Raccomandata |
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Incarto n.
mm/td |
Lugano
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In nome |
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Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni |
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Giudice Daniele Cattaneo |
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con redattore: |
Maurizio Macchi, vicecancelliere |
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segretario: |
Fabio Zocchetti |
statuendo sul ricorso del 22 settembre 2006 di
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RI 1
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contro |
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la decisione su opposizione del 26 giugno 2006 emanata da |
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CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni |
ritenuto, in fatto
1.1. In data 17 marzo 2002, RI 1 - dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di rappresentante e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1 -, è rimasto vittima di una caduta dalla bicicletta, riportando, secondo il certificato 28 marzo 2002 del dott. __________, una frattura pluriframmentaria della testa omerale a destra (doc. 3).
Nel decorso post-infortunistico, l’assicurato è stato sottoposto a due interventi protesici (il 7 ottobre 2002 e il 20 giugno 2003), il secondo resosi necessario a causa di uno scollamento precoce della prima protesi.
L’Istituto assicuratore ha assunto il caso e ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.
1.2. Alla chiusura del caso, con decisione formale del 4 aprile 2005, l’assicuratore LAINF ha assegnato all’assicurato – tenuto conto delle sole sequele che interessano la spalla destra -, una rendita di invalidità del 40% e un’indennità per menomazione all’integrità del 25% (doc. 145).
In data 26 giugno 2006 l’CO 1 ha parzialmente accolto l’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato, nel senso che il tasso dell’invalidità è stato portato dal 40 al 43%.
In particolare, l’Istituto assicuratore ha negato la propria responsabilità in relazione alla problematica psichica, nonché riguardo ai disturbi localizzati al ginocchio destro, al rachide dorsale e a quelli visivi (doc. 196).
1.3. Con tempestivo ricorso del 22 settembre 2006, RI 1, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto che venga accertata l’esistenza di un nesso di causalità, naturale e adeguata, tra il sinistro assicurato e le turbe psichiche e che l’amministrazione venga condannata a corrispondergli una rendita di invalidità d’entità imprecisata, argomentando segnatamente che:
" Alla luce della dinamica dell'infortunio giocoforza concludere che il trauma subito da RI 1 sia un evento grave nella categoria degli infortuni di grado medio.
Vista la classificazione appena operata, basterebbe nella fattispecie la presenza di un solo fattore per ammettere l'esistenza del nesso causale adeguato (vedasi consid 5.4).
Tuttavia, come vedremo nel seguito dell'esposto, nel caso in esame sono realizzate diverse circostanze concomitanti sfavorevoli ai sensi della giurisprudenza.
8.
La dinamica dell'incidente è stata spettacolare. RI 1, pedalando in mezzo al gruppo di ciclisti che gli impedivano la vista, cozzava violentemente contro il fronte del guard rail, basso e non segnalato. Sbalzato da sella improvvisamente compiva un salto mortale atterrando rovinosamente sulla spalla.
Alla luce della dinamica testé illustrata, non vi è alcun dubbio che questo criterio deve essere ritenuto realizzato.
II 17 marzo 2002 RI 1 si procurava una frattura pluri-frammentaria della testa dell'omero destro. Radiologicamente sono presenti almeno 8 frammenti, il tubercolo maggiore e minore sono staccati e la parte articolare non è più in sede ma spostata cranealmente. Il medesimo giorno viene sottoposto ad un intervento di reposizione e fissazione con fili di Kirschner transcutanei (prima operazione) a cura del dott. __________ (doc. 4).
II 6 maggio 2002 il dott. __________ provvede ad asportare materiale di osteosintesi (doc. 13).
Nel rapporto medico del 17 giugno 2002 (doc. 24) il dott. __________ pone la seguente diagnosi:
"Stato dopo reposizione e fissazione di fili Kirschner transcutanei per frattura pluri-frammentaria a destra. Frattura del coccige, contusione ginocchio destro e del gomito destro. Contusione caviglia destra, contusione osso sacro e ferita lacerocontusa al naso."
II 7 ottobre 2002 RI 1 si sottopone all'intervento di protesi alla spalla destra (seconda operazione), sempre eseguito dal dott. __________ (doc. 50).
Dal 26 marzo al 4 aprile 2003 l'assicurato soggiorna presso la Clinica di riabilitazione a __________, dove viene accertato uno scollamento della protesi e un sospetto di infetto (doc. 79).
Nella visita medico circondariale del 28 aprile 2003 il dott. __________ consiglia il medico curante di valutare l'indicazione per un sostegno psicologico (doc. 82).
RI 1 è poi stato visitato dal dott. __________ e dal dott. __________ della Clinica __________, i quali nel loro rapporto accertano lo scollamento della protesi impiantata dal dott. __________.
I medici propongono una punzione per raccogliere della cultura microbiologica al fine di avvalorare o inficiare l'infetto e in seguito, a seconda dei reperti microbiologici, di cambiare la protesi (doc. 87).
L'assicurato viene pure visitato, per una seconda opinione, dal dott. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica, attivo presso la Clinique __________ di __________, il quale dopo aver confermato la necessità di effettuare l'intervento proposto dagli operatori sanitari di __________, peraltro previsto per il 28 giugno 2003, non può omettere di segnalare che il decorso è deludente, mancando il braccio destro di forza nella rotazione e non raggiungendo un uso anche minimo della mano come sollevare un bicchiere o lavarsi i denti (doc. 91).
II 20 giugno 2003 l'assicurato viene operato (terzo intervento) dal prof. dott. __________ della Clinica __________.
Nel corso di questo intervento viene espiantata la protesi alla spalla destra con débridement e viene impiantata una nuova protesi delta III (doc. 46).
Alla visita del 18 agosto 2003 (doc. 101) il prof. __________ accerta lo sviluppo di batteri propioni trattati con antibiotici.
Durante la visita di cortesia del 1. ottobre 2003 l'assicurato riferisce all'ispettore CO 1 di accusare ancora dolori specialmente nel sollevare il braccio destro verso l'alto. La componente algica è costante anche di notte e al mattino quando deve vestirsi (doc 103).
Nel referto allestito in occasione della visita medica di chiusura del 14 aprile 2004 (doc. 119) il dott. __________ registra ancora disturbi alla spalla con riduzione della forza, della extra-rotazione e della reclinazione e intra-rotazione.
Nella visita del 29 giugno 2004, vale a dire un anno dopo l'intervento di espianto della protesi, il prof. __________ certifica che il cambio di protesi e la presenza di un'infezione di batteri propioni provoca al paziente continui dolori (doc. 122).
Durante tutto l'iter-terapeutico l'assicurato si è sempre sottoposto a cure fisioterapiche.
Alla luce dell'excusus appena illustrato, non può essere revocato in dubbio che le lesioni riportate da RI 1 siano state gravi. Lo stesso medico circondariale della CO 1 ha suggerito al medico curante di valutare la necessità di un sostegno psicologico, a riprova del fatto che anche secondo il dott. __________ la gravità e la particolarità delle lesioni riportate erano idonee a sviluppare disturbi psichici.
La cura medica, dagli esiti piuttosto deludenti, è durata quasi due anni. Basti dire che il terzo intervento (20 giugno 2003), vale a dire quello finale di espianto e nuovo impianto della protesi, è intervenuto a 15 mesi dell'infortunio e dalla prima operazione (17 marzo 2002). Durante questi 15 mesi e per oltre 6 mesi dall'ultimo intervento (complessivamente per quasi 2 anni) RI 1 non ha potuto muovere il braccio e la spalla.
Lo scollamento della protesi e lo sviluppo dell'infezione batterica attestano una cura medica errata e un decorso sfavorevole con l'insorgenza di complicazioni rilevanti.
Sia il dott. __________ nel suo rapporto del 18/24 marzo 2003 (doc. C) e in quello successivo del 19 settembre 2006 (doc. D) che il prof. __________ danno atto di dolori persistenti, peraltro menzionati pure nella visita medica di chiusura del 14 aprile 2004 della CO 1 (doc. 119).
Per quanto concerne il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche, RI 1 presenta un'incapacità lavorativa totale e permanente dal giorno dell'infortunio (17 marzo 2002), fatta eccezione per un breve tentativo di reinserimento professionale a scopo terapeutico presso il vecchio datore di lavoro, che è fallito (doc. 30, 47, 64, 92, 112 e 133).
In conclusione, tutti di criteri posti dalla giurisprudenza federale sono realizzati.
L'esistenza di un nesso causale adeguato tra l'infortunio occorso ad RI 1 e il danno psichico non può quindi essere negata.
Ne discende che il grado di incapacità lavorativa stabilito dalla CO 1 è contestato, così come è contestato che il ricorrente sia in grado di svolgere le attività previste nelle DPL. Di riflesso viene pure contestato il reddito da invalido.
Il grado di invalidità va quindi rivisto alla luce del danno psichico."
(I)
1.4. L’CO 1, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (III).
1.5. L’8, rispettivamente, il 16 novembre 2006, le parti si sono riconfermate nelle loro allegazioni e conclusioni (cfr. VII e IX).
1.6. In corso di causa, il TCA ha richiamato dall’UAI l’intero incarto riguardante l’insorgente (XIV), concedendo alle parti facoltà di prenderne visione e di formulare eventuali osservazioni (XV).
1.7. In data 12 febbraio 2007, questa Corte ha interpellato lo psicoterapeuta __________, il quale è stato invitato a rispondere ad alcune domande attinenti al trattamento a cui è stato sottoposto RI 1 (XII).
La sua risposta è datata 20 febbraio 2007 (XIII).
Le parti si sono entrambe espresse il 16 marzo 2007 (XVI e XVII).
L’amministrazione ha ancora preso posizione sulle osservazioni formulate da controparte l’11 aprile 2007 (XX).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Oggetto della lite è l’entità della rendita di invalidità spettante a RI 1.
Preliminarmente, occorre stabilire se i disturbi psichici di cui soffre quest’ultimo costituiscono una conseguenza, naturale e adeguata, del sinistro del 17 marzo 2002, oppure no.
Il TCA osserva che la decisione su opposizione non è invece stata contestata nella misura in cui l’assicuratore convenuto ha negato un’eziologia traumatica ai disturbi dorsali, a quelli localizzati al ginocchio destro, nonché a quelli visivi.
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. Per accertare l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra disturbi psichici e infortunio, la giurisprudenza ha sviluppato dei criteri oggettivi (DTF 123 V 104 consid. 3e, 115 V 138ss. consid. 6-7, 405ss. consid. 4-6). Il TFA ha in particolare classificato gli infortuni, a seconda della dinamica, nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella di grado medio.
2.6.1. Nei casi di infortunio insignificante (l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la testa o si è slogato il piede) o leggero (egli ha fatto una caduta o scivolata banale) l'esistenza di un nesso di causalità adeguata può di regola essere negata a priori. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni acquisite in materia di medicina degli infortuni, può in effetti essere ammesso, senza dover procedere ad accertamenti psichici particolari, che un infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica.
2.6.2. Se l'assicurato è rimasto vittima di un infortunio grave, l'esistenza del nesso di causalità adeguata fra l'evento e successiva incapacità lucrativa dovuta a disturbi psichici deve di regola essere riconosciuta. Secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, gli infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica.
2.6.3. Sono considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che non possono essere classificati nelle due predette categorie.
La questione a sapere se tra simile infortunio e incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica esista un rapporto di causalità adeguata non può essere risolta con solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica. I criteri di maggior rilievo sono:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
- la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
- i disturbi somatici persistenti;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
2.6.4. Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.
La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste un'importanza particolare o decisiva.
Nel caso in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss.
consid. 4a).
2.7. Dalla decisione su opposizione impugnata si evince che l’Istituto assicuratore convenuto ha negato l’esistenza di una relazione di causalità, tanto naturale che adeguata, tra i disturbi psichici e l’evento infortunistico del mese di marzo 2002.
Per quel che concerne la causalità naturale, l’CO 1 ha evidenziato il fatto che la problematica psichica sarebbe insorta a distanza di oltre tre anni dal sinistro, tempo di latenza che parlerebbe a sfavore di un’eziologia traumatica.
A proposito dell’adeguatezza del nesso causale, l’amministrazione ha sostenuto che l’infortunio occorso a RI 1 va classificato nella categoria intermedia e, d’altra parte, che nessuno dei criteri di rilievo risulterebbe adempiuto (doc. 196, p. 4).
Da parte sua, il ricorrente contesta che la patologia psichica si sia manifestata solo nel corso del 2005 e, al riguardo, osserva di essere stato in cura dallo psicoterapeuta __________ già in precedenza, ovvero nel periodo agosto-ottobre 2003 (I, p. 11s.).
Relativamente all’adeguatezza, egli fa valere di essere rimasto vittima di un infortunio di grado medio al limite della categoria superiore, di modo che la realizzazione di un solo fattore basterebbe ad ammetterne l’esistenza, posto comunque che, nella concreta evenienza, tutti i criteri elaborati dalla giurisprudenza federale risulterebbero soddisfatti (I, p. 14-18).
2.8. Dalle tavole processuali emerge che l’assicurato ha consultato, per la prima volta, il dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, in data 19 agosto 2005.
Con rapporto del 30 settembre 2005, lo psichiatra, dopo avere precisato di avere incontrato l’insorgente in due sole occasioni, ha diagnosticato un quadro ansioso-depressivo, patologia apparsa in seguito al sinistro del 17 marzo 2002, un evento che ha, citiamo: “… cambiato radicalmente lo stile di vita del paziente.”
Egli ha inoltre negato l’esistenza di precedenti psichiatrici, così come di una personalità premorbosa (allegato al doc. 175).
Unitamente alla propria impugnativa, RI 1 ha prodotto una dichiarazione, datata 10 settembre 2006, dello psicoterapeuta __________, del seguente tenore:
" Dando seguito a quanto richiestomi dal sig. RI 1, abitante in via __________ a __________, certifico con la presente di averlo seguito per un trattamento psicoterapeutico durante il periodo agosto-ottobre 2003.
Lo stesso mi era stato inviato dal suo medico curante dr. FMH __________, e presentava una diagnosi di stato ansioso-depressivo.”
(doc. B)
Con certificazione del 2 novembre 2006, il dott. __________, medico-curante dell’assicurato, ha confermato di avere lui stesso indirizzato quest’ultimo allo psicoterapeuta __________, precisando di avere raccolto un suggerimento in tal senso formulato dal medico di __________ dell’CO 1:
" Il signor RI 1 è stato vittima di un incidente della circolazione il 17.03.02 ed ha riportato diverse lesioni.
Questo incidente e queste lesioni hanno alterato lo stato psichico nella direzione di una sindrome depressiva.
Nel rapporto del Dr. __________ del 25.04.2003 effettuato in qualità del medico circondariale della CO 1 ha menzionato questo disagio e ha proposto un sostegno psicologico.
Ho dunque indirizzato il signor RI 1 una cura psicoterapeutica dal Signor __________ a __________.”
(doc. E 1)
In corso di causa, questo Tribunale si è rivolto nei termini seguenti allo psicoterapeuta __________:
" Ai fini dell’istruttoria di causa, la invito a rispondere – entro il termine di 10 giorni a contare dalla ricezione della presente – alle seguenti domande:
1. Nella sua qualità di psicoterapeuta, le è consentito di formulare una diagnosi in base all’ICD-10?
2. Se sì, qual è la sua diagnosi in relazione ai disturbi che l’assicurato presentava a quell’epoca?
3. A suo avviso, i disturbi accusati dall’assicurato avrebbero giustificato la consultazione di un medico-psichiatra oppure no?
4. Durante il periodo da lei indicato, quante sedute hanno avuto luogo?
5. Quali sono i motivi per cui il trattamento psicoterapico è stato interrotto nel mese di ottobre 2003?”
(XII)
Queste le risposte da lui fornite il 20 febbraio 2007:
" (…).
- ho incontrato una prima volta, in data 4 agosto 2003, il signor RI 1 presso il mio studio di psicoterapia a __________.
Lo stesso era stato inviato dal suo medico curante (dott. med. FMH __________, __________) per una possibile presa a carico terapeutica.
- Nel corso dei successivi colloqui indicativi ho cercato di approfondire le ragioni che avevano spinto il paziente a chiedere aiuto e di valutare se lo stesso fosse pronto per un’eventuale terapia.
Da parte mia, mi sono reso conto di un evidente disagio psichico di natura ansiogena correlato ad aspetti di carattere depressivo.
- Non mi è tuttavia parso il caso di chiedere un ulteriore approfondimento immediato, ricorrendo ad una diagnosi psichiatrica, da parte di un medico, in quanto il paziente in questione non manifestava gravi scompensi di carattere psichico nonostante il suo palese disagio esistenziale.
- Complessivamente si sono avuti cinque incontri nelle seguenti date:
- agosto 2003: 4-28
- settembre 2003: 4-18
- ottobre 2003: 2
- Il trattamento si è interrotto su iniziativa del paziente stesso."
(XIII)
Fra gli atti che compongono l’incarto richiamato dall’UAI, figura il rapporto che lo psichiatra __________ ha trasmesso il 5 dicembre 2005 al dott. __________, medico SMR, in cui sono state meglio precisate le condizioni di salute psichica dell’insorgente:
" (…).
seguo il paziente succitato dal 19.08.2005. Fino ad oggi ho avuto 4 colloqui. La diagnosi è di disturbo depressivo in un disturbo premorboso della personalità misto, narcisistico evitante e anancastico.
Lo status psichiatrico attuale è paucisintomatico e ad una prima lettura potrebbe apparire addirittura normale. Ad un’analisi più attenta si rilevano notevoli disturbi di concentrazione e di comprensione, scarsa empatia, sentimenti d’inadeguatezza, bassa tolleranza ai giudizi negativi, alternanza d’inibizione e ricerca di attenzione con una particolare puntigliosità e preoccupazioni per l’ordine con eccessivo perfezionismo. Vi sono poi momenti di tensione intrapsichica ed attivazione del sistema neurovegetativo con sudorazione, sensazione di instabilità e di perdita di controllo.
Si tratta di un soggetto che verosimilmente presentava un terreno fertile quando è stato vittima di un incidente nel quale si è fratturato la testa dell’omero, trattata successivamente chirurgicamente. Purtroppo gli interventi sono andati male ed hanno assunto il valore di una ferita narcisistica, amplificando i tratti caratteriali inizialmente ininfluenti sul suo funzionamento globale. L’incidente e le sue conseguenze, in particolare la riduzione dell’efficacia assume così il valore di un evento psicosociale stressante il quale è all’origine dello sviluppo di un quadro clinico piuttosto inconsueto.
Ora questo quadro impedisce al paziente di svolgere una qualsiasi attività lucrativa. La patologia psichiatrica descritta è all’origine di un’instabilità con alternanza di tenori iperbolici e ipobulici, ovverosia di un importante menomazione della funzionalità dell’Io risultante poi in una menomazione della sfera cognitiva e nella sedazione notturna, presentando risvegli notturni e di conseguenza facile affaticamento durante la giornata. Vi sono poi eccessive preoccupazioni per le cose di poco conto, ciclia circadiana con umore peggiore al mattino, difficoltà nella sfera sessuale e infine anosmia e ipogeusia. Questa sintomatologia rappresenta notevoli limitazioni nell’ambito di una qualsiasi attività lucrativa. Le attività quotidiane fondamentali invece sembrano solo moderatamente compromesse.
Una terapia definitiva non è ancora stata instaurata e in un primo momento sono stati proposti antidepressivi e ansiolitici nonché neurolettici atipici ma con notevoli problemi già nella fase di titrazione. In particolare, gli antidepressivi sono stati controproducenti per quanto concerne l’immagine di sé. Ora intendo iniziare un trattamento con anticonvulsivanti e psicostabilizzanti. (…).”
(rapporto presente in XIV)
2.9. Chiamata a pronunciarsi in merito all’eziologia dei disturbi psichici di cui soffre RI 1, questa Corte ritiene che il tempo di latenza con il quale è stata diagnosticata l’esistenza di un’affezione psichica (circa un anno e dieci mesi, alla luce di quanto attestato dallo psicoterapeuta __________), potrebbe in effetti far concludere all’inesistenza di un nesso causale con il sinistro del marzo 2002, e ciò in ossequio alla giurisprudenza secondo la quale più il tempo trascorso fra l'infortunio e la manifestazione dell'affezione é lungo e più le esigenze riguardanti la prova del legame di causalità naturale devono essere severe (cfr. RAMI 1997, U 275, p. 188ss.; RJJ 1994, p. 46 consid. 1b; STFA del 30 novembre 2000 nella causa M., U 298/99).
D’altro canto, però, dalla documentazione all’inserto risultano alcuni altri elementi che parlano a favore di un’origine infortunistica delle turbe psichiche.
Questo Tribunale constata, innanzitutto, che a sollevare la questione riguardante la necessità di un sostegno psicologico, è stato proprio il medico di __________ dell’CO 1, dott. __________, in occasione della visita di controllo del 25 aprile 2003, il quale aveva comunque preferito lasciare la decisione in merito al medico curante dell’assicurato (doc. 82, p. 2: “Lascio giudicare al medico curante che sicuramente meglio conosce il paziente, l’eventuale indicazione a un sostegno psicologico.”).
Così come già indicato al considerando 2.8., il dott. __________ ritenne indicato presentare il suo paziente a __________ per una cura psicoterapeutica (cfr. doc. E 1).
Sempre in questo contesto, è utile segnalare che, in occasione del consulto di controllo del 22 gennaio 2003, il chirurgo ortopedico dott. __________, aveva riferito quanto segue, citiamo: “il paziente ha difficoltà ad integrare bene la spalla nella sua mente, ha sempre l’impressione di avere un braccio staccato, non riesce psicologicamente ad usarla.” (doc. 68).
In secondo luogo, vi sono le certificazioni dello psichiatra curante dell’assicurato, dott. __________, in particolare quella datata 5 dicembre 2005, le quali appaiono supportare la tesi secondo cui i problemi psichici presentati dal ricorrente si trovano in una relazione di causalità naturale con l’evento assicurato (rapporto 5.12.2005 presente in XIV: “L’incidente e le sue conseguenze, in particolare la riduzione dell’efficacia assume così il valore di un evento psicosociale stressante il quale è all’origine dello sviluppo di un quadro clinico piuttosto inconsueto.” – il corsivo è del redattore).
In terzo luogo, occorre considerare che il decorso post-infortunistico si è rivelato non privo di difficoltà.
In proposito, non può essere dimenticato che l’insorgente è stato sottoposto a un primo intervento di impianto di protesi della spalla destra, avvenuto nel mese di ottobre 2002, in ragione di una mancata fissazione della testa omerale, la quale era stata preliminarmente fissata con dei fili di Kirschner (cfr. doc. 48 e 50).
Successivamente, durante il soggiorno riabilitativo presso la Clinica di __________, i sanitari hanno diagnosticato uno scollamento precoce della protesi della spalla destra, nonché un sospetto infetto (quest’ultimo rivelatosi finalmente infondato; cfr. doc. 79 e 87).
Per questa ragione, in data 20 giugno 2003, a RI 1 è stata espiantata la vecchia emiprotesi e impiantata una nuova (cfr. doc. 96).
Infine, e con riferimento con quanto appena detto in merito alle difficoltà incontrate dal ricorrente nel decorso post-traumatico, bisogna tenere in debita considerazione la preesistenza di un disturbo della personalità, secondo il suo psichiatra curante di tipo narcisistico evitante e anancastico, ciò che ha favorito (il dott. __________ ha utilizzato i termini di “terreno fertile”) l’instaurazione della patologia psichica in questione.
A questo proposito, va ricordato che, conformemente a una costante giurisprudenza, per ammettere il nesso di causalità naturale non è necessario che l'infortunio rappresenti la sola causa oppure la causa diretta del danno alla salute, di modo che è sufficiente che l'evento traumatico, unitamente ad altri fattori, abbia pregiudicato l'integrità fisica e/o psichica dell'assicurato e ne costituisca, in questo senso, una semplice concausa (cfr. DTF 112 V 376s. consid. 3a, 115 V 134 consid. 3, 117 V 376s. consid. 3a, 119 V 337 consid. 1; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 101).
Quindi, dopo avere ben soppesato tutti gli elementi a propria disposizione, il TCA ritiene che la documentazione medica agli atti non consenta né di ammettere né di escludere, con la necessaria tranquillità, che le turbe psichiche in discussione posseggano un’eziologia traumatica.
Ora, in considerazione del fatto che, perlomeno a prima vista, non può essere esclusa a priori l’adeguatezza del nesso di causalità, e ciò tenuto conto della classificazione che occorre attribuire all’evento infortunistico occorso a RI 1 (in proposito, si rileva che questa Corte, con sentenza del 14 marzo 2005 nella causa G., inc. n. 35.2004.28, cresciuta in giudicato, ha classificato fra gli infortuni di grado medio, all’interno della categoria media, l’incidente in cui un assicurato, nell’affrontare un curva in sella alla propria bicicletta, aveva urtato il guidovia laterale e era caduto rovinosamente a terra, riportando una discreta contusio cerebri, un trauma distorsivo al rachide cervicale, nonché una frattura del setto nasale dislocata, un ematoma orbitale bilaterale e ferite lacero-contuse al mento, naso e fronte. Nel decorso, l’assicurato aveva inoltre presentato dei disturbi rinologici e otologici. In quella stessa pronunzia, il TCA ha pure stabilito che, in presenza di un sinistro di grado medio all’interno della categoria media, è sufficiente l’adempimento di due dei criteri di rilievo), si giustifica di rinviare la causa all’amministrazione affinché, in base a una perizia psichiatrica, si pronunci nuovamente sia sul punto di sapere se é dato un nesso di causalità naturale e adeguata tra il sinistro del 17 marzo 2002 ed i disturbi psichici lamentati, che su quello, se del caso, relativo al diritto a prestazioni che potrebbe derivarne.
Dato quanto precede, il ricorso di RI 1 merita accoglimento, mentre la decisione su opposizione impugnata deve essere annullata.
2.10. Con le proprie osservazioni del 16 marzo 2007, il patrocinatore dell’CO 1 ha sollevato delle critiche nei confronti della prassi di questa Corte di intimare alle parti domande e risposte assieme, trattandosi di accertamenti compiuti in corso di causa.
Secondo lui sarebbe auspicabile, citiamo: “… sottoporre dapprima i quesiti alle parti indicando chi si intende sentire e soltanto dopo inviarle alla persona interessata. Perché altrimenti la facoltà di pronunciarsi – a posteriori – data alle parti rimane un esercizio di stile pressoché senza significato.” (XVI).
All’avv. RA 2 va innanzitutto ricordato che la procedura dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è retta dalla massima ufficiale.
Al riguardo, l’art. 61 cpv. 1 LPGA prevede che il tribunale, con la collaborazione delle parti, stabilisce i fatti determinanti per la soluzione della controversia, raccoglie le necessarie prove e le valuta liberamente (cfr., pure, l’art. 9 cpv. 1 LPTCA).
D’altro canto, con la prassi adottata dal TCA il diritto di essere sentito delle parti é garantito, nella misura in cui a esse viene consentito di prendere posizione sulle risultanze degli atti istruttori compiuti e, eventualmente, di proporre delle domande complementari da sottoporre alla persona interpellata.
In conclusione, tenuto conto anche del principio della celerità della procedura posto dall’art. 61 cpv. 1 lett. a LPGA, questo Tribunale non vede alcuna valida ragione per modificare la propria prassi.
Tale prassi è tanto più giustificata se si considera che, a volte, capita che taluni patrocinatori, anziché rispondere entro il termine assegnato, ritengono necessario chiedere una proroga dello stesso allungando così la durata della causa.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata nella misura in cui l’CO 1 ha negato il diritto a prestazioni relativamente ai disturbi psichici.
§§ La causa è retrocessa all’CO 1 affinché proceda conformemente al considerando 2.9. e renda una nuova decisione.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 verserà all’assicurato l’importo di fr. 1'000 (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
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terzi implicati |
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Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti