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segretario: |
Gianluca Menghetti |
statuendo sul ricorso del 10 novembre 2021 di
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RI 1
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contro |
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la decisione su opposizione del 8 ottobre 2021 emanata da |
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CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni |
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ritenuto, in fatto
1.1. In data 22 dicembre 2016 RI 1, nato nel 1973, a quel momento impiegato come operaio/verniciatore presso la ditta __________ di __________, è caduto da una scala, riportando, secondo il rapporto di uscita 24 gennaio 2017 dell’Ospedale __________ di __________, la frattura pluriframmentaria del capitello radiale e composta del processo coronoideo dell’ulna destra, nonché fratture composte del naso, seno frontale, tetto dell’orbita destra e fovea etmoidalis-etmoide dal lato destro (doc.71).
Il caso è stato assunto dalla CO 1, in quanto il datore di lavoro aveva omesso di stipulare un’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni a favore di RI 1 (doc. 73).
1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, in particolare una perizia bidisciplinare a cura dell’__________ (doc. 257), con comunicazione del 29 maggio 2019, la CO 1 ha posto fine alle prestazioni di corta durata (cura medica + indennità giornaliera) a contare dal 1° aprile 2019; ha negato il diritto a una rendita d’invalidità e ha assegnato un’indennità per menomazione dell’integrità (IMI) del 10% (doc. 144).
A fronte delle obiezioni presentate dall’assicurato e dopo avere chiesto un complemento peritale all’__________ (doc. 278), con decisione formale del 17 febbraio 2020, la CO 1 ha posto termine alle prestazioni di corta durata (indennità giornaliere e spese di cura) a far tempo dal 1° aprile 2019; ha negato il diritto ad una rendita di invalidità e attribuito all’assicurato un’IMI del 10% (doc. 285).
A seguito dell’opposizione del 16 marzo 2020 interposta dall’__________ per conto dell’assicurato (doc. 288) e degli ulteriori scritti di complemento all’opposizione, corredati da documentazione medica (doc. 296, 300 e 302), in data 8 ottobre 2021 la CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 326).
1.3. Con tempestivo ricorso del 10 novembre 2021, RI 1, patrocinato dallo studio legale dell’avv. RA 1, ha chiesto l’annullamento della decisione impugnata e il riconoscimento di una rendita intera di invalidità a decorrere dal 1° aprile 2019.
Egli ha, inoltre, postulato la concessione dall’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio per la procedura ricorsuale (doc. I).
Sostanzialmente l’insorgente ha contestato le risultanze della visita eseguita dall’__________ - istituto scelto in maniera unilaterale dalla CO 1 e, quindi, a suo modo di vedere da considerare “di parte” – e in contrasto con quanto stabilito da numerosi altri specialisti svizzeri e italiani, senza tuttavia spiegare le ragioni di tali differenze di apprezzamento.
Alla luce di tali considerazioni, l’insorgente ha chiesto di essere sottoposto ad una perizia interdisciplinare in Ticino da parte del __________ o presso un altro ente indipendente, al fine di accertare quale sia la sua reale capacità lavorativa, tenendo conto dell’insieme dei suoi disturbi derivanti dall’infortunio occorsogli.
L’insorgente ha pure contestato gli aspetti economici, con riferimento alla determinazione del reddito sia da valido, che da invalido, ritenendo che il grado di invalidità vada fissato almeno nella misura del 78%.
Parimenti contestata l’entità dell’IMI riconosciuta dalla CO 1, la quale dovrebbe, invece, ammontare almeno al 90% (doc. I).
1.4. Con la risposta di causa l’amministrazione ha confermato la correttezza della decisione impugnata e chiesto la reiezione del ricorso, con argomenti di cui si dirà, per quanto di interesse, nei considerandi in diritto (doc. VII).
1.5. Con replica spontanea del 12 gennaio 2022 l’insorgente ha contestato il contenuto della risposta di causa, ritenendo che dal chiaro tenore del ricorso emerga, al di là di quanto indicato nel petitum, la richiesta di adeguamento delle indennità giornaliere LAINF allo stipendio realmente percepito; la riapertura del caso con effetto al 1° aprile 2019 con contestuale riconoscimento delle prestazioni di corta durata fino a completa definizione del caso; riconoscimento di una rendita di invalidità al 100% dal 1° aprile 2019 (in via subordinata all’82%); attribuzione di un’IMI del 90% o, in via subordinata, di almeno il 55%.
L’insorgente ha inoltre ribadito la necessità di esperire una nuova perizia pluridisciplinare giudiziaria, stante la netta contrapposizione di valutazione tra i medici dell’__________, da un canto, e gli specialisti da egli privatamente consultati, dall’altra (doc. IX).
1.6. Con osservazioni del 19 gennaio 2022, la CO 1 ha rilevato una contraddizione nelle richieste dell’insorgente, evidenziando come il diritto alla rendita non possa che nascere solo una volta terminate le prestazioni di corta durata.
La CO 1 ha inoltre ribadito come l’entità dell’IMI non sia stata espressamente messa in discussione nel petitum del ricorso.
Infine, l’amministrazione ha ancora una volta considerato superflua la richiesta dell’insorgente di mettere in atto ulteriori accertamenti peritali, i quali non porterebbero alla luce nulla di nuovo rispetto a quanto già esaustivamente verificato nella perizia eseguita dall’__________, secondo le modalità di cui all’art. 44 LPGA (doc. XI).
1.7. Con osservazioni del 31 gennaio 2022, l’insorgente ha ribadito le proprie precedenti contestazioni (doc. XIII).
1.8. In data 9 febbraio 2022 la CO 1 ha nuovamente chiesto la reiezione del ricorso e la conferma della decisione su opposizione impugnata, ritenendo del tutto destituite di fondamento le censure proposte dal ricorrente (doc. XV). Tali considerazioni sono state tramesse all’assicurato (doc. XVI), per conoscenza.
in diritto
in ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00 del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29 gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
nel merito
2.2. Nel caso di specie, litigiosa è la questione di sapere se la CO 1 era legittimata a considerare lo stato di salute dell’interessato stabilizzato a partire dal 1° aprile 2019 e a rifiutargli il diritto ad una rendita, oppure no. Pure criticata l’entità dell’IMI accordatagli.
2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STF del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STF del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STF del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STF del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STF del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STF 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5. Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103).
Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio è stato vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più importanti sono:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
- la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
- i disturbi somatici persistenti;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.6. Nel caso di specie, la decisione su opposizione impugnata, mediante la quale la CO 1 ha interrotto la corresponsione delle proprie prestazioni a contare dal 1° aprile 2019, è fondata essenzialmente sulle risultanze della perizia elaborata dall’__________ (cfr. doc. 261, p. 10).
Dal referto peritale del 27 maggio 2019 risulta che, nel marzo 2019, l’assicurato è stato sottoposto ad accertamenti bidisciplinari di natura ortopedica (dr. __________) e neurologica (dr. __________) presso l’__________.
Gli specialisti consultati, ritenuto che non vi siano postumi infortunistici in grado di giustificare o spiegare l’elevato livello di limitazione funzionale dell’arto superiore destro, hanno ritenuto l’assicurato abile al lavoro al 100% nell’attività di operaio tuttofare, verniciatore e/o imbianchino, a condizione che venga rispettata la limitazione di non sollevare carichi superiori a 10 kg con il braccio destro (cfr. doc. 257).
A seguito delle contestazioni sollevate dall’assicurato, supportate dal referto del 24 giugno 2019 del dr. __________ – il quale ha messo in evidenza la necessità di un ulteriore esame ENMG al fine di potere confermare la presunta ripresa completa dell’attività neurologica (cfr. doc. 261 e allegato) – gli specialisti dell’__________ hanno sottoposto l’interessato ad ulteriori accertamenti di natura psichiatrica (dr. __________), neurologica (dr. __________) e di chirurgia della mano (dr. __________).
In esito agli stessi, con complemento peritale del 19 dicembre 2019, essi hanno ribadito che l’assicurato presenta una capacità lavorativa del 100% nello svolgimento di attività che non prevedano il sollevamento di pesi superiori ai 10 kg con il braccio destro (doc. 278).
Tali conclusioni degli specialisti dell’__________ sono state contestate dall’assicurato, rilevando come non si sia tenuto conto dell’insieme dei suoi molteplici danni alla salute derivanti dall’infortunio del dicembre 2016. A sostegno della propria tesi, l’assicurato ha trasmesso ulteriore documentazione medico specialistica e meglio:
- Referto del 4 maggio 2020 del dr. __________, medico chirurgo, il quale ha posto la seguente valutazione:
“(…)
Come si evidenzia dalla documentazione sanitaria esaminata, in base ai dati storico-clinici ed anamnestici, tenuto conto dei rilievi obiettivi riscontrati, possiamo affermare che il sig. RI 1, in data 22.12.2016, a seguito di una caduta accidentale durante la propria attività lavorativa, riportò un grave trauma cranio-facciale con fratture multiple del massiccio facciale, un trauma all’arto superiore destro con frattura pluriframmentaria del capitello radiale e frattura composta del processo coronoideo dell’ulna destra, lesione del plesso brachiale omolaterale e riscontro di CRPS (Complex Regional Pain Syndrome), lesioni legamentose della mano sinistra.
Tale complesso e rilevante quadro lesivo determina una situazione menomativa di grave entità rappresentata dagli esiti del trauma cranio-facciale dal deficit funzionale della mano sinistra e soprattutto dalla impotenza pressoché completa dell’arto superiore destro. A tale proposito si sottolinea che la diagnosi di CRPS dell’arto superiore di destra, posta dagli specialisti in Neurologia e Terapia del dolore risulta certamente ed incontrovertibilmente collegata all’evento traumatico del 22.12.2016.
La patologia indicata non trova, infatti, altra spiegazione ezio-patologica se non nell’evento traumatico indicato, escludendo certamente fattori di tipo amplificativo da parte del soggetto. Tale affermazione risulta, infatti, suffragata e confermata da numerosi specialisti di branche differenti che posero mai sospetti di simulazioni o amplificazioni soggettive.
La situazione clinica complessiva, quindi, data la gravità per le rilevanti limitazioni funzionali soprattutto all’arto superiore destro, rendono il soggetto invalido in modo assoluto nello svolgimento dell’attività lavorativa di verniciatore effettuata fino al momento dell’infortunio del 2016 e altre attività lavorative pesanti.
In attività lavorative medio-leggere, da lui esigibili, tenendo conto dell’età del soggetto, del sesso, del suo grado di istruzione, delle sue esperienze lavorative e della scarsa possibilità di riqualificazione professionale e di meccanismi di riadattamento, riteniamo che la capacità lavorativa specifica del sig. RI 1 sia ridotta nella misura dell’80% (ottanta per cento).
Si precisa quindi che la capacità di lavoro specifica del soggetto in mansioni lavorative medio-leggere risulta quantificabile nella misura del 20% (venti per cento).” (Doc. 296a)
- Referto del 5 agosto 2020 del dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, del seguente tenore:
“(…)
Diagnosi
o Politrauma da precipitazione da evento del 22.12.2016
o frattura pluriframmentaria scomposta del capitello radiale e processo coronoideo gomito a destra. Stato dopo osteosintesi con placca e viti il 27.12.2016 (dott. __________)
o instabilità radio-ulnare distale polso dx
o fratture multiple del massiccio facciale: frattura composta del naso, del seno frontale, del tetto dell’orbita destra della fovea etmoidalis etmoide dal lato destro trattata con osteosintesi il 5.1.2017 (dr. __________).
o Lesione importante del nervo radiale al gomito dx, lesione del plesso brachiale destro confermate da esame clinico neurologico e strumentale con ENMG (cfr. valutazione neurologica a firma dott. __________)
o Sindrome da dolore regionale complesso con lesione nervosa (CRPS tipo II)
o Stato dopo distorsione polso sinistro con dissociazione scafo lunata, lesione fibrocartilagine triangolare, artrosi intercarpale
o Lesione parziale legamento crociato posteriore ginocchio sinistro.
Valutazione:
dichiarazioni soggettive del paziente:
non riesce a svolgere il suo lavoro. Ha importanti limitazioni. Non riesce più a utilizzare il braccio destro anche per le normali attività quotidiane. Ha anche disturbi al polso sinistro ed al ginocchio oltre a dolori alla faccia
Reperti obiettivi:
importante deficit funzionale dell’arto superiore destro con difficoltà ad eseguire anche semplici movimenti. Edema persistente della mano destra. Alterazioni della sensibilità e motilità. Dolore spontaneo esacerbato dal minimo movimento.
Alla mano sinistra difficoltà alle prese di forza e dolore spontaneo esacerbato dal movimento e dalla pressione locale.
Modesta instabilità del ginocchio sinistro come da lesione parziale LCP. Ricorrenti dolori facciali in esiti di fratture ed interventi di stabilizzazione.
Aspetti medico assicurativi:
siamo di fronte ad un assicurato che ha subito un trauma da precipitazione con caduta a peso morto dall’altezza di circa 3 metri. Il trauma ha provocato lesioni multiple all’arto superiore destro, al polso sinistro, al massiccio facciale, al ginocchio sinistro.
La cura ha richiesto un intervento di riduzione ed osteosintesi del capitello radiale a dx ed una revisione e sintesi delle fratture del massiccio facciale. La frattura del gomito destro ha colpito non solo il capitello radiale ma anche la coronoide, indice di un interessamento globale del gomito. La frattura del capitello radiale è guarita con una importante alterazione della morfologia articolare e mostra già da ora una evoluzione in artrosi precoce del gomito in toto. I mezzi di sintesi sono tuttora in sede. Coesistono segni clinici e radiografici di instabilità della radio-ulnare distale a dx. Il polso sinistro ha subito un trauma con lesione scafo-lunata evolvente in instabilità ed artrosi locale intra carpica. È stato evidenziato anche una lesione parziale del legamento crociato posteriore del ginocchio di sinistra con attuale parziale lassità alle manovre cliniche.
Il trauma ha inoltre provocato una lesione del plesso brachiale a dx, evidenziata da subito dagli esami neurologici, ed una lesione del nervo radiale più distalmente al gomito a dx. Le lesioni nervose sono tuttora presenti e confermate recentemente da accertamenti specialistici neurologici di tipo clinico e strumentale.
Il quadro è inoltre complicato dalla presenza di una sindrome da dolore regionale complesso con lesione nervosa (CRPS tipo II). Dall’esame della successione temporale degli eventi, della tipologia ed entità delle lesioni, dei dati clinici e strumentali tale sindrome è da ritenersi in nesso prevalentemente probabile con l’evento stesso e con il complesso iter di cure ad esso succeduto. Il quadro neurologico ed ortopedico dell’arto superiore determina un deficit funzionale importante che limita in modo pressoché totale l’uso dell’arto superiore destro oltre a disturbi e limitazioni funzionali parziali agli altri distretti coinvolti.
Per le conseguenze dirette dell’evento di cui si discute è del tutto evidente che l’attività in essere non è più esigibile in misura apprezzabile. Vi sono importanti limitazioni all’uso degli arti superiori, specie del destro.
Si descrive pertanto una esigibilità dettagliata. Si può ritenere che il sig. RI 1 sia in grado di sollevare e portare pesi solo molto leggeri (fino a 5 kg) utilizzando prevalentemente l’arto superiore sinistro spesso, ma mai più pesi superiori a 5 kg. Lavori leggeri e di precisione possono essere eseguiti solo con l’arto non dominante sinistro, l’arto destro viene utilizzato solo in misura del tutto residuale come ausilio e controspinta al sinistro. Pertanto anche lavori medi possono essere eseguiti solo talvolta ed unicamente con l’arto sinistro. Non più esigibili lavori pesanti e molto pesanti. La rotazione della mano è possibile solo a sinistra con limitazione oraria al massimo a 3 ore. I lavori sopra la testa non sono più esigibili. La rotazione del busto, posizione seduta ed inclinata in avanti ed in piedi ed inclinata in avanti sono possibili spesso, posizione inginocchiata e con flessione delle ginocchia solo di rado e con difficoltà. La posizione di lunga durata seduta ed in piedi è possibile spesso. Può camminare per lunghi tratti spesso, su terreno accidentato e salire le scale talvolta, non può più salire le scale a pioli. L’uso delle due mani non è più possibile, l’arto superiore destro può essere utilizzato come appoggio e controspinta al sinistro ma con limitazioni e dolori.
In considerazione del complesso quadro articolare e neurologico con importanti dolori subcontinui è ragionevole ritenere che in un’attività rispettosa dei limiti sopra citati il sig. RI 1 necessiti di pause compensative oltre a quelle di legge valutabili in 10 minuti ogni ora.
Valutazione della Indennità di Menomazione dell’Integrità:
il sig. RI 1 è portatore di postumi importanti e durevoli in seguito a:
politrauma da precipitazione da evento del 22.12.2016.
frattura pluriframmentaria scomposta del capitello radiale e processo coronoideo gomito a destra, stato dopo osteosintesi con placca e viti il 27.12.2016, instabilità radio-ulnare distale a dx
fratture multiple del massiccio facciale: frattura composta del naso, del seno frontale, del tetto dell’orbita destra della fovea etmoidalis etmoide dal lato destro trattata con osteosintesi il 5.1.2017.
dissociazione scafolunata a livello del polso di sinistra, attuale artrosi intercarpale.
Lesione importante del nervo radiale al gomito dx, lesione del plesso brachiale destro confermate da esame clinico neurologico e strumentale con ENMG
Sindrome da dolore regionale complesso con lesione nervosa (CRPS tipo II)
Lesione parziale LCP ginocchio sinistro
IMI
55%
Motivazione:
siamo di fronte ad un importante deficit funzionale dell’arto superiore destro coinvolgente i distretti articolari di spalla gomito e polso/mano, oltre ad un quarto di limitazione funzionale algica del polso di sinistra ed agli esiti di un trauma facciale.
Ci riferiamo alle tabelle di legge ed alle tabelle Suva ed in particolare la 1.2 relativa alle limitazioni funzionali degli arti superiori. Una alterazione funzionale che determina una perdita pressoché completa dell’utilizzo dell’arto superiore viene indennizzata con il 50%. Considerando il quadro locale dell’arto superiore destro, volendo ricomprendere anche le restanti menomazioni sopra menzionate, ritengo che una percentuale del 55% sia rappresentativa della situazione in esame ed aderente alla consueta prassi valutativa.” (Doc. 300a)
- Referto del 23 luglio 2020 contenente la relazione conclusiva di visita ed esame elettromiografico redatto dal Prof. dr. __________, specialista in Neurologia e Ortopedia e responsabile Ambulatorio di Medicina del Dolore dell’Istituto __________, del seguente tenore:
“Ho visitato il signor RI 1 per valutare un dolore ed una limitazione funzionale ad entrambe le mani, in particolare alla destra, comparsi nel dicembre 2016 in seguito ad infortunio sul lavoro di cui il paziente ha documentazione dell’accesso al pronto soccorso. La documentazione clinica in possesso del paziente include fotografie della mano al momento della dimissione dal primo soccorso che mostrano la presenza di edema traumatico. Il signor RI 1 riferisce di essere caduto da una scala dall’altezza di circa 3 metri. Con il trauma il paziente ha perso coscienza e il risveglio è avvenuto in presenza di un soccorritore. Il trauma ha comportato frattura del capitello radiale destro trattato con osteosintesi con placca e viti, frattura di naso, seno frontale e tetto orbitale destro trattate con osteosintesi. Dall’incidente il signor RI 1 non ha ripreso la propria attività a causa del dolore e della limitazione funzionale conseguente a limitata mobilità della mano, dell’avambraccio e della spalla di destra.
All’esame obiettivo del 26.6.2020 ho riscontrato mano destra edematosa e atteggiamento dell’arto di destra in adduzione della spalla, parziale flessione del braccio e flessione delle dita della mano. Vi è una cicatrice chirurgica al terzo distale del braccio e terzo prossimale dell’avambraccio plausibile esito della sintesi chirurgica della frattura del capitello radiale. Accenni a mobilizzazione di qualsiasi segmento dell’arto superiore destro evocano intenso dolore e rigidità reattiva dell’arto. Vi è ridotta sensibilità per strofinamento e puntura sull’avambraccio in un territorio la cui distribuzione è incompletamente valutabile a causa della mobilità limitata ma è abbastanza corrispondente alla distribuzione cutanea del nervo cutaneo laterale dell’avambraccio di destra.
L’esame elettromiografico da me eseguito il 7.7.2020 documenta segni di reinnervazione collaterale con modesti segni di denervazione in atto nei muscoli bicipite brachiale, tricipite brachiale e flessore radiale del carpo e segni di reinnervazione collaterale di grado più severo dei muscoli brachioradiale ed estensore radiale del carpo di destra. Vi è una riduzione d’ampiezza dei potenziali d’azione motori e sensitivi del nervo radiale di destra in termini assoluti e anche relativi al lato sinistro. L’esame elettromiografico documenta perciò una modesta sofferenza in esiti della parte media del plesso brachiale di destra e una lesione parziale grave del ramo interosseo del nervo radiale di destra.
Il reperto elettromiografico del mio esame è congruo con precedente esame elettromiografico eseguito in altra sede il 14 febbraio 2017 che riporta segni di denervazione attiva anche nei muscoli prossimali alla frattura (deltoide, bicipite brachiale, tricipite brachiale) oltre che nell’estensore comune delle dita e depone per una componente di danno di plesso brachiale.
In conclusione: l’esame obiettivo neurologico e l’esame elettromiografico depongono per 1) una lesione importante del nervo radiale al gomito che ha recuperato come reinnervazione muscolare (non ha ipotrofia) ma di cui rimangono potenziali polifasici e ampiezze ridotte dei potenziali d’azione motori e sensitivi e 2) una meno grave lesione di plesso brachiale destro di cui rimangono esiti di una denervazione acuta documentata da un esame eseguito in altra sede nel 2017. Dalla documentazione fotografica appare che l’edema della mano fosse presente alla dimissione dal pronto soccorso e perciò potrebbe trattarsi di un edema algodistrofico e non di un edema sviluppatosi nel tempo per mancata attivazione della mano.
Sulla base dell’obiettività neurologica e dell’edema della mano il paziente è inquadrabile nella diagnosi di “sindrome da dolore regionale complesso con lesione nervosa (CRPS tipo II)” o algodistrofia o causalgia secondo classificazioni precedenti.
Segnalo però che il quadro clinico complessivo con anchilosi articolare di interfalangee, gomito e spalla è complesso e include anche limitazioni articolari di natura ortopedica.” (Doc. 302a)
Con la decisione su opposizione dell’8 ottobre 2021, la CO 1 - senza previamente sottoporre agli specialisti dell’__________, per una presa di posizione, la documentazione medico-specialistica prodotta dall’assicurato in sede di opposizione - ha integralmente confermato la correttezza delle conclusioni peritali (cfr. doc. 326).
2.7. In sede ricorsuale, l’insorgente ha ribadito le proprie obiezioni, facendo riferimento alla documentazione medico-specialistica già prodotta durante la procedura di opposizione (doc. I).
Con la risposta di causa, la CO 1 ha nuovamente confermato la correttezza della propria decisione, basata sulle risultanze del referto peritale del 27 maggio 2019 e il successivo complemento del 19 dicembre 2019 dell’__________, a suo parere pienamente probanti (doc. VII).
2.8. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.9. Nella presente fattispecie questo Tribunale rileva innanzitutto che il rappresentante dell’assicurato ha contestato che quella agli atti dell’__________ costituisca una perizia esterna ex art. 44 LPGA, ritenendo che “appare evidente che il rapporto di __________ non è attendibile e da considerare di parte ritenuto che è stato effettuato da una società privata scelta unilateralmente da parte della CO 1” (cfr. doc. I, pag. 12).
Di parere opposto la CO 1, la quale ha evidenziato di avere “sempre coinvolto e reso partecipe l’assicurato, per mezzo del proprio antecedente patrocinatore (in casu: l’__________) ad ogni passo procedurale percorso sino all’emanazione della decisione su opposizione e ciò in ossequio alle norme di procedura amministrativa. In particolare, con lettera del 30 ottobre 2018 (doc. 183) la CO 1 ha richiesto il consenso dell’assicurato, sempre per mezzo del proprio antecedente patrocinatore, per sottoporre l’incarto all’Istituto peritale __________, uno tra i più famosi e autorevoli Istituti peritali, presenti sul territorio confederato e ha dato la facoltà allo stesso di aggiungere ulteriori quesiti peritali da integrare a quelli proposti dalla scrivente CO 1. La perizia del 27 maggio 2019 (doc. 257) così come il relativo complemento peritale del 19 dicembre 2019 (doc. 278) ha dunque pieno valore probatorio ai sensi della giurisprudenza (DTF 125 V 351) ed è altresì indipendente dato che è stata commissionata in ossequio all’art. 44 LPGA” (cfr. doc. VII).
Chiamato a pronunciarsi, questo Tribunale condivide le considerazioni espresse dalla CO 1, le quali trovano puntuale conferma nella documentazione agli atti.
Dall’incarto risulta, difatti, che in data 30 ottobre 2018 la CO 1 aveva informato il precedente rappresentante legale dell’assicurato circa la necessità di eseguire una visita peritale in ambito specialistico interdisciplinare presso l’__________, chiedendo all’interessato di fornire il suo espresso benestare (o di presentare valide motivazioni in caso di rifiuto), dandogli inoltre la facoltà di presentare quesiti peritali complementari a quelli proposti dall’amministrazione (cfr. doc. 183).
L’allora rappresentante legale dell’assicurato, con scritto di posta elettronica del 2 novembre 2018, ha espressamente fornito il consenso richiesto, indicando che “il signor RI 1 non rifiuterà certo la perizia medica e il nostro legale preparerà sicuramente dei quesiti peritali in aggiunta ai vostri” (cfr. doc. 190).
Appare quindi indubbio che la perizia dell’__________ sia stata ordinata nel rispetto di quanto prescritto dall’art. 44 LPGA.
Le obiezioni sollevate a tale proposito dall’insorgente appaiono, pertanto, del tutto destituite di fondamento.
Il TCA ricorda poi che, in applicazione della giurisprudenza federale, le perizie elaborate da medici esterni all’amministrazione hanno piena forza probante nell'ambito dell'apprezzamento dei fatti. Il giudice non se ne scosta se non in presenza di indizi concreti suscettibili di far dubitare della loro fondatezza (cfr., fra le tante, la STF 9C_168/2020 del 17 marzo 2021 consid. 3.2 e la giurisprudenza ivi menzionata).
Il Tribunale federale ha sottolineato che le perizie amministrative non vanno messe in dubbio, soltanto perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti (cfr. la STF 8C_6/2019 del 26 giugno 2019 consid. 4.1).
Una perizia fondata sull’art. 44 LPGA ha dunque un valore probatorio maggiore rispetto ai rapporti medici interni all’amministrazione, ove è sufficiente un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza degli stessi, perché l'assicurato sia sottoposto a esame medico esterno (cfr. DTF 135 V 465 consid. 4.7).
2.10. Attentamente vagliato l’insieme della documentazione agli atti, questo Tribunale non ritiene, allo stato attuale, che il referto peritale e il relativo complemento dell’__________ possano rappresentare una base sufficientemente affidabile su cui fondare il presente giudizio.
Va qui, infatti, ribadito che le perizie affidate dagli assicuratori sociali, come nel caso di specie - secondo la procedura dell’art. 44 LPGA - a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati; STCA 35.2020.47 del 1° febbraio 2021, consid. 2.2.4 e STCA 35.2021.57 del 20 settembre 2021, consid. 2.8).
Nel caso di specie, il TCA ritiene che i referti del dr. __________, del dr. __________ e del dr. __________ prodotti dall’insorgente (cfr. doc. 296a, 300a, 302a, sopra riportati in esteso al consid. 2.6.) rappresentino elementi concreti e oggettivi in grado di mettere in dubbio le conclusioni peritali, avendo evidenziato la sussistenza di lesioni nervose confermate da accertamenti specialistici neurologici di tipo clinico e strumentale, nonché la presenza di un edema della mano di tipo algodistrofico e non di un edema sviluppatosi nel tempo per mancata attivazione della mano.
Tale documentazione medica, la quale dunque rimette in discussione quali siano le patologie di natura infortunistica di cui tenere conto, avrebbe imperativamente dovuto essere oggetto di puntuale analisi da parte dei periti dell’__________, ai quali incombeva confrontarsi, in maniera motivata, con le divergenti e argomentate constatazioni fornite dagli specialisti citati.
Non avendo, tuttavia, la CO 1, prima dell’emissione della decisione qui impugnata, posto rimedio alle carenze e alle criticità riscontrate nel referto peritale dell’__________ da parte dell’insorgente e degli specialisti da lui consultati, si impone il rinvio degli atti all’amministrazione affinché chiarisca, attraverso i complementi peritali del caso, tutti gli aspetti controversi.
Il TCA non può considerare sufficiente, in tale frangente, il fatto che, come indicato dalla CO 1 nella risposta di causa, la documentazione medica in questione sia stata “visionata e analizzata dal servizio giuridico e medico interno della scrivente Compagnia assicurativa” (cfr. doc. VII).
Trattandosi di indizi concreti contrastanti con le risultanze peritali, spetterà quindi ai periti dell’__________ procedere ad un complemento peritale che tenga in particolare conto delle valutazioni formulate dagli specialisti consultati dall’assicurato, prendendo motivatamente posizione al loro riguardo e stabilendo in maniera definitiva se, come da essi sostenuto, l’insieme dei disturbi presentati dall’assicurato, confermati anche dagli esami strumentali (vedi ENMG), siano di natura infortunistica oppure no.
Alla luce di ciò, i periti indicheranno poi quali ripercussioni le patologie di origine infortunistica presentino sulla capacità lavorativa e sulle limitazioni funzionali, in modo tale che la CO 1 possa in seguito esprimersi in maniera compiuta sul diritto alle prestazioni dell’assicurato.
Tale soluzione si impone tanto più, rilevato come i referti del dr. __________, del dr. __________ e del dr. __________ siano già stati trasmessi all’amministrazione durante la procedura di opposizione, senza che la CO 1 abbia proceduto a sottoporre ai periti amministrativi, come invece le incombeva, i citati rapporti per una loro esplicita e motivata presa di posizione in merito.
Infine, quanto alle contestazioni addotte dall’insorgente a proposito del fatto che gli specialisti dell’__________ non parlino la lingua italiana - circostanza che a suo modo di vedere inficerebbe il valore probante del loro apprezzamento peritale - questo Tribunale si limita a ricordare all’assicurato che, come peraltro ribadito dalla CO 1 nella risposta di causa, ʺnella lettera del 30 ottobre 2018 l’__________ ha garantito all’assicurato la possibilità di comunicare nella propria lingua materna (in casu: l’italiano). In aggiunta, sempre nel medesimo scritto, la scrivente CO 1 ha, in ogni caso, dato la possibilità all’assicurato di avvalersi di un interprete nel caso lo ritenesse necessario e senza alcun costo a proprio carico. Opportunità che non è stata sfruttata dal ricorrente per propria scelta. In aggiunta, il ricorrente non ha mai richiesto una traduzione del testo peritaleʺ (doc. VII).
2.11. Visto l’esito del ricorso (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, STF 8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid. 7.1 p. 271 e riferimento), la CO 1 verserà all’insorgente, rappresentato da un avvocato, l’importo fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili, ciò che rende priva di oggetto la domanda di assistenza giudiziaria (cfr. DTF 124 V 309 consid. 6 e, tra le tante, STF 9C_274/2014 del 30 settembre 2014 consid. 5; STF 9C_335/2011 del 14 marzo 2012 consid. 5, STF 9C_206/2011 del 16 agosto 2011 consid. 5, STF 9C_352/2010 del 30 agosto 2010 consid. 3).
2.12. L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica. Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Secondo l’art. 82a LPGA (Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del 21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.
In concreto, il ricorso è del 10 novembre 2021 per cui si applica la nuova disposizione legale. Trattandosi di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese (sul tema, cfr. STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 e STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati alla CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La CO 1 verserà all’assicurato, patrocinato da un avvocato, l’importo di fr. 2'500 (IVA compresa) a titolo d’indennità per ripetibili, ciò che rende priva d’oggetto la domanda di assistenza giudiziaria e gratuito patrocinio del 10 novembre 2021.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti