Raccomandata |
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Incarto n.
mm/ll |
Lugano
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In nome |
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Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni |
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Giudice Daniele Cattaneo |
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con redattore: |
Maurizio Macchi, vicecancelliere |
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segretario: |
Fabio Zocchetti |
statuendo sul ricorso del 22 novembre 2006 di
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RI 1
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contro |
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la decisione su opposizione del 21 agosto 2006 emanata da |
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CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni |
ritenuto, in fatto
1.1. In data 3 giugno 2003, RI 1, dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di operaio e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, ha inserito la mano sinistra sotto una pressa in funzione riportando, secondo il referto operatorio 3 giugno 2003 del dott. __________, un trauma da schiacciamento della mano sinistra e del dito medio (doc. 6).
L’Istituto assicuratore ha assunto il caso e ha versato regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Alla chiusura del caso, esperiti i necessari accertamenti, l’CO 1, con decisione formale del 13 marzo 2006, ha negato all’assicurato il diritto a un’indennità per menomazione all’integrità (doc. 174).
A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (doc. 179 e 181), l’assicuratore LAINF, in data 21 agosto 2006, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 189).
1.3. Con tempestivo ricorso del 22 novembre 2006, RI 1, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto che l’Istituto assicuratore venga condannato a riconoscergli un’IMI del 7.5%, argomentando in particolare che:
" (…)
1. Purtroppo nel caso di specie l'assicurato della CO 1 è stato visionato dal medico dipendente da quest'ultima, il dr. __________, il quale invero ha avuto un comportamento che gli atti rilevano essere stato quantomeno improvvido.
Come sempre accade il medico osteggia in modo chiaro ed evidente le persone che gli vengono sottoposte, rendendo referti palesemente di parte. Nel caso di specie poi, tanto è l'astio che il menzionato medico ha dimostrato nei confronti del signor RI 1, che, se si fosse stato alle invenzioni prognostiche del medesimo, quest'ultimo starebbe ancora con il suo bel dito e probabilmente una bella rendita sul groppone sia dell'assicurato perché sai che te ne fai di una rendita del 30%; sia della CO 1, poiché comunque avrebbe dovuto pagarla). A tale proposito si rinvia alla documentazione agli atti, che è assolutamente illuminante dell'agire del consulente in parola.
Invero, giacché sarebbe buona cosa che qualcuno glielo dica e non continui a far ciò che ne ha voglia lui, anche lui potrebbe incorrere nella responsabilità medica, anche lui è tenuto a non violare le regole dell'arte. Soprattutto, lo si tenga presente, allorquando si impunta su prognosi che è meglio non commentare.
Purtroppo così come lui dimostra un perfetto astio e prevenzione contro tutti gli assicurati, non pretendere che chi ha a che fare con lui si comporti in maniera diversa.
Va da sé che si hanno sufficienti motivi, e la documentazione agli atti lo dimostra in termini incontrovertibili (proprio in questo caso) che questo medico, per parte nostra non è credibile.
Pertanto, per quanto ci riguarda, i suoi atti medici non possono beneficiare in alcun modo della presunzione di indipendenza, che soggiace in termini patenti ed evidenti ai referti resi dalla CO 1.
2. Va detto che nel caso di specie il rapporto reso dal dr. __________, già fiduciario della CO 1, è a priori estremamente più convincente di quello reso dal medico-CO 1.
La circostanza assurda della decisione in parola è che, nell'unico intendimento di difendere il proprio dipendente, vorrebbe affermare che senza l'ultimo intervento la situazione sarebbe rimasta la medesima a quella poi valutata. Senonché prima di quest'ultimo intervento, come risulta chiaramente agli atti la persona era almeno parzialmente inabile al lavoro, poi non più. Non si raccontino pertanto storie che non stanno nè in cielo nè in terra e si prenda atto che, grazie al fatto che non sono state seguite le indicazioni del medico della CO 1, fortunatamente il signor RI 1 ha potuto riprendere la propria attività lavorativa. Comunque ciò che ha trascorso, grazie al medico di cui si tratta, lo sa il leso in prima persona ed anche il sottoscritto. Ma andiamo avanti e facciamo finta di nulla.
3. Per quanto ne è delle argomentazioni è assolutamente improponibile asserire che senza l'operazione la situazione non si sarebbe modificata. Il dr. __________ ha reso un rapporto che dev'essere senz'altro ritenuto a scapito di quello della CO 1, di alcuna pertinenza e di nulla credibilità. (…)"
(I)
1.4. L’CO 1, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (III).
1.5. In corso di causa, questa Corte ha interpellato, in due occasioni, il dott. __________, il quale è stato invitato a fornire precisazioni in merito alla valutazione della menomazione all’integrità da lui espressa (cfr. V e X).
Le sue risposte datano, rispettivamente, del 24 gennaio (VI) e del 20 febbraio 2007 (XI).
Alle parti è stato concesso di prendere posizione in merito (VIII, IX e XIV).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Il 1° giugno 2002 è entrato in vigore l'accordo del 21 giugno 1999 tra la Confederazione Svizzera, da una parte, e la Comunità europea ed i suoi Stati membri, dall'altra, sulla libera circolazione delle persone (ALC), che regola, in particolare nel suo Allegato II, il coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale (art. 8 ALC).
L'ALC si applica alla presente fattispecie, visto che l’evento infortunistico è avvenuto il 3 giugno 2003 (cfr. DTF 128 V 317 consid. 1b/bb nonché STFA del 12 marzo 2004 nella causa E., H 14/03, consid. 5).
I presupposti materiali per stabilire l’eventuale diritto all’indennità per menomazione all’integrità, si determinano in ogni caso secondo il diritto svizzero.
Infatti, anche a seguito dell'entrata in vigore dell'ALC, il Regolamento (CEE) n. 1408/71 del Consiglio, del 14 giugno 1971, relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi ed ai loro famigliari che si spostano all'interno della Comunità, cui rinvia l'art. 1 cpv. 1 Allegato II ALC, rimanda a tale normativa (cfr. STFA dell’11 gennaio 2005 nella causa D., U 271/03, consid. 1.3.). Così, in virtù dell'art. 53 del Regolamento, le prestazioni che il lavoratore frontaliero, vittima di un infortunio sul lavoro, può anche richiedere nel territorio dello Stato competente - vale a dire dello Stato membro sul cui territorio si trova l'istituzione competente (art. 1 lett. q del Regolamento) - sono erogate dall'istituzione competente secondo le disposizioni della legislazione di tale Stato come se l'interessato risiedesse in quest'ultimo.
Orbene, l'istituzione competente, alla quale, conformemente all'art. 1 lett. o punto i del Regolamento, RI 1 era assicurato al momento della domanda di prestazioni, è l’CO 1, l'assicurato in questione trovandosi, nel momento determinante, ad esercitare esclusivamente un'attività subordinata in territorio elvetico ed essendo, di conseguenza, assoggettato alla legislazione di tale Stato (art. 13 n. 2 lett. a Regolamento; cfr., pure, STFA del 15 aprile 2004 nella causa F., U 76/03, consid. 1.3. e riferimenti dottrinali ivi menzionati; nonché STCA del 12 aprile 2006 nella causa C., inc. n. 35.2005.57).
Donde l'applicabilità dell'ordinamento svizzero.
2.3. L’oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se l’Istituto assicuratore convenuto era legittimato a negare all’assicurato il diritto all’IMI oppure no.
2.4. Secondo l'art. 24 cpv. 1 LAINF, l'assicurato ha diritto ad un'equa indennità se, in seguito all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale.
Tale indennità è assegnata in forma di prestazione in capitale.
Essa non deve superare l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca dell'infortunio ed è scalata secondo la gravità delle menomazioni.
Il Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sul calcolo dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2 LAINF).
2.5. L'art. 36 cpv. 1 OAINF definisce i presupposti per la concessione dell'indennità giusta l'art. 24 LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole se verosimilmente sussisterà tutta la vita almeno con identica gravità ed importante se l'integrità fisica o mentale è alterata in modo evidente o grave.
In questa valutazione dovrà essere fatta astrazione dalla capacità di guadagno ed anche dalle circostanze personali dell'assicurato: secondo la giurisprudenza, infatti, la gravità della menomazione si stima soltanto in funzione di accertamenti medici senza ritenere, all'opposto delle indennità per torto morale secondo il diritto privato, le eventuali particolarità dell'assicurato (cfr. RAMI 2000 U 362, p. 42-43; DTF 113 V 218 consid. 4; RAMI 1987 U 31, p. 438).
La parte
della riparazione del torto morale contemplata dagli
artt. 24ss. LAINF è, dunque, soltanto parziale: gli aspetti soggettivi del
danno (segnatamente il pretium doloris e il pregiudizio estetico) ne
sono esclusi (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, p. 121).
2.6. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAINF, l'indennità è calcolata in base alle direttive contenute nell'Allegato 3 dell'OAINF.
Una tabella elenca una serie di lesioni indicando per ciascuna il tasso normale di indennizzo, corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo del guadagno assicurato.
Questa
tabella - riconosciuta conforme alla legge - non costituisce un elenco
esaustivo (cfr. RAMI 2000 U 362, p. 43; DTF 124 V 32; DTF 113 V 219 consid. 2a;
RAMI 1988 U 48
p. 235 consid. 2a e sentenze ivi citate). Deve essere intesa come una norma
valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv. 1 dell'allegato).
Le menomazioni extra-tabellari sono indennizzate secondo i tassi previsti tabellarmente per menomazioni di analoga gravità (cifra 1 cpv. 2 dell'allegato).
La perdita totale dell'uso di un organo è equiparata alla perdita dell'organo stesso. In caso di perdita parziale l'indennità sarà corrispondentemente ridotta; tuttavia nessuna indennità verrà versata se la menomazione dell'integrità risulta inferiore al 5% (cifra 2 dell'allegato).
Se più menomazioni all'integrità fisica o mentale, causate da uno o più infortuni sono concomitanti, l'indennità va calcolata in base al pregiudizio complessivo (art. 36 cpv. 3 1a frase OAINF).
Si prende in considerazione in modo adeguato un peggioramento prevedibile della menomazione dell'integrità. E' possibile effettuare revisioni solo in casi eccezionali, ovvero se il peggioramento è importante e non era prevedibile (art. 36 cpv. 4 OAINF).
Peggioramenti non prevedibili non possono, naturalmente, essere anticipatamente considerati.
Nel caso in cui un pregiudizio alla salute si sviluppi nel quadro della prognosi originaria, la revisione dell'indennità per
menomazione è, di principio, esclusa. Per contro, l'indennità dev'essere di nuovo valutata, quando il danno è peggiorato in una misura maggiore rispetto a quanto pronosticato (cfr. RAMI 1991 U 132, p. 308ss. consid. 4b e dottrina ivi menzionata).
2.7. L'INSAI ha allestito una serie di tabelle, dalla griglia molto più serrata, che integrano quella dell'ordinanza.
Semplici
direttive di natura amministrativa, esse non hanno valore di legge e non
vincolano il giudice (cfr. STFA del 22 agosto 2000 nella causa C., I 102/00;
DTF 125 V 377 consid. 1c; STFA del 7 dicembre 1988 nella causa P.; RAMI 1989 U
71,
p. 221ss.).
Tuttavia, nella misura in cui esprimono unicamente valori indicativi, miranti a garantire la parità di trattamento di tutti gli assicurati, esse sono compatibili con l'annesso 3 all'OAINF (RAMI 1987 U 21, p. 329; DTF 113 V 219, consid. 2b; DTF 116 V 157, consid. 3a).
2.8. Nel caso di specie, l’assicuratore LAINF convenuto, fatto proprio il parere del dott. __________, spec. FMH in chirurgia, ha negato al ricorrente il diritto all’IMI (cfr. doc. 174).
Questo, in effetti, l’apprezzamento che il fiduciario dell’CO 1 ha espresso in occasione della visita medica di chiusura dell’8 marzo 2005:
" REFERTO
L’assicurato è portatore dei seguenti postumi infortunistici durevoli, ma non importanti ai sensi dell’OAINF.
Stato dopo schiacciamento del III° dito della mano adominante a sinistra con lussazione /frattura esposta dell’AMF nonché della falange prossimale, avulsione del flessore superficiale, della placca volare dell’AIFP, lesione capsulare e contusione dell’estensore nonché del fascicolo neuro-vascolare. Vari interventi ricostruttivi (stabilizzazione mediante mezzi d’osteosintesi) plastica di spongiosa, per finire impianto di protesi metacarpo-falangea.
Rimanente subanchilosi all’AIFP e AIFD, errore di rotazione ulnare alla MF nella misura di 25°; residuale distanza dito-palmo: 5cm.
Nessun residuo neuro-vascolare, ottimo recupero del tenore calcico.
Forza bruta 30 kgp senza tener conto del destrismo dell’assicurato.
Assenza di segni distrofici sia a livello tegumentale sia della struttura ossea.
VALUTAZIONE
Meno del 5%
ARGOMENTAZIONE
Tabella 3.3, tabula 9 del Volume indennità alla menomazione dell’integrità della Suva, edizione 2000: amputazione totale di tutta la falange distale e media del dito medio, anche della mano dominante: 5%.
Tabella 5.2 dello stesso volume: artrosi digitale, anche di grave entità: 0%
Endoprotesi digitale (MF inclusa) 0%.
Impianto di endoprotesi con esito funzionale negativo: 0%.
Nel caso concreto, la somma di tutte le limitazioni del dito medio recuperato, risp. conservate sono nettamente superiori ad un risultato, ottenibile con un’amputazione completa di almeno 2 falangi del III° dito.
Per la migliore illustrazione si rinvia anche alla fotodocumentazione dettagliata."
(doc. 167)
Nell’ambito della procedura di opposizione, è stato prodotto un rapporto, datato 23 maggio 2006, del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, per il quale, senza tenere conto della situazione corretta dalla protesi impiantata a livello dell’articolazione metacarpo-falangeale, l’assicurato ha diritto ad un’IMI di un'entità compresa tra il 5% (minimo) e il 7.5% (massimo), sulla base degli argomenti seguenti:
" (…)
Con sentenza del 4.9.2001 (U 40/01), confermata il 4.9.2003 (U 313/02), la prima camera del Tribunale Federale delle Assicurazioni ha chiaramente determinato che, nel caso di una protesi, l'indennità per menomazione all'integrità deve venir quantificata sulla base dello stato precedente l'intervento e non in considerazione del risultato funzionale di ques'ultimo.
Nel caso specifico del signor RI 1, gli atti a mia disposizione fanno stato di una sub-anchilosi all'altezza dell'articolazione metacarpo-falangeale del III dito della mano sinistra (0-10-30°), nonché a livello inerfalangeo (movimento residuale limitato a 5°, al punto da indurre i medici della Clinica Universitaria Ortopedica __________ di __________ a proporre l'amputazione del dito.
Con riferimento alla tebella 3 estratto LAINF edizione Suva 2000, la perdita funzionale completa (in equivalenza a un'amputazione) dell'articolazione metacarpo-falangeale del III dito da diritto al versamento di un'indennità per menomazione all'integrità del 6%.
Un'amputazione del III dito, come preconizzato dagli specialistici della Clinica __________, comporterebbe per contro il riconoscimento di un indennizzo del 7,5% (vedi tabella 3 estratto LAINF edizione Suva 2000) in considerazione del livello dell'amputazione in sede metacarpale. Questo con l'intento di limitare la riduzione funzionale della mano.
L'escursione di una ventina di gradi dell'articolazione metacarpo-falangeale prima dell'intervento, corrisponde de facto a una perdita funzionale dell'80%, aggravata inoltre da una posizione poco favorevole in estensione.
Al deficit funzionale dell'articolazione metacarpo-falangeale si aggiunge inoltre pure l'anchilosi dell'articolazione interfalangeale prossimale.
Complessivamente, l'entità dei postumi infortunistici indennizzabili prima dell'impianto della protesi metacarpo-falangeale l'8.6.2004 può quindi venir quantificata in un ordine di grandezza minimo del 5%, massimo per contro del 7,5%, secondo l'opzione terapeutica ventilata dagli specialisti della Clinica __________ di __________. (…) "
(doc. 182)
L’apprezzamento dello specialista privatamente consultato dall’insorgente, è stato criticamente commentato, nell’ordine, dal dott. __________ e dal dott. __________.
Questo il tenore del rapporto che il medico __________ ha allestito in data 8 giugno 2006:
" (…)
Il medico che ha stilato il suo rapporto per conto dell'avv. RA 1 il 23.5.2006, prima di tutto motiva la sua ipotetica menomazione dell'integrità fino a 7,5% con l'amputazione ventilata del III° dito, rispettivamente asportazione a livello metacarpale, senza tener conto che non si sarebbe trattato semplicemente di un'amputazione, ma trasferimento del II° raggio, procedura da parte della CO 1 in ogni caso non acconsentita, finché l'assicurato sotto influsso nicotinico.
A parte questo, un tale procedere dall'assicurato, non ha mai trovato il suo consenso e non sarebbe nemmeno stato un tipo d'intervento esigibile da parte della CO 1.
Lo scopo finale, cioè l'indicizzazione non viene neppure menzionato da parte del medico consultato privatamente da parte del signor RI 1. Sottacendo questo aspetto, il dott. __________ può sostenere tranquillamente che la nozione di tabagismo non rappresenta nessuna contro-indicazione per l'amputazione del dito o l'artro-plastica!
Non sappiamo, se il medico consultato direbbe lo stesso per l'intero trapianto del II° raggio.
Il secondo argomento del dott. __________ è la valutazione della protesi, come se fosse considerato lo stato antecedente.
Anche tenendo conto di una tale situazione, prima dell'artro-plastica abbiamo misurato un raggio di mobilità all'articolazione MF di 20°, ciò che assieme alle correzioni successive eseguite a livello AIFP e AIFD ugualmente non permette di arrivare ad una menomazione dell'integrità almeno nella misura del 5%.
Tant'è vero che l'assicurato anche senza artro-plastica e senza tenolisi successiva, ha ripreso il lavoro nella misura del 100%.
Il dott. __________ purtroppo nella sua argomentazione non è entrato in merito alla nostra argomentazione dettagliata della valutazione della menomazione all'integrità, del 8.3.2005.
Segnatamente non ha tenuto conto che a mente della tabella 5.2 del Volume indennità alla menomazione dell'integrità della Suva, edizione 2000, pure astraendo dall'impianto di una protesi (di per sé valutato come 0% di IMI), risulta anche assumendo lo stato precedente, rispettivamente uno stato senza protesi (come resezione completa di un'articolazione digitale o di un'artrodesi), sempre con lo 0%.
Determinante comunque per valutare la presenza di un danno fisico importante (ai sensi dell'OAINF) o meno, è trarre la somma di tutte le funzioni del dito medio ricuperate, risp. conservate rispetto all'amputazione completa di almeno 2 falangi del III° dito.
Effettivamente sotto il referto abbiamo specificato che non esiste nessun residuo neuro-vascolare, nessuna instabilità, un ottimo ricupero del tenore calcico, una forza bruta della mano interessata di 30 kgp, senza tener conto del destrismo dell'assicurato.
E' pure importante l'assenza di segni distrofici sia a livello tegumentale sia della struttura ossea.
La funzione complessiva di tutte le funzioni del III° dito conservate sono nettamente superiori all'amputazione completa delle due falangi distali dello stesso dito, per cui abbiamo rinviato esplicitamente anche alla fotodocumentazione funzionale dettagliata, parte integrale della valutazione "IMI".
Di tutti questi fattori purtroppo il dott. __________ non tiene conto nel suo apprezzamento, a parte il fatto che la subanchilosi iniziale si è presentata in flessione e non è "aggravata da una posizione poco favorevole in estensione"!"
(doc. 184)
Da parte sua, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, attivo presso la __________ di __________, ha espresso la valutazione seguente:
" (…)
Nach einer schweren, offenen Luxationstrümmerfraktur am Grundgelenk des linken Mittelfingers wurde schliesslich wegen sehr schlechter Funktion eine Swanson-Gelenkprothese eingesetzt, dies mit durchschlagendem Erfolg: Der Patient kann nun mit dieser Prothese im vorher praktisch steifen Grundgelenk 75° biegen und voll strecken! Somit besteht eigentlich am Ort der seinerzeitigen schweren Unfallverletzung eine nahezu perfekte Wiederherstellung der Funktion. Schlechter hingegen ist die Funktion des proximalen und auch des distalen Interphalangealgelenkes. Hier besteht am PIP ein Streckausfall von 65°, die Beugung geht noch bis 75° und am DIP besteht ein Streckausfall von 100 und die Beugung geht bis 35°. Mit diesen Funktionen (nahezu perfekt am Grundgelenk, eingeschränkt am Mittel- und Endgelenk) erreicht der Patient eine Sperrdistanz von 5 cm bei der Beugung der Langfinger. Dies ist natürlich nicht optimal, aber auch nicht schlecht. Auf jeden Fall ist der Patient besser dran, als wenn er die zwei distalen Glieder des Mittelfingers oder sogar den ganzen Finger verloren hätte, denn dann bestünde ja wegen Verlusts des Fingers bzw. von zwei Gliedern eine völlige Gebrauchsunfä-
higkeit. Die aktuell gemessenen Funktionen entsprechen ganz klar nicht einer völligen Gebrauchsunfähigkeit. Oder mit anderen Worten, der Patient ist mit diesem Finger, auch mit dessen eingeschränkten Funktionen, besser dran, als ohne den Finger. Damit ist auch klar geworden, dass bei nicht vorhandener völliger Gebrauchsunfähigkeit der Integritätsschaden die Mindesthöhe von 5% nicht erreicht, denn die Gebrauchsfähigkeit des Fingers ist nicht vollständig, sondern um die Hälfte, höchstens ca. 2/3 vermindert. Damit ist gemäss Anhang 3 die Bedingung für die Erheblichkeitsgrenze von 5% nicht erreicht. Dies geht eigentlich auch aus der Tabelle 5, Integritätsschaden bei Arthrosen in den Mitteilungen der Medizinischen Abteilung Nr. 57 vom November 1984 der Suva hervor, wonach weder eine schwere Arthrose in einem Fingergelenk noch die Gelenkresektion oder Arthrodese noch die Endoprothesen-Versorgung die Erheblichkeitsgrenze von 5% erreicht."
(doc. 188)
In corso di causa, questo Tribunale si è rivolto al dott. __________ nei seguenti termini:
" (…)
Faccio riferimento al suo referto del 17 agosto 2006.
Ai fini dell’istruttoria di causa, la invito a spiegarmi in che modo lei ha tenuto conto della giurisprudenza federale secondo cui nell’apprezzamento della menomazione all’integrità occorre considerare lo stato non corretto dalla protesi (cfr. RAMI 2001 U 445, p. 555, in seguito più volte confermata).
Nel caso in cui non ne avesse tenuto conto, voglia procedere a una nuova valutazione del diritto all’IMI. (…).”
(V)
Questa la risposta che il medico di fiducia dell’CO 1 ha fornito al TCA il 24 gennaio 2007:
" (…)
Ich habe mich bei meiner Schätzung tatsächlich nicht offiziell an die neue Bundesgerichtspraxis gehalten, da diese aus medizinischer Sicht nicht logisch und somit unhaltbar ist.
Auf der anderen Seite spielt dies in diesem speziellen Fall hier gar keine Rolle, denn - wie ich erwähnte - besteht keine völlige Gebrauchsunfähigkeit dieses Mittelfingers; es liegt hier auch keine schwere Arthrose, Gelenkresektion oder Arthrodese vor. Indessen war der Finger vor der Prothesenimplantation im Grundgelenk steif, nach der Prothesenimplantation ist er ja nun wieder beweglich. Betrachten wir somit eine funktionelle Einsteifung des Mittelfingers im Grundgelenk, dann entspricht dies in etwa dem Zustand einer schweren Arthrose oder auch Arthrodese (in diesem speziellen Fall zwar nicht ärztlich herbeigeführt, sondern durch den Verlauf entstan-den). Wie ich in meiner Beurteilung vom 17.8.2006 schon festhielt, entspricht auch diese Situation nicht der Erheblichkeitsgrenze von 5%, denn in der Tabelle 5 Integritätsschaden bei Arthrosen in den Mitteilungen der medizinischen Abteilung Nr. 57 vom November 1984 der Suva ist ersichtlich, dass der Integritätsschaden bei Fingergelenkarthrose und schwerer Arthrose wie auch Gelenkresektion oder Arthrodese 0% beträgt. (Rein theoretisch, gemeint ist natürlich, die Erheblichkeitsgrenze von 5% werde nicht erreicht; der Integritätsschaden bei einem steifen Fingergrundgelenk dürfte theoretisch bei 2,5 bis 3% liegen.)
Somit ist es in diesem Falle auch unter Anwendung der neuen bundesgerichtlichen Schätzungspraxis so, dass die Erheblichkeitsgrenze für eine Integritätsentschädigung nicht erreicht wird, selbst unter der Annahme, dass der Finger halt ohne Prothesenimplantation im Grundgelenk steif geblieben wäre."
(VI)
In data 15 febbraio 2007, questa Corte ha ripreso contatto con il dott. __________, il quale è stato invitato a esaminare se, tenuto conto che “… anche le articolazioni interfalangeali prossimale e distale del III. dito [oltre a quella metacarpo-falangeale, n.d.r.] presentano una funzione limitata (cfr. suo referto del 17.8.2006, p. 2: “Schlechter hingegen ist die Funktion …”)”, potrebbe essere considerata raggiunta la soglia minima d’importanza del 5% (cfr. XI).
Con referto datato 20 febbraio 2007, il dott. __________ ha confermato che, nonostante il danno globale che interessa il III. raggio della mano sinistra, quest’ultimo ha conservato una certa mobilità, specialmente nella flessione, di modo che non si può parlare di un dito completamente inutilizzabile:
" (…)
Ein Finger, der lediglich im Grundgelenk eingesteift ist, jedoch noch Beweglichkeiten im proximalen und distalen Interphalangealgelenk aufweist, ist in diesem Sinne nicht völlig gebrauchsunfähig, es besteht eine teilweise Gebrauchsunfähigkeit. Diese gilt es deshalb genau zu analysieren.
Im PIP (proximales Interphalangealgelenk) hat der Patient zwar einen Streckausfall von 65°, kann jedoch noch bis 75° beugen, also nahe an den rechten Winkel heran. Am DIP (distales Interphalangealgelenk) ist die Situation etwas besser. Hier besteht ein Streckausfall von nur 10° und die Beugung geht bis 35°. Mit diesen Funktionen kann der Patient, wie ich am 17.8.2006 schon darlegte, bis zu einer Sperrdistanz von 5 cm biegen, was immerhin eine gewisse Hakenfunktion des Mittelfingers erlaubt. Wären die Interphalangealgelenke (PIP+DIP) ebenfalls eingesteift, wäre der Finger geradeaus steif und damit wäre überhaupt keine Funktion möglich, dies würde also der vollständigen Gebrauchsunfähigkeit entsprechen. Bei einem Finger, wo PIP und DIP noch funktionieren, wenn auch nicht vollständig, kann deshalb nicht von einer vollständigen Gebrauchsunfähigkeit des Fingers gesprochen werden. Zwar erscheint der Streckausfall von 65° im PIP beträchtlich, dies ist funktionell jedoch zum Glück nicht relevant, da die Hände des Menschen primär zum Greifen geschaffen sind, was hauptsächlich eine gute Flexion (= Beugung) verlangt und die Beugung ist bis 75° im PIP recht gut, bis 35° im DIP ebenso. Wäre es umgekehrt, die Beugung wesentlich eingeschränkt und dafür die Streckung voll, dann käme man tatsächlich in den Bereich der vollständigen Gebrauchsunfähigkeit des ganzen Fingers. Solche Situationen gibt es, zum Glück allerdings selten, hauptsächlich bei massiven Verletzungen der Beugesehnen, die auch operativ nicht mehr vollständig restauriert werden konnten. Bei Herrn RI 1 ist keine solche Situation vorhanden, die Beugesehnen waren nicht verletzt, die Einschränkung der Streckfähigkeit in den beiden genannten Gelenken entstand aufgrund der eingeschränkten Funktion im Grundgelenk als konsekutive Folge.
Zusammenfassend besteht also bei diesem Finger, auch in Betrachtung der Situation an allen drei Gelenken, keine vollständige Gebrauchsunfähigkeit im Sinn von Anhang 3 UVV, so dass die Integritätsschadenschwelle oder die Erheblichkeitsgrenze von 5 % nicht erreicht wird."
(XI)
2.9. Chiamata a pronunciarsi, questa Corte ritiene che la valutazione espressa dai medici consultati dall’CO 1, dottori __________ (doc. 167 e 184) e __________ (doc. 188), quest’ultimo ancora interpellato dal TCA pendente causa (VI e XI), per i quali la menomazione che interessa il dito indice della mano sinistra di RI 1 non è sufficientemente importante per fondare un diritto all’IMI, possa validamente servire da base al giudizio che essa è chiamata a rendere.
In proposito, occorre considerare che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha confermato che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Il TCA rileva innanzitutto che, a livello dell’articolazione metacarpo-falangeale del III. dito, l’8 giugno 2004 è stata impiantata una protesi Swanson (cfr. doc. 77), ciò che ha comportato un miglioramento nella funzionalità dell’articolazione di base (cfr. doc. 188, p. 1: “Nach einer schweren, offenen Luxationstrümmerfraktur am Grundgelenk des linken Mittelfingers wurde schliesslich wegen sehr schlechter Funktion eine Swanson-Gelenkprothese eingesetzt, dies mit durchschlagendem Erfolg: Der Patient kann nun mit dieser Protese im vorher praktisch steifen Grundgelenk 75° biegen und voll strecken!” – il corsivo è del redattore).
Occorre comunque fare astrazione dagli effetti positivi della endoprotesi impiantata all’assicurato.
In effetti, secondo il TFA, per valutare la menomazione all’integrità, deve essere considerato lo stato non corretto dalla endoprotesi in questione (cfr. RAMI 2001 U 445, p. 555ss., 2003 U 496, p. 403ss. e 2005 U 562, p. 435ss.; per una critica a questa giurisprudenza, cfr. Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Tesi Friborgo 1998, p. 103).
D’altro canto, questa Corte non ignora che, secondo il dott. __________ (cfr. doc. 182), la menomazione di cui soffre il ricorrente corrisponde al minimo, a un’amputazione a livello dell’articolazione falangeale prossimale (indennizzata con un’indennità del 5% secondo la Tabella 3, tabula 42b) e al massimo, a un’amputazione del dito medio a livello metacarpale (indennizzata con un’indennità del 7.5% secondo la medesima Tabella e tabula).
In proposito, va tuttavia considerato che l’amputazione del dito medio, anche solo a livello dell’articolazione falangeale prossimale (corrispondente alla perdita delle prime due falangi), comporta in pratica un’impossibilità totale di utilizzare il medesimo.
Nella concreta evenienza, per contro - così come ha pertinentemente osservato il dott. __________ nel suo rapporto del 20 febbraio 2007 -, l’assicurato non presenta un dito medio completamente inutilizzabile, nel senso che, avendo in parte conservato la flessione (fino a 75° l’articolazione prossimale, fino a 35° quella distale, con una distanza dito-palmo della mano di 5 cm), la capacità prensile non è del tutto compromessa, come lo sarebbe qualora le articolazioni interfalangeali fossero anchilosate (cfr. XI: “Mit diesen Funktionen kann der Patient, wie ich am 17.8.2006 schon darlegte, bis zu einer Sperrdistanz von 5 cm biegen, was immerhin eine gewisse Hakenfunktion des Mittelfingers erlaubt. (…). Bei einem Finger, wo PIP und DIP noch funktionieren, wenn auch nicht vollständig, kann deshalb nicht von einer vollständigen Gebrauchsunfähigkeit des Fingers gesprochen werde.“ – il corsivo é del redattore).
Sempre nell’ottica di valutare l’importanza della menomazione di cui soffre l’insorgente attraverso un suo confronto con altre menomazioni regolate nell’elenco di cui all'Allegato 3 dell'OAINF, rispettivamente, nelle Tabelle elaborate dalla Divisione di medicina assicurativa dell’INSAI (cfr., in proposito, Gilg/Zollinger, Die Integritätsentschädigung, Berna 1984, p. 52), questo Tribunale constata che, secondo la Tabella 5, per un’artrosi grave che interessa le articolazioni delle dita, rispettivamente, per la loro artrodesi (= blocco completo dell’articolazione), non è prevista alcuna indennità.
Alla luce di quanto precede, occorre concludere che la menomazione di cui RI 1 è portatore al dito medio della mano sinistra, è meno rilevante rispetto a quella che comporterebbe la sua amputazione a livello dell’articolazione interfalangeale prossimale (indennizzata con un 5%).
Di conseguenza la decisione su opposizione del 21 agosto 2006 deve essere confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
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terzi implicati |
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Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti