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redattrice: |
Christiana Lepori, cancelliera |
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segretario: |
Gianluca Menghetti |
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statuendo sul ricorso del 10 dicembre 2023 di
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RI 1
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contro |
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la decisione su opposizione del 16 novembre 2023 emanata da |
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CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni |
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ritenuto in fatto
1.1. RI 1 - nata nel 1996, dipendente del __________ in qualità di docente di scuola elementare al 50% e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso CO 1 – la domenica 5 giugno 2022, alle ore 04:30, circolava in territorio di __________ alla guida della propria autovettura quando si è vista attraversare la strada da un animale e, per evitarlo, ha sterzato, andando a collidere contro un muretto (cfr. doc. 1).
In conseguenza del sinistro, l’assicurata si è recata il giorno stesso al pronto soccorso dell’ospedale di __________, ove è stata curata per una “policontusione in esiti di incidente stradale” (cfr. doc. 3).
Dal “questionario: incidente della circolazione stradale” risulta che RI 1, in conseguenza dell’urto, lamentava “dolori al volto, dolore e ferite sull’avambraccio dx” (cfr. doc. 5).
Le radiografie eseguite il giorno del sinistro al torace, alla colonna cervicale, alla spalla ed all’avambraccio destro non hanno evidenziato fratture (cfr. doc. 15).
Nemmeno l’ecografia addominale ha dato atto di “evidenti reperti post-traumatici acuti” (cfr. doc. 14).
Dimessa con un bendaggio antalgico, all’assicurata – dichiarata inabile al lavoro al 100% per infortunio dal 5 al 12 giugno 2022 e che avrebbe poi dovuto sottoporsi ad una visita di controllo, rispettivamente, in caso di “peggioramento della sintomatologia, ripresentarsi all’attenzione medica” - è stata prescritta una terapia medicamentosa costituita da Dafalgan e Novalgin, da assumere “se dolori” (cfr. doc. 3).
L’Istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
L’assicurata ha ripreso appieno la propria attività a decorrere dal 13 giugno 2022, indicando di non seguire più alcun trattamento dal giorno precedente (cfr. doc. 3 e 5).
1.2. Il 30 marzo 2023, è stata annunciata una ricaduta dell’evento del 5 giugno 2022 (con la precisazione che “per il momento” non aveva “implicato (…) assenze lavorative”), per un’“infiammazione” alla parte destra del corpo a decorrere dal 22 marzo precedente (cfr. doc. 6).
1.3. Esperiti gli accertamenti medici del caso - per i quali meglio si dirà nel prosieguo (cfr. infra consid. 2.6.) –, con comunicazione del 17 luglio 2023 CO 1 ha comunicato il proprio rifiuto di prendere a carico la ricaduta.
Ciò ritenuto che “i dolori al torace a distanza di 1 anno dall’evento non sono in relazione di causalità con quest’ultimo, in assenza di riscontri clinici oggettivi da riferire all’evento e senza patologie di natura traumatica ai recenti esami radiologici. Il linfonodo infiammatorio descritto all’ecografia e alla TAC non è di natura traumatica e non è in relazione di causalità con l’evento”.
“In via del tutto eccezionale e senza alcun pregiudizio per casi analoghi e futuri”, l’assicuratore ha assunto le spese inerenti gli esami e le visite sino al 4 maggio 2023, mentre, per le prestazioni mediche successive a quel momento ha invitato l’assicurata ad annunciarsi presso l’assicuratore malattia (cfr. doc. 21).
1.4. In data 28 settembre 2023, dopo essersi sottoposta ad un intervento chirurgico il 23 agosto precedente e producendo un referto istopatologico, RI 1 ha chiesto “la revisione con conseguente riapertura del caso (…) ritenuto che i noduli asportati chirurgicamente con l’intervento del 23 agosto us., siano da ricondurre all’incidente del 5 giugno 2022”, trattandosi di “fibrosi cicatriziali croniche del parenchima mammario, imputabili all’evento traumatico antecedente” (cfr. doc. 22).
1.5. Con decisione formale del 9 ottobre 2022, l’Istituto assicuratore ha (nuovamente) negato la presa a carico della ricaduta annunciata il 30 marzo 2023, rilevando, in particolare, quanto segue:
" (…) il nostro medico consulente, dottor __________, nel suo rapporto del 14.07.2023 ha ritenuto che i dolori al torace a distanza di 1 anno dall’evento del 05.06.2022 non sono in relazione di causalità con quest’ultimo. Questo, in assenza di riscontri clinici oggettivi da riferire all’evento e senza patologie di natura traumatica ai recenti esami radiologici. Sempre secondo il nostro medico, il linfonodo infiammatorio descritto all’ecografia e alla TAC non è di natura traumatica e non è in relazione di causalità con l’evento.
In data 06.10.2023 abbiamo sottoposto nuovamente la pratica al dottor __________, compreso il referto di istopatologia del 28.08.2023. Il nostro medico riconferma tuttavia la sua preso di posizione del 14.07.2023, ribadendo l’assenza di relazione di causalità tra l’evento infortunistico e la lesione della mammella destra.
Considerato quanto precede, gli attuali disturbi non sono in relazione di causalità naturale almeno probabile con l’infortunio iniziale. Non ha quindi diritto alle prestazioni di legge.” (cfr. doc. 26)
1.6. Con opposizione del 26 ottobre 2023, l’assicurata ha impugnato la decisione resa nei suoi confronti, facendo valere quanto segue:
" (…)
- Innanzitutto vorrei sottolineare che non di una “ricaduta” si tratti ma bensì della riapertura di un caso forse troppo rapidamente chiuso.
- Il nodulo in discussione è comparso alcune settimane dopo l’incidente, in corrispondenza dell’articolazione sterno-costale sin (3-4a costola).
- La lesione è stata trattata con anti-dolorifici e anti-infiammatori ma non è mai scomparsa, anzi, negli ultimi tempi la sensazione di fastidio si è trasformata in dolore costante alla pressione, tanto da giustificarne l’asportazione chirurgica.
- Il referto radiologico della TAC sternale e dell’ecografia parlava di “probabile” linfonodo.
- La diagnosi è stata smentita da referto istologico che indica come natura delle exeresi una fibrosi cicatriziale.
- La dottoressa __________, mio medico curante, mi conferma che nessuno da parte di CO 1 ha chiesto informazioni al riguardo. Ritengo che una presa di contatto da parte del vostro medico di fiducia, oltre che dovuta, avrebbe chiarito la situazione.” (cfr. doc. 28)
1.7. Con decisione su opposizione del 16 novembre 2023, l’Istituto assicuratore ha confermato la propria precedente decisione, e meglio sulla base delle seguenti motivazioni:
" (…)
12. Nel caso in disamina, l’assicuratore LAINF – sulla base delle considerazioni espresse da proprio consulente medico – ha negato la presenza di una ricaduta. (…)
Ora, pacifica l’avvenuta asportazione chirurgica del linfonodo, da analizzare resta la questione a sapere se la presenza del linfonodo possa essere messa in relazione con l’infortunio e più precisamente se la presenza di fibrosi cicatriziali croniche del parenchima mammario (referto istologico) sia, effettivamente, imputabile all’evento traumatico in narrativa.
Detto quesito è stato posto al consulente medico di CO 1, dr. med. __________, che in data 6 ottobre 2023 ha escluso qualsivoglia relazione di causalità per la lesione della mammella destra. In realtà neppure i curanti della signora RI 1 si erano espressi nel senso indicato dall’opponente (cfr. scritto 5 maggio 2023 dr. med. __________ / dr.ssa med. __________).
Orbene, alla luce dei dati oggetti agli atti, quest’Istanza non può condividere la censura sollevata dall’opponente specie perché la stessa opponente indica come il nodulo sia comparso “… alcune settimane dopo l’incidente, in corrispondenza dell’articolazione sterno-costale sin (3-4a costola) …” ciò in un lasso di tempo non definito tra l’incidente e la segnalata presenta; cioè in un lasso di tempo indeterminato che rende particolarmente difficile affermare che la comparsa del nodulo sia, effettivamente, in nesso di causa – perlomeno secondo il principio della verosimiglianza preponderante – con l’incidente stradale.”
Quanto alle censure mosse dall’assicurata, in particolare circa un mancato coinvolgimento da parte dell’assicuratore LAINF del medico curante (dr.ssa med. __________), CO 1 ha osservato quanto segue:
" (…) quest’Istanza fatica a seguire la censura della signora RI 1, specie perché, con scritto del 5 maggio 2023 la curante si era chiaramente espressa sul tema in questi termini: “…Ho interpellato il dr. __________, il quale ha escluso delle lesioni traumatiche persistenti tramite TAC al torace…”. Semmai, la curante – informata della situazione – avrebbe potuto contattare l’assicuratore LAINF per sollecitare una nuova valutazione del caso.
In conclusione, CO 1 ha, quindi, stabilito quanto segue:
" (…) a mente di quest’Istanza, il medico consulente, dr. med. __________ ha – in modo convincente - escluso che il trauma in parola abbia potuto concorrere alla nascita del linfonodo asportato. Pertanto, poiché l’esistenza del linfonodo non può essere, ragionevolmente, messa in relazione di causa con l’incidente stradale ne discende l’assenza di un obbligo prestativo a carico dell’assicuratore LAINF e di riflesso la decisione impugnata merita d’essere integralmente tutelata.” (cfr. doc. 30)
1.8. Con tempestivo ricorso, RI 1 ha contestato la decisione su opposizione sulla base delle seguenti argomentazioni:
" (…) ritengo (…) che l’evento sia in stretta relazione con l’incidente automobilistico del 5 giugno 2022.
Ribadisco e confermo in questa sede quanto già espresso nell’opposizione del 26 ottobre 2023, in sostanza che il nodulo in discussione è comparso alcune settimane dopo l’incidente, in corrispondenza dell’articolazione sterno-costale sin (3-4a costola), come conseguenza del trauma subito.
L’anamnesi è sempre stata chiara; la lesione non è mai scomparsa ed ha richiesto il trattamento con anti-dolorifici e anti-infiammatori.
La terapia è continuata a fasi alterne e in caso di bisogno.
Data la localizzazione, particolarmente fastidioso si rivelava l’impiego della cintura di sicurezza, probabile causa della lesione.
La dottoressa __________, mio medico curante, si è rivolta per un consulto al Dottor __________, reumatologo, che ha richiesto una TAC presso l’Ospedale __________.
Il Dr. __________, basandosi sul referto indicante la lesione riferibile ad un linfonodo, non ha ritenuto di procedere ulteriormente.
Il referto radiologico della TAC sternale e dell’ecografia complementare parla infatti di linfonodo.
Negli ultimi tempi la sensazione di fastidio si era trasformata in dolore costante alla pressione, tanto da giustificare l’asportazione chirurgica del nodulo.
La diagnosi radiologica è stata smentita dal referto istologico, che indica come natura delle exeresi (in fase operatoria i noduli si sono rivelati due) una fibrosi cicatriziale con minima flogosi cronica (…con flogosi cronica si intende un processo flogistico di lunga durata dove coesiste una forma di infiammazione attiva, la distruzione tessutale e il successivo tentativo di riparazione…).
La natura linfonodale è quindi esclusa.
Il nodulo è comparso alcuni giorni dopo l’incidente e non è mai scomparso, nonostante le terapie. La causalità va quindi riconosciuta.
Non entro nel merito della discussione riguardo alle comunicazioni per lettera, ammettendo che da parte mia vi siano state delle incomprensioni a riguardo.” (cfr. doc. I)
1.9. Con la risposta di causa del 20 dicembre 2023, l’amministrazione ha confermato la correttezza della decisione impugnata e chiesto la reiezione del ricorso, con argomenti di cui si dirà, per quanto di interesse, nei considerandi in diritto (cfr. doc. III).
1.10. In data 29 dicembre 2023 l’insorgente – precisando che non le era possibile presentare “nuovi atti di prova” - ha ribadito “l’inesattezza della diagnosi stabilita con la TAC. La discussione riguardo ai noduli asportati dovrebbe definitivamente chiudersi con il referto di istopatologia che stabilisce inequivocabilmente la natura degli stessi, definiti come fibrosi con flogosi cronica, escludendo nel contempo la natura linfonodale. Non posso che confermare la comparsa del nodulo alcune settimane dopo l’evento traumatica, in linea quindi con i tempi di formazione di una flogosi cronica e che le terapie anti-infiammatorie e anti-dolorifiche sono continuate a fasi alterne e al bisogno, fino al momento dell’intervento chirurgico. Le considerazioni dei medici curanti, dr.ssa __________ e dr. __________ (scritto 5 maggio 2023), si basano sul referto radiologico (presenza di un linfonodo) smentito dal risultato dell’analisi istopatologica.” (cfr. doc. V).
1.11. Con duplica del 5 gennaio 2024 – trasmessa, per conoscenza, alla ricorrente l’8 gennaio 2024 (cfr. doc. VIII) – CO 1, chiedendo la conseguente reiezione del ricorso, ha osservato quanto segue:
" (…) L’aspetto medico è stato esaminato dai consulenti medici di parte convenuta e, lo stesso, non ha subito modifiche di sorta come riconosciuto dalla ricorrente (non sono disponibili ulteriori atti).”
(cfr. doc. VII)
considerato in diritto
2.1. Nel caso di specie, litigiosa è la questione di sapere se CO 1 era legittimata a negare il proprio obbligo a prestazioni a proposito dei disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta del 30 marzo 2023, oppure no.
2.2. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
2.3. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STF del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STF del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STF del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STF del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STF del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STF 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine).
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.4. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5. In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277). Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STF U 122/00 del 31 luglio 2001).
Nella sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206 p. 326 ss., il TF ha precisato che, trattandosi di una ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore infortuni non può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale riconosciuto in occasione del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità è provato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità naturale rimasto indimostrato.
2.6. Nella concreta evenienza, dalla decisione su opposizione impugnata (cfr. doc. 30 ed all. 1 a doc. I) si evince che l’amministrazione ha negato il proprio obbligo a prestazioni a proposito dei disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta, facendo capo al parere del proprio medico fiduciario, dr. med. __________, espressosi in data 14 luglio e 6 ottobre 2023.
Dagli atti, circa la problematica lamentata da RI 1 ed oggetto della ricaduta annunciata il 30 marzo 2023, emerge che la ricorrente è stata visitata “a causa di dolori a livello sterno-costale a sinistra”, dal proprio medico curante, dr.ssa med. __________ in data 23 marzo 2023, la quale ha poi interpellato il dr. med. __________, specialista FMH in medicina interna e malattie reumatiche (cfr. doc. 13).
Con scritto del 5 maggio 2023, il dr. med. __________ ha precisato di aver visitato la paziente il 13 aprile 2023 e di averla ricontrollata il 4 maggio 2023, e meglio dopo che RI 1 è stata sottoposta ad una TAC al torace per valutare la presenza, o meno, di una lesione osteocondrale.
A fronte di un referto radiologico che, d’un lato, non dà evidenza di “lesioni con carattere espansivo né post-traumatico all’articolazione sterno condrale”, mentre, d’altro lato, conclude per la presenza di una “piccola tumefazione probabilmente corrispondente al reperto clinico palpatorio, corrisponde all’ecografia a un linfonodo intramammario” (cfr. doc. 16), il dr. med. __________ si è espresso come segue:
" (…) l’origine dei persistenti dolori lamentati dalla paziente allo sterno non è del tutto chiara. Per questo motivo le ho fatto eseguire una TAC per escludere delle patologie osteocondrali. Come è possibile leggere dal referto l’esame non ha evidenziato alcuna lesione ossea né tanto meno cartilaginea ma ha evidenziato la presenza di un piccolo linfonodo intramammario, il cui significato clinico resta poco chiaro. La paziente verrà ancora oggi visitata dalla dr.ssa __________, sua ginecologa. Lascio a lei valutare la necessità di dover intervenire per asportare il linfonodo. La relazione di questo reperto con il trauma non è neppure chiara. Sotto l’aspetto reumatologico non vedo al momento delle particolari conseguenze terapeutiche per poter influenzare i residui dolori lamentati dalla signora RI 1. Mi auguro che questi vadano spontaneamente a regredire” (cfr. doc. 12).
La dr.ssa med. __________, pure in data 5 maggio 2023, ha, da parte sua, precisato quanto segue:
" (…) la signorina RI 1 mi ha consultata il 23.03.2023 a causa di dolori a livello sterno-costale a sinistra, insorti dopo l’incidente d’auto da lei subito il 05.06.2022. Ho interpellato il dr. __________, il quale ha escluso delle lesioni traumatiche persistenti tramite TAC al torace (…). I dolori dovrebbero presumibilmente regredire spontaneamente con il tempo e non necessitano di terapie specifiche.” (cfr. doc. 13)
Nel “questionario per ricadute” sottoscritto da RI 1 il 3 luglio 2023, la ricorrente ha precisato che “alla conclusione del trattamento dovuto all’infortunio aveva dei disturbi residui”, e meglio “dolore allo sterno, accanto al seno”, disturbi questi che “non sono scomparsi” e che si manifestavano “in particolare a seguito di sforzi, ma sempre presenti”.
La ricorrente ha risposto affermativamente alla domanda a sapere se “tra la conclusione e la ricaduta le sono stati prescritti farmaci o terapie a seguito dei disturbi alla parte del corpo coinvolta” e specificato che sarebbe poi stata sottoposta ad un “intervento di rimozione di un linfonodo” presso l’__________ di __________ (in concreto effettuato il 23 agosto successivo).
Ha inoltre precisato che “in relazione ai disturbi alla parte del corpo coinvolta” non ha assunto farmaci o eseguito terapie di propria iniziativa ed osservato quanto segue:
" Dopo l’incidente ho continuato ad avere dolore allo sterno. La dr.ssa __________ mi ha consigliato di attendere. Ma, vista la continua presenza del dolore e il passare dei mesi, mi ha successivamente consigliato una visita dal dr. __________ che, a sua volta, mi ha prescritto degli esami in ospedale (__________). Esami che hanno rilevato la comparsa di un linfonodo ingrossato che verrà rimosso chirurgicamente nel mese di agosto. Prima dell’incidente questi dolori non c’erano e nemmeno il linfonodo, stando ai regolari controlli dalla mia ginecologa” (cfr. doc. 19)
Il medico fiduciario si è, da parte sua, espresso sulla ricaduta annunciata dalla ricorrente con parere del 14 luglio 2023, e meglio come segue:
" (…)
3. Domande sulla ricaduta e sui postumi tardivi
3.1. Le diagnosi rilevate dai consulti iniziati il 13.04.2023 presentano un nesso causale con l’infortunio del 05.06.2022? (…)
Possibile Certezza dell’affermazione pari o inferiore al 50%
Motivazione:
I dolori al torace a distanza di 1 anno dall’evento non sono in relazione di causalità con quest’ultimo, in assenza di riscontri clinici oggettivi da riferire all’evento e senza patologie di natura traumatica ai recenti esami radiologici.
Il linfonodo infiammatorio descritto all’ecografia e alla TAC non è di natura traumatica e non è in relazione di causalità con l’evento” (cfr. doc. 20).
Il 17 luglio 2023, CO 1 ha, come visto, comunicato alla ricorrente il proprio rifiuto di prendere a carico la ricaduta annunciata il 30 marzo precedente (cfr. supra consid. 1.3.).
In data 28 settembre 2023, la ricorrente ha trasmesso all’assicuratore LAINF il “referto di istopatologia” del 28 agosto 2023, dal quale emerge quanto segue:
" 1) Exeresi, mammella destra, quadrante inferiore interno:
- Fibrosi del parenchima mammario con focale minima flogosi cronica;
- Non identificato tessuto neoplastico.
2) Exeresi/radicalizzazione, mammella destra, ore 5:
- focale fibrosi del parenchima mammario con stravasi emorragici;
- non identificato tessuto neoplastico.
(…).
descrizione macroscopica:
1) prelievo adiposo non orientato e non orientabile di 1.5 x 1 cm, bisecato in toto (A,B).
2) prelievo adiposo di 3.5 x 2.5 x 1.5 cm e due frammenti staccati rispettivamente di 1 cm e 0.3 cm di diametro massimo. Nella parte centrale area indurita mal definita di 1 cm circa di diametro massimo. A: frammenti minori. B-I: frammento maggiore seriato da un estremo all’altro (B e I sono i due margini). In toto” (cfr. doc. 23).
In tal senso, il TCA evidenzia sin d’ora che contrariamente a quanto preteso dalla ricorrente, gli esami istopatologici esperiti non indicano, quindi, la presenza di fibrosi “cicatriziale” (cfr. supra consid. 1.6. e 1.8.).
Preso atto di quest’ultima risultanza, nuovamente interpellato da CO 1, con parere dal 6 ottobre 2023, il dr. med. __________ ha confermato le proprie precedenti conclusioni, e meglio “l’assenza di rielezione di causalità per la lesione alla mammella destra” (cfr. doc. 25).
Con decisione del 9 ottobre 2023, l’assicuratore LAINF ha dunque rifiutato il diritto di RI 1 a prestazioni in riferimento alla ricaduta, fondandosi sulle prese di posizione del dr. med. __________ e negando, quindi, che i disturbi lamentati dall’assicurata fossero in relazione di causalità naturale almeno probabile con l’infortunio del 5 giugno 2022.
Con opposizione del 26 ottobre 2023, l’assicurata ha contestato le conclusioni dell’amministrazione con argomentazioni per le quale già si è detto (cfr. supra consid. 1.6.).
Con decisione su opposizione del 16 novembre 2023, CO 1 ha confermato il proprio precedente provvedimento (cfr. supra consid. 1.7.).
2.7. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Per quel che riguarda le perizie allestite da specialisti esterni all'amministrazione, il TF ha pure loro riconosciuto pieno valore probante, fintantoché non vi sono degli indizi concreti che facciano dubitare della loro attendibilità (cfr. STF U 168/02 del 10 luglio 2003; DTF 125 V 353, consid. 3b/bb; STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati; STCA 35.2020.47 del 1° febbraio 2021, consid. 2.2.4 STCA 35.2021.57 del 20 settembre 2021, consid. 2.8, STCA 35.2021.75 del 31 gennaio 2022, consid. 2.4.6 e STCA 35.2022.87 del 30 gennaio 2023, consid. 2.5.5).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Va poi evidenziato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungs-recht, 2010, ad art. 28a, pag. 353) e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
Giova qui infine rilevare che, nella STF 9C_532/2020 del 13 ottobre 2021 consid. 4.1, la Corte federale ha ribadito che:
" Di principio, l’avviso dei medici curanti deve essere trattato con la necessaria prudenza a causa dei particolari legami che esse hanno con il paziente, per cui, secondo, esperienza comune, il medio curante propende generalmente, in caso di dubbio, a favore del paziente (DTF 125 V 351 consid. 3b/aa e 3b/cc).”
2.8. Nella concreta evenienza, quanto all’obiezione che l’assicurata ha sollevato con l’opposizione, (“non di una “ricaduta” si tratti ma bensì della riapertura del caso forse troppo rapidamente chiuso”), rispettivamente con il ricorso (“la lesione non è mai scomparsa ed ha richiesto il trattamento con anti-dolorifici e anti-infiammatori. La terapia è continuata a fasi alterne e in caso di bisogno”) (cfr. supra, consid. 1.6. e 1.8.), questo Tribunale rileva, innanzitutto, che si è invece confrontati ad una ricaduta ex art. 11 OAINF.
Secondo la giurisprudenza, si è in presenza di una ricaduta quando un danno alla salute, che si presumeva guarito, si riacutizza, di modo che esso necessita nuovamente di cura medica e causa incapacità lavorativa (cfr. DTF 118 V 296 consid. 2c e riferimenti, 105 V 35 consid. 1c e riferimenti).
In concreto, è la ricorrente stessa, in data 23 giugno 2022, ad aver dichiarato che la cura medica era terminata il 12 giugno 2022 e di aver ripreso il proprio lavoro in misura completa a far tempo dal 13 giugno 2022 (cfr. doc. 5).
In queste condizioni, la nuova incapacità lavorativa notificata all’assicuratore soltanto nel marzo 2023 con necessità di sottoporsi a nuovi provvedimenti diagnostici e terapeutici, non può che essere trattata alla stregua di una ricaduta (e, del resto, è proprio a tale titolo che è stata annunciata dal datore di lavoro dell’insorgente - cfr. doc. 6).
La circostanza secondo la quale il “dolore allo sterno, accanto al seno” (quando, in base al “questionario: incidente della circolazione”, i dolori annunciati erano invece circoscritti al volto e all’avambraccio destro – cfr. doc. 5) sarebbe persistito oltre la chiusura del caso, indicata dalla ricorrente nel “questionario per ricadute”, non trova riscontro nella documentazione medica agli atti (essa è stata invero segnalata dai curanti quale semplice dato anamnestico, evidentemente fondato su quanto dichiarato loro dall’assicurata).
Ora, accertato che si è effettivamente in presenza di una ricaduta, il TCA, attentamente vagliato l’insieme della documentazione medica agli atti, ritiene che il parere espresso il 14 luglio ed il 6 ottobre 2023 dal dr. med. __________, spec. FMH in medicina interna generale, che vanta un’ampia esperienza in materia di medicina assicurativa e infortunistica, sia dettagliato e approfondito e che rispecchi quindi i parametri giurisprudenziali sopra ricordati (cfr. consid. 2.8.). Esso può dunque validamente costituire da base al giudizio che questa Corte è chiamata a rendere, senza che si riveli necessario procedere a degli ulteriori atti istruttori.
Del resto, né gli argomenti che l’assicurata ha sollevato con la propria impugnativa (cfr. doc. I), né la documentazione medica agli atti, sono atti a generare dei dubbi - neppure lievi - circa la fondatezza del parere espresso dal medico interpellato dall’istituto resistente.
Quanto precede ritenuto, peraltro, che nemmeno sussistono pareri medici divergenti in punto alla sussistenza, o meno, del nesso causale con l’evento traumatico del giugno 2022.
Accertata con TAC del 4 maggio 2023 la presenza nella mammella destra della ricorrente di tessuto inizialmente identificato come un “linfonodo intramammario” - poi oggetto di escissione con intervento del 23 agosto 2023 e rivelatosi essere non una, ma due fibrosi del parenchima mammario (cfr. supra consid. 2.6.) -, dagli atti emerge, infatti, che il dr. med. __________ non ha, in primo luogo, ricondotto l’insorgenza del reperto in questione all’evento traumatico (“la relazione di questo reperto con il trauma non è neppure chiara”; cfr. doc. 12).
Secondariamente, il medico nemmeno ha rapportato i dolori lamentati dalla ricorrente ed oggetto dell’annuncio di ricaduta alla presenza di tale reperto (“l’origine dei persistenti dolori lamentati dalla paziente allo sterno non né del tutto chiara”; cfr. doc. 12),
Analogamente dicasi - ricordato che trattandosi di una ricaduta incombe all’assicurata dimostrare l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra i “nuovi disturbi” e l’infortunio assicurato (cfr. supra consid. 2.5.) - per quanto indicato dal medico curante della ricorrente, dr.ssa med. __________.
Quest’ultima, consultata peraltro a causa di “dolori a livello sterno-costale a sinistra” quando oggetto di intervento è, invece, stata la mammella destra, in data 5 maggio 2023 ed in esito all’esame esperito dal dr. med. __________, ha osservato che “i dolori dovrebbero presumibilmente regredire spontaneamente con il tempo e non necessitano di terapie specifiche” (cfr. doc. 13), ciò che non relaziona in alcun modo la presenza dei due reperti poi escissi nell’agosto seguente con l’infortunio di giugno 2022, né dà modo di ricondurre i dolori lamentati con la presenza dei tessuti fibrosi in questione.
In ultima analisi, è quindi la sola assicurata a pretendere che tra l’evento del 5 giugno 2022 e l’insorgenza dei tessuti asportatile dalla mammella destra - che nemmeno è ben chiaro quanto avrebbero fatto la loro comparsa, l’interessata avendo affermato una volta che ciò sarebbe avvenuto “subito dopo” il sinistro (cfr. doc. 22), poi, che si sarebbero manifestati “alcune settimane dopo l’incidente” (cfr. doc. 28) ed infine “alcuni giorni dopo l’incidente” (cfr. doc. I) – sussisterebbe, con il grado di verosimiglianza richiesto nel settore delle assicurazioni sociali (cfr. infra), un nesso di causalità.
E sempre RI 1 è la sola a pretendere che i dolori oggetto dell’annuncio di ricaduta sarebbero stati causati dalla presenza dei reperti poi escissi.
Nuovamente, è la sola assicurata a sostenere, nel “questionario per ricadute” infine trasmesso il 3 luglio 2023 dopo aver esperito tutti gli esami del caso, che “prima dell’incidente questi dolori non c’erano e nemmeno il linfonodo, stando ai regolari controlli dalla mia ginecologa” (cfr. doc. 19).
Sennonché, a questo proposito, basti rammentare che la regola “post hoc, ergo propter hoc” (dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica.
La giurisprudenza federale ha, infatti, stabilito che per il solo fatto d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua conseguenza. Tale argomento è insostenibile dal profilo della medicina infortunistica e inammissibile da quello probatorio (cfr. STF 8C_725/2012 del 27 marzo 2013 consid. 7.2.2: “Der Versicherte argumentiert weiter, "woher sonst, wenn nicht vom Unfall aus dem Jahre 1993, kommen die erwähnten Beschwerden an der linken oberen Extremität?" Die mit dieser rhetorischen Frage angerufene Beweisregel "post hoc ergo propter hoc" (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.) ist jedoch praxisgemäss unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich nicht zulässig, …”; STF 8C_245/2017 dell’8 agosto 2017; STF 8C_230/2017 del 22 giugno 2017).
Conformemente alla giurisprudenza federale, una ricaduta viene assunta da un assicuratore infortuni, allorché la sintomatologia a ponte fra l’infortunio e i disturbi accusati è evidente. Disturbi occasionali non sono sufficienti, ad esempio quando gli stessi non sono così rilevanti da richiedere un trattamento (cfr. STF U 344/03 del 9 dicembre 2004 consid. 3.2.2; 3.3).
In esito a tutto quanto precede, il TCA non ritiene dimostrato, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che i disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta del 30 marzo 2023, costituiscano una conseguenza naturale del sinistro occorsole in data 5 giugno 2022, quando alle 04:30 si trovava alla guida del proprio veicolo.
Va da ultimo segnalato che l’Alta
Corte ha precisato che l’assicuratore infortuni non è tenuto a dimostrare
l’esistenza di una causa extra-infortunistica a cui imputare i disturbi
accusati dall’interessato (cfr. STF U 152/03 del 21 aprile 2005 e riferimenti
ivi menzionati; cfr. STCA 35.2017.62 del 2 ottobre 2017, consid. 2.9; STCA
35.2018.130 dell’8 luglio 2019, consid. 2.12).
In queste condizioni, posto che l’assicuratore LAINF era legittimato a
rifiutare il proprio obbligo a prestazioni, la decisione su opposizione
impugnata deve essere confermata.
2.9. L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Trattandosi di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese.
Sul tema, cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 p. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti