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redattrice: |
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera |
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segretario: |
Gianluca Menghetti |
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statuendo sul ricorso del 4 marzo 2016 di
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RI 1
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contro |
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la decisione su opposizione del 10 febbraio 2016 emanata da |
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CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni |
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ritenuto, in fatto
1.1. In data 28 giugno 2014 RI 1, nato nel 1968, di professione aiuto-meccanico presso il __________ (cfr. doc. 25), mentre stava rientrando a casa in sella ad uno scooter, nell’effettuare la manovra per entrare in garage ha perso il controllo del mezzo a causa di un cordolo e, cadendo, è andato a sbattere, a bassa velocità, contro un muro, picchiando il braccio destro e la testa (cfr. doc. 1 e doc. 11).
Dal referto del 28 giugno 2014 stilato dal PS dell’Ospedale __________ di __________ emerge che l’interessato ha riportato un “politrauma da incidente stradale con trauma cranico commotivo, contusione spalla destra, contusione gomito destro, contusione polso destro, FLC II dito mano destra” (cfr. doc. 7).
L’Istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Dopo che l’assicurato non si è presentato, senza fornire giustificazione alcuna, a diversi incontri ispettivi e alla visita __________ alla quale era stato convocato per il 2 ottobre 2014, con comunicazione del 22 ottobre 2014 l’Istituto assicuratore ha comunicato a RI 1 che “in base alla documentazione in nostro possesso risulta che in occasione della visita del 22 agosto 2014 era stata attestata inabilità lavorativa fino al 15 settembre 2014. Dopo tale data non ci è pervenuto alcun nuovo certificato, rispettivamente non ci risulta sia stato sottoposto ad ulteriori visite mediche. Ne consegue che l’inabilità lavorativa non è più medicalmente giustificata, per cui dopo il 15 settembre 2014 non verrà corrisposta ulteriore indennità giornaliera” (cfr. doc. 30).
Ricevuto uno scritto da parte dell’assicurato, datato 28 ottobre 2014, di giustificazione per le ripetute assenze (egli è dovuto partire urgentemente per l’__________, in quanto sua moglie e sua figlia sono rimaste vittima di un grave incidente stradale, e la figlia è ancora in rianimazione, cfr. doc. 33), in data 11 novembre 2014 l’assicuratore LAINF ha comunicato all’interessato che, nell’attesa dell’esito degli accertamenti già programmati e non svolti a causa della sua irreperibilità, restava ancora valido quanto già indicato nello scritto del 22 ottobre 2014 (cfr. doc. 40).
Esperiti gli accertamenti del caso, con comunicazione del 18 febbraio 2015 l’assicuratore LAINF ha accordato le prestazioni di corta durata anche dopo il 15 settembre 2014, rifiutando, per contro, momentaneamente, di rilasciare il benestare per l’intervento previsto dal dr. __________ (cfr. doc. 83).
Vista la decisione di restituzione emanata dall’CO 1 il 10 dicembre 2012 in relazione a delle prestazioni ricevute a torto dall’assicurato per due precedenti infortuni (e meglio fr. 1'628.30 per l’evento del 15 luglio 2008 e fr. 29'252.95 per l’evento del 2 ottobre 2008, cfr. doc. 88), con comunicazione del 25 febbraio 2015 l’assicuratore LAINF ha fissato in fr. 110.30 l’indennità giornaliera riconosciuta a partire dal 1° luglio 2014, calcolata in base al minimo vitale (cfr. doc. 89).
1.3. Dopo essere venuta a conoscenza di un infortunio subito in data 17 giugno 2013 dall’assicurato all’estero (__________) – allorquando sarebbe stato sbalzato dallo scooter con targa ticinese appartenente a suo fratello, assicurato presso __________, a quel momento guidato da una terza persona residente a __________ (cfr. doc. 135) - con comunicazione del 15 settembre 2015 l’amministrazione ha informato RI 1 che “sulla base delle nuove informazioni in nostro possesso dobbiamo procedere ad ulteriori accertamenti e nel frattempo sospendere, con effetto immediato, le prestazioni in contanti” (cfr. doc. 139).
1.4. Con decisione formale del 2 ottobre 2015, l’Istituto assicuratore ha confermato la sospensione del versamento delle prestazioni di corta durata (indennità giornaliere e cure mediche) a partire dal 16 settembre 2015, dato che “in base alla valutazione del medico __________ i disturbi oggi presenti non sono più causati dall’infortunio, ma sono da attribuire esclusivamente a malattia” (cfr. doc. 148).
1.5. Nel frattempo, in data 19 novembre 2015, il datore di lavoro dell’interessato ha annunciato all’CO 1 un nuovo infortunio subito da RI 1 in data 8 novembre 2015, allorquando, nel tentativo di non cadere nella vasca da bagno, l’interessato avrebbe riportato uno strappo alla spalla destra (cfr. doc. 179).
1.6. A seguito dell’opposizione interposta contro la decisione del 2 ottobre 2015 dall’RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 152 e doc. 163) e dalla Cassa Malati __________ (cfr. doc. 184) – rilevando come, contrariamente a quanto indicato nella decisione impugnata, agli atti non risulti alcuna presa di posizione da parte del medico __________ dell’CO 1 che spieghi come i disturbi dell’interessato siano dovuti ad una malattia - in data 10 febbraio 2016 l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua precedente decisione, precisando che, come indicato dalla dr.ssa __________, l’infortunio ha cessato di giocare un ruolo causale già a partire dal 9 agosto 2014, aggiungendo che l’intervento del 15 ottobre 2015 ha interessato unicamente delle lesioni degenerative (cfr. doc. A2).
1.7. Con tempestivo ricorso del 4 marzo 2016, RI 1, sempre rappresentato dall’RA 1, ha chiesto che, annullata la decisione su opposizione impugnata, gli vengano “concesse e versate le prestazioni assicurative a partire dalla sospensione del 16 settembre 2015” (doc. I).
Il rappresentante del ricorrente ha contestato la valutazione medica dalla dr.ssa __________, rilevando come il dr. __________ abbia provato “inequivocabilmente che tra l’infortunio e le patologie che affliggono il nostro assistito esiste un nesso di causalità naturale”.
Il dr. __________, difatti, ha diagnosticato l’esistenza di disturbi post-traumatici oggettivi, quali una capsulite retrattile post-traumatica e gli esiti di una distorsione acromion-claveare alla spalla destra.
Secondo il rappresentante dell’interessato, inoltre, anche il Prof. __________ “ammette che le alterazioni dell’articolazione acromio-clavicolare, se non sono la causa principale dei dolori, ne sono perlomeno una concausa importante”.
Anche il dr. __________, infine, ha rilevato che “non si può escludere che la plurisintomatologia accusata sia almeno parzialmente in relazione con il trauma occorso”.
Infine, il rappresentante del ricorrente ha evidenziato che la valutazione della dr.ssa __________ di un presunto peggioramento transitorio di una patologia degenerativa precedente “non ha alcun fondamento”, visto che l’assicurato “in passato non ha avuto alcun problema alla spalla destra e non risulta alcuna patologia degenerativa pregressa”.
Inoltre, a mente del rappresentante legale, il ragionamento della dr.ssa __________ sarebbe contraddittorio, ritenuto che “questo dimostra che l’evento infortunistico ha avuto sicuramente delle ripercussioni sulle patologie del signor RI 1 e quindi le prestazioni sono a carico della CO 1”.
Il rappresentante del ricorrente ha, quindi, concluso che “la sospensione delle prestazioni al signor RI 1 è assolutamente ingiustificata, in quanto, come citato dalla CO 1, “fino al momento in cui lo status quo ante non è stato ripristinato o lo status quo sine non è stato raggiunto, l’assicuratore infortuni deve prendere a carico la cura dello stato morboso pregresso nella misura in cui questo è stato reso sintomatico o aggravato dall’infortunio”. Pertanto, a suo parere, “se come sostiene la, si trattasse di una patologia cronica o pregressa, allora non comprendiamo perché il signor RI 1 è stato comunque pagato fino al 16 settembre 2015” (cfr. doc. I).
1.8. L’CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.9. In data 11 maggio 2016, il rappresentante del ricorrente ha trasmesso al TCA nuova documentazione medica (cfr. doc. VII + A34 e A35).
1.10. Con osservazioni del 20 maggio 2016, l’assicuratore LAINF si è riconfermato con quanto già fatto valere con la decisione su opposizione e in sede di risposta di causa, rilevando che la documentazione prodotta dall’assicurato “non presenta alcun nuovo elemento di natura medica; motivo per cui non è stato necessario sottoporla ai nostri competenti servizi” (doc. IX).
1.11. Con scritto del 25 maggio 2016, il rappresentante dell’assicurato ha contestato la presa di posizione dell’amministrazione, evidenziando come il dr. __________ sia uno specialista in chirurgia ortopedica, motivo per il quale non si può sottovalutare il suo parere.
Per tali ragioni, il rappresentante del ricorrente ha chiesto, in via principale, che l’Istituto assicuratore sia tenuto a “corrispondere le prestazioni a far data dal 16 settembre 2015 fino al 2 giugno 2016, come da certificazione medica del dr. __________, sussidiariamente, per fugare ogni dubbio, si chiede di ordinare una visita arbitrale” (doc. XI).
Queste considerazioni sono state trasmesse all’amministrazione (cfr. doc. XII), per conoscenza.
1.12. In corso di causa, il TCA ha interpellato la dr.ssa __________, chiedendole una presa di posizione riguardo alle argomentazioni sviluppate dal dr. __________ nel referto del 28 aprile 2016 (cfr. doc. XIII).
In data 3 agosto 2016 il TCA è stato informato dall’assicuratore LAINF a proposito del fatto che la dr.ssa __________ non è più alle dipendenze della CO 1 e che, di conseguenza, è stato incaricato di prendere posizione in merito alla richiesta di questo Tribunale “l’attuale responsabile del servizio medico dell’agenzia di __________, dott. __________” (cfr. doc. XIV).
In data 12 settembre 2016 è pervenuta al TCA la risposta alla richiesta di chiarimenti redatta dal dr. __________, medico di __________ dell’CO 1 (cfr. doc. XVI), la quale è stata immediatamente trasmessa alle parti per una presa di posizione (cfr. doc. XVII).
1.13. L’assicurato è rimasto silente, mentre l’assicuratore LAINF convenuto, dal canto suo, con scritto del 14 settembre 2016, ha sottolineato che “non è stato l’infortunio del 28 giugno 2014, bensì quello occorso il 17 giugno 2013 – allorché il ricorrente non era assicurato presso l’CO 1 – a causare il danno operato nell’ambito dell’intervento del 15 ottobre 2015”, come indicato dal dr. __________ (doc. XVIII).
Tali considerazioni sono state trasmesse all’assicurato (cfr. doc. XIX), per conoscenza.
1.14. Il rappresentante del ricorrente, con scritto del 24 ottobre 2016, ha comunicato di non essere d’accordo con le considerazioni del 14 settembre 2016 della CO 1, riconfermando integralmente quanto asserito in sede ricorsuale (doc. XXI).
Tali osservazioni sono state trasmesse all’amministrazione (cfr. doc. XXII), per conoscenza.
in diritto
2.1. Oggetto del contendere è la questione di sapere se l’CO 1 era legittimato, oppure no, a sospendere a partire dal 16 settembre 2015 il proprio obbligo a prestazioni in relazione all.nfortunio del 28 giugno 2014.
Esula invece dalla presente vertenza il nuovo infortunio avvenuto in data 9 novembre 2015.
2.2. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF): nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
L’Alta Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.3. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano
un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.4. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5. Dalle carte processuali emerge che l’amministrazione ha fondato la decisione di negare, dal 16 settembre 2015, il proprio obbligo a prestazioni in relazione al danno alla spalla destra, sulla base delle valutazioni della dr.ssa __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, nonché medico __________ dell’amministrazione.
In occasione della visita __________ del 10 febbraio 2015, la dr.ssa __________, dopo avere riscontrato una “accennata dolenzia alla leggera palpazione del cingolo omero scapolare di destra senza apprezzabile atrofia muscolare. Limitazione funzionale dolorosa con minimi movimenti”, ha rilevato come “radiologicamente nessuna lesione post-traumatica oggettivabile, si evidenzia un impingement sotto acromiale cronico e alterazione degenerativa dell’articolazione acromio clavicolare, ispessimento della capsula inferiore”.
Alla luce di questi reperti oggettivi, la dr.ssa __________ ha chiesto “al dr. __________ di valutare la mobilità passiva della spalla sotto un blocco sovra scapolare. Da rivalutare il procedere dopo tale esame”, ritenendo che l’assicurato continui ad essere inabile al lavoro al 100% dalla data dell’infortunio alla spalla destra (doc. 77).
Nelle succinte osservazioni del 25 marzo 2015, la dr.ssa __________, appreso che il dr. __________, come indicato nel referto del 10 marzo 2015, non ha effettuato la richiesta mobilizzazione passiva della spalla - ritenuto che il dr. __________, interpellato al proposito, ha indicato che “una mobilizzazione sotto anestesia rischia di provocare ulteriori danni in una sindrome da impingement già diagnosticata” – ma ha proposto “come alternativa ed approccio non chirurgico sarebbe piuttosto indicata un’infiltrazione sotto-acromiale diretta dell’articolazione” (cfr. doc. 108), ha osservato quanto segue:
" Si evince dal mio scritto del 10.02.2015 che non ho chiesto di fare una mobilizzazione della spalla destra, ma di VALUTARE la mobilità (ossia il range of motion) della stessa.
Un atto medico che viene effettuato con molta delicatezza per sentire se vi sono resistenze e quindi il fatto che parlerà per una capsulite.
Il dott. __________ ora parla di una indicazione per una infiltrazione sottoacromiale, che
a) Non ha niente a che vedere con la capsulite
b) Non è di competenza CO 1
Ora: o fare un intervento con video-documentazione dall’inizio alla fine (capsulite?), o fare l’intervento di decompressione ac (non CO 1).” (Doc. 109)
Visto il continuo peggioramento dei dolori alla spalla destra refertato dal dr. __________ in data 18 luglio 2015 (cfr. doc. 126) e considerato che il dr. __________ non ha più visto l’assicurato dopo la visita di dicembre 2014 (cfr. doc. 123), in data 6 agosto 2015 la dr.ssa __________ ha reputato opportuno chiedere un parere al Prof. __________, al fine di stabilire se vi è “lesione post-traumatica oggettivabile? Origine dei dolori? Trattamento?” (cfr. doc. 128).
L’assicurato è quindi stato visitato in data 11 settembre 2015 dal Prof. __________ e dal dr. __________, i quali, posta la diagnosi di “Schmerzhafte Schulter rechts bei Status nach Distorsion am 28.06.2014: MR-tomographisch Oberflächenpartialläsion Supraspinatus, Bicepssehnensubluxation, verdicktes Ligamentum coracoacromiale und aktivierte AC-Gelenksarthrose”, hanno posto la seguente valutazione:
" (…)
Beurteilung und Procedere
Klinisch und radiologisch liegt eine Impingementsituation wie auch ein aktiviertes AC-Gelenk vor. Die Schulter ist in der Untersuchung nicht steif, nur sehr stark schmerzhaft. Mit dieser schmertzhaften Schulter ist eine 100%-ige Arbeitsunfähigkeit als Mechaniker nachvollziehbar.
Operativ könnte am ehesten eine Schulterarthroscopie mit Debridement subacromial und falls notwendig Behandlung der Bicepssehne durchgeführt werden. Auch das AC-Gelenk zeigt deutliche Veränderungen, obwohl es heute nicht als Hauptschmerzursache vorliegt in der Untersuchung. Eine Operation ist im Oktober bereits geplant, Nachkontrollen sind bei uns nicht vorgesehen.” (Doc. 142)
Successivamente alla valutazione del Prof. __________, l’assicuratore LAINF è stato informato del fatto che in un precedente periodo, durante il quale non era assicurato presso la CO 1, l’assicurato ha subito un infortunio (il 17 giugno 2013). In considerazione di tale circostanza e visto che l’interessato deve sottoporsi ad un intervento chirurgico alla spalla destra, come confermato pure dal Prof. __________, l’amministrazione ha sottoposto il caso al medico __________, chiedendo “se i disturbi attualmente accusati dall’assicurato sono dovuti alle conseguenze dell’infortunio del 28 giugno 2014 oppure ad uno dei pregressi?”, indicando in particolare se l’infortunio ha aggravato direzionalmente lo stato di salute, oppure l’ha peggiorato solo in modo passeggero e, in quest’ultima evenienza, da quando non sussisteva più il nesso causale (status quo ante / quo sine) (cfr. doc. 146).
La dr.ssa __________, con valutazione del 30 settembre 2015, ha indicato:
" 1. Infortunio del 28.06.2014 con semplice contusione fra l’altro della spalla destra.
2. vmc del 06.10.2014 dove si evince la definizione di una semplice contusione che non richiede trattamento ulteriore a 2 settimane.
3. Dott. __________ definisce “spalla congelata”, per valutare tale fatto è stato indicato da parte mia in vmc 10.2.2015 la valutazione della mobilità passiva in anestesia, non effettuata.
4. diagnosi dagli specialisti di __________: impingement sottoacromiale
Concludo:
aggravamento passeggero di una patologia degenerativa della spalla destra dopo semplice contusione.
Confermo dunque l’estinzione del nesso causale a partire da 09.08.2014.” (Doc. 146)
A seguito dell’opposizione interposta sia dall’assicurato, sia dalla Cassa malati competente contro la decisione del 2 ottobre 2015 con la quale l’CO 1 ha posto termine alle prestazioni, l’assicuratore LAINF ha chiesto alla dr.ssa __________ una presa di posizione.
Quest’ultima, con apprezzamento medico del 26 gennaio 2016, ha precisato:
" (…)
Apprezzamento
La sottoscritta non era solo scettica, ma convinta che non si tratta di una lesione oggettivabile basandosi:
1) Sul referto del dr. __________ che nota una permanenza di disturbi soggettivi ma non nota nessun disturbo oggettivo.
2) Visionando la risonanza magnetica, dove si evincono unicamente lesioni degenerative.
3) Sul referto del dr. __________ che conferma l’assenza di una lesione post-traumatica oggettivabile per quanto riguarda il bilancio neuro-radiologico.
4) Sul referto del dr. __________ che afferma la presenza di una capsulite post-traumatica, la quale la sottoscritta non può confermare e per escluderla, prevedeva la valutazione oggettiva da un altro medico. La sottoscritta ha quindi indicato l’oggettivazione della limitazione articolare della spalla destra (esame delicato da parte medica sotto un bloccaggio sovra-scapolare), esame che non ha avuto luogo per malinteso. Per finalmente poter confermare l’estinzione del nesso causale, la sottoscritta ha inviato l’assicurato al Prof. __________, che pure lui conferma l’assenza di una lesione post-traumatica oggettivabile, ma la presenza di lesioni degenerative.
Nel referto del Prof. __________ viene esclusa una capsulite e pure una spalla rigida, ma vengono confermati i dolori alla spalla destra con lesione parziale della superficie dorsale del sovra-spinato in impingement cronico con acromion tipo 2 e legamento coraco-acromiale ispessito come pure sublussazione del bicipite. Il medico propone un’artroscopia con débridement sotto-acromiale e se bisogno pure un trattamento del tendine del bicipite. Per quanto riguarda l’articolazione acromio-clavicolare ribadisce che la stessa non è la causa principale dei dolori. Il 15.10.2015 il dott. __________ esegue un’artroscopia e descrive una lesione pre-inserzionale parziale grado 3A del sovraspinoso che coinvolge la puleggia del bicipite. Si esegue borsectomia acromio-plastica resezione AC, tenolisi del bicipite con soft tissue tenodesi e ricostruzione del sovra-spinato con twinflix. Il 19.11.2015 viene effettuata una risonanza magnetica della spalla destra su nuovo infortunio del 09.11.2015 nella quale viene descritta una nuova rottura del sovra-spinato con lesione transmurale all’inserzione interessante le fibre intermedie e posteriori. La risonanza non mi è stata sottoposta e neppure ulteriore documentazione medica che concretizza il nuovo infortunio.
Siamo attualmente in una descritta ri-rottura del sovra-spinato dopo ricostruzione dello stesso a distanza di tre settimane su impingement sotto-acromiale cronico con acromio di tipo 2, ispessimento del legamento coraco-acromiale e su una artrosi acromio-clavicolare con accumulo di liquido, stretti dunque i rapporti sotto-acromiale con tendinopatia del sovra-spinato e lesione superficiale, sub-lussazione del bicipite verso mediale. A mio modo di vedere siamo sempre in assenza di una lesione post-traumatica oggettivabile, ma in presenza di lesioni degenerative fino al primo intervento del 15.10.2015.
Confermo quindi la mia valutazione del 02.10.2014, la valutazione del Prof. dott. med. __________ e la mia ultima valutazione del 30.09.2015 e concludo che si tratta di un aggravamento passeggero di una patologia degenerativa della spalla destra dopo semplice contusione. Confermo quindi l’estinzione del nesso causale a partire dal 09.08.2014.” (Doc. 188)
In sede ricorsuale, il ricorrente ha ancora una volta contestato la valutazione dell’amministrazione, ribadendo le obiezioni già sollevate in sede di opposizione, senza tuttavia produrre nuova documentazione medico specialistica in grado di mettere in discussione il parere della dr.ssa __________.
Successivamente alla presentazione del ricorso, l’assicurato ha invece trasmesso al TCA nuova documentazione medica e meglio:
- Referto del 15 aprile 2016, con il quale il dr. __________, spec. FMH in medicina interna, ha ribadito che “lo stato di attuale inabilità lavorativa è direttamente legato alle conseguenze dell’infortunio in oggetto come d’altra parte opinione dell’esperto proposto dalla CO 1 Prof. __________”, aggiungendo che “l’attuale contenzioso sta influendo negativamente sulle condizioni di benessere psicofisico del paziente come documentato nello scritto del dr. __________ e non favorisce la guarigione e la soluzione della vertenza” (doc. A35);
- Referto del 28 aprile 2016 del dr. __________, il quale, riferendo della visita effettuata lo stesso 28 aprile 2016, ha osservato:
" Il paziente in seguito ad un trauma avvenuto il 28.06.2014 per una caduta dalla moto ha accusato da allora dolore e rigidità e ipostenia alla spalla e all’arto superiore destro. Durante la caduta si erano verificati anche un trauma cranico con perdita di conoscenza e amnesia circostanziale.
Persistendo i disturbi il paziente è stato da allora più volte da me visitato e il paziente ha sempre presentato il dolore a livello acromionclaveare e soprattutto nelle fasi iniziali rigidità della spalla contusa e in parte anche ipostenia. È da segnalare che il paziente prima di tale caduta non accusava alcuna sintomatologia alla spalla e all’arto superiore destro, testimoniata anche dal medico curante che conosce il paziente da più tempo.
Sempre prima della caduta il paziente ha sempre regolarmente effettuato la propria attività lavorativa che è un’attività manuale e relativamente pesante. Pertanto, tutto ciò che poi ne è derivato per cui interventi di resezione AC e riparazione del sovraspinoso hanno un forte nesso di causalità molto probabile con l’infortunio. Una sindrome da attrito acromioclaveare cronico d’impingement avrebbe comunque dovuto determinare prima del noto trauma la sintomatologia dolorosa e periodi di astensione dal lavoro in considerazione del fatto che il paziente effettua un’attività manuale, ripetitiva e pesante, questo invece non è mai avvenuto e il paziente non si era mai presentato dal medico curante riferendo problemi alla spalla destra.
Per quanto riguarda la capsulite anche il primo controllo di artro-RM (31.10.2014) ha evidenziato un ispessimento del recesso ascellare come per una capsulite retrattile post-contusiva. Il decorso clinico successivo poi è stato complicato da un nuovo episodio traumatico avvenuto dopo un mese dal primo intervento e al momento la spalla del sig. RI 1 presenta ancora un forte dolore e rigidità. È da segnalare inoltre che il contenzioso che il paziente sta avendo al momento con la CO 1 influisce negativamente anche sul benessere psico-fisico generale, come documentato dal dr. med. __________, specialista in psichiatria e come noto questo stato generale influisce comunque negativamente anche sulla ripresa funzionale dell’articolazione operata così complessa come la spalla.” (Doc. A34)
2.6. In corso di causa, il TCA ha interpellato la dr.ssa __________, chiedendole di prendere specificatamente posizione riguardo alle critiche avanzate dal dr. __________ nel referto del 28 aprile 2016 (doc. XIII).
Con risposta del 29 agosto 2016, il dr. __________, specialista in chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore, nonché medico __________ dell’CO 1 – non essendo più la dr.ssa __________ alle dipendenze dell’Istituto assicuratore, come comunicato dall’CO 1 al TCA in data 3 agosto 2016 (cfr. doc. XIV) – ha rilevato che:
" (…)
1. Infortunio del 28.06.2014, meccanismo e decorso
II 28.06.2014 I’assicurato è scivolato con la moto andando a sbattere contro un muro ferendosi alla spalla destra. La documentazione iniziale descrive una contusione senza lesioni strutturali alla spalla. Le radiografie del 28.06.2014 non mostrano nessuna lesione ossea
(nessuna frattura).
Una contusione provoca un gonfiore del tessuto molle. Nella tomografia magnetica MRT (MRI) si vede liquido nei tessuti molli nonché nelle ossa contuse. Secondo l'esperienza medica
una contusione semplice guarisce entro 6-8 settimane.
Nel caso del Signor RI 1 non si vede nella MRT del 31.10.2014 - vuol dire 4 mesi dopo l'incidente - nessun liquido nei tessuti contusi. Questo fatto documenta la guarigione della contusione della spalla destra.
2. Danno precedente
Le radiografie del 28.06.2015 mostrano un'artrosi dell'articolazione acromio-clavicolare (articolazione AC). I bordi delle ossa sono ingrossati a causa di osteofiti. Si trova una sclerosi e una cisti sotto-cartilaginea.
Anche nella MRT (MRI) del 31.10.2014 l'artrosi AC è impressionante (serie 6, lastre 6-9).
Lo spessore subacromiale è molto limitato a causa dell’artrosi. Si parla di un impingement.
II tendine del sovraspinato è sotto pressione. Il tendine però è senza rottura (serie 6, lastre 8 -14). Anche il tendine del bicipite è intatto (serie 6, lastre 6-8). Le serie 4 e la proiezione Iaterale (serie 8) confermano la diagnosi: artrosi dell'AC, impingement subacromiale, tendine della cuffia rotatoria intatto.
3. Intervento del 15.10.2015
Secondo il rapporto operatorio del 15.10.2015 si è eseguita una resezione parziale dell'articolazione AC ed un débridement subacromiale. Visto che il tendine del sovraspinato era intatto,
vuol dire senza rottura come mostrano le lastre del MRT (MRI) del 31.10.2014, non è comprensibile che si è eseguita una sutura del tendine.
4. Conclusioni
Un nesso causale tra l'infortunio del 28.06.2014 e l'intervento alla spalla destra del 15.10.2015 non è riconoscibile. L'argomentazione del dott. med. __________ del 15.04.2016 (doc. A 35) e del dott. med. __________ del 28.04.2016 (doc. A 34) è che I'assicurato
non abbia avuto nessun problema alla spalla destra prima dell'incidente del 28.06.2014, benché l'assicurato abbia lavorato in un mestiere pesante.
Si tratta di un'argomentazione "post-hoc-ergo-propter-hoc". Invece le radiografie, la MRT e I'intervento del 15.10.2015 documentano che si è operato il danno precedente.
Dal punto di vista della medicina assicurativa si tratta di un aggravamento passeggero di un danno precedente. Lo “status quo ante vel sine" è documentato con la MRT (MRI) del 31.10.2014.” (Doc. XVI)
2.7. L’CO 1 ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni, poiché, fondandosi sulle conclusioni della dr.ssa __________, ha ritenuto raggiunto lo status quo ante vel sine.
Il ricorrente, dal canto suo, sostiene, invece, che tra i problemi alla spalla destra e l’infortunio del 28 giugno 2014 continui a sussistere un nesso causale, visto che prima dell’evento infortunistico egli non ha mai “sofferto di alcunché”, mentre ne ha iniziato a soffrire dopo l’infortunio oggetto della presente vertenza (doc. I).
In tale contesto va ricordato che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
E’, infine, utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).
2.8. Nella fattispecie in esame, questo Tribunale, chiamato a pronunciarsi su una questione di carattere medico, attentamente vagliata la documentazione medica presente all'inserto, non ha valide ragioni per scostarsi dall'apprezzamento del 2 ottobre 2014 della dr.ssa __________ (cfr. doc. 82) - poi confermato con apprezzamento del 26 gennaio 2015 (doc. 67), del 30 settembre 2015 (doc. 146) e del 26 gennaio 2016 (doc. 188) - condiviso anche dal Prof. __________ (doc. 142) e dal dr. __________ tramite le precisazioni del 29 agosto 2016 fornite in risposta ad una esplicita richiesta di chiarimenti del TCA (doc. XVI), secondo cui, al più tardi a partire già dal 9 agosto 2014, i disturbi denunciati dall’assicurato alla spalla destra non costituivano più una conseguenza naturale dell’evento traumatico occorso il 28 giugno 2014, ma erano dovuti a patologie degenerative preesistenti.
Con argomentazioni convincenti, i medici di fiducia dell’assicuratore LAINF hanno, infatti, evidenziato come le radiografie del 28 giugno 2014 abbiano evidenziato una contusione, escludendo per contro l’esistenza di fratture a livello della spalla destra.
In maniera chiara ed esauriente il dr. __________ ha poi rilevato che una semplice contusione come quella subita dall’assicurato “secondo l'esperienza medica guarisce entro 6-8 settimane”, ciò che si è puntualmente verificato nel caso di specie, visto che nella MRT del 31 ottobre 2014, eseguita quindi 4 mesi dopo l'incidente, non vi è più alcun liquido nei tessuti contusi, circostanza che “documenta la guarigione della contusione della spalla destra” (doc. XVI, sottolineatura della redattrice).
Constatata la guarigione, e ritenuto inoltre che in occasione della MRI del 31 ottobre 2014 il tendine della cuffia rotatoria e il tendine del bicipite erano intatti, il dr. __________ ha concluso che “non è comprensibile che si è eseguita una sutura del tendine” in occasione dell’intervento operatorio del 15 ottobre 2015.
Per tali ragioni, il dr. __________ ha rilevato che “le radiografie, la MRT e I'intervento del 15.10.2015 documentano che si è operato il danno precedente”, ritenendo che “dal punto di vista della medicina assicurativa si tratta di un aggravamento passeggero di un danno precedente. Lo “status quo ante vel sine" è documentato con la MRT (MRI) del 31.10.2014” (doc. XVI, sottolineature della redattrice).
Queste diffuse e motivate argomentazioni sviluppate dal dr. __________, avvalorate dalle indagini strumentali (radiografie, MRT e rapporto operatorio del 15 ottobre 2015) appaiono convincenti.
Il TCA non vede quindi motivi per distanziarsene.
Del resto, va nuovamente sottolineato che esse non sono state contestate tramite la presentazione, in sede ricorsuale e in corso di causa, di documentazione medico-specialistica di senso contrario, in grado di poterne mettere in dubbio le conclusioni.
Tali non possono essere considerate le attestazioni con le quali il dr. __________ ha indicato l’esistenza di una distorsione acromion-claveare alla spalla destra e di una capsulite retrattile post-traumatica (cfr. doc. 53), ritenuto che, come ben spiegato dalla dr.ssa __________, “la contusione della spalla non porta ad una distorsione dell’articolazione ac” (doc. 67), motivo per il quale occorre concludere di essere in presenza di “un impingement sottoacromiale cronico e alterazione degenerativa dell’articolazione acromio clavicolare, ispessimento della capsula inferiore” (doc. 77).
Inoltre, il Prof. __________ ha escluso la presenza sia di una capsulite, che di una spalla rigida (cfr. doc. 142), parere condiviso anche dalla dr.ssa __________ (cfr. doc. 188).
Parimenti ininfluenti sull’esito della presente vertenza le affermazioni del dr. __________, secondo le quali I'assicurato, nonostante abbia sempre svolto un’attività pesante, non ha mai avuto alcun problema alla spalla destra prima dell'incidente del 28 giugno 2014.
Come correttamente indicato dal dr. __________, tali considerazioni si rifanno alla regola “post hoc, ergo propter hoc” (dopo questo, dunque a causa di questo), la quale non ha valenza scientifica. La giurisprudenza federale ha stabilito che per il solo fatto d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua conseguenza. Tale argomento è insostenibile dal profilo della medicina infortunistica e inammissibile da quello probatorio (cfr. STF 8C_725/2012 del 27 marzo 2013 consid. 7.2.2: “Der Versicherte argumentiert weiter, "woher sonst, wenn nicht vom Unfall aus dem Jahre 1993, kommen die erwähnten Beschwerden an der linken oberen Extremität?" Die mit dieser rhetorischen Frage angerufene Beweisregel "post hoc ergo propter hoc" (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.) ist jedoch praxisgemäss unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich nicht zulässig, …”; sul tema vedi pure Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41).
Del resto, il TCA evidenzia che la tempistica con la quale, a mente dei medici fiduciari dell’assicuratore LAINF, è stato raggiunto lo status quo sine vel ante in relazione alla contusione subita dall’interessato alla spalla destra trova conferma nella giurisprudenza federale.
In una sentenza STF 8C_485/2014 del 24 giugno 2015, infatti, il Tribunale federale, annullando quanto deciso dai giudici cantonali, ha confermato la decisione con la quale l’amministrazione, fondandosi sul parere del proprio medico di fiducia, aveva considerato raggiunto lo status quo sine tre mesi dopo la contusione subita dall’assicurato alla spalla destra, contusione che aveva scompensato una alterazione preesistente e rimasta fino a quel momento asintomatica.
Infine, per inciso, il TCA rileva che RI 1, prima dell’infortunio oggetto della presente vertenza, ha subito un altro evento dannoso, non assicurato presso l’CO 1, cadendo in data 17 giugno 2013 dal motoveicolo guidato da una terza persona, riportando traumi contusivi multipli interessanti, tra le altre parti del corpo, anche la mano destra, il polso destro e la zona cervicale (cfr. doc. 135).
Pertanto, in esito alle considerazioni che precedono, questo Tribunale reputa dimostrato, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che l’infortunio occorso a RI 1 il 28 giugno 2014 ha cessato di giocare un ruolo causale in relazione ai disturbi da esso lamentati alla spalla destra a far tempo dal 9 agosto 2014.
La decisione su opposizione impugnata deve pertanto essere confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti