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redattore: |
Maurizio Macchi, vicecancelliere |
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segretario: |
Gianluca Menghetti |
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statuendo sul ricorso del 21 luglio 2023 di
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RI 1
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contro |
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la decisione su opposizione del 21 giugno 2023 emanata da |
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CO 1 rappr. da: RA 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni |
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ritenuto in fatto
1.1. In data 27 novembre 2022, RI 1, nato nel 1963, a quel momento alle dipendenze di __________ in qualità di assistente di cura e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionale presso la CO 1, ha riportato un trauma distorsivo alla caviglia sinistra nel scendere da un marciapiede.
L’esame di RMN del 21 dicembre 2022, refertato dalla radiologa dott.ssa __________, ha evidenziato la presenza di una severa tendinite con rottura parziale del tendine del peroneo lungo a livello plantare, una tendinopatia achillea con fessura interstiziale preinserzionale e delle incipienti alterazioni degenerative tibio-astragaliche anteriori (doc. 4).
A margine della consultazione del 26 gennaio 2023, i sanitari del Servizio di ortopedia e traumatologia dell’Ospedale __________ di __________ hanno quindi diagnosticato un’instabilità in laterale della caviglia sinistra con lesione del tendine peroneo lungo (doc. 7).
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti gli accertamenti del caso, con decisione formale dell’8 marzo 2023, la CO 1 ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a contare dal 26 gennaio 2023, ritenuto che da quella data l’assicurato avrebbe raggiunto lo status quo sine (cfr. doc. L).
A seguito dell’opposizione interposta dall’assicurato personalmente (cfr. doc. O), in data 21 giugno 2023, l’amministrazione ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. A).
1.3. Con tempestivo ricorso del 21 luglio 2023, RI 1 ha chiesto che, annullata la decisione su opposizione impugnata, la CO 1 venga condannata a ripristinare il diritto alle prestazioni di corta durata fino al raggiungimento dello status quo sine vel ante.
A sostegno delle proprie pretese, l’insorgente ha sviluppato in particolare la seguente argomentazione:
" (…) Nel caso in questione il sottoscritto ha chiaramente provato l’esistenza del nesso di causalità in base ai rapporti dei medici ed ai reperti (radiografie e risonanza magnetica), mentre da parte della compagnia di assicurazioni non è stata portata alcuna prova a supporto della sua decisione.
In particolare la risonanza magnetica del 21.12.2022 ha rilevato “una severa tendinite con rottura parziale del tendine peroneo lungo, a livello plantare” causata dall’infortunio; mentre non ha rilevato fratture o lesioni legamentose ma solo iniziali alterazioni degenerative tibio-astragaliche.” (allegato F).
In pratica la risonanza ha confermato che le alterazioni degenerative fossero solo iniziali e che non potevano essere considerate come concausa dell’infortunio.
Dunque il danno alla salute è stato causato in modo evidente dall’evento del 27.11.2022.
Infatti, secondo prassi, l’estinzione delle prestazioni deve basarsi su una visita fiduciaria esperita dalla compagnia di assicurazioni solo il 15.06.2023 e su dei referti medici che non ha mai effettuato.
Nella decisione del 21.06.2023 si rimanda in pratica a quanto già scritto dalla compagnia d’assicurazioni in data 08.03.2023 citando unicamente il fatto che sia stato sottoposto il caso a due vostri medici consulenti, il Dr. __________ e il Dr. __________, che fino a quel momento non mi hanno mai visitato e non hanno effettuato alcun accertamento clinico nei miei confronti.
La visita fiduciaria del 15.06.2023 esperita dal Dr. __________ come un clandestino presso uno studio di fisioterapia di __________ si è limitata alla palpazione della caviglia per un paio di minuti senza alcun accertamento clinico.
Durante questa visita si è subito capito dalle domande tendenziose del Dr. __________ che lo stesso non avesse alcuna intenzione di appurare i fatti ma mirasse unicamente a confermare quanto preteso dall’assicurazione infortuni.
Lo stesso Dr. __________ si è inoltre spinto ad affermare, in contraddizione con il rapporto della risonanza magnetica della radiologa __________, che il tendine non sia parzialmente rotto ma leggermente sfilacciato; curabile senza necessità di intervento chirurgico con creme, antinfiammatori, tecar e con l’uso di una semplice cavigliera.
Affermazioni che hanno fatto sorridere il medico chirurgo specialista in ortopedia e traumatologia che ha in mano il caso.
Per tali affermazioni e per il suo comportamento ho inviato una segnalazione sia all’__________ sia all’Ordine dei medici. (…).” (doc. I)
1.4. In data 28 luglio 2023, il ricorrente ha prodotto ulteriore documentazione, in particolare copia della convocazione a una visita specialistica presso la __________ di __________ (doc. III e allegati).
Il 10 agosto 2023, RI 1 ha versato agli atti il referto, datato 9 agosto 2023, del citato nosocomio zurighese e si è in sostanza riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni (doc. V + allegato).
1.5. La CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. VII).
1.6. Nel corso del mese di settembre 2023, l’assicurato ha trasmesso al Tribunale il rapporto 31 agosto 2023 del suo medico curante specialista, come pure le osservazioni da lui formulate sugli apprezzamenti agli atti dei consulenti dell’amministrazione (doc. X + allegati).
1.7. In data 4 settembre 2023, l’assicuratore resistente ha versato agli atti due scritti che gli sono pervenuti nel frattempo da parte dell’insorgente (doc. XII + allegati).
1.8. Il 12 settembre 2023, l’istituto convenuto ha prodotto un ulteriore apprezzamento del dott. __________ e ha nuovamente chiesto che l’impugnativa venga respinta (doc. XIV + allegato).
Il ricorrente ha preso posizione in merito in data 3 ottobre 2023 (doc. XVI).
considerato in diritto
2.1. Nel caso concreto, è litigiosa la questione di sapere se l’assicuratore LAINF convenuto era legittimato a dichiarare estinto dal 26 gennaio 2023 il proprio obbligo a prestazioni dipendente dall’evento traumatico del mese di novembre 2022, oppure no.
2.2. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
2.3. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano
un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine).
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.4. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in: SZS 2/1994, p. 104 s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5. Nel caso di specie, dalla decisione su opposizione impugnata risulta che per dichiarare estinto dal 26 gennaio 2023 il nesso di causalità naturale con l’infortunio assicurato, l’amministrazione ha fatto capo al parere espresso dai propri consulenti medici (cfr. doc. A).
In effetti, con nota del 20 febbraio 2023, il dott. __________, spec. FMH in medicina interna, ha sostenuto che “la distorsione della caviglia sinistra del 27.11.2022 non ha provocato lesioni strutturali. In particolare l’esame RM della caviglia sinistra del 21.12.2022 esclude fratture o contusioni ossee e lesioni dei legamenti e non evidenzia patologie da riferire ad un recente trauma, in presenza di una sofferenza degenerativa del tendine peroneo lungo e del tendine d’Achille, preesistenti all’evento. Quest’ultimo ha provocato un peggioramento solo temporaneo del quadro clinico. Lo status quo sine è stato raggiunto con la visita del Dr. med. __________ del 26.01.2023. La cura medica e l’incapacità lavorativa successive non sono di pertinenza LAINF. Nesso di causalità estinto con la visita del Dr. med. __________ del 26.01.2023, trascorsi due mesi dall’evento.” (doc. 9 – il corsivo è del redattore).
Nel corso del mese di marzo 2023, l’insorgente è stato visitato personalmente dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia generale, perito medico certificato SIM e, secondo quanto risulta dall’elenco dei medici pubblicato sul sito web della FMH, attivo presso il Servizio medico regionale (SMR) dell’Ufficio dell’assicurazione per l’invalidità, per conto dell’assicuratore resistente.
Dal relativo referto si evince che il consulto ha avuto luogo presso lo __________ e che la visita è durata 1 ora a 25 minuti (doc. 11, p. 1).
Dopo aver ricostruito l’anamnesi dell’assicurato e averne descritto lo status, il dott. __________ ha diagnosticato una riferita algia residuale alla caviglia sinistra in stato dopo trauma distorsivo-contusivo semplice con/su plurime lesioni degenerative miste da usura senza attuali postumi di pertinenza LAINF, precisando che, a livello dell’estremità inferiore sinistra, l’insorgente presenta – diagnosi non di pertinenza LAINF - dei segni di artrosi (alterazioni degenerative tibio-astragaliche anteriori), una severa tendinite con rottura parziale del tendine peroneo lungo a livello plantare, una tendinopatia Achillea con fessura interstiziale pre-inserzionale su entesopatia calcifica del tendine achilleo sia della fascia plantare, un voluminoso sperone osseo calcaneare plantare in assenza di segni di rottura della fascia e un varismo del retropiede bilaterale.
Per quanto qui interessa, alla domanda se esistesse ancora un nesso di causalità con l’evento traumatico del 27 novembre 2022, lo specialista ha risposto che non esisteva più “un nesso di causalità possibile, probabile o preponderante con l’evento distorsivo semplice occorso il 27.11.2022 ed i disturbi residui attuali riferiti dall’A.to; infatti la modificazione peggiorativa dello stato anteriore con danno effettivo e duraturo deve essere documentata adeguatamente ed in questo caso non vi sono alterazioni post-traumatiche evidenti, oltre a nessuna instabilità post-traumatica, né alterazioni neurologiche od ortopediche.”. Pertanto, a suo avviso, si era in presenza di una “sintomatologia dolorosa riferita di lieve/lievissima entità che risulta poco giustificabile in relazione all’infortunio subito ed agli esami effettuati in cui non vi è stato alcun peggioramento direzionale bensì siamo in presenza di una sintomatologia dovuta alla pregressa alterazione cronica (cfr. ortopedico __________ del 26.01.23) associata ad una importante co-morbidità sia ad affezioni degenerative miste da usura a livello della articolazione tibio-tarsica della caviglia sinistra con una slantentizzazione solo temporanea che a distanza di circa 2 mesi dall’evento può ormai definirsi conclusa. La dolenzia riferita dall’assicurato di certo non può più essere messa in considerazione consequenziale con l’infortunio occorso in data 27.11.2022, i cui esiti apparivano e- risultano ben stabilizzati/consolidati.”.
Interrogato a proposito del ruolo causale giocato da eventuali fattori extra-infortunistici, il dott. __________ ha dichiarato che “indubbiamente la gravissima obesità ha determinato negli anni precedenti con verosimiglianza preponderante un indubbio sviluppo per un sovraccarico funzionale (micro-traumatismi ripetitivi) su entrambi gli arti inferiori. Inoltre l’A.to riferisce di essere stato un sollevatore di pesi e di continuare anche allo stato odierno nonostante accusi un forte dolore soprattutto al ginocchio sinistro che risulta in lista di attesa per una sanazione chirurgica di posa di protesi. L’atteggiamento deambulatorio acquisito con la nota inversione del retropiede bilaterale ha certamente determinato un indebolimento ed una progressiva lesione (su micro-traumatismi ripetitivi) dell’apparato legamentario soprattutto alla caviglia sinistra oggetto del sinistro annunciato, associato ad altre componenti di carattere degenerativo misto da usura, come ben dimostrabili agli atti dagli accertamenti approfonditi diagnostici espletati (radiografie convenzionali ed RMN) in tale sede anatomica (caviglia sinistra, cfr. diagnosi non di competenza LAINF). Non da ultimo i pregressi interventi chirurgici e le lesioni a carico delle ginocchia non hanno permesso una deambulazione posturale corretta con indubbia trasmissione di ulteriori forze dirette alla caviglia sinistra e condizionanti un costante e duraturo sovraccarico funzionale, poi sfociato in tendiniti croniche con associate microlesioni.” (doc. 11).
In data 8 agosto 2023, il ricorrente è stato visitato dalla dott.ssa __________, Capoclinica di chirurgia del piede presso la Clinica __________ di __________.
La specialista ha diagnosticato uno stato dopo distorsione della caviglia sinistra con/su lesione longitudinale del tendine peroneo breve e un piede sinistro leggermente cavo varo.
Ella si è quindi pronunciata in merito all’ulteriore procedere terapeutico, sostenendo che, a fronte del danno diagnosticato, entrava in linea di conto una terapia conservativa (fisioterapia, misure antiflogistiche locali e esercizi isometrici della muscolatura peroneale) nell’attesa del previsto intervento d’impianto di protesi al ginocchio sinistro (doc. V).
Invitato dall’amministrazione a prendere posizione sul contenuto del referto appena citato, con apprezzamento del 16 agosto 2023, il dott. __________ ha dichiarato di non aver riscontrato nella valutazione della dott.ssa __________ elementi a favore di “… cambiamenti direzionali significativi delle patologie già per altro elencate nella mia valutazione peritale del 15 giugno 2023 in cui il trauma distorsivo e la contusione semplice a carico della caviglia sinistra con una dinamica a basso impatto annunciata in data 27.11.2022, non aveva provocato nessuna lesione strutturale oggettivabile di pertinenza LAINF, altresì nessuna lesione parificabile all’art. 6 cpv. 2 LAINF; ciò è stato indiscutibilmente oggettivato anche dai reperti degli esami strumentali approfonditi agli atti (RMN della caviglia sinistra datata 21.12.2022), in cui chiaramente e senza dubbio si possono escludere fratture e/o contusioni ossee sia lesioni a carico delle strutture legamentarie del piede-caviglia sinistro. Inoltre non si evidenziano patologie ascrivibili ad un puntuale semplice traumatismo come di tipo acuto ma piuttosto siamo in presenza di una sofferenza di tipo cronico su base degenerativa mista da usura secondaria ad un sovraccarico funzionale insorto su polipatologie (cfr. pag. 8 perizia del sottoscritto alla voce “Diagnosi non di competenza LAINF”) a carico dei tendini peronei sia del tendine d’Achille, entrambi con oggettivate lesioni già pregresse all’evento annunciato. L’evento annunciato risulta dunque aver provocato solo un peggioramento temporaneo del quadro clinico-sintomatologico riferito dal Sig. RI 1 a carico della caviglia-piede sinistro. Lo status quo sine era pertanto definito raggiunto in concomitanza di quanto già espresso ed attestato nella valutazione clinica espletata dallo stesso ortopedico curante Dr. med. __________ (capoclinica __________) in data 26.01.2023.” (doc. 12).
Con rapporto del 31 agosto 2023, il medico curante specialista, dott. __________, Capoclinica presso il Servizio di ortopedia e traumatologia dell’Ospedale __________ di __________, ha posto le diagnosi di status post-traumatico caviglia sinistra con tendinopatia dei peronei e una lesione longitudinale parziale del tendine peroneo breve e di pregressa instabilità della caviglia sinistra su trauma recente.
A titolo d’anamnesi, il dott. __________ ha ricordato che l’assicurato, successivamente all’infortunio, aveva inizialmente presentato un’instabilità della caviglia “che in precedenza non c’era mai stata” e un dolore retromalleolare. La diagnostica per immagini aveva evidenziato una tendinopatia dei peronieri e, in particolare, una lesione longitudinale del peroneo breve, una lassità-distensione del legamento peroneale astragalico anteriore e una sublussazione dell’astragalo anteriore rispetto alla tibia.
Al momento della consultazione di fine agosto 2023, RI 1 non lamentava più un’instabilità ma soltanto un dolore retromalleolare “che non aveva mai avuto in precedenza, rispetto al trauma distorsivo”.
Per quanto concerne l’ulteriore procedere terapeutico, il curante si è detto “d’accordo con la dr.ssa __________ della __________, che essendo ora la patologia di pertinenza solo dei tendini peronieri, il trattamento è conservativo per un periodo minimo di 12 mesi” (doc. W 1).
Con apprezzamento dell’11 settembre 2023, il dott. __________ ha segnatamente segnalato che “lo sviluppo di una tendinite a carico dei tendini peronei (lungo e/o breve) è un evento estremamente raro se di tipo post-infortunistico (in cui si producono/associano lesioni ai legamenti esterni della caviglia, fratture, ecc.) perché causato da una cinetica sia da una biomeccanica molto importante e rilevante, rispetto invece alle flogosi di tipo degenerativo misto da usura e secondarie ad un sovraccarico funzionale cronico, nello specifico caso, su base multifattoriale (obesità, alterazione del retro-sottopiede, artrosi, alterazioni dell’articolazione tibio-tarsica, ecc.). (…). La tendinite rappresenta dunque l’infiammazione di un tendine derivante da micro-lesioni traumatiche. Queste rotture si verificano durante un sovraccarico acuto del tendine dovuto a forze troppo pesanti e/o improvvise (fattore interno) e possono anche (ma non solo) peggiorare e riacutizzarsi dopo un semplice evento contusivo-distorsivo della caviglia anche di lieve entità in assenza di ulteriori lesioni post-infortunistiche, ma sempre causate da un substrato anatomico pregresso ed inveterato (ad esempio, malformazione del retropiede, piedi cavi, rappresentano dei fattori predittivi rilevanti e preponderanti) associato alla presenza di entesiopatie tendinee, speroni ossei, alterazioni posturali sia bio-dinamiche deambulatorie. Secondo poi le classificazioni clinico-eziopatogeniche (Anatomic Classification of Superior Peroneal Retinaculum (SPR) Tears, Raikin Classification of Intra-sheath subluxation, Redfern and Meyerson Peroneal Tendon Tear Classification), lo stato clinico-sintomatologico, anatomico e funzionale della caviglia sinistra del Sig. RI 1 riscontrato come da esame clinico espletato nella perizia LAINF del sottoscritto era solo di grado 1, stadio 1, ossia molto lieve, in cui i trattamenti conservativi (come correttamente proposti dopo l’evento post-traumatico dallo specialista curante) si estinguono entro 4-6 settimane e conducono il quadro acuto ad una regressione completa (oggettivabile anche da quanto definito dallo stesso ortopedico Dr. med. __________ il 26.01.2023) a cui segue la perdita anche del nesso di causalità ai soli ed esclusivi sensi LAINF in assenza di oggettivazioni plausibili. La presenza soggiacente della infiammazione cronica tendinea, pregressa all’evento annunciato, ben oggettivabile nel quadro di una tendinosi con la presenza già di un ispessimento delle sinovie di cui lo stesso ortopedico curante, Dr. med. __________, aveva infatti già inizialmente proposto la sanazione chirurgica, risulta indubbio che tale quadro cronico non si possa temporalmente sviluppare dalla data dell’evento annunciato del 27.11.2022 al riscontro RMN del 21.12.2022 perché si tratta di un tempo biologico troppo breve, di conseguenza ci vogliono mesi ed anni per formare tale quadro anatopatologico (cronico). In conclusione la mia precedenze presa di posizione datata 16.08.2023, sia la perizia datata 16.06.2023, rimangono integralmente invariate in assenza di ulteriori elementi probatori oggettivabili, dopo la visione dell’attuale rapporto medico della visita del 29.08.2023 a cura del Dr. med. __________ (__________ ortopedia) in cui emerge inconfutabile che vi sia con verosimiglianza preponderante la presenza delle lesioni a carico anche dei tendini peroneali ma di tipo degenerativo misto da usura (tendine lungo peroneale oggettivato alla RMN e secondo la valutazione della Dr.ssa __________, spec. ortopedico della __________, molto probabile anche del tendine peroneo breve), che risultano rappresentativi per un quadro di tendinosi (cronica ed oggettivabile alla RMN) in cui il lieve trauma occorso di tipo distorsivo e contusivo semplice a carico della caviglia sinistra, con una dinamica a basso impatto, annunciato il 27.11.2022, non aveva provocato alcuna lesione strutturale oggettivabile di pertinenza LAINF (lesione acuta ai legamenti, fratture, edema osseo, …), altresì nessuna lesione parificabile ai sensi dell’art. 6 cpv. 2 LAINF, semmai aveva, come ben riconosciuto anche dallo scrivente, slatentizzato e riacutizzato le pregresse alterazioni degenerative miste da usura già soggiacenti (paucisintomatiche) in seno al continuo sovraccarico funzionale su base multifattoriale, di cui sopra motivato dal lato clinico, anatomico ed eziopatogenico.” (doc. 13).
2.6. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005 consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.7. Chiamato ora a pronunciarsi nel caso di specie, attentamente vagliato l’insieme della documentazione a sua disposizione, questo Tribunale ritiene che le valutazioni espresse dai dottori __________ e __________, secondo le quali l’infortunio del novembre 2022 ha causato un peggioramento soltanto temporaneo del preesistente stato (morboso) della caviglia sinistra con lo status quo sine raggiunto a distanza di due mesi da quell’evento, possano validamente costituire da base al giudizio che è ora chiamato a rendere.
In questo senso, il TCA constata come (in particolare) l’apprezzamento del dott. __________ risulti motivato in maniera diffusa e convincente, segnatamente laddove egli descrive i (numerosi) fattori extra-infortunistici a cui imputare lo stato preesistente della caviglia sinistra, ovvero l’importante sovrappeso, l’inversione del retropiede e le pregresse problematiche interessanti le ginocchia che hanno determinato una prolungata deambulazione viziata.
D’altro canto, i referti agli atti dei curanti non sono suscettibili di generare dei dubbi, neppure lievi, a proposito dell’attendibilità del parere dei medici interpellati dall’amministrazione. In effetti, i dottori __________, __________ e __________ non hanno in realtà espresso alcuna considerazione in merito all’eziologia dei disturbi denunciati dall’assicurato, limitandosi ad attestare che l’instabilità della caviglia sinistra e il dolore retromalleolare sarebbero insorti soltanto dopo il noto trauma (cfr. doc. W1 per quanto concerne il dott. __________; da notare che - contrariamente a quanto indica l’assicurato [doc. V, p. 1] - dal referto della dott.ssa __________ non risulta che ella avrebbe dichiarato che “se prima dell’infortunio non c’era dolore e dopo lo stesso dolore si è manifestato e continua a manifestarsi, la causa è chiaramente l’infortunio stesso, senza la concausa di eventuali altre patologie anche perché il piede è normale.”).
Ora, la giurisprudenza federale ha stabilito che per il solo fatto d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua conseguenza. Tale argomento è insostenibile dal profilo della medicina infortunistica e inammissibile da quello probatorio (cfr. STF 8C_725/2012 del 27 marzo 2013 consid. 7.2.2: “Der Versicherte argumentiert weiter, "woher sonst, wenn nicht vom Unfall aus dem Jahre 1993, kommen die erwähnten Beschwerden an der linken oberen Extremität?" Die mit dieser rhetorischen Frage angerufene Beweisregel "post hoc ergo propter hoc" (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.) ist jedoch praxisgemäss unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich nicht zulässig, …”; STF 8C_245/2017 dell’8 agosto 2017; STF 8C_230/2017 del 22 giugno 2017).
Inoltre, va pure considerato che, sempre secondo la giurisprudenza federale, sovente i medici utilizzano l’aggettivo “post-traumatico” (“stato dopo”), non tanto per definire l'eziologia di un disturbo, ma piuttosto per sottolineare il fatto che quest'ultimo, da un profilo cronologico, è apparso dopo un evento traumatico (cfr. la STF 8C_241/2020 del 29 maggio 2020 consid. 6.1: “Die medizinische Verwendung des Begriffs "Trauma" lässt jedoch aus rechtlicher Sicht keine Rückschlüsse zu auf einen allfälligen natürlich-kausalen Zusammenhang dieses Defekts mit dem Unfall vom 16. September 2018.”).
Stante quanto precede, l’affermazione ricorsuale secondo la quale “tutti i medici che hanno preso in esame il mio caso (…), e gli esami clinici effettuati sconfessano chiaramente la tesi del medico fiduciario della CO 1” (doc. XVI, p. 4), non trova riscontro negli atti di causa.
A proposito delle numerose obiezioni che RI 1 ha sollevato nei confronti del contenuto degli apprezzamenti allestiti dal dott. __________, questa Corte rileva innanzitutto che il fiduciario della CO 1 non si è limitato a sostenere che, in concreto, non sarebbe data una delle lesioni (parificate ad infortunio) di cui all’art. 6 cpv. 2 LAINF (cfr., ad esempio, il doc. W4: “Con tale rapporto il Dr. __________ insiste con il mantra dell’art. 6 cpv. 2 LAINF che sembra essere l’unico che conosca.”), circostanza di per sé irrilevante posto che l’insorgente è rimasto vittima di un infortunio ai sensi di legge (cfr., in proposito, la DTF 146 V 51 consid. 9.1). Egli ha piuttosto spiegato, in maniera approfondita, le ragioni mediche per le quali l’infortunio del novembre 2022 ha peggiorato soltanto transitoriamente lo stato anteriore della caviglia sinistra, evidenziando in tal senso l’assenza di un danno morfologico da ascrivere a quell’evento e la contemporanea presenza di fattori predisponenti l’insorgenza di alterazioni morbose.
D’altro canto, non risulta che il dott. __________ abbia cercato di relativizzare l’entità del danno tendineo evidenziato dall’esame di RMN del dicembre 2022. In effetti, il fiduciario non ha affatto preteso che, contrariamente a quanto refertato dalla dott.ssa . __________, il “tendine peroneo lungo non sia parzialmente rotto ma semplicemente leggermente sfilacciato” (doc. I, p. 3) ma ha, al contrario, fatto propria la diagnosi posta proprio dalla radiologa appena menzionata (doc. 11, p. 8: “severa tendinite con rottura parziale del tendine peroneo lungo, a livello plantare”).
Quanto poi al fatto che il consulente della CO 1 ha ritenuto indicato trattare i disturbi alla caviglia sinistra con provvedimenti conservativi, è utile sottolineare che ciò è stato finalmente ammesso anche dagli stessi medici curanti (cfr., segnatamente, i doc. V e W1).
Inoltre, trattandosi dell’affermazione secondo la quale “una tendinite è sempre associata al dolore; dunque se prima non c’è mai stato dolore, come nel mio caso, e poi si è manifestato, il fattore scatenante è da addebitare al trauma subito” (doc. XVI, p. 2), il TCA si limita a rilevare che i dottori __________ e __________ hanno esplicitamente riconosciuto che l’infortunio assicurato ha giocato un ruolo scatenante per quanto riguarda i disturbi accusati dall’insorgente (tanto è vero che l’amministrazione per un certo periodo ha riconosciuto il proprio obbligo a prestazioni) ma che - in assenza di lesioni strutturali oggettivabili causate dall’evento infortunistico - tale ruolo si è estinto trascorsi due mesi.
Sempre in questo contesto, il ricorrente afferma che “anche in presenza di eventuali altre cause concatenate il caso rimane di pura pertinenza dell’Assicurazione LAINF fino al raggiungimento dello stato di salute simile a quello che esisteva immediatamente prima dell’infortunio (status quo ante)” (doc. XVI, p. 4). A tal proposito, questa Corte osserva che quella evocata da RI 1 è una delle due eventualità in cui si ammette l’estinzione definitiva del nesso di causalità naturale con l’evento assicurato. L’altra, che è quella che è in discussione nel caso di specie, non presuppone la scomparsa dei disturbi scatenati dall’infortunio, ma piuttosto che i disturbi ancora presenti siano ormai imputabili allo stato di salute che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine).
Infine, vista l’accertata estinzione della causalità naturale trascorsi due mesi dall’infortunio del novembre 2022, l’esistenza di un nesso causale adeguato non basterebbe per impegnare ulteriormente la responsabilità dell’assicuratore LAINF, ragione per la quale è inutile interrogarsi in merito (ciò sia detto in relazione a quanto si sostiene a pagina 4 del doc. XVI).
Riguardo al fatto che la consultazione sarebbe durata meno di quanto indicato dal fiduciario (doc. W3, p. 1: “Sempre a pagina 1 il perito indica una durata della visita di un’ora e venticinque minuti. Falso durata molto meno con una visita del piede durata al massimo cinque minuti.”), il TCA segnala che, secondo la giurisprudenza federale, la durata della visita medica non è di per sé un criterio per misurare il valore probatorio di un rapporto medico (cfr. STF 9C_542/2020 del 16 dicembre 2020 consid. 7.4 e riferimenti ivi menzionati). Ad ogni modo, dal suo referto datato 16 giugno 2023 emerge che il dott. __________ ha effettivamente sottoposto (in particolare) la caviglia sinistra agli usuali test clinici per valutarne la funzionalità (cfr. doc. 11, p. 6).
L’insorgente rimprovera al dott. __________ anche di aver “taroccato i dati relativi al mio BMI corporeo per accentuare il mio peso eccessivo per dargli una maggiore evidenza e danneggiare il sottoscritto nella presente causa. Infatti quel giorno avevo riferito un peso di ca. 130 kg. Purtroppo il perito di parte senza avermi pesato ha riportato un peso di 140 kg superiore di ben 10 kg.” (doc. XVI, p. 3).
Ora, quand’anche si volesse ammettere che il medico fiduciario abbia erroneamente trascritto il peso corporeo (140 kg invece di 130 kg) (e utilizzato un metodo ormai obsoleto per determinare l’indice BMI), nulla muterebbe alla sostanza delle cose, ossia che l’assicurato è in sovrappeso, così come del resto da lui stesso riconosciuto (“… tutti i medici concordano che il mio peso ideale vista la mia configurazione corporea dovrebbe aggirarsi sui 90/100 kg.”).
Secondo questo Tribunale, si rileva pure inconsistente la censura secondo la quale l’esperto interpellato dall’assicuratore sarebbe caduto in contraddizione per avere indicato da un lato che la “caviglia destra presenta una cicatrice chirurgica ben consolidata, stabile e mobile su tutti i piani, non dolente” e dall’altro che l’assicurato aveva riferito di una “dolenzia alla caviglia destra per sovraccarico del peso” (cfr. doc. W3, p. 2). Infatti, la prima affermazione è riferita a quanto il dott. __________ ha oggettivamente riscontrato (peraltro con specifico riferimento alla cicatrice), mentre la seconda è un dato soggettivo riferitogli dall’assicurato (“Stato attuale (constatazioni soggettive)”).
Parimenti inconsistenti sono le obiezioni secondo le quali, diversamente da quanto indicato dal fiduciario, il ginocchio sinistro presenterebbe “un vistoso edema confermato anche dai rapporti specialistici” (doc. W3, p. 2) ed è stata programmata “una sanazione chirurgica tramite protesi monocompartimentale” (doc. W3, p. 3). Sul primo aspetto, dalla restante documentazione non emerge alcunché di particolare a proposito del ginocchio sinistro, ragione per la quale il TCA non ha motivo di mettere in dubbio la fedefacenza di quanto riportato dal dott. __________. Sul secondo, il medico consulente ha correttamente segnalato - quale dato anamnestico - che il ginocchio sinistro è stato sottoposto a una cura conservativa per l’osteocondrosi, circostanza che risulta anche dal rapporto 8 dicembre 2022 del dott. __________ (doc. 3) e ha indicato, altrettanto correttamente, che il ricorrente è “in attesa di una sanazione chirurgica (emiprotesi)” (doc. 11, p. 5).
In merito al fatto che il dott. __________ ha riconosciuto un’inabilità lavorativa limitatamente al periodo 27 novembre 2022 – 26 gennaio 2023, quando i sanitari dell’Ospedale __________ di __________ e della Clinica __________ “parlano di almeno 12 mesi” (doc. W3, p. 4), va rilevato che il fiduciario ha espresso una valutazione ai fini LAINF (che considera dunque unicamente le conseguenze naturali e adeguate dell’evento assicurato) e in ogni caso che, accertato che il nesso di causalità naturale (e, con esso, l’obbligo a prestazioni della CO 1 dipendente dall’infortunio del 27 novembre 2022) si è estinto a far tempo dal 26 gennaio 2023, è superfluo interrogarsi circa la capacità lavorativa dell’assicurato a partire da quella data. È comunque utile precisare che, allorquando il dott. __________ prospetta “un periodo minimo di 12 mesi”, ciò è riferito al trattamento conservativo e non all’incapacità lavorativa (cfr. doc. W1, p. 2).
Il ricorrente non può essere seguito neppure laddove fa valere che l’istituto convenuto avrebbe dovuto versare le prestazioni di corta durata (cura medica e indennità giornaliera) perlomeno sino alla data della visita fiduciaria del giugno 2023, “perché non è possibile sospenderle retroattivamente alla stessa.” (doc. I, p. 8). Con la DTF 133 V 57, la Corte federale ha in effetti precisato che anche sotto il regime della LPGA la cura medica e l’indennità giornaliera possono essere adattate retroattivamente. In particolare, è stato precisato che l’art. 17 cpv. 2 LPGA risulta ininfluente, visto che le citate prestazioni dell’assicurazione infortuni non costituiscono prestazioni durevoli ai sensi di tale disposizione.
Trattandosi delle ulteriori critiche che RI 1 ha mosso nei confronti dell’operato del fiduciario della CO 1, segnatamente quelle inerenti a pretesi errori e imprecisioni nella raccolta dei dati anamnestici, esse non appaiono suscettibili di generare dei dubbi circa la correttezza della valutazione medica della fattispecie enunciata dal dott. __________.
In conclusione, in esito a tutte le considerazioni che precedono, si ritiene dimostrato, perlomeno con il grado della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti), che i disturbi alla caviglia sinistra, trascorsi due mesi dall’infortunio del 27 novembre 2022, non ne costituivano più la conseguenza naturale, nemmeno parziale.
La decisione su opposizione impugnata, mediante la quale l’istituto assicuratore ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni dal 26 gennaio 2023, deve essere quindi confermata e il ricorso di RI 1 respinto.
2.8. L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Trattandosi di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese.
Sul tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 p. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti