Raccomandata
Incarto n. 35.2016.20 mm	Lugano 29 settembre 2016	In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo

con redattore:	Maurizio Macchi, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 22 febbraio 2016 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

		la decisione su opposizione del 29 gennaio 2016 emanata da
		CO 1 in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 20 gennaio 2010, , dipendente dell’__________ in qualità d’impiegato e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso la CO 1, nello scaricare dei mobili, ha lamentato una lesione al braccio sinistro.

Il medico curante ha diagnosticato degli esiti da trauma contusivo-distorsivo al gomito destro (recte: sinistro) (cfr. doc. 4).

L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

1.2 Nel mese di giugno 2013, all’assicuratore LAINF è stata annunciata una ricaduta dell’evento del 20 gennaio 2010 (cfr. doc. 13).

Con rapporto del 24 giugno 2013, il dott. __________ ha indicato che, a seguito del pregresso infortunio, si era “formata una calcificazione sulla tendoinserzionite del bicipite a livello del radio”, meritevole di approfondimenti (cfr. doc. 15).

1.3. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 18 febbraio 2014, la CO 1 ha negato il proprio obbligo a prestazioni in relazione ai disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta (eccezion fatta per i costi di accertamento) (cfr. doc. 38).

A seguito dell’opposizione interposta dall’assicurato personalmente (cfr. doc. 60 e 67), in data 29 gennaio 2016, l’assicuratore ha in sostanza confermato la sua prima decisione (cfr. doc. 170).

1.4. Con tempestivo ricorso del 22 febbraio 2016, RI 1, rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto che, annullata la decisione su opposizione impugnata, gli vengano riconosciute le prestazioni in relazione alla ricaduta del giugno 2013, argomentando in particolare quanto segue:

" (…).

La decisione su opposizione qui impugnata della CO 1 non può essere accettata.

Si ritiene in effetti che il nesso di causalità fra quanto annunciato con la ricaduta in data 21 giugno 2013 e quanto accaduto il 20 gennaio del 2010 sia dato eccome. Si contestano quindi recisamente le conclusioni cui è giunta CO 1, e si contesta il “rapporto” medico del dr. __________ del 1.12.2015, il quale dottor __________ non solo non ha visto il paziente né ha redatto un rapporto completo, esaustivo e fede facente, ma non ha nemmeno preso atto delle due radiografie del 3.2.2010. Radiografie che erano state consegnate a CO 1 dall’assicurato, e che attualmente sono in procinto di essere consegnate al medico specialista dell’assicurato che è stato incaricato di effettuare una perizia di parte, prendendo (anche) posizione sulla valutazione del dr. __________ del 1.12.2015 (e si invierà il relativo referto/i relativi referti al TCA, oltre alle due radiografie del 3.2.2010).

Va pure detto che il dr. __________, come un falco sulla sua preda, si basa sul fatto che, in un primo referto del 10 luglio 2013 della __________, figura l’espressione “dolore non traumatico”. Orbene, a parte che si trattava del controllo al pronto soccorso, in effetti nel 2013 non vi è stato un evento traumatico in quanto tale, visto che si trattava di una ricaduta di un precedente evento traumatico.” (doc. I, p. 2)

1.5. La CO 1, in risposta, ha chiesto che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto necessario, nei considerandi di diritto (cfr. doc. V).

1.6. Nel corso del mese di aprile 2016, il ricorrente ha prodotto un rapporto, datato 16 aprile 2016, del Prof. dott. __________ e si è riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni (cfr. doc. IX + allegato).

L’istituto assicuratore resistente si è espresso in merito il 4 maggio 2016 (cfr. doc. XI + allegati).

1.7. In data 18 maggio 2016, l’insorgente ha versato agli atti ulteriore documentazione medica. In quella sede, egli ha chiesto che il TCA ordini una perizia medica giudiziaria e indica un pubblico dibattimento (cfr. doc. XV + allegati).

Le osservazioni dell’amministrazione sono datate 9 giugno 2016 (doc. XIX + allegati).

1.8. Nel mese di giugno e luglio 2016, l’assicurato ha prodotto, rispettivamente, un nuovo referto del Prof. __________ (allegato al doc. XXI) e una certificazione del dott. __________ (allegato al doc. XXIII).

L’assicuratore convenuto si è pronunciato al riguardo il 5 agosto 2016 (doc. XXV).

in diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).

Nel merito

2.2. L’oggetto litigioso è circoscritto alla questione di sapere se l’istituto resistente era legittimato a negare la propria responsabilità per quanto riguarda i disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta del 21 giugno 2013, oppure no.

2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).

Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.

D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.

2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano

un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)

(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).

2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.6. In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277). Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).

2.7. Nel caso di specie, dalla decisione su opposizione impugnata si evince che la CO 1 ha negato il diritto alle prestazioni in relazione ai disturbi al gomito sinistro, oggetto dell’annuncio di ricaduta, fondandosi sulla valutazione espressa al riguardo dai propri consulenti medici.

In effetti, con parere del 27 dicembre 2013, il dott. __________, spec. FMH in medicina interna, ha affermato che l’esistenza di un legame causale naturale con l’evento del gennaio 2010 è soltanto possibile, vista l’assenza di qualsivoglia reperto compatibile con una rottura (parziale) a livello dell’inserzione del tendine bicipitale e considerato che una sintomatologia a ponte non risulterebbe dimostrata (cfr. doc. 35).

Nell’ambito della procedura di opposizione, l’assicurato ha prodotto alcune certificazioni dei suoi medici curanti, specialisti e non.

Con referto del 12 marzo 2014, dopo aver ricordato che nel 2010 l’insorgente aveva “… ricevuto un colpo molto importante quando gli è scivolato un mobile di ferro sul gomito e terzo prossimale dell’avambraccio a sinistra” e che “nei tre anni successivi il paziente aveva sempre avuto dei disturbi che riusciva a gestire per proprio conto”, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia della mano, ha dichiarato di “… supporre che vi sia stata una lesione dell’inserzione distale del brachio-radiale e contusione del radio-prossimale nella regione dell’inserzione del bicipite. Con il passare del tempo si sono formate delle calcificazioni e delle irritazioni locali. Dal mio punto di vista la situazione attuale è ancora una conseguenza del vecchio incidente.” (doc. 57).

Con certificazione datata sempre 12 marzo 2014, il dott. __________, spec. FMH in medicina interna, ha sostenuto che “… la problematica lamentata dal sig. RI 1 al braccio e gomito sinistro sono inequivocabilmente riferibili ad esiti d’infortunio. La natura dinamica dell’evento del 20.01.2010 corrisponde perfettamente a quanto attualmente in atto.” (doc. 58).

Da parte sua, con rapporto del 24 marzo 2014, la dott.ssa __________, spec. FMH in medicina fisica e riabilitazione, ha innanzitutto riferito che RI 1 l’aveva consultata il 30 settembre 2013 “… narrando la storia di un evento traumatico avvenuto agli inizi dell’anno 2010, mentre scaricava dei mobili, un mobile di materiale ferroso è scivolato colpendo la zona interna del gomito sinistro; da allora è sempre stato dolente con dei deficit di articolarietà.”. Ella ha inoltre osservato di aver quindi disposto l’esecuzione di una RMN, esame che aveva evidenziato la presenza di “entesofiti calcifici in sede di pregressa avulsione dei tendini del bicipite brachiale, associate a borsiti, sinoviti ed entesiti”, precisando al riguardo che “questa massa infiammatoria genera un impingement meccanico, che in associazione all’edema del muscolo supinatore va a premere sul nervo radiale generando una neuropatia. La diagnosi è ora chiara, l’origine dei mali del signor RI 1 è stata traumatica, come testimoniato dalla presenza di un’avulsione (distacco traumatico del tendine) del tendine del bicipite brachiale distale. Il dottor __________ nel suo scritto del 24.06.2013 scrive di una tenosinovite inserzionale, chiaramente tale infiammazione presente in data 24.06.2013 è data dal pregresso trauma che genera – come specificato sopra – l’impingement meccanico.” (doc. 62).

Secondo il dott. __________, spec. FMH in chirurgia della mano, “… i dolori sono ben spiegabili con un’esostosi all’altezza della tuberosità del radio. Il tendine bicipite brachiale è infiammato e si può anche supporre una borsite cronica a livello inserzionale.” (doc. 77, p. 2).

Con rapporto del 25 luglio 2014, il dott. __________ ha rilevato che il rapporto di causa effetto sarebbe “… evidente tenendo anche conto che il paziente non ha mai avuto alcun disturbo o anomalia in passato. Si tratta, quindi, di un esito infortunistico con causa ben precisa di un evento imprevisto e straordinario che ha portato a una lesione fisica con conseguente infiammazione postraumatica che tuttora da problemi al paziente (…). Come da voi stessi esposto, vi rammento che si tratta di un danno con più che probabilità preponderante, praticamente una certezza, di una conseguenza dell’evento (causalità naturale).” (doc. 83).

Prima di procedere all’emanazione della decisione su opposizione impugnata, l’amministrazione ha interpellato il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica.

Secondo il medico consulente appena citato, “un nesso causale tra tale problematica (un’infiammazione dell’inserzione del tendine distale del bicipite in corrispondenza della tuberositas radii, ndr) e l’evento originario è molto probabilmente da escludere. Da un lato, ciò risulta motivato dal trattamento iniziale all’epicondilo ulnare (“gomito del golfista”) e soprattutto dal fatto che non sono stati documentati disturbi al gomito su un arco temporale di quasi tre anni (assenza di sintomi prodromici): poiché l’assicurato era sotto cura medica regolare in quel periodo, sarebbe quasi logico attendersi che eventuali problemi al gomito, qualora rilevanti, fossero documentati. Dall’altro, va inoltre tenuto conto che la problematica trattata da ultimo concerneva l’incavo del braccio, ovvero l’avambraccio prossimale volare (inserzione distale del tendine del bicipite), mentre un’affezione degli epicondili (come quella inizialmente descritta) era stata esplicitamente esclusa.” (doc. 166).

In corso di causa, è stata versata agli atti una valutazione del Prof. dott. __________, spec. FMH in chirurgia e traumatologia, in base alla quale l’assicurato è portatore di una “rottura del tendine bicipitale distale alla tuberosità radiale avvenuta il giorno 20.1.2010”, diagnosi a suo avviso convalidata “… dalla RM che certifica la presenza di un’ancora persistente processo infiammatorio attorno alla cicatrice del tendine distale del bicipite e alla formazione di una calcificazione reattiva all’attacco del tendine, sulla tuberosità dell’osso radio.”

Lo specialista privatamente consultato dal ricorrente ha poi spiegato che “… la rottura distale del tendine bicipitale è ahimè una patologia che sfugge spesso all’esame dei medici non esperti in traumatologia. Essa è sempre dovuta a un incidente e come tale presa a carico senza eccezioni dalla __________, a differenza della rottura del tendine lungo prossimale che è spesso la conseguenza di usura cronica. Per scoprirla l’anamesi è fondamentale e nel caso del signor RI 1 essa fu mancata dal curante. Nel racconto attuale essa è inequivocabilmente chiara, spontanea e non velleitaria. (…). Siamo di fronte a chiari reperti a ponte che oggettivano la rottura e il momento in cui avvenne: 1.- la formazione documentata di una calcificazione alla tuberosità radiale che è la prova inequivocabile di un processo infiammatorio e riparativo che si estese dal 2010 fino alla radiografia e alla RM del 2013, confermato poi dalla RM del febbraio 2016. 2.- obiettivamente dal punto di vista clinico persiste una diminuzione dolente della supinazione dell’avambraccio sinistro (meno 30° rispetto a destra!) e della forza flessoria al gomito sinistro.” (allegato al doc. IX).

Con apprezzamento del 28 aprile 2016, il dott. __________ ha criticamente commentato le considerazioni espresse dal dott. __________. In particolare, egli ha rilevato che “… dopo l’evento traumatico del 20 gennaio 2010 è stato documentato un dolore al nervo ulnare al livello del gomito (comunemente detto “gomito del tennista”), che per un medico è nettamente distinguibile, dal punto di vista anatomico, dall’inserzione del tendine bicipitale distale. Durante gli accertamenti iniziati nell’estate del 2013 sono stati poi documentati (per la prima vota) aspetti degenerativi chiaramente definiti come non traumatici (“non traumatico”) nel rapporto del 10 luglio 2013 dagli ortopedici della __________ di __________ che hanno effettuato la valutazione. Anche le degenerazioni risultanti dal rapporto della tomografia a risonanza magnetica del 10 luglio 2013 sono state definite di origine infiammatoria (“borsite infiammatoria da sinovite ed entesite nel contesto di sporgenze ossee [entesofiti] proliferative in corrispondenza con la tuberosità radiale”). Sulla base dell’esperienza medica generale, questo quadro clinico appare come conseguenza di un sovraccarico prolungato nel tempo (“overuse”) come può manifestarsi in quasi tutti i grandi tendini con inserzione puntuale nell’osso in caso di relativo sovraccarico. Come esempio frequente basti citare l’inserzione distale del tendine di Achille, dove possono manifestarsi degenerazioni assimilabili, senza l’influenza di singoli traumi rilevanti. Ritengo ancora una volta errato dedurre da questo referto un nesso di causalità con un evento risalente già allora a ben tre anni e mezzo prima. A mio avviso il nesso causale è basato su mere congetture e non può essere motivato né dai relativi documenti attuali in merito al caso in questione, né dall’esperienza medica generale anche solo in termini di approccio. A mio parere, pertanto, la sola analogia oggettivabile esistente tra l’evento del 20 gennaio 2010 e le degenerazioni accertate a partire dall’estate del 2013 al tendine bicipitale distale (piuttosto per un caso fortuito) consiste nel fatto che interessato lo stesso gomito. Non riesco in alcun modo a individuale un nesso di causalità dopo le spiegazioni del Prof. __________.” (allegato al doc. XI).

Invitato dall’assicurato a pronunciarsi in merito alle obiezioni sollevate dal medico fiduciario, il Prof. dott. __________ ha in primo luogo osservato che, in caso di fibre collagene strappate del tendine che slittano una sull’altra, contenute nel tubo sinoviale (come nella presente fattispecie), “… se gli esami RM sono eseguiti a mesi o anni di distanza, si può al massimo constatare la reazione infiammatoria (la “borsite”) che persiste attorno al tendine come tentativo di ripararla. Come nel caso del signor RI 1, il processo infiammatorio attira calcio e si trasforma in parte in una calcificazione post-infiammatoria ben verificabile già nella seconda radiografia del 20.6.2013. Queste calcificazioni tarde sono comuni anche nelle rotture ricucite del tendine quadricipitale alla rotula, del tendine di Achille, tutte le volte che le rotture avvengono molto vicino all’inserzione del tendine sull’osso.”.

D’altro canto, in merito al fatto che, a margine della RMN dell’ottobre 2013, il radiologo avrebbe refertato soltanto una semplice infiammazione, il dott. __________ ha affermato di sfidare “… il radiologo ad asserire che una riscontrata infiammazione alla RM debba o meno essere ascritta a un trauma. Del resto con sincerità il dr. __________ nel reperto RM del 10 ottobre 2013 alla quarta riga della conclusione scrive tra parentesi “esiti di vecchia avulsione?”, ipotizzando l’origine traumatica. Ogni trauma scatena una infiammazione come ogni infiammazione può avvenire senza trauma. Solo l’anamnesi accurata dell’avvenuta situazione infortunistica può decidere se si tratta di un trauma o di un banale fenomeno di usura e nel caso del signor RI 1 l’anamnesi è chiara: trauma da sovraccarico accidentale e improvviso nel gennaio 2010, rottura intra-sinoviale del tendine distale del M bicipite sinistro, persistente infiammazione peri-tendinea riparativa con formazione di una calcificazione inserzionale alla tuberosità radiale.” (allegato al doc. XV).

Con apprezzamento del 24 maggio 2016, il dott. __________ ha riconosciuto l’origine di principio traumatica di una calcificazione di un’inserzione tendinea, precisando comunque che nella categoria dei traumi “… rientrano sia microtraumi ripetuti, per i quali ho utilizzato il termine “overuse”, sia un singolo evento importante. Se però il Prof. __________ stabilisce un nesso di causalità altamente probabile tra le alterazioni evidenziate in una RM di ottobre 2013 e un evento verificatosi a gennaio 2010, ritengo che si tratti di mere congetture. Non si ravvisa infatti alcuna motivazione plausibile e non posso avallare nemmeno quella secondo cui il Dott. __________ non sia stato ripetutamente in grado di porre la diagnosi corretta.” (doc. 188).

Sempre il dott. __________, in data 31 maggio 2016, ha escluso che ci si trovi in presenza di una lesione parificata ad infortunio ex art. 9 cpv. 2 OAINF, in quanto “… esiste un consenso unanime sul fatto che si tratti solo di processi di riparazione in atto di un tendine, ma il che di per sé non permette di trarre conclusioni sull’agente causale. Tali processi di guarigione hanno luogo essenzialmente in presenza di un sovraccarico cronico (“overuse”) o, in altri termini, di microtraumi ripetuti.” (doc. 186).

Con rapporto del 14 giugno 2016, il Prof. __________ ha dichiarato di non ritenere che le osservazioni del medico fiduciario della CO 1 fossero a atte modificare la propria valutazione della fattispecie. Egli si è quindi chiesto “… come si possa parlare di un “processo di riparazione in atto nel tendine” senza presupporre che esso sia stato preceduto da una lesione. D’altra parte, non si possono ipotizzare “microtraumi ripetuti” in un paziente che addirittura ha una professione non manuale e che dopo l’incidente ha di continuo risparmiato l’arto leso perché dolente!” (allegato al doc. XXI).

Con certificazione datata 17 maggio 2016, il dott. __________ si è in sostanza allineato alle considerazioni enunciate dal Prof. __________ (cfr. allegato al doc. XXIII).

2.8. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

E’ infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 p. 35 consid. 4b).

2.9. Nella concreta evenienza, tutto ben considerato, il TCA ritiene di non poter senz’altro confermare la decisione dell’amministrazione di negare la propria responsabilità in merito ai disturbi al gomito sinistro annunciati quale ricaduta dell’evento infortunistico del gennaio 2010. In effetti, riguardo alla questione dell’eziologia del reperto evidenziato dall’esame di RMN del 9 ottobre 2013, agli atti di causa figurano certificazioni specialistiche contraddittorie che non gli consentono di decidere, con la necessaria tranquillità, in un senso oppure nell’altro.

In proposito, questa Corte osserva che l’istituto assicuratore ha fondato la propria decisione principalmente sulla valutazione del dott. __________, secondo il quale la calcificazione presente a livello della tuberosità radiale, causa di un impingement meccanico, sarebbe piuttosto il risultato di microtraumi ripetuti (il medico fiduciario ha utilizzato il termine di “overuse”), e dunque non del trauma subito da RI 1 il 20 gennaio 2010.

D’altro canto, va sottolineato che il Prof. dott. __________ (e, con lui, anche i dottori __________, __________ e __________) ha per contro sostenuto che la calcificazione è il risultato finale di un processo riparativo del danno tendineo causato dall’evento infortunistico assicurato.

In simili casi, la giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa essere decisa basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorre ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. STF 8C_456/2010 del 19 aprile 2011 consid. 3; in questo stesso si veda pure la STF 8C_943/2010 del 9 novembre 2011 consid. 3.2).

2.10. In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.

Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:

" (…).

4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.

4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).”

(DTF 137 V 263-265)

In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:

" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”

(STF 8C_59/2011 consid. 5.2)

Nella presente fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), per il fatto che essa ha fondato la decisione impugnata sul parere del proprio medico consulente (per un caso analogo, si veda la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2).

Per le ragioni già esposte al considerando 2.9., si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a chiarire se i disturbi denunciati dall’insorgente al gomito sinistro, oggetto dell’annuncio di ricaduta del 21 giugno 2013, costituiscono una conseguenza naturale del pregresso infortunio, oppure no. Sulla scorta delle relative risultanze, la CO 1 sarà poi chiamata a definire il diritto alle prestazioni e, se del caso, a emanare una nuova decisione formale.

2.11. Con la propria impugnativa, l’insorgente ha chiesto che venisse indetto un pubblico dibattimento.

Confrontato con una richiesta di pubblico dibattimento, il giudice cantonale deve di principio darne seguito. Egli può tuttavia astenersi nei casi previsti dall’art. 6 § 1 seconda frase CEDU, ossia quando la domanda è abusiva, quando appare chiaramente che il ricorso è infondato, irricevibile o, al contrario, manifestamente fondato oppure quando l’oggetto litigioso concerne delle questioni altamente tecniche (cfr. DTF 122 V 47 consid. 3b).

Nella DTF 136 I 279 consid. 3, il Tribunale federale ha precisato che non è possibile rinunciare al pubblico dibattimento per il motivo che la procedura scritta sarebbe più adeguata per discutere una questione di natura medica, anche se l’oggetto del litigio verte essenzialmente sul confronto di pareri specialistici riguardanti lo stato di salute e l’incapacità lavorativa di un assicurato in materia di assicurazione per l’invalidità.

Nel caso di specie, essendo realizzata una delle eccezioni previste dall’art. 6 § 1 seconda frase CEDU (accoglimento del ricorso), il TCA può astenersi dal dare seguito alla richiesta dell’assicurato.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.

§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.

§§ Gli atti sono retrocessi alla CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.

2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

La CO 1 verserà all’assicurato l’importo di fr. 2’000 (IVA inclusa) a titolo di indennità per ripetibili.

3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti

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