accomandata
Incarto n. 35.2014.78 LG/sc	Lugano 15 giugno 2015	In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Luca Giudici, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 11 settembre 2014 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

		la decisione su opposizione del 11 luglio 2014 emanata da
		CO 1 rappr. da: RA 2 in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 18 novembre 2009, RI 1 - dipendente della __________, impresa generale di costruzioni, quale manovale edile e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1 -, è scivolato sul prato umido procurandosi una contusione all’anca sinistra (cfr. 1, 11).

L’Istituto assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 19 agosto 2011, l’amministrazione ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a contare dal 19 agosto 2011 (cfr. doc. 133).

A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 139 e 143), in data 9 dicembre 2011, l’CO 1 ha ribadito il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 145).

1.3. Con tempestivo ricorso del 25 gennaio 2012, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha postulato il rinvio degli atti all’CO 1 per ulteriori accertamenti riguardo il sussistere del nesso di causalità naturale e adeguato tra l’infortunio ed i disturbi all’anca (doc. 146).

1.4. Questa Corte, con sentenza 35.2012.6 del 13 settembre 2012, ha accolto il ricorso con le seguenti motivazioni:

“(…)

2.8. Chiamata ora a pronunciarsi nel caso di specie, questa Corte constata che l’CO 1 ha negato le proprie prestazioni oltre il 18 agosto 2011, fondandosi sul fatto che gli accertamenti eseguiti nel frattempo non avevano dimostrato, con un sufficiente grado di verosimiglianza, l’esistenza di un danno infortunistico a livello dell’articolazione coxofemorale, in particolare a livello del labbro dell’acetabolo (cfr. doc. 130: “… non ci troviamo confrontati con una chiara lesione del labbro acetabolare, che le variazioni evidenziate a questo livello sono probabilmente compatibili con una variazione anatomica ed infine che, nell’ipotesi di una eventuale lesione del labbro acetabolare, la stessa sarebbe con molta probabilità di origine degenerativa e non infortunistica.”).

Va rilevato, d’altro canto, che in base alle certificazioni del dott. __________, l’origine dei disturbi denunciati da RI 1 non era da ricercare a livello dell’articolazione coxofemorale ma bensì a quello dell’articolazione sacro-iliaca sinistra, circostanza che sarebbe stata dimostrata dall’esito positivo dei test di soppressione del dolore con anestetico locale (cfr. la documentazione riassunta al consid. 2.7.).

Di tutta evidenza, si tratta qui di un nuovo aspetto che deve essere approfondito. Il TCA non può quindi seguire il rappresentante dell’assicuratore allorquando sostiene che quanto emerge dalla documentazione medica prodotta dall’assicurato in corso di causa risulterebbe priva “… di rilevanza ed in ogni caso non tale da inficiare gli atti posti a fondamento della decisione.” (cfr. doc. XII).

(…)

Nella presente fattispecie, l’Istituto assicuratore ha completamente omesso di approfondire la genesi sacro-iliaca dei disturbi presentati dall’assicurato. Gli accertamenti devono quindi essere completati in questo senso. Per il TCA sono dunque realizzati i presupposti per un rinvio degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465).

Per le ragioni già diffusamente esposte al considerando 2.8., si giustifica l’annullamento della decisione su opposizione impugnata. L’assicuratore LAINF resistente, a cui gli atti vengono retrocessi, dovrà disporre un approfondimento specialistico volto a stabilire se la sintomatologia denunciata da RI 1 era imputabile a un danno oggettivabile presente a livello dell’articolazione sacro-iliaca sinistra e, nell’affermativa, se tale danno costituiva una conseguenza naturale (e adeguata) del sinistro del 18 novembre 2009. Sulla base delle relative risultanze, l’CO 1 deciderà di nuovo in merito al diritto a prestazioni a far tempo dal 19 agosto 2011.”

1.5. Alla luce delle considerazioni di questa Corte, l’CO 1 ha predisposto un accertamento peritale a cura del Dr. __________ (doc. 171).

1.6. Il Dr. __________ ha visitato il paziente in data 3 luglio 2013 e ha trasmesso all’CO 1 il referto peritale del 6 novembre 2013 (doc. 192).

1.7. Esperito tale accertamento, con decisione formale del 30 maggio 2014 l’amministrazione ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni, con effetto dal 19 agosto 2011 (doc. 205).

A seguito dell’opposizione dell’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 206), in data 11 luglio 2014 l’CO 1 ha ribadito il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 207).

1.8. Con tempestivo ricorso dell’11 settembre 2014, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha nuovamente postulato l’annullamento della decisione e il rinvio degli atti all’CO 1 per nuovi accertamenti (doc. I).

Il rappresentante dell’assicurato ha fondato il proprio gravame unicamente sulla questione del nesso di causalità naturale, non opponendosi alle conclusioni dell’CO 1 sulla causalità adeguata tra le insorgenze psichiatriche e l’infortunio (doc. I).

L’avv. RA 1 ha contestato le conclusioni dell’amministrazione sulla base del rapporto del 23 febbraio 2014 del Dr. __________, rilevando quanto segue:

" (…)

In buona sostanza il dr. __________ riferisce che la circostanza con i due test consecutivi consistenti in due infiltrazioni e acquisendo un significativo miglioramento soggettivo (da parte dell'assicurato), è sufficiente per concludere che i dolori sono attribuibili ad uno scompenso sintomatico dell'articolazione sacro-iliaca in un paziente in buone condizioni di salute a tale livello. Tale conclusione viene peraltro, afferma sempre il dr. __________ accertata dal dr. __________.

La discordanza tra il dr. __________ ed il dr. __________ risiede nel fatto che quest'ultimo afferma e conclude che non vi sono dei riscontri oggettivi per confermare la diagnosi, ciò che, da un profilo assicurativo Lainf condurrebbe a negare il sussistere dell'affezione

somatica medesima.

Ma il dr. __________ motiva il perchè di questa assenza di evidenza nella diagnostica per immagine. Infatti a seguito dell'artrodesi cui si è proceduto il 22.5.2012, segnatamente

la fusione sacroiliaca con tre barre di titanio, la lesione non può più essere visibile. In precedenza, vale a dire prima dell'intervento chirurgico si sarebbe potuto costatare la lesione del labbro, ma soltanto nella misura in cui l'articolazione fosse fissata nell'immagine

"in movimento". Ossia se la RNM fosse stata fatta nella posizione che doveva tenere RI 1 nell'atto di camminare, e più esattamente nella posizione con il piede sollevato dalla parte dell'articolazione che è stata oggetto di artrodesi. In tale caso il labbro lesionato non sarebbe stato allineato con la parte contrapposta dell'articolazione, ma lo si sarebbe visto in modo a se stante.

Da qui l'assenza di riscontro oggettivo di una patologia confermata da entrambi i medici” (doc. I).

L’insorgente ha quindi censurato l’agire dell’CO 1 che non ha sottoposto il referto del Dr. __________ alla valutazione del Dr. __________ (doc. I).

Il rappresentante del ricorrente ha inoltre postulato la concessione dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio per la presente procedura (doc. I, IV+bis).

1.9. L’CO 1, in risposta, ha postulato l’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).

1.10. Il 30 marzo 2015, il TCA ha interpellato l’ in merito alla stabilizzazione dello stato di salute (doc. VII).

1.11. L’CO 1 ha risposto il 31 marzo 2015 (doc. VIII).

1.12. Il 14 aprile 2015, il TCA ha quindi interpellato il Dr. __________ a proposito dell’intervento di fusione sacroiliaca sinistra e della stabilizzazione dello stato di salute (doc. IX).

1.13. Il Dr. __________ ha risposto in data 21 aprile 2015 (doc. X).

I doc. IX e X sono stati inviati all’avv. RA 2 per osservazioni (doc. XI).

1.14. L’avv. RA 2, il 29 aprile 2015, alla luce delle risposte del Dr. __________ si è riconfermato nelle proprie allegazioni e domande (doc. XII).

I doc. VII, VIII, IX, X, XI e XII sono stati inviati all’avv. RA 1 per osservazioni (doc. XIII).

1.15. Il 18 maggio 2015 il rappresentante di RI 1 ha trasmesso a questa Corte un nuovo scritto del Dr. __________ postulando l’esecuzione di un accertamento medico esterno (doc. XVI).

l doc. XVI e gli allegati (B1-2) sono stati inviati all’avv. RA 2 per osservazioni (doc. XVII).

1.16. Il patrocinatore dell’CO 1 – in data 1° giugno 2015 – ha contestato le conclusioni del Dr. __________ riconfermandosi nelle proprie allegazioni e domande (doc. XVIII).

Il doc. XVIII è stato inviato all’avv. RA 1 per conoscenza (doc. XIX).

in diritto

2.1. L’oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a porre fine al proprio obbligo a prestazioni a contare dal 19 agosto 2011, oppure no.

2.2. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.

Il diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406).

2.3. Se un infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (status quo ante) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con questo medesimo infortunio (ragionamento “post hoc, ergo propter hoc”; cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid. 3b). Occorre di principio ricercarne l’eziologia e verificare, su questa base, l’esistenza del nesso di causalità con l’evento assicurato. Pertanto, in materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di trauma equivalente oppure di trauma cranio-cerebrale, senza dimostrazione di un sostrato organico oggettivabile, l’esistenza di un legame causale naturale tra l’infortunio e l’incapacità lavorativa o di guadagno, deve di principio essere ammessa in presenza di un quadro clinico tipico caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.. L’esistenza di un infortunio di questo tipo così come delle sue conseguenze, presuppone delle attendibili certificazioni medico-specialistiche (cfr. DTF 119 V 335 consid. 1, 117 V 359 consid. 4b; in merito alle misure istruttorie necessarie, si veda la DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122s.).

2.4. Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103).

Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio è stato vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più importanti sono:

- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;

- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;

- la durata eccezionalmente lunga della cura medica;

- i disturbi somatici persistenti;

- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;

- il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.

Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare affinchè si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).

2.5. La più recente giurisprudenza federale applica la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio nei casi in cui l’esistenza dei disturbi denunciati dalla persona assicurata è sì stata attestata da medici specialisti, ma non oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici oggettivabili non esclude a priori l’esistenza di un nesso di causalità naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss. consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare dell’adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori indagini sulla questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1).

Ad esempio, questo principio è stato applicato dall’Alta Corte in una sentenza 8C_267/2009 del 26 gennaio 2010 consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da un assicurato che era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa l’esistenza del nesso di causalità naturale in quanto attestata da due neuro-oftalmologi attivi a livello universitario e constatata la mancata oggettivazione di un danno alla salute organico, il TF ha esaminato il caso dal profilo della causalità adeguata in applicazione della “psico-prassi” (e non di quella relativa ai traumi cranio-cerebrali siccome l’assicurato aveva lamentato una semplice contusione cranica), per giungere alla conclusione che l’adeguatezza non era data.

In una sentenza 8C_291/2012 dell’11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso in questo stesso modo, a proposito di una fattispecie in cui i disturbi lamentati dall’assicurato all’arto inferiore sinistro, riferibili secondo gli specialisti a un dolore neuropatico provocato dall’infortunio, non avevano potuto essere oggettivati nè neurologicamente nè mediante esami strumentali per immagini.

Infine, nella DTF 138 V 248, il Tribunale federale, modificando la propria giurisprudenza, ha stabilito che in presenza di acufeni non attribuibili a un’affezione organica oggettivabile, il nesso di causalità adeguata con l’infortunio non può essere ammessa senza aver fatto l’oggetto di un esame particolare, al pari di quanto avviene per altri quadri clinici senza prova di deficit organico.

2.6. Preliminarmente, va rammentato che nella decisione 35.2012.6 del 13 settembre 2012, cresciuta incontestata in giudicato, questa Corte aveva illustrato come la decisione del 19 agosto 2011, confermata con decisione su opposizione del 9 dicembre 2011, si fondasse sulle risultanze del consulto del 4 aprile 2011 presso la Clinica __________ di __________ e sulle prese di posizione del Dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e medico __________ (doc. 101, 106, 107, 130).

Negli apprezzamenti medici del 24 maggio 2011 e 17 luglio 2011 il Dr. __________ aveva quindi concluso che vi era solo una possibile lesione del labbro acetabolare a sinistra molto probabilmente non dovuta ad un trauma, ma di origine degenerativa. In assenza di postumi infortunistici oggettivabili a livello dell’anca sinistra e persistenti disturbi non specifici di origine non chiara e non oggettivabili, non si poteva quindi più ammettere un nesso causale almeno probabile tra gli attuali disturbi all’anca sinistra e l’infortunio del 18 novembree 2009. La causalità era quindi da ritenersi estinta (doc. 114 e 130).

Anche nella nota del 12 agosto 2011 il Dr. __________ riferiva di aver interpellato il Prof. Dr. __________, Primario di radiologia presso la __________, il quale confermava l’assenza di segni per una lesione post-traumatica a livello dell’anca sinistra. Le due piccole alterazioni a livello del labbro acetabolare in sede antero-superiore e antero-inferiore non erano probabilmente compatibili con una lesione vera e propria del labbro acetabolare. L’entrata del mezzo di contrasto antero-inferiore corrisponde piuttosto a un solco sub-labbrale. L’alterazione antero-superiore molto probabilmente non corrisponde ad una lesione strutturale, comunque una lesione degenerativa non poteva essere esclusa al 100% (doc. 132).

Con la decisione formale del 19 agosto 2011 l’CO 1 ha quindi dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni, in quanto non si riscontrava la presenza di una lesione traumatica riconducibile all’infortunio del 18 novembre 2009, nè più in generale la presenza di una chiara lesione a livello dell’anca sinistra, lesione che in tutti i casi se fosse confermata sarebbe tuttavia con probabilità di origine degenerativa (cfr. doc. 133).

In sede di ricorso alla decisione su opposizione del 9 dicembre 2011, l’insorgente aveva prodotto le certificazioni del Dr. __________, Direttore dell’Unità operativa di ortopedia e traumatologia dell’Ospedale di __________, secondo cui l’origine dei disturbi denunciati dall’assicurato non era da ricercare a livello dell’articolazione coxofemorale, ma bensì a quello dell’articolazione sacro-iliaca sinistra, circostanza che sarebbe stata dimostrata dall’esito positivo dei test di soppressione del dolore con anestetico locale (cfr. doc. 146).

Questa Corte ha ritenuto che tale aspetto andasse ulteriormente approfondito. Con sentenza 35.2012.6. del 13 settembre 2012 il TCA ha quindi rinviato gli atti all’amministrazione, affinchè chiarisca la genesi sacro-iliaca dei disturbi presentati dall’assicurato.

In particolare, l’CO 1 doveva disporre un approfondimento specialistico, volto a stabilire se la sintomatologia denunciata da RI 1 era imputabile a un danno oggettivabile presente a livello dell’articolazione sacro-iliaca sinistra e, nell’affermativa, se tale danno costituiva una conseguenza naturale (e adeguata) del sinistro del 18 novembre 2009 (cfr. consid. 1.4.).

L’amministrazione, dando seguito alla sentenza di rinvio di questa Corte, ha predisposto un accertamento medico specialistico presso il Dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica (doc. 196).

Il Dr. __________ ha visitato il paziente in data 3 luglio 2013 e con rapporto del 6 novembe 2013, ha così risposto alle domande dell’CO 1 e dell’assicurato:

“(…)

Domande della CO 1

1. Era presente un danno oggettivabile a livello dell'articolazione sacro-iliaca sinistra?

La scomparsa temporanea completa dei dolori dopo l'infiltrazione (così come riportato negli atti) e il decorso dei disturbi dopo l'intervento di fissazione della sacro-iliaca di sinistra, permettono di

focalizzare in corrispondenza di quest'articolazione il fulcro/l'origine dei disturbi risentiti/segnalati dal signor RI 1.

Il decorso radiologico non documenta nessuna alterazione strutturale acquisita o evolutiva dell'articolazione sacro-iliaca di sinistra.

Dal punto di vista iconografico non sono oggettivabili danni strutturali in corrispondenza dell'articolazione sacro-iliaca di sinistra.

2. Se sì, tale danno costituiva una conseguenza naturale del sinistro del 18 novembre 2009?

I disturbi accusati risultano essere insorti in occasione dell'evento del 18.11.2009 con decorso sostanzialmente invariato fino all'intervento di fusione della sincondrosi sacro-iliaca di sinistra il 22.5.2012.

Dal punto di vista somatico, strutturale, non vengono documentati danni acquisiti o evolutivi riconducibili all'evento del 18.11.2009.

3. Diagnosi precisa?

- Stato dopo fusione della sincondrosi sacro-iliaca di sinistra il 22.5.2012 in presenza di una sindrome algica terapia-resistente insorta in concomitanza con una caduta il 18.11.2009.

4. Per quale motivo due infiltrazioni successive si sono rese necessarie?

Diversi protocolli suggeriscono la tecnica della doppia infiltrazione quale test di riferimento per le sincondrosi sacro-iliache.

Domande del rappresentante legale dell'assicurato

1. Alla luce della documentazione agli atti è dato un danno a livello dell'articolazione sacroiliaca sinistra?

Il decorso radiologico non documenta nessuna alterazione strutturale acquisita o evolutiva in corrispondenza della sincondrosi sacro-iliaca di sinistra.

In considerazione della positività dell'infiltrazione test e del decorso post-operatorio, la sintomatologia dolorosa risentita/segnalata dal signor RI 1 dopo l'evento del 18.11.2009 e dopo risoluzione

dell'edema osseo nella testa e nel collo femorale di sinistra risulta essere in relazione con l'articolazione sacro-iliaca di sinistra.

2. È eventualmente necessario esperire ulteriori accertamenti di natura diagnostica o altro per rispondere alla domanda che precede?

No, benchè mirata piuttosto sull'anca sinistra, la documentazione iconografica permette una buona valutazione pure della sincondrosi sacro-iliaca di sinistra.

3. Tale danno è di origine traumatica, segnatamente del sinistro del 18 novembre 2009?

Insorgenza dei dolori in concomitanza con l'evento del 18.11.2009.

Nessun danno strutturale acquisito o evolutivo radiologicamente documentabile.

4. Ponga il perito la diagnosi di quanto è occorso nel loco dolente dell'assicurato

- Stato dopo fusione della sincondrosi sacro-iliaca di sinistra il 22.5.2012 in presenza di una sindrome algica terapia-resistente insorta in concomitanza con una caduta il 18.11.2009.” (doc. 196).

2.7. Dalle tavole processuali emerge che l’Istituto assicuratore ha deciso di porre fine alle proprie prestazioni, sulla base della valutazione del Dr. __________, secondo cui i disturbi lamentati da RI 1 all’anca sinistra, non correlano a sufficienza con un danno infortunistico oggettivabile.

Il TCA non ha ragione di scostarsi da questa valutazione.

Interpellato dall’CO 1 sulla presenza o meno di un danno oggettivabile a livello dell'articolazione sacro-iliaca sinistra (oggetto del rinvio di questa Corte con sentenza 35.2012.6 del 13 settembre 2012), il Dr. __________, il 6 novembre 2013, riferendosi alla valutazione radiologica del Dr. __________, ha risposto che “La scomparsa temporanea completa dei dolori dopo l'infiltrazione (cosi come riportato negli atti) e il decorso dei disturbi dopo l'intervento di fissazione della sacro-iliaca di sinistra, permettono di focalizzare in corrispondenza di quest'articolazione il fulcro/l'origine dei disturbi risentiti/segnalati dal signor RI 1. Il decorso radiologico non documenta nessuna alterazione strutturale acquisita o evolutiva dell'articolazione sacro-iliaca di sinistra. Dal punto di vista iconografico non sono oggettivabili danni strutturali in corrispondenza dell'articolazione sacro-iliaca di sinistra” (doc. 196, la sottolineatura è del redattore).

In questo contesto, va ricordato che, per poter parlare di lesioni traumatiche oggettivabili dal punto di vista organico, i risultati ottenuti devono essere confermati da indagini effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche o di immagine radiologica e i metodi utilizzati riconosciuti scientificamente (STF 8C_421/2009 del 2 ottobre 2009 consid. 3 e sentenze ivi citate; cfr. pure DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122).

In questo senso, in una sentenza pubblicata in SVR 4-5/2009 UV 18, p. 69ss., il TF ha precisato che reperti clinici quali miogelosi, dolori alla digitopressione del collo oppure limitazioni nella mobilità del rachide cervicale, non possono di per sè essere qualificati quale chiaro substrato organico dei disturbi (si veda pure la STF 8C_416/2010 del 29 novembre 2010 consid. 3.2).

L’Alta Corte ha, altresì, statuito che nemmeno le cefalee costituiscono la prova della presenza di un danno organico di natura infortunistica, sebbene esse possano essere classificate secondo la Classificazione Internazionale delle Cefalee (ICHD-II) della International Headache Society (cfr. SVR 2008 UV 2 p. 3; STF 8C_680/2010 del 4 febbraio 2011 consid. 3.2).

In una sentenza U 273/06 del 9 agosto 2006 consid. 3.3, il TFA ha confermato che, per costante giurisprudenza, la neuropsicologia non è di per sè atta a dimostrare l’esistenza di disfunzioni cerebrali organiche derivanti da un infortunio.

L’Alta Corte nella DTF 140 V 290 ha invece lasciata aperta la questione se l’emicrania sia da annoverare in un quadro clinico oggettivabile (consid. 3.3.1.).

Secondo il Tribunale federale, in ambito AI il diritto all’indennità per una sindrome, sia oggettivabile sia non oggettivabile, presuppone in entrambi i casi un apprezzamento medico comprensibile degli effetti del danno alla salute sulla capacità al lavoro e al guadagno. Difficoltà nell'accertamento dei fatti o nel fornire la prova possono necessitare la presa in considerazione - se del caso procurandosi informazioni esteriori all'anamnesi - di altri ambiti della vita, segnatamente di comportamenti durante il tempo libero o gli impegni familiari. Se gli effetti di una sintomatologia dolorosa oggettivabile o non oggettivabile (secondo la diagnostica per immagine) sulla capacità di lavoro rimangono vaghi e indeterminati, benché abbiano avuto luogo indagini curate e complete, e le limitazioni non possono essere giustificate se non tramite indicazioni soggettive fornite dalla persona assicurata, la prova a fondamento della pretesa non è (e non può nemmeno essere) presentata. L'assenza di prova deve essere sopportata dalla persona assicurata (consid. 4.2).

Non permette una diversa valutazione della fattispecie la certificazione del 23 febbraio 2014 del Dr. __________, il quale ha evidenziato innanzitutto come la patologia sia “di difficile inquadramento diagnostico come causa di una ‛lombalgia bassa’ cronica e invalidante, comunque poco responsiva ai comuni trattamenti”. Il medico curante ha poi così concluso:

“(…)

1. l’evento traumatico è stato necessario e sufficiente a produrre uno scompenso funzionale sintomatico della articolazione sacro-iliaca in un paziente in buone condizioni di salute a tal livello

2. solo la risposta a due test consecutivi di soppressione del dolore con anestetico locale ha potuto determinare la diagnosi di patologia acquisita della articolazione sacro-iliaca

3. la genesi sacro-iliaca del dolore è confermata dal miglioramento soggettivo acquisito mediante la procedura chirurgica” (doc. 203).

Il Dr. __________ non si discosta sostanzialmente dalle conclusioni del Dr. __________. Egli ha infatti evidenziato uno scompenso funzionale sintomatico dell’articolazione sacro-iliaca (doc. 203). Ma anche il Dr. __________ aveva concluso di ritenere “ragionevolmente dimostrata l’attribuzione alla sincondrosi sacro-iliaca di sinistra” dei disturbi risentiti dopo l’infortunio (doc. 196). Il medico curante, Dr. __________, non ha tuttavia oggettivato delle alterazioni e dei danni strutturali all’articolazione sacro-iliaca.

Anche l’affermazione del Dr. __________ che “solo la risposta a due test consecutivi di soppressione del dolore con anestetico locale ha potuto determinare la diagnosi di patologia acquisita della articolazione sacro-iliaca” (doc. 203) non permette di oggettivare ancora la causa dei disturbi.

È utile segnalare che, in una sentenza 35.2005.42 del 30 aprile 2007 consid. 2.15., cresciuta incontestata in giudicato, questa Corte aveva concluso, anche in quella fattispecie, che i test in discussione non avevano permesso di oggettivare a sufficienza la causa dei disturbi, e ciò sulla base alle seguenti considerazioni:

" (…)

Al riguardo, questo Tribunale osserva che l’efficacia della procedura seguita dal ___ e, in ultima analisi, anche la diagnosi del problema, dipende da come essa è stata avvertita dall’assicurato.

Nel caso di specie, dopo la denervazione del lato sinistro e destro dell’articolazione di C4-C5, ___ ha denunciato una riduzione del 50% almeno dei dolori, motivo per cui lo specialista ___ appena menzionato ne ha dedotto che questi ultimi erano causati, in questa stessa proporzione, da un problema articolare posteriore, mentre l’altro 50% sarebbe da addebitare a una patologia interessante il disco intervertebrale (…).

Ora, nella misura in cui la diagnosi del problema viene fatta dipendere direttamente da come, secondo l’interessato medesimo, il dolore è stato influenzato dalla terapia posta in atto, quindi da un giudizio puramente soggettivo, non si può ritenere che la causa dei disturbi sia stata sufficientemente oggettivata. In questo contesto, il TCA sottolinea che è notorio che sono diversi i fattori che condizionano la percezione del dolore, non da ultimo quelli legati alla personalità dell'assicurato”.

Anche nello scritto di posta elettronica del 14 maggio 2015 il medico curante si è limitato a sostenere che “il trauma ha avuto un ruolo determinante, necessario e sufficiente, per creare una patologia disfunzionale della articolazione sacro-iliaca”, senza tuttavia fornire elementi concreti e oggettivi a sostegno della propria valutazione (cfr. doc. B2).

D’altro canto, come evidenziato dall’CO 1 (cfr. decisione su opposizione del 11 luglio 2014 e risposta dell’8 ottobre 2014, doc. 207 e doc. V), la circostanza che i disturbi siano scomparsi dopo l’infiltrazione e la procedura chirurgica e quindi la localizzazione degli stessi sia da ricercare nell’articolazione sacro-iliaca, non basta per permettere l’erogazione di prestazioni. Peraltro anche il Dr. __________ ha evidenziato che “l’infiltrazione mirata della sincondrosi sacro-iliaca di sinistra è risultata positiva con riportata scomparsa temporanea completa dei disturbi” (doc. 196).

Alla luce di quanto sopra esposto, le conclusioni dell’avv. RA 1 secondo cui: “…prima dell'intervento chirurgico si sarebbe potuto costatare la lesione del labbro, ma soltanto nella misura in cui l'articolazione fosse fissata nell'immagine

‘in movimento’” (doc. I, pag. 3) non sono corroborate in nessun modo dal profilo oggettivo.

Questa Corte ritiene quindi che non vi sia la necessità di dar seguito alla richiesta dell’insorgente di predisporre un accertamento medico esterno (cfr. doc. XVI).

2.8. In assenza di un sufficiente sostrato organico oggettivabile, come è il caso nella presente fattispecie (si veda il consid. 2.7.), occorre effettuare un esame specifico dell’adeguatezza.

Secondo la giurisprudenza federale, l’esame dell’adeguatezza del legame causale può però avvenire, al più presto, quando l’assicuratore contro gli infortuni, in virtù dell’art. 19 cpv. 1 LAINF, è tenuto a chiudere un caso (con interruzione delle prestazioni di corta durata e con esame del diritto a una rendita di invalidità e a un’IMI). Tale momento è dato quando dalla continuazione della cura medica non vi è più da attendersi dei notevoli miglioramenti e quando eventuali provvedimenti integrativi dell’assicurazione per l’invalidità si sono conclusi (cfr. DTF 134 V 109 consid. 4.3 con riferimenti).

Nel caso di specie, non vi sono in discussione provvedimenti integrativi dell’AI, motivo per cui è determinante il momento in cui si è stabilizzato lo stato di salute del ricorrente.

L’CO 1 ha chiuso il caso e sospeso le prestazioni assicurative con effetto dal 19 agosto 2011, fondandosi sulle risultanze del consulto del 4 aprile 2011 presso la Clinica __________ di __________, rispettivamente sulle relative prese di posizione del Dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, e successivamente sulla valutazione del Dr. __________. __________

Alla luce dell’intervento di fusione sacroiliaca sinistra con tre barre in titanio, cui si è sottoposto l’assicurato il 22 maggio 2012, il TCA ha interpellato l’CO 1 chiedendo all’Istituto assicuratore se riteneva stabilizzato lo stato di salute di RI 1 al 19 agosto 2011 (doc. VII).

L’CO 1 – in data 31 marzo 2015 – ha così risposto:

" Egregio signor vicecancelliere,

faccio seguito alla sua richiesta del 30 c.m. per comunicarle che la CO 1 non ha preso a carico l’intervento del 22.5.2012 per il quale peraltro non le è mai stata sottoposta alcuna richiesta di benestare nè di rimborso.

A mente della CO 1 non sussiste alcuna base legale per procrastinare l’esame della causalità adeguata risp. riprendere il versamento delle prestazioni di breve durata per il fatto che l’assicurato si sia fatto operare.

Come noto e conformemente alla sentenza da lei citata il concetto di sensibile miglioramento si riferisce ad un incremento risp. ad un ricupero della capacità di guadagno. Ora, in concreto, malgrado il miglioramento parziale della sintomatologia algica il dott. __________ ha dichiarato che l’assicurato non più idoneo a riprendere la propria attività lavorativa originaria fermo restando poi che, in ogni caso, la valutazione peritale disposta in ossequio alla sentenza del 13.12.2012 ha permesso di escludere l’esistenza di lesioni post-traumatiche a carico dell’articolazione sacro-iliaca” (doc.VIII)

Il 14 aprile 2015 il TCA ha quindi interpellato il Dr. __________ sul medesimo tema (doc. IX):

Lo specialista ha risposto il 21 aprile 2015:

" 1. Secondo lei, l'intervento di fusione sacroiliaca sinistra, svolto in data 22 maggio 2012, ha comportato un sensibile miglioramento all'anca sinistra dell'assicurato?

Secondo quanto riferito dal signor RI 1 in occasione della visita, in accordo con il tenore delle considerazioni espresse negli atti a disposizione, le infiltrazioni test e l'intervento di fusione della sincondrosi sacro-iliaca di sinistra effettuato in data 22.5.2012 hanno condotto a una riduzione significativa del quadro algico.

Prima dell'intervento del 22.5.2012 l'effettivo coinvolgimento dell'articolazione coxo-femorale nella sintomatologia algica ancora accusata dal signor RI 1 era risultato controverso, piuttosto non confermato dalle infiltrazioni test e dall'evoluzione post-operatoria.

Complessivamente si può quindi ritenere che l'intervento del 22.5.2012, mirato alla sincondrosi sacro-iliaca, non sia stato suscettibile di comportare dei miglioramenti all'anca sinistra del signor RI 1, intesa come articolazione coxo-femorale.

L'intervento ha per contro comportato un miglioramento significativo della sintomatologia algica all'emibacino, rispettivamente all'anca sinistra del signor RI 1, intesa come regione anatomica. Essa comprende l'inguine, il trocantere, i glutei e la parte prossimale della coscia.

2. A partire da quando, a suo parere, può, ritenersi stabilizzato lo stato di salute infortunistico di RI 1?

Nel caso in cui si facesse astrazione della sincondrosi sacro-iliaca di sinistra, Io stato di saluto infortunistico del signor RI 1 sarebbe risultato stabilizzato a partire dalla fine del mese di luglio 2010, in considerazione dell'avvenuta risoluzione dell'edema osseo constatato in precedenza nella testa e nel collo del femore (vedi rapporto dr. Lacina del 7.4.2010), così come dell'assenza di disturbi riferibili all'articolazione coxo-femorale (vedi rapporto dr. __________ del 27.7.2010).

Nel caso in cui venisse presa in considerazione anche la sincondrosi sacro-iliaca di sinistra, lo stato di salute infortunistico del signor RI 1 potrebbe essere ritenuto stabilizzato indicativamente un anno e mezzo dopo l'intervento, in presenza di un decorso favorevole.

Vedi in questo contesto l'affermazione che avrebbe espresso il dr. __________, così come riportata dal signor RI 1, secondo il quale "i disturbi che risente attualmente persisteranno, deve abituarsi all'idea di viverci assieme".

La prognosi a medio termine potrebbe tuttavia venir ipotecata dal riscontro di indizi di iniziale instabilità alla TAC del bacino del 29.4.2013, senza segni di fusione della sincondrosi sacro-iliaca di sinistra” (doc. X).

Alla luce delle convincenti risposte del Dr. __________, il TCA non ha ragione di scostarsi dalle conclusioni dell’amministrazione, in considerazione del fatto che non sono oggettivabili danni strutturali in corrispondenza dell'articolazione sacro-iliaca di sinistra (cfr. consid. 2.7.). Potendo dunque fare astrazione della sincondrosi sacro-iliaca di sinistra, Io stato di saluto infortunistico dell’assicurato può ritenersi stabilizzato a partire dalla fine del mese di luglio 2010 (cfr. risposte Dr. __________ del 6 novembe 2013 e 21 aprile 2015, doc. 196 e doc. X).

Se ne deduce pertanto che, al più tardi al momento in cui l’CO 1 ha chiuso il caso (19 agosto 2011), il suo stato di salute poteva senz’altro essere ritenuto stabilizzato ai sensi della giurisprudenza appena menzionata.

Assodato dunque che all’amministrazione non può essere rimproverato di aver prematuramente chiuso la pratica, il TCA può procedere all’esame dell’adeguatezza.

Al riguardo, va rilevato che, secondo l’evoluzione più recente della giurisprudenza federale, nei casi in cui l’esistenza dei disturbi denunciati dalla persona assicurata è sì stata attestata da medici specialisti, ma non oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti, non può essere esclusa a priori l'esistenza di un nesso di causalità naturale con l'evento traumatico in esame (cfr. SVR 2012 UV n. 5 pag. 17 [8C_310/2011] consid. 5.1 con riferimenti).

Nel caso di disturbi in relazione di causalità naturale con l'infortunio, ma senza deficit funzionali organici oggettivabili, occorre piuttosto procedere a un esame particolare dell'adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori indagini sulla questione della causalità naturale tra l'infortunio e i disturbi lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1 pag. 472).

È quanto si avvera nell'evenienza concreta.

Per stabilire il nesso di causalità adeguato tra disturbi psichici e infortunio, la giurisprudenza ha sviluppato dei criteri obiettivi e ha in particolare classificato gli infortuni, a seconda della dinamica, nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio (DTF 115 V 133 consid. 6 pag. 138 segg.).

Nei casi di infortunio insignificante o leggero, l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra evento ed eventuali disturbi psichici può di regola essere a priori negata. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni acquisite in materia di medicina degli infortuni, può in effetti essere ammesso che un infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica (DTF 115 V 133 consid. 6a pag. 139).

La dinamica dell’evento del 18 novembre 2009 non è mai stata oggetto di discussione tra le parti. L’assicurato è scivolato sul prato umido e ha battuto a terra l’anca sinistra (doc. 1,11).

Nella decisione impugnata, l’CO 1 ha negato l’adeguatezza, evidenziando che la stessa può essere negata a priori dato che l’assicurato è stato vittima di un infortunio banale (doc. 207).

Nel caso di specie, secondo il TCA - ritenuto che comuni cadute e scivolate vanno considerate infortuni leggeri (DTF 115 V 139 consid. 6a; cfr. Anche RAMI 1992 no. U 154 pag. 246, riguardante una caduta durante una partita di calcio) - non vi è alcun dubbio che la caduta di cui è rimasto vittima l’assicurato dev'essere classificata nella predetta categoria degli infortuni insignificanti o leggeri (cfr., per una vicenda analoga, STF 8C_291/2012 dell'11 giugno 2012, riguardante il caso di un assicurato caduto dalle scale, riportando una contusione alla caviglia sinistra; vedi pure STFA U 347/01 del 9 gennaio 2003 consid. 5.2, riguardante un’assicurata scivolata su fondo ghiacciato che si era procurata delle contusioni all’anca destra).

Posto quanto precede, l’adeguatezza del nesso di causalità deve essere negata a priori.

Pertanto, in esito alle considerazioni che precedono, questo Tribunale reputa dimostrato, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghèlew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che l’infortunio occorso a RI 1 il 18 novembre 2009 ha cessato di giocare un ruolo causale in relazione ai disturbi da esso lamentati all’anca sinistra a far tempo dal 19 agosto 2011.

La decisione su opposizione del 11 luglio 2014 impugnata deve, pertanto, essere confermata.

2.9. Il patrocinatore dell’assicurato ha chiesto il rinvio degli atti all’amministrazione per nuovi accertamenti medici (cfr. doc. I).

Va qui ricordato che, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove cfr. Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47 n. 63, Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., pag. 274, si veda pure DTF 122 II consid. 469 consid. 41; 122 III 223 consid. 3; 119 V 344 consid. 3c con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere sentito conformemente all'art. 29 cpv.2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c con riferimenti).

Il TCA rinuncia all'assunzione di ulteriori prove, ritenendo la situazione sufficientemente chiarita.

2.10. Deve ancora essere verificato se il ricorrente può essere posto al beneficio dell’assistenza giudiziaria con il gratuito patrocinio (cfr. doc. I, IV+bis).

I presupposti (cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria sono in principio dati se l’istante si trova nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato è necessario o perlomeno indicato e se il processo non è palesemente privo di esito positivo (DTF 125 V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b e riferimenti).

In concreto, emerge dagli atti di causa (cfr. doc. I+IVbis) che RI 1, sposato con due figli (__________del 1997 e __________ del 2001), non svolge alcuna attività lavorativa nè in Italia nè all’estero (cfr. dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà) e il reddito della famiglia è composto unicamente dal reddito della moglie di Euro 825.40 mensili (doc. IVbis), in queste condizioni, la sua indigenza deve essere ammessa.

Visto che anche le altre due condizioni poste da legge e giurisprudenza appaiono adempiute, l'istanza tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria va accolta riservato l'eventuale obbligo di rimborso, qualora la situazione economica dell'assicurato dovesse più tardi migliorare (cfr. art. 61 lett. f LPGA; U. Kieser, op. cit., ad art. 61, n. 93; art. 9 Lag; relativamente al gratuito patrocinio nella procedura davanti al TFA cfr. art. 152 cpv. 3 OG; STFA del 4 maggio 2004 nella causa S., K 146/03, consid. 7.1.; STFA del 15 luglio 2003 nella causa S., I 569/02, consid. 5; STFA del 23 maggio 2002 nella causa D., U 234/00, consid. 5a, parzialmente pubblicata in DTF 128 V 174; DTF 124 V 301, consid. 6).

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. L'istanza tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria è accolta.

3. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

4. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti