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segretario: |
Gianluca Menghetti |
statuendo sul ricorso del 21 novembre 2018 di
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RI 1
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contro |
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la decisione su opposizione del 16 ottobre 2018 emanata da |
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CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni |
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ritenuto, in fatto
1.1. In data 1° agosto 2016 RI 1, nata nel 1943, titolare della boutique __________ di __________, mentre stava salendo su una sedia per prendere una pentola da un pensile alto della cucina, ha perso l’equilibrio ed è caduta all’indietro, picchiando la schiena contro i pensili del piano di lavoro e finendo violentemente con il sedere sul pavimento (doc. 1).
L’Istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione del 14 marzo 2018 l’assicuratore LAINF ha riconosciuto all’assicurata, con riferimento alla sola frattura vertebrale Th12 ritenuta in nesso causale con l’infortunio del 1° agosto 2016, il diritto a prestazioni dal 1° agosto 2016 al 1° settembre 2017, oltre ad un’IMI del 6.25%.
A seguito dell’opposizione inoltrata in data 27 aprile 2018 dall’assicurata – facendo valere, in particolare, la mancata stabilizzazione dello stato di salute, preannunciando una nuova valutazione da parte dello specialista in neurochirurgia dr. __________, effettivamente realizzata in data 28 luglio 2018 – dopo avere richiesto una presa di posizione al dr. __________ riguardo alle nuove risultanze mediche, in data 16 ottobre 2018 l’Istituto assicuratore ha confermato il contenuto della sua precedente decisione (doc. A).
1.3. Con tempestivo ricorso del 14 settembre 2018, l’assicurata, sempre patrocinata dall’avv. RA 1, ha chiesto che la decisione su opposizione impugnata venga annullata e che gli atti vengano retrocessi all’assicuratore LAINF per complemento istruttorio e nuova decisione.
Sostanzialmente, la rappresentante dell’assicurata ha censurato il riconoscimento da parte dell’amministrazione dell’origine traumatica unicamente della rottura vertebrale a livello Th12, ad esclusione di tutte le altre, criticando le argomentazioni sviluppate a tale riguardo dal dr. __________, alle quali ha contrapposto le puntuali controargomentazioni del dr. __________.
Secondo l’avv. RA 1, le contraddittorie prese di posizione da parte del medico consulente dell’assicuratore infortuni, da una parte, e dello specialista privatamente consultato dall’assicurata, dall’altro, avrebbero dovuto imporre all’amministrazione la messa in atto di una perizia chiarificatrice, nel rispetto di quanto previsto dall’art. 44 LPGA.
Non avendolo fatto, a mente della patrocinatrice della ricorrente si impone un rinvio degli atti all’amministrazione per complemento istruttorio (doc. I).
1.4. CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.5. In data 21 gennaio 2019 l’avv. __________ dello studio legale __________ ha trasmesso al TCA il rapporto allestito dal dr. __________, ad ulteriore conferma di quanto già sostenuto dal dr. __________.
A fronte del parere motivato di questi due specialisti, la patrocinatrice dell’interessata ha quindi concluso che vi sono concreti dubbi circa la fondatezza dell’apprezzamento del medico fiduciario dell’assicuratore infortuni, tali da rendere indispensabile la messa in atto di una perizia giudiziaria che chiarisca la reale situazione dell’assicurata (doc. VII + G).
1.6. Con osservazioni del 25 gennaio 2019, CO 1 ha ritenuto che quanto illustrato dal dr. __________ confermi integralmente la valutazione eseguita dal dr. __________, motivo per il quale la decisione su opposizione impugnata merita di essere tutelata.
Il patrocinatore dell’assicuratore infortuni ha, comunque, aggiunto che “qualora codesto lod. Tribunale avesse ancora dei dubbi in merito si potrebbe ricorrere ad un perito giudiziario affinché la fattispecie sia acclarata o meglio che le valutazioni del dr. __________ siano nuovamente confermate” (doc. IX).
1.7. In data 12 febbraio 2019, la patrocinatrice della ricorrente ha puntualizzato che, diversamente da quanto vorrebbe fare intendere l’assicuratore LAINF, estrapolando solo una parte delle considerazioni espresse dal dr. __________, quest’ultimo ha chiaramente indicato di non potere “escludere con certezza la possibilità di un nesso di causalità diretto (fratture L1 e L3) o indiretto (fratture Th10 e 11) e l’evento traumatico riferito. Di conseguenza appare difficile, se non impossibile (si veda assenza di investigazioni RM) affermare la natura esclusivamente morbosa di queste fratture” (doc. XI).
Queste precisazioni della rappresentante della ricorrente sono state trasmesse all’assicuratore infortuni convenuto (doc. XII), per conoscenza.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
Nel merito
2.2. Oggetto della lite è la questione di sapere se l’assicuratore convenuto era legittimato ad assumere unicamente le prestazioni concernenti la frattura vertebrale Th12, escludendo tutte le altre patologie considerate estranee all’evento del 1° agosto 2016, oppure no.
Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio, segnatamente alla cura ambulatoriale da parte del medico, del dentista o, previa loro prescrizione, del personale paramedico e del chiropratico, nonché alla cura ambulatoriale in ospedale (lett. a), ai medicamenti e alle analisi ordinati dal medico o dal dentista (lett. b), alla cura, al vitto e alloggio in sala comune ospedaliera (lett. c), alle cure complementari e a quelle balneari prescritte dal medico (lett. d), nonché ai mezzi ed agli apparecchi occorrenti per la sua guarigione (lett. e).
Il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (art. 19 cpv. 1 LAINF; Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l’assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41 ss.).
L’Alta Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5. Se un infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (status quo ante) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con questo medesimo infortunio (ragionamento “post hoc, ergo propter hoc”; cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid. 3b).
2.6. Nella concreta evenienza, l’assicuratore LAINF, basandosi sull’apprezzamento del 24 gennaio 2018 del dr. __________, ha reputato di potere assumere (dal 1° agosto 2016 al 1° settembre 2017) unicamente le prestazioni dovute alla frattura vertebrale Th12, ad esclusione di tutte le altre, da considerare, invece, estranee all’infortunio (doc. 44 e doc. A).
Con referto del 24 gennaio 2018, il dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, incaricato dall’amministrazione di visitare l’assicurata, ha dapprima sottolineato che dagli atti emergono descrizioni diverse a proposito degli eventi che hanno condotto al ricovero del 2 agosto 2016 con successivo riscontro di una frattura del corpo vertebrale Th12: secondo l’annuncio di infortunio, infatti, all’origine dei disturbi vi sarebbe stata una caduta con contusione della schiena, mentre, secondo il referto d’uscita del 6.9.2016 dal reparto di medicina interna dell’Ospedale di __________, una intensa lombalgia in seguito ad un movimento brusco tre giorni prima dell’ammissione.
Egli ha precisato che sia una caduta con contusione alla schiena, sia un movimento brusco di una certa entità, sono suscettibili di condurre ad una frattura vertebrale in presenza di una struttura ossea fragilizzata.
Lo specialista interpellato dall’amministrazione ha poi espresso le seguenti considerazioni a proposito degli “aspetti specifici della causalità medico-assicurativa: la frattura del corpo vertebrale Th12 corrisponde a una lesione corporale parificabile a postumo di infortunio secondo l’art. 9, cpv. 2 OAINF, lett. a; le diverse fratture vertebrali successivamente oggetto di misure diagnostiche e terapeutiche non sono in relazione con l’asserito evento del 1° agosto 2016, essendo insorte più tardivamente e in momenti diversi; il tenore degli atti a disposizione non fa riferimento a eventi puntuali in corrispondenza temporale con il riscontro di fratture dei corpi vertebrali L1, L3, Th10 e Th11; le fratture dei corpi vertebrali L1, L3, Th10 e Th11 corrispondono dal punto di vista medico a delle lesioni corporali parificabili a postumo di infortunio secondo l’art. 9, cpv. 2 OAINF, lett. a; l’associazione di un’osteopenia e di un’ipovitaminosi D con una corticoterapia introdotta per il trattamento di una arterite di Horton ha condotto ad una fragilizzazione della struttura ossea di entità tale da poter correlare con delle fratture morbose (doc. 37).
Il dr. __________ ha considerato che “indipendentemente dagli aspetti specifici concernenti la causalità medico-assicurativa, le fratture vertebrali insorte in momenti diversi, così come pure le misure terapeutiche ivi connesse messe in atto, hanno comportato un cambiamento direzionale dello stato preesistente”.
Esprimendosi, infine, a proposito del raggiungimento dello status quo sine vel ante, il dr. __________ ha rilevato che “le diverse fratture vertebrali, il disturbo statico acquisito ivi connesso, così come le misure terapeutiche cruenti messe in atto precludono il ripristino di uno status quo ante. La situazione potrebbe per contro corrispondere ad uno status vel sine a dipendenza delle considerazioni di pertinenza amministrativo-giuridica che verranno espresse a proposito dell’evento che ha condotto al ricovero del 2 agosto 2016 con riscontro di una frattura vertebrale Th12, così come a proposito delle successive fratture di diversi altri corpi vertebrali” (doc. 37).
La ricorrente ha contestato la decisione dell’amministrazione di riconoscere l’origine traumatica unicamente della frattura vertebrale Th12, rilevando come anche le altre fratture vertebrali da ella presentate derivino dall’infortunio della quale ella è rimasta vittima, come attestato dal dr. __________ (doc. I) e dal dr. __________ (doc. VII), da ella privatamente consultati.
Il dr. __________, spec. FMH in neurochirurgia, nel referto del 30 luglio 2018, ha in particolare rilevato che “il ricorso a nuove terapie di vertebroplastica percutanea e cifoplastica realizzate all’Ospedale __________ di __________ in seguito alla prima iniezione sono la conseguenza, a mio parere, dell’evento traumatico iniziale. Non si può escludere effettivamente che già dall’inizio vi fossero delle microfratture a livello vertebrale che l’iniezione di cemento abbia semplicemente fatto ulteriormente scompensare una colonna che era già eventualmente micro-fratturata. In questo senso è difficile dissociare l’evento iniziale traumatico dai successivi interventi chirurgici che sono stati realizzati attribuendoli esclusivamente alla nozione di osteoporosi” (doc. 49).
Chiamato dall’assicuratore infortuni ad esprimersi in merito a tale referto, il dr. __________, con valutazione atti del 10 settembre 2018, ha rilevato che quanto indicato dal dr. __________ non apporta nuovi elementi di giudizio, ritenuto che l’evoluzione radiologica iniziale è stata monitorata attraverso due esami TAC eseguiti nell’arco di una settimana che hanno mostrato una frattura vertebrale instabile del corpo vertebrale Th12, ad esclusione di ulteriori lesioni ossee nel contesto di un’importante osteoporosi (doc. 53).
Egli ha poi aggiunto che gli specialisti internisti di __________ hanno ricondotto le altre fratture vertebrali presentate in successione dall’assicurata alla corticoterapia instaurata per il trattamento dell’arterite, associata alla bassa densità minerale ossea della stessa, di modo che la supposizione di micro-fratture vertebrali avanzata dal dr. __________ rappresenta una mera ipotesi (doc. 53).
In sede ricorsuale, l’assicurata ha contestato tale presa di posizione del medico fiduciario, trasmettendo poi in corso di causa, a sostegno delle proprie pretese, un referto del dr. __________ del Centro neuro-ortopedico di __________.
Quest’ultimo, con valutazione dell’8 gennaio 2019 - dopo avere ripercorso la situazione medica presentata dall’assicurata, gli esami strumentali ai quali è stata sottoposta e le operazioni di vertebroplastica succedutesi nel tempo - ha sottolineato come la diagnosi della prima frattura Th12 non sia stata immediata e, soprattutto, sia avvenuta unicamente tramite degli esami TAC, i quali, tuttavia, non permettono di diagnosticare attualmente le fratture vertebrali senza deformazione del corpo vertebrale e le fratture senza interruzione visibile della struttura ossea macrotrabecolare (dette anche fratture occulte), rilevabili invece tramite RM.
Lo specialista ha ritenuto che vista la frattura Th12, frutto di un evento traumatico non indifferente, “non si può di certo escludere, in assenza di un esame adeguato eseguito allora, che la signora RI 1 abbia presentato nello stesso tempo lesioni di tipo fratture occulte ad altri livelli, nella fattispecie le fratture diagnosticate in seguito in L1 e L3 attraverso la constatazione di una deformità, questo meno di tre mesi dopo l’evento traumatico dichiarato e soprattutto mentre la frattura inizialmente diagnosticata di Th12 non era ancora consolidata”.
Il dr. __________ ha quindi concluso che non si possa ritenere che tali fratture abbiano prevalentemente o esclusivamente origine morbosa, visto che “esistono elementi che devono far considerare almeno la possibilità di un nesso di causalità fra queste fratture e il traumatismo. Nell’assenza di una valutazione RM iniziale, non appare possibile stabilire validamente a posteriori se l’eziopatogenesi delle fratture L1 e L3 fosse morbosa o traumatica”.
Quanto alle altre fratture Th10 e Th11, il dr. __________ ha considerato “piuttosto improbabile” un nesso di causalità diretto con l’evento traumatico, aggiungendo tuttavia che “mi sembra lecito chiedersi se l’irrigidimento dei corpi vertebrali in modo non del tutto fisiologico da Th11 a L3, ossia cinque segmenti adiacenti, e questo sull’arco di tre mesi, non avrà comunque avuto una incidenza insieme alla problematica morbosa nella patogenesi delle fratture di Th10 poi di Th11”. Riguardo a queste due fratture egli ha concluso di “potere quindi evocare la possibilità di un nesso di causalità indiretto (esiti di vertebroplastiche multiple), allo stesso tempo che è ammissibile considerare una influenza prevalente o magari esclusiva della situazione morbosa nella genesi di esse” (doc. G).
A fronte di tali considerazioni, il patrocinatore dell’assicuratore infortuni convenuto, senza nuovamente interpellare il proprio medico fiduciario, con osservazioni del 25 gennaio 2019, ha rilevato che lo scritto del dr. __________ conferma integralmente quanto valutato dal dr. __________, avendo lo stesso specialista consultato dall’assicurata ritenuto molto improbabile l’esistenza di un nesso causale tra le fratture Th10 e Th11 e l’evento traumatico (doc. IX).
2.7. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 consid. 4.4 e consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla procedure di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.8. A titolo preliminare, questo Tribunale rileva che con la decisione del 14 marzo 2018, l’assicuratore infortuni ha riconosciuto che “nonostante la lettera d’uscita del 6 settembre 2016 dell’Ospedale regionale di __________ nella quale viene descritto un movimento brusco e non una caduta, accettiamo la dinamica da lei descritta e riteniamo il concetto di infortunio ai sensi dell’art. 4 della LPGA soddisfatto” (doc. 44, corsivo della redattrice).
La questione, pure messa in evidenza dal dr. __________ nel proprio apprezzamento medico posto alla base della decisione e della decisione su opposizione qui impugnata, appare quindi chiarita e non necessita di ulteriori approfondimenti.
2.9. Fatta questa premessa, chiamato a pronunciarsi sul diritto a prestazioni dell’assicurata, questo Tribunale non può, senza che prima vengano svolti ulteriori approfondimenti peritali, concordare con le conclusioni dell’amministrazione a proposito dell’origine traumatica unicamente della frattura vertebrale Th12, ad esclusione di tutte le altre, per le ragioni qui di seguito esposte.
Il TCA rileva, infatti, che nel proprio apprezzamento medico il __________ ha considerato che sia la frattura del corpo vertebrale Th12, sia le successive fratture dei corpi vertebrali L1, L3, Th10 e Th11, corrispondono, dal punto di vista medico, a delle lesioni corporali parificabili a postumo di infortunio secondo l’art. 9, cpv. 2 lett. a OAINF e che “indipendentemente dagli aspetti specifici concernenti la causalità medico-assicurativa, le fratture vertebrali insorte in momenti diversi, così come pure le misure terapeutiche ivi connesse messe in atto, hanno comportato un cambiamento direzionale dello stato preesistente” (doc. 37, corsivo della redattrice).
A tale riguardo occorre
rilevare che la giurisprudenza federale ha precisato che le lesioni di cui
all’art. 9 cpv. 2 v.OAINF sono parificate a infortunio fintanto che la loro
origine morbosa o degenerativa, all’esclusione di un’origine infortunistica,
non sarà stata chiaramente stabilita. Non ci si fonderà dunque
semplicemente sul grado della verosimiglianza preponderante per ammettere
l’evoluzione di una tale lesione verso uno status quo sine (cfr. STF
8C_110/2016 del 16 novembre 2016 consid. 6.2, 8C_565/2015 del 15 giugno 2016
consid. 3.2 e 8C_714/2013 del 23 luglio 2014 consid. 5.1.2 e riferimenti ivi
menzionati; STCA 35.2018.71 del 30 gennaio 2019, consid. 2.3-2.5).
Ora, visto che lo stesso medico fiduciario dell’amministrazione ha ritenuto che tutte le fratture vertebrali dell’interessata rappresentino delle lesioni corporali parificabili a postumi di infortunio, non basta la verosimiglianza preponderante per escludere l’origine infortunistica delle fratture vertebrali L1, L3, Th109 e Th11 non assunte dalla CO 1, ma occorre stabilire chiaramente l’origine morbosa delle stesse.
Ciò non appare possibile sulla base delle valutazioni mediche agli atti, le quali contengono opinioni contrapposte tra quanto ritenuto dal medico fiduciario dell’amministrazione e quanto invece sostenuto dagli specialisti privatamente consultati dalla ricorrente.
Questo Tribunale rileva, difatti, che l’apprezzamento del dr. __________ è stato contestato attraverso i pareri specialistici del dr. __________ e del dr. __________, i quali hanno apportato argomentazioni medico-specialistiche motivate, in grado di mettere in dubbio l’esistenza di una chiara origine morbosa delle fratture presentate dall’assicurata a livello L1 e L3 e poi Th10-Th11.
Il dr. __________ ha reputato che tutte le fratture prodottesi dopo quella iniziale a livello Th12 derivino dal trauma del 1° agosto 2016, ritenendo “difficile dissociare l’evento iniziale traumatico dai successivi interventi chirurgici che sono stati realizzati attribuendoli esclusivamente alla nozione di osteoporosi” (doc. 49).
Il dr. __________, dal canto suo, ha sottolineato come non si possa di certo escludere che oltre alla frattura Th12 l’assicurata abbia presentato nello stesso tempo altre fratture occulte ad altri livelli.
Esprimendosi circa la motivazione addotta dal dr. __________ nelle osservazioni del 10 settembre 2018 per escludere il carattere infortunistico sostenuto dal dr. __________ delle altre fratture insorte dopo quella a livello Th12– vale a dire la circostanza che gli esami TAC eseguiti nell’arco di una settimana (il 4.8.2016 e l’11.8.2016) non le hanno evidenziate (cfr. doc. 53) – il dr. __________ ha spiegato come gli esami TAC non siano sufficienti per individuare questo tipo di fratture, che avrebbero dovuto invece essere investigate attraverso un esame RM, il quale non è tuttavia stato effettuato subito dopo il trauma.
Il dr. __________ ha espressamente rilevato come non si possa ritenere che tali fratture abbiano prevalentemente o esclusivamente origine morbosa, visto che “esistono elementi che devono far considerare almeno la possibilità di un nesso di causalità fra queste fratture e il traumatismo” (doc. G).
Questo Tribunale, rileva, inoltre, che anche l’altra motivazione addotta dal dr. __________ per ritenere ininfluenti le obiezioni del dr. __________ - ossia il fatto che i medici internisti dell’Ospedale di __________ hanno esplicitamente ricondotto la causa principale delle fratture dell’interessata alla terapia steroidea cronica resasi necessaria per il trattamento dell’arterite di Horton della quale l’interessata era affetta (cfr. doc. 53) – non possa essere considerata sufficiente, posto che nei vari referti agli atti dell’Ospedale di __________ non risulta alcuna indicazione relativa al trauma subito dall’assicurata in data 1° agosto 2016, né all’insorgenza in quel frangente della frattura, traumatica, a livello Th12.
Vista tale mancanza, gli specialisti in questione non avrebbero quindi potuto in ogni caso ricondurre le fratture vertebrali successivamente presentate dall’interessata al trauma oggetto della presente vertenza.
Alla luce degli elementi appena evidenziati, tenuto conto della contrapposizione esistente tra il parere del dr. __________, da una parte, e le valutazioni, motivate, del dr. __________ e del dr. __________, dall’altra, questo Tribunale non può, con la necessaria tranquillità, escludere l’origine traumatica, al di là della frattura del corpo vertebrale Th12, anche delle altre fratture vertebrali presentate dall’interessata, oltretutto in segmenti adiacenti e a breve distanza dalla prima frattura Th12.
Pertanto, per le ragioni che precedono, questa Corte ritiene imprescindibile la messa in atto, da parte dell’assicuratore LAINF, di approfondimenti peritali volti a chiarire l’origine traumatica o meno della fratture vertebrali L1, L3, Th10 e Th11 presentate dall’interessata dopo quella, iniziale, a livello Th12 già presa a carico da CO 1.
Tale soluzione si impone a maggior ragione, ritenuto che le obiezioni, di carattere medico e ben motivate, sollevate dal dr. __________ riguardo alla valutazione del dr. __________ non sono state sottoposte per una presa di posizione al vaglio del medico fiduciario dell’amministrazione, ma sono state commentate unicamente dal rappresentante dell’assicuratore infortuni, che medico non è.
Questo modo di procedere non può evidentemente essere considerato corretto, non competendo certo al patrocinatore dell’assicuratore di sostituirsi al proprio medico di fiducia nella ponderazione e discussione degli argomenti medici sollevati dal dr. __________ nei confronti delle conclusioni del dr. __________ (cfr. consid. 2.7.).
La necessità di disporre un approfondimento peritale appare tanto più indispensabile, se si pone mente al fatto che lo stesso patrocinatore dell’assicuratore infortuni, nella presa di posizione del 25 gennaio 2019, ha concordato con la richiesta della patrocinatrice della ricorrente di fare capo, nel caso in cui permanessero dei dubbi, ad una perizia neutra “affinché la fattispecie sia acclarata o meglio che le valutazioni del dr. __________ siano nuovamente confermate” (cfr. doc. IX).
Ciò dimostra, secondo questo Tribunale, come la questione oggetto della presente vertenza sia tutt’altro che pacifica anche per l’amministrazione.
Pertanto, per le ragioni che precedono, questa Corte ritiene che vi siano elementi sufficienti per sollevare quantomeno lievi dubbi circa la fondatezza della valutazione espressa dal dr. __________, posta alla base della decisione su opposizione impugnata (cfr. DTF 139 V 225 consid. 5.2 e DTF 135 V 465) e rendere imprescindibile la messa in atto, da parte dell’assicuratore LAINF, di un approfondimento peritale specialistico volto ad accertare se le altre fratture vertebrali evidenziate nei segmenti adiacenti al corpo vertebrale Th12 possano essere ritenute di origine traumatica, oppure no.
Gli atti devono, quindi essere rinviati all’amministrazione per la messa in atto di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA (cfr. STF 8C_370/2017 del 15 gennaio 2018; 8C_586/2017 del 20 dicembre 2017).
Sulla base delle relative risultanze peritali, l’assicuratore LAINF sarà poi chiamato a definire nuovamente il diritto alle prestazioni dell’assicurata, dal profilo materiale e temporale, a contare dal 1° settembre 2017.
2.10. Visto l'esito favorevole del ricorso, l'assicurata, patrocinata da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’assicuratore LAINF di fr. 2’000.-- a titolo di ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
§ La decisione su opposizione del 16 ottobre 2018 è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati alla CO 1 affinché proceda agli accertamenti indicati al consid. 2.9. e decida di nuovo circa il diritto a prestazioni a far tempo dal 1° settembre 2017.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
CO 1 verserà all’assicurata l’importo di fr. 2’000 (IVA inclusa) a titolo di indennità per ripetibili.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti