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redattore: |
Maurizio Macchi, vicecancelliere |
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segretario: |
Gianluca Menghetti |
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statuendo sul ricorso del 23 ottobre 2020 di
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RI 1
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contro |
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la decisione su opposizione del 30 settembre 2020 emanata da |
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CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni |
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ritenuto, in fatto
1.1. In data 30 giugno 2014, RI 1, dipendente dell’agenzia __________ di __________ in qualità di aiuto montatore elettricista e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l'CO 1, nel tentativo di spostare una caldaia di ghisa del peso di 200 kg unitamente ad altre due persone, ha avvertito una forte fitta alla schiena in quanto tutto il peso era andato a gravare su di lui. Cadendo la caldaia gli ha inoltre schiacciato l’anulare della mano destra, causandogli un “trauma da schiacciamento apice 4° dito mano destra”.
Accertamenti radiologici eseguiti nel prosieguo hanno evidenziato la presenza di un’ernia discale L5-S1.
In data 4 maggio 2015, l’assicurato è quindi stato sottoposto a un intervento di stabilizzazione posteriore L5-S1, fusione intersomatica L5-S1, decompressione della radice di L5 bilateralmente e fusione postero-laterale bilaterale L5-S1.
L’istituto assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Con decisione su opposizione del 28 ottobre 2016, a conferma di quella formale del 19 settembre 2016 (doc. 177), preso atto che, in base al rapporto di uscita 10 giugno 2016 della __________ di __________, RI 1 presentava un’estensione della sintomatologia e che una componente conversiva o somatoforme non aveva potuto essere esclusa, l’CO 1 ha innanzitutto negato che i disturbi psichici e quelli risultati privi di sufficiente sostrato organico oggettivabile, costituissero una conseguenza adeguata del sinistro assicurato. Quindi, tenuto conto unicamente dei disturbi organici oggettivabili, specificatamente di uno stato dopo stabilizzazione posteriore L5/S1 con viti transpeduncolari, decompressione della radice L5 bilaterale e fusione posterolaterale bilaterale L5/S1 (cfr. doc. 162, p. 1) e vista l’assenza di cure suscettibili di migliorare notevolmente le condizioni di salute infortunistiche, l’istituto ha rifiutato di concedere all’assicurato una rendita d’invalidità (in assenza di un qualsiasi discapito economico) e gli ha assegnato un’indennità per menomazione dell’integrità (IMI) del 10% (doc. 195).
Con sentenza 35.2016.113 del 19 giugno 2017, il TCA ha respinto il ricorso interposto dall’assicurato contro la decisione su opposizione appena menzionata (doc. 206).
Il giudizio cantonale è stato confermato dal Tribunale federale con sentenza 8C_548/2017 del 28 settembre 2017 (doc. 223).
1.3. Nel settembre 2017, il patrocinatore dell’assicurato ha chiesto all’assicuratore di riaprire il caso d’infortunio vista la necessità di procedere a un’infiltrazione di prova delle articolazioni faccettarie L4-L5 e L5-S1 bilateralmente (doc. 214).
L’CO 1 ha accordato il proprio benestare al provvedimento diagnostico appena citato e alla successiva termoablazione dei rami mediali e delle faccette a livello lombare.
1.4. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 6 giugno 2018, poi confermata in sede di opposizione (cfr. doc. 264), l’assicuratore LAINF ha negato che i disturbi denunciati dall’assicurato, oggetto dell’annuncio di ricaduta dell’11 settembre 2017, costituissero una conseguenza dell’evento traumatico accaduto nel giugno 2014 (doc. 252).
1.5. Con giudizio 35.2018.88 del 10 dicembre 2018, questa Corte ha accolto ai sensi dei considerandi l’impugnativa inoltrata nel frattempo dal rappresentante di RI 1, nel senso che gli atti sono stati retrocessi all’istituto assicuratore affinché disponesse un approfondimento peritale esterno volto a definire se i disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta dell’11 settembre 2017 costituissero ancora una conseguenza dell’evento infortunistico accaduto nel giugno 2014 (doc. 282).
La sentenza appena citata è cresciuta incontestata in giudicato.
1.6. Riprendendo l’istruttoria, in data 27 giugno 2019, l’amministrazione ha comunicato all’avv. RA 1 l’intenzione di conferire il mandato peritale ai dottori __________, specialista in chirurgia della colonna vertebrale e __________, specialista in neurologia, entrambi attivi presso la __________ di __________, accordandogli un termine per prendere posizione sulla necessità in quanto tale della perizia, sui periti designati e sul catalogo dei quesiti da sottoporre loro (doc. 298).
La visita peritale dell’assicurato ha avuto luogo il 25 novembre 2019 (cfr. doc. 312).
Il referto elaborato dagli esperti amministrativi è datato 31 marzo 2020 (doc. 347; traduzione in lingua italiana prodotta sub doc. 351).
Il patrocinatore dell’assicurato ha formulato le proprie osservazioni il 18 maggio 2020 (doc. 360).
1.7. Con pronunzia 35.2020.20 dell’11 maggio 2020, il TCA ha accolto il ricorso per denegata/ritardata giustizia inoltrato dall’avv. RA 1, facendo ordine all’assicuratore LAINF di portare a termine celermente l’istruttoria e di emanare la decisione formale più volte sollecitata (doc. 358).
1.8. In data 23 giugno 2020, RI 1 è stato sottoposto a una scintigrafia ossea (doc. 375), accertamento che era stato ritenuto indicato dai periti amministrativi, sulle cui risultanze l’avv. RA 1 si è pronunciato il 13 luglio 2020 (doc. 379).
1.9. Il 30 luglio 2020, l’assicuratore ha emanato una decisione formale mediante la quale ha ribadito il proprio rifiuto di corrispondere prestazioni a proposito dei disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta dell’11 settembre 2017, rilevando come la perizia amministrativa non avesse “… messo in luce alcun danno alla salute di natura organica atto a spiegare i disturbi fatti valere alla schiena.” (doc. 380).
A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (doc. 385, p. 1-2), in data 30 settembre 2020, l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione. In particolare, trattandosi dell’adeguatezza del nesso causale, l’assicuratore LAINF ha ricordato che tale aspetto era già stato affrontato e risolto con la STCA 35.2016.113 del 19 giugno 2017 (poi confermata dal TF), di modo che non era necessario ritornare su di esso (cfr. doc. 387).
1.10. Con tempestivo ricorso del 23 ottobre 2020, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto in via principale che il TCA disponga “una perizia medico-legale (…) che tenga conto dei rilievi medico scientifici dei Dott. __________ e __________” e, in base ai relativi esiti, riapra “… l’infortunio avvenuto sulla persona del sig. RI 1 in data 30 giugno 2016 (recte: 30 giugno 2014) con proseguimento delle prestazioni terapeutico-assistenziali ed assicurative a far data dal 01 agosto 2016 e con riconoscimento di rendita da infortunio”, rispettivamente, in subordine, valuti “… gli apprezzamenti medico scientifici dei Dott. __________ e __________ come adeguati a giustificare il rapporto causale tra l’infortunio patito dal sig. RI 1 nel giugno 2014 e le sue attuali condizioni di salute” e, conseguentemente, riapra “… l’infortunio avvenuto sulla persona del sig. RI 1 in data 30 giugno 2016 (recte: 30 giugno 2014) con proseguimento delle prestazioni terapeutico-assistenziali ed assicurative a far data dal 01 agosto 2016 e con riconoscimento di rendita da infortunio”.
A sostegno delle proprie pretese, il rappresentante dell’insorgente ha in particolare sviluppato la seguente argomentazione:
" (…) In conclusione è possibile formulare la seguente osservazione:
1) il paziente, precedentemente al trauma, godeva di normale stato di salute;
2) i disturbi sono iniziati immediatamente dopo il trauma e sono persistiti senza interruzione di continuità fino al momento attuale, nonostante le terapie attuate;
3) la gravità dell’evento traumatico, cioè l’intensità delle forze applicate alla colonna vertebrale è indicata dalla lesione della colonna media vertebrale in L5-S1, che ha portato l’immediato formarsi dell’ernia discale;
4) le forze lesive in virtù del meccanismo con cui si è verificato il trauma, non si sono applicate al solo segmento L5-S1, ma hanno inevitabilmente coinvolto tutta la colonna lombare.
Ne sono derivate modificazioni diffuse muscolo-tendinee-legamentose ed articolari che costituiscono la base del low back pain cronico, pur nella impossibilità di documentarle con RM e TAC;
5) la colonna vertebrale del Signor RI 1 non presentava al momento dell’infortunio alterazioni degenerative di alcun tipo; non vi erano quindi predisposizioni o particolari fattori di rischio;
6) la RM più recente e disponibile alla nostra visione (01/10/20ig) non mostra manifestazioni degenerative disco-articolari a carico della colonna lombare nel tratto L1-L3;
Sono invece presenti alterazioni tipo Modic II a carico delle limitanti somatiche di L5 ed S1 e accenno a retrolistesi di L4 rispetto ad L5.
L’alterazione di Modic è conseguente all’intervento subito e l’iniziale retrolistesi non è l’espressione di un processo degenerativo diffuso, ma è l’espressione di una tipica sindrome transizionale che si può instaurare nel segmento immediatamente craniale rispetto ad una osteosintesi (1).
7) La supposta instabilità L2-L3 considerata non è riconducibile al trauma perché troppo lontana da L5-S1 ed è stata sostenuta in base ad un transitorio beneficio da infiltrazione a livello delle faccette articolari di L2-L3.
Tale interpretazione è del tutto priva di fondamento perché l’instabilità di un segmento vertebrale non può essere affermata in base a tale procedura che non ha alcun valore in tal senso (5).
La risposta “positiva”, anche transitoria, ad un’infiltrazione delle faccette ha esclusivamente valore prognostico, pur con il 38% di falsi positivi (10) nei confronti del risultato di una successiva ablazione del ramo nervoso faccettario mediale.
Al contrario, quanto osservato in seguito alle infiltrazioni in L2-L3, ed in precedenza anche in L3-L4 ed L4-L5, avvalora il meccanismo di una condizione lesiva post-traumatica applicata diffusamente alla colonna lombare e non limitata ad L5-S1.
Ma vi è di più; altro esame cui il sig. RI 1 è stato sottoposto a seguito della integrazione di indagini disposta da codesto Lodevole Tribunale è stata una scintigrafia ossea trifasica eseguita il 23 giugno 2020; anche in questo caso, ci si è trovati confrontati con un esame attuato per “sospetta pseudoartrosi L5-S1 in esiti di stabilizzazione L5-S1 nel 2015”.
Ora, a meno che la CO 1 non attribuisca al termine “pseudoartrosi” un significato ben lontano dal quadro di patologia prospettato dai Dott. __________ e __________, descritto ed argomentato in esito al trauma infortunistico in contestazione, ciò non sembra la realtà nosologica del caso.
Con il termine “pseudoartrosi”, infatti, internazionalmente si intende definire “la condizione di una frattura che non si salda”. Fattispecie nella quale, cioè, i monconi ossei fratturati non formano un callo osseo, ma solo un callo fibroso, rimanendo tra loro diastasati.
Il fenomeno, abbastanza raro nelle vertebre, si risolve di solito attuando una sintesi con l’apposizione di una vite di contenimento.
La situazione attuale del mio assistito è, però, del tutto differente da una pseudoartrosi e nessuno ha mai fatto cenno all’ipotesi di una pseudoartrosi vertebrale, essendo di tutt’altra natura l’origine dei disturbi dallo stesso accusati.
Non vi è pertanto alcuna ragione clinica che possa giustificare l’esame eseguito e si sospetta, eufemisticamente parlando, che l’Ente assicuratore stia semplicemente brancolando nel buio pur di trovare una giustificazione alla tesi per la quale al sig. RI 1 non debba essere riconosciuto in primis il diritto al proseguimento delle prestazioni terapeutico-assistenziali ed assicurative a far data dal 01 agosto 2016 e, in secondo luogo, la concessione di una rendita da infortunio. (…).” (doc. I)
1.11. L’CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.12. Il 23 novembre 2010, l’avv. RA 1 ha ribadito la necessità che questo Tribunale disponga l’esecuzione di una perizia giudiziaria che tenga conto delle considerazioni espresse dagli specialisti da lui privatamente consultati (doc. V).
1.13. In data 14 dicembre 2020, il TCA ha interpellato i dottori __________ e __________, i quali sono stati invitati a prendere posizione sugli esiti del noto esame scintigrafico e sul contenuto dei rapporti agli atti dei dottori __________ a __________ (doc. VII).
Gli esperti amministrativi hanno consegnato il loro referto l’11 marzo 2021 (doc. XII; traduzione in lingua italiana agli atti sub doc. XV).
L’amministrazione ha formulato le proprie osservazioni in data 22 marzo 2021 (doc. XVII), mentre il rappresentante del ricorrente lo ha fatto il 12 aprile 2021 (doc. XVIII + allegato).
All’istituto resistente è ancora stata concessa la possibilità di prendere posizione sulla documentazione medica prodotta nel frattempo dall’avv. RA 1 (doc. XXI).
Il 29 aprile 2021, il rappresentante dell’insorgente ha chiesto che l’allegato 21 aprile 2021 dell’CO 1 venga stralciato dagli atti “… non rispettando la procedura prevista per la causa in epigrafe indicata” (doc. XXIII + allegato).
in diritto
in ordine
2.1. Preliminarmente, richiamata la STF 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso in cui l’incarto era stato affidato dall’assicuratore a un legale esterno all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la STF 8C_561/2019 dell’11 maggio 2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide questa vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata sul FUCT N. 043/2018 del 29 maggio 2018) poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una comunicazione dell’8 giugno 2020 al TCA, l’incarto sub judice è stato trattato dalla funzionaria che figura nell’intestazione degli allegati prodotti (in concreto, dall’avv. __________), senza che la giurista di lingua italiana figlia del Giudice Ivano Ranzanici se ne sia in alcun modo occupata.
2.2. Con la propria impugnativa, l’avv. RA 1 ha chiesto che l’allegato di osservazioni 21 aprile 2021 dell’CO 1 (doc. XXI) venga stralciato dagli atti, in quanto l’assicuratore non sarebbe stato legittimato a presentarlo (cfr. doc. XXIII).
Al riguardo, questo Tribunale si limita ad osservare che, con ordinanza del 14 aprile 2021, all’assicuratore resistente era stato assegnato un termine di 10 giorni per presentare osservazioni sullo scritto 12 aprile 2021 del patrocinatore dell’insorgente (doc. XX). La richiesta dell’avv. RA 1 deve quindi essere disattesa.
nel merito
2.3. Litigiosa è la questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a negare la propria responsabilità a proposito dei disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta dell’11 settembre 2017, oppure no.
2.4. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
2.5. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.6. Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103).
Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio è stato vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più importanti sono:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
- la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
- i disturbi somatici persistenti;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.7. La più recente giurisprudenza federale applica la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio nei casi in cui l’esistenza dei disturbi denunciati dalla persona assicurata è sì stata attestata da medici specialisti, ma non oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici oggettivabili non esclude a priori l’esistenza di un nesso di causalità naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss. consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare dell’adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori indagini sulla questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1).
2.8. In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
2.9. Nella concreta evenienza, con la sentenza 35.2018.88 del 10 dicembre 2018, questa Corte, annullata la decisione su opposizione dell’8 agosto 2018, ha rinviato gli atti all’assicuratore convenuto affinché disponesse una perizia amministrativa ex art. 44 LPGA volta a stabilire se la problematica oggetto dell’annuncio di ricaduta del settembre 2017 costituisse, oppure no, una conseguenza dell’infortunio assicurato. Il TCA ha in effetti constatato che sulla questione litigiosa agli atti figuravano referti specialistici contraddittori – da una parte quelli dei dottori __________ e __________, dall’altra quelli elaborati dal dott. __________ - che non gli consentivano di decidere, con la necessaria tranquillità, in un senso oppure nell’altro.
Dalle carte processuali risulta che, su incarico dell’CO 1, in data 25 novembre 2019, RI 1 è stato visitato personalmente dai dottori __________, Vice-primario di chirurgia della colonna vertebrale presso la Clinica __________ di __________ e __________, Primario di neurologia presso il medesimo nosocomio.
Dopo aver minuziosamente ricostruito l’anamnesi del ricorrente (cfr. doc. 347, p. 3-40, rispettivamente doc. 351, p. 3-35) e averne descritto lo status clinico e radiologico, tanto dal profilo neurologico che da quello ortopedico/della chirurgia vertebrale (cfr. doc. 347, p. 40-44, rispettivamente doc. 351, p. 36-40), gli esperti hanno diagnosticato l’esistenza a quel momento di una sindrome algica cronica interessante il tratto lombare e la gamba sinistra, non sufficientemente spiegabile dal punto di vista somatico, insorta il 30 giugno 2014, dopo aver spostato una caldaia (doc. 347, p. 44, rispettivamente doc. 351, p. 40).
Facendo capo alla documentazione a loro disposizione, ai dati anamnestici di natura ortopedica/chirurgia vertebrale, ai reperti clinici e agli esiti degli accertamenti peritali complementari, i dottori __________ e __________ hanno stabilito che la sindrome algica dell’assicurato non può essere spiegata né con l’infortunio del giugno 2014 né con il decorso successivo all’intervento operatorio del maggio 2015 né ancora con altri reperti somatici, perlomeno non con l’intensità da lui percepita e denunciata.
I periti hanno affermato che l’insorgenza di dolori acuti dopo un evento simile a quello occorso il 30 giugno 2014, è da ritenere verosimile. L’evento in questione ha provocato una lombalgia acuta con irradiazione del dolore all’arto inferiore, in presenza di sottostanti alterazioni degenerative interessanti il disco intervertebrale L5/S1. Per esperienza, tali dolori migliorano nell’arco di qualche giorno, rispettivamente settimana. È per contro inabituale che antecedentemente all’operazione nessuna misura terapeutica abbia potuto migliorare la situazione. A fronte di una spondilodesi L5/S1 correttamente eseguita, non è stata ancora definitivamente chiarita la questione di sapere se si è in presenza di una pseudoartrosi. Se ciò fosse il caso, essa potrebbe spiegare i dolori, ma non nella misura denunciata dal ricorrente.
Secondo l’avviso degli esperti, una grave sindrome algica che persiste da anni quale quella presentata da RI 1, non corrisponde a un dolore di origine somatica. D’altro canto, essi hanno evidenziato da un lato che, malgrado l’intensità dei dolori soggettivamente percepiti, l’insorgente è in grado, seppur con limitazioni, di gestire la propria quotidianità e pure di condurre una vita sociale (seppur limitata) e dall’altro che agli atti figura documentazione (rapporto 28 settembre 2015 del dott. __________, rapporto di uscita 10 giugno 2016 della Clinica di riabilitazione di __________ e referti del medico __________, dott. __________) dalla quale emerge la presenza di una discrepanza tra la sintomatologia soggettiva e lo status oggettivabile a livello del rachide.
Questa quindi la conclusione alla quale sono pervenuti gli specialisti della __________:
" (…) dal punto di vista ortopedico/chirurgico spinale e neurologico, i sintomi riferiti dal paziente e il decorso dall’evento infortunistico del 30.6.2014 non possono essere spiegati in modo completo somaticamente sulla base dei riscontri clinici, degli esami supplementari finora effettuati, compresi i rilievi fatti nell’ambito della valutazione bidisciplinare. Analoghe valutazioni/apprezzamenti possono essere trovati anche nella documentazione, ad esempio nei rapporti del dott. __________, nel rapporto di dimissione della clinica riabilitativa di __________ e nei rapporti del dott. __________ e del med. pract. __________.
Da un punto di vista ortopedico/chirurgico spinale, rimane aperto il quesito sull’entità del consolidamento osseo della spondilodesi L5-S1. Inoltre, si consiglia una SPECT/TC integrativa del rachide lombare per verificare l’eventuale presenza di una pseudoartrosi L5-S1. Qualora fosse confermata la presenza di una pseudoartrosi, potrebbe semmai spiegare parte dei disturbi, ma non l’intera entità degli stessi.” (doc. 351, p. 49 – il corsivo è del redattore)
Nel tentativo di individuare l’origine dei dolori denunciati dal ricorrente, i dottori __________ e __________ nella loro perizia hanno innanzitutto discusso la questione di sapere se questi ultimi fossero in qualche modo riconducibili alla spondilodesi praticata a livello di L5-S1. Questo il tenore delle considerazioni da loro sviluppate:
" (…) Gli esami diagnostici per immagini postoperatori hanno lo scopo di verificare da un lato il risultato chirurgico e, dall’altro, identificare nuovi indizi che possano spiegare i disturbi del paziente, ad esempio la degenerazione dei segmenti vertebrali adiacenti.
Soprattutto dal momento che il 4.5.2015 è stata eseguita una spondilodesi L5-S1, la verifica del consolidamento osseo è essenziale. A questo quesito si può rispondere nel migliore dei modi con una tomografia computerizzata.
Nell’ultimo esame disponibile del 29.8.2017 si riscontra una regolare posizione delle viti peduncolari in L5 e S1, senza segni di mobilizzazione delle viti peduncolari in L5 e con un lieve orletto di oscillazione intorno alle viti peduncolari in S1 bilateralmente nel terzo dorsale delle viti. La gabbia intersomatica è perfettamente posizionata, ma non si rilevano ponti ossei continui intervertebrali né dorsali. Nelle radiografie convenzionali del 25.11.2019, le viti giacciono correttamente, senza alcuna indicazione di orletti di mobilizzazione. La fusione ossea della spondilodesi L5-S1 non può essere valutata in modo conclusivo sulla base delle immagini disponibili.
Tuttavia, non sono evidenti segni di spondilolistesi o di instabilità di maggiore entità.
Per quanto riguarda la fusione ossea nel segmento L5-S1, raccomandiamo l’esecuzione di un nuovo esame di tomografia computerizzata, preferibilmente la combinazione SPECT/TC. Qualora il ponte osseo nel segmento L5-S1 dovesse essere ancora incompleto (pseudoartrosi), potrebbe eventualmente spiegare parte dei sintomi, ma non l’entità dell’intero quadro dei disturbi che il signor RI 1 dimostra di avere nell’ambito della valutazione peritale e che è anche documentato negli atti.” (doc. 351, p. 45 s.)
Gli esperti amministrativi hanno poi approfondito l’ipotesi di lavoro (“Arbeitshypothese”) che consiste nel domandarsi se i dolori potessero correlare con alterazioni degenerative sintomatiche, in particolare a livello dei segmenti L2-L3 (cfr. doc. 347, p. 52: “Gemäss Aktendokumentation steht ausserdem zur Diskussion, ob die Schmerzen mit symptomatischen Spondylarthrosen im Segment L2/L3 zu erklären seien.”) e si sono espressi nei seguenti termini:
" (…) Secondo la documentazione agli atti, si discute anche sul fatto che i dolori possano essere spiegati dalla presenza di spondilartrosi sintomatiche nel segmento L2-3. Questa ipotesi di lavoro è stata avanzata nel gennaio 2018 all’Ospedale __________ di __________, dopo che sono stati praticati numerosi blocchi diagnostici di diversi segmenti lombari. Sono descritti blocchi diagnostici positivi dei rami mediali L2-3 bilateralmente, per cui era stata raccomandata la termocoagulazione.
Tuttavia, secondo la documentazione, in seguito alla termocoagulazione dei rami mediali L2-3 del 10.4.2018, sarebbe subentrata una certa attenuazione del dolore solo per alcuni giorni. La valutazione deve tenere conto dell’effetto placebo, nonché della controversa discussione scientifica e degli incompleti dati relativi alle infiltrazioni paraspinali, compresi i blocchi diagnostici delle faccette articolari prima della termocoagulazione.
La menzionata ipotesi di lavoro, secondo la quale il dolore sarebbe il risultato di spondilartrosi sintomatiche nel segmento L2-3 viene descritta dal dott. __________ (apprezzamento del caso per conto del paziente), mentre è contraddetta dai medici della CO 1 (dott. __________ e med. pratc. __________). Il dott. __________ sostiene nei suoi rapporti (5.7.2018 e 4.9.2018) che le forze applicate e, quindi, le conseguenze di un trauma, come ad esempio quello subito dal sig. RI 1, non interesserebbero solo un segmento spinale e dipenderebbero anche dalla postura del corpo e, di conseguenza, della colonna vertebrale al momento del trauma. Inoltre, a seguito di una spondilodesi verrebbe esercitata una forza maggiore su altri segmenti spinali (nella fattispecie prossimalmente alla spondilodesi) e quindi i sintomi del paziente sarebbero chiaramente correlati all’infortunio del 30.6.2014. (…).
A nostro parere, in questo momento, non vi sono indizi, né nell’esame clinico né nei risultati della diagnostica per immagini a disposizione, che le spondilartrosi lombari sintomatiche, in particolare quelle a carico del segmento L2-3, siano responsabili dei disturbi del paziente o svolgano un ruolo rilevante in questo contesto. Tenendo conto della documentazione a disposizione, non troviamo inoltre alcuna evidenza che in un momento precedente il disco intervertebrale L2-3 o le articolazioni intervertebrali L2-3 abbia svolto un ruolo rilevante nella genesi del dolore. In seguito alla termocoagulazione dei rami mediali L2-3, il dolore si è ridotto solo leggermente per alcuni giorni. In nessuna immagine di RMN del rachide lombare disponibili (dal 29.9.2014 al 10.1.2018) sono rilevabili affezioni dei dischi intervertebrali o delle faccette articolari nei segmenti prossimali alla spondilodesi L5-S1, in particolare non nel segmento L2-3. Come già accennato dal med. pract. __________, l’importanza o l’effetto della spondilodesi sui segmenti adiacenti è oggetto di ricerca. Al momento non è possibile formulare affermazioni scientificamente fondate. L’esperienza dimostra che dopo una spondilodesi, l’insorgenza di spondiloartrosi sintomatiche a diversi segmenti di distanza è improbabile; piuttosto riscontriamo con maggiore frequenza alterazioni degenerative nel segmento adiacente alla spindilodesi. Concordiamo pertanto con le valutazioni del dott. __________ e del dott. pract. __________.” (doc. 351, p. 46 s. – il corsivo è del redattore)
Questo Tribunale constata che i dottori __________ e __________ si sono confrontati anche con la tesi difesa dallo specialista privatamente consultato da RI 1, i cui referti erano stati giudicati da questa Corte atti a generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa l’affidabilità della valutazione espressa, a quel momento, dai medici interni all’amministrazione (cfr. STCA 35.2018.88 del 10 dicembre 2018 consid. 2.8.).
Il TCA rileva comunque che la traduzione in lingua italiana non riporta in modo fedele l’originale testo tedesco, nella misura in cui da per acquisita la presenza di spondilartrosi sintomatiche (cfr. doc. 351, p. 47: “A nostro parere, in questo momento non vi sono indizi, (…), che le spondilartrosi lombari sintomatiche, in particolare quelle a carico del segmento L2-3, (…).”), quando in realtà si tratta di una semplice ipotesi di lavoro posta dagli esperti, finalmente non confermata (cfr. doc. 247, p. 53: “Unseres Erachtens finden sich zum jetzigen Zeitpunkt weder anamnestisch, noch in der klinischen Untersuchung, noch in der vorliegenden Bildgebung Anhaltspunkte, dass symptomatische lumbale Spondylarthrosen insbesondere im Segment L2/3 für die Beschwerden des Patienten verantwortlich sind bzw. eine relevante Rolle spielen.”).
In data 23 giugno 2020, il ricorrente è stato sottoposto a una scintigrafia ossea con tecnica multifasica e SPET-CT, dalla quale è risultata l’assenza di “… segni di pseudo artrosi e/o segni di mobilizzazione dei mezzi di stabilizzazione a livello L5-S1” (doc. 375).
Gli esiti dell’accertamento appena citato sono stati commentati dal medico __________ dott. __________, spec. FMH in chirurgia. Egli ha giudicato “quanto mai indicata” l’esecuzione di una scintigrafia in quanto “… in assenza di segni radiografici evidenti sia alla radiologia convenzionale che alla TAC o alla risonanza magnetica, appare evidente che per escludere ulteriori patologie anche in fase iniziale la scintigrafia abbia per quanto sopra detto una indicazione fondamentale. Nel caso in esame l’esecuzione della scintigrafia non ha dimostrato segni di mobilizzazione dei mezzi di stabilizzazione a livello L5-S1 e neanche segni di pseudo-artrosi, questo soprattutto va tenuto presente che nel caso in esame vi è una situazione di lieve instabilità a livello L2-L3 la quale in teoria può evolvere fino alla comparsa di un’artrosi franca ed in questo caso la captazione del tracciante sarebbe derimente nella diagnosi. In realtà la scintigrafia è completamente negativa e quindi con alta probabilità nemmeno in quella sede si può trovare una spiegazione razionale dei disturbi subiti dall’assicurato. La totale negatività della refertazione in tale caso non giustifica sia il tipo che l’intensità del dolore riferito e soprattutto una sua derivazione infortunistica.” (doc. 391 – il corsivo è del redattore).
Unitamente all’impugnativa, il rappresentante dell’assicurato ha prodotto due rapporti dei dottori __________, spec. in neurochirurgia e neurologia e M. Cristina, medico legale.
Con il primo, denominato “Ulteriori brevi note in relazione al caso del signor RI 1”, i sanitari consultati dal ricorrente hanno segnatamente dichiarato che il quadro sintomatologico di quest’ultimo “… rientra nell’ambito delle lombalgie croniche post-traumatiche cosiddette idiopatiche, perché la precisa diagnosi pato-anatomica resta sfuggente ed elusiva, non permettendo alle tecniche di immagine (TAC ed RM) di svolgere alcun ruolo a causa della scarsissima associazione fra sintomi e reperti anatomici (4,6). Si tratta di un gruppo di lombalgie croniche di natura medianica in cui il dolore viene identificato come di origine muscolo-scheletrica e mio-fasciale, derivando da sprain legamentoso, da sprains muscolo-tendineo e da irritazione delle articolazioni zigo-apofisarie (7,9). Il dolore meccanico da “lombar strein and sprain” è causa del 70% delle lombalgie croniche e per il 75% di questi casi non è possibile indicarne la fonte (4).”. Essi hanno quindi sostenuto l’esistenza di un legame causale naturale tra l’infortunio e i disturbi denunciati, e ciò tenuto conto che, precedentemente al trauma, RI 1 ha sempre goduto di buona salute, che i disturbi sono apparsi immediatamente dopo il sinistro e sono persistiti senza interruzioni nonostante le cure attuate, che la gravità dell’evento in questione è dimostrata dalla lesione del disco intervertebrale L5-S1, che le forze lesive legate al trauma hanno interessato l’intero tratto lombare, che al momento dell’infortunio la colonna vertebrale era priva di alterazioni degenerative, che l’alterazione di Modic e l’incipiente retrolistesi evidenziate dalla RMN dell’ottobre 2018 sono conseguenti all’operazione subita e non sono espressione di un processo degenerativo diffuso, come pure che la presunta instabilità L2-L3, la cui presenza non è del resto stata accertata con sufficiente attendibilità, non è imputabile al trauma perché troppo lontana dal segmento L5-S1 (doc. 391, p. 6-7 – il corsivo è del redattore).
Con il secondo, datato 11 maggio 2020, i dottori __________ e __________ hanno in particolare criticamente commentato l’affermazione, contenuta nella perizia amministrativa, secondo la quale “teoricamente e sulla base della nostra esperienza, il dolore causato da un infortunio come quello subito dal signor RI 1 regredisce nel giro di diverse settimane.”. A loro avviso, “… è da molti anni riconosciuta e descritta una razionale spiegazione di tali quadri clinici, anche in assenza di rilievi “somatici” identificabili con le indagini strumentali. (…). Facendo riferimento alla letteratura internazionale riportata in bibliografia, oltre che alla nostra personale esperienza, riteniamo di aver fornito elementi in grado di interpretare razionalmente la sintomatologia del Signor RI 1, accreditandola di un’origine traumatica, ancorché non comportasse, con l’eccezione della rottura dell’anulus fibroso del disco L5-S1 con conseguente ernia discale traumatica, lesioni rilevabili alla TC ed alla RM. Pertanto riteniamo di poter concludere in maniera abbastanza perentoria per la natura somatica dei disturbi, mentre escludiamo che sia accettabile la conclusione dei periti a favore di “una patologia somatoforme o di un disturbo di conversione” (?!), al fine di sostenerne, a nostro parere immotivatamente, l’origine esclusivamente psichica.” (doc. 391, p. 9-11 – il corsivo è del redattore).
2.10. In corso di causa, questo Tribunale ha interpellato i dottori __________ e __________, ai quali è stato chiesto di pronunciarsi sulle risultanze del noto esame scintigrafico, nonché sulle considerazioni contenute nei referti dei dottori __________ e __________ (cfr. doc. VII).
Con referto del 1° marzo 2020 (recte: 1° marzo 2021 - doc. XII, rispettivamente doc. XV 1, traduzione in lingua italiana), gli specialisti della __________ hanno innanzitutto affermato che la letteratura citata dai dottori __________ e __________ è obsoleta o completamente generica e, pertanto, inadeguata a supportare le loro tesi.
D’altro canto, essi hanno fatto valere che l’ernia discale L5/S1 non è stata causata (in senso stretto) dall’infortunio, e ciò a fronte della preesistenza di alterazione degenerative a quello stesso livello (a loro avviso, una degenerazione discale figurava già sulle immagini relative alla prima RMN del settembre 2014).
I dottori __________ e __________ hanno inoltre evidenziato che la TAC-SPECT del 23 giugno 2020 non ha mostrato né una pseudoartrosi né segni d’instabilità nel segmento L5/S1.
Infine, a loro avviso, “i dottori __________ e __________ sostengono in base alla massima “post hoc ergo propter hoc” che i disturbi sono senza dubbio il risultato di un infortunio. Come indicato sopra e nella nostra valutazione dettagliata di cui alla perizia del 31.03.2020, questa causalità non può essere dimostrata. L’argomento che esiste una letteratura scientifica per l’insorgenza di dolori nell’ambito delle sollecitazioni biomeccaniche nella colonna vertebrale e che, dopo una spondilodesi, si esercitano maggiori sollecitazioni sui segmenti adiacenti, che a loro volta mantengono il dolore, anche se questo non è evidente dall’imaging, non può essere provato scientificatamente (9,10).”.
Con rapporto del 9 aprile 2021, i dottori __________ e __________ hanno in primo luogo ribadito che all’ernia discale in quanto tale va riconosciuta un’eziologia traumatica. In secondo luogo, trattandosi della sintomatologia dolorosa post-operatoria, essi hanno riproposto la tesi secondo la quale essa è da inquadrare nella diagnosi di “… “lombalgie croniche non degenerative”, che riconoscono come causa alternativa un evento traumatico. Assieme alle lombalgie croniche degenerative e alle lombalgie croniche indeterminate, esse costituiscono il grosso capitolo del “chronic low back pain” (1; 2), che abbiamo analizzato nelle precedenti relazioni e che, a nostro avviso, si adatta perfettamente alla situazione del Signor RI 1. Il fatto che il paziente non abbia risposto favorevolmente alle terapie attuate non sta a significare che egli non soffra di una condizione patologica riferibile all’evento traumatico iniziale, ma conferma semplicemente la difficoltà del trattamento di queste forme dolorose croniche, ben nota agli specialisti di chirurgia vertebrale e di terapia antalgica.” (doc. XVIII 1).
2.11. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.12. Chiamato a pronunciarsi nella concreta evenienza, questo Tribunale rileva che, a seguito della sentenza cantonale di rinvio, l’amministrazione ha incaricato i dottori __________ e __________ di periziare l’assicurato, nel rispetto della procedura di cui all’art. 44 LPGA. Il rappresentante del ricorrente ha infatti potuto pronunciarsi sulla necessità in quanto tale della perizia, sui periti designati e sul catalogo dei quesiti da sottoporre loro (cfr. doc. 298).
In applicazione della giurisprudenza federale, le perizie elaborate da medici esterni all’amministrazione hanno piena forza probante nell'ambito dell'apprezzamento dei fatti. Il giudice non se ne scosta se non in presenza di indizi concreti suscettibili di far dubitare della loro fondatezza (cfr., fra le tante, la STF 9C_168/2020 del 17 marzo 2021 consid. 3.2 e la giurisprudenza ivi menzionata).
Il Tribunale federale ha sottolineato che le perizie amministrative non vanno messe in dubbio, soltanto perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti (cfr. la STF 8C_6/2019 del 26 giugno 2019 consid. 4.1).
Una perizia fondata sull’art. 44 LPGA ha dunque un valore probatorio maggiore rispetto ai rapporti medici interni all’amministrazione, ove è sufficiente un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza degli stessi, perché l'assicurato sia sottoposto a esame medico esterno (cfr. DTF 135 V 465 consid. 4.7 e la STCA 35.2018.88 del 10 dicembre 2018).
Fatta questa premessa, il TCA ritiene innanzitutto utile precisare che oggetto della lite non è la questione di sapere se l’ernia discale L5/S1 sia stata causata (in senso stretto) dall’infortunio del 30 giugno 2014 oppure se quest’ultimo abbia provocato semplicemente un peggioramento temporaneo di uno stato morboso preesistente (per un caso recente in cui il TF ha negato che delle ernie discali cervicali erano state causate dall’infortunio, consistente in una caduta sulla schiena a seguito di un’aggressione, si veda la STF 8C_560/2020 del 10 giugno 2021 consid. 3.2.4). L’amministrazione ha infatti riconosciuto la propria responsabilità in relazione alla nota ernia discale, versando le prestazioni di corta durata (cura medica e indennità giornaliera).
Queste prestazioni sono state corrisposte sino al 31 luglio 2016, momento in cui lo stato di salute infortunistico è stato dichiarato stabilizzato ex art. 19 cpv. 1 LAINF, considerata l’assenza di terapie utili a migliorare sensibilmente lo stato di salute infortunistico (cfr. doc. 166, p. 1).
Quindi, con la decisione su opposizione del 28 ottobre 2016 (doc. 177), a conferma di quella formale del 19 settembre 2016, l’istituto assicuratore si è pronunciato sul diritto alle prestazioni di lunga durata (rendita d’invalidità e IMI).
In quell’occasione l’CO 1 ha in primo luogo negato la propria responsabilità a proposito dei disturbi psichici e di quelli per i quali non era stato trovato un sufficiente correlato organico oggettivabile - in base al rapporto di uscita della Clinica di riabilitazione di __________, RI 1 soffriva di una considerevole estensione della sintomatologia, in parte imputabile a una problematica psichica (doc. 170, p. 3) -, i quali sono stati ritenuti non costituire una conseguenza adeguata dell’infortunio del giugno 2014.
D’altra parte, tenuto conto soltanto dei disturbi organici oggettivabili, all’assicurato è stato negato il diritto a una rendita d’invalidità vista l’assenza di una qualsiasi perdita di guadagno e assegnata un’IMI del 10% per tenere conto dei postumi importanti e durevoli dell’infortunio, e meglio di uno stato dopo stabilizzazione posteriore L5/S1 con viti transpeduncolari, decompressione della radice L5 bilaterale e fusione posterolaterale bilaterale L5/S1 (doc. 162).
Sempre in questo contesto, va segnalato che, nella risposta di causa, l’CO 1 ha precisato segnatamente che “non si impone di sentire i periti in proposito in quanto i dott. __________ e __________ si esprimono sostanzialmente in merito all’eziologia dell’ernia discale riscontrata all’assicurato e quindi ad una patologia che è stata riconosciuta di origine post-traumatica dall’CO 1 visto che ha preso a carico l’intervento. L’CO 1 non è mai ritornata su quanto riconosciuto (…).” (doc. III, p. 2 – il corsivo è del redattore).
Litigiosa è dunque unicamente la questione di sapere se i disturbi che il rappresentante del ricorrente ha annunciato nel settembre 2017 (doc. 214, p. 1: “Tanto premesso, si chiede che codesto spett.le Ente voglia riaprire l’infortunio avvenuto sulla persona del sig. RI 1 in data 30 giugno 2016 (recte: 30 giugno 2014).”), costituiscono una conseguenza, naturale e adeguata, dell’evento traumatico assicurato.
Da notare che, a quel momento, gli specialisti del Servizio di neurochirurgia del __________ avevano sospettato la presenza di una “mobilizzazione dell’arco posteriore L5-S1 con reazione faccettaria L4-L5 e L5-S1” (doc. 214, p. 3 s.), rispettivamente di una “lieve instabilità aggiuntiva ai livelli adiacenti alla stabilizzazione in particolare L2-L3 che risponde ad una deafferentazione dei rami mediali delle faccette articolari” (doc. 241, p. 4) e ritenuto indicato procedere a delle infiltrazioni di prova, seguite da interventi di termo-coagulazione dei rami articolari mediali (cfr. doc. 250).
Considerata la necessità per l’assicurato di sottoporsi a ulteriori misure diagnostiche e terapeutiche, l’amministrazione ha accettato di riaprire il caso a titolo di ricaduta ex art. 11 OAINF.
In base alla giurisprudenza federale citata al considerando 2.7., in caso di ricaduta, il diritto alle prestazioni assicurative soggiace a una nuova valutazione del nesso di causalità. In altri termini, il fatto che l’assicuratore LAINF abbia assunto il caso iniziale (in casu, l’ernia discale L5-S1 e il suo relativo trattamento), non implica che esso debba senz’altro assumere anche i disturbi oggetto di un successivo annuncio di ricaduta.
D’altro canto, l’istituto resistente fa valere che la perizia dei dottori __________ e __________ avrebbe confermato che la sintomatologia denunciata da RI 1 non correla a sufficienza con un danno organico oggettivabile, ragione per la quale, in ossequio alla giurisprudenza federale, determinante è la valutazione della causalità adeguata (cfr. doc. 387, p. 6, pto.10, doc. III, p. 2 s. e doc. XXI).
Attentamente vagliato l’insieme della documentazione a sua disposizione, questa Corte condivide la posizione dell’assicuratore convenuto. In effetti, gli specialisti della __________ di __________ hanno più volte sottolineato come gli esami radio-strumentali e quelli elettrofisiologici praticati, non abbiano permesso di mettere in luce un danno alla salute strutturale atto a giustificare la sintomatologia presentata da RI 1. A loro avviso, i disturbi avrebbero potuto essere spiegati, almeno in parte, dalla presenza di una pseudo-artrosi a livello della spondilodesi L5-S1 ma, come visto, la scintigrafia ossea con tecnica multifasica e SPET-CT del 23 giugno 2020 non ne ha confermato l’esistenza (cfr. doc. 375, doc. 391 e doc. XV 1).
L’assenza di un sufficiente sostrato organico oggettivabile, è stata peraltro ammessa anche dai medici curanti specialisti del ricorrente. Nella loro relazione datata 11 maggio 2020, i dottori __________ e __________ hanno affermato di ritenere che la sintomatologia in questione sia di natura traumatica, sebbene essa non comporti “…, con l’eccezione della rottura dell’anulus fibroso del disco L5-S1 con conseguente ernia discale traumatica, lesioni rilevabili alla TC ed alla RM.” (il corsivo è del redattore). In quella denominata “Ulteriori brevi note in relazione al caso del signor RI 1”, essi hanno invece rilevato come la diagnosi dei disturbi denunciati dall’assicurato rimanga “… sfuggente ed elusiva, non permettendo alle tecniche di immagine (TAC ed RM) di svolgere alcun ruolo a causa della scarsissima associazione fra sintomi e reperti anatomici …” (il corsivo è del redattore).
In questo contesto è utile segnalare che, per poter parlare di lesioni traumatiche oggettivabili dal punto di vista organico, i risultati ottenuti devono essere confermati da indagini effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche o di immagine radiologica e i metodi utilizzati riconosciuti scientificamente (cfr. la già citata STF 8C_560/2020 del 10 giugno 2021 consid. 2.3; 8C_261/2019 dell’8 luglio 2019 consid. 3 e riferimenti; cfr. pure DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122).
In questo senso, in una sentenza pubblicata in SVR 4-5/2009 UV Nr. 18, il TF ha precisato che reperti clinici quali miogelosi, dolori alla digitopressione del collo oppure limitazioni nella mobilità del rachide cervicale, non possono di per sé essere qualificati quale chiaro substrato organico dei disturbi (si veda pure la STF 8C_416/2010 del 29 novembre 2010 consid. 3.2).
L’Alta Corte ha, altresì, statuito che nemmeno le cefalee costituiscono la prova della presenza di un danno organico di natura infortunistica, sebbene esse possano essere classificate secondo la Classificazione Internazionale delle Cefalee (ICHD-II) della International Headache Society (cfr. SVR 2008 UV 2; STF 8C_680/2010 del 4 febbraio 2011 consid. 3.2; in materia di cefalee, si veda pure DTF 140 V 290).
Con riferimento a quanto è stato fatto valere in sede ricorsuale, e cioè che le forze lesive generate dall’evento traumatico avrebbero interessato l’intera colonna lombare e non soltanto il segmento L5-S1, deve essere innanzitutto precisato che la situazione a quest’ultimo livello è stata sanata con successo grazie all’intervento chirurgico del 4 maggio 2015, così come è stato riconosciuto dai dottori __________ e __________ (cfr. doc. 351, p. 45 s.) e confermato del resto dall’esito della scintigrafia ossea con tecnica multifasica e SPET-CT del giugno 2020 (esame che ha escluso la presenza di una pseudoartrosi L5-S1, così come di un’instabilità a quel medesimo livello, evidenziando unicamente delle incipienti alterazioni degenerative interessanti le spalle - cfr. doc. 375). D’altro canto, va ribadito che tutti gli accertamenti diagnostici a cui l’insorgente è stato sottoposto, compreso l’esame scintigrafico appena citato, non hanno consentito di oggettivare - a nessun livello del rachide lombo-sacrale - alterazioni morfologiche suscettibili di spiegare i disturbi da lui soggettivamente avvertiti, aspetto che è riconosciuto da tutti, come visto anche dai suoi medici curanti specialisti (cfr. doc. 347, p. 53).
Secondo questa Corte, il rappresentante dell’assicurato non può essere seguito laddove rimprovera all’istituto assicuratore di “brancolare nel buio” per aver disposto l’esecuzione di un esame scintigrafico. L’accertamento in questione è invece stato ordinato su esplicita indicazione dei periti amministrativi, allo scopo di verificare l’eventuale presenza di una pseudoartrosi a livello L5-S1. Per l’CO 1 si è quindi trattato di non lasciare nulla d’intentato per cercare di oggettivare i dolori denunciati dal ricorrente, nell’esclusivo interesse di quest’ultimo.
I dottori __________ e __________ rilevano come non sia accettabile la conclusione dei periti amministrativi a favore dell’esistenza di una patologia somatoforme o di un disturbo di conversione (cfr. doc. 391, p. 2). A tale proposito questa Corte osserva che gli specialisti della __________ si sono in realtà riferiti a indicazioni risultanti dalla pregressa documentazione medica, segnatamente al rapporto di uscita 10 giugno 2016 della Clinica di riabilitazione di __________, in cui figura la diagnosi di sospetta componente conversiva o somatoforme di una sindrome algica in presenza di dolori e di limitazioni della mobilità non giustificabili dal punto di vista somatico (doc. 170, p. 2).
Del resto, nella sentenza 35.2016.113 del 19 giugno 2017 consid. 2.2.5., poi confermata dal TF, lo stesso TCA aveva rilevato che dalla documentazione agli atti, in particolare dalla relazione 2 febbraio 2017 del Prof. dott. __________, psicologo clinico, emergevano elementi a favore dell’esistenza di una problematica psichica (cfr. doc. 206, p. 9 s.).
In applicazione della giurisprudenza federale citata al considerando 2.6., che il TCA è evidentemente tenuto a rispettare, in assenza di un sufficiente sostrato organico oggettivabile, come è il caso nella presente fattispecie, occorre compiere un esame specifico dell’adeguatezza. La valutazione del nesso causale naturale è invece momentaneamente sospesa (nell’attesa di sapere se l’adeguatezza è o meno data). Va qui sottolineato che se e quando si applica la giurisprudenza federale appena citata non si dubita che la persona assicurata presenti effettivamente dei disturbi in possibile nesso di causalità naturale con l’infortunio, ma soltanto che questi medesimi disturbi non possono essere sufficientemente spiegati con un danno alla salute oggettivabile.
Con sentenza 35.2016.113 del 19 giugno 2017 (cfr. doc. 206), questa Corte aveva già proceduto a valutare l’esistenza di un legame causale adeguato tra l’infortunio del 30 giugno 2014 e i disturbi psichici, rispettivamente quelli risultati non correlare a sufficienza con un danno organico oggettivabile, in applicazione della DTF 115 V 133. Essa era giunta alla conclusione che i disturbi in questione non costituivano una conseguenza adeguata dell’evento traumatico assicurato. In quell’occasione, il TCA aveva classificato il sinistro occorso al ricorrente tra gli infortuni di grado medio in senso stretto, negando l’adempimento del criterio delle circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o spettacolari, quello delle lesioni organiche gravi o particolarmente caratteristiche, quello della cura medica errata e notevolmente aggravante gli esiti infortunistici, quello specifica cura medica protratta e gravosa, come pure quello del decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute (la realizzazione del criterio dei dolori somatici persistenti e di quello del grado e durata dell’incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche, era stata lasciata aperta in quanto, in presenza di un infortunio di grado medio in senso stretto, l’adempimento di due soli criteri di rilievo non avrebbe comunque potuto giustificare l’adeguatezza del nesso causale).
Il successivo ricorso è stato respinto dal Tribunale federale con sentenza 8C_548/2017 del 28 settembre 2017. In particolare, al considerando 2.3 del giudizio, l’Alta Corte ha stabilito quanto segue:
" (…).
2.3. Le critiche del ricorrente cadono nel vuoto. Oltre a fondarsi in gran parte su prove improponibili in questa sede (consid. 1), il ricorrente si confronta in maniera del tutto generica al limite della ricevibilità (art. 42 cpv. 2 LTF) con i considerandi del giudizio cantonale. Infatti, il Tribunale cantonale delle assicurazioni, rinviando al referto del Dr. C.________, ha messo in luce una discrepanza tra i disturbi dichiarati dall'assicurato, l'esame clinico e la completa negatività dei reperti elettroneugrafici/elettromiografici e dell'esame artro-TAC. Mancando un sufficiente sostrato oggettivabile ai disturbi lamentati oppure trattando i dolori alla stregua di una problematica psichica, questi ultimi per difetto di adeguatezza, in ogni caso a ragione i giudici ticinesi hanno escluso l'erogazione di una rendita di invalidità. Non si presenta infatti alcun indizio per ritenere inattendibili gli esami medici eseguiti. Inconsistenti per rapporto al giudizio cantonale anche gli asseriti dolori ai testicoli durante i rapporti sessuali. Per il resto, si può rinviare alle pertinenti considerazioni espresse dalla Corte cantonale (art. 109 cpv. 3 LTF).”
Il TCA non ha alcun motivo per ritornare sulla valutazione della causalità adeguata che è stata confermata anche dal Tribunale federale. Il fatto che tra la decisione su opposizione del 28 ottobre 2016 e quella oggetto della presente procedura, siano trascorsi degli anni (durante i quali RI 1 ha accusato dolori, è stato inabile al lavoro, ecc.), nulla muta a questa valutazione. In effetti, per costante giurisprudenza, nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati unicamente i disturbi di natura somatica che si trovano in una relazione di causalità, naturale e adeguata, con il sinistro assicurato (cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e RAMI 1993 U 166, p. 94 consid. 2c e riferimenti). I disturbi che si impongono come somatici, ma che non possono però essere spiegati a sufficienza dal profilo organico, non devono essere presi in considerazione (cfr. STF 8C_1044/2010 del 12 maggio 2011 consid. 4.4.4: “Die als körperlich imponierenden organisch jedoch nicht hinreichend erklärbaren Beschwerden sind bei einer Prüfung der Adäquanz nach BGE 115 V 133 nicht in die Beurteilung einzubeziehen (Urteil 8C_825/2008 vom 9. April 2009 E. 4.6).”).
Alla luce di quanto appena esposto, il TCA deve quindi concludere che i disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta dell’11 settembre 2017, risultati privi di sostrato organico oggettivabile, non costituivano una conseguenza adeguata dell’evento accaduto il 30 giugno 2014.
Facendo difetto l’adeguatezza, può essere lasciata aperta la questione relativa all’esistenza del nesso di causalità naturale tra l’infortunio e il danno alla salute (cfr., in proposito, STF 8C_289/2020 del 17 febbraio 2021 consid. 6.1; SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 3c; STF U 17/07 del 30 ottobre 2007, consid. 3, U 606/06 del 23 ottobre 2007, consid. 4 e U 299/05 del 28 maggio 2007, consid. 5.2).
Questo Tribunale rinuncia inoltre all'assunzione di ulteriori prove (cfr. STF 9C_595/2020 dell’8 giugno 2021 consid. 4.2), in particolare a disporre la perizia giudiziaria richiesta dal rappresentante del ricorrente (cfr. doc. XVIII, p. 2) e dai dottori __________ e __________ (cfr. doc. XVIII 1, p. 3: “Siamo comunque convinti che, sino a quando l’Illustrissimo Tribunale di competenza non affiderà la soluzione del caso ad un competente Collegio Peritale inconfutabilmente super partes, la presente vertenza non potrà trovare soluzione.”).
In effetti, come visto, in presenza di disturbi per i quali non è stato individuato un sufficiente sostrato organico oggettivabile, l’obbligo a prestazioni in relazione all’annuncio di ricaduta del settembre 2017 è stato negato in ragione dell’assenza di un nesso di causalità adeguata, dunque per un motivo di natura squisitamente giuridica.
La decisione su opposizione impugnata, mediante la quale l’amministrazione ha negato la propria responsabilità in merito ai disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta dell’11 settembre 2017, deve quindi essere confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti