Raccomandata
Incarto n. 35.2012.32 dc/sc	Lugano 28 novembre 2012	In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo

statuendo sul ricorso del 25 maggio 2012 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

		la decisione su opposizione del 27 aprile 2012 emanata da
		CO 1 rappr. da: RA 2 in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 2 febbraio 2005, RI 1 - dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di montatore e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1 -, è caduto dalle scale di casa mentre si trovava nel suo paese di origine (__________) e ha riportato, secondo il certificato 21 febbraio 2005 del dott. __________ (consultato dopo il rientro in Svizzera), una contusione alla colonna lombare (doc. 4).

L’Istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

L’assicurato è stato in grado di riprendere il proprio lavoro al 50% dal 5 aprile 2005 e al 100% dal 3 maggio 2005 (cfr. doc. 17).

1.2. Il 12 settembre 2005, il dott. __________ ha comunicato all’assicuratore infortuni che l’assicurato aveva interrotto il lavoro a causa di un’esacerbazione dei dolori lombari, irradiati all’arto inferiore destro e alla zona inguinale destra (doc. 21).

L’esame di RMN lombare del 4 ottobre 2005 ha mostrato la presenza di una discopatia focale L4-L5 con leggero restringimento del canale spinale senza evidenza per una compressione radicolare di rilevanza (doc. 28).

La RMN del bacino del 3 gennaio 2006 ha invece evidenziato dei segni per una leggera degenerazione del labbro acetabolare destro con cisti degenerative dell’acetabolo e possibile leggero impingement femoro-acetabolare (doc. 40).

La ricaduta è stata presa a carico dall’Istituto assicuratore.

1.3. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 21 dicembre 2006, l’CO 1 - tenuto conto dei soli postumi residuali dell’evento traumatico del 2 febbraio 2005 -, ha dichiarato RI 1 totalmente abile al lavoro e non più bisognoso di cure mediche a decorrere dal 1° gennaio 2007 (doc. 81).

A seguito dell’opposizione inerposta personalmente dall’assicurato (doc. 84), l’CO 1 in data 11 aprile 2007, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 91).

1.4. Con sentenza 35.2007.51 del 12 settembre 2007 il TCA ha respinto il ricorso inoltrato dall’assicurato contro la decisione su opposizione dell’11 aprile 2007, rilevando in particolare:

" (…)

Dalle tavole processuali emerge che i sanitari sono concordi nel ritenere che i disturbi denunciati da RI 1 derivano da due problematiche distinte.

Da una parte, egli soffre di una probabile neuropatia dei nervi clunei superiori destri e, dall’altra, di un disturbo dell’Offset con impingement femoro-acetabolare bilaterale e lesione del labbro (cfr. rapporto 18.4.2006 del neurologo dott. __________ – doc. 50, rapporto 14 dicembre 2006 del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica – doc. 78, p. 3, nonché il rapporto 4 agosto 2006 del dott. __________, anch’egli specialista in chirurgia ortopedica – doc. 68).

Essi sono pure d’accordo che la prima della due patologie ha un’eziologia infortunistica, mentre la seconda è di natura costituzionale e, dunque, extra-traumatica (cfr. il rapporto 17 gennaio 2007 del dott. __________ – allegato al doc. 84: “… il primo principale a livello del bordo dell’ala iliaca posteriore nella regione dei nervi clunei, con irradiazione alla muscolatura gluteale e trocanterica a dx post-traumatica, (…). Il secondo problema è a mio parere non traumatico, ….” e il rapporto 14 dicembre 2006 del dott. __________, p. 4: “I dolori posteriori possono essere messi in relazione con la caduta del 2.2.2005 (…). Questa patologia [quella riguardante l’articolazione coxo-femorale, n.d.r.] è però di origine morbosa e non post-traumatica per cui i trattamenti da riferire all’anca destra come pure l’ulteriore inabilità lavorativa andranno a carico della competente cassa malati.”; cfr., tuttavia, il referto 5 aprile 2007 del dott. __________, spec. FMH in chirurgia, il quale parrebbe mettere in dubbio la natura traumatica anche dei disturbi posteriori – doc. 89: “Die Hypothese einer “neuropatia dei nervi clunei superiori destri” beruht lediglich auf der subjektiven Angabe einer Hypästhesie am Beckenkamm dorsal rechts. Warum dies ohne offensichtliche Verletzung in diesen Bereich unfallbedingt sein soll (zudem erst mit mehrmonatiger Verspätung), ist medizinisch nicht nachvolziehbar, ebenso wenig eine sekundäre "Verschlimmerung".“).

I loro pareri divergono per contro sulla questione di sapere quale delle due patologie si trova all’origine dei disturbi invalidanti accusati dall’insorgente.

Per il dott. __________, il problema principale è localizzato a livello della regione dei nervi clunei, mentre quello in sede inguinale si trova in secondo piano:

" Sulla base di questi dati, a mio parere perfettamente oggettivi e ripetibili, si conferma che la problematica essenziale riguarda la neuropatia del nervi clunei post-traumatica dell’incidente del 2005. Il fattore principale limitativo riguarda sempre la zona dell’ala iliaca posteriore nella regione dei nervi clunei, mentre la problematica inguinale è a mio parere in secondo piano. Questi dati sono già stati confermati nel mio rapporto del 17.01.2007.”

(doc. IV bis)

L’opinione contraria è invece stata espressa dal medico di __________ dell’CO 1, in occasione della visita di controllo del 14 dicembre 2006:

" L’assicurato dichiara che i dolori principali sono quelli inguinali.

Egli, pur avendo dolori posteriori a livello della spina iliaca posteriore destra e pur avendo un certo disturbo di sensibilità alla natica poteva lavorare al 100%. L’insorgenza di dolori inguinali (manifestatisi diversi mesi dopo l’infortunio e dopo che l’assicurato aveva ripreso il lavoro al 100%) hanno determinato la nuova inabilità lavorativa a partire dal 12.9.2005.

Ora sono stati fatti diversi schiarimenti diagnostici. È chiaro che l’assicurato soffre di due patologie, ma la patologia determinante per i sintomi e per l’incapacità lavorativa è quella dell’articolazione coxo-femorale destra. Questo è confermato dagli esami clinici e radiologici come pure dalla dichiarazione dell’assicurato secondo il quale dopo che era stata infiltrata l’anca destra stava abbastanza bene e, in quella situazione avrebbe potuto anche lavorare, purtroppo l’effetto è stato di troppo breve durata.

Anche i dolori a livello del grande trocantere non sono da mettere in riferimento all’infortunio del febbraio 2005 bensì alla continua zoppia di risparmio a destra dovuta a dei problemi dell’articolazione coxo-femorale.

La patologia posteriore che è anche meno importante non può più essere influenzata da trattamenti specifici e l’assicurato può benissimo convivere con questo tipo di sintomi."

(doc. 78)

Il dott. __________ ha ribadito la propria tesi in data 14 febbraio 2007, prima dell’emanazione della decisione su opposizione impugnata:

" Ora, non si mette in dubbio che vi siano due patologie e non si mette nemmeno in dubbio che con l’infortunio del 2.2.2005 l’assicurato possa aver subito un trauma nella zona glutea e abbia ora una sensazione strana a livello della natica. Questo tipo di patologia non giustifica un’inabilità lavorativa. È molto più evidente che la patologia dell’anca porta l’assicurato a un’importante zoppia, si presentano dolori lancinanti a livello inguinale e dopo circa 10 minuti obbligano l’assicurato a fermarsi.

L’assicurato ha dichiarato, in occasione della visita medico-__________ in __________ che i dolori principali erano quelli dovuti all’anca e per questo ha dovuto smettere di lavorare nel settembre 2005. Ora, non so per quale motivo avrebbe dichiarato al dott. __________ che invece i dolori principali sono quelli posteriori. Sembra che in questo momento l’assicurato dia un peso diverso ai vari sintomi a seconda delle convenienze.

Resta però il fatto che l’assicurato è stato visitato dal dott. __________ all’ospedale universitario di __________ e che anche in questo caso egli constatava che i dolori principali erano a livello inguinale.

A conferma di questo vi è anche il fatto che comunque l’assicurato da maggio 2005 fino a settembre 2005 ha lavorato pur avendo dolori posteriori a livello della natica. Sono appunto stati i dolori inguinali manifestatisi in quel periodo che hanno portato la nuova inabilità lavorativa.

Allo stato locale, in occasione della visita medica in __________ del 14.12.2006, rilevavo quanto segue: lamenta dolori alla palpazione della spina iliaca posteriore e superiore di destra e un certo disturbo di sensibilità a livello della natica destra. Nessun dolore alla palpazione dei processi spinosi lombari, nessun dolore alla muscolatura para-vertebrale lombare.

Da questi reperti clinici si può chiaramente evincere che per i soli postumi infortunistici un’inabilità lavorativa non è più giustificabile.”

(doc. 85)

Chiamata a pronunciarsi, questa Corte rileva che la risoluzione della presente vertenza non dipende tanto dalle valutazioni specialistiche che sono state espresse - e per questa ragione appare già sin d’ora superfluo disporre degli ulteriori approfondimenti -, quanto piuttosto dalle dichiarazioni di RI 1 stesso circa la localizzazione dei disturbi da lui accusati e la loro rispettiva rilevanza.

Del resto, non va dimenticato che la neuropatia dei nervi clunei superiori costituisce una patologia che non può essere oggettivata (cfr., in proposito, la perizia 18 aprile 2006 del dott. __________, neurologo – doc. 50, p. 2: “Purtroppo dal lato elettrofisiologico non è possibile effettuare un esame ENG mirato di questi nervi. Si tratta di nervi sensitivi che originano dai rami dorsali delle radici da L1 a L3, una stimolazione selettiva tramite esame ENG di superficie non è possibile.”), cosicché assume un’importanza decisiva il modo in cui i disturbi vengono soggettivamente descritti dall’interessato.

A tale proposito, il TCA constata innanzitutto che il ricorrente, il 17 ottobre 2006, è stato visitato, per conto dell’assicuratore LAINF, dal dott. __________, I. Capo-Clinica presso il Centro di cura dell’apparato locomotorio dell’Ospedale universitario di __________.

In quell’occasione, lo specialista appena citato ha indicato che i disturbi localizzati nella regione dell’anca destra, in particolare a livello dell’inguine, si trovavano in primo piano, mentre egli non aveva potuto refertare dolori posteriori e perciò non ha nemmeno ritenuto indicato procedere a una denervazione chirurgica della cresta iliaca posteriore destra (doc. 74, p. 2: “…, stehen bei der heutigen Untersuchung die Schmerzen im Bereich der rechten Hüfte und insbesondere der Leiste im Vordergrund. Exquisite Schmerzen dorsal kann ich nicht verifizieren. Insofern sehe ich zur Zeit keine Indikation für eine chirurgische Denervation des rechten hinteren Beckenkammes, …” – il corsivo è del redattore).

Dal rapporto relativo alla visita di controllo del 14 dicembre 2006 si evince che il dott. __________ ha esplicitamente interrogato l’insorgente circa la localizzazione dei disturbi da lui accusati.

Quest’ultimo ha dichiarato che, pur persistendo i dolori posteriori, egli soffriva soprattutto per quelli inguinali, “… che si manifestano ad ogni passo e per questo zoppica. (…). Riesce a camminare per al massimo 5-10 minuti, poi i dolori inguinali diventano talmente intensi che deve fermarsi.” (doc. 78, p. 2 e 3).

L’assicurato ha quindi precisato che, nonostante i dolori posteriori, fastidiosi ma non invalidanti, nel maggio 2005 era riuscito a riprendere il proprio lavoro. Durante l’attività deve avere compiuto degli sforzi che hanno scatenato i dolori inguinali a destra, costringendolo a interrompere nuovamente il lavoro (doc. 78, p. 3).

Il TCA rileva pertanto che quanto attestato dallo specialista dell’Ospedale universitario di __________, ossia la natura invalidante dei disturbi in relazione con la patologia dell’anca, ha trovato sostanziale conferma nelle puntuali indicazioni che l’insorgente stesso ha fornito al medico di __________ dell’CO 1.

È vero che, posteriormente all’emanazione della decisione formale del 21 dicembre 2006, per la precisione in occasione della consultazione 17 gennaio 2007 presso il suo medico curante specialista, RI 1 ha preteso di non avere mai dichiarato che la problematica invalidante è quella inguinale (allegato al verbale di opposizione, doc. 84).

Questo Tribunale ritiene pretestuosa tale affermazione, nella misura in cui, da una parte, é decisamente inverosimile che il dott. __________ abbia potuto inventarsi delle informazioni tanto precise e, dall’altra, che il predominio dei disturbi inguinali trova conferma pure nel referto 1° novembre 2006 del dott. __________ (cfr. doc. 74).

Un secondo elemento che parla a favore della tesi difesa dal dott. __________ è il fatto che il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, in occasione della visita di controllo del 14 marzo 2005, aveva rilevato la presenza di una, citiamo: “lieve tensione della muscolatura paravertebrale destra lombare–inferiore, dolenzia focalizzata all’altezza della transizione lombo-sacrale, della sincondrosi sacro-iliaca e del muscolo piriforme a destra.” (doc. 9, p. 2), pertanto di disturbi posteriori.

Sempre in quella sede, l’insorgente aveva riferito che i disturbi inguinali, anteriori, erano nettamente meno forti rispetto al dolore focalizzato al basso-schiena verso destra (doc. 9, p. 1).

Le medesime indicazioni si evincono dal certificato 19 aprile 2005 del dott. __________, il quale aveva fatto stato di, citiamo: “persistenti dolori lombari L5 e sacrali S1 irradiati arto inf. dx; persiste un Lasègue poa a dx a 60 gradi.” (doc. 13).

Ora, nonostante questa situazione, RI 1 era stato in grado di riprendere l’esercizio della propria attività lavorativa, dapprima al 50% e, successivamente (a contare dal 3 maggio 2005), addirittura in misura completa (cfr. doc. 17), ciò che rende plausibile la circostanza che i disturbi derivanti dalla nota neuropatia, già a quell’epoca non erano invalidanti (cfr., del resto, il doc. 37: “A partire dal 03.05.2005 questo paziente ha ripreso a lavorare al 100% ma sempre con la sintomatologia dolorosa.” – il corsivo è del redattore).

Infine, non può essere ignorato che l’insorgente, durante una conversazione telefonica intercorsa con un funzionario dell’CO 1 il 25 aprile 2006, si era lamentato del fatto che i provvedimenti diagnostici a cui era stato sottoposto avevano riguardato la colonna vertebrale e il bacino, sebbene i disturbi da lui accusati fossero localizzati all’anca (doc. 51: “È piuttosto deluso del decorso del caso in quanto malgrado molteplici esami non si è ancora trovata l’esatta origine dei suoi disturbi. Gli hanno fatto diversi esami diagnostici alla colonna ed al bacino, ma lui sostiene che i disturbi maggiori sono localizzati all’anca. Valuterà con il curante se non è il caso di esperire ulteriori accertamenti mirati all’anca.” – il corsivo è del redattore).

In esito a tutto quanto precede, il TCA ritiene dunque provato, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che, a contare dal 1° gennaio 2007, RI 1 – tenuto conto unicamente delle sequele dell’evento infortunistico assicurato (ossia dei disturbi legati alla neuropatia dei nervi clunei superiori) -, presentava una capacità lavorativa completa e non necessitava più di ulteriori cure mediche."

1.5. Nel frattempo l’UAI ha riconosciuto all’assicurato il diritto ad una rendita intera d’invalidità dal 1° settembre 2010 (cfr. decreto di stralcio del vicepresidente del TCA del 18 giugno 2010 relativo alla causa 32.2010.56).

1.6. Con decisione del 31 luglio 2007 l’CO 1 ha rifiutato di attribuire all’assicurato un’indennità per menomazione dell’integrità (cfr. doc. 98).

Il 29 agosto 2007 l’assicurato, mediante un patrocinatore,ha inoltrato un’opposizione contro la citata decisione. (cfr. doc. 99).

L’opposizione è stata confermata il 12 gennaio 2012 (cfr. doc. 136).

1.7. Con decisione su opposizione del 27 aprile 2012 l’CO 1 ha confermato il rifiuto della prestazione richiesta fondandosi sui pareri del medico __________ e su quello di uno specialista attivo presso la sua Divisione __________ a __________ (cfr. doc. A).

1.8. Contro la decisione su opposizione l’assicurato ha fatto inoltrare un tempestivo ricorso nel quale il suo patrocinatore ha in particolare sottolineato che a seguito dell’infortunio, RI 1 non ha più potuto riprendere l’attività lucrativa, che i postumi tutt’ora presenti sono da ricondurre all’infortunio e che lo stato di salute del ricorrente si è deteriorato provocando con il tempo anche delle degenerazioni alla colonna vertebrale (cfr. doc. I).

1.9. Nella sua risposta del 21 giugno 2012 il patrocinatore dell'CO 1 chiede di respingere il ricorso (cfr. doc. III).

1.10. Il 9 agosto 2012 il rappresentante dell'assicurato ha trasmesso due certificati medici, uno del dottor __________, specialista FMH in neurochirurgia, del 31 luglio 2012 (cfr. doc. B1) e uno del dottor __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, del 31 luglio 2012 (cfr. doc. B2).

Invitato a prendere posizione dopo avere sentito i medici dell'CO 1, il rappresentante dell'assicurazione contro gli infortuni si è riconfermato nelle proprie conclusioni sottolineando di non vedere "alcun motivo per risottoporre il caso ai medici dell'Istituto vista l'assoluta inconcludenza dei due certificati prodotti da controparte" (cfr. doc. X).

1.11. Il 12 settembre 2012 il rappresentante dell'assicurato ha rilevato che, il diritto all'indennità per menomazione dell'integrità non è mai "stato adeguatamente valutato" e che "questo aspetto si dovrebbe ancora chiarire" (cfr. doc. XII).

1.12. Il 24 settembre 2012 il Presidente del TCA ha interpellato il dottor __________, medico __________ dell'CO 1 (cfr. doc. XIV) il quale ha risposto il 27 settembre 2012 (cfr. doc. XV).

Le parti sono state invitate a inoltrare osservazioni scritte il 4 ottobre 2012 (cfr. doc. XVI).

Il rappresentante dell'assicuratore contro gli infortuni si è espresso il 12 ottobre 2012, confermando le precedenti conclusioni (cfr. doc. XVII). Il rappresentante dell'assicurato è invece rimasto silente.

in diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011 ; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).

Nel merito

2.2. Secondo l'art. 24 cpv. 1 LAINF, l'assicurato ha diritto ad un'equa indennità se, in seguito all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale.

Tale indennità è assegnata in forma di prestazione in capitale.

Essa non deve superare l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca dell'infortunio ed è scalata secondo la gravità delle menomazioni.

Il Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sul calcolo dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2 LAINF).

2.3. L'art. 36 cpv. 1 OAINF definisce i presupposti per la concessione dell'indennità giusta l'art. 24 LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole se verosimilmente sussisterà tutta la vita almeno con identica gravità ed importante se l'integrità fisica o mentale è alterata in modo evidente o grave.

In questa valutazione dovrà essere fatta astrazione dalla capacità di guadagno ed anche dalle circostanze personali dell'assicurato: secondo la giurisprudenza, infatti, la gravità della menomazione si stima soltanto in funzione di accertamenti medici senza ritenere, all'opposto delle indennità per torto morale secondo il diritto privato, le eventuali particolarità dell'assicurato (cfr. RAMI 2000 U 362, p. 42-43; DTF 113 V 218 consid. 4; RAMI 1987 U 31, p. 438).

La parte della riparazione del torto morale contemplata dagli
artt. 24ss. LAINF è, dunque, soltanto parziale: gli aspetti soggettivi del danno (segnatamente il pretium doloris e il pregiudizio estetico) ne sono esclusi (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 121).

2.4. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAINF, l'indennità è calcolata in base alle direttive contenute nell'Allegato 3 dell'OAINF.

Una tabella elenca una serie di lesioni indicando per ciascuna il tasso normale di indennizzo, corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo del guadagno assicurato.

Questa tabella - riconosciuta conforme alla legge - non costituisce un elenco esaustivo (cfr. RAMI 2000 U 362, p. 43; DTF 124 V 32; DTF 113 V 219 consid. 2a; RAMI 1988 U 48
p. 235 consid. 2a e sentenze ivi citate). Deve essere intesa come una norma valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv. 1 dell'allegato).

Le menomazioni extra-tabellari sono indennizzate secondo i tassi previsti tabellarmente per menomazioni di analoga gravità (cifra 1 cpv. 2 dell'allegato). La perdita totale dell'uso di un organo è equiparata alla perdita dell'organo stesso. In caso di perdita parziale l'indennità sarà corrispondentemente ridotta; tuttavia nessuna indennità verrà versata se la menomazione dell'integrità risulta inferiore al 5% (cifra 2 dell'allegato).

Se più menomazioni all'integrità fisica o mentale, causate da uno o più infortuni sono concomitanti, l'indennità va calcolata in base al pregiudizio complessivo (art. 36 cpv. 3 1a frase OAINF).

Si prende in considerazione in modo adeguato un peggioramento prevedibile della menomazione dell'integrità. E' possibile effettuare revisioni solo in casi eccezionali, ovvero se il peggioramento è importante e non era prevedibile (art. 36 cpv. 4 OAINF).

Aggravamenti futuri giustificano un aumento della menomazione all’integrità soltanto se l’intervento di un peggioramento é probabile. Per contro, non possono essere presi in considerazione peggioramenti che sono semplicemente possibili (cfr. RAMI 1998 U 320, p. 600 consid. 3b e riferimenti ivi citati; Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 50).

Nel caso in cui un pregiudizio alla salute si sviluppi nel quadro della prognosi originaria, la revisione dell'indennità per

menomazione è, di principio, esclusa. Per contro, l'indennità deve essere di nuovo valutata, quando il danno è peggiorato in una misura maggiore rispetto a quanto pronosticato (cfr. RAMI 1991 U 132, p. 308ss. consid. 4b e dottrina ivi menzionata).

2.5. L’INSAI ha allestito una serie di tabelle, dalla griglia molto più serrata, che integrano quella dell'ordinanza.

Semplici direttive di natura amministrativa, esse non hanno valore di legge e non vincolano il giudice (cfr. STFA I 102/00 del 22 agosto 2000; DTF 125 V 377 consid. 1c; STFA del 7 dicembre 1988 nella causa P.; RAMI 1989 U 71, p. 221ss.).

Tuttavia, nella misura in cui esprimono unicamente valori indicativi, miranti a garantire la parità di trattamento di tutti gli assicurati, esse sono compatibili con l'annesso 3 all'OAINF (RAMI 1987 U 21, p. 329; DTF 113 V 219, consid. 2b; DTF 116 V 157, consid. 3a).

La Tabella 2.2, relativa ai disturbi funzionali dei membri inferiori, prevede in particolare i seguenti tassi d'indennizzo:

" Paralysies:

Paralysie du nerf fessier 10 %

Paralysie du nerf crural 25 %

Paralysie du nerf sciatique 30 %

Paralysie du nerf sciatique poplité interne 20 %

Paralysie du nerf sciatique poplité externe 10 %"

2.6. Secondo la giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha stabilito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Per un caso d'applicazione cfr. la STF 8C_517/2012 del 1° novembre 2012.

2.7. Nella presente fattispecie, fra gli atti dell'incarto figura un apprezzamento medico del dottor __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e medico __________ dell'CO 1, il quale il 2 luglio 2007 ha ritenuto che non esistono gli estremi per riconoscere all'assicurato un'IMI, argomentando:

" Si tratta di stabilire se la sintomatologia residua riferibile all'infortunio da diritto all'assegnazione di un'indennità per menomazione dell'integrità.

Mi riferisco alla visita medico-__________ del 14.12.2006, all'apprezzamento medico da me redatto del 14.2.2007 e all'apprezzamento redatto dal dott. __________ del 5.4.2007.

In occasione della visita medico-__________ del 14.12.2006 l'assicurato dichiarava che i dolori principali erano quelli inguinali, dichiarava anche che pur avendo un certo disturbo di sensibilità alla natica poteva lavorare al 100%. Allo stato locale si poteva stabilire quanto segue: nessun dolore alla palpazione dei processi spinosi lombari, nessun dolore alla muscolatura para-vertebrale lombare.

Lamentava dolori alla palpazione della spina iliaca posteriore superiore di destra e un certo disturbo di sensibilità a livello della natica destra. Si fa rilevare in questa sede che soltanto il disturbo di sensibilità alla natica destra può essere riferito alla neuropatia dei nervi clunei.

Nell'apprezzamento medico del 14.2.2007 da parte mia sottolineo e confermo quanto stabilito i__________ del 14.12.2006.

L'apprezzamento medico del dott. __________ del 5.4.2007 stabilisce due cose: innanzitutto una neuropatia dei nervi clunei superiori destri resta pur sempre un'ipotesi dovuta alle dichiarazioni soggettive dell'assicurato e la diagnosi viene per lo meno messa in dubbio, anche per il fatto che a __________ questa patologia non è stata veramente oggettivata.

In ogni caso il dott. __________ descrive questa possibile patologia dei nervi clunei superiori come una "harmlose Befindlichkeitssörung" di per sè dunque qualcosa di piuttosto banale.

Mi allineo alla valutazione del dott. __________ per quanto attiene alla possibile neuropatia dei nervi clunei infatti l'assicurato lamentava soltanto un disturbo di sensibilità a livello della natica.

Questo lieve disturbo di sensibilità a livello della natica non da naturalmente diritto all'assegnazione di un'indennità per menomazione dell'integrità infatti se guardiamo le tabelle Suva soltanto le lesioni dei tronchi nervosi più importanti e in ogni caso accompagnate anche da lesioni motorie danno diritto all'assegnazione di un'indennità per menomazione dell'integrità.

Per quanto attiene ai dolori inguinali dovuti a un disturbo dell'off-set delle anche, questi non sono di natura post infortunistica e quindi, indipendentemente dalla loro intensità, una valutazione di un eventuale danno permanente esula dalle competenze della __________." (doc. 97)

Il dottor __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, il 22 marzo 2011 ha inviato in copia all'CO 1 un Rapporto medico nel quale egli si è in particolare così espresso:

" (…)

Sulla base dei dati anamnestici, clinici e radiologici effettuati dal 2005 al 2009 e in modo particolare i risultati delle infiltrazioni effettuate in varie riprese e in modo sopraselettivo nel 2006, si evince chiaramente una doppia problematica: la prima localizzata a livello dei nervi clunei al bordo posteriore della cresta iliaca di origine chiaramente post-traumatica; la seconda a livello coxo-femorale nell'ambito di un disturbo dell'Offset, chiaramente non post-traumatico. Rivedendo i risultati dell'infiltrazione sopraselettiva del 2006 si ritrova un'influenza della componente dei nervi clunei della cresta iliaca posteriore di circa il 70% e un influsso minore a livello coxo-femorale. Da notare che in modo supplementare il paziente presenta dei dolori lombari investigati da Dr. __________ che possono avere sicuramente un influsso, soprattutto su quello che è la componente dei nervi clunei. La chiara influenza è da valutare con Dr. __________.

In conclusione, ribadisco che il paziente presenta 2 problematiche: la prima dei nervi clunei al bordo posteriore della cresta iliaca dx post-traumatica di un flusso valutabile a circa il 70%. Un secondo problema a livello coxo-femorale di tipo disturbo dell'Offset di tipo non traumatico valutabile per il restante." (doc. A2)

Il dottor __________ ha confermato la sua precedente valutazione in un Apprezzamento medico del 30 gennaio 2012, nel quale ha rilevato:

" (…)

Conclusioni: già nel 2006 sosteneva che i dolori posteriori alla natica erano piuttosto irrilevanti e potevano essere messi in relazione ad un'eventuale lesione dei nervi clunei che potevano eventualmente spiegare un disturbo di sensibilità alla natica.

Malgrado le varie contestazioni la poca rilevanza di questi dolori è stata confermata anche da una sentenza nel Tribunale Cantonale delle assicurazioni cresciuta in giudicato.

Seguono poi negli anni delle perizie neurologiche, in particolare la Perizia del dott. __________, che conferma che le lamentele dell'assicurato sono difficilmente oggettivabili, egli non trova una causa organica dei dolori lamentati, per cui ipotizza una sindrome somatoforme da doloro persistente. La perizia psichiatrica del 7 ottobre 2011 eseguita da parte della dott.ssa __________ conferma la presenza di una sindrome somatoforme da dolore persistente. Da tutte queste considerazioni si evince dunque che al momento non siamo in presenza di postumi infortunistici oggettivabili, addirittura anche l'eventuale neuropatia dei nervi clunei viene parzialmente messa in dubbio, e anche se questa fosse presente, si manifesterebbe come un disturbo di sensibilità alla natica. Tutti gli esami effettuati fino alla fine del 2006 e le valutazioni effettuate dopo la decisione della CO 1, non hanno permesso di evidenziare lesioni organiche di origine post-traumtica, per cui ritengo che l'assicurato non abbia diritto ad una indennità per menomazione all'integrità. Confermo quindi appieno l'apprezzamento medico redatto il 7 luglio 2007. Le perizie effettuate per conto dell'ufficio AI non fanno altro che confermare la mia presa di posizione. Lo scritto del dott. __________ del marzo 2011 nel quale ribadisce che gran parte dei dolori sono dovuti ad una problematica post-traumatica posteriore a livello della natica, è già stato de facto contestato in occasione della sentenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni emessa nel settembre 2007, infatti il dott. __________ nel marzo 2011 non fa altro che ripetere quanto già constatato prima dell'emissione di tale sentenza senza aggiungere nulla di nuovo." (doc. 142)

In un nuovo Apprezzamento medico del 23 gennaio 2012 il dottor __________ ha confermato la sua valutazione del 2007, argomentando:

" (…)

Malgrado le varie contestazioni la poca rilevanza di questi dolori è stata confermata anche da una sentenza nel Tribunale Cantonale delle assicurazioni cresciuta in giudicato.

Dopo avere visionato i documenti prodotti in sede ricorsuale il 16 aprile 2012 il dottor __________ ha ancora rilevato:

" (…)

In seguito il patrocinatore mantiene l'opposizione e allega ulteriori tre documenti radiologici che dovrebbero provare che l'assicurato ha subito delle conseguenze dell'infortunio citato.

Si fornisce una TAC con infiltrazione dei due segmenti effettuata il 26.01.2010, un'ecografia addominale del 13.12.2010 e una RM lombare dell'articolazioni sacro-iliache del 5.12.2009.

La patologia per la quale l'assicurato richiede un'eventuale indennità per menomazione dell'integrità si riferisce alla patologia dei nervi cluni a livello del gluteo, questa patologie non possono però essere evidenziate dagli esame effettuati (TAC del 26.01.2010, ecografia addominale e RM lombare delle articolazioni sacro-iliache del 2009) per questo motivo la documentazione aggiunta non porta ulteriori informazioni. Motivo della contesa è infatti sapere se l'assicurato ha diritto a un'indennità per menomazione dell'integrità a seguito del disturbo di sensibilità dovuto allo schiacciamento dei nervi clunei. Gli esami radiologici effettuati non hanno nulla a che vedere con questa patologia. Si ricorda anche che una RM della colonna lombare seguita il 04.10.2005 ha evidenziato una discopatia L4/L5 e nessun ulteriore lesione.

La discopatia è di origine prettamente degenerativa in quanto non vi sono lesioni morfologiche post-traumatiche oggettivabili e quindi è inutile presentare documentazioni del 2009 e del 2010 quando già nel 2005 erano state escluse patologie post-traumatiche al rachide lombosacrale." (doc. 146)

Il 24 settembre 2012 il Presidente del TCA, ha posto al dottor __________ il seguente quesito:

" con riferimento alla causa citata rilevo che, fra gli atti dell’incarto, figura pure un Apprezzamento medico da lei redatto il 2 luglio 2007 nel quale rileva in particolare:

“ (…) Questo lieve disturbo di sensibilità a livello della natica non dà naturalmente diritto all’assegnazione di un’indennità per menomazione dell’integrità infatti se guardiamo le tabelle CO 1 soltanto le lesioni dei tronchi nervosi più importanti e in ogni caso accompagnate anche da lesioni motorie danno diritto all’assegnazione di un’indennità per menomazione dell’integrità. (…)” (Doc. 97)

Al fine di evadere il ricorso, la invito a motivare questa affermazione, indicando con precisione il contenuto delle tabelle CO 1 alle quali lei si riferisce." (doc. XIV)

Il dottor __________ responsabile del gruppo medico dell'CO 1, per il Canton Ticino, in un dettagliato Rapporto del 27 settembre 2012 si è così espresso:

" Innanzitutto occorre valutare quanto sia reale e importante il disturbo di sensibilità lamentato dall'assicurato a livello della natica destra, infatti da tutte le visite mediche si evince che con il tempo questo disturbo è passato veramente in secondo piano, mentre il problema principale era quello dell'inguine destro che era dovuto all'impingement femoroacetabolare e che non è stato assunto da parte della CO 1.

In susseguenti visite mediche, da ultimo anche in occasione della perizia effettuata dal dott. __________ si conferma che le lamentele dell'assicurato sono difficilmente oggettivabili. Per loro natura molto spesso i disturbi di sensibilità sono difficilmente oggettivabili, soltanto in rari casi con una elettroneurografia si può oggettivare qualche cosa, in ogni caso per i nervi clunei l'elettroneurografia non serve a nulla.

In mancanza quindi di un esame che possa oggettivare i disturbi di sensibilità ci si deve basare per la diagnosi sulle dichiarazioni del paziente: se il paziente dice che in una data zona la sensibilità non è normale, e se questi risulta credibile, si deve accettare che via sia un disturbo di sensibilità.

Per l'assegnazione di una indennità per menomazione dell'integrità, bisogna però che il danno oltre ad essere permanente sia anche rilevante. Cito ad esempio il fatto che per quanto attiene alle articolazioni, un'artrosi di lieve entità, che pure può dare fastidio, non viene indennizzata. Ora, il disturbo di sensibilità alla natica non è altro che un fastidio ("Befindlichkeitsstörung", come l'aveva definita il dott. __________).

Nelle tabelle Suva che vengono utilizzate per determinare l'indennità per menomazione dell'integrità, vengono contemplate le lesioni nervose.

Nella tabella 2.2, vengono descritte le lesioni nervose dei nervi alle estremità inferiori; si vede come una lesione del nervo peroneo (questo nervo contiene fibre motorie e fibre sensitive) viene concessa una indennità per menomazione dell'integrità del 10%, la lesione completa della muscolatura glutea (e non di disturbo di sensibilità della pelle) dà diritto ad una indennità del 10%, la lesione completa del nervo femorale dà diritto ad una indennità del 25%, la lesione completa del nervo sciatico dà diritto ad una indennità del 30% e la lesione completa del nervo tibiale dà diritto ad una indennità del 20%.

Si tratta in tutti questi casi di nervi misti che contengono una parte sensitiva e una parte motoria, la lesione completa di questi nervi porta a delle paralisi complete di certi gruppi muscolari con conseguenze estremamente importanti, per esempio la lesione del gluteo porta ad una marcia con una zoppia abbastanza grottesca (perché il bacino non è più stabilizzato), la lesione del nervo femorale porta ad una paresi completa del quadricipite e quindi praticamente non si può più stare in piedi senza aiuti, la lesione del nervo sciatico completa porta ad una paresi completa di quasi tutta la gamba che anche non permette più la deambulazione se non con l'aiuto di mezzi ausiliari ortopedici, stessa cosa per lesione completa del nervo tibiale e del nervo peroneo.

Ora, se prendiamo a titolo di esempio una lesione completa del nervo peroneo che porta ad una impossibilità di camminare in modo normale se non con una stecca di Heidelberg e in più al disturbo di sensibilità abbastanza esteso a livello della gamba al di sotto del ginocchio e a livello del piede, notiamo che tutto questo dà diritto ad un'indennità del 10%. Se mettiamo in paragone questo importante disturbo funzionale che risulterebbe da una lesione completa del nervo peroneo con un semplice disturbo di sensibilità alla natica senza nessuna ripercussione funzionale, risulta chiaro ed evidente che quest'ultima non raggiunge la soglia della rilevanza per cui debba essere indennizzata.

Del resto la lesione dei nervi clunei non è contemplata in nessuna tabella della Suva e non è previsto per questo tipo di lesione di accordare una indennità per menomazione dell'integrità perché se lo si facesse per i nervi della natica, allora andrebbe fatto per tutti i nervi sensitivi di tutta la superficie corporea, infatti il nostro corpo è coperto in misura del 100% da nervi sensitivi e a mai nessuno è venuto in mente di indennizzare dei piccoli disturbi di sensibilità localizzati in parti del corpo dove non hanno nessuna ripercussione funzionale. Per esempio visto che tutta la superficie corporea è ricoperta da nervi responsabili per la sensibilità, in occasione di ogni intervento chirurgico con il taglio della cute si procede immancabilmente alla lesione di questi nervi, molto spesso quindi dopo un intervento

chirurgico, persiste a vita un disturbo di sensibilità pericicatriziale di estensione più o meno importante e questi disturbi non sono mai stati indennizzati perché non sono mai stati considerati rilevanti.

Ci sono naturalmente delle eccezioni a tutto questo; cito il caso del nervo mediano che è responsabile della sensibilità delle dita della mano (pollice, indice e medio); in questo caso la perdita di sensibilità ha delle ripercussioni importanti per la mano perché senza sensibilità non si possono afferrare correttamente gli oggetti e questi tendono a cascarci dalle mani; per cui anche la sola perdita totale di sensibilità nel territorio di innervazione di suddetto nervo potrebbe dare diritto ad una indennità stimata attorno al 5%.

Risulta chiaro però che nel caso dei nervi clunei (sensibilità alla natica), che oltretutto nel caso in oggetto non hanno neanche perso totalmente la sensibilità, sarebbe esagerato riconoscere una IMI, proprio perché questo disturbo di sensibilità non ha nessuna rilevanza clinica.

Sperando con la presente di aver contribuito a fare chiarezza, la saluto distintamente." (doc. XV)

Chiamato ora a pronunciarsi questo Tribunale non può che confermare l'operato dell'amministrazione.

Infatti, alla luce dei dettagliati apprezzamenti del dottor __________, in particolare delle convincenti spiegazioni fornite al TCA il 27 settembre 2012, la neuropatia dei nervi clunei di cui soffre RI 1 non costituisce una menomazione rilevante ai sensi della LAINF e non giustifica dunque l'attribuzione di alcuna indennità ai sensi dell'art. 24 della legge.

Del resto neppure i certificati prodotti in sede ricorsuale, quello del dottor __________ del 31 luglio 2012 (cfr. doc. B2) e quello del dottor __________, specialista FMH in neurochirurgia, del 31 luglio 2012 (cfr. doc. B1), contengono indicazioni contrarie a quello del dottor __________ a proposito dell'IMI, unico tema qui litigioso.

In simili condizioni la decisione su opposizione del 27 aprile 2012 deve essere confermata.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

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