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redattrice: |
Paola Carcano, vicecancelliera |
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segretario: |
Gianluca Menghetti |
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statuendo sul ricorso del 29 gennaio 2021 di
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RI 1
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contro |
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la decisione su opposizione del 17 dicembre 2020 emanata da |
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CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni |
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ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nato il __________ 1951, di formazione meccanico d’auto (con AFC), attivo dal 1° luglio 2010 in qualità di “quadro superiore” a tempo indeterminato presso la ditta __________ di __________, e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l'CO 1, in data 11 giugno 2019, verso le ore 11.50, mentre stava rientrando in officina con il proprio monopattino, è stato investito da un’auto ripartita da uno stop, ed è stato scagliato a diversi metri di distanza, riportando una contusione alla spalla sinistra e al ginocchio sinistro (doc. 1, 4, 10 e 16).
A causa di persistenti dolori come pure delle difficoltà funzionali e di forza alla spalla sinistra, RI 1 si è sottoposto a svariate indagini, che sono state effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche e di immagine radiologica. Egli ha effettuato pure diverse visite mediche specialistiche e si è anche sottoposto a svariate sedute di fisioterapia e ad alcune infiltrazioni.
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso (in particolare, dopo avere preso atto della valutazione del 16 luglio 2020 del medico __________, dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore: doc. 50), il 3 luglio 2020 l’CO 1 ha comunicato all’assicurato la sospensione delle prestazioni (spese di cura e indennità giornaliera) a decorrere dal 13 luglio 2020, ritenuto come, in base alla documentazione medica agli atti, l'evento dell’11 giugno 2019 aveva scompensato uno stato patologico-preesistente e lo status quo sine poteva essere ritenuto ragionevolmente subentrato al più tardi il 13 luglio 2020 (doc. 52).
1.3. In data 9 ottobre 2020 RI 1 ha chiesto all’amministrazione l’emissione di una decisione formale (doc. 73).
1.4. Con decisione formale del 14 ottobre 2020 l’CO 1 ha posto termine al proprio obbligo a prestazioni a decorrere dal 13 luglio 2020, ritenuto che, da quella data, i disturbi ancora accusati dall’assicurato non si sarebbero più trovati in nesso causale naturale con l’evento traumatico del giugno 2019 (doc. 79).
1.5. Dopo avere ricevuto l’opposizione interposta il 10 novembre 2020 personalmente dall’assicurato (doc. 81) ed avere acquisito agli atti l’apprezzamento medico del 24 novembre 2020 del dr. med. __________ (doc. 85), in data 17 dicembre 2020 l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 87).
1.6. Con tempestivo ricorso del 29 gennaio 2021 RI 1, patrocinato dall'avv. RA 1, ha chiesto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata ed il riconoscimento in suo favore delle prestazioni di corta durata (spese di cura ed indennità giornaliere) anche successivamente al 13 luglio 2020 (doc. I).
La patrocinatrice dell'insorgente contesta la valutazione del medico fiduciario (status quo sine raggiunto il 13 luglio 2020), sulla base di quanto attestato dai medici, anche specialisti, consultati privatamente (e non) dall’assicurato. A suffragio delle proprie argomentazioni produce svariata documentazione medica già agli atti (doc. B-I), oltre alla valutazione medica del 21 gennaio 2021 allestita dal dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, che ha visitato il suo cliente in data 14 gennaio 2021 su richiesta della __________ (doc. L). Secondo la patrocinatrice dell'assicurato, vista in ogni caso la presenza nell'incarto di referti fra loro contraddittori in merito all'eziologia (di origine traumatica o degenerativa) dei dolori lamentati dall'assicurato alla spalla sinistra successivamente al 13 luglio 2020, il TCA dovrebbe ordinare l'esecuzione di un perizia giudiziaria “atta a determinare l’origine degli attuali problemi alla spalla, rispettivamente il nesso causale ed adeguato con l’infortunio” o, per lo meno, rinviare l’incarto all’amministrazione “affinché esperisca nuovi e più approfonditi accertamenti medici” (doc. I, pag. 8).
1.7. Nella risposta del 26 febbraio 2021 (doc. V), l’CO 1 ha versato agli atti l’incarto completo e l’apprezzamento medico del 5 febbraio 2021 del dr. med. __________ (doc. V-1), postulando che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto necessario, nei considerandi di diritto.
1.8. Il 10 marzo 2021 l'avv. RA 1 si è riconfermata, soffermandosi su alcuni punti (in particolare, ribadendo che l’infortunio ha aggravato lo stato preesistente, continuando ad essere la causa dei problemi alla spalla che, senza l’infortunio, non sarebbero apparsi rispettivamente rilevando che l’CO 1 non ha dimostrato, né il medico __________ ha mai sostenuto, che i problemi di cui soffre attualmente alla spalla il suo cliente siano da ricondurre esclusivamente a delle cause extra-infortunisti-che), nelle proprie tesi e domande, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. VII). a suffragio delle proprie argomentazioni ha prodotto la presa di posizione del 5 marzo 2021 del dr. med. __________ (doc. N).
1.9. In data 22 marzo 2021 l’CO 1 ha chiesto nuovamente che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. IX).
Il 23 marzo 2021 il doc. IX è stato inviato alla patrocinatrice del ricorrente per conoscenza (doc. X).
in diritto
2.1. in ordine
Preliminarmente, richiamata la STF 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso in cui l’incarto era stato affidato dall’assicuratore a un legale esterno all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la STF 8C_561/2019 dell’11 maggio 2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide questa vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata sul FUCT N. 043/2018 del 29 maggio 2018) poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una comunicazione dell’8 giugno 2020 al TCA, l’incarto sub judice è stato trattato dalla funzionaria che figura nell’intestazione degli allegati prodotti (in concreto, dall’avv. RA 2), senza che la giurista di lingua italiana figlia del Giudice Ivano Ranzanici se ne sia in alcun modo occupata.
nel merito
2.2. L’oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se l’CO 1 era legittimata, oppure no, a sospendere a partire dal 13 luglio 2020 il proprio obbligo a prestazioni in relazione all’evento dell’11 giugno 2019.
2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati; STCA 35.2019.117 del 5 agosto 2020, consid. 2.4).
2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS/RSAS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.7. Nella concreta evenienza, dalla decisione su opposizione impugnata si evince che l’amministrazione ha dichiarato estinto dal 13 luglio 2020 il proprio obbligo a prestazioni, considerando che, da quella data, i disturbi lamentati dall'assicurato alla spalla sinistra non costituivano più una conseguenza dell’infortunio occorso nel giugno 2019, ma erano da attribuire esclusivamente a malattia. Risulta pure che tale decisione è stata presa in base alla valutazione espressa in merito dal medico __________ da essa interpellato (cfr. doc. 87, p. 4 e 5).
Dalle tavole processuali
emerge che l’assicurato, in data 11 giugno 2019, verso le ore 11.50, mentre
stava rientrando in officina con il proprio monopattino, è stato investito da
un’auto ripartita da uno stop, ed è stato scagliato a diversi metri di
distanza, riportando una contusione alla spalla sinistra e al ginocchio
sinistro (doc. 1, 4, 10 e 16).
Per quanto concerne il ginocchio sinistro, il 29 agosto 2019 RI 1 si è
sottoposto ad una risonanza magnetica nativa dello stesso che ha messo in
evidenza: “Discreta gonartrosi con abbondante versamento retropatellare.
Meniscosi del corno posteriore al menisco laterale. Non evidente il menisco mediale.
Esiti di lesione del legamento crociato anteriore” (doc. 11). Il 19
febbraio 2020 il dr. med. __________, specialista FMH in medicina interna e
medico curante dell’assicurato, ha attestato quanto segue: “Per quanto
riguarda il ginocchio, attualmente la situazione si è calmata, e posso
dichiararmi soddisfatto dell’andamento clinico in regime conservativo”
(doc. 40).
A causa di persistenti dolori come pure delle difficoltà funzionali e di forza alla spalla sinistra, RI 1 si è sottoposto si è sottoposto a svariate indagini, che sono state effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche e di immagine radiologica. Egli ha effettuato pure diverse visite mediche specialistiche e si è anche sottoposto a svariate sedute di fisioterapia e ad alcune infiltrazioni.
In particolare, il 14
agosto 2019 (doc. 13) RI 1 si è sottoposto ad una ecografia della spalla
sinistra che ha messo in evidenza quanto segue:
" (…). Il tendine del teres minor e tendine dell'infraspinato si dimostrano integri, non evidenti tendinosi attive. Versamento articolare minimo nel recesso sinoviale posteriore in rotazione esterna, ma sostanzioso in sede anteriore ed anterolaterale, senza riuscire a differenziare i foglietti della borsa sotto-acromiale, per sospetto di continuità tra spazio articolare e borsa.
Artrosi acromioclaveare ipertrofica, con segni moderati di sinovialite attiva.
Il tendine del sottoscapoIare dimostra segni degenerativi almeno moderati, con perdita dell'ecostruttura tenclinea tipica, assottigliamento e possibile rottura parziale craniale.
Tendinosi del CLBB con tendine ancora presente.
Il tendine del sovraspinato dimostra una rottura cronica a tutto spessore, con ancora monconi tendinei visibili, ed involuzione fibroadiposa del corpo muscolare.
Infine segni iniziali di involuzione omartrosica della testa omerale con iniziali discontinuità della corticale, soprattutto anteriori.”
Il 12 novembre 2019 RI 1 si è pure sottoposto ad una risonanza magnetica nativa della spalla sinistra che ha messo in evidenza quanto segue:
" (…)
Referto
Esame eseguito con sequenze in T1 e T2 in diversi piani dello spazio.
Sono evidenti notevoli segni di impingement con rottura della cuffia dei rotatori a carico del tendine del
sovraspinato con retrazione dello stesso ed infiltrazione edematosa del muscolo del sovraspinato.
Discreto versamento liquido endoarticolare.
Sublussazione della ui inserzione del tendine del capolungo del bicipite con fenomeni di tenosinovite.
Conclusione.
Artrosi acrom-claveare con discreto impingement lesione del tendine del sovraspinato con retrazione dello stesso e infiltrazione edematosa muscolare. Tenosinovite del capolungo del bicipite che appare sublussato.” (doc. 36)
In data 8 maggio 2020 l’assicurato è stato visitato dal dr. med. __________, caposervizio dell’ambulatorio di traumatologia e ortopedia dell’Ospedale __________ di __________, il quale, dopo aver posto la diagnosi di “Lesione con retrazione irreparabile del muscolo del tendine del sovraspinato, sublussazione capolungo del bicipite, artrosi acromion claveare spalla sinistra”, ha attestato una segue:
" (…) Nonostante la lesione vista alla MRI rimango comunque sorpreso sull'evoluzione clinica in quanto il paziente presenta una buona mobilità articolare probabilmente grazie al muscolo del deltoide che compensa il sovraspinato. Permane comunque questo deficit di forza del sovraspinato e in parte anche dell'infraspinato. Visto che il paziente attualmente è poco sintomatico e sente giusto dei disturbi, ritengo per il momento non necessario intervenire chirurgicamente. Per un eventuale intervento chirurgico futuro abbiamo due opzioni:
- Se dovesse scompensare il dolore ci sarebbe la possibilità di fare un'artroscopia con tenotomia del capo lungo del bicipite ed eventualmente un acromion plastica. Fare una riparazione del sovraspinato non è più possibile in quanto vi è una grossa degenerazione ed il tendine risulta essere molto retratto; inoltre la testa dell'omero e praticamente a contatto con l'acromion.
- La seconda possibilità in caso di riduzione della mobilità articolare si può procedere alla posa di una protesi totale tipo inversa. Per il momento abbiamo deciso di continuare con le sedute di fisioterapia a scopo antalgico ed antinfiammatorio e di tonificare il deltoide.” (doc. 47).
Il 16 giugno 2020 il dr. med. __________ ha indicato che la sintomatologia che continuava a presentare l’assicurato non era più influenzata con probabilità preponderante dalle conseguenze dell’infortunio dell’11 giugno 2019, trascorse 4-6 settimane (doc. 50).
Il 15 luglio 2020 (doc. 61) il dr. med. __________ ha attestato quanto segue:
" (…) Come descritto già nei miei rapporti di ecografia della spalla sinistra, la sintomatologia lamentata attualmente, concretamente una chiara e repentina riduzione della capacità di abduzione, si è mostrata a seguito dell'evento infortunistico del 11.06.2020. Sicuramente lo stato della cuffia rotatoria prima del 11.06.2020, allora comunque asintomatico, risultava già indebolito da una sindrome di attrito sottoacromiale per artrosi ipertrofica dell'articolazione AC, ma lo ribadisco, asintomatica e senza limitazione funzionale.
Le prime immagini ecogratiche del corpo muscolare del sovraspinato associate ad una chiara rottura a tutto spessore, dopo l'evento del 11.06.2020 (non abbiamo nessuna valutazione precedente proprio per assenza di sintomi), risultavano in parte lievemente iperecogene, suggerendo o un ledema muscolare o un'involuzione adiposa muscolare. La risonanza magnetica del 12.11.2019 ha però permesso di differenziare queste alterazioni ecografiche come infiltrazione edematosa muscolare, e non come processo cronico involutivo da rottura pregressa, ma da alterazioni postacute da evento acuto traumatico del tendine.
Pertanto ho difficoltà ad accettare la decisione di una sospensione delle prestazioni infortunistiche, proprio perché oggettivamente la rottura è stata sia per immagini che per disfunzione d'abduzione acuta, un evento chiaramente post-traumatico. Le alterazioni degenerative sono compatibili con età e lavoro del paziente. (…)”
A tal proposito l’amministrazione ha interpellato nuovamente il dr. med. __________, il quale, nella nota del 22 luglio 2020 (doc. 62), ha osservato che l’attestazione del medico curante non era atta a modificare la sua precedente presa di posizione, in quanto:
" Nella RM del 29.08.2019 si nota una polirottura della intera cuffia rotatoria di vecchia data. Il sovraspinato è ritirato fino mediale del glenoide con perdita/atrofia grassa di più di 50% della massa originale. L’infraspinato mostra lo stesso una perdita di volume di ca. 50% con involuzione grassa. Il sottoscapolare mostra ugualmente una lesione vecchia della parte superiore del tendine con perdita parziale grassa del muscolo.
La testa si trova grattando sotto l’acromion.
Se l’assicurato avesse avuto questa fulminante rottura della cuffia si notava subito un’incapacità globale di muovere il braccio. Il fatto che lui è riuscito a muoverlo per più di un anno, post infortunio è il segno chiaro di essere confrontati con una rottura degenerativa della cuffia con successivo scompenso. Quindi si può escludere una lesione acuta nell’infortunio del 06.2019.”
In sede di opposizione l’assicurato ha versato agli atti il certificato medico del 15 settembre 2020 (doc. 81) il dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore, giusta il quale:
" (…) In base ai dati anamnestici e alla documentazione medica l’infortunio dell’11.06.19 ha causato la rottura completa della cuffia dei rotatori della spalla sinistra. (…) il paziente conferma l’assenza di sintomi e di deficit funzionale della spalla sinistra prima dell’evento dell’11.06.19. (…). Le dichiarazioni del paziente sono plausibili. Sulla base della letteratura medica la rottura della cuffia dei rotatori della spalla sinistra è di origine traumatica in nesso causale con l’evento dell’11.06.19.”
Nell’apprezzamento medico del 24 novembre 2020 (doc. 85) il dr. med. __________ ha rilevato quanto segue:
" (…). L'assicurato nel corso del mese di giugno 2019 ha avuto un infortunio dove ha riportato una contusione diretta verso la spalla sinistra ma anche verso il ginocchio sinistro. L'esame ecografico e l'esame radiografico hanno evidenziato una degenerazione piuttosto normale per l'età dell'assicurato con calcificazione a carico del compartimento femoro-tibiale mediale con fuoriuscita del menisco. Nessuna lesione di origine infortunistica. Vecchia lesione almeno parziale del LCA che non ha creato instabilità o disturbi secondo i rapporti.
Per quanto concerne la spalla sinistra si nota un miglioramento del decorso e l'assicurato, come anche ultimamente valutato dal dr. med. __________, non ha dolori ma solo un deficit di forza nell'abduzione quindi solo quando è necessario l'uso del sovraspinato. La mobilità è libera.
Alla RMN del 29.08.2019 si nota una rottura plurima dell'intera cuffia rotatoria di vecchia data. Il sovraspinato è retratto fino a metà della glenoide con chiara atrofia grassa più del 50% della massa muscolare originale. L'infraspinato mostra una perdita di volume di circa il 50% con involuzione grassa parziale. Il sottoscapolare mostra una lesione vecchia della parte superiore del tendine con perdita parziale della massa muscolare. Questo è stato descritto dal collega che ha effettuato la ecografia ed è anche ben visibile nella risonanza magnetica. La testa dell'omero di conseguenza entra in conflitto con l'acromion in assenza del sovraspinato e della sua funzionalità.
Se l'assicurato avesse avuto questa improvvisa rottura della cuffia nell'infortunio dell'11.06.2019, si sarebbe manifestata subito un'incapacità globale di muovere il bracco. Il fatto che l'assicurato è riuscito a muovere il braccio quasi normalmente per oltre un anno post-infortunio è una verifica ed un segno chiaro di non essere confrontato con una rottura di origine infortunistica ma di essere confrontati con una rottura degenerativa della cuffia con successivo scompenso degli altri muscoli della cuffia rotatoria. Si ricorda che per provocare una non solo retrazione di più di 2 cm fino alla glenoide ma in più di essere confrontati con una involuzione grassa passano mesi fino ad anni per questo processo degenerativo di inattività e cambiamento della struttura del muscolo.
È quindi impossibile che l'assicurato abbia avuto nella caduta la completa lesione non solo di un muscolo/tendine ma di quasi l'intera cuffia rotatoria. Una lesione così importante non avrebbe più permesso all'assicurato di muovere il braccio.
Solo in caso di una lesione degenerativa il nostro corpo riesce successivamente a compensare la mobilità con compensazione degli altri muscoli come è evidentemente il caso con il signor RI 1. In assenza di una lesione infortunistica oggettivabile si può escludere una lesione acuta della cuffia rotatoria della spalla sinistra dell'assicurato il 11.06.2019.”
Unitamente alla propria impugnativa, la patrocinatrice dell’insorgente ha prodotto la valutazione medica del 21 gennaio 2021 (doc. L) del dr. med. __________ - specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, che lo ha visitato in data 14 gennaio 2021 su richiesta di __________ - il quale ha posto la diagnosi di “Stato da infortunio della circolazione con trauma alla spalla sinistra con lesione del tendine del muscolo sovraspinato e trauma al ginocchio sinistro” e ha attestato quanto segue:
" Attualmente non ci si può più attendere un miglioramento dello stato di salute del paziente tramite continuazione della cura medica. (…). Il paziente riferisce dolori alla spalla sinistra facendo degli sforzi e riferisce anche una mancanza di forza la quale è oggettivabile. Pertanto non riesce più ad alzare pesi superiori ai 10 kg e a lavorare con le braccia elevate. (…). Permane un’abilità lavorativa del 50%.”. Alla domanda dell’__________ “6.1. La CO 1 ha chiuso la causalità dell’evento col 13.07.202, ritiene corretta la decisione emessa?”, il dr. med. __________ ha risposto come segue: “In base ai dati anamnestici in cui il paziente riferisce che prima dell'infortunio non accusava disturbi alla spalla sinistra riuscendo ad eseguire tutte le sue mansioni lavorative, tra l'alto anche sollevando pesi di 20-30 Kg (ciò che ora non è più possibile), e al referto della risonanza magnetica dove non vi è un'atrofia muscolare, l'infortunio dell'11.06.2019 è stato la causa della lesione della cuffia dei rotatori alla spalla sinistra.” (n.d.r.: il grassetto e la sottolineatura non sono della redattrice)
A tal proposito l’amministrazione ha nuovamente interpellato il dr. med. __________, il quale, nell’apprezzamento medico del 25 febbraio 2021 (doc. V-1), ha osservato quanto segue:
" (…) Apprezzamento
Onestamente sono piuttosto stupito dall'affermazione del collega dr. med. __________
che sostiene di non essere confrontati con una atrofia del muscolo.
La RM del 12.11.2019 mostra una rottura plurima dell'intera cuffia rotatoria di vecchia data con una retrazione fino a metà del glenoide con chiara atrofia grassa di oltre il 50% della massa muscolare originale. Anche l'infraspinato mostra una perdita di volume di circa il 50% con involuzione grassa parziale. Ho l'impressione che il collega non abbia visionato la stessa risonanza magnetica che è a disposizione nel sistema della Clinica __________.
Ho visionato personalmente questo esame; anche il dr. med. __________ della radiologia non descrive l'intera situazione degenerativa della spalla, ma di essere comunque confrontati solo con un discreto impingement con rottura della cuffia dei rotatori a carico del tendine del sovraspinato e descrive in particolare la retrazione dello stesso ed infiltrazione edematosa del muscolo del sovraspinato. In seguito ad una contusione diretta della spalla non è possibile sviluppare un edema del sovraspinato essendo all'interno dell'osso della scapola. Quindi questo «edema» consiste molto probabilmente in una involuzione grassa in quanta una rottura dell'inserzione del tendine del sovraspinato non porta ad un edema ma ad una atrofia dello stesso dopo mesi, che spiega anche l'importante retrazione con successivo processo atrofico. Come ben descritto nella letteratura e sicuramente anche ben conosciuto dal collega dr. med. __________, il processo di retrazione di un tendine di parecchi centimetri è un processo che impiega mesi a svilupparsi, come anche lo sviluppo di una atrofia di un muscolo non inizia in genere prima di 6-8 settimane, ma è - come detto - un processo che può durare anche mesi (processo di lunga durata). Quindi è chiaramente e indiscutibilmente un segno per una lesione di vecchia data; importante in questo discorso è il fatto che una lesione infortunistica completa porta immediatamente ad una incapacità e limitazione ad alzare il braccio attivamente, come ben descritto anche nella letteratura scientifica. Dunque in questo caso non può trattarsi di una lesione di recente data (4-5 mesi prima). Solo in presenza di un decorso degenerativo prolungato le persone sono in grado di compensare una successiva perdita/lesione dei muscoli della cuffia dei rotatori. Nel rapporto del dr. med. __________ (vedi capitolo «disturbi soggettivi») si richiama il fatto che l'assicurato prima dell'infortunio era in grado di sollevare pesi di 20-30 kg e attualmente ciò non è più possibile. Questo significa anche che l'assicurato aveva una buona muscolatura con la quale è riuscito a tenere e sollevare pesi anche importanti, quindi si tratta di un decorso degenerativo normale con graduale perdita della forza in un assicurato di quasi 70 anni. Inoltre, pochi giorni dopo l'infortunio il corpo umano non è in grado di sviluppare movimenti di compensazione arrivando senza problemi fino a 170°, come invece descritto nel rapporto dr. med. __________.
La mia valutazione viene confermata anche dal fatto che la restante muscolatura del cingolo scapolare mostra ancora una buona muscolatura necessaria per compensare la perdita completa del sovraspinato. Un compenso così importante da permettere di arrivare a 170° con una mobilità normale è unicamente possibile in un decorso successivo di lunga durata ed è impossibile immediatamente dopo una lesione completa di uno o due muscoli della cuffia rotatoria.
Si ricorda anche che il sovraspinato non è visibile al di fuori della spalla essendo situato in prossimità della spina scapolare sotto il muscolo trapezio. Il fatto che il paziente prima non accusava disturbi alla spalla non esclude un processo degenerativo che si sviluppa negli anni (in base all'età e all'attività lavorativa). Si ricorda anche che siamo confrontati con una persona di quasi 70 anni.
Basandoci nuovamente sulla letteratura scientifica, come rammentato anche dal dr. med. __________, proprio la letteratura descrive che in uno dei molteplici studi, in un gruppo di 664 persone si è rilevata con una prevalenza del 22,1% una lesione transmurale e con una prominenza del 10,7% sopra i 50 anni, 15,2% sopra i 60 anni e 26,5% sopra i 70 anni e oltre 36,6% nelle persone più anziane. Meno del 35% di queste persone erano sintomatiche nonostante portatori di una lesione transmurale.
A pagina 8, l'avvocato comunque menziona che la lesione della cuffia era stata sollevata dal dr. med. __________ già nel mese di novembre 2019 e che anche in quel momento il ricorrente muoveva la spalla. Dunque, anche l'avvocato nota la discrepanza; la lesione ovviamente non è data da una contusione diretta della spalla e, secondo la giurisprudenza, questa dinamica non è in grado di provocare una lesione di un tendine intero della cuffia, in particolare del sovraspinato e in più in assenza di danni valutabili/oggettivabili nei tessuti o nella parte ossea della spalla destra.
Inoltre, la RM mostra anche un tendine arrotondato, anche questo è un chiaro segno di un decorso degenerativo di diverse settimane fino a mesi. Inevitabilmente, siamo confrontati con una spalla degenerativa in una persona di quasi 70 anni, dove la RM mostra una vecchia e senza dubbio non recente lesione della cuffia con involuzione grassa che è ben visibile nella RM.
Quindi, anche se vi è una discrepanza nella valutazione del dr. med. __________, ho l'impressione che il collega non abbia visionato personalmente la RM, altrimenti non vedo possibile che abbia va-lutato il caso in questo modo, avendo anche una notevole esperienza in ambito chirurgico.”
Il 10 marzo 2021 la patrocinatrice dell’assicurato ha prodotto lo scritto del 5 marzo 2021 (doc. N) del dr. med. __________, giusta il quale:
" (…) La RM del 12.01.2019 mostra una rottura della cuffia dei rotatori con edema del sovraspinato che potrebbe essere di origine degenerativa (atrofia) oppure anche post-contusionale. Considerando l'età del paziente è probabile che vi era una preesistente parziale lesione della cuffia dei rotatori che ha anche portato ad una certa atrofia parziale della muscolatura. Il paziente prima dell'infortunio riusciva comunque a sollevare pesi anche notevoli ciò che dopo l'infortunio non riesce più. È pertanto possibile che l'infortunio abbia causato una rottura completa della preesistente rottura parziale della cuffia dei rotatori.
A mio avviso pertanto vi era sicuramente una problematica degenerativa preesistente alla spalla sinistra legata all'età del paziente, il trauma subito ha comunque aggravato la situazione.”
2.8. Nella concreta evenienza,
questo Tribunale, chiamato a pronunciarsi su una questione di carattere medico,
attentamente vagliato l’insieme della documentazione medica agli atti (cfr., in
particolare, doc. 10, 12, 14, 15, 27, 28, 35, 36, 40, 42, 44, 47, 61, 62 e 81),
ritiene che il parere espresso dal dr. med. __________, specialista FMH in
chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore (e, quindi, della
materia che qui ci occupa) e medico __________ (che vanta un’ampia esperienza
in materia di medicina assicurativa e infortunistica), è dettagliato e
approfondito e rispecchia i parametri giurisprudenziali sopra ricordati (cfr.
consid. 2.6). Ad esso va dunque attribuita piena forza probante e può
validamente costituire da base al giudizio che questa Corte è ora chiamata a
rendere.
Attentamente valutato
l’insieme della documentazione medica agli atti (cfr., in particolare, i pareri
del medico __________ di cui ai doc. 50, 85 e doc. V-1 riassunti al consid.
2.9), questo Tribunale ritiene dimostrato, con un sufficiente grado di
verosimiglianza, che lo status quo sine è stato raggiunto al 13 luglio
2020 (a distanza di ben oltre 13 mesi dall’infortunio) e la sintomatologia
ulteriormente presentata dall’assicurato (a livello della spalla sinistra) imputabile
a malattia.
Del resto, nè gli argomenti che l’assicurato ha sollevato con la propria
impugnativa (cfr. doc. I) nè la documentazione medica agli atti, sono atti a
generare dei dubbi - neppure lievi - circa la fondatezza dell'approfondito
parere espresso dallo specialista interpellato dall’istituto assicuratore
resistente con considerazioni puntuali e convincenti.
Questa Corte non ignora i certificati medici del dr. med. __________,
specialista FMH in medicina interna e medico curante dell’assicurato (in
particolare, le considerazioni espresse nel messaggio di posta elettronica del
15 luglio 2020: doc. 61), il certificato medico dell’8 maggio 2020 del dr. med.
Francesco Marbach, caposervizio dell’ambulatorio di traumatologia e ortopedia
dell’Ospedale __________ di __________ (doc. 47), il certificato medico del 15
settembre 2020 il dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica
e traumatologia dell’apparato locomotore (doc. 81), la valutazione medica del
21 gennaio 2021 (doc. L) del dr. med. __________ - specialista FMH in chirurgia
ortopedica e traumatologia, che lo ha visitato in data 14 gennaio 2021 su
richiesta di __________ - e lo scritto del 5 marzo 2021 (doc. N) del medesimo
specialista.
Tuttavia queste certificazioni non appaiono atte a sminuire il valore probatorio attribuito ai referti (doc. 50, 85 e doc. V-1 riassunti al consid. 2.9) allestiti dal medico __________.
A detta del medico di famiglia, la sintomatologia alla spalla sinistra
sarebbero causate dall’infortunio dell’11 giugno 2019 (“Come descritto già
nei miei rapporti di ecografia della spalla sinistra, la sintomatologia
lamentata attualmente, concretamente una chiara e repentina riduzione della
capacità di abduzione, si è mostrata a seguito dell'evento infortunistico del
11.06.2020. Sicuramente lo stato della cuffia rotatoria prima del 11.06.2020,
allora comunque asintomatico, risultava già indebolito da una sindrome di
attrito sottoacromiale per artrosi ipertrofica dell'articolazione AC, ma lo
ribadisco, asintomatica e senza limitazione funzionale.”: cfr. messaggio di
posta elettronica del 15 luglio 2020: doc. 61).
Tuttavia, il suo parere -
a maggior ragione non essendo stato espresso da uno specialista e ricordato che
l’Alta Corte ha ripetutamente precisato che le certificazioni del medico
curante, anche se specialista (cfr. STF U 202/01 del 7 dicembre 2001, consid.
2b/bb), hanno un valore di prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di
fiducia che lo lega al suo paziente (cfr. STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008;
RAMI 2001 U 422, p. 113ss. (= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc;
DTF 124 I 175 consid. 4; DTF 122 V 161; RCC 1988 p. 504; R. Spira, La preuve en droit des
assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach,
Basilea 2000, p. 269s) -, non appare suscettibile di generare dei dubbi,
nemmeno lievi, circa la correttezza della valutazione enunciata dal medico __________.
Tanto più che, su questo aspetto, giova qui pure sottolineare che la regola “post
hoc, ergo propter hoc” (dopo questo, dunque a causa di questo) non ha
valenza scientifica. La giurisprudenza federale ha così stabilito che per il
solo fatto d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può
già essere ritenuto una sua conseguenza. Secondo l’Alta Corte tale argomento è
insostenibile dal profilo della medicina infortunistica e inammissibile da
quello probatorio (cfr. STF 8C_725/2012 del 27 marzo 2013 consid. 7.2.2: “Der Versicherte argumentiert weiter, "woher sonst,
wenn nicht vom Unfall aus dem Jahre 1993, kommen die erwähnten Beschwerden an
der linken oberen Extremität?" Die mit dieser rhetorischen Frage
angerufene Beweisregel "post hoc ergo propter hoc" (vgl. BGE 119 V
335 E. 2b/bb S. 341 f.) ist jedoch praxisgemäss unfallmedizinisch nicht haltbar
und beweisrechtlich nicht zulässig, …”; STF 8C_335/2018 del 7 maggio 2019;
STF 8C_855/2018 del 19 marzo 2019; STF 8C_834/2018 del 19 marzo 2019; STF
8C_355/2018 del 29 giugno 2018; STF 8C_245/2017 dell’8 agosto 2017; STF
8C_230/2017 del 22 giugno 2017; sul tema vedi pure Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25
des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die
Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41; STCA 35.2017.60 del 25 settembre 2017,
consid. 2.5; STCA 35.2018.33 del 18 luglio 2018, consid. 2.6; STCA
35.2019.7 del 29 aprile 2019, consid. 2.7; STCA 35.2018.130 dell’8 luglio 2019,
consid. 2.9).
Anche il certificato medico dell’8 maggio 2020 del dr. med. __________,
caposervizio dell’ambulatorio di traumatologia e ortopedia dell’Ospedale __________
di __________ (“(…) Nonostante la lesione vista alla MRI rimango comunque
sorpreso sull'evoluzione clinica in quanto il paziente presenta una buona
mobilità articolare probabilmente grazie al muscolo del deltoide che compensa
il sovraspinato. Permane comunque questo deficit di forza del sovraspinato e in
parte anche dell'in-fraspinato. Visto che il paziente attualmente è poco
sintomatico e sente giusto dei disturbi, ritengo per il momento non necessario
intervenire chirurgicamente. Per un eventuale intervento chirurgico futuro
abbiamo due opzioni (…)”: doc. 47) non appare suscettibile di generare dei
dubbi, nemmeno lievi, circa la correttezza della valutazione enunciata dal
medico __________o. Esso è, infatti, antecedente alle motivate e approfondite
prese di posizione del 16 giugno 2020, del 24 novembre 2020 e del 25 febbraio
2021 (doc. 50, 85 e doc. V-1), di cui si è già ampiamente detto al consid. 2.9.
Inoltre lo specialista in questione si è, invero, limitato a prendere atto
delle condizioni in cui versava, a quel momento, la spalla sinistra,
esprimendosi in merito alla cura (conservativa e/o chirurgica).
Anche il certificato medico del 15 settembre 2020 del med. __________,
specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato
locomotore (“(…) In base ai dati anamnestici e alla documentazione medica
l’infortunio dell’11.06.19 ha causato la rottura completa della cuffia dei
rotatori della spalla sinistra. (…) il paziente conferma l’assenza di sintomi e
di deficit funzionale dela spalla sinistra prima dell’evento dell’11.06.19.
(…). Le dichiarazioni del paziente sono plausibili. Sulla base della
letteratura medica la rottura della cuffia dei rotatori della spalla sinistra è
di origine traumatica in nesso causale con l’evento dell’11.06.19”: doc.
81) non appare suscettibile di generare dei dubbi, nemmeno lievi, circa la
correttezza della valutazione enunciata dal medico __________. Esso è, infatti,
antecedente alle motivate e approfondite prese di posizione del 24 novembre
2020 e del 25 febbraio 2021 (doc 85 e doc. V-1), di cui si è già ampiamente
detto al consid. 2.9. Inoltre, anche per questo certificato, giova ribadire che
la regola “post hoc, ergo propter hoc” (dopo questo, dunque a causa di
questo), di cui si è già ampiamente detto, non ha valenza scientifica.
Anche la valutazione
medica del 21 gennaio 2021 (doc. L) del dr. med. __________ - specialista FMH
in chirurgia ortopedica e traumatologia, che lo ha visitato in data 14 gennaio
2021 su richiesta di __________ - e lo scritto del 5 marzo 2021 (doc. N) del
medesimo specialista non sono suscettibili di generare dei dubbi, nemmeno
lievi, circa la correttezza della valutazione enunciata dal medico __________.
Il TCA non ha motivo di scostarsi dalle dettagliate, approfondite, motivate e
convincenti considerazioni espresse dal medico __________ nelle prese di
posizione del 16 giugno 2020, del 24 novembre 2020 e del 25 febbraio 2021 (doc.
50, 85 e doc. V-1), di cui si è già ampiamente detto al consid. 2.9. In
particolare, nel complemento del 25 febbraio 2021 il medico __________ ha
spiegato, infatti, in modo circostanziato e condivisibile i motivi per cui la
sua valutazione si discosta da quella del dr. med. __________, prendendo
posizione in modo dettagliato, approfondito, motivato e convincente alla
valutazione del 21 gennaio 2021 del medico fiduciario dell’__________. Il
medico __________ ha ribadito, sulla scorta delle immagini della RM del 12
novembre 2019, che l’assicurato presentava una rottura plurima dell'intera
cuffia rotatoria di vecchia data con una evidente atrofia (50%) della massa
muscolare originale con involuzione grassa parziale rispettivamente, sulla
scorta dell’ecografia del 14 agosto 2019, che l’assicurato presentava una
retrazione importante ed infiltrazione edematosa del muscolo del sovraspinato e
che, in seguito ad una contusione diretta della spalla, non è possibile
sviluppare un edema del sovraspinato essendo all'interno dell'osso della
scapola. Egli ha pure ribadito che, come ben descritto nella letteratura, il
processo di retrazione di un tendine di parecchi centimetri è un processo che
impiega mesi a svilupparsi, come anche lo sviluppo di una atrofia di un muscolo,
non inizia in genere prima di 6-8 settimane e può durare anche mesi (processo
di lunga durata). Inoltre una lesione infortunistica completa porta immediatamente
ad una incapacità e limitazione ad alzare il braccio attivamente, come ben
descritto anche nella letteratura scientifica. Dunque in questo caso non poteva
trattarsi di una lesione di recente data (4-5 mesi prima). Pertanto si tratta
di un decorso degenerativo normale con graduale perdita della forza in un
assicurato di quasi 70 anni. Il medico fiduciario ha pure spiegato che la sua
valutazione era confermata anche dal fatto che la restante muscolatura del
cingolo scapolare era ancora buona e sufficiente per compensare la perdita
completa del sovraspinato e che un compenso così importante da permettere di
arrivare a 170° con una mobilità normale è unicamente possibile in un decorso
successivo di lunga durata ed è impossibile immediatamente dopo una lesione
completa di uno o due muscoli della cuffia rotatoria. Basandosi nuovamente
sulla letteratura scientifica, egli ha pure osservato che in uno dei molteplici
studi, in un gruppo di 664 persone si è rilevata con una prevalenza del 22,1%
una lesione transmurale e con una prominenza del 10,7% sopra i 50 anni, 15,2%
sopra i 60 anni e 26,5% sopra i 70 anni e oltre 36,6% nelle persone più
anziane. Meno del 35% di queste persone erano sintomatiche nonostante portatori
di una lesione transmurale.
Per quanto lo scritto del 5
marzo 2021 del dr. med. __________, il TCA osserva innanzitutto che lo
specialista in questione, medico fiduciario dell’__________, non ha preso
posizione in modo dettagliato, approfondito, motivato e convincente in merito
al complemento del 25 febbraio 2021 del medico __________.
Inoltre egli ha, da una parte, riconosciuto che la spalla sinistra presentava
uno stato morboso preesistente (rottura parziale della cuffia con
parziale atrofia della muscolatura legata all’età) e, dall’altra, ha ritenuto possibile
che l’infortunio abbia causato un peggioramento direzionale (rottura completa
della preesistente rottura parziale) dello stato preesistente morboso. Egli ha,
quindi, ammesso una relazione tutt'al più possibile, ciò che non permette di
riconoscere il nesso di causalità naturale secondo il criterio della
probabilità preponderante. La circostanza che lo specialista in questione abbia
ammesso una semplice possibilità, non basta per riconoscere il nesso di
causalità naturale secondo il criterio della probabilità preponderante.
Del resto, a proposito dell’eziologia delle rotture della cuffia rotatoria, è
utile segnalare che il TCA, nell’ambito della causa sfociata nella sentenza
35.2001.1 del 30 ottobre 2002, ha ordinato una perizia medico-giudiziaria
affidandola al dott. __________, Capoclinica aggiunto presso la Clinica di
ortopedia e di chirurgia dell'apparato locomotore dell'Ospedale __________ di __________,
il quale ha espresso le seguenti considerazioni, sottolineando in particolare
che il naturale processo degenerativo della cuffia ha inizio già prima dei
trent’anni di età e che, tra i cinquanta e i sessant’anni, l’incidenza di
rotture parziali o totali cresce sino al 30%, anche in soggetti asintomatici:
" (…) La réponse à la question de savoir si et sous quelle forme existe des ruptures accidentelles de la coiffe des rotateurs qui satisfont aux conditions requises à leur prise en charge est basée sur des connaissances ayant trait à l'étiologie, la pathogenèse et l'histoire naturelle des différentes formes de lésions ou pertes de substances de la coiffe des rotateurs. La genèse de pertes de substances de la coiffe des rotateurs est multifactorielle. Elle inclut des mécanismes extrinsèques (macrotraumatisme, microtraumatisme répétitif, conflit sous-acromial) et des mécanismes intrinsèques tel que l'hypovascularité et la dégénération primaire due au vieillissement naturel du tendon. La coiffe des rotateurs est soumise au fil du phénomène naturel du vieillissement à un processus dégénératif. Quoique le vieillissement biologique ne soit pas dépendant de l'âge chronologique, il est néanmoins admis de façon unanime que les pertes de substances de la coiffe s'accroissent avec l'âge en ce qui concerne leur fréquence, leur épaisseur et leur étendue. Sur le plan microscopique, ce processus de dégénération débute déjà avant l'âge de 30 ans. Cependant, les lésions sont rares avant l'âge de 35 à 40 ans mais leur nombre s'accroît dans la 5ème décennie pour aboutir après 50 ans aux pertes de substances totales transfixantes. Entre 50 et 60 ans, même chez des sujets asymptomatiques, il est possible de démontrer jusqu'à 30% des cas de pertes de substances partielles ou complètes de la coiffe des rotateurs. Cette solution de continuité de la coiffe des rotateurs n'est pas subite mais s'installe de façon graduelle et progressive au fil des mois et des années. Cette dégénération est due à une diminution de la perfusion provoquant une atrophie continuelle du tissu tendineux. Cette diminution de perfusion peut être accentuée par des facteurs extrinsèques comme par des protusions osseuses (ostéophytes au niveau acromio-claviculaire, acromion en forme de crochet de type III).
Chez des sujets au-dessus de 40 ans, la coiffe des rotateurs n'a très probablement aucune possibilité de régénération. Par la suite, les fibres tendineuses perdent de force et avec les années le tendon s'élargit et s'amincit. A ce stade là, dans la majorité des cas, les premiers symptômes apparaissent en général sous forme de douleurs nocturnes et ensuite par la diminution de la force du membre intéressé et pseudoparalyse.”
(STCA 35.2017. 62 del 2 ottobre 2017, consid. 2.9).
Da ultimo, giova qui pure ricordare che, in base alle conclusioni dello studio
di A. Lädermann e altri, “Degenerative
oder traumatische Läsionen der Rotatorenmanschette – Revidierte
Unterscheidungskriterien”, pubblicato in Schweizerisches Medizin-Forum
2019; 19 (15-16): 260-267, lievi sintomatiche o asintomatiche degenerazioni
della cuffia dei rotatori insorgono sovente a partire dai 40 anni circa, la
prevalenza di lesioni degenerative trasmurali della cuffia è stata chiaramente
rivista verso il basso negli ultimi 15 anni e, soprattutto, trattandosi di
pazienti giovani (sotto i 60 anni), lesioni trasmurali della cuffia rotatoria
sono spesso di natura traumatica. Al momento dell’infortunio (11 giugno 2019), RI
1 (nato il __________ 1951) aveva superato da molto (8 anni e oltre 5 mesi) la
soglia dei 60 anni.
È infine utile segnalare
che, di norma, una valutazione sulla base dei soli atti medici (“Aktegutachten”)
è possibile se il medico dispone, come in concreto, di sufficienti elementi
risultanti da altri accertamenti personali (STCA 32.2017.27 dell'11 settembre
2017, consid. 2.71 e rinvii giurisprudenziali ivi citati). In concreto il dr.
med. __________, medico __________, ha potuto stabilire, sulla base degli atti
dell’incarto, che la sintomatologia alla spalla sinistra di cui soffre
l'assicurato non costituiscono una conseguenza naturale dell'infortunio occorso
nel mese di giugno 2019 dal luglio 2020 (doc. doc. 50, 85 e doc. V-1).
In siffatte circostanze il Tribunale non condivide le critiche mosse dalla
patrocinatrice dell'assicurato all'operato del medico __________, motivo per le
quali tutte le censure sollevate al riguardo sono respinte.
2.9. In esito a quanto precede, questo Tribunale ritiene dimostrato, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che l’infortunio dell’11 giugno 2019 ha aggravato soltanto transitoriamente il preesistente stato della spalla sinistra dell'assicurato, con lo status quo sine raggiunto, al più tardi, al momento in cui l’assicuratore convenuto ha posto termine alle proprie prestazioni (13 luglio 2020) (su quest’ultimo aspetto, si veda segnatamente la STF 8C_485/2014 del 24 giugno 2015, in cui l’Alta Corte, annullando quanto deciso dai giudici cantonali, ha confermato la decisione con la quale l’amministrazione, fondandosi sul parere del proprio medico di fiducia, aveva considerato raggiunto lo status quo sine tre mesi dopo la contusione subita dall’assicurato alla spalla destra, contusione che aveva scompensato una alterazione preesistente e rimasta fino a quel momento asintomatica; STCA 35.2016.77 del 9 gennaio 2017, consid. 2.8; si veda pure la STF 8C_19/2020 del 21 settembre 2020, in cui l’Alta Corte ha confermato, al pari di quanto deciso dai giudici cantonali, la decisione con la quale l’amministrazione, fondandosi sul parere del proprio medico di fiducia, aveva considerato raggiunto lo status quo sine tre mesi dopo la contusione subita dall’assicurato alla spalla destra, contusione che aveva scompensato una alterazione preesistente e rimasta fino a quel momento asintomatica). Pertanto, in esito alle considerazioni che precedono, questo Tribunale reputa dimostrato, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale, che l’infortunio occorso a RI 1 l’11 giugno 2019 ha cessato di giocare un ruolo causale in relazione ai disturbi da esso lamentati alla spalla sinistra a far tempo dal 13 giugno 2020.
Il TCA può esimersi dal disporre ulteriori misure istruttorie
(in particolare, l’esperimento di una perizia giudiziaria “atta a
determinare l’origine degli attuali problemi alla spalla, rispettivamente il
nesso causale ed adeguato con l’infortunio”, come richiesto dalla
patrocinatrice dell’insorgente: doc. I, pag. 8), visto che esse non
fornirebbero verosimilmente nuovi e rilevanti elementi di valutazione. In
proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione
anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF
9C_632/2012 del 10 gennaio 2013; STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012), senza che
ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29
cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi
citata).
L’istituto resistente era,
quindi, legittimato a porre fine al proprio obbligo a prestazioni, vista
l’assenza di un nesso di causalità naturale. La decisione su opposizione
impugnata, mediante la quale l’CO 1 ha posto fine al proprio obbligo a
prestazioni a far tempo dal 13 luglio 2020, deve pertanto essere confermata in
questa sede.
Va infine segnalato che l’Alta Corte ha precisato che l’assicuratore infortuni
non è tenuto a dimostrare l’esistenza di una causa extra-infortunistica
a cui imputare i disturbi accusati dall’interessato (cfr. STF U 152/03 del 21
aprile 2005 e riferimenti ivi menzionati; cfr. STCA 35.2017.62 del 2 ottobre
2017, consid. 2.9; STCA 35.2018.130 dell’8 luglio 2019, consid. 2.12).
2.10. L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica. Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
La procedura è pertanto di principio onerosa se concerne la fissazione dei contributi (cfr. Messaggio concernente la modifica della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, FF 2018, pag. 1303 e seguenti, pag. 1334: “La mozione Gruppo UDC 09.3406 chiede che venga abolito il principio della gratuità delle procedure di ricorso davanti ai tribunali cantonali nell’ambito delle assicurazioni sociali. L’indicazione secondo cui la procedura è gratuita va pertanto soppressa (art. 61 lett. a D-LPGA). Saranno così applicabili le disposizioni del diritto cantonale relative alle spese di procedura. Per quanto riguarda invece le controversie relative a prestazioni, la lettera fbis contempla l’addebito di spese soltanto nel caso in cui la singola legge lo preveda. Nell’assicurazione invalidità una tale regolamentazione è già in vigore dal 1° luglio 2006 (art. 69 cpv. 1bis LAI)”).
Secondo l’art. 83 LPGA (disposizione transitoria), ai ricorsi pendenti dinanzi al tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del 21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.
In concreto, il ricorso è del 29 gennaio 2021 per cui si applica la nuova disposizione legale. Trattandosi di prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti