Raccomandata
Incarto n. 35.2007.2 rs/td	Lugano 24 maggio 2007	In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo

con redattore:	Raffaella Sartoris, vicecancelliera

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 4 gennaio 2007 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 19 settembre 2006 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 1

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. Il 19 aprile 1970 RI 1 è stato vittima di un incidente della circolazione stradale in cui ha riportato shock traumatico, una commozione cerebrale con frattura cranica, frattura dell’orbita sinistra, ferite lacero contuse al viso, ptosi palpebrale superiore occhio sinistro, contusione del bulbo oculare, cataratta traumatica parziale occhio sinistro, lussazione ascellare della spalla destra, frattura traversa dell’avambraccio destro, pneumotorace traumatico a destra, frattura pertrocanterica comminuta del femore sinistro, frattura del talo sinistro (cfr. Fascicolo atti 5 doc. 1, 2, 66).

Il caso è stato assunto dall’CO 1, il quale ha regolarmente corrisposto le prestazioni assicurative.

Dal 1° aprile 1973 all’assicurato è stata assegnata una rendita d’invalidità del 50%, ridotta al 33 1/3% dal 1° aprile 1975 (cfr. Fascicolo atti 5).

1.2. RI 1 ha subito un secondo infortunio il 14 settembre 1992. Smontando un cambio è caduto all’indietro battendo il basso schiena. Allo stesso è stata riscontrata una contusione lombo-sacrale e al bacino.

A quel momento l’assicurato era già affetto da un’ernia discale L5-S1 (cfr. Fascicolo atti 2).

L'assicuratore LAINF ha riconosciuto la propria responsabilità pure in relazione a questo secondo evento.

1.3. Il 3 gennaio 1993 all’assicurato è occorso un terzo evento traumatico. Mentre stava pattinando è caduto, subendo una lussazione alla spalla destra (cfr. Fascicolo atti 3).

Anche questo caso è stato assunto dall’CO 1.

1.4. L’CO 1, nel mese di febbraio 1993, ha stabilito che non sussistevano più conseguenze relativamente agli infortuni del 1992 e 1993 (cfr. Fascicolo atti 3 doc. 7).

Inoltre con decisione del 30 settembre 1994, confermata con decisione su opposizione del 17 gennaio 1995, l’assicuratore LAINF ha stabilito che non era intervenuto un peggioramento, dello stato postinfortunistico rispetto alla fissazione della rendita pari a un grado del 33 1/3%, per cui il grado di invalidità restava invariato (cfr. Fascicolo atti 5 doc. 76, 81).

Il TCA ha respinto il ricorso inoltrato dall’assicurato con sentenza del 5 dicembre 1996. Dal rapporto peritale allestito dal Dr. med. __________ della Clinica __________ dell’__________ di __________, a seguito di un ordine di questa Corte, risultava che le condizioni di RI 1 restavano le stesse anche successivamente al 1° aprile 1975, data della revisione della rendita (cfr. inc. 35.1995.156).

1.5. L’assicurato ha subito un ulteriore incidente della circolazione il 28 novembre 1995, in relazione al quale è stata diagnosticata una contusione/distorsione del tratto cervicale, nonché una contusione dorsale, una contusione alla scapola e spalla destre e una contusione al pugnetto e mano destri (cfr. Fascicolo atti 4 doc. 1,3).

L’assicuratore LAINF, che ha riconosciuto la propria responsabilità, ha ritenuto l’assicurato, in considerazione dei postumi di questo sinistro, abile al 100%, nell’ambito della rendita di cui beneficiava, a partire dal 18 marzo 1996 (cfr. Fascicolo atti 4 doc. 12).

1.6. RI 1, il 23 agosto 2000, è rimasto vittima di un quinto infortunio. Egli è caduto dalla bicicletta riportando una contusione alla mano destra, escoriazione al gomito destro e alla spalla destra, escoriazione temporale destra, contusione dell’emitorace destro (cfr. Fascicolo atti 1 doc. 1, 2).

L’CO 1 ha riconosciuto la propria responsabilità per questo caso.

1.7. Il 2 luglio 2003 l’assicurato e l’CO 1 hanno concluso una “transazione” secondo cui, in considerazione dei postumi dei sinistri del 1970 e del 2000, a RI 1 è stata riconosciuta una rendita di invalidità del 40% a decorrere dal 1. agosto 2003 (cfr. Fascicolo atti 1 doc. 82).

1.8. Il 4 novembre 2004 RI 1 ha subito un nuovo infortunio che è stato così descritto:

" Nello smontaggio di un cambio causa rottura di un bullone, ho preso un colpo al gomito e alla spalla destra." (Fascicolo atti 6 doc. 1)

Il Dr. med. __________, allora capoclinica del reparto di ortopedia dell’Ospedale __________ di __________, ha attestato un’epicondilite cronica radiale destra e un’insufficienza del sovraspinato destro (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 2).

L’CO 1 ha assunto anche questo evento traumatico fino al 28 luglio 2005, allorché l’assicurato è stato considerato abile al lavoro al 100% nei limiti della rendita in vigore e non più necessitante di una cura medica (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 35).

1.9. Il 13 dicembre 2005 all’assicuratore LAINF resistente è stata annunciata una ricaduta dell’evento infortunistico del 4 novembre 2004, determinata da disturbi alla spalla destra.

L’attività presso il __________ __________, in qualità di meccanico, è stata interrotta il 1. dicembre 2005. Il Dr. med. __________ ha certificato un’inabilità lavorativa all’80% dal 15 dicembre 2005 (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 39, 45).

1.10. Esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, l’CO 1, con decisione formale del 19 gennaio 2006, ha negato il proprio obbligo a prestazioni relativamente ai disturbi oggetto della ricaduta, poiché non esisterebbe alcun nesso causale almeno probabile con un avvenimento assicurato (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 43).

A seguito dell’opposizione interposta dall’assicurato (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 46a), l’Istituto assicuratore resistente, il 19 settembre 2006, ha confermato il contenuto del suo primo provvedimento (cfr. doc. A).

Al riguardo va osservato che anche la cassa malati __________, il 2 febbraio 2006, ha inoltrato opposizione cautelativa contro la decisione del 19 gennaio 2006 (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 46). Tuttavia l’opposizione è stata ritirata dalla __________ il 23 marzo 2006, dopo esame degli atti messi a disposizione dall’CO 1 da parte del servizio medico fiduciario (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 55, 51).

1.11. Contro la decisione su opposizione l’assicurato ha inoltrato tempestivo ricorso al TCA, chiedendo il riconoscimento delle prestazioni conseguenti alla ricaduta annunciata nel dicembre 2005.

A sostegno delle proprie pretese ricorsuali, egli ha addotto:

" (…)

1. Dal 4 novembre 2004, data in cui mi sono fatto visitare dal dott. __________ per i dolori che accusavo alla spalla destra, ma soprattutto al gomito destro a seguito di un infortunio sul lavoro, la CO 1 mi ha riconosciuto le prestazioni assicurative (indennità giornaliera e spese di cura) fino al mese di agosto 2005.

2. Il 19 agosto sono stato visitato dal medico di fiducia della CO 1 dott. __________. Durante il mese di agosto ero in vacanza.

Pur accertando le conseguenze all'infortunio al gomito, che tuttavia in quel periodo non lavorando era meno dolorante, il dott. __________ (vedi rapporto 22.8.2005 agli atti n. 34) mi dichiarava abile al lavoro nei limiti della rendita CO 1 che percepisco.

3. Alla ripresa del lavoro si sono tuttavia ripresentate le difficoltà e i dolori alla spalla destra e al gomito. Dal 1° dicembre 2005 il mio medico curante dott. __________ mi ha dichiarato inabile al lavoro all'80%, annunciando una ricaduta.

4. La CO 1 mi ha rifiutato le prestazioni con decisione 19.1.2006 ritenuto che non sussisterebbe un nesso causale sicuro o probabile tra l'infortunio e i disturbi accertati dal mio medico curante.

5. Contro tale decisione ho fatto opposizione.

L'opposizione mi è stata respinta con la motivazione che la ricaduta annunciata si riferisce solo ai disturbi alla spalla (di natura non post-infortunistica) e poiché i disturbi al gomito pure non sarebbero di origine infortunistica.

6. Con il presente ricorso contesto la decisione della CO 1 in quanto ritengo che i dolori al gomito, insorti dopo l'infortunio del 2004 per il quale la CO 1 mi ha riconosciuto le prestazioni e per il quale lo stesso dott. __________ ha espressamente riservato ogni ulteriore terapia e considerazione (che poi però mi sono state negate), sono stati causati esclusivamente dagli infortuni.

La lesione al gomito era stata accertata in occasione degli esami effettuati nel corso del 2005.

Il parere del dott. __________, che fa riferimento al rapporto 19 luglio 2006 del dott. __________, mi appare contraddittorio con le sue precedenti considerazioni del mese di agosto 2005.

Osservo che nel suo rapporto il dott. __________ non menziona nemmeno l'infortunio al gomito del 2004. Ritengo che l'esame del medico sia stato parziale e non abbia considerato in modo completo le cause dei miei dolori.

Ritengo che gli accertamenti medici siano stati a torto orientati unicamente ai disturbi alla spalla destra, mentre le limitazioni conseguenti alla lesione al gomito non siano stati oggetto della necessaria attenzione e valutazione. Chiedo quindi che sia ordinata una perizia per gli accertamenti medici completi e specialistici atti a chiarire le cause dei miei disturbi al gomito, che ritengo siano la conseguenza dell'infortunio, e che, come da certificazioni mediche, mi hanno provocato una incapacità lavorativa.

Mi riservo inoltre di produrre ulteriori certificazioni del mio medico curante." (Doc. I)

1.12. L’avv. RA 1, rappresentante dell’CO 1, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione del ricorso con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc III).

1.13. Il 28 febbraio 2007 l’assicurato ha prodotto un certificato medico del 26 febbraio 2007 del Dr. med. __________, FMH medicina generale, e un rapporto del 27 febbraio 2007 del Dr. med. __________ (cfr. doc. VII; B, C).

1.14. L’assicuratore LAINF resistente, tramite l’avv. RA 1, si è espresso in merito con scritto del 5 marzo 2007 (cfr. doc. IX).

1.15. Il doc. IX è stato inviato per conoscenza all’assicurato (cfr. doc. X).

in diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

Nel merito

2.2. Il TCA è chiamato a stabilire se l’CO 1 era o meno legittimato a negare il diritto alle prestazioni relativamente ai disturbi accusati dall’assicurato a livello della spalla destra e del gomito destro quale ricaduta dell’infortunio del novembre 2004.

Più concretamente, occorre verificare se le suddette problematiche si trovano o meno in una relazione di causalità, naturale e adeguata, con il sinistro del novembre 2004.

2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).

Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.

D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.

2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)

(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).

2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.6. In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF é tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).

Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante é soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STFA del 31 luglio 2001 nella causa H., U 122/00).

2.7. Dalle carte processuali emerge che il 6 novembre 2004 la __________ __________ ha annunciato un infortunio occorso il 4 novembre 2004 a RI 1, già al beneficio di una rendita pari a un grado di invalidità del 40% da parte dell’CO 1 (cfr. consid. 1.7.).

Quest’ultimo mentre stava smontando un cambio, a causa della rottura di un bullone, ha preso un colpo al gomito e alla spalla destra (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 1).

L’assicuratore resistente ha erogato le prestazioni del caso.

Il Dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, medico __________, il 27 gennaio 2005, ha certificato che lo stato della spalla destra era stabile, che non vi erano particolari dolori e la mobilità era completa. Il medico ha pure indicato che, per quanto riguardava i problemi alla spalla, l’assicurato avrebbe dovuto essere considerato abile al lavoro nella misura della rendita.

Per quanto concerneva i disturbi al gomito, il Dr. med. __________ ha, invece, precisato di ritenere che il ricorrente doveva ancora essere considerato inabile al lavoro nella misura totale fino a chiarimenti (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 8).

La risonanza magnetica al gomito destro, esperita il 14 febbraio 2005, ha messo in luce segni di epicondilite radiale con un edema sia a livello dell’inserzione dei tendini che dei tessuti molli, discrete alterazioni degenerative dell’articolazione radio-omerale e discreto versamento intra-articolare. Gli ulteriori reperti risultavano nella norma (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 10).

Dal rapporto del 16 febbraio 2005 del Dr. med. __________, capo-clinica del servizio di anestesiologia dell’Ospedale __________ di __________, emerge che il sanitario non è stato in grado di definire con precisione l’origine della problematica accusata dall’insorgente al braccio destro. Egli ha comunque rilevato di ritenere “improbabile, se non esclusa, un’origine di tipo spondilogeno, nonostante i notevoli antecedenti traumatici a livello cervicale e toraco-vertebrale, vista la scarsa riproducibilità dei dolori alla mobilizzazione dei corrispondenti segmenti vertebrali” (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 11).

Il Dr. __________, il 24 febbraio 2005, ha attestato che:

" (…)

Ho ricevuto il risultato della risonanza magnetica che ma mostrato la presenza di una minima artrosi in corrispondenza omero radiale (non credo che questa scateni la sintomatologia presente), nonché la presenza di un tessuto infiammatorio peri epicondilare radiale. Il fenomeno di scatto, essendo eseguito l'esame in completa estensione del gomito, non può essere chiarito in quanto non vi è altra anomalia strutturale visualizzabile.

Clinicamente invece è evidente lo "snapping" in corrispondenza dell'epicondilo radiale che sarebbe motivo della presenza del tessuto infiammatorio peri epicondilare doloroso.

E' probabile che si tratti uno "snapping" in corrispondenza dell'epicondilo radiale del carpo lungo. In ogni caso ho proposto al signor RI 1 l'esplorazione chirurgica con atto terapeutico connesso associato ad una denerazione secondo Wilheim. Solo in quel caso si potrà dire con esattezza la causa di questo "snapping", approfittando con una denervazione ed esplorazione del nervo introsseo.

Il caso è stato discusso con il Dr. __________ il quale sarà lieto di essere presente durante l'intervento.

Il paziente attualmente vuole riflettere su questa opzione e chiedo gentilmente alla CO 1 il permesso di poter procedere in questo senso." (Fascicolo atti 6 doc. 15)

Il medesimo medico, il 29 aprile 2005, ha poi rilevato che:

" (…)

Il signor RI 1, a livello del gomito destro dove vi è un'epicondilite cronica radiale, lamenta una diminuzione della sintomatologia tanto da spingerlo a rifiutare momentaneamente l'intervento.

Per quanto riguarda la problematica alla spalla destra, lamenta una sintomatologia clinica decisamente in aumento con dolore irradiante a metà del braccio destro, irradiante anche alla muscolatura paravertebrale cervicale omo-laterale.

Al test della cuffia dei rotatori non vi è un'evidenza di deficit di forza, solcus sign positivo, senza apprehansion. Cassetto antero-posteriore modicamente positivo.

È presumibilmente veritiero l'aumento della sintomatologia algica rispetto alla presenza di una modica instabilità gleno-omerale.

Ho indicato in questo caso un'artro-risonanza e comunque spiegato al paziente che questo non risulta essere un caso per la CO 1, ma bensì andrà annoverato tra le malattie sopportate dalla cassa malattia." (Fascicolo atti 6 doc. 20)

Dall’artro-risonanza della spalla destra effettuata il 30 maggio 2005 risultano esiti di lussazione dell’omero con alterazioni del tipo Hill-Sachs nelle porzioni superiori dorso laterali della testa omerale, minime irregolarità delle porzioni inferiore del labbro glenoideo anteriormente, senza comunque evidenti lesioni significative in particolare del tipo SLAP.

Sono stati, inoltre, messi in luce segni di tendinopatia del sovraspinoso con irregolarità del tendine soprattutto nelle porzioni inferiori, con iniziale assottigliamento dello spazio sottoacromiale e soprattutto ipertrofia delle articolazioni acromio-claveari, possibile fonte di attrito. Non erano evidenti lesioni post-traumatiche di significato attuale o lesioni del capo lungo del bicipite o sottoscapolare (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 27).

Il Dr. med. __________, il 18 luglio 2005, ha suggerito di sottoporre l’assicurato a valutazione da parte del Prof. __________ della __________, in quanto secondo lui non esisteva indicazione per intervenire in corrispondenza della spalla destra e risultava inspiegabile, dal lato oggettivo, la forte dolenza a volte denunciata a livello interscapolare. Egli ha altresì osservato che l’intervento da effettuare a livello del gomito per l’epicondilite radiale cronica non sarebbe risultato risolutivo e che del resto l’assicurato stesso lamentava scetticismo al riguardo (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 30).

Fondandosi su quanto espresso dal Dr. med. __________, il 22 agosto 2005, ossia che non era necessario procedere a un consulto universitario e che, essendo lo stato clinico stabile e non necessitando di terapie particolari, l’assicurato era da considerare abile nella misura della rendita percepita (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 34), l’CO 1 ha chiuso il caso a fare tempo dal 29 agosto 2005 (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 35).

Nel mese di ottobre 2005 il ricorrente ha comunicato all’assicuratore LAINF resistente che da quando aveva ripreso l’attività lavorativa nella misura della rendita i dolori alla spalla erano aumentati (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 37).

Il 13 dicembre 2005 l’assicurato ha, poi, notificato all’Istituto assicuratore una ricaduta dell’evento traumatico del 4 novembre 2004 da ricondurre a problemi alla spalla destra (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 39).

Il Dr. med. __________, chirurgo ortopedico, nel suo rapporto del 13 dicembre 2005 allestito all’attenzione del Dr. med. __________, ha indicato che:

" (…)

Clinicamente trovo, come già accennato da Te e dal Dr. __________, due problemi ben distinti. Il primo problema, quello attualmente più importante, è sottoacromiale dove presenta un impingement sottoacromiale ventrale importante.

Radiologicamente documentato con una degenerazione AC ed uno spazio sottoacromiale ristretto con la conseguente lesione parziale del sovraspinato.

Attualmente trovi pochi segni per un'instabilità anteriore clinicamente, comunque radiologicamente documentata.

Posso soltanto sospettare che, con l'instabilità comunque esistente, sotto sforzi si procuri una lieve decentralizzazione della testa omerale verso la zona ventrale diminuendo in questo caso successivamente lo spazio sottoacromiale e aumentando anche il dolore sottoacromiale."

(Fascicolo atti 6 doc. 41)

Il 19 gennaio 2006 l’CO 1 ha negato le prestazioni assicurative in relazione ai disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta, in quanto difetterebbe un nesso casuale almeno probabile con l’infortunio del 2004 (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 43, 46a).

L’assicurato ha interposto opposizione contro la decisione del 19 gennaio 2006 (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 46a). Inoltre egli si è sottoposto a una visita da parte del Prof. Dr. med. __________ della __________ di __________, medico ortopedico specialista nella spalla e nel gomito, su indicazione del Dr. med. __________.

Dalla valutazione del 9 maggio 2006 del professore __________ emerge che:

" (…)

Befund

Die klinische Untersuchung zeigt eine freie passive Beweglichkeit. Lift-off-Test negativ. Belly-press-Test negativ, allerdings mit etwas Schmerzen. Jobe-Test negativ. Beim Prüfen des Apprehension-Tests Schmerzen auch diffus im Arm, welche ich nicht genau lokalisieren kann. Keine positive Apprehension. Kein Subluxationsgefühl. Die Schulter ist nach hinten stabil, nach unten ebenfalls stabil, der Deltoideus ist ausgesprochen kräftig. Ellbogenflexion /-Extension frei. Die Sensibilität der Finger ist allen Fingern gleich, ausgeprägte Beschwielung in der rechten Hand. Bicepssehnen-, Tricepssehnen-, Brachiradialissehnen-Reflexe sind recht gut auslösbar.

Keine Schmerzen beim Drehen des Kopfes. Klopfdolenz über der Brustwirbelsäule.

Zusätzliche Untersuchungen

Es stehen mir ausschliesslich Röntgenbilder der Schulter und des Ellbogens zur Verfügung. Der Ellbogen steht im Moment nicht zur Diskussion. Dagegen ist der Schmerz in der Schulter für mich nicht zuzuordnen. Ich finde eine eindeutige Pathologie der HWS mit neurologischen Ausfällen, das AC-Gelenk ist ganz diffus indolent, der Subscapularis ist ebenos dolent wie der Supraspinatus, die Bicepssehnen-Region ist ebenfalls dolent, obwohl man keine sichere Bicepssehnen-Ruptur nachgewiesen hat, kann ich den Biceps nicht sicher palpieren habe aber den Eindruck dass er retrahiert sei. Die Schultergelenksbeweglichkeit ist passiv und aktiv normal, das Muskeltesting für Subscapularis, Supra- und Infraspinatus ist eigentlich auch normal.

Das A-MRI zeigt Zustand nach einer durchgemachten Luxation mit einer Hill-Sachsartigen Läsion, ohne dass ich aber eine Bankart-Läsion finden würde und ohne dass ich eine residuelle Instabilität finde.

Beurteilung und Procedere

Ich kann die Beschwerden von Herrn RI 1 im Bereiche der Schulter nicht erklären. Er ist nur 50% arbeitsunfähig, die Schmerzen sind im Bereiche des gesamten rechten Armes vorhanden, die Schulter alleine kann sicher die Beschwerden nicht erklären.

Ich bitte Herrn Dr. __________ noch eine Abklärung auf ein Carpaltunne-Synddrom zu machen, resp. gezielt noch nach eine Thoracic outlet-Syndrom zu suchen. Meinerseits habe ich keine konkreten Therapievorschläge da ich das Ausmass der

Beschwerden mit meinen Untersuchungsbefunden nicht vereinbaren kann.

Ich bin an den Ergebnissen der elektromyographischen und der Beurteilung des fraglichen Thoracic-outlet-Syndroms interessiert, habe aber keine weiteren Kontrollen bei mir vorgesehen.

Ich denke auch, dass eine Abklärung mittels MRI der Wirbelsäule (HWS / BWS) notwendig wäre, die Bilder könnten zur Einsicht Herrn Prof. N. __________ zugestellt werden mit der Frage zur weiteren Abklärungsnotwendigkeit." (Doc. Fascicolo atti 6 doc 58)

Il ricorrente è stato pure esaminato dal Dr. med. __________, spec. FMH neurologia, il 12 luglio 2006.

Il medico ha così valutato il caso dell’insorgente:

" Da un punto di vista clinico trovo un lieve ipotrofismo dell'ipothenar destro in paziente che mantiene le dita IV e V in lieve flessione e riferisce in questa sede una ipoestesia algica ma non tattile sia sul palmo che sul dorso. Presenti anche delle contratture cervicali di una certa importanza con restante stato neurologico nella norma. All'esame ENG segni di una moderata compressione del nervo ulnare in corrispondenza del solco cubitale, l'esame EMG dei muscoli primo interosseo dorsale destro e abduttore del V° dito destro evidenzia una sofferenza neurogena cronica di moderata entità. Si può quindi concludere per una sindrome del solco cubitale destro con compressione del nervo ulnare cronica in questa sede senza segni di -una sofferenza neurogena acuta. Personalmente ho osservato diversi casi di pazienti che lamentavano una sensazione di rigidità oppure mano o dita "dure" in caso di una sofferenza moderata del nervo ulnare come nel caso del paziente. Reputo quindi questi sintomi proprio legati ad una neuropatia del nervo ulnare destro. Presente inoltre una sindrome cervicale cronica nonché delle cefalee che in base all'anamnesi descritta dal paziente sono da inquadrare nell'ambito di cefalee muscolo-tensive. Ho concordato col paziente un tentativo di terapia con Tryptizol® 10 mg 0-0-1. Come summenzionato si può escludere una compressione del nervo mediano, ho effettuato anche un esame ENG differenziato sul I° e II° dito riscontrando dei valori completamente nella norma Non trovo un'apparente causa del dolore riferito dal paziente sul palmo del I° dito della mano destra sopra la prima falange. Infine, dal lato clinico, non vi sono segni clinici di una radicolopatia cervicale o di un Thoracic outlet syndrome e non trovo alterazioni neurogene per quanto riguardo la spalla destra." (Fascicolo atti 6 doc. 63)

Al riguardo il Dr. med. __________, l’8 settembre 2006, ha osservato:

" (…) la ricaduta è annunciata per problemi alla spalla destra. Inoltre sono conosciuti dei lievi problemi d'epicondilopatia radiale al gomito destro.

Ora il rapporto del dott. __________ aggiunge problemi al nervo ulnare del gomito destro, nel senso di una neuropatia del solco cubitale. Il nervo ulnare si trova però dal lato appunto ulnare dei gomito destro e nulla ha a che vedere con l'epicondilopatia radiale quindi non vedo nessuna causalità tra i pregressi infortuni e l'attuale problema del nervo ulnare.

Ricordo inoltre che l'assicurato ha annunciato una ricaduta per problemi alla spalla destra e non per problemi al gomito.

Alla luce di queste considerazioni il rifiuto della ricaduta va mantenuto in quanto da un lato i problemi al nervo ulnare non provocano disturbi alla spalla, dall'altro lato in ogni caso la neuropatia del nervo ulnare al solco cubitale del gomito destro non è di origine post traumatica." (Fascicolo atti 6 doc. 65)

L'CO 1, il 19 settembre 2006, ha conseguentemente emesso una decisone su opposizione con cui ha confermato il contenuto della decisione formale del gennaio 2006 (cfr. doc. A).

In sede ricorsuale l’assicurato ha prodotto, da un lato, un certificato medico del 26 febbraio 2007 del Dr. med. __________, FMH medicina generale, in cui ha attestato la persistenza dei disturbi al braccio destro, diagnosticati quali:

" - tendinopatia del sovraspinato con impigment pos. della spalla destra con instabilità, stato dopo probabile lussazione antero-inferiore gleno-omerale con lesione di tipo Hill-Sachs, nota lesione del labbro glenoidale;

- epicondilite cronica radiale destra.” (doc. B)

Dall’altro, un apprezzamento del 27 febbraio 2007 del Dr. med. __________, diventato nel frattempo medico capo del servizio di ortopedia dell’Ospedale __________ di __________, da cui si evince che:

" (…)

Alle mie successive valutazioni siamo riusciti a caratterizzare la sintomatologia algica a livello del gomito attribuibili ad un'epicondilite radiate cronica per la quale la risonanza magnetica non è stata esaustiva se non nel mostrare un processo infiammatorio; a livello clinico vi è "salto" della muscolatura con un fenomeno di scatto che però rimane di eziopatogenesi ancora incerta.

Alla valutazione approfondita con risonanza magnetica questa ha mostrato anche la presenza di un processo degenerativo artrosico in corrispondenza omero radiale. Questo forte salto può essere determinato dalla presenza di alcune fibre dell'estensore comune o estensore radiale del carpo lungo che per un motivo poco spiegabile, poco chiaro, sormonta l'epicondilo determinando un processo infiammatorio doloroso.

Per questo motivo il caso era stato discusso assieme al Dr. __________ e quindi indicata l'esplorazione chirurgica che per il momento il paziente non ha mai accettato in quanto non ci sono garanzie sufficienti di riuscita.

Per quanto riguarda i dolori in corrispondenza interscapolare posteriore il paziente è stato valutato dal collega Dr. __________ ambulatorio di terapia del dolore il quale esclude o definisce poco probabile l'origine di tipo spondilogeno di dolori nonostante gli

antecedenti traumatici a livello cervicale e toraco vertebrale. È stato eseguito un consulto anche con il Dr. __________, FMH neurologia che testimonia la presenza di un ipotrofismo all'ipothenar destro, contratture cervicali di una certa importanza con segni elettroneurologici di compressione del nervo ulnare in corrispondenza del solco cubitale pur essendo questo clinicamente poco conclamato: escluso la presenza di una radicolopatia o Thoracic outlet syndrome per i dolori alla spalla destra. Per questo motivo il paziente è stato valutato anche dal Prof. Dr. med. __________, clinica __________, per i dolori recidivanti alla spalla destra: il prof. __________ consiglia l'esecuzione eventuale di risonanza magnetica del tratto vertebrale toracico e cervicale per cercare di spiegare i dolori presenti alla spalla in quanto non riesce a stabilire un'eziopatogenesi proveniente dall'omero scapolare.

Vista la valutazione del Dr. __________ e Dr. __________ i quali escludono una componente spondilogena non abbiamo proceduto con l'esecuzione di tale risonanza magnetica come proposto dal Prof. __________ per altro un tale esame era già stato effettuato il 12 09.2002 con referti di st. d. frattura vertebrale D7 D8 senza segni di per mielopatia o per restringimento del canale spinale, lieve protrusione discale C5 C6 senza segni di conflitto radicolare, discreti segni di uncartrosi bilaterale C3 C6 senza restringimento di forame intra-articolari e conflitti radicolari.

Il 18.07.2005 dichiaravo che la sintomatologia con la sua forte dolenzia in corrispondenza della spalla destra risultava a mio modo di vedere ancora insipegabile dal lato oggettivo. Così come a livello della zona interscapolare sul rachide toracico non chiara risulta tuttora l'eziopatogenesi in corrispondenza dello snapping presente a livello dell'epicondilo radiale destro. A suo tempo già ritenni di non poter offrire al paziente una soluzione magica per lenire la sua sintomatologia in corrispondenza di tutto l'arto superiore destro. Tutt'ora vige l'incapacità lavorativa all'80% dal 23.02.2005." (Doc. C)

Secondo la costante giurisprudenza del TFA, l'autorità giudicante deve limitare l'esame del caso alla situazione effettiva che si presenta all'epoca in cui è stata resa la decisione su opposizione impugnata (fra le tante: STFA del 22 aprile 2005 nella causa S., U 417/04, consid. 1.1.; DTF 130 V 138; Pratique VSI 2003
pag. 282; STFA del 3 dicembre 2001 nella causa R., I 490/00; STFA del 9 ottobre 2001 nella causa C., U 213/01; STFA del
12 aprile 2001 nella causa M., I 561/00; STFA del 22 febbraio 2001 nella causa J., I 30/99; DLA 2000 pag. 74; DTF 121 V 102; STFA del 6 dicembre 1991 in re C., pag. 5, non pubblicata;
RCC 1989 pag. 123 consid. 3b; DTF 116 V 248 consid. 1a;
DTF 112 V 93 consid. 3; DTF 109 V 179 consid. 1; DTF107 V 5 consid. 4a; DTF 105 V 141 consid. 1b), ritenuto che fatti verificatisi ulteriormente possono imporsi quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa (cfr. STFA 20 aprile 2005, nella causa C. R:,
K 154/03, consid. 1.2.; RAMI 2001 pag. 101; STFA del
17 gennaio 2003 nella causa A., I 134/02; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; STFA del 31 maggio 2001 nella causa C., I 83/01; STFA 17 febbraio 1994 in re P., non pubblicata, STFA 5 gennaio 1993 in re W. Schw., non pubblicata; STFA 1° marzo 1993 in re F., non pubblicata).

Eccezionalmente, il giudice può anche tener conto, per motivi d'economia procedurale, dei fatti intervenuti posteriormente, a condizione che questi ultimi siano stabiliti in modo sufficientemente preciso (RCC 1980 pag. 263) e siano suscettibili di influenzare il giudizio (cfr. DTF 130 V 138;
RCC 1989 pag. 123 consid. 3b, RCC 1974 pag. 192 consid. 4, RCC 1970 pag. 582 consid. 3; STCA 10 gennaio 1996 nella causa G.R. consid. 2.6.).

Nel caso di specie i certificati medici del 26 e 27 febbraio 2007 dei Dr. med. __________, rispettivamente __________ sono posteriori all'emissione della decisione su opposizione impugnata.

Tuttavia essi sono stati prodotti con l’intento di acclarare l’eziologia dei disturbi accusati dall’assicurato e oggetto dell’annuncio di ricaduta del dicembre 2005 ai fini della presente vertenza. La situazione del ricorrente non risulta del resto cambiata rispetto al periodo antecedente il 19 settembre 2006.

Pertanto tali documenti sono rilevanti ai fini del presente giudizio.

Essi sono suscettibili di mettere in evidenza elementi di accertamento retrospettivo della situazione antecedente alla decisione su opposizione (cfr. STFA del 2 settembre 2003 nella causa L., U 299/02).

2.8. L’CO 1 non ha riconosciuto la propria responsabilità relativamente alle problematiche alla spalla destra e al gomito destro accusate dall’assicurato.

L’Istituto assicuratore, fondandosi sulle valutazioni del proprio medico __________, Dr. med. __________, ha infatti negato che si sia in presenza di una ricaduta del sinistro del novembre 2004, siccome i disturbi lamentati non sarebbero in relazione di casualità almeno probabile con il citato infortunio (cfr. doc. 43, A).

Il ricorrente, dal canto suo, sostiene che i problemi alla spalla destra e soprattutto i disturbi al gomito destro sono esclusivamente di origine traumatica (cfr. I).

In tale contesto va ricordato che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

Per quel che riguarda le perizie allestite da specialisti esterni all'amministrazione, il TFA ha pure loro riconosciuto pieno valore probante, fintantoché non vi sono degli indizi concreti che facciano dubitare della loro attendibilità (cfr. STFA del 10 luglio 2003 nella causa C., U 168/02; DTF 125 V 353, consid. 3b/bb).

In una sentenza dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, l'Alta Corte ha stabilito che il fatto che un medico venga interpellato con regolarità da un istituto assicuratore per esprimere valutazioni specialistiche non è di per sé sufficiente per dubitare della sua obiettività e imparzialità.

Il TFA ha infine deciso che la circostanza che il medico di fiducia si sia pronunciato dopo che l'affare è divenuto contenzioso, non è, di per sé, sufficiente a suscitare dei dubbi circa la sua imparzialità (cfr. STFA dell'8 settembre 2000 nella causa C., U 291/99).

Il TFA ha, peraltro, precisato che i pareri redatti dai medici dell'INSAI hanno pieno valore probatorio, anche quando essi si sono espressi unicamente in base agli atti, dunque senza visitare personalmente l'assicurato (cfr. STFA del 10 settembre 1998 nella causa R., U 143/98 e STFA del 2 luglio 1996 nella causa A., U 49/95).

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

2.9. Per quanto attiene alla spalla destra, va osservato che un’attenta valutazione della documentazione medica agli atti - riassunta al considerando 2.7. - consente di affermare che il Prof. Dr. med. __________ e i Dr. med. __________ e __________ non sono riusciti ad oggettivare delle lesioni strutturali di natura post-traumatica, suscettibili di spiegare sufficientemente la sintomatologia accusata dal ricorrente quale ricaduta dell’evento traumatico del novembre 2004.

In effetti il Prof. Dr. med. __________, nel suo rapporto del 9 maggio 2006, dopo avere effettuato una dettagliata indagine dal profilo ortopedico dello stato della spalla destra del ricorrente, ha puntualizzato di non poter spiegare i disturbi in questione. Egli ha conseguentemente consigliato di effettuare degli esami ad altri livelli (cfr. consid. 2.7.; Fascicolo atti 6 doc. 58).

Per questo motivo l’assicurato è stato visitato dal Dr. med. __________, neurologo, il quale ha riscontrato una moderata compressione del nervo ulnare in corrispondenza del solco cubitale, ritenuta responsabile della sensazione di rigidità e della mano/dita “dure”. Egli non ha però messo in luce segni clinici di una radiocolopatia cervicale o di un Thoracic outlet sindrome, né alterazioni neurogene per quanto riguarda la spalla destra (cfr. consid. 2.7.; Fascicolo atti 6 doc. 63).

Il Dr. med. __________, nel febbraio 2007, ha specificato che già nel luglio 2005 aveva dichiarato che la sintomatologia con la sua forte dolenza in corrispondenza della spalla destra risultava a suo modo di vedere inspiegabile dal lato oggettivo (cfr. consid. 2.7.; doc. C).

Il TCA si trova, pertanto, confrontato ad un caso in cui i disturbi avvertiti dal ricorrente non hanno potuto trovare una sufficiente correlazione sul piano oggettivo. In casi del genere, la decisione non può che essere sfavorevole all’interessato, nella misura in cui, non essendo stata individuata, dal profilo medico-scientifico, l’origine dei disturbi, il giudice delle assicurazioni sociali - a maggior ragione - non può riconoscere l’esistenza di una relazione di causalità naturale con l’evento traumatico assicurato (cfr., in questo senso, la STCA del 28 luglio 2003 nella causa T.-K., inc. n. 35.2003.26, del 13 settembre 2001 nella causa C., inc. n. 35.1999.90, confermata dal TFA con sentenza del 9 gennaio 2003, U 347/01, del 21 settembre 2000 nella causa P., inc. n. 35.1998.57, confermata dal TFA con giudizio del 13 marzo 2001, U 429/00, del 22 febbraio 1999 nella causa D., inc. n. 35.1998.61 e del 19 febbraio 1999 nella causa A., inc. n. 35.1998.10; cfr., inoltre, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 105s.: “Lässt sich der medizinisch-wissenschaftliche Beweis für das Vorliegen organischer Befunde, ihrer Verantwortlichkeit für die vorhandenen Beschwerden und die Ursächlichkeit der unfallmässigen Einwirkung zum Eintritt des organischen Befundes, nach derzeitigem Wissensstand, in einem konkreten Fall, trotz sorgfältigen Abklärungen, nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit beweisen, enfällt insofern die Leistungspflicht der Unfallversicherer ohne weiteres” - la sottolineatura è del redattore).

E’ vero che il Dr. med. __________, nel dicembre 2005, ha messo in luce, da una parte, un impingement sottoacromiale ventrale importante, dall’altra, un’instabilità (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 41).

Tuttavia l’impingement era già presente nel mese di agosto 2005, prima della chiusura del caso relativo all’infortunio del novembre 2004.

Il 22 agosto 2005 il Dr. med. __________, che disponeva del referto dell’artrorisonanza della spalla destra del 30 maggio 2005, ha indicato che l’assicurato presentava un’artrosi dell’articolazione acromio-clavicolare e un incipiente assottigliamento dello spazio sotto-acromiale con una classica sindrome da impingement sotto-acromiale di origine, però, degenerativa e non post traumatica (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 34).

Per quanto riguarda l’instabilità, il Dr. med. __________ ha in ogni caso precisato che a quel momento trovava pochi segni per un’instabilità anteriore clinicamente, comunque radiologicamente documentata (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 41).

E’ utile rilevare che la documentazione radiologica risale a un periodo precedente la chiusura del sinistro del 4 novembre 2004 (cfr. consid. 2.7.).

La pochezza del reperto clinico in relazione all’instabilità riscontrato dal Dr. med. __________ corrisponde del resto a quanto messo in luce dal Dr. med. __________ nell’agosto 2005, ossia che vi era uno stato dopo lussazione della spalla destra con importante lesione di Hill-Sachs senza però instabilità clinicamente rilevante (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 34).

Il Dr. __________ non ha, quindi, messo in correlazione i disturbi accusati dal ricorrente con elementi oggettivi di natura postraumatica e neppure ha evidenziato uno stato oggettivo differente da quello presentato dall’assicurato nel mese di agosto 2005 al momento della chiusura del caso del novembre 2004, allorché accusava comunque sempre disturbi alla spalla destra (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 34).

Di conseguenza la certificazione del Dr. med. __________ non è atta a sovvertire il giudizio per quanto attiene all’assenza di un nesso causale naturale tra i disturbi alla spalla destra e l’infortunio del 4 novembre 2004 o in ogni caso un altro evento traumatico occorso all’assicurato nel passato e assunto dall’assicuratore LAINF resistente.

2.10. In relazione alla problematica al gomito destro, occorre rilevare che nell’ottobre 2005, l’assicurato ha comunicato all’CO 1 unicamente che i dolori alla spalla destra erano aumentati (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 37).

Anche sul formulario afferente alla notifica della ricaduta del dicembre 2005 è stato soltanto menzionato che il ricorrente accusava forti dolori alla spalla destra (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 39).

Nell’opposizione del 3 febbraio 2006 inoltrata contro la decisione dell’CO 1 del 19 gennaio 2006 di non corrispondere prestazioni assicurative l’insorgente ha altresì fatto riferimento esclusivamente a “motivi di salute peggiorati alla spalla destra” (cfr. fascicolo atti 6 doc. 46a).

Nemmeno i medici che hanno potuto visitare l’assicurato a fare tempo dal dicembre 2005 hanno menzionato disturbi particolari al gomito destro.

Più precisamente il Dr. med. __________, il 19 gennaio 2006, compilando il “Certificato medico LAINF per ricaduta”, ha menzionato l’epicondilite recidivante radiale destra non quale reperto locale da assumere nel contesto della ricaduta, bensì quale condizione particolare che poteva influenzare negativamente il decorso della guarigione (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 45).

Il Dr. med. __________, nel dicembre 2005, ha indicato solamente persistenti disturbi alla spalla destra (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 41).

Nel mese di maggio 2006 il Prof. Dr. med. __________ ha sì specificato che l’assicurato ha affermato di avere dei crampi alla mano che gli impedivano in una certa maniera di utilizzare correttamente il braccio. Tuttavia il medico ha puntualizzato che ciò non disturbava l’insorgente. Il problema che lo disturbava particolarmente era quello alla spalla (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 58).

Al Dr. med. __________ il ricorrente, nel mese di luglio 2006, ha segnatamente dichiarato, oltre ai dolori alla spalla destra, di avvertire la mano destra “dura”, rigida, ma senza parestesie e che un mese prima era comparso un dolore importante sul palmo del pollice destro a livello della prima falange. Egli non ha però fatto alcuno specifico riferimento al gomito destro (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 63).

I disturbi al gomito destro sono stati menzionati dall’assicurato soltanto in sede di ricorso al TCA. Ci si potrebbe pertanto chiedere se siamo realmente confrontati con un nuovo disturbo non presente nell’agosto 2005, al momento della chiusura del sinistro del 2004.

Comunque non risulta, secondo il grado della verosimiglianza preponderante, che i dolori al gomito destro siano in relazione di causalità naturale con l’infortunio del 2004 o con un altro infortunio assunto dall’CO 1 in precedenza.

In primo luogo, per quanto attiene all’epicondilite radiale il Dr. med. __________, nel rapporto del mese di febbraio 2007 prodotto dall’assicurato stesso, ha affermato che “non chiara risulta tuttora l’eziopatogenesi in corrispondenza dello shapping presente a livello dell’epicondilo radiale destro” (cfr. doc. C).

Siccome tale valutazione è stata espressa dal medico specialista curante dell’insorgente non vi è motivo per non ritenere valido tale apprezzamento.

In secondo luogo, il Dr. med. __________ ha diagnosticato una compressione del nervo ulnare del gomito destro alla quale ha attribuito i sintomi della sensazione di rigidità e della mano/dita “dure”. Al riguardo va considerato che questi disturbi sono stati segnalati dall’assicurato unicamente a tale medico con l’indicazione che sarebbero comparsi un mese prima, ossia nel mese di giugno 2006, sei mesi dopo l’annuncio di ricaduta (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 63).

Questi disturbi sembrano, altresì, nuovi rispetto a quelli descritti fino alla chiusura dell’infortunio del novembre 2004.

E’ vero che dal rapporto della visita medica __________ dell’agosto 2005 risulta che il ricorrente accusava diminuzione della forza e della mobilità del pollice (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 34). E’ altrettanto vero, tuttavia, che i problemi appena menzionati si differenziano da quanto indicato al Dr. med. __________, ovvero dalla sensazione di avere la mano destra “dura”, rigida e un dolore sul palmo del pollice destro a livello della prima falange (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 63).

E’ poi irrilevante la questione affrontata dal Dr. med. __________ di sapere se la neuropatia del solco cubitale è o meno in relazione con l’epicondilopatia (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 65)

Non essendo stata dimostrata secondo il grado della probabilità preponderante una relazione di causalità naturale tra l’epicondilite e un infortunio, nemmeno può essere considerata di origine traumatica la neuropatia citata.

In proposito va pure ricordato che il fatto che l'Istituto assicuratore resistente abbia assunto il caso iniziale non significa che esso debba, ipso facto, ammettere la propria responsabilità anche per i disturbi notificati quali ricaduta.

In effetti, nella sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha precisato che, trattandosi specificatamente di una ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore infortuni non può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale riconosciuto in occasione del caso iniziale o di una precedente ricaduta. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità è provato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità naturale rimasto indimostrato.

In merito cfr. pure STFA U165/05 del 22 settembre 2006 consid. 2.1.

2.11. Alla luce di quanto sopra esposto risulta che non è stato accertato, perlomeno con il grado di verosimiglianza richiesta dalla giurisprudenza federale, un legame causale tra i disturbi alla spalla destra e al gomito destro e l’infortunio del novembre 2004 o altri sinistri assunti dall’assicuratore LAINF.

In simili condizioni, il TCA ritiene, senza che si riveli necessario dare seguito a ulteriori atti istruttori pretesi dall’insorgente (perizia medica, doc. I), che correttamente l’CO 1 non ha riconosciuto la propria responsabilità relativamente a tali problematiche

A tale riguardo è utile sottolineare che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. SVR 2003 IV Nr. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).

La decisione su opposizione impugnata deve, di conseguenza, essere confermata.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

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