Raccomandata |
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Incarto n.
mm/td |
Lugano
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In nome |
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Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni |
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Giudice Daniele Cattaneo |
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con redattore: |
Maurizio Macchi, vicecancelliere |
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segretario: |
Gianluca Menghetti |
statuendo sul ricorso del 6 dicembre 2006 di
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RI 1
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contro |
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la decisione su opposizione del 31 agosto 2006 emanata da |
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CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni |
ritenuto, in fatto
1.1. In data 30 marzo 1996, RI 1 – dipendente dello __________ in qualità di __________ di __________ e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso la CO 1 -, è scivolato su un masso e, cadendo all’indietro di lato, ha battuto la schiena (doc. Z 6).
Accertamenti successivamente eseguiti hanno evidenziato la presenza, in particolare, di un’ernia discale intra-foraminale a livello del disco intervertebrale L4-L5 (doc. ZM 2).
L’assicuratore LAINF ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
L’assicurato, inabile al 50% durante il periodo 1° luglio-31 dicembre 1996 (doc. ZM 13, p. 2), ha potuto riprendere il proprio lavoro in misura normale a far tempo dal 1° gennaio 1997 (doc. ZM 12).
1.2. Il 10 gennaio 2002, RI 1 è rimasto vittima di un secondo evento traumatico.
Dall’annuncio d’infortunio 21 gennaio 2002 risulta che, per evitare di schiacciare il proprio figlio, egli ha dovuto compiere un movimento brusco, ciò che gli ha fatto perdere l’equilibrio e, quindi, cadere a terra (doc. Z 1).
Il medico curante, con certificato del 24 gennaio 2002, ha diagnosticato una lesione paravertebrale della colonna lombare (doc. ZM 1).
La RMN del 22 gennaio 2002 ha mostrato discopatie L4-L5 e L5-S1 con osteocondrosi e piccole ernie discali (doc. ZM 4).
Anche per questo caso la CO 1 ha riconosciuto la propria responsabilità.
1.3. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 3 aprile 2006, la CO 1 ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a far tempo dal 1° novembre 2005, facendo difetto, da tale data, una relazione di causalità naturale con l’uno e/o l’altro degli infortuni assicurati (doc. Z 72).
A seguito dell’opposizione interposta dall’assicurato personalmente (cfr. doc. Z 84), l’amministrazione, in data 31 agosto 2006, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. Z 89).
1.4. Con tempestivo ricorso del 6 dicembre 2006, RI 1, patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto che la CO 1 venga condannata a corrispondergli ulteriori prestazioni in relazione agli infortuni di cui è rimasto vittima, argomentando in particolare che:
" Quello che qui si contesta è la conclusione del Dr. __________, il quale, va ribadito, ha visitato una sola volta il ricorrente e non ne ha seguito di persona l'iter terapeutico. Come detto, egli è oltretutto reumatologo e non neurochirurgo o neurologo, specialisti atti a curare il sig. RI 1 (vista la diagnosi, vedi anche Doc. L) e cui l'Assicuratore LAINF l'ha espressamente indirizzato, vedi anche la visita peritale neurochirurgica 29.1.2003 dal dr. med. __________, decisa dall'Assicurazione (Doc. A pag. 7). La controparte ha un comportamento decisamente contraddittorio. Se le sue allegazioni fossero vere, cosa che si contesta, perché allora l'Assicuratore non ha inviato il ricorrente da un reumatologo per le terapie del caso?
Tanto più che dalla corrispondenza intercorsa e dai colloqui telefonici era chiaro l'accordo del ricorrente a sottoporsi ad una perizia reumatologica a patto che fosse sottoposto anche ad un'analoga perizia neurologica, cosa a cui l'Assicurazione sembrava inizialmente aver aderito (Doc. H). Adesione non riscontrata tuttavia nei fatti. Ma vi è di più. Ai legittimi dubbi sollevati dal paziente riguardo all'agire dell'assicurazione e alla possibilità di una rapida chiusura del caso, egli veniva prontamente rassicurato (Doc. H). Purtroppo, come ben sappiamo, i timori del ricorrente trovavano pronto riscontro nelle decisioni successivamente prese dall'Assicurazione.
Ma vi è di più: dalla perizia reumatologica, la quale riporta l'istoriato del ricorrente e quanto affermato da svariati medici che lo hanno visitato, appare lampante come l'infortunio del 1996 prima e quello del 2002 poi abbiano segnato il suo destino dal profilo della salute! Lo stesso Dr. __________ si contraddice crassamente affermando che "lo status quo sine infortunio, con probabilità preponderante, è stato raggiunto al più tardi dopo il secondo infortunio, ossia a decorrere dal gennaio 2003, dato che l'infortunio del gennaio 2002 come quello del 1996, hanno portato alla manifestazione rispettivamente accentuazione di sintomi su alterazioni degenerative preesistenti al
rachide lombare, rimaste costanti nel decorso, come testimonia la valutazione radiologica del Dr. __________ del 24.1.2006" (Doc. A pagg. 16 e 17).
Delle due l'una: ma è lapalissiano che se l'infortunio del 1996 ha portato alla manifestazione di sintomi e quello del 2002 all'accentuazione degli stessi la causa del manifestarsi e dell'aggravarsi dello stato di salute del ricorrente è dovuto esclusivamente -o perlomeno con grado preponderante- ai due infortuni!
Il piccolo difetto corticale descritto dal dott. __________ nello scritto 24.01.2006 non è certo la causa dell'attuale stato di salute!"
(doc. I)
1.5. La CO 1, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.6. In data 8 gennaio 2007, il ricorrente ha ribadito la necessità che il TCA ordini una perizia medica (doc. V).
1.7. Con ordinanza del 12 febbraio 2007, questa Corte ha ordinato una perizia medica, affidandone l’esecuzione al dott. __________, spec. FMH in neurochirurgia (doc. VII).
1.8. Il 12 giugno 2007, il dott. __________ ha consegnato il proprio referto peritale (doc. XIV), il quale è stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni (doc. XV).
L’assicuratore LAINF convenuto ha preso posizione in data 4 luglio 2007 (doc. XVIII), mentre l’assicurato, lo ha fatto in data 30 luglio 2007 (doc. XIX).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. L’oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se l’amministrazione era legittimata a porre fine alle proprie prestazioni a contare dal 1° novembre 2005, oppure no.
Più concretamente, si tratta di esaminare se i disturbi lamentati dopo tale data si trovavano ancora in una relazione di causalità, naturale e adeguata, con il sinistro del 30 marzo 1996 e/o con quello del 10 gennaio 2002.
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. Dalle tavole processuali emerge che la decisione della CO 1 di porre termine al diritto a prestazioni a far tempo dal 1° novembre 2005, è stata presa fondandosi sulle risultanze della perizia che il dott. __________, spec. FMH in reumatologia e medicina interna, ha effettuato il 5 febbraio 2006 (cfr. doc. Z 72, p. 3).
In quell’occasione il dott. __________ - diagnosticata una sindrome lombovertebrale parzialmente spondilogena in discopatie plurisegmentali L2/3, L4/5 e L5/S1, disturbi statici del rachide (accentuazione della lordosi lombare, minima scoliosi sinistroconvessa lombare compensata) e decondizionamento muscolare, periartropatia dell’anca destra, nonché sindrome miofasciale ai muscoli abduttori dell’anca destra (doc. ZM 49, p. 14 e 16) –, ha sostenuto che, al più tardi a far tempo dal mese di gennaio 2003, i disturbi denunciati dall’insorgente non costituivano più una conseguenza naturale degli eventi traumatici assicurati, posto il raggiungimento dello status quo sine (doc. ZM 49, p. 14: “Lo status quo sine, con probabilità preponderante, é stato raggiunto al più tardi un anno dopo il secondo infortunio, ossia a decorrere dal gennaio 2003, dato che l’infortunio del gennaio 2002, come anche quello del 1996, hanno portato alla manifestazione, rispettivamente accentuazione di sintomi su alterazioni degenerative preesistenti al rachide lombare, rimaste costanti nel decorso, come testimonia la valutazione radiologica del Dr. __________ del 24.1.2006.”; cfr., pure, doc. ZM 50: “L’attuale stato di salute è in nesso causale con un grado di probabilità preponderante, con le discopatie plurisegmentali L2/3, L4/5 e L5/S1, con i disturbi statici del rachide, con il decondizionamento muscolare, con la periartropatia dell’anca destra e con la sindrome miofasciale ai muscoli abduttori dell’anca destra. (…). Lo stato di salute attuale è in nesso causale agli infortuni noti con il grado di probabilità meno del 50%. (…). Con probabilità preponderante, senza uno od entrambi degli infortuni, l’assicurato avrebbe ugualmente degli attuali problemi di salute.”).
Unitamente all’impugnativa, RI 1 ha prodotto un rapporto, datato 5 dicembre 2006, del dott. __________, responsabile della neurologia presso la __________ Klinik di __________, suo medico curante specialista a decorrere dal mese di aprile 2003 (cfr. doc. ZM 29).
Questo sanitario ha posto le diagnosi seguenti:
" 1. Diagnosi?
Antwort auf Deutsch:
• Anhaltand belastungaabhängig zunehmendes lumbospondylogenes Reizsyndrom re, differentialdiagnostisch L5- und S1-Reizsyndrom re (Lumbolschialgie re) bei
○ degenerativen Veränderungen L4/5 und L5/S1
○ klinisch Intermittierend SIG-Reizsyndrom re
○ Status nach wiederholten infiltrationen unter BV der Facettengelenke L4/5 plus L5/S1 und SIG re sowie Wurzelinfiltrationen und Durchführung in Kombinationen mit den Facettengelenken
○ Status nach Sturz in den Bergen am 30.03.1996 mit
▪ behandelbaren beisstungsabhängigen Rückenschmerzen und Lumbolschialgie re und Erreichen einer 100%igen Arbeitsfähigkeit als Polizist ohne wesentliche Therapiemassnahmen
○ Status nach Sturz am 10.01.2002 mit Exazerbation des Schmerzsyndroms ab lumbal ins re Bein, gut behandelbar mit bis aktuell Restsyndrom."
(doc. L)
Egli ha quindi affermato che la diagnosticata sindrome residuale si trova, con verosimiglianza preponderante, in relazione di causalità naturale con gli infortuni del 30 marzo 1996 e 10 gennaio 2002. A suo avviso, il secondo evento ha causato un peggioramento direzionale, nella forma di una sindrome dolorosa alla schiena (con irradiazione verso la gamba destra) refrattaria alle terapie nel frattempo poste in atto:
" Das in der Diagnose gennante Restsyndrom steht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in Zusammenhang mit den Unfällen vom 30.03.1996 und 10.01.2002. Eine richtungsgebende Verschlechterung sehe ich nach dem Unfall vom 10.01.2002 insb. in ein therapieresistentes Restsyndrom wie in der Diagnose erwähnt hinein.
Insgesamt muss in einer Diskussion bezüglich der Kausalität und Zuordnung zu den beiden Unfällen allerdings davon ausgegangen werden, dass der Unfall vom 30.03.1996 auch aktuell noch im Sinne einer durch den Unfall akquirierten Vulnerabilität für weitere Ereignisse mitverantwortlichgemacht werden muss, insgesamt zwischen 40 und 50% (Unfall 30.03.1996), auch wenn nach dem ersten Unfall wieder eine problemlose Arbeitsfähigkeit von 100% mit nur geringen oder kaum mehr Restbeschwerden erreicht wurde. Durch den 2. Unfall, auch wenn dieser nicht mit absoluter Heftigkeit beeindruckt, ist eine belastungsabhängigem Rückenschmerzsyndrm, welches ins re Bein ausstrahlt, aufgetreten, welches insgesamt in 50-60% der Gesamtsituation anzulasten ist.“
(doc. L)
2.7. Allo scopo di chiarire la fattispecie dal profilo medico, questo Tribunale, in data 12 febbraio 2007, ha ordinato l'esecuzione di una perizia a cura del dott. __________, spec. FMH in neurochirurgia, già Primario del reparto di neurochirurgia dell’Ospedale __________ di __________ (doc. VII).
L’esame clinico del ricorrente, eseguito personalmente dal dott. __________, ha avuto luogo in data 9 maggio 2007 (doc. XIV, p. 1).
Il perito giudiziario - dopo aver ricostruito, in maniera minuziosa, l’anamnesi dell'insorgente (doc. XIV, p. 2-13) e averne descritto lo status clinico e radiologico (doc. XIV, p. 14-15) - ha condiviso, in sostanza, l’opinione della CO 1, secondo cui, al più tardi, dopo il 31 ottobre 2005, i disturbi lamentati da RI 1 non costituivano più una naturale conseguenza dei due infortuni assicurati.
In effetti - dopo aver posto la diagnosi di “Chronifiziertes und therapie-resistentes sowie belastungsabhängiges Lumbovertebralsyndrom und lumbospondylogenes Schmerzsyndrom rechts mit Ausstrahlungen in die rechte Hüfte und pseudoradikuläre Ausstrahlungen ins rechte Bein bis zur Knöchelregion bei Diskopathien L5/S1, L4/L5 und L2/L3" (doc. XIV, p. 15) -, il dott. __________, rispondendo al quesito n. 4 di parte convenuta - ha espressamente indicato che il ricorrente ha raggiunto lo status quo sine al più tardi un anno dopo il primo infortunio, rispettivamente, sei mesi dopo il secondo (doc. XIV, p. 27: “Ja. Es wurde ein Status quo sine bereits erreicht, bezüglich dem ersten Unfall spätestens ein Jahr nach dem Unfall und bezüglich dem zweiten Unfall spätestens sechs Monate nach dem Unfall.”), motivo per cui, a partire da metà luglio 2002, gli eventi assicurati sono reputati avere esaurito il loro ruolo causale.
A proposito dell’aspetto diagnostico, l'esperto designato da questa Corte ha precisato che l’insorgente soffre di una sindrome irritativa lombospondilogena, patologia che interessa le parti molli (muscoli e legamenti) collegate alla colonna vertebrale e non le radici nervose spinali (doc. XIV, risposta al quesito n. 3: “Ich kann bestätigen, dass Herr RI 1 an einem lumbospondylogenen Reizsyndrom rechts leidet. Dabei handelt es sich um Reizzustände der an der Wirbelsäule ansetzenden Sehnen und Muskeln, insbesondere bei arthrotischen Veränderungen in den Wirbelgelenken, entlang derer sich ein Schmerz ausbreitet. Dieses lumbospondylogene Reizsyndrom steht im Gegensatz zu radikulären Schmerzen, welche auf einer Irritation oder Kompression einer lumbalen Spinalnervenwurzel beruhen.“ e n. 4 di parte ricorrente: „Die Diagnose von Dr. __________ eines lumbospondylogenen Reizsyndroms rechts ist richtig und die Ursache des aktuellen Gesundheitszustendes, wobei der Begriff „problematica radicolare“ aber nicht zutrifft. Es handelt sich eben nicht um ein radikuläres Problem, sondern um ein pseudoradikuläres Geschehen, was gleichbedeutend ist mit einem lumbospondylogenem Reizsyndrom.“ – il corsivo é del redattore).
Il dott. __________ ha, quindi, sostenuto che l’attuale quadro dei disturbi è imputabile a delle alterazioni degenerative preesistenti, le quali, in precedenza silenti (doc. XIV, risposta al quesito n. 5 di parte ricorrente: “Vor dem Unfall von 1996 litt der Patient offenbar an keinen Pathologien. Diese waren jedoch radiologisch vorhanden. Es handelt sich um Diskopathien L4/L5 und L5/S1. Diese hatten jedoch noch keine Konsequenzen auf die Arbeitsfähigkeit oder die Lebensqualität.”), sono state rese semplicemente manifeste dagli infortuni occorsi al ricorrente, di modo che essi non possono essere considerati responsabili di un peggioramento direzionale del suo stato di salute (doc. XIV, risposta al quesito n. 8 di parte ricorrente: “Der Umstand, dass der Patient vor den Unfällen, insbesondere vor dem ersten, keine Gesundheitsprobleme hatte, beruht auf der im Gutachten dargelegten bekannten Tatsache, dass Abnützungserscheinungen and en Bandscheiben lange symptomlos bleiben können (siehe Literaturangaben) und dann meistens durch ein Bagatellereignis in einen schmerzhaften Zustand überführt werden. In einer solchen Situation ist der Unfall nur als schmerzauslösender Faktor anzusehen und dadurch zeitlich begrenzt kausal für das Beschwerdebild. Diese Frage wurde leider vom Rheumatologen Dr. __________ nur unvollständig und nur im ersten Bericht beantwortet. Dabei bezieht er ebenfalls auf eine wissenschaftliche Arbeit (Boos).” – il corsivo è del redattore).
Il perito giudiziario ha pure illustrato - con dovizia di argomenti - le ragioni che lo hanno portato a negare che i disturbi fatti valere dal ricorrente possano ancora essere considerati una conseguenza naturale dei due sinistri assicurati, avendo cura, peraltro, di prendere posizione riguardo alle considerazioni enunciate dal dott. __________ nella sua certificazione del 5 dicembre 2006:
" Zur Unfallkausalität:
Erster Unfall vom 30.03.1996:
Wie vorne aufgeführt, handelt es sich bei dem Sturzereignis um eine geringgradige Traumatisierung der LWS bei vorbestehenden degenerativen Veränderungen in den Segmenten L4/L5 und L5/S1. Eine solche Traumatisierung heilt in der Regel in einem zeitlichen Rahmen von drei bis maximal sechs Monaten ab. Die vorbestehenden Diskopathien L4/L5 und L5/S1 konnten eine verzögerte Heilung bewirken, maximal in einem zeitlichen Rahmen von einem Jahr. Dies bedeutet, dass im März 1997 ein Status quo sine als erreicht angenommen werden muss. Entsprechend wurde zu diesem Zeitpunkt vom orthopädischen Gutachter Prof. Dr. __________ in Fribourg die Wiederaufnahme der vollen beruflichen Tätigkeit mit normalen Freizeitaktivitäten empfohlen. Bei den weiter persistierenden, belastungsabhängigen Rückenschmerzen und insbesondere bei den typisch arthrotisch-rheumatischen Anlaufschmerzen nach längerem Sitzen und Stehen handelt es sich um Folgen der vorbestehenden Diskopathien. Diese waren im weiteren Verlauf offensichtlich nur gering, sodass intensive sportliche Aktivitäten wie JudoTraining, Bergwanderungen, Skifahrten und auch stark belastende berufliche Tätigkeiten im polizeilichen Aussendienst möglich waren. Auf jeden Fall muss sicher in dieser beschwerdearmen Zeitspanne vor dem zweiten Unfall von einem Status quo sine ausgegangen werden. Das Sturzereignis war mit Bestimmtheit nicht geeignet, eine definitive, dauerhafte Schädigung oder eine richtunggebende Verschlechterung des krankhaften Vorzustandes (Diskopathien) zu bewirken. Die angegebenen Beschwerden sind typisch für arthrotisch-rheumatische Veränderungen bei Spondylarthrosen. Es finden sich keine Hinweise, die ausschliesslich mit einem Unfallereignis vereinbar wären. In diesem Sinne handelt es sich bei dem Sturzereignis um eine vorübergehende Verschlimmerung eines Grundleidens mit schicksalsmässigem Verlauf, wobei der Status quo sine spätestens nach einem Jahr, sicher aber im beschwerdearmen Intervall in den Jahren vor dem zweiten Unfall im Januar 2002 als erreicht angenommen werden muss. Da keine dauerhafte Läsion entstanden ist, kommt der Unfall auch nicht als Teilursache für die weiter persistierenden Beschwerden in Frage.
Von Bedeutung ist natürlich der Umstand, dass der Patient vor dem Unfall keine Rückenschmerzen hatte. Diese entscheidende Frage wurde vom Gutachter Dr. med. __________ leider nur unvollständig beantwortet. Er gibt, gestützt auf eine Publikation von Boos richtigerweise an, dass Abnützungserscheinungen sehr lange stumm (= symptomlos) bleiben können (siehe weitere Literaturangaben am Ende des Gutachtens). Diese Aussage muss ergänzt werden mit der Erwähnung der bekannten Tatsache, dass solche degenerative Veränderungen in der Folge meistens, sogar nur durch ein Bagatellereignis ausgelöst, in einen schmerzhaften Zustand überführt werden können. In einer solchen Situation ist der Unfall als Schmerz auslösender Faktor anzusehen und dadurch zeitlich begrenzt kausal für das Beschwerdebild, hier maximal in einem zeitlichen Rahmen von einem Jahr.
Zweiter Unfall vom 10.01.2002:
Bei diesem Unfall handelt es sich ebenfalls, wie vorne dargelegt, um eine geringgradige Traumatisierung der LWS, die erfahrungsgemäss Rückenschmerzen in einem zeitlichen Rahmen von höchstens zwei Monaten erklärt. Unter Berücksichtigung der vorbestehenden Diskopathien kann maximal eine Heilungsverzögerung bis zu sechs Monaten angenommen werden. Dies bedeutet, dass Mitte Juli 2002 ein Status quo sine als erreicht angenommen werden muss. Ich kann mich auch mit der grosszügigeren Interpretation von Dr. med. __________ einverstanden erklären, der das Erreichen eines Status quo sine spätestens nach einem Jahr annimmt. Auch der zweite Unfall war nicht geeignet, eine definitive, dauerhafte Schädigung oder eine richtunggebende Verschlechterung eines krankhaften Vorzustandes zu bewirken. Er kommt deshalb auch nicht als Teilursache für die weiter persistierenden Beschwerden in Frage.
Es ist auch zu berücksichtigen, dass sich nach dem zweiten Unfall eine Symptomausweitung entwickelte mit zunehmenden Ausstrahlungen bis in den Unterschenkel, Schmerzen im Bereich des Ileosacralgelenkes (ISG resp. SIG) und Hüftschmerzen, neuerdings auch ein Leistenschmerz. Eine solche sekundäre Symptomausweitung ist nicht vereinbar mit der ursprünglichen Traumatisierung der LWS. Zusammen mit der nun praktisch weitgehenden Therapieresistenz über mehrere Jahre muss auch an eine gewisse psychosomatische Komponente gedacht werden.
Auch bei diesem zweiten Unfallereignis genügt die alleinige Argumentation "post hoc, ergo propter hoc" nicht, um nun dauerhaft eine Unfallkausalität zu postulieren. Wie beim ersten Unfall handelt es sich um eine geringgradige Traumatisierung. Ausserdem gilt auch hier die bekannte Tatsache, dass degenerative Veränderungen sehr lange beschwerdearm bleiben können, wie es bei diesem Patienten in der Zeitspanne zwischen den beiden Unfällen der Fall war.
Aus den obigen Ausführungen ergibt sich, dass ich mit der Beurteilung der Kausalitätsfrage durch den Neurologen Dr. med. A__________ an der Schulthess-Klinik nicht einverstanden bin. Wegen der geringen Traumatisierungen, von welchen auch Dr. __________ ausgeht, ist eine richtunggebende Verschlechterung der Diskopathien durch die Unfälle ausgeschlossen. Das Argument der Therapieresistenz des Restsyndroms ist keine taugliche Begründung. Eine vermehrte Vulnerabilität der LWS durch den ersten Unfall ist auf Grund der geringen Traumatisierung und der weitgehenden Erholung vor dem zweiten Unfall ausgeschlossen. Auch müsste eine solche Vulnerabilität belegt werden durch radiologische Veränderungen an der Wirbelsäule. Auch die in der Zwischenzeit dank weitgehender Beschwerdefreiheit möglichen intensiven sportlichen Aktivitäten wären nicht möglich gewesen. Es ist deshalb ausgeschlossen, dass der erste Unfall heute noch eine Teilursache darstellt. Der zweite Unfall, dessen Heftigkeit auch Dr. __________ nicht beeindruckt, konnte mit Sicherheit keine richtunggebende Verschlechterung herbeiführen. Insbesondere ist auch hier der Hinweis auf ein fixiertes, belastungsabhängiges Rückenschmerzsyndrom kein taugliches Argument, um eine richtunggebende Verschlechterung zu postulieren.
An dieser Stelle muss auch die Meinung des Patienten, wonach die Unfallkausalität durch einen Neurologen zu beurteilen sei, korrigiert werden. Die Kompetenz des Neurologen liegt darin, bei Rückenleiden eine allfällige Beteiligung von Nerven festzustellen. Nachdem eine solche ausgeschlossen ist (wie im Fall von Herrn RI 1) gehören Rückenleiden nicht mehr in das Fachgebiet der Neurologie. Bezüglich traumatologischer Konsequenzen sind Rheumatologen und Wirbelsäulenchirurgen (Orthopäden und spezialisierte Neurochirurgen) zuständig. Bekanntlich wurde hier wegen Arbeitsüberlastung des Neurochirurgen Dr. __________ der Neurologe Dr. __________ als betreuender Arzt zugezogen. Natürlich war er fähig, in kollegialer Weise den Effekt der Infiltrationen zu beurteilen und dies dann mit Dr. __________ zu besprechen. Hingegen trat er nicht als Neurologe in Funktion, sondern als "Assistent" von PD Dr. __________, der nie eine Unfallkausalität beschreib."
(doc. XIV)
2.8. Il 30 luglio 2007 RI 1 ha presentato un allegato di osservazioni di 6 pagine, con il quale ha contestato, in più punti, il referto peritale allestito dal dott. __________ e, ritenendo che quest’ultimo non possa costituire una base sufficiente per il giudizio, ne ha postulato la disattenzione (doc. XIX, p. 6: “… il ricorrente contesta le conclusioni peritali, ritenute infondate, …” – il corsivo è del redattore).
Concretamente, la perizia giudiziaria viene criticata in relazione, in particolare, al modo in cui l’esperto avrebbe eseguito l’esame clinico dell’assicurato (doc. XIX, p. 3: “In primo luogo è inconcepibile e inammissibile che in un caso come questo il perito si limiti a effettuare una visita corporale sommaria del paziente … (…). Data l’evidente fondamentale importanza della perizia, il perito non poteva astenersi dall’effettuare in primo luogo un attento ed approfondito esame del ricorrente e ciò già prima di procedere all’esame della documentazione agli atti. Cosa che evidentemente non è stata fatta. Anzi, il ricorrente è stato a malapena visitato.”), nonché al fatto che egli, da un lato, ha erroneamente definito il dott. __________, responsabile del reparto di neurologia della Clinica __________ di __________, “Assistent” del neurochirurgo PD dott. __________ e, dall’altro, ne ha contestato la competenza ad occuparsi di un caso che rientra invece nel campo di pertinenza del reumatologo e del chirurgo della colonna vertebrale (ortopedico/neurochirurgo – doc. XIX, p. 3ss.).
In caso di perizia giudiziaria, il giudice - di regola - non si scosta, senza motivi imperativi dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo consiste, appunto, nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza medica per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (DTF 125 V 352 consid. 3b/aa e riferimenti ivi menzionati).
Il giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui il rapporto peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una controperizia richiesta dal medesimo tribunale, che porti ad un diverso risultato (DTF 101 IV 130).
Il giudice può scostarsene anche nel caso in cui, fondandosi sulla diversa opinione di altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in dubbio l'esattezza della perizia giudiziaria.
Deve tuttavia essere sottolineato che il perito giudiziario ha uno statuto speciale nel senso che egli esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo sottopone alla comminatoria di cui all'art. 307 del Codice penale, una funzione qualificata al servizio della giustizia (cfr. STFA U 288/99 del 15 gennaio 2001, consid. 3a, nonché dottrina e giurisprudenza ivi citate). Al contrario, lo specialista consultato dall'assicuratore contro gli infortuni non è sottoposto alla comminatoria di cui all'art. 307 CPS, disposizione che concerne esclusivamente la procedura giudiziaria. Quindi, nell'ambito del libero apprezzamento delle prove, una perizia amministrativa riveste un valore probatorio limitato rispetto ad una perizia giudiziaria (cfr. STFA U 288/99 succitata, consid. 3a: "Ein Administrativgutachten lässt sich somit hinsichtlich seines Stellenwerts im Rahmen der Beweiswürdigung und Rechtsfindung nur sehr beschränkt mit einer gerichtlich angeordneten Expertise vergleichen").
Chiamata ora a pronunciarsi, questa Corte non ha motivo di scostarsi dalle conclusioni a cui é giunto il dott. __________, specialista proprio nella materia che qui interessa.
In effetti, il suo referto peritale non contiene contraddizioni. D’altra parte, esso presenta tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto, a un apprezzamento medico, piena forza probante (cfr. RJJ 1995 p. 44; RAMI 1991 U 133, p. 311ss. consid. 1b): in particolare, l’esperto giudiziario ha espresso il suo apprezzamento in modo chiaro, motivato e convincente, dopo aver proceduto a un esame approfondito del caso.
Per quanto concerne l’argomento secondo cui lo stato clinico dell’insorgente sarebbe stato solo sommariamente valutato in occasione della visita personale del 9 maggio 2007, questo Tribunale osserva che, nella procedura ricorsuale conclusasi con la STCA 35.2005.91 del 9 ottobre 2006 cresciuta in giudicato, nell’ambito della quale il dott. __________ era stato incaricato di eseguire una perizia giudiziaria, egli aveva risposto nel seguente modo alla critica rivoltagli dalla peritanda, considerazioni valevoli anche nel caso sub judice:
" Es wird bemängelt, dass meine Untersuchung nur summarisch gewesen sei. Diesbezüglich ist zu bemerken, dass in Fachkreisen einhellig die Meinung vertreten wird, eine körperliche Untersuchung mehrere Jahre (hier vier Jahre) nach einem Unfall sei praktisch bedeutungslos zur Beurteilung einer Kausalitätsfrage. Wichtig sind der Unfallhergang, die initialen ärztlichen Befunde, der initiale Verlauf, die Röntgenbilder sowie der weitere Verlauf. Das Ausmass einer Bewegungseinschränkung der Halswirbelsäule vier Jahre nach einem Unfall ist irrelevant." (STCA succitata, p. 15)
È inoltre utile segnalare che l’Alta Corte federale, con riferimento ai pareri redatti dai medici dell’__________, ne ha riconosciuto il pieno valore probatorio, anche quando essi sono stati espressi unicamente in base agli atti, dunque senza visitare personalmente l’assicurato (cfr. STFA U 143/98 del 10 settembre 1998 e U 49/95 del 2 luglio 1996).
Il principio appena menzionato non può invece trovare applicazione in caso di perizia psichiatrica, dove il contatto personale tra perito e peritando assume un’importanza particolare (cfr. DTF 127 I 54 consid. 2e-g e riferimenti, citata in RAMI 2001 U 438, p. 345s.).
Per quanto riguarda la seconda obiezione sollevata dall’insorgente, il TCA – premesso che essa non appare in ogni caso atta a minare il valore probatorio del referto allestito dal dott. __________ -, osserva che il termine di “assistente” (cfr. doc. XIV, p. 24) non è stato utilizzato nell’intento di sminuire la competenza del dott. __________, ma semplicemente per sottolineare che quest’ultimo ha agito “su incarico” del neurochirurgo dott. __________ (cfr., d’altronde, il doc. ZM 29: “Im Auftrag von Herr PD Dr. __________ soll eine diagnostische Infiltration L5/S1 re und später L4/5 re durchgeführt werden.“ – il corsivo é del redattore). Egli ha in effetti proceduto a eseguire, durante il periodo aprile 2003 (doc. ZM 29) - gennaio 2005 (doc. ZM 43), una serie di infiltrazioni con anastetici locali e corticosteroidi a livello di L4/L5, di L5/S1, dell’anca e dell’articolazione ileo-sacrale.
D’altro canto, in assenza di un qualsiasi interessamento di tipo radicolare (cfr. doc. XIV, risposta al quesito n. 4 di parte ricorrente), non vi è ragione di mettere in dubbio l’affermazione secondo la quale la valutazione dell’eziologia della sintomatologia accusata da RI 1, esula dal campo di competenza dello specialista in neurologia.
Inoltre - contrariamente a quanto pare credere il ricorrente (doc. XIX, p. 5) -, la circostanza che il PD dott. __________, in sede di perizia 3 febbraio 2003 (cfr. doc. ZM 17), non si fosse pronunciato circa l’estinzione del nesso di causalità naturale, ancora non significa che egli abbia inteso implicitamente ammetterne la persistenza.
Al riguardo, non può essere ignorato che il mandato a suo tempo affidatogli dall’amministrazione aveva quale oggetto la valutazione di, citiamo: “… proposte terapeutiche per migliorare lo stato di salute e una graduale ripresa dell’attività lavorativa.” (doc. Z 21, Z 23 e Z 25 – il corsivo è del redattore).
Del resto, questo Tribunale constata che la conclusione a cui é pervenuto il perito giudiziario (e, prima di lui, il reumatologo dott. __________) é conforme alla dottrina medica dominante, secondo la quale, dopo traumi quali contusioni o distorsioni alla colonna vertebrale, lo stato anteriore del rachide può, di regola, considerarsi ristabilito trascorsi alcuni mesi a contare dall'evento traumatico, come se l'infortunio non fosse mai sopraggiunto (cfr. Bär/Kiener, Traumatismes vertébraux, in Informations médicales N. 67/décembre 1994, p. 45ss., contributo in cui viene illustrata, con dovizia di riferimenti, la posizione della dottrina medica dominante in materia appunto di traumi vertebrali).
Questa tesi dottrinale è stata peraltro recepita dalla giurisprudenza federale (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 45ss.; STFA U 122/02 del 28 maggio 2004, consid. 4.2.1, U 125/97 del 31 dicembre 1997, consid. 4c; cfr., inoltre, STFA U 131/96 del 6 giugno 1997, in cui il TFA, riferendosi alla sentenza non pubblicata U 194/94 del 3 aprile 1995, ha esplicitamente ribadito che il genere di trauma riportato dall'assicurato - si trattava di una contusione/distorsione del rachide lombare causata da una caduta, in presenza di lesioni degenerative al passaggio lombo-sacrale - cessa di produrre i propri effetti trascorsi alcuni mesi dal giorno dell'infortunio; cfr., pure, E. Morscher, Schäden des Stütz- und Bewegungsapparates nach Unfällen: Wirbelsäule, in Versicherungsmedizin, Hrsg. E. Baur, U. Nigst, Berna 1973; 3. Auflage 1985).
Un aggravamento significativo e quindi duraturo di un'affezione degenerativa preesistente alla colonna vertebrale in seguito ad un infortunio è dimostrato soltanto quando l'indagine radiologica mette in evidenza una compressione improvvisa delle vertebre nonché la comparsa o il peggioramento di lesioni successivamente ad un trauma (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46s.).
Al riguardo, è ancora utile segnalare che, in una sentenza U 60/02 del 18 settembre 2002, il TFA ha stabilito che, nell'ambito dell'apprezzamento delle prove fondato sul criterio della verosimiglianza preponderante, possono essere presi in considerazione dei principi basati sull'esperienza medica, a condizione che essi riflettano l'opinione dominante.
Sempre secondo l’Alta Corte, ciò deve valere in particolare per la dimostrazione del raggiungimento dello status quo sine:
" Im Rahmen des Wahrscheinlichkeitsbeweises können durchaus medizinische Erfahrungssätze berücksichtigt werden, sofern sie der herrschenden Lehrmeinung entsprechen (vgl. BGE 126 V 189 Erw. 4c; RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 Erw. 3a). Dies hat insbesondere für den Nachweis des Status quo sine zu gelten, bei dem es sich um einen hypothetischen Zustand handelt, welcher sich häufig nur mit Erfahrungswerten bestimmen lässt. Dass es sich bei der zitierten Literatur um eine Publikation von SUVA-Ärzten handelt, steht einer Berücksichtigung nicht entgegen, zumal es sich im Wesentlichen um eine Zusammenstellung wissenschaftlicher Erkenntnisse und Lehrmeinungen handelt."
(cfr. STFA citata, consid. n. 2.2)
In conclusione, il TCA ritiene dunque provato, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che, al più tardi a far tempo dalla data di chiusura del caso da parte dell’amministrazione (novembre 2005), l’assicurato non presentava più alcun disturbo in relazione di causalità naturale con l’evento infortunistico del 30 marzo 1996 e/o con quello del 10 gennaio 2002.
2.9. Alla luce delle conclusioni peritali, secondo cui i disturbi di cui è portatore il ricorrente sono stati conseguenza degli infortuni assicurati soltanto sino alla metà del mese di luglio 2002 (cfr. consid. 2.7.), ci si può chiedere se non siano dati gli estremi per una reformatio in pejus del provvedimento impugnato, visto che l’assicuratore LAINF convenuto ha riconosciuto il proprio obbligo a prestazioni sino al 31 ottobre 2005 (in relazione al sinistro del mese di marzo 1996, esso aveva inoltre riconosciuto un’indennità per menomazione all’integrità del 10% - cfr. doc. Z 44).
Il TCA può infatti, in linea di principio, riformare una decisione a svantaggio del ricorrente, dopo avergli dato la possibilità di prendere posizione in merito e averlo reso attento sulla possibilità di ritirare il ricorso (cfr. art. 11b della Legge di procedura per le cause davanti al TCA; art. 61 cpv. 1 lett. d LPGA; DTF 122 V 166).
Questa Corte, tuttavia, considerate tutte le circostanze dell'evenienza concreta, rinuncia a effettuare una reformatio in pejus, visto che si tratta unicamente di una facoltà (cfr. STFA U 192/02 del 23 giugno 2003, U 334/02 del 22 aprile 2003, C 119/02 del 2 giugno 2003 e H 313/01 del 17 giugno 2003; DTF 119 V 249) e che, del resto, la medesima non è stata neppure sollecitata dalla CO 1 (cfr. doc. XVIII).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente
o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
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terzi implicati |
PE 1
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Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti