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redattore: |
Maurizio Macchi, vicecancelliere |
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segretario: |
Gianluca Menghetti |
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statuendo sul ricorso del 21 febbraio 2022 di
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RI 1
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contro |
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la decisione su opposizione del 21 gennaio 2022 emanata da |
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CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni |
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ritenuto, in fatto
1.1. In data 19 aprile 2016, RI 1, dipendente della ditta __________ in qualità di operaio e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso l’CO 1, è scivolato nella vasca da bagno e, cadendo, ha battuto la parte parietale sinistra della testa con il bordo di un termosifone, riportando un trauma cranico non commotivo con/su ferita lacero-contusa al capo.
L’assicurato ha denunciato una complessa sintomatologia caratterizzata, segnatamente, da cefalee, cervicalgie, tinnitus e vertigini.
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
Nell’aprile 2017, ritenuta “l’assenza di disturbi oggettivabili, riconducibili all’infortunio del 19.4.2016, idonei a giustificare il riconoscimento di un’inabilità lavorativa”, l’amministrazione ha dichiarato l’assicurato totalmente abile a contare dal 1° luglio 2016, salvo poi riconoscere le indennità giornaliere sino alla fine del mese di agosto 2016.
L’assicurato ha in effetti ripreso nel mese di luglio 2017 a lavorare, alle dipendenze della ditta __________ di __________.
1.2. Il 15 agosto 2017, RI 1 è rimasto vittima di un secondo evento infortunistico: mentre si trovava su un ponteggio, egli è caduto e ha battuto la testa. I sanitari dell’Ospedale cantonale di __________, dove l’assicurato è rimasto in sorveglianza neurologica, hanno diagnosticato un trauma cranico-cerebrale lieve, una distorsione cervicale e una contusione del bacino.
Con decisione formale del 1° aprile 2019, poi confermata in sede di opposizione, l’assicuratore LAINF ha dichiarato estinto dal 25 gennaio 2019 il proprio obbligo a prestazioni dipendente dal sinistro dell’agosto 2017, ritenuto che i disturbi ancora denunciati dall’assicurato non si sarebbero più trovati in una relazione causale con quell’evento.
1.3. Con sentenza 35.2019.134 del 3 settembre 2020, il TCA ha annullato la decisione su opposizione impugnata e ha rinviato gli atti all’assicuratore convenuto affinché disponesse “… una perizia pluridisciplinare esterna (art. 44 LPGA) volta principalmente a stabilire se la sintomatologia lamentata dall’assicurato correla, o meno, con un danno organico oggettivabile e, nell’affermativa, se quest’ultimo costituisce una conseguenza naturale di uno e/o dell’altro degli infortuni da lui subiti. Sulla scorta delle relative risultanze, l’CO 1 sarà poi chiamato a definire di nuovo il proprio obbligo a prestazioni.
Vista la particolarità del caso, questa Corte invita l’assicuratore resistente a conferire il mandato peritale a degli specialisti di alto livello.” (cfr. doc. 246).
La pronunzia succitata è cresciuta incontestata in giudicato.
1.4. Dalle tavole processuali emerge che, nel corso del mese di marzo 2021, l’CO 1 ha incaricato il Prof. __________ e il dott. __________ di periziare RI 1 (doc. 273).
Gli esperti hanno consegnato il loro referto in data 9 luglio 2021 (doc. 297).
Al rappresentante dell’assicurato è stato concesso di formulare delle osservazioni in merito (doc. 304 e doc. 308).
1.5. Con decisione formale del 30 novembre 2021, l’istituto assicuratore ha negato la propria responsabilità a proposito della sintomatologia denunciata dall’assicurato risultata priva di sostrato organico oggettivabile, la quale non costituirebbe una conseguenza adeguata degli infortuni 19 aprile 2016 e/o 15 agosto 2017. L’amministrazione ha inoltre sottolineato che i disturbi interessanti il ginocchio, la spalla e la caviglia “… non sono oggetto della sentenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni. Inoltre non sono state coinvolte in nessuna pratica in nostro possesso” (doc. 327).
L’avv. RA 1 ha interposto opposizione il 29 dicembre 2021.
In data 21 gennaio 2022, l’CO 1 ha respinta l’opposizione e ha precisato di accettare le conclusioni peritali (tra le quali figura quella secondo cui i disturbi cervicali [cervicalgie] correlano con un danno organico oggettivabile [instabilità rotatoria C1-C2] causato dagli infortuni assicurati) (“La CO 1 non vede nessun elemento che non le permetta di fare proprie le conclusioni peritali.”). A proposito dell’annuncio di ricaduta del 22 dicembre 2021, relativo all’intervento alla colonna cervicale effettuato in Italia il 1° luglio 2021, l’amministrazione ha però osservato di non essere ancora in grado di pronunciarsi in merito alle relative prestazioni, considerato che l’assicurato si è rifiutato di produrre la cartella clinica (doc. 329).
1.6. Con tempestivo ricorso del 21 febbraio 2022, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, chiede che, annullata la decisione su opposizione impugnata, l’incarto venga retrocesso all’CO 1 affinché “… possa esperire tutte le verifiche del caso e, solo dopo aver valutato completamente la situazione del signor RI 1, proceda ad effettuare una nuova perizia atta a comprovare l’esistenza o meno di un nesso di causalità adeguata fra gli infortuni 19.04.2016 e 15.08.2017 e la patologia Chiari I.”.
A sostegno delle proprie pretese, l’insorgente ha sviluppato in particolare la seguente motivazione:
" (…) In primo luogo si segnala che la decisione in oggetto non tiene minimamente conto di quanto statuito dal tribunale cantonale delle assicurazioni con decisione 03.09.2020.
Non si è infatti tenuto conto del fatto che gli atti erano stati re-inviati alla CO 1, dopo annullamento della precedente decisione, affinché venisse ordinata una perizia pluridisciplinare esterna atta a chiarire se vi fosse una conseguenza naturale degli infortuni subiti dall’assicurato con un danno organico oggettivabile.
La corte aveva inoltre a suo tempo richiesto di conferire il mandato peritale a degli specialisti di alto livello.
Nella fattispecie tutto questo è stato fatto (si è proceduto tra l’altro solo a una valutazione telefonica dell’assicurato), ma soltanto parzialmente; la perizia effettuata non può essere considerata una perizia pluridisciplinare, ma unicamente una perizia di carattere neurologico.
Fra l’altro non è stato possibile appurare le ulteriori conseguenze patite dal signor RI 1 che hanno portato a un recente intervento chirurgico alla colonna cervicale (stabilizzazione dell’articolazione C1-C2), nonché un intervento al ginocchio (doc. F).
(…).
Di sicuro la perizia ha ritenuto che i sintomi cervicali possono essere ascritti a un danno organico oggettivabile in relazione con un trauma anche di minima entità tale quello del 19/04/2016 e/o quello del 15/08/2017.
Per quanto concerne la problematica delle tonsille cerebellari (Chiari I) non sembrerebbe esserci una causalità naturale, anche su questo punto il referto stesso non si esprime con chiarezza.
(…).
Indipendentemente da quanto precede, tenendo conto dell’esistenza di svariati documenti medici, spesso antitetici fra di loro, appare chiara la necessità di dover visitare correttamente il paziente tenendo conto dell’attuale situazione esistente, quindi di tutti gli interventi da lui subiti e dell’attuale stato di salute, onde chiarire in modo definitivo l’esistenza o meno di una relazione fra la patologia Chiari I e gli infortuni 19.04.2016 e 15.08.2017 subiti dal ricorrente.
La perizia qui allegata agli atti ha unicamente definito in modo chiaro l’esistenza di un danno organico oggettivabile e che quindi l’instabilità rotatoria C1-C2, escludendo unicamente i problemi degli acufeni, si è prodotta a seguito degli infortuni oggetto del presente ricorso (19.04.2016 e 15.08.2017).
Per quanto attiene per contro alla problematica Chiari I la perizia non si esprime in modo chiaro ed univoco e cita chiaramente il fatto che la questione è materia controversa nella comunità neuro chirurgica, parlando pure dell’assenza o della limitata presenza in letteratura delle descrizioni di malformazioni di Chiari I divenute sintomatiche da traumi cervicali minori, pure in assenza di lesioni traumatiche evidenti agli esami radiologici.
A maggior ragione in un contesto del genere serve una perizia di carattere multidisciplinare che vada ad analizzare ogni e qualsiasi aspetto, così come la correlazione degli stessi tentando così di riuscire ad avere una risposta molto più definita e certa in relazione all’esistenza del nesso di causalità. (…)” (doc. I)
1.7. L’CO 1, in risposta, postula che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. II).
in diritto
in ordine
2.1. Preliminarmente, richiamata la STF 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso in cui l’incarto era stato affidato dall’assicuratore a un legale esterno all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la STF 8C_561/2019 dell’11 maggio 2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide questa vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata sul FUCT N. 043/2018 del 29 maggio 2018) poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una comunicazione dell’8 giugno 2020 al TCA, l’incarto sub judice è stato trattato dalla funzionaria che figura nell’intestazione degli allegati prodotti (in concreto, dall’avv. RA 2), senza che la giurista di lingua italiana figlia del Giudice Ivano Ranzanici se ne sia in alcun modo occupata (cfr. STF 8C_668/2021 del 18 febbraio 2022 consid. 2.1).
nel merito
2.2. Nel caso di specie, litigiosa è la questione di sapere se l’istituto assicuratore resistente era legittimato a dichiarare estinto dal 25 gennaio 2019 il proprio obbligo a prestazioni derivante dai due infortuni assicurati, oppure no.
2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
2.4. Il diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406).
2.5. Se un infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (status quo ante) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con questo medesimo infortunio (ragionamento “post hoc, ergo propter hoc”; cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid. 3b). Occorre di principio ricercarne l’eziologia e verificare, su questa base, l’esistenza del nesso di causalità con l’evento assicurato. Pertanto, in materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di trauma equivalente oppure di trauma cranio-cerebrale, senza dimostrazione di un sostrato organico oggettivabile, l’esistenza di un legame causale naturale tra l’infortunio e l’incapacità lavorativa o di guadagno, deve di principio essere ammessa in presenza di un quadro clinico tipico caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.. L’esistenza di un infortunio di questo tipo così come delle sue conseguenze, presuppone delle attendibili certificazioni medico-specialistiche (cfr. DTF 119 V 335 consid. 1, 117 V 359 consid. 4b; in merito alle misure istruttorie necessarie, si veda la DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122s.).
2.6. Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio è stato vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più importanti sono:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
- la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
- i disturbi somatici persistenti;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.7. La più recente giurisprudenza federale applica la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio nei casi in cui l’esistenza dei disturbi denunciati dalla persona assicurata è sì stata attestata da medici specialisti, ma non oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici oggettivabili non esclude a priori l’esistenza di un nesso di causalità naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss. consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare dell’adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori indagini sulla questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1).
2.8. Nella concreta evenienza, con la sentenza 35.2019.134 del 3 settembre 2020, questa Corte ha annullato la decisione su opposizione impugnata e ha rinviato gli atti all’amministrazione affinché disponesse un approfondimento peritale esterno volto “… principalmente a stabilire se la sintomatologia lamentata dall’assicurato correla, o meno, con un danno organico oggettivabile e, nell’affermativa, se quest’ultimo costituisce una conseguenza naturale di uno e/o l’altro degli infortuni da lui subiti. Sulla scorta delle relative risultanze, l’CO 1 sarà poi chiamato a definire di nuovo il proprio obbligo a prestazioni.”.
Alla base del rinvio vi era la constatazione che la documentazione medica a disposizione non permetteva al TCA di “… ritenere accertato con il grado di verosimiglianza richiesta dalla giurisprudenza federale che la complessa sintomatologia presentata da RI 1, non correli con un danno infortunistico oggettivabile. Infatti, come è già stato messo in evidenza al considerando 2.10., su questo aspetto agli atti figurano pareri specialistici – si veda in particolare quello del dott. __________, che risulta essere uno dei massimi esterti nella malformazione di Arnold-Chiari, in base al quale i traumi subiti dal ricorrente avrebbero reso sintomatica un’affezione congenita (la malformazione di Arnold-Chiari) rimasta sino ad allora silente -, suscettibili di generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa la correttezza delle valutazioni su cui l’amministrazione ha finalmente fondato la propria posizione.” (doc. 246).
Nel corso del mese di luglio 2020, l’assicuratore convenuto ha quindi conferito al Prof. dott. __________, Medico aggiunto presso il Servizio di neurochirurgia dell’Ospedale universitario di __________ e al dott. __________, Capoclinica presso il medesimo servizio, il mandato peritale, trasmettendo le relative domande a cui rispondere (doc. 274) e tutta la documentazione disponibile, in particolare il referto 12 febbraio 2018 del dott. __________ (cfr. doc. 296, p. 1).
Con rapporto del 2 luglio 2021, i periti hanno innanzitutto minuziosamente ricostruito l’anamnesi dell’insorgente (doc. 297, p. 7-12).
Essi hanno inoltre precisato di aver ritenuto superfluo visitare personalmente l’assicurato “… considerata l’innumerevole quantità di valutazioni cliniche somatiche effettuate già in precedenza, tutte concordanti nel ritenere l’assenza di reperti oggettivi all’esame clinico” e di aver pertanto proceduto a una semplice valutazione telefonica “… con lo scopo di conoscere l’evoluzione dei sintomi, in particolare se la coorte di sintomi descritta dal 2016 sia sempre presente o meno” (doc. 297, p. 13).
I dottori __________ e __________ hanno quindi così descritto lo stato oggettivabile risultante dal materiale iconografico a loro disposizione:
" (…).
- Un particolare saliente viene sottolineato solo dal Dr. __________: già sulla TAC cervicale del 19.04.2016, effettuata dopo il primo infortunio, si apprezza oggettivamente una perdita dei normali rapporti articolari fra la prima e la seconda vertebra cervicale (C1- C2) sul lato sinistro. Questo reperto configura a nostro avviso una instabilità rotatoria C1-C2 (anche detta instabilità atlanto-assiale o sublussazione rotatoria atlanto-assiale). Tale aspetto si riscontra anche negli esami successivi (…). Non si riscontra nella TAC del 15.08.2017 né sulla TAC dinamica del 21.08.2018 perché verosimilmente si tratta di una sublussazione riducibile e non fissa. Va notato che la perdita dei rapporti articolari tra C1 e C2 a sinistra si riscontra sia in termini di scivolamento anteroposteriore delle faccette articolari che in termini di diastasi della rima articolare in direzione cranio-caudale. Si apprezza altresì sui tagli assiali della TAC del 19.04.2016 una rotazione degli angoli mandibolari (e quindi del capo) verso sinistra e una rotazione di C2 verso destra. Sulla risonanza del 27.05.2016 si riscontra un aumento del segnale nelle sequenze T2 sui tagli sagittali sempre a
livello dell’articolazione C1-C2 in particolare a sinistra.
- Ben documentato è invece il quadro morfologico complesso che comprende ectopia delle tonsille cerebellari (malformazione di Chiari I), invaginazione basilare e assimilazione di C1. (…).
- Il resto della diagnostica per immagini a disposizione, non mostra altre lesioni traumatiche abituali, ovvie ed evidenti, né a livello osseo (cranico e del rachide cervicale) né a livello di strutture disco-legamentose cervicali, né a carico del contenuto parenchimale, vascolare e nervoso del cranio.” (doc. 297, p. 14 s.)
Questo invece il quadro che è emerso dal profilo clinico:
" (…).
- Gli eventi traumatici cranio-cervicali sono di lieve entità da un punto di vista clinico, nella misura in cui il paziente non ha avuto alterazioni di sorta dello stato di coscienza (Glasgow Coma Scale superiore a 13) né deficit neurologici oggettivabili.
- Lungo tutta la storia clinica dal 2016 ad oggi, la stragrande maggioranza della sintomatologia dell’assicurato è priva di segni clinici oggettivabili dai medici, nonostante la quantità notevole di specialisti che l’abbiano visitato. Il quadro clinico consiste in sintomi soggettivi per lo più aspecifici: dolori cervicali, giramenti di testa, nausea, offuscamenti visivi, acufeni, bruciore agli occhi, disturbi dell’equilibrio, etc.
- Il solo reperto oggettivato da medici appare un “click” a livello dell’articolazione temporo-mandibolare sinistra e un “click” cervicale oggettivato in una occasione (24.06.2016), nonché 4 punti di sutura a livello parietale sinistro.
- Attualmente i sintomi descritti appaiono simili, il paziente appare globalmente sofferente sia da un punto di vista somatico che psichico. Il sintomo di cui si lamenta spontaneamente è la “cervicale” e il “cervello che va in confusione”, ammette di non avere mal di testa. Gli altri sintomi (nausea, problemi alla mandibola, problemi di equilibrio, problemi di vista) vengono descritti solo dopo avergli posto la domanda al riguardo.
- L’incapacità lavorativa ottenuta dall’assicurato dall’AI a partire dall’infortunio del 2016 appare più legata alle sofferenze psichiche, come si evince dal rapporto del medico Dr.ssa __________ del 19.12.2019. A questo punto riteniamo che i dolori cervicali a causa di una instabilità rotatoria C1-C2 possono rientrare nelle diagnosi con ripercussione sulla capacità lavorativa.” (doc. 297, p. 15)
A loro avviso, il quadro clinico che presenta il ricorrente è dunque parzialmente oggettivabile (in sostanza si tratta delle sole cervicalgie), nella misura in cui correla con la diagnosticata instabilità rotatoria C1-C2 che è stata verosimilmente causata dall’uno e/o dall’altro degli eventi traumatici assicurati.
La restante sintomatologia denunciata non ha un sostrato organico oggettivabile, in particolare non è imputabile né alla malformazione di Chiari I né all’assimilazione di C1 né ancora all’invaginazione basilare (doc. 297, p. 16).
A proposito della malformazione di Chiari I, gli specialisti incaricati dall’amministrazione hanno segnatamente precisato che “la letteratura sugli scompensi post traumatici di malformazioni di Chiari I è esigua in numero rispetto al numero totale di pubblicazioni sulla malformazione di Chiari I”, che “i casi di malformazioni di Chiari I considerati “sintomatici” dopo traumi cranio-cervicali minori sono una netta minoranza rispetto al totale di pazienti presi in considerazione e infine che “in tali casi “sintomatici” i pazienti presentano dei segni clinici oggettivabili all’esame clinico e reperti radiologici più marcati” (doc. 297, p. 16).
In merito alla tesi proposta dai dottori __________ e __________ (malformazione di Chiari I resa sintomatica dai traumi subiti) essi hanno evidenziato che “allo stato attuale delle conoscenze non c’è evidenza sufficiente che supporti o confuti questa ipotesi (Wagner et al., 2020).” (doc. 297, p. 17).
Infine, rispondendo ai quesiti loro sottoposti, il Prof. __________ e il dott. __________ hanno ribadito in primo luogo che “… i sintomi cervicali (dolori meccanici in rotazione) possono essere ascritti a un danno organico oggettivabile che è l’instabilità rotatoria C1-C2 (o in questo caso dissociazione cranio-cervicale). Tuttavia il resto dei sintomi descritti (ad esempi gli acufeni) non appare correlato con un danno organico, in particolare con le anomalie morfologiche della giunzione cranio cervicale descritte sopra. Ciò non esclude la presenza reale dei sintomi e delle sofferenze dell’assicurato né la sua incapacità lavorativa.”.
In secondo luogo, essi hanno parimenti confermato che la nota instabilità rotatoria costituisce una conseguenza naturale degli infortuni assicurati, mentre la malformazione Chiari I, l’assimilazione di C1, l’invaginazione basilare, come pure la complessa sintomatologia soggettiva (eccezion fatta per i dolori cervicali) non lo sono, apparendo di “origine malformativa e non traumatica” (doc. 297, p. 17).
2.9. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.10. Chiamato a pronunciarsi nella concreta evenienza, questo Tribunale rileva che l’amministrazione ha incaricato il Prof. dott. __________ e il dott. __________ di periziare l’assicurato, nel rispetto della procedura di cui all’art. 44 LPGA (cfr. doc. 258). Il rappresentante del ricorrente ha infatti potuto pronunciarsi sulla necessità in quanto tale della perizia, sul perito proposto e sul catalogo dei quesiti da sottoporgli (cfr. doc. 266 e doc. 271).
In applicazione della giurisprudenza federale, le perizie elaborate da medici esterni all’amministrazione hanno piena forza probante nell'ambito dell'apprezzamento dei fatti. Il giudice non se ne scosta se non in presenza di indizi concreti suscettibili di far dubitare della loro fondatezza (cfr., fra le tante, la STF 8C_ 461/2022 del 3 marzo 2022; 9C_168/2020 del 17 marzo 2021 consid. 3.2 e la giurisprudenza ivi menzionata).
Il Tribunale federale ha sottolineato che le perizie amministrative non vanno messe in dubbio, soltanto perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti (cfr. la STF 8C_6/2019 del 26 giugno 2019 consid. 4.1).
Una perizia fondata sull’art. 44 LPGA ha dunque un valore probatorio maggiore rispetto ai rapporti medici interni all’amministrazione, ove è sufficiente un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza degli stessi, perché l'assicurato sia sottoposto a esame medico esterno (cfr. DTF 135 V 465 consid. 4.7).
Da notare che, nel quadro del diritto di essere sentito concessogli dall’assicuratore LAINF, il patrocinatore dell’insorgente ha fatto presente che, in base a quanto stabilito dalla pronunzia di rinvio, il mandato peritale avrebbe dovuto essere attribuito a specialisti di alto livello e di consumata esperienza, rispettivamente che avrebbe dovuto in ogni caso trattarsi di una perizia pluridisciplinare (cfr. doc. 266).
L’amministrazione ha al riguardo interpellato il PD dott. __________, spec. FMH in neurologia, attivo presso il Centro __________ di __________.
Con apprezzamento del 10 febbraio 2021, il dott __________ ha innanzitutto rilevato che il mandato peritale è stato attribuito a due sperimentati specialisti in neurochirurgia di una clinica universitaria svizzera. In effetti, il dott. __________ è un quadro della Clinica di neurochirurgia dell’Ospedale universitario di __________ ed è da considerare esperto in materia di disturbi dello sviluppo e anomalie cranio-facciali, in particolare, nel caso concreto, per la questione relativa al possibile peggioramento della preesistente sindrome di Arnold-Chiari da parte degli eventi infortunistici. Il Prof. dott. __________ è specializzato nel midollo spinale ed è autore di pubblicazioni internazionali (121 articoli pubblicati in PubMed), riguardanti tra l’altro anche le mielopatie traumatiche cervicali e del passaggio cranio-cervicale.
D’altro canto, il dott. __________ ha ricordato che ai periti designati è stata data facoltà di coinvolgere altri specialisti, segnatamente un otorinolaringoiatra, nel caso in cui lo avessero giudicato necessario (cfr. doc. 267).
Con scritto del 18 marzo 2021, l’avv. RA 1 ha in particolare ribadito la necessità che l’approfondimento venisse eseguito nella forma di una perizia pluridisciplinare e ha inoltre chiesto che agli esperti fosse consegnata tutta la documentazione, anche quella prodotta nel quadro della procedura sfociata nella sentenza di rinvio di questa Corte (doc. 271).
Con la propria impugnativa, il rappresentante censura il fatto che il rapporto elaborato dai dottori __________ e __________ non costituisce una perizia pluridisciplinare, essendo circoscritto alla sola neurologia (cfr. doc. I).
Ora, al di là della questione di sapere se tale obiezione sia o meno da ritenere tempestiva (secondo l’istituto assicuratore convenuto non lo sarebbe, in quanto “l’assicurato, se fosse stato convinto che l’CO 1 non aveva dato correttamente seguito a quanto deciso da questo Tribunale, avrebbe potuto e dovuto chiedere una decisione incidentale e contestare la stessa” – doc. III, p. 2), il TCA rileva che ai periti è stata concessa la possibilità di coinvolgere specialisti di altre discipline. Se non lo hanno fatto è evidentemente perché non l’hanno ritenuto necessario.
In questo contesto, è comunque utile segnalare che, secondo la giurisprudenza federale, per quanto concerne i metodi di accertamento, i periti godono di un ampio margine di apprezzamento. Ciò include pure la scelta degli accertamenti specialistici da intraprendere. Di conseguenza, compete al perito la decisione se coinvolgere o meno altri esperti (in questo senso, cfr. STF 8C_820/2016 del 27 settembre 2017 consid. 5.5 e riferimenti ivi menzionati; nella DTF 139 V 349 consid. 3.3, il TF ha d’altronde precisato che i centri peritali non sono strettamente vincolati alle discipline scelte dagli uffici AI, rispettivamente dai servizi medici regionali).
Non può neppure essere ignorato che allorquando la neurologa curante, dott.ssa __________, ha ritenuto necessario approfondire la problematica, si è rivolta dapprima alla Clinica di neurochirurgia dell’Ospedale universitario di __________ (cfr. doc. 50) e poi al dott. __________, il quale è uno specialista in neurochirurgia spinale (cfr. doc. 97). Del resto, anche il dott. __________ è un neurochirurgo.
In esito a tutto quanto precede, l’obiezione in questione si rileva dunque essere infondata.
2.11. Attentamente vagliato l’insieme della documentazione agli atti, questo Tribunale ritiene di poter fondare il proprio giudizio sull’apprezzamento espresso dagli esperti amministrativi, specialisti di alto livello proprio nella materia che qui interessa (a questo proposito, si veda l’apprezzamento del PD dott. __________, citato in precedenza, come pure il sito web degli Ospedali universitari di __________, dedicato ai quadri del Reparto di neurochirurgia - __________), secondo il quale - fatta eccezione per i disturbi (dolori) cervicali che correlano con la diagnosticata instabilità rotatoria C1-C2 causata dall’uno e/o dall’altro degli infortuni assicurati -, né i reperti oggettivati (malformazione di Chiari I, invaginazione basilare e assimilazione di C1) né la complessa sintomatologia denunciata dal ricorrente, risultata peraltro priva di sostrato organico oggettivabile (in particolare, è stato escluso che i disturbi siano riconducibili alla malformazione di Chiari I resa sintomatica dai traumi subiti), costituiscono una conseguenza naturale degli eventi traumatici del 19 aprile 2016 e del 15 agosto 2017.
Il TCA non ignora che agli atti figurano pareri specialistici che postulano invece che la sintomatologia in questione è imputabile alla preesistente malformazione di Chiari I scompensata dagli infortuni subiti. Del resto, è proprio per questa ragione che, con la sentenza 35.2019.134, questo Tribunale aveva ritenuto che vi fossero dei dubbi circa la fondatezza dell’apprezzamento enunciato dai medici interpellati dell’amministrazione e rinviato gli atti a quest’ultima affinché disponesse un approfondimento peritale esterno. Con il loro referto, il Prof. __________ e il dott. __________ hanno saputo spiegare, in maniera senz’altro convincente e approfondita, fornendo ampi riferimenti alla letteratura medica più recente, i motivi per i quali, nel caso di specie, non può essere ammessa la tesi sostenuta dai dottori __________ e __________.
Il patrocinatore di RI 1 non può essere seguito laddove fa valere che, trattandosi della questione di sapere se i traumi subiti potessero aver reso manifesta la preesistente malformazione di Chiari I, gli esperti non si sarebbero espressi “in modo chiaro ed univoco”, limitandosi a sottolineare che la questione è attualmente controversa nella letteratura medica. Secondo il TCA, è invece vero il contrario. Gli esperti amministrativi hanno in realtà proceduto a un’approfondita analisi della letteratura scientifica, la quale non ha consentito loro di validare la tesi sostenuta dai dottori __________ e __________.
D’altro canto, nemmeno il fatto che i periti amministrativi non hanno visitato personalmente l’assicurato, è suscettibile di sminuire il valore probatorio attribuito alla loro valutazione. I dottori __________ e __________ hanno al riguardo spiegato che un (nuovo) esame clinico dell’insorgente non avrebbe portato a nulla di rilevante, posto che agli atti figurano già innumerevoli apprezzamenti, unanimi nel concludere all’assenza di reperti oggettivabili all’esame clinico (cfr. doc. 297, p. 13). Del resto, va rilevato che, secondo la giurisprudenza federale, il fatto per un perito di non aver esaminato personalmente la persona assicurata non è atto a ridurre il valore probatorio dei suoi rapporti, nella misura in cui egli disponeva di un dossier medico e radiologico completo (cfr. STF 8C_650/2019 del 7 settembre 2020 consid. 4.3.2 e riferimenti ivi menzionati), come è indubbiamente il caso nella presente fattispecie.
Tutto ben considerato, questa Corte ritiene che dalla documentazione agli atti non emergano indizi concreti atti a far dubitare della correttezza del parere espresso dai dottori __________ e __________.
Stante tutto ciò, è dimostrato, perlomeno con il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che i disturbi (dolori) interessanti il rachide cervicale, riconducibili all’oggettivata instabilità rotatoria C1-C2, si trovano in nesso causale naturale e adeguato con l’evento infortunistico occorso il 19 aprile 2016 e/o con quello del 15 agosto 2017. Per questi disturbi è pertanto data la responsabilità dell’assicuratore resistente, il quale, una volta in possesso della necessaria documentazione, si esprimerà sulle prestazioni (eventualmente) spettanti all’assicurato, in particolare in relazione all’intervento chirurgico che avrebbe avuto luogo il 1° luglio 2021.
D’altro canto, è pure da ritenere assodato che la malformazione di Chiari I, l’invaginazione basilare e l’assimilazione di C1 sono dei reperti preesistenti che non sono stati aggravati dagli infortuni assicurati.
Trattandosi della complessa sintomatologia denunciata dal ricorrente - vertigini, acufeni, instabilità alla marcia, ecc. (fatta eccezione per le cervicalgie) -, essa non correla con un danno alla salute oggettivabile, in particolare con la malformazione di Chiari I, e non costituisce una conseguenza naturale dei sinistri assicurati.
La responsabilità dell’CO 1 non è dunque impegnata né per la malformazione di Chiari I, invaginazione basilare e assimilazione di C1 né per la sintomatologia soggettiva.
Così come è stato correttamente sottolineato nella decisione formale del 30 novembre 2021 (doc. 327), i disturbi interessanti il ginocchio, la spalla e la caviglia non sono oggetto della procedura sub judice e, pertanto, al Tribunale non è consentito pronunciarsi in merito.
In conclusione, posto che con la decisione impugnata l’CO 1 ha respinto l’opposizione dell’avv. RA 1 e confermato la decisione formale del 30 novembre 2021 mediante la quale era stato posto termine al diritto alle prestazioni a far tempo dal 25 gennaio 2019 per estinta causalità, il ricorso deve essere parzialmente accolto nella misura in cui è stato accertato che le cervicalgie si trovano in relazione di causalità naturale e adeguata con l’uno e/o l’altro degli infortuni in discussione (di modo che è parimenti dato di principio un obbligo a prestazioni a carico dell’istituto).
2.12. A titolo abbondanziale, il TCA rileva che l’esito non sarebbe diverso neppure nel caso in cui, confrontati ad una sintomatologia risultata priva di sostrato organico oggettivabile, si volesse momentaneamente sospendere l’esame della causalità naturale per procedere a un esame particolare dell’adeguatezza, così come stabilito dalla giurisprudenza federale precedentemente citata (cfr. supra, consid. 2.7.).
Va immediatamente precisato che, nel caso in cui la persona assicurata è vittima di due o più infortuni, il nesso causale adeguato deve essere di regola valutato separatamente per ognuno di essi (cfr. STF 8C_816/2021 del 2 maggio 2022 consid. 3.3 e riferimento ivi citato; RAMI 1996 U 248, p. 176 ss.).
2.13. La dinamica dell’evento del 19 aprile 2016 risulta dal rapporto di audizione del 4 luglio 2016, dal quale si evince che l’assicurato è scivolato nella vasca da bagno cadendo in avanti e picchiando la regione parietale superiore sinistra della testa (cfr. doc. 28).
I sanitari del Servizio di PS dell’Ospedale __________ di __________ hanno diagnosticato un trauma cranico senza perdita di conoscenza né amnesia, come pure una ferita lacero-contusa di 2 cm in zona parietale sinistra, suturata all’occasione (doc. 24). In un secondo tempo, è stata pure posta la diagnosi di lussazione del condilo mandibolare sinistro. Gli accertamenti a cui l’insorgente è stato sottoposto non hanno consentito di oggettivare nulla di rilevante né a livello cervicale né a livello cerebrale.
Tutto ben considerato, alla luce della dinamica dell'evento (una banale scivolata nella vasca da bagno), ricordato che determinante è lo svolgimento oggettivo degli eventi, fatta astrazione da come la persona assicurata ha risentito lo choc traumatico (cfr. DTF 140 V 356 consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati) e posto che comuni cadute e scivolate vanno considerate infortuni leggeri (DTF 115 V 139 consid. 6a; cfr. anche RAMI 1992 U 154 p. 246, riguardante una caduta durante una partita di calcio), non vi è dubbio che l’infortuno di cui è rimasto vittima l’assicurato debba essere classificato nella categoria degli infortuni insignificanti o leggeri (cfr., per dei casi analoghi, la STF 8C_291/2012 dell'11 giugno 2012, riguardante un assicurato caduto dalle scale che aveva riportato una contusione alla caviglia sinistra e la STFA U 347/01 del 9 gennaio 2003 consid. 5.2, concernente un’assicurata scivolata su fondo ghiacciato che si era procurata delle contusioni all’anca destra).
Stante ciò, questa Corte ritiene che l’adeguatezza del nesso di causalità tra l’evento dell’aprile 2016 e i disturbi risultati non oggettivabili, debba essere negata a priori.
2.14. Il secondo evento traumatico è avvenuto il 15 agosto 2017, allorquando RI 1 è caduto da un’altezza di circa due metri, riportando un trauma cranico e una contusione del bacino (cfr. doc. 33, doc. 38 e doc. 62). Gli esami radiografici al cranio, alla cervicale, al bacino e al torace non hanno mostrato la presenza di lesioni traumatiche.
Alla luce di quanto precede, il sinistro in questione va qualificato quale infortunio di grado medio in senso stretto. In effetti, secondo una costante giurisprudenza federale, cadute da un’altezza compresa tra i due e i quattro metri vengono classificate proprio in quella categoria (cfr. STF 8C_44/2017 del 19 aprile 2017 consid. 5.2).
In presenza di un infortunio di media gravità propriamente detta, il giudice è tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal Tribunale federale e qui evocati al consid. 2.6. Per ammettere l’adeguatezza del nesso causale, è necessario che un fattore fosse presente in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento di più criteri.
In una sentenza 8C_897/2009 del 29 gennaio 2010 consid. 4.5, pubblicata in SVR 2010 UV Nr. 25 p. 100 s., il TF ha ribadito che - in caso di infortuni che fanno parte della categoria di grado medio vera e propria -, devono essere adempiuti almeno tre dei criteri di rilievo affinché possa essere riconosciuta l’esistenza del nesso causale adeguato.
Questa Corte rileva che, in base alla documentazione medica agli atti, in occasione dell’evento infortunistico dell’agosto 2017, l’assicurato ha riportato, tutt’al più, una lesione cerebrale traumatica lieve (Mild Traumatic Brain Injury; su questo aspetto si veda la STCA 35.2013.89 consid. 2.10), di modo che, già per questa ragione, il nesso di causalità adeguata deve essere valutato secondo le regole inerenti all’evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio ai sensi della DTF 115 V 133 (cfr. STF 8C_75/2016 del 18 aprile 2016 consid. 4.2 e i riferimenti ivi citati; si veda pure la STF 8C_66/2021 del 6 luglio 2021 consid. 5.3.1).
A titolo di premessa, occorre osservare che nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati unicamente i disturbi di natura somatica che si trovano in una relazione di causalità, naturale e adeguata, con il sinistro assicurato (cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e RAMI 1993 U 166, p. 94 consid. 2c e riferimenti).
Sempre in questo contesto, va precisato che i disturbi che si impongono come somatici, ma che non possono però essere spiegati a sufficienza dal profilo organico, non devono essere presi in considerazione (cfr. STF 8C_1044/2010 del 12 maggio 2011 consid. 4.4.4: “Die als körperlich imponierenden organisch jedoch nicht hinreichend erklärbaren Beschwerden sind bei einer Prüfung der Adäquanz nach BGE 115 V 133 nicht in die Beurteilung einzubeziehen (Urteil 8C_825/2008 vom 9. April 2009 E. 4.6)”).
Secondo il TCA, il sinistro qui in discussione non si è svolto secondo circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o spettacolari.
Al riguardo, è utile precisare che, secondo la giurisprudenza, il criterio in questione è da valutare oggettivamente e non in base alle sensazioni soggettive, rispettivamente ai sentimenti di paura provati dalla persona assicurata. In ogni infortunio di media gravità è insita una certa spettacolarità, la quale non è tuttavia ancora sufficiente per ritenere adempiuto il criterio (consid. 3.5.1 non pubblicato della DTF 137 V 199). Occorre considerare la dinamica dell’infortunio in quanto tale e non il danno alla salute che ne è conseguito. Non si tiene conto del successivo processo di guarigione (cfr. STF 8C_738/2011 del 3 febbraio 2012 consid. 7.3.1). Del resto, la Corte federale è giunta alla medesima conclusione nella fattispecie di cui alla succitata STF 8C_44/2017, riguardante un assicurato caduto con la testa su una superficie in beton da un’altezza di 2.41 metri (cfr. consid. 6.2.2).
Nell’infortunio del maggio 2011, l’assicurato ha riportato un trauma cranico (o, tutt’al più, una lesione cerebrale traumatica lieve) e una contusione del bacino. Egli ha quindi denunciato una complessa sintomatologia, comprensiva anche di disturbi psichici, risultata in gran parte (fatta eccezione, come visto, per le cervicalgie) priva di sostrato organico oggettivabile.
A proposito di questo criterio, la giurisprudenza ha precisato che il fatto che le conseguenze infortunistiche abbiano costretto l’assicurato a cambiare professione, non basta per ritenerlo soddisfatto. Il criterio in questione implica l’esistenza di lesioni fisiche gravi o, trattandosi della loro particolare natura, di lesioni interessanti organi ai quali l’uomo attribuisce una particolare importanza soggettiva come ad esempio la perdita di un occhio oppure la mutilazione della mano dominante (cfr. STF 8C_566/2013 del 18 agosto 2014, consid. 6.2.2).
Tenuto conto di quanto precede, secondo questo Tribunale, non si può parlare di lesioni gravi o particolarmente caratteristiche (in questo senso, si vedano la STF 8C_795/2012 del 28 novembre 2012 consid. 5.3.2., riguardante un’assicurata vittima di un trauma cranio-cerebrale con emorragia subaracnoidea frontale a sinistra, che aveva reliquato cefalee come pure disturbi dell’olfatto e del gusto, in cui il TF ha negato che il criterio in discussione fosse adempiuto, anche soltanto in forma semplice, e la STF 8C_52/2008 del 5 settembre 2008 consid. 8.2, concernente un assicurato che, caduto dopo essere stato urtato da un’autovettura, aveva accusato una commotio cerebri, una contusione toracica a destra con una serie di fratture costali, nonché alcune ferite lacero-contuse alla parte sinistra del volto).
Dalle carte processuali non risulta neppure che l’insorgente sia rimasto vittima di una cura medica errata e notevolmente aggravante degli esiti dell'evento traumatico.
Del resto, secondo la giurisprudenza, questo criterio non può già essere considerato realizzato quando un determinato provvedimento medico non si rivela finalmente efficace (cfr. SVR 2009 UV 41 p. 142 consid. 5.6.1).
Questa Corte ritiene che non si possa parimenti pretendere che la cura medica dipendente dall'evento infortunistico sia stata eccezionalmente lunga.
Dagli atti di causa emerge infatti che, dopo l’iniziale breve degenza presso la Clinica di chirurgia l’Ospedale __________ di __________ (degenza dal 15 al 18 agosto 2017), durante la quale si è in sostanza proceduto a una sorveglianza neurologica dell’insorgente (cfr. doc. 19), quest’ultimo è stato sottoposto essenzialmente ad accertamenti multidisciplinari volti a definire l’eziologia dei disturbi denunciati (come già indicato nella premessa, nella misura in cui le cure gli sono state applicate in ragione della patologia psichiatrica, esse non possono essere considerate).
Ora, conformemente alla giurisprudenza, provvedimenti diagnostici e semplici visite di controllo (cfr. STF 8C_327/2008 del 16 febbraio 2009 consid. 4.2), come pure la somministrazione di farmaci antidolorifici (cfr. STF 8C_507/2010 del 18 ottobre 2010 consid. 5.3.4), non fanno parte della cura medica ai sensi del criterio in discussione. Inoltre, provvedimenti quali la fisioterapia, la chiropratica, l’agopuntura, la terapia cranio-sacrale, l’osteopatia, nonché le sedute di neuropsicologia/psicoterapia, non possono essere definiti come particolarmente gravosi (cfr. STF 8C_726/2010 del 19 novembre 2010 consid. 4.1.3 e 8C_655/2010 del 15 novembre 2010 consid. 4.2.4 e riferimenti).
Il TF ha del resto deciso in questo senso in una sentenza 8C_401/2009 del 10 settembre 2009 consid. 3.4.3, riguardante un assicurato, vittima di un trauma distorsivo cervicale, che aveva beneficiato, oltre a una terapia antidolorifica medicamentosa, di una riabilitazione stazionaria e di fisioterapia ambulatoriale, nonché, in seguito, anche di cure psichiatriche/psicoterapiche, e in una sentenza 8C_387/2011 del 20 settembre 2011 consid. 3.3.3, concernente un assicurato, vittima di un incidente stradale con commotio cerebri e contusione del rachide lombare, il cui trattamento era consistito essenzialmente in controlli presso il medico curante e in sedute di fisioterapia. L’Alta Corte ha ritenuto che nemmeno la degenza in clinica nel periodo 20 novembre 2007-17 gennaio 2008, la seguente ergoterapia ambulatoriale e l’ulteriore ospedalizzazione dal 20 luglio al 21 agosto 2008, potevano giustificare la realizzazione di questo criterio, precisato che per la realizzazione del criterio della specifica cura medica protratta e gravosa, la prassi pone delle esigenze decisamente più elevate.
Anche il criterio del decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute non è realizzato. In merito è utile sottolineare che dalla cura medica e dai notevoli disturbi non si può dedurre un decorso sfavorevole e/o delle complicazioni rilevanti. Sono inoltre necessarie delle circostanze particolari che hanno pregiudicato la guarigione. L’assunzione di molti medicamenti e l’esecuzione di diverse terapie non basta per ammettere questo criterio. Lo stesso vale per il fatto che, nonostante regolari terapie, l’assicurato lamenta ancora disturbi e non ha raggiunto una (completa) capacità lavorativa (cfr. STF 8C_213/2011 del 7 giugno 2011 consid. 8.2.5 e 8C_80/2009 del 5 giugno 2009 consid. 6.5 e riferimenti). In questo senso, il Tribunale federale ha negato la realizzazione di questo criterio anche nel caso di un decorso indiscutibilmente protratto (cfr. STF 8C_402/2011 del 10 febbraio 2012 consid. 5.4).
Nella concreta evenienza, se il decorso appare sfavorevole è soprattutto in ragione della persistenza di una complessa sintomatologia in larga misura non oggettivabile, di cui non si può tener conto nell’ambito della valutazione dell’adeguatezza in base alla DTF 115 V 133.
In queste condizioni, può rimanere indeciso se sono adempiuti il criterio dei dolori somatici persistenti e quello del grado e durata dell'incapacità lavorativa, poiché anche se ciò dovesse essere il caso, in presenza di un infortunio di media gravità in senso stretto, la realizzazione di due criteri non potrebbe comunque giustificare l’adeguatezza del nesso di causalità (cfr. RtiD 2003 II n. 67 p. 276, U 164/02 consid. 4.7; SZS/RSAS 2001 p. 431, U 187/95).
In esito a quanto precede, questa Corte ritiene che i disturbi risultati non oggettivabili non possano essere ritenuti una conseguenza adeguata nemmeno del sinistro del 15 agosto 2017.
2.15. Parzialmente vincente in causa, l’insorgente, rappresentato da un avvocato, ha diritto a un’indennità per ripetibili di fr. 1’800 (IVA inclusa).
2.16. L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica. Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Secondo l’art. 82a LPGA (Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del 21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.
In concreto, il ricorso è del 21 febbraio 2022 per cui si applica la nuova disposizione legale. Trattandosi di prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese.
Sul tema cfr. anche STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022; STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è parzialmente accolto.
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata nella misura in cui l’CO 1 ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a contare dal 25 gennaio 2019.
§§ È accertato che le cervicalgie costituiscono una conseguenza naturale e adeguata dell’evento infortunistico del 19 aprile 2016 e/o di quello del 15 agosto 2017.
§§§ Gli atti sono retrocessi all’CO 1 affinché definisca, non appena possibile, il diritto a prestazioni dipendente dalle cervicalgie.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 verserà all’assicurato l’importo di fr. 1'800 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti