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redattore: |
Maurizio Macchi, vicecancelliera |
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segretario: |
Gianluca Menghetti |
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statuendo sul ricorso del 2 settembre 2021 di
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RI 1
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contro |
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la decisione su opposizione del 2 luglio 2021 emanata da |
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CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni |
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ritenuto, in fatto
1.1. In data 20 novembre 2020, RI 1, dipendente della ditta __________ in qualità di autista e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali, si trovava nel vano carico di un camion per scaricare delle casse metalliche mobili (dotate di ruote e freni) della __________, quando, spostato il contenitore da scaricare, un secondo si è messo in movimento. Reagendo d’istinto, egli ha quindi trattenuto la prima cassa e ha bloccato la seconda con la gamba sinistra. Così facendo, l’assicurato è stato spinto all’indietro, finendo contro altri contenitori presenti sul camion. Egli ha finalmente riportato una torsione al ginocchio sinistro e una torsione/contusione alla schiena (cfr. doc. 55).
Dal rapporto 22 novembre 2020 del Servizio di PS dell’Ospedale __________ di __________ risulta la diagnosi di trauma distorsivo al ginocchio sinistro (doc. 20). Agli atti figura pure il rapporto 23 dicembre 2020 del neurologo dott. __________, relativo alle consultazioni 26 novembre e 23 dicembre 2020, in cui figura la diagnosi di lombosciatalgia iperalgica sinistra su alterazioni discopatiche multifocali, discopatia L3/L4 con protusione a base larga del disco mediana e paramediana sinistra con componente extraforaminale e contatto con la radice L3 sinistra, discopatia L4-L5 con protusione a base larga del disco e riduzione dell’ampiezza del canale lombare, nonché discopatia diffusa L1-L2, L2-L3 e faccettopatia posteriore (doc. 34).
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 5 maggio 2021, l’CO 1 ha dichiarato estinto dal 31 maggio 2021 il proprio obbligo a prestazioni dipendente dall’infortunio del novembre 2020, in quanto i disturbi ancora lamentati dall’assicurato non si sarebbero più trovati in una relazione di causalità naturale con quell’evento (doc. 58).
A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato, in data 2 luglio 2021, l’amministrazione ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 79).
1.3. Con tempestivo ricorso del 2 settembre 2021, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto in via principale che venga accertata l’esistenza di un nesso di causalità naturale e adeguata tra l’infortunio e le problematiche interessanti il ginocchio sinistro e la schiena con riconoscimento delle prestazioni dal 23 novembre 2020, in via subordinata l’esecuzione di una perizia giudiziaria, il riconoscimento delle prestazioni dal 23 novembre 2020 e sino all’accertamento dell’(in)esistenza del nesso di causalità e il rinvio degli atti all’amministrazione affinché definisca il diritto a prestazioni ed emani una nuova decisione, nonché in via ancora più subordinata la retrocessione degli atti all’CO 1 per complemento istruttorio e riconoscimento delle prestazioni dal 23 novembre 2020 e sino all’accertamento dell’(in)esistenza del nesso di causalità.
Innanzitutto, la patrocinatrice dell’assicurato rimprovera all’amministrazione di aver violato il principio inquisitorio ex art. 43 LPGA, in particolare nella misura in cui “… la documentazione medica, sulla quale la spetta. CO 1 si è sostanzialmente basata per valutare la situazione medica del signor RI 1, concludendo per la soppressione totale delle IG, non può essere considerata completa, lineare ed esaustiva, posto come, alla luce dei rapporti medici presentati già in sede di opposizione, permangono importanti dubbi, che non riescono ad essere fugati con il solo incarto allestito dalla spett. CO 1. Quest’ultimo, infatti, non dà risposte alle contestazioni sollevate dal ricorrente e non restituisce sufficienti elementi per una corretta valutazione secondo le esigenze richieste, del nesso causale tra l’infortunio e il grave stato di salute attuale del signor RI 1. (…). In particolare, la spett. CO 1 si è limitata a richiedere la documentazione medica allestita in relazione alla cura del ricorrente a seguito dell’evento infortunistico su richiesta ed invio del Dr. med. __________ (medico di famiglia del qui ricorrente), senza però approfondirne gli aspetti salienti. Ne discende che il solo rapporto agli atti in cui viene espressamente (e approssimativamente) trattata la questione del nesso di causalità e del ripristino dello status quo ante/sine è quello del medico __________, il quale, come meglio si vedrà oltre, non rispetta i requisiti minimi per poter essere preso in considerazione.”.
D’altro canto, la rappresentante contesta che alla valutazione espressa dal medico __________, sulla cui base l’CO 1 ha emanato la decisione su opposizione impugnata, possa essere attribuito un sufficiente valore probatorio, ritenuto che il relativo referto sarebbe fondato “… su un errato accertamento dei fatti: da un lato, il signor RI 1, come già indicato, ha iniziato ad accusare dolori alla zona lombare immediatamente dopo l’infortunio; dall’altro, questi ultimi non si sono mai palesati in precedenza, uno stato morboso pregresso analogo essendo pertanto escluso. Il mio patrocinato, infatti, ha preso contatto con il Dr. med. __________ proprio per tali dolori lombari, venendo visitato il 23 novembre 2020, a soli 3 giorni dall’infortunio. Non corrisponde pertanto al vero che questi sono stati menzionati solo un mese dopo, ossia il 16 dicembre 2020. (…). Tale circostanza emerge anche dal certificato 2 giugno 2021 del Dr. med. __________, il quale ritiene inoltre che vi è tutt’ora un chiaro nesso causale tra l’infortunio e le conseguenze dannose derivatene, tra cui si contano i dolori lombari (doc. D): (…).
Considerato poi che nell’ambito del colloquio telefonico 8 marzo 2021, il signor RI 1 aveva già attirato l’attenzione sul fatto che non aveva mai lamentato disturbi alla schiena prima di questo infortunio, mal si comprende per quale ragione il medico __________ non abbia esperito approfondimenti in merito e non si sia poi confrontata nel rapporto con la censura da lui sollevata, limitandosi ad affermare, da un lato, che vi sarebbe uno stato morboso pregresso e, dall’altro, che solo il 16 dicembre 2021 l’assicurato avrebbe lamentato i dolori alla zona lombare. Entrambe le affermazioni vengono qui contestate, non da ultimo sulla base delle dichiarazioni del diretto interessato, sempre coerenti e lineari, e del suo medico di famiglia Dr. med. __________.”. Inoltre, in merito alle considerazioni contenute nel rapporto agli atti della neurochirurga, dott.ssa __________ (doc. G), l’avv. RA 1 rileva che da esse si evince che “… ad oggi la sintomatologia del mio patrocinato è riconducibile solo parzialmente (!) alle alterazioni degenerative, contrariamente a quanto asserisce la spett. CO 1, mentre i dolori attuali al ginocchio sinistro sono “sicuramente” causati dall’evento infortunistico. Tali considerazioni sono in contrasto con quanto ritenuto medicalmente alla base della decisione di sospensione del diritto alle IG della spett. CO 1, in cui è stata ritenuta l’inesistenza, a far tempo dal 31 maggio 2021, del nesso causale. Appare piuttosto il contrario, e ciò pure secondo il grado di verosimiglianza preponderante. Risulta quindi semmai d’uopo procedere ad ulteriori accertamenti e verifiche mediche.”.
A proposito infine del preteso raggiungimento dello status quo sine a margine dell’infortunio assicurato, la patrocinatrice osserva che “… agli atti non vi è prova alcuna che il signor RI 1 abbia in passato sofferto di dolori lombari, proprio perché tale non era il caso. In particolare, va assolutamente ricontestualizzata l’indicazione (errata) riportata dal Dr. med. __________ nel rapporto 23 dicembre 2020, secondo cui “i dolori in zona lombare sono presenti da tempo, ma sempre abbastanza sotto controllo e ben adattati alla sua tipologia di lavoro”. Lo stesso ha, infatti, precisato il contenuto di tale referto medico, indicando che il qui ricorrente “ha […] avuto prima dell’incidente alcuni dolori alla schiena, sporadici, che non lo hanno mai seriamente limitato e per i quali ha avuto una valutazione una volta (forse nel 2016) e in una occasione ha seguito della fisioterapia che ha permesso di migliorare i disturbi. In nessun caso i dolori presentati prima dell’infortunio si sono manifestati in modo così forte, continuo e invalidante come dopo l’infortunio.” (cfr. doc. E). Ora, anche tali considerazioni richiamano puntuali osservazioni. In particolare, il signor RI 1 non ha in realtà mai sofferto di costanti dolori alla schiena: il riferimento ad una valutazione nel 2016 e alla fisioterapia che ne è seguita indicato dal dr. med. __________ concerne un trauma alla spalla subito giocando a calcio (cfr. doc. F). Il mio patrocinato non ha mai segnalato dolori che potessero derivare da uno stato morboso degenerativo, né mai un tale stato gli è stato comunicato prima di oggi. Tant’è che, essendo sempre stato in buona salute (tanto da poter esercitare tranquillamente la sua attività professionale), egli non ha mai dovuto far capo a medici per questo motivo. La sua esternazione, verosimilmente alla base di quanto riportato dal Dr. med. __________, si riferiva ai normali “acciacchi” dovuti al lavoro fisicamente pesante che egli ha sempre esercitato; in nessun modo il signor RI 1 ha inteso, poiché falso, indicare dei dolori lombari o del ginocchio preesistenti. A ciò aggiungasi che, considerata la difficoltà di comunicazione del mio patrocinato dovuta alla poca conoscenza della lingua italiana, nemmeno può escludersi trattarsi di un palese fraintendimento. (…). Alla luce di quanto sopra, appare chiaro che i dolori in zona lombare, assolutamente nuovi (e gravi) e di cui ad oggi il signor RI 1 soffre, non possono in alcun modo risultare dall’evoluzione ordinaria di uno stato morboso preesistente e degenerativo. Gli stessi sono in chiaro rapporto con l’evento dannoso qui in rassegna. (…). Quanto alle sequele dell’infortunio relative al ginocchio sinistro, come indicato di recente dalla Dr.ssa __________ (cfr. doc. G), “i dolori a livello latero-posteriore del ginocchio sinistro sono sicuramente causati dal trauma subito in novembre 2020”. Inoltre, essendovi segni per una marcia atassica, la stessa ha provveduto ad organizzare una RM cervico-dorsale e una valutazione neurologica con esame elettroneurofisiologico per “valutare una possibile sofferenza midollare oppure una lesione radicolare o di un nervo periferico dopo il trauma subito”. Quanto emerge da tale referto medico, come già visto, dà adito a notevoli dubbi in merito all’asserita inesistenza del nesso di causalità tra l’infortunio e le sue conseguenze a far tempo dal 31 maggio 2021. Ad oggi, infatti, risulta piuttosto che l’infortunio gioco ancora un ruolo causale in relazione ai danni fisici di cui soffre il signor RI 1. Fintando che non può considerarsi accertata con l’usuale grado di probabilità l’inesistenza di tale nesso, la spett. CO 1 è tenuta a versare le IG a favore del mio patrocinato.” (doc. I).
1.4. L’CO 1, in risposta, ha chiesto che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.5. In data 5 ottobre 2021, la rappresentante del ricorrente ha chiesto l’assistenza giudiziaria con il gratuito patrocinio e ha versato agli atti la relativa documentazione (doc. V + allegati).
1.6. Il 7 ottobre 2021, l’avv. RA 1 ha prodotto ulteriore documentazione e si è in sostanza riconfermata nelle proprie allegazioni e conclusioni (doc. VI + allegati).
L’istituto assicuratore si è espresso al riguardo in data 15 ottobre 2021 (doc. VIII).
1.7. In data 30 novembre 2021, al TCA è pervenuta copia dei referti relativi ad accertamenti radiologici a cui l’assicurato si è sottoposto nei mesi di settembre e ottobre 2021 (doc. X + allegati).
Il 20 gennaio 2022, il Tribunale ha ricevuto copia del rapporto 6 dicembre 2021 del Prof. dott. __________ (doc. XII + allegato).
L’assicuratore resistente ha formulato le proprie osservazioni in proposito il 31 gennaio 2022 (doc. XIV + allegato), le quali sono state intimate alla rappresentante dell’assicurato per presa di posizione.
L’avv. RA 1 ha presentato il proprio allegato il 14 febbraio 2022 (doc. XVII).
in diritto
in ordine
2.1. Preliminarmente, richiamata la STF 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2. (si veda anche la STF 8C_14/2018 del 25 aprile 2018), questa Corte rileva che decide questa vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata sul FUCT N. 043/2018 del 29 maggio 2018). Con scritto del 18 ottobre 2018 l’CO 1 ha infatti comunicato al TCA che, a partire da quella data, gli incarti affidati dall’assicuratore a un legale esterno all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria non vengono gestiti, in seno alla Direzione, dalla giurista di lingua italiana figlia del Giudice Ivano Ranzanici.
nel merito
2.2. Nel caso concreto, litigiosa è la questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a porre fine dal 31 maggio 2021 alle prestazioni assicurative dipendenti dall’evento infortunistico accaduto il 20 novembre 2020, oppure no.
2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
2.4. Il diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406).
Se un infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (status quo ante) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid. 4b; Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
2.5. Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103).
2.6. Nella concreta evenienza, dalle carte processuali si evince che l’amministrazione ha dichiarato estinto il nesso di causalità naturale (e, con esso, pure il diritto alle prestazioni) tra l’infortunio assicurato e i disturbi interessanti il ginocchio sinistro e il rachide lombare ancora presentati dal ricorrente, facendo essenzialmente capo al parere espresso in merito dal proprio medico __________ (cfr. doc. 79).
In effetti, con apprezzamento del 31 marzo 2021, la dott.ssa __________, spec. FMH in chirurgia generale e traumatologia, ha sostenuto che l’infortunio del 20 novembre 2020 ha causato un semplice peggioramento transitorio di uno stato morboso preesistente a livello del ginocchio sinistro e della colonna lombare con lo status quo sine raggiunto trascorsi 2-3 mesi dall’evento medesimo:
" (…) Gemäss MRI Knie vom 09.12.2020, sowie das MRI vom 18.12.2020 der LWS hat das Ereignis vom 20.11.2020, bei dem das linke Knie von einem Stapler getroffen wurde, keine strukturellen Läsionen verursacht. Einerseits wurde von einer Aktivierung der fortgeschrittenen degenerativen Veränderungen vor allem lateralseits im linken Kniegelenk ausgegangen, andererseits klagte der Versicherte über eine Lumboischialgie, ausgehend von der lumbalen Wirbelsäule mit Ausstrahlung ins linke Bein. Die Beschwerden im Bereiche der LWS wurden im Rahmen der Notfallkonsultation im Ospedale regionale di Locarno am 22.11.2020, also 2 Tage nach Ereignis, nicht dokumentiert. Erwähnt werden diese Beschwerden erstmalig in einer Konsultation vom 16.12.2020. Die Beschwerden sind durch die mehrsegmentalen degenerativen Veränderungen über der gesamten LWS zu erklären.
Durch das Ereignis kann es zu einer vorübergehenden Verschlimmerung im Sinne einer Schmerzauslösung von maximal 2-3 Monaten gekommen sein. Beschwerden darüber hinaus sind einerseits mit der vorbestehenden lateral betonten Gonarthrose im linken Kniegelenk und andererseits mit den vorbestehenden mehrsegmentalen degenerativen Veränderungender LWS erklärt.” (doc. 48, p. 2 – il corsivo è del redattore)
Con la propria impugnativa, la rappresentante del ricorrente fa essenzialmente valere che, in violazione dell’art. 43 LPGA, l’amministrazione non avrebbe sufficientemente accertato i fatti giuridicamente rilevanti. D’altro canto, sempre secondo l’avv. RA 1, dalla restante documentazione agli atti emergerebbero elementi suscettibili di generare dei dubbi circa la fondatezza della valutazione enunciata dalla dott.ssa __________. In particolare, la patrocinatrice sostiene che non sarebbe dimostrata a sufficienza la preesistenza di uno stato morboso tanto a livello della colonna lombare quanto a quello del ginocchio sinistro, precisato che a quelle parti del corpo l’assicurato non avrebbe mai lamentato disturbi di rilievo (cfr. doc. I).
2.7. Nel caso di specie, il TCA constata che successivamente all’infortunio del novembre 2020 il ricorrente ha accusato disturbi al ginocchio sinistro e al rachide lombare con irradiazione all’arto inferiore sinistro.
Per quanto riguarda il ginocchio sinistro, dalle carte processuali emerge che, in data 9 dicembre 2020, l’assicurato è stato sottoposto a una RMN, la quale ha escluso “lesioni di tipo acuto post-traumatico” ma ha evidenziato la presenza di una “meniscosi bicompartimentale e condropatia femoro-rotulea e femoro-tibiale di grado 4” (doc. 38).
Con rapporto del 18 dicembre 2020, il dott. __________, spec. FMH in ortopedia e traumatologia, ha rilevato, alla luce delle risultanze dell’esame radio-strumentale appena citato, che l’insorgente presentava “una meniscosi sia mediale che laterale e una condropatia femoro rotulea molto avanzata (artrosi focale)” e, in proposito, ha sostenuto che i disturbi algici dipendevano dalla meniscosi, in particolare da quella laterale, “traumatizzata dalla distorsione del 20.11.2020.” (doc. 33).
Lo stesso medico curante specialista, con referto del 15 gennaio 2021, ha rilevato che, a suo avviso, “… la problematica algica (interessante il ginocchio sinistro, n.d.r.) del paziente deriva dalla problematica della schiena. Al momento attuale non ho indizio di una lesione post-traumatica al ginocchio sinistro. Le alterazioni degenerative osservate non provocano dei dolori rilevanti.” (doc. 35 – il corsivo è del redattore).
Nel mese di giugno 2021, l’assicurato ha consultato la dott.ssa __________, Viceprimario del Servizio di neurochirurgia dell’Ospedale __________ di __________. Dal relativo referto 1° giugno 2021, si evince che, a suo avviso, “le degenerazioni lombari con una stenosi a livello L3-L4 possono spiegare parzialmente la sua sintomatologia di formicolio irradiante ad entrambe le gambe, mentre i dolori a livello latero-posteriore del ginocchio sinistro sono sicuramente causati dal trauma subito in novembre 2020.”. A fronte della presenza di una marcia lievemente atassica, la specialista ha disposto l’esecuzione di ulteriori accertamenti diagnostici (RMN cervico-dorsale, potenziali evocati motori e somato-sensoriali, ENMG e valutazione neurologica) “… per valutare una possibile sofferenza midollare oppure una lesione radicolare o di un nervo periferico dopo il trauma subito.” (doc. 89).
Dal rapporto 17 agosto 2021 si apprende che gli esami neurofisiologici (ENMG e potenziali evocati) ai quali il ricorrente è stato nel frattempo sottoposto, non hanno fornito alcun reperto patologico (“senza referto patologico”). D’altro canto, la dott.ssa __________ ha ritenuto indicato procedere a un consulto neurologico per la marcia atassica, rispettivamente ortopedico per il ginocchio sinistro (doc. J).
La RMN cerebrale del 14 settembre 2021 e quella dorsale del 5 ottobre 2021 sono risultate nella norma (cfr. doc. M e N).
Con rapporto del 6 dicembre 2021, il Prof. dott. __________, Primario della Clinica di neurologia dell’Ospedale __________ di __________, ha refertato, sul piano clinico, un quadro di paraparesi spastica più accentuata all’arto inferiore sinistro (“Sul piano neurologico il paziente riporta un peggioramento lento ma progressivo della forza dell’arto inferiore sinistro associato a dolore che coinvolge l’intero arto, persistono fluttuanti formicolii lungo la faccia posteriore della coscia sinistra, nonché sotto la pianta del piede omolaterale”). Egli ha inoltre precisato che tutti gli accertamenti diagnostici effettuati nel frattempo erano risultati nei limiti della norma, fatta eccezione per i potenziali evocati somato-sensoriali patologici bilateralmente agli arti inferiori (“Gli esami sinora eseguiti risultano nei limiti di norma: in particolare non vi sono compressioni estrinseche, lesioni midollari o patologia infiammatoria del liquor. IPESS mostrano un’alterazione lungo le vie sensitive”). Il medico curante specialista ha quindi disposto una rachicentesi, una valutazione urologica (in ragione di un’aumentata frequenza minzionale e di un’esitazione all’inizio della minzione), nonché un panel genetico per approfondire l’eventualità di una paraparesi spastica ereditaria (cfr. doc. XII 1).
Chiamato dall’amministrazione a prendere posizione in merito alla documentazione acquisita nel frattempo, il PD dott. __________, spec. FMH in neurologia, ha sostenuto che la diagnosi infortunistica di trauma contusivo al ginocchio sinistro (20 novembre 2020) non si trova in una relazione causale con la diagnosticata e oggettivata paraparesi spastica predominante a sinistra. Anche volendo ammettere l’intervento di un possibile trauma vertebrale, le diagnosticate alterazioni (esclusivamente) degenerative con multiple protusioni a livello di L1-L5 e una relativa stenosi del canale lombare, non si trovano in nesso di causalità con l’evento traumatico. In questo senso, egli ha rilevato come il Prof. __________ abbia disposto un accertamento genetico con l’interrogativo per una malattia ereditaria che potrebbe ben spiegare la progressiva paraparesi spastica con importante disturbo della deambulazione, la quale non costituirebbe comunque una conseguenza dell’infortunio, e ciò già alla luce di reperti neurologici oggettivabili che interessano entrambe le gambe con riferimento a una lesione bilaterale delle vie sensitive (doc. XIV 1).
2.8. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.9. Chiamata ora a pronunciarsi, questa Corte ritiene di poter confermare la decisione su opposizione, mediante la quale l’CO 1 ha posto termine dal 31 maggio 2021 al proprio obbligo a prestazioni dipendente dall’infortunio assicurato.
Secondo il TCA, alla valutazione del medico interno all’amministrazione, sulla quale si fonda il provvedimento impugnato, può essere attribuito un valore probatorio sufficiente a dirimere, con la necessaria tranquillità, la presente vertenza. In questo senso, occorre sottolineare come le conclusioni alle quali è pervenuta la dott.ssa __________, trovino sostanziale conferma nella restante documentazione medica.
Innanzitutto, va ritenuto accertato, con il grado della verosimiglianza preponderante, che le alterazioni degenerative oggettivate a livello del ginocchio sinistro e del rachide lombare –meniscosi bicompartimentale, condropatia femoro-rotulea e femoro-tibiale di grado 4, rispettivamente gravi discopatie protusive posteriori L4-L5 e L3-L4 con possibili conflitti disco-radicolari bilaterali – non sono state causate dall’evento traumatico occorso il 20 novembre 2020. Non è in effetti plausibile che degenerazioni tanto importanti si siano sviluppate nel breve volgere di qualche settimana (la RMN del ginocchio sinistro è stata eseguita il 9 dicembre 2020 [doc. 38], mentre quella alla colonna lombare il 16 dicembre 2020 [doc. 37]).
Del resto, nessuno dei medici intervenuti ha preteso che le alterazioni degenerative in quanto tali sarebbero in qualche modo da imputare all’infortunio. Anzi, trattandosi del ginocchio sinistro, lo stesso medico curante specialista dell’insorgente, dott. __________, ha dichiarato di non avere indizi a favore di una “una lesione post-traumatica al ginocchio sinistro” (doc. 35), rispettivamente che la meniscosi, in particolare quella laterale, era stata (soltanto) “traumatizzata dalla distorsione del 20.11.2020” (doc. 33).
Da notare che alterazioni degenerative del menisco possono restare asintomatiche per anni, senza che si renda necessaria una cura medica (in questo senso, cfr. la STF 8C_558/2020 del 31 ottobre 2020 consid. 3.1).
Il fatto che, così come lo precisa il neurologo curante, dott. __________ (cfr. doc. 77, p. 2), l’assicurato ha lamentato dolori alla schiena di forte intensità soltanto dopo il sinistro del novembre 2020, non è atto a dimostrare che le patologie degenerative interessanti la colonna lombare sarebbero state causate da quell’evento. In effetti, secondo l’esperienza generale, alterazioni degenerative dei dischi intervertebrali possono rimanere silenti per lungo tempo e rese sintomatiche per lo più da eventi insignificanti (cfr., in questo senso, la perizia del novembre 2004 del dott. __________, già Primario del Reparto di neurochirurgia dell’Ospedale __________ di __________, ordinata da questa Corte nel quadro della causa 35.2004.39, riguardante un assicurato, vittima di una caduta a terra nel scendere da un autocarro, al quale erano state diagnosticate un’ernia intraforaminale L3-L4 con compressione di L3 ed eventuale lussazione caudale, un’ernia discale L4-5, nonché una lieve stenosi del canale spinale).
D’altro canto, posto che le alterazioni degenerative oggettivate al ginocchio sinistro e al rachide lombare preesistevano all’evento assicurato e che, del resto, non è dimostrato che esso ne abbia causato un peggioramento direzionale (sarebbero stati necessari dei reperti radiologici evidenzianti un aggravamento strutturale delle affezioni degenerative preesistenti), è lecito concludere che l’infortunio in questione ha provocato un peggioramento soltanto transitorio dello stato morboso preesistente, così come lo fa valere il medico fiduciario dell’amministrazione.
Stante ciò, questo Tribunale è ancora chiamato a stabilire se l’assicuratore resistente era legittimato a dichiarare raggiunto lo status quo sine (e, pertanto, a porre fine alle proprie prestazioni) a distanza di sei mesi circa dall’infortunio del novembre 2020.
Per quanto concerne la colonna lombare, è utile ricordare che, secondo l’esperienza medica, in caso di sinistro senza danno morfologico alla colonna vertebrale, uno stato degenerativo preesistente può essere reso manifesto per la prima volta dall’infortunio, tuttavia la cronicizzazione dei disturbi va sempre più ricondotta a altri fattori, estranei all’evento traumatico (cfr. Bär/Kiener, Prellung, Verstauchung oder Zerrung der Wirbelsäule, in Medizinische Mitteilungen der SUVA n. 67 del dicembre 1994, p. 45 ss.).
Inoltre, secondo Debrunner / Ramseier, Die Begutachtung von Rückenschäden, Berna 1990, p. 52, una contusione della colonna vertebrale può rendere sintomatica una preesistente spondilartrosi, spondilosi o altre patologie del rachide, sino a quel momento asintomatiche, tuttavia si tratterà nella maggior parte dei casi di un aggravamento transitorio.
In base a altre pubblicazioni (in particolare, Morscher / Chapchal, Schäden des Stütz- und Bewegungsapparates nach Unfällen, in Baur/Nigst, Versicherungsmedizin, 2a ed., Berna 1985, p. 192), il peggioramento traumatico di patologie degenerative della colonna vertebrale va considerato estinto, di regola, trascorsi dai sei ai nove mesi, al massimo un anno dall’infortunio.
Questa tesi dottrinale è stata peraltro recepita dalla giurisprudenza (cfr., fra le tante, SVR 2009 UV n. 1 p. 1; STF 8C_562/2010 del 3 agosto 2011 consid. 5.1, 8C_314/2011 del 12 luglio 2011 consid. 7.2.3, 8C_416/2010 del 29 novembre 2010 consid. 3.3 e 8C_679/2010 del 10 novembre 2010 consid. 3.3).
A proposito invece del ginocchio sinistro, questa Corte segnala che, in una sentenza 8C_140/2019 del 23 maggio 2019 consid. 4.3, riguardante un assicurato vittima di un infortunio al ginocchio destro che presentava un preesistente stato degenerativo nella forma di una condropatia, di una meniscopatia e di un assottigliamento della cartilagine, il Tribunale federale ha fatto proprio il parere espresso dal perito incaricato dall’assicuratore LAINF, specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, secondo il quale l’empiria specialistica consente di ritenere raggiunto lo status quo sine vel ante al più tardi a distanza di sei mesi dall’evento infortunistico (in questo stesso senso, si veda pure la STF 8C_673/2018 del 13 dicembre 2018 consid. 3.6).
Nella presente fattispecie, riconoscendo il proprio obbligo a prestazioni sino alla fine del mese di maggio 2021, dunque per oltre sei mesi, l’CO 1 ha ossequiato la giurisprudenza citata in precedenza (trattandosi della colonna lombare, l’assicuratore è in effetti rimasto entro la forchetta temporale di 6-12 mesi stabilita dal TF) e, pertanto, la sua decisione deve essere confermata.
Questa Corte non ignora che, a margine della consultazione del 1° giugno 2021, il neurochirurgo dott.ssa __________ ha dichiarato che i dolori interessanti la parte latero-posteriore del ginocchio sinistro erano “sicuramente causati dal trauma subito in novembre 2020” (doc. K). Questo parere non è tuttavia atto a sminuire il valore probatorio attribuito all’apprezzamento della dott.ssa __________, in quanto esso risulta privo di qualsiasi motivazione. Occorre inoltre ribadire che la problematica al ginocchio sinistro è rimasta in nesso di causalità con l’infortunio assicurato sino alla fine del mese di maggio 2021 ma che, raggiunto a quel momento lo status quo sine, a partire dal 1° giugno 2021 essa non ne ha più costituito una conseguenza naturale.
In merito ai disturbi di natura neurologica che sono stati indagati dal Prof. dott. __________ (para-paresi spastica con accentuazione a carico dell’arto inferiore sinistro – cfr. doc. XII 1), questo Tribunale non ha alcun valido motivo per scostarsi dalla valutazione contenuta nell’apprezzamento 31 gennaio 2022 del PD dott. __________, secondo il quale, tenuto conto in particolare della bilateralità dei reperti (si veda l’esito dei PESS del 16 luglio 2021), è da escludere l’esistenza di un legame causale naturale con l’evento traumatico del novembre 2020 (cfr. doc. XIV 1).
Non appare peraltro necessario attendere le risultanze del panel per paraparesi spastiche ereditarie richiesto dal dott. __________, poiché quand’anche l’accertamento dovesse risultare positivo, la patologia, proprio perché ereditaria, non potrebbe comunque essere posta a carico dell’CO 1.
In sintesi, quindi, il parere della dott.ssa __________, peraltro conforme ai principi posti dalla giurisprudenza federale, non è stato smentito dagli esiti degli accertamenti a cui si è in seguito privatamente sottoposto il ricorrente.
In queste condizioni, il TCA può esimersi dal dare seguito dall’atto istruttorio richiesto dall’insorgente (perizia medica giudiziaria) in quanto è già sin d’ora verosimile che da esso non emergerebbero nuovi rilevanti elementi di valutazione, senza perciò incorrere in una violazione del diritto di essere sentito (valutazione anticipata delle prove - cfr. DTF 136 I 229 consid. 5.3; 134 I 140 consid. 5.3; 131 I 153 consid. 3 con riferimenti).
2.10. L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica. Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Secondo l’art. 82a LPGA (Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del 21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.
In concreto, il ricorso è del 2 settembre 2021 per cui si applica la nuova disposizione legale. Trattandosi di prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese (sul tema, cfr. STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 e STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022).
2.11. Deve ancora essere verificato se il ricorrente può essere posto al beneficio dell’assistenza giudiziaria con il gratuito patrocinio dell’avv. RA 1 (cfr. doc. V).
I presupposti (cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria sono in principio dati se l’istante si trova nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato è necessario o perlomeno indicato e se il processo non è palesemente privo di esito positivo (DTF 125 V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b e riferimenti).
Per valutare se un assicurato si trova in uno stato di bisogno, secondo la giurisprudenza, si tiene conto di un fabbisogno minimo che si situa al di sopra del minimo di esistenza agli effetti del diritto esecutivo (SVR 1998 IV Nr. 13 pag. 48 consid. 7b, pag. 48 consid. 7c). Al minimo esecutivo va, infatti, aggiunto un supplemento al massimo del 15-25% (cfr. STF U 102/04 del 20 settembre 2004).
Nella fattispecie, dalla documentazione agli atti risulta che l’insorgente, coniugato e senza un’attività lucrativa a partire dal gennaio 2021 (cfr. doc. 55), dispone, quali sole entrate, del reddito conseguito dalla moglie svolgendo la professione di aiuto-cuoca (fr. 2'591.45/mese netti – contratto di lavoro allegato al doc. V 1). Il figlio __________, già maggiorenne, lavora e vive fuori Cantone e, perciò, non può più essere considerato facente parte del nucleo familiare dell’insorgente.
Per quanto riguarda il calcolo del fabbisogno, all’insorgente deve essere applicato l’importo base mensile per coniugi pari a fr. 1'700, importo stabilito per il calcolo del minimo esistenziale LEF dalla Camera di esecuzione e fallimento, quale autorità di vigilanza cantonale e in vigore dal 1° settembre 2009, tuttora in uso.
Questo importo comprende già le spese di sostentamento, abbigliamento, biancheria, igiene, cultura, salute, oneri dome-stici, quali elettricità, illuminazione, gas (cfr. Tabella per il calcolo del minimo di esistenza agli effetti del diritto esecutivo; cfr., pure, Lignes directrices pour le calcul du minimum d’existence en matière de poursuite selon l’art. 93 LP du 24.11.2000, in BlSchK 2001, p. 19).
Ora, già soltanto considerando l’importo base mensile e la pigione pagata per locare l’appartamento sito in via __________ a __________ (fr. 1’250/mese), l’assicurato deve essere dichiarato indigente.
Ritenuto, inoltre, che anche le altre condizioni poste da legge e giurisprudenza appaiono adempiute, l'istanza tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria va accolta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. L'istanza tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria è accolta.
3. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti