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comandata |
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Incarto
n.
mm/DC/sc |
Lugano
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In nome |
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Il Tribunale cantonale delle assicurazioni |
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composto dei giudici: |
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici |
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redattore: |
Maurizio Macchi, vicecancelliere |
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segretario: |
Fabio Zocchetti |
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statuendo sul ricorso del 29 agosto 2012 di
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RI 1
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contro |
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la decisione su opposizione del 27 luglio 2012 emanata da |
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CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni |
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ritenuto, in fatto
1.1. In data 17 gennaio 2000, RI 1, all'epoca iscritta all'assicurazione contro la disoccupazione e precedentemente attiva quale cameriera presso l'Osteria __________, è stata aggredita da tergo da un cane, pastore maremmano, mentre stava camminando verso la fermata dell'autopostale in zona __________ a __________.
Essa ha riportato una ferita da morsicatura a livello lombo-sacrale nella regione della natica destra, diverse escoriazioni a livello del gomito destro e del braccio sinistro.
L'Istituto assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità ed ha regolarmente versato le prestazioni assicurative.
1.2. Con sentenza 35.2001.46 del 14 giugno 2002, questa Corte ha ammesso l’esistenza di un nesso di causalità, naturale e adeguata, tra il sinistro assicurato e la problematica psichica presentata da RI 1, rinviando quindi gli atti all’amministrazione affinché valutasse se un’indennità unica in capitale non avrebbe consentito all’assicurata di riacquistare la capacità di guadagno.
La pronunzia appena citata é stata confermata dal TFA con sentenza U 226/02 del 13 giugno 2003.
1.3. Con decisione formale del 7 luglio 2004, l’CO 1 ha posto l’assicurata al beneficio di una rendita d’invalidità del 100% a decorrere dal 1° aprile 2001 (cfr. doc. 111).
1.4. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 12 giugno 2012, l’assicuratore LAINF ha soppresso la rendita d’invalidità in vigore a decorrere dal 1° luglio 2012, in quanto non sussisterebbero più disturbi psichici invalidanti, conseguenza naturale dell’evento traumatico del gennaio 2000 (cfr. doc. 204).
A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata (cfr. doc. 206), in data 27 luglio 2012, l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 209).
1.5. Con tempestivo ricorso del 29 agosto 2012, RI 1, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata, argomentando in particolare quanto segue:
" (…).
Il perito dr. __________ non ha fatto alcuna perizia propria; non ha visitato la paziente, limitandosi a sottoscrivere alcune affermazioni della Dr.ssa __________, espresse in ambito di perizia AI. Sulla base degli atti in suo possesso ha invece chiaramente contestato le conclusioni della perizia del dr. __________.
Questo modo di agire, oltre a essere scorretto, costituisce una diversa valutazione di uno stato di fatto rimasto sostanzialmente immutato. Una revisione della decisione CO 1 con relativa soppressione della rendita basata su simili considerazioni é quindi contraria alla legge.
(…).
Lo psichiatra dr. __________ non ha invece assolutamente spiegato da dove sarebbero nati i sintomi, i segni e le patologie attuali della paziente, visto che non é mai stata riscontrata alcuna premorbosità dell’assicurata, nonostante innumerevoli visite e referti.
Che la tesi della CO 1 sia sostanzialmente questa é provato dall’esposto a pag. 4 della decisione, dove si tenta di dimostrare che le sentenze dei tribunali cantonale e federale, fondati sulla perizia del dr. __________ iniziale non sarebbero corrette. Questo modo di procedere viola i più elementari principi giuridici del nostro Stato.
(…).
Sappiamo che nella prima procedura non é stata rilevata e tantomeno dimostrata alcuna premorbosità della qui ricorrente.
Non si può neanche affermare che lo stato attuale di salute sia lo status quo ante o lo status quo sine. È provato infatti come la ricorrente sia ancora gravemente compromessa nel suo stato psichico. La descrizione agli atti e il risultato del test di Rorschach ne sono una prova lampante. In mancanza di una premorbosità e con uno stato psichico gravemente compromesso non vi é quindi spazio per alcuna modifica della rendita.
(…).
È integralmente contestato anche quanto esposto al punto 8 della decisione. La __________ ha comunque rinviato questa questione all’AI. Alcune precisazioni si impongono comunque:
La ricorrente non fa più uso di farmaci dal momento in cui dovette subire una serie di ospedalizzazioni in uno stato di sofferenza indescrivibile. In quell’occasione la sua intolleranza ai farmaci si palesò in modo chiaro, tant’é che fu indirizzata dall’Ospedale di __________, al medico cinese __________ che a quel tempo lavorava in quella sede.
I periti utilizzano tale circostanza in modo del tutto ambivalente per avvalorare le proprie tesi: da una parte la Dr.ssa __________ ritiene che la mancata assunzione di farmaci significhi un mancato bisogno e quindi un segno di miglioramento dello stato di salute; dall’altra accusa la ricorrente di non assumerne e di pregiudicare quindi la sua capacità lavorativa!
Con ciò la dottoressa ha formulato mere ipotesi. Si tratta, infatti, di circostanze prognostiche, peraltro contrastate da una intolleranza attestata dai medici.
La circostanza che l’assicurata non sopporti i farmaci e che quindi non possa farne uso é cosa nota da anni:
- Come indicato sopra, dopo la perizia del settembre 2005 il Dr. __________ aveva definito la situazione come senza speranza. Per cercare tuttavia di alleviare le sofferenze della paziente aveva indicato la possibilità di una cura medicamentosa massiccia nell’ambito di un ricovero stazionario. La paziente ha spiegato le proprie ragioni alla __________ per il tramite della propria legale (…).
Sia la __________ e quindi anche l’AI hanno riconosciuto questo stato di cose come veritiero e pertanto non hanno “costretto” l’assicurata né a subire un tale ricovero, né tantomeno a sottoporsi a test per stabilire se veramente tutti i farmaci fossero contro-indicati. la rendita ha continuato a essere erogata.
- Oltre agli psicofarmaci l’assicurata non sopporta neppure gli analgesici. Lo attesta da una parte il certificato medico citato sopra e la dichiarazione del medico curante Dr. __________, qui prodotta.
- Per quanto attiene alla questione del presunto mancato “suivi” terapeutico, tale affermazione della psichiatra é contraddetta dai fatti stessi: la signora __________ é seguita regolarmente dallo psicoterapeuta __________, ha consultato il Dr. __________ quando necessario. Ha infine seguito le cure dal Dr. __________. Le dichiarazioni di questi medici e dello psicologo sono versate agli atti, nella perizia AI. Non si capisce come si possa criticare la ricorrente per il fatto che dopo 8 anni di invalidità segua una terapia in ragione di una seduta al mese.”
(doc. I)
1.6. L’assicuratore convenuto, in risposta, ha chiesto che il ricorso venga respinto con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. VI).
1.7. Nell’ottobre 2012, la ricorrente ha versato agli atti un rapporto, datato 26 ottobre 2012, dello psichiatra dott. __________ (cfr. doc. X + allegato).
L’amministrazione si é pronunciata al riguardo il 27 novembre 2012, producendo un apprezzamento psichiatrico del dott. __________ (doc. XIV + allegato).
1.8. Nel corso del mese di gennaio 2013, RI 1 ha trasmesso al TCA documentazione destinata a supportare la sua domanda di assistenza giudiziaria (cfr. doc. XVIII + allegati e doc. XIX + allegati).
1.9. In data 30 gennaio 2012, l’assicurata ha prodotto un nuovo referto del dott. __________ e si é riconfermata nelle proprie allegazioni e conclusioni (doc. XX + allegato).
1.10 Con ordinanza del 4 marzo 2013, questa Corte ha ordinato una perizia giudiziaria, affidandone l’esecuzione al dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia (doc. XXI).
1.11. Con decreto del 6 maggio 2013, il TCA ha accolto l’istanza tendente alla concessione dell’assistenza giudiziaria (doc. XXX).
1.12. Il 2 luglio 2013, a questo Tribunale é pervenuta ulteriore documentazione da parte dell’insorgente (doc. XXXII + allegati), documentazione che é stata trasmessa al dott. __________ ai fini peritali (doc. XXXIII).
1.13. In data 13 novembre 2013, l’esperto giudiziario ha consegnato il proprio rapporto (doc. XXXV), il quale é stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni (doc. XXXVI).
L’Istituto assicuratore ha preso posizione il 3 dicembre 2013 (doc. XXXIX), mentre RI 1 lo ha fatto in data 23 dicembre 2013 (doc. XL + allegato).
1.14. Nel mese di gennaio 2014, il TCA ha di nuovo interpellato il perito giudiziario, il quale é stato invitato a pronunciarsi sul contenuto del referto 7 dicembre 2013 del dott. __________ (doc. XLI).
Il complemento peritale del dott. __________ é pervenuto in data 14 febbraio 2014 (doc. XLII).
L’CO 1 ha formulato le proprie osservazioni in merito il 28 febbraio 2014, l’assicurata il 10 marzo 2014 (doc. XLVIII + allegato).
In data 2 aprile 2014, l’assicuratore LAINF si é espresso sulla certificazione 24 febbraio 2014 del dott. __________ (doc. LI).
in diritto
2.1. Oggetto della lite é la questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a sopprimere la rendita d’invalidità in vigore a far tempo dal 1° luglio 2012, oppure no.
2.2. In una sentenza pubblicata in DTF 130 V 380 e in SVR 2004 UV Nr. 16 p. 53, il TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha stabilito che l’assicuratore infortuni ha la possibilità di porre fine, con effetto ex nunc e pro futuro, al proprio obbligo prestativo, inizialmente riconosciuto mediante il versamento d’indennità giornaliere e l’assunzione di spese di cura, senza doversi richiamare a un motivo di revoca (riconsiderazione o revisione processuale). Nella fattispecie esaminata dall’Alta Corte il caso è stato liquidato invocando il fatto che un evento assicurato – dopo un esame corretto della situazione – in realtà non si era mai verificato.
Nella citata pronunzia il TFA ha, tuttavia, precisato che tale principio non si applica alle rendite d’invalidità, siccome la loro soppressione per il futuro sottostà alle condizioni dell’adeguamento (Anpassung; art. 17 cpv. 1 LPGA) oppure - per sostituzione di motivi - a quelli della riconsiderazione o della revisione processuale (art. 53 LPGA).
2.3. Nella concreta evenienza, a ragione l’Istituto assicuratore convenuto non pretende che sarebbero dati i presupposti per procedere a una riconsiderazione oppure a una revisione processuale della decisione formale del 7 luglio 2004, mediante la quale la ricorrente era stata posta al beneficio di una rendita invalidità corrispondente a una totale incapacità lucrativa a contare dal 1° aprile 2001.
Se ne deduce pertanto che, in ossequio alla giurisprudenza citata al considerando che precede, la soppressione della rendita qui in questione sarebbe giustificata soltanto se fossero realizzate le condizioni per procedere a una revisione giusta l’art. 17 cpv. 1 LPGA.
2.4. Secondo l'art. 17 cpv. 1 LPGA, se il grado di invalidità del beneficiario della rendita subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita é aumentata o ridotta proporzionalmente, oppure soppressa, d'ufficio o su richiesta.
Questa norma è stata ripresa dall'art. 22 cpv. 1 prima frase vLAINF, il quale prevedeva che se il grado d'invalidità muta notevolmente, la rendita sarà corrispondentemente aumentata, ridotta oppure soppressa.
L'art. 22 LAINF - analogamente all'art. 22 cpv. 1 seconda frase vLAINF - recita che, in deroga all'articolo 17 cpv. 1 LPGA, la rendita non può più essere riveduta dal mese in cui gli uomini compiono 65 anni e le donne 62.
L'istituto della revisione ha per scopo l'adeguamento della rendita d'invalidità alle mutate circostanze e non la correzione di errori di commisurazione dell'invalidità di cui sia stata viziata la decisione iniziale o una revisione successiva (Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l’assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 114).
La revisione presuppone, dunque, che l'invalidità abbia subito sostanziali mutamenti dopo la costituzione della rendita o una sua successiva revisione (DTF 113 V 275 consid. 1a e riferimenti ivi menzionati).
Per costante giurisprudenza, il TFA considera che i principi dedotti dall'art. 41 LAI si applicano per analogia pure nell'ambito della revisione delle rendite di invalidità assegnate dall'CO 1, indipendentemente dal fatto che essa sia disciplinata dall'art. 80 LAMI oppure dall'art. 22 LAINF (RAMI 1987 U 32 p. 446s.).
2.5. L'invalidità può modificarsi essenzialmente per due ordini di motivi: sia perché cambia lo stato di salute, sia perché il danno alla salute, pur rimanendo immutato, si ripercuote diversamente sulla capacità lucrativa dell'assicurato, ossia sulla sua capacità di procurarsi un guadagno col proprio lavoro (cfr. DTF 130 V 343 consid. 3.5, 126 V 75 consid. 1b, 113 V 275 consid. 1a, 109 V 116 consid. 3b).
L'assicurato può, infatti, migliorare, in prosieguo di tempo, le proprie attitudini professionali, acquisire conoscenze che gli consentano l'inserimento in attività meglio rimunerate, reperire un posto confacente in modo ideale al suo stato di salute ed alle sue attitudini, ben pagato e sicuro, mettendo in atto una situazione non prevedibile al momento di stabilire il reddito ipotetico da invalido.
Oppure le sue capacità di guadagno possono, per motivi diversi, peggiorare.
2.6. Il mutamento deve, inoltre, essere notevole.
Secondo la giurisprudenza resa prima dell'entrata in vigore della LAINF, la modifica doveva essere apprezzata relativamente al grado di invalidità precedentemente accertato: così, un mutamento del 5% è stato considerato notevole per rapporto ad un'invalidità del 15% ma poco importante per rapporto ad un'invalidità iniziale del 75% (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 115 e dottrina ivi citata).
2.7. Per rivedere una rendita di invalidità non basta un semplice cambiamento passeggero: le circostanze di base devono mutare presumibilmente a lungo termine.
In particolare, non é motivo di revisione un temporaneo aumento di guadagno dell'assicurato (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 114).
La questione di sapere se si é prodotto un simile cambiamento deve essere vagliata comparando le circostanze esistenti al momento dell’ultima decisione cresciuta in giudicato, fondata su un esame materiale del diritto alla rendita con un accertamento dei fatti pertinenti, un apprezzamento delle prove e un raffronto dei redditi conforme al diritto, e le condizioni esistenti all’epoca in cui é stata rilasciata la decisione litigiosa (cfr. consid. 2.3 non pubblicato della DTF 139 V 585; DTF 133 V 108 consid. 5; STF 9C_985/2008 del 20 luglio 2009 consid. 4, 9C_148/2007 del 21 gennaio 2008 consid. 3.2).
Tanto nel fissare inizialmente la rendita di invalidità quanto nel rivederla successivamente si deve ipotizzare un mercato del lavoro in condizioni di normalità, cioè essenzialmente equilibrato.
I mutamenti congiunturali, il passaggio, ad esempio, da una fase di recessione a una di crescita economica, non sono motivo di revisione.
Non si tiene parimenti conto, né prima né dopo, di fattori estranei al danno della salute.
Ad esempio, le scarse conoscenze scolastiche, le difficoltà linguistiche, le insufficienti attitudini professionali, ecc., non sono rilevanti ai fini della commisurazione dell'invalidità.
Ciò che importa é la diminuzione della capacità di guadagno, presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica conseguente ad infortunio Sola conta, infatti, per la determinazione dell'invalidità, l'incapacità lucrativa in nesso causale con il danno alla salute (che, a sua volta, nell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni, deve essere in relazione causale con l'infortunio).
2.8. In una sentenza 8C_469/2013 del 24 febbraio 2014 consid. 4.2, pubblicata in SVR 2014 UV Nr. 13 p. 41ss., il Tribunale federale ha stabilito che, trattandosi della determinazione degli effetti temporali della riduzione o della soppressione di una rendita d’invalidità per la via della revisione ex art. 17 cpv. 1 LPGA, é giustificato collocarsi al momento della decisione formale, quando é certo che già a quella data sono adempiuti i presupposti materiali della revisione. La riduzione o la soppressione della rendita ha dunque effetto a partire dal primo giorno del mese che segue quello in cui la decisione formale é stata emanata, rispettivamente intimata all’assicurato.
2.9. Nella concreta evenienza, dalle tavole processuali emerge che l’CO 1 ha posto RI 1 al beneficio di una rendita d’invalidità corrispondente a una totale incapacità lucrativa a decorrere dal 1° aprile 2001, facendo capo alla perizia amministrativa 29 gennaio 2004 del dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia (cfr. doc. 111).
In effetti, nel referto appena citato, il dott. __________, diagnosticata una sindrome post-traumatica da stress con decorso cronico, ha dichiarato l’assicurata inabile in misura completa in qualsiasi attività professionale.
In quella sede, egli ha inoltre osservato che ella aveva “… vissuto l’infortunio come un evento pericoloso per la propria incolumità, se non per la propria vita e come un momento di abbandono da parte delle persone presenti ma inattive, ad eccezione del signor __________, il che ha determinato in lei, oltre ad altri disturbi, rabbia e diffidenza nei confronti della gente, emozioni che si manifestano in parte anche in atteggiamenti aggressivi contro i familiari. L’atteggiamento diffidente e di chiusura preclude inoltre un più approfondito esame del vissuto soggettivo, almeno in sede peritale.” e, d’altra parte, di non aver oggettivato “… nessun fattore di stress estraneo all’infortunio suscettibile di spiegarne, anche parzialmente, la comparsa. Nel caso della peritanda non si sa nemmeno (come abbastanza spesso accade nel caso di lavoratori immigrati) di una situazione socio-economica difficile. Al contrario, la peritanda, da questo punto di vista, gode di condizioni favorevoli e la sua integrazione, considerate anche le sue doti intellettive e la sua preparazione scolastica, non ha presentato problemi prima dell’infortunio.”.
A proposito della possibilità di migliorare le condizioni di salute psichica della ricorrente, lo psichiatra incaricato dall’assicuratore ha dichiarato trattarsi di un caso difficile in quanto “alle cure di oppone ora, soprattutto, l’aspetto di chiusura e di diffidenza che domina il quadro clinico. Considerata l’età della peritanda e le sue buone doti intellettive, ritengo che, con un’intensificazione della presa a carico, un miglioramento sia ancora possibile. (…). Un decorso degressivo dei disturbi psichici riscontrati non é impossibile. Semplicemente, con le misure sinora effettuate, esso non é risultato evidente e il quadro clinico, per quanto risulta dalle dichiarazioni dell’assicurata e del marito e dagli atti, é sostanzialmente invariato da oltre tre anni, si é anzi aggravato nel corso del 2003.” (doc. 88).
Il dott. ____________________ é stato di nuovo chiamato dall’amministrazione a valutare l’evoluzione dello stato di salute dell’assicurata nel corso del mese di settembre 2005.
Nel relativo rapporto, datato 26 settembre 2005, lo psichiatra ha segnatamente riferito che esso era “… da considerare invariato o forse leggermente peggiorato rispetto all’inizio del 2004. Le conclusioni della perizia possono essere confermate in toto, con un’unica precisazione riguardo alle componenti paranoidi del disturbo che potrebbero (come già segnalato sulla base dell’esame psicologico a pagina 6 della perizia e nelle conclusioni) evolvere negativamente imponendo al quadro post-traumatico una colorazione “psicotica” parzialmente indipendente dall’evento traumatico.” (doc. 135).
2.10. Nell’ottobre/novembre 2010, RI 1 é stata sottoposta ad accertamenti pluridisciplinari (reumatologici e psichiatrici) presso il Servizio d’accertamento medico (SAM) di Bellinzona per conto dell’Ufficio AI.
Lo stato di salute psichica é stato indagato dalla dott.ssa R. Castra, specialista in psichiatria.
Per quanto attiene all’aspetto diagnostico, dal suo rapporto del 19 novembre 2010 si evince che ella ha diagnosticato un disturbo somatoforme da dolore persistente (ICD-10: F45.4), una sindrome umorale NAS (ICD-10: F39), come pure un’elaborazione di sintomi fisici per ragioni psicologiche (ICD-10: F68.0) (cfr. doc. 61/49, p. 5 - inc. AI), mentre ha negato la persistenza di un disturbo post-traumatico da stress, fornendo, a quest’ultimo proposito, le precisazioni seguenti:
" Preciso ancora i termini del miglioramento ricordando cosa é rintracciabile in un PTSD e oggi manca di essere registrato dal punto di vista clinico:
1) Assenti flashbacks
2) Assenti sogni minacciosi
3) Marcatamente ridotto rispetto alle relazioni dei colleghi che l’hanno incontrata in passato, l’intorpidimento e ottundimento emozionale
4) Ridotto il distacco dalle persone
5) Nel complesso ridotta la reattività al mondo circostante
6) Non completamente anedonica
7) Persiste evitamento di situazioni che richiamano il fatto (luogo dell’accaduto per esempio)
8) Mancano esplosioni drammatiche di paura, panico e aggressività 9) Ridotta la qualità dell’espressività depressiva
10) Ridotta l’espressività dell’ansia
11) Ridotta/assente l’iperattività vegetativa
12) Ridotti i disturbi del sonno.”
(doc. doc. 61/49, p. 6 - inc. AI)
La dott.ssa __________ ha quindi attestato una ritrovata parziale capacità lavorativa (del 50%) a partire dal 2010, osservando che “il quadro, dopo il quadro postraumatico che produsse l’incapacità del 100%, ha lasciato ora il passo alle diagnosi di cui sopra che risultano esprimere un miglioramento dello stato di salute poiché risultano produrre una minore compromissione dal punto di vista del quadro clinico e della CL della signora. Le stesse ritengo vadano considerate stabili.”.
Circa i motivi della diminuita abilità lavorativa, ella ha rilevato che RI 1 appariva “… dolente, demotivata, chiusa, reticente, reattiva, labile umoralmente. Tutta incentrata solo nei suoi pensieri e arroccata lontano e distante. In realtà ritengo che un programma di rientro lavorativo anche a bassa percentuale e propedeutico, potrebbe contribuire a reinserirla nel mondo … non solo lavorativo. In assenza di ciò il rischio maggiore é di una deriva sociale e un progressivo peggioramento del quadro psichiatrico fosse anche solo per la solitudine autoinferta.” (doc. 61/49, p. 7 - inc. AI).
Prima di procedere all’emanazione della decisione di riduzione della rendita d’invalidità, da intera a mezza, l’UAI ha ancora sottoposto la perizia della dott.ssa __________ al medico SMR, dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia.
Egli ha refertato, dopo esame dello status psichico e del test di Rorschach, la presenza di uno “… stato nevrotico di tipo affettivo: l’A.a si sente non aiutabile, dolente, demotivata; é labile emotivamente, si chiude in una reazione di difesa di tipo passivo-regressivo. Tali aspetti appaiono cronici, rispettivamente cristallizzati, e giustificano una riduzione di rendimento nella professione ultima di cameriera del 50% per maggiore lentezza, riduzione dell’attenzione agli altri per chiusura nei propri pensieri, demotivazione. Tale capacità lavorativa del 50% può essere giustificata, in modo oggettivo, solo dal momento della 1a visita peritale della dr.ssa Castra, cioè il 22 ottobre 2010. Secondo l’ICD10, il codice F39 é appropriato: sindrome affettiva non specificata. Questo stato psichico amplifica, in modo inconscio, la sofferenza fisica, per cui é appropriata la diagnosi di nevrosi da compenso, ovvero “elaborazione di sintomi fisici per ragioni psicologiche” (ICD10: F68.0). La presenza di una condizione affettiva cronica e cristallizzata giustifica il prendere in considerazione il disturbo somatoforme come diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa.” (doc. 64 - inc. AI).
Chiamato dall’CO 1 a commentare le risultanze della perizia psichiatrica elaborata in ambito AI, il dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, ha concluso all’assenza di “… segni psico-patologici di rilevanza clinica e con ripercussioni sulla capacità lavorativa, riconducibili (nel senso di un rapporto causale naturale) all’evento infortunistico in questione.”, sviluppando in proposito le seguenti considerazioni:
" (…).
Rileggendo attentamente gli atti sorgono per altro dei dubbi riguardo alla consistenza della diagnosi di PTSD posta in passato.
La stessa si fonda infatti, secondo i testi di riferimento, essenzialmente su due presupposti: la presenza di un evento traumatico di eccezionale gravità e la riproposizione ripetitiva della scena traumatica, come se l’evento si riproducesse realmente nel “qui ed ora” con coinvolgimento emotivo e sintomi dissociativi.
Per quanto riguarda il primo criterio patognomonico, lo stesso dott. Calanchini aveva espresso dei dubbi in passato in merito all’eccezionalità del trauma (che obiettivamente, come riportato negli atti, aveva prodotto solamente delle ferite superficiali - ndr).
Anche per quanto riguarda il secondo criterio (i cosiddetti “flashbacks”) si constata che essi vengono semplicemente menzionati in diversi rapporti ma mai descritti nella loro natura da un punto di vista clinico-fenomenologico. Non é quindi possibile determinare con sufficiente attendibilità, se in realtà si sia trattato della semplice rievocazione di un “brutto ricordo” o se si tratta invece di un sintomo qualitativamente diverso, ascrivibile ad un vero e proprio flash-back.
Tutti gli altri sintomi riportati potrebbero essere compatibili anche con una cosiddetta sindrome da disadattamento (F43.2) che deve essere considerata estinta, secondo i manuali di riferimento, dopo al massimo 2 anni.
La dott.ssa __________ ha per altro formulato la diagnosi di elaborazione di sintomi fisici per ragioni psicologiche (F68.0) che descrive una condizione in cui i sintomi fisici vengono esagerati o prolungati per lo stato psicologico della paziente. Si sviluppa in questo caso una sindrome comportamentale di richiamo dell’attenzione (istrionica) che può anche comprendere lamentele aggiuntive (e in genere non specifiche) non di origine fisica. L’insoddisfazione per i risultati del trattamento o l’irritazione per l’insufficiente attenzione personale ricevuta (come chiaramente documentato negli atti) possono essere un fattore motivante.
Come pure menzionato dalla dott.ssa __________ (ma anche da altri colleghi che avevano visitato la signora RI 1), vi sono degli aspetti rivendicativi importanti e anche una chiara motivazione legata alla possibilità di compensi economici. In questo caso si può parlare anche di nevrosi di compenso (o di rendita), una sindrome che non giustifica tuttavia alcuna incapacità lavorativa.
Alla luce di queste considerazioni appare pertanto molto probabile che il disturbo somatoforme da dolore persistente e la sindrome umorale NAS, per altro migliorata nel corso degli ultimi anni, oltre alla tendenza fibromialgica, nel frattempo diagnosticata, rientrino nello sviluppo nevrotico menzionato sopra.
(…).
Dalla lettura degli atti, emergono accentuati tratti di personalità paranoidi, isteriformi, schizoidi ed emotivamente instabili oltre a tratti conversivi e psicotici-interpretativi che confinano con una personalità limite (nel senso di Kernberg) o, in altri termini, con un disturbo di personalità borderline. Molto probabilmente questi tratti di personalità erano rimasti per molto tempo silenti (come afferma il dott. __________) ma erano comunque preesistenti all’evento infortunistico.”
(doc. 203, p. 4s.)
In base a questo apprezzamento, dato che l’incapacità lavorativa attestata dalla dott.ssa __________ non era (più) imputabile ai postumi dell’evento infortunistico del 17 gennaio 2000, l’assicuratore LAINF, con decisione formale del 12 giugno 2012, ha soppresso la rendita d’invalidità in vigore a far tempo dal 1° luglio 2012 (cfr. doc. 204).
2.11. In corso di causa, i dottori __________ e __________, interpellati l’uno dall’assicurata l’altro dall’Istituto resistente, hanno avuto modo di riconfermarsi nelle loro rispettive tesi.
Con rapporto del 26 ottobre 2012, il dott. __________ ha sostenuto che RI 1 soffre di una modificazione della personalità successiva al noto infortunio, nel senso di una sindrome post-traumatica da stress cronica giusta il DSM IV-TR (e non nel senso di un disturbo di personalità giusta la definizione dell’ICD-10), della quale la sindrome somatoforme da dolore persistente costituisce una complicanza.
A suo giudizio, “la modificazione della personalità, con la grave sintomatologia che ne é l’espressione, é tutt’ora invalidante. La peritanda non ha mai presentato un intervallo libero da disturbi, in altre parole non é mai guarita dal PTSD per sviluppare successivamente un quadro clinico da esso indipendente. L’attuale patologia della peritanda non é l’inevitabile conseguenza di qualsiasi disturbo post-traumatico da stress. Essa si sviluppa in una minoranza di casi, tra i quali, sfortunatamente, il suo. Un nesso di causalità naturale tra lo stato di salute attuale della peritanda e l’incidente del 2000 era presente allora (ricordo che il PTSD era stato diagnosticato già dai dottori __________ e __________), era presente nel 2004 ed é presente tutt’ora, anche se il quadro clinico presenta attualmente una morfologia un po’ diversa.”.
Il dott. __________ ha inoltre spiegato che gli elementi anamnestici a sua disposizione non gli consentono di formulare la diagnosi di disturbo di personalità grave ai sensi dell’ICD-10, posto che “prima dell’aggressione del 17.01.2000, la peritanda, che all’epoca dei fatti aveva trent’anni compiuti, non aveva presentato nulla di simile a un disturbo di personalità. Se la sua personalità oggi ci appare così diversa e così patologica, é giocoforza riconoscere all’aggressione da parte del cane una responsabilità causale, specie se ricordiamo che, per l’ICD, “eventuali tratti di personalità particolari non sono necessari né sufficienti per spiegare l’insorgere della sindrome post-traumatica da stress” …” (cfr. allegato al doc. X).
Da parte sua, lo psichiatra dott. __________, con apprezzamento del 26 novembre 2012 (allegato al doc. XIV), ha invece ribadito la probabilità che l’assicurata presenti un grave disturbo di personalità borderline, preesistente al sinistro (“È invece altamente probabile, in base agli esami clinici e testistici, la presenza di un grave disturbo di personalità borderline nel senso di Kernberg, preesistente all’evento infortunistico in questione. Nella letteratura medica non abbiamo trovato degli esempi di casi borderline susseguenti ad una esposizione traumatica breve in età adulta.”).
D’altro canto, egli ha negato la presenza di una modificazione duratura della personalità (“La questione a sapere se sussistono ancora dei disturbi psichici inquadrabili diagnosticamente in una modificazione duratura della personalità dopo un evento traumatico di breve durata, capitato 13 anni fa, di natura non estrema e intenzionale, che oggettivamente ha comportato delle lesioni organiche lievi, deve essere negata con il grado di verosimiglianza preponderante in mancanza di evidenze cliniche e scientifiche, come menzionato sopra.”).
Per quanto riguarda specificatamente la diagnosi di PTSD cronico formulata dal collega dott. __________, lo psichiatra di fiducia dell’CO 1 ha osservato che “l’ICD 10 é esplicito a tale proposito: “in una piccola percentuale di soggetti la sindrome post-traumatica da stress può presentare un decorso cronico per molti anni ed un passaggio ad una modificazione persistente della personalità - vedi F62.0”. Si tratta però di casi eccezionali come ben specificato nell’ICD 10: “si tratta di uno stress estremo ed una esposizione prolungata a situazioni che mettono a repentaglio la vita ad esempio essere preso come ostaggio, essere a lungo prigioniero, con imminente possibilità di essere ucciso, mentre le modificazioni della personalità che seguono un’esposizione breve ad un’esperienza che mette a repentaglio la vita, come un incidente automobilistico, non devono essere incluse in questa categoria, dal momento che recenti ricerche indicano che tali sviluppi dipendono da una vulnerabilità psicologica pre-esistente.”. (…). Il dott. __________ non utilizza tuttavia la categoria F62.0 - modificazione duratura della personalità dopo un’esperienza catastrofica - (anche se la ritiene possibile), come potrebbe essere logico e plausibile se si considera la sua iniziale diagnosi di sindrome post-traumatica da stress, bensì la categoria F62.8 “altra modificazione duratura della personalità” che include secondo l’ICD 10, un disturbo duraturo della personalità dopo esperienze non menzionate in F62.0 e F62.1, ossia situazioni che nell’ICD 10 sono esplicitamente definite come susseguenti ad un dolore cronico o a un lutto. Tale diagnosi é tuttavia ammissibile solo se persistono “kausale, chronische zermürbende organisch-erklärbare Schmerzen” (Binder 1996). Ciò, con ogni evidenza, non può essere ammesso nel caso della signora RI 1.”
In data 21 gennaio 2013, il dott. __________ ha contestato, in più punti, la validità scientifica delle considerazioni enunciate dal dott. __________ (cfr. allegato al doc. XX).
2.12. Allo scopo di chiarire la fattispecie dal profilo medico, questo Tribunale ha ordinato una perizia giudiziaria, affidandone l’allestimento al dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, attivo presso il Centre d’expertise médicale (CEMED) di __________.
Dal rapporto pervenuto al TCA il 18 novembre 2013 risulta che l’esperto giudiziario ha personalmente incontrato l’assicurata nel corso del mese di agosto 2013, allorquando ha minuziosamente ricostruito la sua anamnesi e refertato lo status psichiatrico (cfr. doc. XXXV).
Secondo il dott. __________, la patologia psichica presentata da RI 1 va inquadrata nella diagnosi di altri disturbi specifici della personalità e del comportamento nell'adulto (ICD-10: F68.8 disturbo di carattere S.A.I. e disturbo delle relazioni interpersonali S.A.I.), estranea all’infortunio assicurato (cfr. doc. XXXV, p. 15s.: “En conclusion, l’anamnèse et le comportement observé, soit l’attitude de victime, la révolte, l’irritabilité, la propension à entrer en conflit, les tendances à mettre les fautes sur les autres, rappellent plus que des traits paranoïaques, des traits caractériels qui entrent dans un diagnostic d’Autres troubles précisés de la personnalités et du comportement chez l’adulte (F68.8, caractériel SAI et relation nel SAI). Ce trouble est sans relation avec l’accident qui n’a fait qu’au plus le révéler.”).
Il perito giudiziario ha quindi condiviso l’opinione della dott.ssa __________ e del dott. __________, secondo cui la diagnosi di disturbo post-traumatico da stress non può più essere ritenuta, come pure, di conseguenza, quella di modificazione duratura della personalità dopo un'esperienza catastrofica (ICD-10: F62.0) (cfr. doc. XXXV, p. 16: “En conclusion, le diagnostic d’Etat de stress post-traumatique ne peut plus être retenu, de ce fait, le diagnostic de Modification durable de la personnalité après une expérience de catastrophe (Code F62.0 de la CIM10) ne peut plus être posé en l’absence d’une évolution négative d’un syndrome de stress post-traumatique et en fonction de la gravité du traumatisme subi.”).
Al riguardo, con riferimento alla definizione di “disturbo post-traumatico da stress” contenuta nell’ICD-10, il dott. __________ ha precisato che l’evento stressante in questione non può essere considerato di natura eccezionalmente minacciosa o catastrofica, in grado di provocare grave malessere nella maggior parte delle persone. D’altro canto, sempre a suo giudizio, la sintomatologia residuale é povera, non é stato refertato un distacco dalle altre persone, ma piuttosto un comportamento di rigetto e di collera, nessun "intorpidimento” psichico, nessuna ipervigilanza, nessuna esagerazione delle reazioni di allarme. Gli aspetti rivendicativi non sono tipici, al contrario ciò che colpisce di frequente osservando stati da stress post-traumatico gravi, é il sentimento di vergogna che esprimono le vittime, a prescindere dal trauma subito (cfr. doc. XXXV, p. 16).
Egli ha pure sottolineato l’assenza di flashback e di un atteggiamento d’evitamento, considerato che nel 2002 l’assicurata é addirittura divenuta proprietaria di un cane di razza Husky (doc. XXXV, p. 17).
Per contro, lo specialista incaricato dal TCA si é dissociato dalla valutazione del dott. __________, nella misura in cui quest’ultimo aveva sostenuto l’esistenza di un disturbo di personalità preesistente, e meglio di un disturbo di personalità borderline, rispettivamente di un disturbo somatoforme da dolore persistente (doc. XXXV, p. 15: “En ce qui concerne la notion de structure de personnalité de type état limite, en anglais borderline, celle-ci a été développé en effet par Kernberg, mais aussi par Kohut, tous deux sont d’origine autrichienne, et le français Bergeret. Cette terminologie est différente actuellement, elle se retrouve dans la CIM-10 sous l’appellation personnalité émotionnellement labile. Celle-ci est de deux types, soit impulsif et borderline. Si certains éléments du type impulsif se retrouvent chez Madame RI 1, tous les critères de ce trouble ne se retrouvent pas.” e p. 17: “Madame RI 1 se plaint de douleurs, il est rapporté dans le dossier une fibromyalgie depuis 2006, mais on ne peut pas parler de fixation importante sur les douleurs, l’expertisée mentionne d’abord spontanément des difficultés relationnelles. Ce qui apparaît depuis le début et est présent actuellement encore, est une attitude revendicatrice qui n’est pas un élément habituellement prédominant de ce type de syndrome. De même, l’attitude méfiante, d’être sur ses gardes, la méfiance par rapport aux autres, la sensation d’être observée et jugée, de pouvoir être agressée verbalement, ou offensée, ne rentre pas dans la symptomatologie de ce type de syndrome. Ceci correspond par contre à des traits caractériels de la personnalité. Il est vrai qu’il y a environ deux décennies, des études ont montré la présence de traits paranoïaques chez les douloureux somatoforme, mais ces études basées sur des texts projectifs ne peuvent plus être retenues, de plus, elles ne correspondent pas à la réalité clinique. En d’autres termes, il y a peu d’arguments pour retenir un diagnostic de trouble somatoforme.”).
Infine, il dott. __________ non ha ritenuto nemmeno la diagnosi di elaborazione di sintomi fisici per ragioni psicologiche (ICD-10: F68.0) (cfr. doc. XXXV, p. 17: “Nous ne retenons pas ce diagnostic … qui entre dans le chapitre des Autres troubles de la personnalité et du comportement chez l’adulte, comme celui d’Autres troubles précisés de la personnalité et du comportement chez l’adulte (F68.8) que nous retenons pour les aspects caractériels et relationnels qui sont prédominants.”).
Rispondendo alle domande postegli dalle parti (cfr. doc. XXXV, p. 18-21), l’esperto giudiziario ha confermato che la patologia da lui ritenuta non costituisce una conseguenza naturale dell’infortunio del gennaio 2000, che essa va inquadrata nella diagnosi di altri disturbi specifici della personalità e del comportamento nell'adulto (ICD-10: F68.8) e che non causa incapacità lavorativa, né dal profilo temporale né da quello del rendimento.
2.13. A titolo d’osservazioni alla perizia giudiziaria, RI 1 ha prodotto un rapporto, datato 7 dicembre 2013, dello psichiatra dott. __________.
In particolare, lo specialista privatamente consultato dall’assicurata rimprovera al dott. __________ di aver ammesso la presenza di tratti caratteriali precedenti al trauma “… senza che ciò possa essere non soltanto dimostrato ma nemmeno avvalorato da qualche informazione credibile.”:
" (…).
A pagina 12, il dr. __________ scrive che “… Le dr. Frei mentionne en décembre 2010 qu’il en arrive à douter du diagnostic de syndrome de stress post-traumatique et se demande s’il ne s’agirait pas plutôt d’un important trouble d’organisation de la personnalité.”. Questo riferimento non mi é per nulla chiaro; non ho trovato il documento in cui figurerebbe e inoltre mi risulta che il dr. __________ nel dicembre del 2010 già non lavorasse più.
Sempre a pagina 12, il Dr. __________ scrive: “… Le dr. __________ évoquera aussi plus tard un possible important trouble d’organisation de la personnalité et se posera la question de la réalité de l’état de stress post-traumatique.”. Probabilmente, il dr. __________ allude a quanto da me scritto all’inizio di “Sintesi e valutazione” nel referto 26.10.2012; la lettura di ciò che, in quel capitolo, segue dovrebbe chiarire il mio punto di vista oltre ogni dubbio.
A pagina 15, nel penultimo capoverso, prima delle conclusioni, il dr. __________ confonde, a mio avviso, la “struttura di personalità” secondo Bergeret e il “disturbo di personalità” borderline. Mentre che il disturbo é caratterizzato da un corredo di sintomi relativamente facilmente identificabili, la struttura di personalità può essere, clinicamente, asintomatica fintanto che non viene destabilizzata da eventi traumatici. A mio parere, questo é ciò che é capitato alla signora RI 1. Non é sulla base di una diagnosi di struttura che le si può, retrospettivamente attribuire un disturbo risalente a un’epoca sulla quale non abbiamo informazioni sufficienti a formulare una diagnosi.
Se é vero che il dr. __________ esclude la diagnosi di Disturbo di personalità emotivamente instabile, é però vero che subito dopo formula quella di “Autres troubles précisés de la personnalité et du comportement chez l’adulte” che (come già detto) non può essere fatta risalire, se non arbitrariamente, a prima dell’aggressione.
A differenza di quanto afferma il dr. __________, non ho trovato né nell’anamnesi né nel comportamento osservato (tanto da me quanto dal dr. __________, per quanto da lui riportato nel suo referto) elementi che permettano di retrodatare gli attuali sintomi della signora RI 1 a prima dell’aggressione.”
(allegato al doc. XL, p. 2)
2.14. A fronte delle obiezioni contenute nel rapporto 7 dicembre 2013 del dott. __________, in data 9 gennaio 2014, il TCA si é rivolto di nuovo al dott. __________ invitandolo a esaminare se il nuovo documento contenesse degli elementi di valutazione suscettibili di modificare le sue conclusioni peritali (cfr. doc. XLI).
Questo, in particolare, il contenuto del suo complemento peritale 10 febbraio 2014:
" (…).
Nous maintenons nos conclusions, notamment concernant l’existence d’un trouble de la personnalité.
Cliniquement la problématique que présente l’expertisée est clairement caractérielle (ce point est discuté dans notre expertise à la page 15 et 16).
Par definition, un trouble de la personnalité ne débute pas à 30 ans, en effet, comme le mentionne le CIM10 (pour ne mentionner que ce manuel), les troubles de la personnalité apparaissent habituellement dans l’enfance et l’adolescence et persistent à l’âge adulte.
L’événement traumatique vécu par l’expertisée n’est pas suffisamment important pour provoquer une modification durable de la personnalité, comme nous l’avons discuté dans notre rapport. Le fait que nous nous ne retrouvions pas dans l’anamnèse d’arguments pour appuyer l’existence de traits de personnalité préexistants, ne permet pas de conclure à leur absence, puisque comme nous l’avons fait remarquer dans notre expertise, l’anamnèse est lacunaire et se base uniquement sur les dires de l’assurée.
Pour rappel, on peut ajouter par rapport au diagnostic d’état de stress post-traumatique, qu’il y a actuellement des critères très précis pour admettre sa survenance et des séquelles éventuelles.
On ne peut pas tenir compte exclusivement de comment la personne a ressenti et assumé un choc traumatique, ce qui importe bien plus, c’est l’événement accidentel lui-même, comme le mentionne la CIM-10 qui évoque une situation ou un événement stressant (de courte ou de longue durée), exceptionnellement menaçant et qui provoquerait des symptômes évidents de détresse chez la plupart des individus.”
(doc. XLII)
Con referto del 24 febbraio 2014, il dott. __________ ha ribadito le proprie critiche a proposito di quanto sostenuto dall’esperto incaricato da questa Corte:
" (…).
Come ho già detto (e come anche il Dr. __________ ammette), non abbiamo indizi di patologie, anche “sottosoglia”, precedenti l’infortunio. Quand’anche esse ci fossero state, ricordo che “… se presenti, fattori predisponenti, come tratti di personalità (… …) o una precedente storia di sindromi nevrotiche, possono abbassare la soglia per lo sviluppo della sindrome (cioè il SPTS) o aggravare il suo decorso, ma essi non sono necessari né sufficienti per spiegare la sua comparsa” (ICD-10).
Di conseguenza, ammesso e non concesso che la signora RI 1 presentasse qualche tratto di personalità potenzialmente patogeno, la diagnosi di sindrome post-traumatica da stress non verrebbe inficiata e il valore scatenante dell’aggressione rimarrebbe.
A differenza di quanto scrive il Dr. __________, il consenso sui criteri atti a determinare un disturbo post-traumatico da stress non é unanime. Come ho avuto modo di segnalare altrove, al contrario, l’eziologia (o per meglio dire: la gravità dell’evento traumatico) della sindrome post-traumatica da stress é tuttora molto dibattuta. A parer mio (ma sicuramente non solo mio), l’aggressione da parte di un grosso cane inferocito, durata sicuramente alcuni minuti, può costituire una situazione in cui una persona che si vede indifesa può riportare un trauma psichico sufficientemente importante da lasciare conseguenze stabili.”
(allegato al doc. XLVIII)
2.15. In caso di perizia giudiziaria, il giudice - di regola - non si scosta, senza motivi imperativi dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo consiste, appunto, nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza medica per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (DTF 125 V 352 consid. 3b/aa e riferimenti ivi menzionati).
Il giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui il rapporto peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una controperizia richiesta dal medesimo tribunale, che porti a un diverso risultato (DTF 101 IV 130).
Il giudice può scostarsene anche nel caso in cui, fondandosi sulla diversa opinione di altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in dubbio l'esattezza della perizia giudiziaria.
Questi principi sono stati confermati in una sentenza 8C_104/2007 del 28 marzo 2008 nella quale il Tribunale federale ha sottolineato che:
" Per quanto concerne in particolare le perizie giudiziarie la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le proprie conoscenze specifiche e di valutare, da un punto di vista medico, una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre il giudice a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie nella perizia stessa oppure l'esistenza di altri rapporti in grado di inficiarne la concludenza. In tale evenienza, la Corte giudicante può disporre una superperizia oppure scostarsi, senza necessità di ulteriori complementi, dalle conclusioni del referto peritale giudiziario (DTF 125 V 351 consid. 3b/aa pag. 353 e riferimenti)."
2.16. Chiamato a pronunciarsi nella concreta evenienza, questo Tribunale non vede ragioni che gli impediscano di fare propria la valutazione espressa dal perito giudiziario e, dunque, di concludere che, al più tardi al momento in cui l’assicuratore ha dichiarato estinto il diritto alla rendita (luglio 2012), RI 1 non presentava più quel disturbo psichico invalidante - una sindrome post-traumatica da stress con decorso cronico - che nel 2004 aveva giustificato l’assegnazione di una rendita d’invalidità del 100%, bensì una patologia inquadrabile nella diagnosi di altri disturbi specifici della personalità e del comportamento nell'adulto, senza incidenza sulla capacità lavorativa.
In effetti, il referto peritale (inteso come la perizia del 13 novembre 2013 e il relativo complemento del 10 febbraio 2014) non contiene contraddizioni. D’altra parte, esso presenta tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto, a un apprezzamento medico, piena forza probante (cfr. DTF 125 V 351 consid. 3a; 122 V 157 consid. 1c con riferimenti; RAMI 1991 U 133 consid. 1b): in particolare, l’esperto giudiziario ha espresso il suo apprezzamento in modo chiaro e motivato, dopo aver proceduto a un esame approfondito del caso (cfr. STF 8C_103/2008 del 7 gennaio 2009 consid. 10.2).
È vero che lo psichiatra consultato dall’assicurata ha un’opinione diversa a proposito della diagnosi, dell’eziologia e, in ultima analisi, del carattere invalidante della problematica psichica da lei accusata, tuttavia ciò non può bastare per qualificare come contradditoria la perizia del dott. ____________________, tanto più che le obiezioni che il dott. __________ ha sollevato sono state sottoposte all’esperto giudiziario, il quale non le ha ritenute suscettibili di modificare le sue conclusioni (cfr. doc. XLII).
Il TCA ritiene che dalle carte processuali emergano sufficienti e fondati motivi per negare la persistenza di una patologia psichiatrica invalidante, perlomeno a decorrere dal momento in cui l’amministrazione ha posto termine alla rendita d’invalidità.
A proposito dell’utilizzo del Manuale diagnostico DSM IV-TR da parte del dott. __________ (cfr. allegato al doc. XX, p. 5: “Nella mia perizia del 2004 avevo fatto riferimento all’ICD10; in quella attuale pure utilizzando il DSM IV-TR perché, in un caso complesso e difficile come questo, mi era sembrato più esauriente, completo e verificabile.”), occorre innanzitutto precisare che, diversamente da quanto prevede la Circolare sull’invalidità e la grande invalidità nell’assicurazione per l’invalidità (si veda la cifra 1010), la giurisprudenza federale ha ammesso la validità di entrambi i sistemi di classificazione dei disturbi psichici (cfr. DTF 130 V 396 consid. 6.3).
D’altro canto, però, nel suo rapporto 26 novembre 2012, il dott. __________ ha segnalato che l’ICD-10 “… é stata dichiarata vincolante (“verbindlich”) dalla Società Svizzera di Psichiatria e di Psicoterapia (SSPP).”, sottolineando peraltro che “… i sistemi di classificazione ICD 10 e DSM (dell’American Psychiatric Association) corrispondono nel caso di disturbi post-traumatici, solo nel 35% dei casi …” (allegato al doc. XIV, p. 3).
Per una valutazione critica del DSM, in particolare per quanto concerne la sua 5a edizione, pubblicata nel corso del 2013, si veda J. Bryjova/S. Munsch, Das DSM-5: Was ist neu?, in Bollettino dei medici svizzeri, 2014;95: 15, p. 629ss..
In merito all’obiezione formulata dallo psichiatra consultato dall’assicurata, secondo la quale la preesistenza di tratti caratteriali non sarebbe né dimostrata né avvalorata da qualche informazione credibile (cfr. allegato al doc. XL, p. 2), il TCA rileva che lo stesso dott. __________, nel quadro degli accertamenti peritali svolti a cavallo tra il 2003 e il 2004, aveva rinunciato a indagare oltre la personalità pre-traumatica della ricorrente, accontentandosi di segnalare la presenza di un atteggiamento diffidente e di chiusura da parte di quest’ultima, precludente “… un più approfondito esame del vissuto soggettivo, …” (doc. 88), aspetto che é stato pertinentemente sottolineato tanto dal dott. __________ (cfr. allegato al doc. XIV, p. 7: “…, secondo gli atti a disposizione, la signora RI 1 é arrivata in Svizzera come “artista e ballerina”, si é sposata con un uomo di 24 anni maggiore di lei (che l’ha poi abbandonata), e si può certo presumere che non lavorasse in un ambiente propriamente da “tea room”. Al contrario, era “esposta all’arroganza dei clienti” (come riporta il il dott. __________) e che, come menziona il dott. __________ nel rapporto del 10.07.2001 “la paziente 4 anni fa era stata picchiata sul lavoro”. Ciò nonostante il dott. __________ sorvola su questi fatti senza accennare alla possibilità di stressori psicosociali legati al contesto professionale e familiare dell’assicurata.” - il corsivo é del redattore), quanto dal perito giudiziario (cfr. doc. XXXV, p. 15: “On notera cependant que l’histoire n’est pas complète au niveau anamnestique, Madame RI 1 restant très discrète sur sa période d’arrivée en Suisse, où elle a travaillé d’abord comme danseuse, puis dans un bar à champagne. Les éléments manquants peuvent jeter un doute sur les événements antérieurs vécus en __________ et ou à l’arrivée en Suisse.” e doc. XLII, p. 2: „Le fait que nous nous ne retrouvions pas dans l’anamnèse d’arguments pour appuyer l’existence de traits de personnalité préexistants, ne permet pas de conclure à leur absence, puisque comme nous l’avons fait remarquer dans notre expertise, l’anamnèse est lacunaire et se base uniquement sur les dires de l’assurée.“ - il corsivo é del redattore).
Secondo questa Corte, una particolare rilevanza deve in ogni caso essere attribuita alla circostanza che l’assicurata, vittima nel 2000 di un’aggressione da parte di un cane, ne ha acquistato uno (di razza Husky, dunque non propriamente di piccola taglia) nel corso del 2002 (cfr. doc. XXXV, p. 15: “De même elle se plaint de peur des chiens, mais ne mentionne pas ce qui apparait dans le dossier, soit l’achat d’un Husky en 2002.”).
Ora, secondo l’ICD-10, gli atteggiamenti d’evitamento rispetto ad attività o a situazioni suscettibili di risvegliare il ricordo del trauma, rappresentano proprio un sintomo che si riscontra frequentemente nelle persone sofferenti di un disturbo post-traumatico da stress.
Il TCA constata che, nelle sue certificazioni 7 dicembre 2013 e 24 febbraio 2014, il dott. __________ ha sì ribadito che, a suo avviso, l’aggressione subita dall’assicurata é stato un evento sufficientemente traumatizzante da lasciare conseguenze durature, ma non si é confrontato con i restanti argomenti sollevati dal perito giudiziario, soprattutto con quello relativo all’assenza di atteggiamenti d’evitamento da parte di RI 1.
Abbondanzialmente, questa Corte ritiene meritevole di considerazione la circostanza, evidenziata dalla dott.ssa __________ nel suo referto 19 novembre 2010, secondo la quale RI 1 da anni non assumeva più alcuna terapia farmacologica (cfr. doc. 61/49, p. 7 - inc. AI).
Al riguardo, va rilevato che, ancora nel gennaio 2006, il dott. __________ consigliava “… una cura psicofarmacologica adeguata, rigorosa e, se necessario, ad alte dosi …” nell’ambito di un trattamento stazionario (doc. 148).
Con la propria impugnativa, l’assicurata ha attribuito la rinuncia a seguire una qualsiasi cura medicamentosa a una presunta “intolleranza ai farmaci” che si sarebbe palesata in occasione di una serie di ospedalizzazioni svoltesi “… in uno stato di sofferenza indescrivibile.” (doc. I, p. 7; in questo senso, si veda pure il doc. 156, p. 2: “…, vi é anche la circostanza, imprescindibile, che la signora RI 1 non sopporta i farmaci. Attualmente non ne assume in sostanza più e ciò, appunto, perché vi é una vera e propria intolleranza.” ed il cfr. doc. 61/49, p. 4 - inc. AI: “Dal 2006 nessun referente psichiatra né farmaci: a suo dire i farmaci le producevano vomito spontaneo e non ha più potuto assumerli.”).
Al riguardo, il TCA constata che, al di là di quanto dichiarato dall’assicurata, dalla documentazione medica agli atti, in particolare dai rapporti di uscita dei diversi nosocomi (cfr. doc. 176, 179 e allegato 5 al doc. 180), si evince che ella aveva respinto le cure psicofarmacologiche propostele, ma non che avrebbe lamentato una oggettiva intolleranza (in questo senso, si veda pure l’annotazione della dott.ssa __________, cfr. doc. 61/49, p. 7 - inc. AI: “Non sono certa che ella (…) abbia presentato gli effetti collaterali di cui dice.”).
Fatte queste premesse, é utile segnalare che, in una sentenza 9C_415/2012 del 10 agosto 2012 consid. 3.2.2, citata in D. Cattaneo, Gli errori più frequenti delle perizie mediche nelle assicurazioni sociali, in RtiD II-2013, p. 536 n. 77, il Tribunale federale ha negato il carattere invalidante della malattia psichiatrica nel caso in cui non sia stata instaurata una specifica terapia.
Ora, se é vero che l’insorgente é stata seguita da uno psicoterapeuta, é altrettanto vero che ella si é dimostrata recalcitrante ad accettare i trattamenti farmacologici. Se ciò fosse esigibile o meno, é una questione che non merita ulteriori approfondimenti visti gli argomenti già sviluppati in precedenza.
In esito a tutto quanto precede, applicando il criterio della probabilità preponderante utilizzato abitualmente per l'apprezzamento delle prove nel settore delle assicurazioni sociali (cfr. STFA U 200/04 del 19 settembre 2005; STFA C 192/04 del 14 settembre 2005; DTF 129 V 181 consid. 3.1, DTF 129 V 406 consid. 4.3.1, DTF 126 V 360 consid. 5b, DTF 125 V 195 consid. 2; RDAT I - 1996 p. 225), questo Tribunale deve concludere che, al più tardi nel mese di luglio 2012, Silvia Meraviglia aveva recuperato una piena capacità lavorativa (sia dal profilo temporale che da quello del rendimento), essendo nel frattempo guarita da quella patologia psichica che nel 2004 era stata posta a fondamento dell’assegnazione della rendita d’invalidità del 100%.
In queste condizioni, occorre ammettere che nel caso di specie é intervenuto un notevole miglioramento delle condizioni di salute dell’insorgente ai sensi dell’art. 17 cpv. 1 LPGA.
In conclusione, posto che l’affezione psichica presentata dall’assicurata non le causa alcuna inabilità lavorativa, l’amministrazione era legittimata a sopprimere la rendita d’invalidità in vigore a decorrere dal 1° luglio 2012.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso é respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti