Raccomandata
Incarto n. 35.2020.52 mm	Lugano 18 gennaio 2021	In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo

con redattore:	Maurizio Macchi, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 10 giugno 2020 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

		la decisione su opposizione dell’8 maggio 2020 emanata da
		CO 1 in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 15 novembre 2014, RI 1, dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di commessa con un pensum del 40% e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso la CO 1, è caduta dalle scale e ha riportato la frattura scomposta dell’estremità distale della tibia sinistra e una lussazione dell’articolazione tibio-astragalica (doc. 26).

Da notare che, al momento del sinistro, RI 1 lavorava anche alle dipendenze della ditta __________ di __________ in qualità di ausiliaria di pulizie in ragione di 13.75 ore settimanali e che per tale attività era assicurata contro gli infortuni presso l’__________.

La CO 1 ha assunto il caso in virtù dell’art. 99 cpv. 2 v.OAINF.

1.2. Alla chiusura del caso, con decisione formale del 30 aprile 2019, la CO 1 ha dichiarato estinto il diritto alle prestazioni di corta durata (cura medica + indennità giornaliera) a contare dal 30 aprile 2019, ha negato il diritto a una rendita d’invalidità non raggiungendo il grado d’invalidità dell’assicurata la soglia minima legale del 10%, ha assegnato un’indennità per menomazione dell’integrità (IMI) del 15% e ha preso a carico il costo di due paia di scarpe ortopediche e di calze elastiche all’anno (doc. 341).

A seguito dell’opposizione interposta dal Sindacato RA 1 per conto dell’assicurata (doc. 344 e doc. 362), in data 8 maggio 2020, l’assicuratore ha confermato (unico aspetto contestato) il rifiuto di assegnare una rendita d’invalidità (doc. 395).

1.3. Con tempestivo ricorso del 10 giugno 2020, RI 1, sempre rappresentata dall’RA 1, ha chiesto che, annullata la decisione su opposizione impugnata, la CO 1 venga condannata a riconoscerle una rendita d’invalidità del 69.17% almeno, argomentando in particolare quanto segue:

" (…).

La situazione personale dell’assicurata, come precedentemente descritta, sulla base di tutti i referti medici agli atti con le valutazioni del Dr. __________, Dr. __________, Dr. __________ e la Clinica __________, sono essenziali per la valutazione della residua capacità al guadagno.

(…).

Per quanto sopra, riteniamo che, in base a tutta la documentazione medica agli atti, della Clinica __________, dei dottori __________, __________ e __________, il reddito da invalido della signora RI 1 di CHF 54'799.45 stabilito dall’assicurazione, sulla base delle tabelle statistiche, debba essere ridotto del 70% in base alle sue limitazioni funzionali per tutte le attività professionali.

(…).

Paragonando il reddito da valido di CHF 53'319.25 con il reddito da invalido di CHF 16'439.83 ne deriva una perdita di guadagno del 69.17%.

Pertanto chiediamo che venga riconosciuta una rendita del 70% in base al raffronto dei redditi sopra indicati.

(…).

…, chiediamo di prendere in considerazione un eventuale riduzione del 25% del salario statistico, per limitazioni addebitabili al danno alla salute, del peso corporeo, età e i 32 anni di servizio/contribuzione.

(…).” (doc. I)

1.4. L’amministrazione, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).

1.5. In data 4 settembre 2020, il rappresentante della ricorrente ha prodotto ulteriore documentazione medica (doc. VII + allegati).

L’assicuratore resistente si è pronunciato in proposito il 9 settembre 2020 (doc. IX).

in diritto

in ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).

nel merito

2.2. L’oggetto litigioso è circoscritto all’entità del grado d’invalidità dell’assicurata.

2.3. Giusta l'art. 18 cpv. 1 LAINF, l'assicurato invalido (art. 8 LPGA) almeno al 10 per cento a seguito d'infortunio ha diritto alla rendita di invalidità.

Secondo l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata.

Il TF, in una sentenza U 192/03 del 22 giugno 2004, pubblicata in RAMI 2004 U 529, p. 572ss., ha rilevato che l'art. 18 LAINF rinvia direttamente all'art. 8 LPGA; l'art. 8 cpv. 1 LPGA, a sua volta, corrisponde al previgente art. 18 cpv. 2 prima frase LAINF, motivo per il quale occorre concludere che non vi sono stati cambiamenti di rilievo in seguito all'introduzione della LPGA.

Da parte sua, l'art. 16 LPGA prevede, che per valutare il grado d’invalidità, il reddito che l’assicurato invalido potrebbe conseguire esercitando l’attività ragionevolmente esigibile da lui dopo la cura medica e l’eventuale esecuzione di provvedimenti d’integrazione, tenuto conto di una situazione equilibrata del mercato del lavoro, è confrontato con il reddito che egli avrebbe potuto ottenere se non fosse diventato invalido.

L'Alta Corte, nella sentenza U 192/03 del 22 giugno 2004, citata in precedenza, ha rilevato che anche l'art. 16 LPGA non ha modificato la valutazione del grado di invalidità dell'assicurato previsto dai previgenti art. 28 cpv. 2 LAI e art. 18 cpv. 2 seconda frase LAINF.

Nella stessa pronuncia la nostra Massima Istanza ha quindi concluso che in ambito LAINF la giurisprudenza relativa ai concetti di inabilità lavorativa, inabilità al guadagno e invalidità continua a mantenere la sua validità anche in seguito all'introduzione della LPGA.

Su questi aspetti si veda pure la DTF 130 V 343.

Due sono, dunque, di norma gli elementi costitutivi dell'invalidità:

1. il danno alla salute fisica o psichica (fattore medico)

2. la diminuzione della capacità di guadagno (fattore economico).

Tra il danno alla salute e l'incapacità di guadagno deve inoltre intercorrere un nesso causale adeguato (fattore causale).

Nell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni deve esserci inoltre un nesso causale, naturale ed adeguato, tra il danno alla salute e l'infortunio.

2.4. L'invalidità, concetto essenzialmente economico, si misura in base alla riduzione della capacità di guadagno e non secondo il grado di menomazione dello stato di salute.

D'altro canto, poiché l'incapacità di guadagno importa unicamente nella misura in cui dipende da un danno alla salute, la determinazione dell'invalidità presuppone preliminarmente adeguati accertamenti medici che rilevino il danno in questione.

Spetta al medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e di tracciare un esatto quadro degli impedimenti che egli incontra nell'esplicare determinate funzioni.

Il medico indicherà per prima cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività e in altre analoghe.

Egli valuterà finalmente il grado dell'incapacità lavorativa che gli impedimenti provocano sia nella professione attuale sia nelle altre relativamente confacenti (cfr., su questi aspetti, la STFA I 871/02 del 20 aprile 2004 e la STFA I 162/01 del 18 marzo 2002).

L'invalidità, proprio perché concetto essenzialmente economico, si misura raffrontando il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora o potrebbe realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili, in un mercato del lavoro equilibrato, dopo l'adozione di eventuali provvedimenti integrativi (cfr. art. 16 LPGA).

I due redditi da porre a raffronto sono necessariamente ipotetici. L'ipotesi deve però poggiare su solide basi, avere un fondamento oggettivo.

La giurisprudenza federale ha, più volte, confermato il principio che, nella determinazione dell'invalidità, non c'è la possibilità di fondarsi su una valutazione medico-teorica del danno alla salute dovuto all'infortunio e che occorre, sempre, basarsi sulle conseguenze economiche di tale danno.

Il TFA ha avuto modo di confermare che alla perdita di guadagno effettiva in un rapporto di lavoro stabile si può far capo solo eccezionalmente, se l'assicurato può esaurire pienamente presso la ditta in cui da lungo tempo lavora tutta la sua residua capacità lavorativa (STF U 25/94 del 30 giugno 1994).

La perdita di guadagno effettiva può corrispondere alla perdita di guadagno computabile soltanto se - le condizioni sono cumulative - ogni riferimento al mercato del lavoro in generale, tenuto conto dei rapporti di lavoro particolarmente stabili, si avvera praticamente inutile, se l'assicurato esercita un'attività ragionevolmente esigibile nella quale si deve considerare che sfrutti al massimo la sua capacità di lavoro residua e se il reddito corrisponde ad una prestazione di lavoro e non a un salario sociale (RAMI 1991 U 130, p. 270ss. consid. 4a; conferma di giurisprudenza).

Le ragioni, inerenti l'azienda, che rendono impossibile l'utilizzazione ottimale della rimanente capacità di produzione, devono essere considerate soltanto se, sul mercato del lavoro generale, non esiste una possibilità d'impiego, esigibile dall'assicurato, che gli permetterebbe di valorizzare meglio la propria residua capacità di lavoro (RAMI 1991 succitata, consid. 4d).

I. Termine: reddito da invalido

La misura dell'attività che si può ragionevolmente esigere dall'invalido va valutata in funzione del danno alla salute, avuto riguardo alle circostanze personali come l'età, le attitudini psico-fisiche, l'istruzione, la formazione professionale.

Secondo la giurisprudenza, per la fissazione dei redditi ipotetici, non vanno considerate circostanze che non riguardano l'invalidità vera e propria. Particolarità quali formazione professionale o conoscenza linguistiche carenti hanno, in quest'ambito, rilevanza se sono causa di un reddito inferiore alla media. In tal caso, esse vanno o considerate nella determinazione dei due redditi da porre a confronto o non considerati affatto (RAMI 1993 U 168, p. 97ss., consid. 5a, b).

Nel valutare la possibilità di sfruttare la residua capacità lavorativa e tradurla in capacità di guadagno non si terrà conto di difficoltà contingenti del mercato del lavoro ma ci si collocherà nell'ipotesi di un mercato equilibrato, nella situazione, cioè, in cui offerta e domanda sostanzialmente si controbilancino (cfr. RAMI 1994 U 187, p. 90 consid. 2b; DTF 115 V 133; STFA del 30 giugno 1994 succitata).

Specifica dell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni è la norma di cui all'art. 28 cpv. 4 OAINF:

Se a causa della sua età l'assicurato non riprende più un'attività lucrativa dopo l'infortunio o se la diminuzione della capacità di guadagno è essenzialmente dovuta alla sua età avanzata, sono determinanti per valutare il grado d'invalidità i redditi che potrebbe eseguire un assicurato di mezza età vittima di un danno alla salute della stessa gravità."

II. Termine: reddito conseguibile senza invalidità

Nel determinare il reddito conseguibile senza invalidità ci si baserà per quanto possibile sulla situazione antecedente l'infortunio. Se ne ipotizzerà l'evoluzione futura partendo dall'assunto che senza di esso la situazione si sarebbe mantenuta sostanzialmente stabile (cfr. STFA del 15 dicembre 1992 nella causa G.I.M.). Ci si discosterà da questa proiezione solo se le premesse per modifiche di qualche rilievo sono già date al momento dell'infortunio o se particolari circostanze ne rendono il verificarsi altamente probabile (cfr. RAMI 1993 U 168, p. 97ss., consid. 5b; 4a, b).

Il grado di invalidità corrisponde alla differenza, espressa in percentuale, tra il reddito ipotetico conseguibile senza invalidità e quello, non meno ipotetico, conseguibile da invalido.

2.5. Nella concreta evenienza, dalla decisione su opposizione impugnata si evince che, tenuto conto del solo danno infortunistico all’arto inferiore sinistro, l’assicurata è stata ritenuta in grado di svolgere, a tempo pieno e con un rendimento completo, attività sostitutive adeguate (doc. 395, p. 6).

Tale decisione risulta essenzialmente fondata sulla valutazione della capacità funzionale (EFL) svoltasi presso la Clinica di __________ a __________ l’11 e 12 settembre 2018, nonché sulla perizia 6 ottobre 2019 del reumatologo __________, elaborata per conto dell’Ufficio AI e sulle precisazioni da lui successivamente fornite all’assicuratore LAINF convenuto.

Nel loro rapporto del 13 settembre 2018, il dott. __________, spec. FMH in reumatologia e la fisioterapista EFL __________ hanno in particolare rilevato che “nonostante l’artrodesi, l’assicurata lamenta dolori residui al carico in modo diffuso fino alla schiena. Una determinante maggiore ai dolori residui e alle limitazioni funzionali soggettive che ne derivano, particolarmente riguardo alla deambulazione ma anche in qualunque movimento del tronco, è un’obesità severa con un BMI di 58 kg/m2. L’assicurata presenta un lieve linfedema bilaterale a predominanza sinistra nell’ambito di uno scarso movimento e della severa obesità. Indagini angiologiche non hanno mostrato un’insufficienza venosa né altri problemi vascolari. In generale l’artrodesi è un intervento buono e sicuro.

Permette di eliminare i dolori e di svolgere una vita normale per qualunque attività fisica con rare eccezioni in ambiti che richiedono una perfetta mobilità della caviglia. Le limitazioni funzionali dell’assicurata dopo un’artrodesi della caviglia sono dunque del tutto inabituali. Dal nostro punto di vista l’assicurata è caduta in un circolo vizioso in cui attualmente prevale l’inattività e dal quale non riesce ad uscire. Una determinante maggiore è l’obesità grave con un BMI di 58 kg/m2. Prima dell’incidente l’assicurata pesava 98 kg e ora 146 kg per un’altezza di 159 cm. Il problema alla caviglia non è una ragione per non fare movimento ma può contribuire a ridurre la motivazione. (…). L’assicurata stessa afferma di non essere in grado di ridurre il peso. Non vi è una relazione diretta fra l’obesità e l’infortunio. Dal punto di vista medico teorico una persona con un’artrodesi della caviglia può svolgere qualunque attività con limitazioni per lavori in equilibrio precario, su terreni molto accidentati, per lavori che richiedano lunghi e ripetuti spostamenti a piedi, il salire e scendere ripetutamente scale o scale a pioli. Qualunque attività leggera che rispetti queste limitazioni può essere svolta da una persona con un’artrodesi della caviglia. Senza dubbio un lavoro d’ufficio può essere svolto a tempo pieno e con pieno rendimento, come anche qualunque attività leggera che permetta una normale alternanza delle posizioni. Gli spostamenti da casa al lavoro non sono a nostro avviso un problema insormontabile. (…). Da un punto di vista funzionale l’assicurata potrebbe utilizzare i mezzi pubblici. Anche la guida di un’automobile è senz’altro teoricamente possibile nella situazione dell’assicurata con un’artrodesi della caviglia.” (doc. 320, p. 8 s. – il corsivo è del redattore).

In data 8 ottobre 2018, la ricorrente si è sottoposta a un consulto angiologico presso il Servizio di angiologia dell’Ospedale __________ di __________, per conto dell’istituto resistente. Dal relativo referto si apprende che, a qual momento, il dott. __________, Capoclinica, non ha più refertato segni clinici per un significativo linfedema. Risultava presente invece un lipedema agli arti inferiori bilateralmente con lieve imbibizione del tessuto sottocutaneo nella regione della caviglia sinistra, “… verosimilmente nell’ambito dell’immobilità su artrodesi con conseguente edema di natura ortostatica.” (doc. 325).

Il 1° ottobre 2019, l’insorgente è stata periziata dal dott. __________, spec. FMH in reumatologia, su mandato dell’assicurazione per l’invalidità. Dopo aver ricostruito l’anamnesi dell’assicurata e averne descritto lo status a livello del rachide e delle articolazioni periferiche, il dott. __________ ha diagnosticato – diagnosi con conseguenze sulla capacità lavorativa – una sintomatologia algica cronica all’arto inferiore sinistro in particolare al piede sinistro e una sindrome panvertebrale prevalentemente lombovertebrale cronica con componente spondilogena soprattutto a destra in disturbi statici della colonna vertebrale, nonché - diagnosi senza conseguenze sulla capacità lavorativa – un decondizionamento e sbilancio muscolare e un’adipositas per magna (doc. 377, p. 22).

Per quanto qui d’interesse, l’esperto ha dichiarato che la ricorrente è definitivamente impedita a svolgere le sue precedenti attività lavorative a contare dal 15 novembre 2014 ma, d’altro canto - tenuto conto “di tutti i limiti funzionali e di carico profilati sopra a seguito delle patologie strutturalmente spiegabili” – ella è in grado di esercitare un’attività adeguata nella misura del 50%. Egli ha così definito i limiti funzionali e di carico legati dipendenti dal danno alla salute:

" (…).

l’assicurata può spesso sollevare e portare pesi fino a 5 kg fino all’altezza dei fianchi, di rado tra 5-10 kg fino all’altezza dei fianchi, mai pesi oltrepassanti i 10 kg fino all’altezza dei fianchi; l’assicurata può talvolta sollevare pesi fino a 5 kg sopra l’altezza del petto, mai pesi oltrepassanti i 5 kg sopra l’altezza del petto. L’assicurata può molto spesso maneggiare attrezzi di precisione, molto spesso maneggiare attrezzi molto leggeri, molto spesso maneggiare attrezzi leggeri, talvolta maneggiare attrezzi di media entità, di rado maneggiare attrezzi pesanti, mai maneggiare attrezzi molto pesanti. La rotazione manuale è normale. L’assicurata può talvolta effettuare lavori al di sopra della testa, talvolta effettuare la rotazione del tronco, spesso assumere la posizione seduta ed inclinata in avanti, talvolta la posizione in piedi ed inclinata in avanti, può di rado assumere la posizione inginocchiata, può molto spesso effettuare la flessione delle ginocchia, mai assumere la posizione accovacciata. L’assicurata può assumere spesso la posizione seduta di lunga durata, mai la posizione in piedi di lunga durata, dovendo comunque avere la possibilità di alternare le posizioni corporee al bisogno. L’assicurata può talvolta camminare fino a 50 metri, mai oltre 50 metri, l’assicurata non può mai camminare su terreno accidentato rispettivamente su terreno declivio e sconnesso, l’assicurata può talvolta salire le scale, mai salire su scale a pioli.”

(doc. 377, p. 29 s.)

In data 23 dicembre 2019, l’amministrazione ha interpellato il perito UAI, invitandolo segnatamente a precisare “la capacità lavorativa esigibile in un’attività adeguata tenendo conto dei limiti funzionali che derivano dai postumi all’arto inferiore sinistro (facendo dunque astrazione dalla sindrome panvertebrale e dall’obesità)” (doc. 380).

Questa è stata la sua risposta:

" (…).

Come si evince dal rapporto peritale in vostro possesso da me redatto il 6.10.2019, a più riprese ho fatto anche riferimento ad una valutazione della capacità funzionale (EFL) del 14.9.2018, effettuata presso la clinica di __________ a Lugano da parte dello specialista in reumatologia Dr. __________ e della fisioterapista EFL signora __________; l’assicurata a quel momento lamentava dolori con fulcro a livello della caviglia laterale che riguardavano tutta la caviglia, anche la parte mediale e tutto il piede soprattutto laterale, dolori che poi irradiavano a tutta la gamba laterale, alla coscia laterale, al gluteo laterale fino a raggiungere la schiena; ho preso atto che lo specialista in reumatologia affermava che le limitazioni funzionali dell’assicurata, dopo l’artrodesi della caviglia sinistra, erano del tutto inabituali, ritenendo la signora RI 1, per un lavoro d’ufficio, abile al lavoro a tempo pieno e con pieno rendimento come anche per qualunque altra attività leggera che permettesse una normale alternanza delle posizioni, affermando anche che gli spostamenti da casa al posto di lavoro, non erano un problema insormontabile; i test ergonomici, durante l’approfondimento, dimostravano che l’assicurata presentava un’importante amplificazione dei sintomi e che non aveva mai raggiunto i limiti osservabili con frequenza cardiaca rimasta praticamente invariata durante i test.

La valutazione della capacità lavorativa da me espressa al momento della perizia reumatologica del 6.10.2019, si basa sui limiti funzionali e di carico dettati da tutte le patologie inerenti al mio campo di specialità, spiegabili con le alterazioni strutturali riscontrate e non soltanto con la problematica postinfortunistica alla caviglia sinistra, sulla quale si è chinata la vostra assicurazione, di conseguenza si conferma anche la mia valutazione per quanto riguarda la capacità lavorativa per un lavoro adatto allo stato di salute e come casalinga; dato che la capacità lavorativa, per un lavoro adatto allo stato di salute, inerente al problema infortunistico è stata stabilita dallo specialista in reumatologia Dr. __________ di __________, tramite un esame pratico delle risorse fisiche, scientificamente valido, parto dal presupposto che la capacità lavorativa per le conseguenze strutturali post infortunistiche insorte al piede sinistro, sia del 100% in attività leggera adeguata.”

(doc. 384 – il corsivo è del redattore)

Con la propria impugnativa, la ricorrente contesta la valutazione dell’esigibilità lavorativa alla base della decisione dell’assicuratore di negarle l’assegnazione di una rendita d’invalidità, e ciò poiché essa si troverebbe in contrasto con il contenuto dei rapporti agli atti dei dottori __________, __________ e __________, nonché dei sanitari della Clinica __________ di __________ (cfr. doc. I).

Dalle carte processuali emerge che, nell’agosto 2017, ha avuto luogo una visita peritale a cura del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, disposta dalla CO 1 (cfr. doc. 241).

In quell’occasione, egli ha diagnosticato uno stato da artrodesi tibiotarsica a sinistra, un’artrosi tibiotarsica post-traumatica a sinistra, un’obesità e un linfedema degli arti inferiori.

Il dott. __________ ha quindi definito “certo” il nesso causale naturale tra l’infortunio assicurato e la frattura/lussazione della caviglia sinistra con conseguente artrosi tibiotarsica, rispettivamente “possibile” quello tra il medesimo evento e il linfedema bilaterale. Egli ha invece negato l’eziologia infortunistica all’obesità.

Secondo lo specialista interpellato dall’amministrazione, l’insorgente presenta una completa e definitiva inabilità al lavoro come ausiliaria di pulizie e commessa, a fronte dei soli postumi dell’infortunio del novembre 2014 (“Sì, nell’attività di ausiliaria di pulizia e commessa, l’inabilità lavorativa del 100% è da considerare definitiva. Infatti la paziente non è più in grado di camminare più di 50 m o di stare in piedi più di mezz’ora. Deve sempre camminare con l’aiuto di 2 stampelle. Non può salire su un bus. Non è immaginabile che adeguamenti sul posto di lavoro possano consentire un miglioramento della capacità lavorativa.”). D’altro canto, egli ha sostenuto che lo svolgimento, a tempo parziale (“2-3 ore al giorno”), di un’attività sostitutiva adeguata sarebbe sì possibile dal punto di vista teorico ma impossibile da quello pratico, viste le difficoltà negli spostamenti per rendersi sul posto di lavoro (“Non si può pretendere in modo ragionevole che la persona assicurata possa svolgere un’attività lavorativa adeguata, considerando le evidenti limitazioni funzionali della caviglia sx ed è altrettanto evidente che l’importante obesità non faciliterebbe un reinserimento professionale. Comunque le limitazioni funzionali sono dovute al danno della caviglia sx causato dall’infortunio del 15.11.2014.”).

Nuovamente interpellato dall’assicuratore, il dott. __________ ha precisato che “in teoria la signora RI 1 può rimanere seduta per 4 ore di seguito, nonostante l’importante limitazione funzionale della caviglia sx in seguito all’artrodesi, conseguente all’infortunio del 15.11.2014. Qualsiasi spostamento, anche quello necessario per recarsi al posto di lavoro, non è esigibile. Perciò in modo del tutto teorico in un’attività strettamente sedentaria si può ritenere un’inabilità lavorativa del 50% (presenza o rendimento). Ovviamente rimanere seduta per 4 ore peggiorerà il linfedema degli arti inferiori.” (doc. 243).

Nel quadro della procedura di opposizione, l’assicurata ha prodotto una perizia di parte elaborata dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica. Questo specialista ha in particolare dichiarato che il linfedema è sicuramente imputabile all’infortunio del 15 novembre 2014 e che, tenuto conto unicamente delle sequele traumatiche, la ricorrente va ritenuta inabile al lavoro in misura completa, e ciò per il fatto che “… una posizione sedentaria con il ginocchio flesso già dopo un periodo di 20-30 minuti aumenta una stasi linfatica dovuta alla compressione ulteriore dei vasi linfatici nel cavo popliteo. Inoltre l’ultimo bilancio radiologico eseguito alla Clinica __________ datato 20.03.2017 mostra un’artrosi epifusionale della sottotalare e della talonavicolare. Clinicamente l’estensione dell’alluce è ridotta a 30° per dei fenomeni degenerativi, questo ha un influsso anche sulla capacità di stare in piedi per periodi oltre 20-30 minuti.”. Egli ha pure rilevato di non poter “… attestare che la diminuzione dell’obesità sarà resa difficile o addirittura impossibile a causa dell’infortunio.” (doc. 267).

Con certificazione del 1° giugno 2018, il dott. __________, spec. FMH in ematologia e medicina interna, ha sostenuto che nel valutare la capacità lavorativa residua della sua paziente, occorrerebbe considerare che ella “… soffre di una grave obesità morbosa che si ripercuote sul tempo di guarigione della frattura tibio-tarsica della caviglia sx. ed ovviamente sul suo stato di salute generale. Limitazione di dembulazione ed in seguito peggioramento delle condizioni cliniche e fisiche. La Sig.ra RI 1 potrebbe affrontare un’attività lavorativa esclusivamente sedentaria con inabilità lavorativa del 50% (presenza o rendimento), ed è opportuno durante attività lavorativa sedentaria, portare calze elastiche a gambaletto, onde evitare il peggioramento del linfedema.” (doc. 304).

Lo stesso medico curante, con rapporto del 12 giugno 2019, ha poi osservato che, tenuto conto della grave obesità, dell’artrosi post-traumatica a livello della tibiotarsica e dell’atteggiamento antalgico a destra, l’assicurata “… deve avere un carico di lavoro esigibile pari ad un’attività lucrativa sedentaria con immobilità del 70% e onde evitare il peggioramento delle articolazioni degli arti inferiori considero opportuno l’uso degli ausili per poter avere una deambulazione migliore.” (doc. A 8).

Dal referto relativo alla consultazione del 25 giugno 2019 si apprende che, secondo gli specialisti della Clinica __________ di __________, la sintomatologia algica denunciata dalla ricorrente sarebbe potuta dipendere da un conflitto tra fibula e calcaneo, da un’artrosi interessante l’articolazione di Chopart, da un’irritazione dei tendini peroneo e tibiale posteriore, come pure da un sovraccarico dell’avampiede. A scopo diagnostico, essi hanno quindi proceduto all’esecuzione di un’infiltrazione fibulo-calcaneare, con rivalutazione a distanza di 2-3 mesi (doc. A 7).

Con rapporto dell’11 giugno 2020, il dott. __________, Primario di chirurgia del piede, ha confermato la presenza di alterazioni artrosiche a livello delle articolazioni sottoastragalica e di Chopart, stato giudicato non migliorabile mediante ulteriori provvedimenti chirurgici. Per quanto concerne la capacità lavorativa residua, secondo questo stesso specialista, dovrebbe essere preferita un’attività da svolgere in posizione prevalentemente seduta. A suo avviso, occorre tuttavia considerare che, data la situazione del mercato del lavoro, una simile attività sarebbe difficilmente reperibile e, d’altra parte, che l’assicurata soffre pure di disturbi alla schiena irradianti (doc. VII 1, p. 2).

In data 30 giugno 2020, la ricorrente ha infine privatamente consultato il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, il quale si è di fatto limitato a suggerire l’esecuzione di “… una perizia neutra presso un Centro universitario o un Centro specializzato in perizie di modo da poter arrivare ad una conclusione e definizione completa accettata dalle parti. Personalmente non ho le competenze per effettuare una perizia di questa entità.” (doc. VII 2, p. 3).

2.6. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

Nella DTF 135 V 465, l’Alta Corte ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.7. Nel caso sub judice, il TCA non può confermare la decisione su opposizione impugnata che ha dichiarato la ricorrente totalmente abile in un’attività sostitutiva adeguata e la conseguente negazione del diritto a una rendita di invalidità.

In effetti, in merito alla questione dell’esigibilità lavorativa legata ai postumi residuali dell’infortunio assicurato (e, più precisamente, in merito alla questione di sapere in quale misura l’insorgente è in grado di esercitare un’attività alternatica adeguata), agli atti figurano referti contraddittori – in particolare, da una parte, quello relativo alla valutazione EFL eseguita del settembre 2018, i cui esiti sono stati avallati dal dott. __________, dall’altra, quelli elaborati dai dottori __________ e __________, quest’ultimo interpellato dall’assicuratore LAINF medesimo - che non consentono a questa Corte di decidere, con la necessaria tranquillità, in un senso oppure nell’altro.

Del resto, per quanto concerne il rapporto del dott. __________, sussistono dubbi a proposito del fatto che, nel valutare l’esigibilità lavorativa, egli abbia adeguatamente considerato l’artrosi interessante le articolazioni sottoastragalica e di Chopart, che, in base al referto 11 giugno 2020 della Clinica __________, sembrerebbe essere causa dei disturbi denunciati dall’assicurata al piede sinistro (cfr. doc. VII 1). In effetti, occorre rilevare come il medico EFL abbia interpretato le alterazioni oggettivate grazie all’esame TAC del giugno 2016, quali “iperostosi”, espressione di una DISH o di un problema di sovraccarico, “senza tuttavia rilevanti alterazioni degenerative” (doc. 320, p. 7 – il corsivo è del redattore).

Dal canto suo, nel rispondere alla richiesta di chiarimenti dell’amministrazione, il dott. __________ si è acriticamente allineato alle risultanze della valutazione EFL del dott. __________ (cfr. doc. 384, p. 2).

Per quanto riguarda la problematica linfatica interessante gli arti inferiori, è vero che in occasione della valutazione angiologica dell’ottobre 2018 non ne è (più) stata rilevata la presenza (cfr. doc. 325). Non può essere ignorato che, a detta del chirurgo ortopedico dott. __________ (per il quale, il linfedema va sicuramente imputato all’evento traumatico in discussione), un’attività lavorativa (prevalentemente) sedentaria, quale quella richiesta dai postumi ortopedici dell’infortunio assicurato, “… già dopo un periodo di 20-30 minuti aumenta una stasi linfatica dovuta alla compressione ulteriore dei vasi linfatici nel cavo popliteo.” (doc. 267, p. 3). Ora, pur volendo ammettere che nel frattempo il linfedema sia guarito (si veda comunque il rapporto 11 giugno 2020 della __________ [doc. VII 1], in cui si fa ancora stato della presenza di un pronunciato linfedema), non risulta sufficientemente chiaro, aspetto che va dunque ulteriormente approfondito, se la ripresa di un’attività lavorativa, da svolgere necessariamente in posizione (prevalentemente) seduta, comporterebbe il rischio di aggravare le condizioni di salute della ricorrente.

In simili casi, la giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa essere decisa basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorre ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. DTF 135 V 465 e la STF 8C_247/2018 del 1° aprile 2019 consid. 6.2.2).

Tutto ben considerato, nel caso di specie emergono dunque elementi suscettibili di generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa l’affidabilità dei referti medici sui quali l’istituto assicuratore ha fondato la propria decisione di ritenere l’assicurata in grado di riprendere l’esercizio, a tempo pieno e con un rendimento completo, di un’attività adeguata, dubbi che inducono questo Tribunale a scostarsene (per un caso in cui il TF ha annullato il giudizio cantonale e rinviato la causa per nuova decisione, ritenendo che i referti agli atti dei medici curanti dell’assicurato fossero atti a suscitare un, almeno minimo, dubbio circa la pertinenza del parere espresso dal medico fiduciario a proposito della capacità lavorativa, si veda la STF 8C_370/2017 del 15 gennaio 2018 consid. 3.3.3).

2.8. In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.

Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:

" (…).

4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.

4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)

In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 - dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:

" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”

In una sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):

" Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant, d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al. 1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid. 5.3.3. et ses références).” (STF 8C_412/2019, consid. 5.4.)

(si veda pure la STF 8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1)

Nella presente fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), per il fatto che esso ha non fondato la decisione impugnata su una perizia amministrativa disposta in virtù dell’art. 44 LPGA.

Per le ragioni già esposte al considerando 2.7., si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto ad accertare la residua capacità lavorativa della ricorrente, a fronte del danno alla salute infortunistico. In seguito, facendo capo alle risultanze dell’accertamento esperito, l’amministrazione si pronuncerà di nuovo in merito al diritto a una rendita d’invalidità.

2.9. Visto l’esito del ricorso (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, la STF 8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid. 7.1 pag. 271 e riferimento), la CO 1 verserà all’insorgente, rappresentata da un sindacato, l’importo fr. 1'800 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.

§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.

§§ Gli atti sono retrocessi alla CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.

2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

La CO 1 verserà all’assicurata l’importo di fr. 1'800 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.

3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti

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