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redattore: |
Maurizio Macchi, cancelliere |
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segretario: |
Gianluca Menghetti |
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statuendo sul ricorso del 14 settembre 2023 di
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RI 1
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contro |
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la decisione su opposizione dell’8 agosto 2023 emanata da |
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CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni |
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ritenuto in fatto
1.1. In data 16 maggio 2017, la ditta __________ di __________ ha comunicato alla CO 1 (di seguito: CO 1) che la propria dipendente RI 1, in data 4 maggio 2017, aveva riportato la puntura di un insetto con conseguente probabile reazione allergica.
I sanitari del Centro __________ di __________ hanno posto la diagnosi di piccola tumefazione a livello della porzione postero-laterale della coscia sinistra, dolente alla palpazione (doc. 2).
Il 23 maggio 2017, l’assicurata è stata sottoposta a un intervento di rimozione di corpo estraneo metallico ed escissione di granuloma a livello della coscia sinistra. Il corpo estraneo è stato ritenuto compatibile con un ago (doc. 12 e doc. 19).
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
L’assicurata, in un secondo tempo, ha lamentato una sintomatologia algica a livello della coscia sinistra con irradiazione a tutto l’arto in questione.
1.2. Con decisione formale del 18 luglio 2018, poi confermata dopo opposizione, l’CO 1 ha dichiarato estinto dal 7 giugno 2018 il proprio obbligo a prestazioni dipendente dall’evento infortunistico del maggio 2017, ritenuto che i disturbi denunciati dall’assicurata - privi di sufficiente sostrato organico oggettivabile - non costituirebbero una conseguenza adeguata di quel sinistro.
1.3. Con sentenza 35.2019.16 del 4 dicembre 2019, il TCA ha accolto ai sensi dei considerandi il ricorso interposto nel frattempo dall’assicurata e ha rinviato gli atti all’amministrazione per complemento istruttorio e nuova decisione sul diritto a prestazioni a contare dal 7 giugno 2018 (doc. 111).
La pronunzia cantonale è cresciuta incontestata in giudicato.
1.4. Dalle carte processuali emerge che, a seguito della sentenza di rinvio, l’assicuratore LAINF ha disposto l’esecuzione di una perizia a cura del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia (doc. 112).
L’esperto amministrativo ha consegnato il proprio referto nel giugno 2021 (doc. 118).
1.5. In data 16 settembre 2021, l’CO 1 ha emanato una decisione formale mediante la quale ha dichiarato estinto dal 10 settembre 2018 il diritto alle prestazioni dipendente dall’infortunio occorso il 4 maggio 2017, ritenuto che, da quella data, i disturbi ancora presentati dall’assicurata non avrebbero più costituito una conseguenza, né naturale né adeguata, di quell’evento (doc. 119).
A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata (cfr. doc. 122), in data 8 agosto 2023, l’CO 1 ha in sostanza confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 129).
1.6. Con tempestivo ricorso del 14 settembre 2023, RI 1, rappresentata dal RA 1, ha chiesto che, annullata la decisione su opposizione impugnata, l’CO 1 venga condannata a ripristinare il diritto alle prestazioni, in primo luogo quelle sanitarie, da giugno 2018 (recte: settembre 2018).
A sostegno delle proprie pretese, il patrocinatore contesta innanzitutto che la sintomatologia denunciata dall’assicurata non correlerebbe più con un danno organico imputabile all’evento infortunistico del maggio 2017, e ciò alla luce degli accertamenti specialistici a cui quest’ultima è stata sottoposta, i cui esiti sono contenuti nei referti agli atti (e meglio rapporto 13 settembre 2021 del dott. __________ [doc. CC], rapporto 22 giugno 2021 del dott. __________ [doc. 118], rapporti 22 febbraio 2022 e 3 ottobre 2023 del dott. __________ [doc. GG e HH], rapporto 15 febbraio 2023 del dott. __________ [doc. II] e rapporto 12 settembre 2023 del dott. __________ [doc. LL]). In questo senso, il rappresentante della ricorrente ha in particolare rilevato che “non rispondendo a nessun test neurologico mediante apparecchiature mediche, non è soltanto possibile, ma è praticamente certo che il nervo sia leso. In effetti, valutata globalmente, basandosi sulle analisi tecniche, sui sintomi e sulla scienza medica attuale, la lesione del nervo femorale sinistro può praticamente essere data per certa (doc. II, LL). (…). Ma anche a prescindere da quanto precede, resta in ogni caso il fatto che i disturbi di cui tutt’ora soffre l’assicurata e per i quali si sta sottoponendo a un intenso ed impegnativo programma di fisioterapia sono oggettivi e non si spiegano se non con l’esistenza dell’infortunio pregresso, come peraltro concludono in particolare i dr. med. __________, __________, __________ e __________ e come la logica (corso delle cose ed esperienza della vita) porta a concludere. (…). Infine, è pacifico che non si possa pretendere dall’assicurata che si sottoponga ad una rischiosa operazione di revisione locale da parte di un chirurgo competente dei nervi periferici, con l’uso di un microscopio, ciò che d’altronde lo stesso dottor __________, nel rapporto 29 maggio 2019, aveva “vivamente sconsigliato” (doc. XVIII).”.
D’altro canto, il rappresentante della ricorrente fa valere che, nella denegata ipotesi in cui i disturbi accusati da quest’ultima venissero giudicati non oggettivabili, cosicché diverrebbe determinante la valutazione dell’adeguatezza del nesso causale, il sinistro del maggio 2017 andrebbe classificato nella categoria degli infortuni di media gravità in senso stretto.
In questo contesto, sempre secondo il patrocinatore, occorrerebbe allora considerare “il considerevole ritardo diagnostico, che ha comportato lo sviluppo di un’infezione dei tessuti come pure il conficcarsi ancora più in profondità dell’ago nella sua gamba, le diagnosi errate poste dai medici e le conseguenti cure errate prescritte che hanno aggravato notevolmente gli esiti dell’infortunio, rispettivamente la lunga durata delle cure rispetto all’infortunio cui l’assicurata si è sottoposta, che hanno richiesto diversi tentativi e numerose sedute di fisioterapia e che ancora oggi non hanno permesso di sopprimere le sequele dell’infortunio, che si presentanbo sottoforma di dolori cronici, scosse, affaticamento, instabilità dell’arto, ecc. Da un quadro del genere non può che essere ben compresa la sofferenza emotiva e psico-fisica dell’opponente ed il nesso di causalità adeguato deve essere considerarsi adempiuto. (…). Tale quadro ha inoltre comportato tutt’ora anche dal profilo emotivo e psicologico una sofferenza, che deve essere tenuta da conto nella valutazione della presa a carico nel presente caso, anche ma non solo dal profilo del nesso di causalità adeguato.” (doc. I).
1.7. L’CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.8. In replica, il patrocinatore dell’insorgente ha prodotto ulteriore documentazione medica, riconfermandosi in sostanza nelle proprie allegazioni e conclusioni (cfr. doc. V + allegati).
L’assicuratore resistente ha preso posizione in merito in data 2 novembre 2023 (cfr. doc. VII).
considerato in diritto
2.1. In concreto, è litigiosa la questione di sapere se l’CO 1 era legittimata a porre fine dal 10 settembre 2018 alle proprie prestazioni dipendenti dall’infortunio occorso all’assicurata il 4 maggio 2017, oppure no.
2.2. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.3. Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103).
Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio è stato vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più importanti sono:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
- la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
- i disturbi somatici persistenti;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
La più recente giurisprudenza federale applica la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio nei casi in cui l’esistenza dei disturbi denunciati dalla persona assicurata è sì stata attestata da medici specialisti, ma non oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici oggettivabili non esclude a priori l’esistenza di un nesso di causalità naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss. consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare dell’adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori indagini sulla questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1).
In questo contesto è utile segnalare che, secondo una costante giurisprudenza federale, sono considerati oggettivabili i risultati degli accertamenti (medici) suscettibili di conferma in caso di ripetizione dell’esame, allorquando sono indipendenti dalla persona dell’esaminatore, così come dalle indicazioni fornite dal paziente. Si può pertanto parlare di lesioni traumatiche oggettivabili da un punto di vista organico soltanto se i risultati ottenuti sono confermati da indagini effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche o di immagine radiologica e i metodi utilizzati riconosciuti scientificamente (cfr. STF 8C_614/2020 del 7 settembre 2021; 8C_560/2020 del 10 giugno 2021 consid. 2.3; 8C_261/2019 dell’8 luglio 2019 consid. 3 e riferimenti; cfr. pure DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122).
2.4. Nella concreta evenienza, il TCA rileva che, con la propria sentenza 35.2019.16 del 4 dicembre 2019, cresciuta incontestata in giudicato, gli atti erano stati rinviati all’amministrazione affinché ordinasse un approfondimento peritale volto a stabilire se i disturbi muscolari denunciati dall’interessata fossero oggettivabili e, nell’affermativa, se essi si fossero trovati in una relazione di causalità naturale con l’evento infortunistico assicurato anche dopo il 6 giugno 2018.
A proposito della sintomatologia neurologica - ritenuta finalmente non correlare con un danno organico oggettivabile -, questa Corte aveva invece sviluppato la seguente argomentazione:
" (…) Nella presente fattispecie, attentamente vagliata tutta la documentazione agli atti, il TCA ritiene di poter condividere la posizione dell’amministrazione, nella misura in cui ha concluso che i disturbi neurologici denunciati dall’insorgente non sono stati sufficientemente oggettivati ai sensi della giurisprudenza federale appena citata.
In questo senso, va osservato che la diagnostica per immagini – la TAC e la RMN della coscia sinistra eseguite il 23, rispettivamente il 24 gennaio 2018 -, non ha evidenziato alcun rilevante reperto patologico (doc. 57: “…, non si apprezzano immagini iper-dense da riferire a residui di corpo estraneo a carico dei distretti corporei esaminati” e doc. 59: “Non argomenti per ritenere un neuroma (end-bulb od in contiguità) persistente nella zona dove è stato estratto il corpo estraneo. Scomparsa anche dei focolai ipointensi visibili sul primo MRI nei tessuti sottocutanei in concordanza con la TAC recente negativa (quindi nessun residuo dello spillo). Tutto sommato esame da considerare come quasi normale a prescindere da discrete alterazioni cutanee/sottocutanee a livello dell’ingresso del corpo estraneo ma anch’esse in netta regressione.”), così come è stato del resto riconosciuto anche dal dott. __________ (cfr. doc. I, p. 4).
In corso di causa, il TCA ha interpellato il neurologo privatamente consultato dall’assicurata allo scopo di sapere se condividesse l’affermazione della dott.ssa __________ secondo la quale, grazie agli esami elettroneurografici da lei effettuati, sarebbe stata oggettivata la presenza di una neuropatia del nervo femoro-cutaneo laterale, e ciò alla luce del fatto che il dott. __________ aveva invece espresso in proposito un parere contrario.
Innanzitutto, è utile segnalare che già nel suo rapporto 28 gennaio 2019, il dott. __________ aveva sottolineato che la valutazione dei disturbi denunciati dalla ricorrente, a suo avviso riconducibili a un neuroma cicatriziale, “… è unicamente clinica, non possibile tecnicamente in modo inequivocabile con metodi tecnici (ENG).” (doc. I, p. 5 – il corsivo è del redattore).
In data 5 aprile 2019, egli ha inoltre precisato che, in base alla letteratura, la neurografia del nervo cutaneo laterale del femore, per ragioni soprattutto anatomiche, in più del 15% dei casi non registra una risposta (come è stato il caso in concreto: “…, l’elettroneurografia del nervo cutaneo laterale del femore sinistro non permise di mettere in evidenza un potenziale sensitivo ortodromico, …” – il corsivo è del redattore), anche in assenza di lesioni del nervo. Trova dunque piena conferma l’affermazione, contenuta nell’apprezzamento 2 ottobre 2018 del dott. __________, secondo la quale “… la letteratura sul tema sottolinea il fatto che l’esame elettroneurografico di questo nervo è difficile da eseguire tecnicamente (anche in mani esperte), di conseguenza addirittura poco affidabile (reliable) ed inoltre può succedere di non riuscire a registrare una risposta sensitiva del nervo anche in persone sane, dunque senza un effettivo danno del nervo, ciò che naturalmente relativizza il significato dell’assenza di una risposta sensitiva.” (doc. 109, p. 6 – il corsivo è del redattore).
Il dott. __________ ha poi ribadito che la diagnosi di sofferenza del nervo cutaneo laterale del femore “è clinica” e relativamente facile da porre mediante l’esclusione delle altre patologie che potrebbero entrare in considerazione, soprattutto delle sofferenze radicolari a livello di L2-L3. L’elettroneurografia rappresenta soltanto un supporto in più, grazie al quale dimostrare la lesione del nervo a seguito di lesioni dirette, in casu da escludere a priori visto che “… l’integrità del nervo prossimale non può esser stata coinvolta.” (doc. XI).
Con il referto del 29 maggio 2019, il neurologo interpellato dall’assicurata ha dichiarato che la situazione iniziale di un processo infiammatorio/infettivo a livello della coscia sinistra, consecutivo alla penetrazione dello spillo nel muscolo, è stata documentata radiologicamente e, dunque, oggettivata, circostanza che nessuno contesta (del resto, l’assicuratore ha riconosciuto il proprio obbligo a prestazioni per oltre un anno). D’altro canto, a suo avviso, è probabile che l’intervento chirurgico resosi necessario abbia causato una lesione del ramo terminale del nervo cutaneo laterale del femore sinistro, da cui il “possibile” sviluppo di un neuroma cicatriziale con persistente dolenzia durante i movimenti del muscolo. Al proposito, egli ha puntualizzato che “per accertare il problema”, andrebbe effettuata una revisione locale al microscopio, procedere però vivamente sconsigliato (doc. XVIII).
Facendo (anche) riferimento a letteratura scientifica, il dott. __________ ha di fatto avallato la valutazione del neurologo fiduciario dell’amministrazione, nella misura in cui ha anch’egli riconosciuto che l’elettroneurografia non consente di oggettivare con sufficiente attendibilità l’esistenza di una neuropatia del nervo femoro-cutaneo laterale, la cui diagnosi rimane quindi puramente clinica (ossia non documentabile con indagini effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche o di immagine radiologica). Secondo questa Corte, quanto sostenuto in modo apodittico dalla dott.ssa __________ nel suo referto del 13 settembre 2018 (la neuropatia “… è stata documentata a due riprese con un esame elettroneurografico, …”), non è suscettibile di generare dei dubbi, nemmeno lievi, circa la fondatezza delle univoche indicazioni fornite dai dottori __________ e __________. (…).” (doc. 111)
2.5. Dalle carte processuali si evince che nel settembre 2021 l’assicurata ha privatamente consultato il dott. __________, spec. in chirurgia ortopedica e traumatologia, il quale ha in particolare rilevato come “il quadro della paziente sia piuttosto chiaro e che dipenda da due componenti ben distinte. Innanzitutto, vi è una componente di tipo neurologico, legata alla presenza di un neuroma (o due secondo l’ultima MRI eseguita) di origine cicatriziale che ha inglobato il ramo superficiale del nervo femoro cutaneo laterale di sinistra. Questo primo problema è alla base dei dolori urenti e delle scosse riferite dalla paziente (come confermato anche dal Neurologo nelle sue valutazioni). Parallelamente, e sempre come conseguenza dell’infortunio, la paziente ha sviluppato un importante ipotono trofismo della muscolatura della coscia sinistra senza segni di atrofia adiposa alle MRI eseguite. Questo deficit, che rappresenta il secondo problema, secondo i test clinici effettuati durante la mia consultazione si attesta intorno al 50% rispetto alla coscia controlaterale. Come noto, un deficit di tale portata, è alla base di numerosi disturbi, al momento tutti presenti nel Paziente in oggetto: dolore, impaccio funzionale, rigidità, affaticamento, cedimenti, instabilità, insicurezza al passo. Tali disturbi, si manifestano in maniera piuttosto ricorrente sia durante le normali attività della vita quotidiana che ai minimi tentativi di svolgere qualche attività più intensa come jogging o allenamenti di fitness in palestra.” (doc. DD).
Risulta inoltre che, a cavallo degli anni 2022 e 2023, RI 1 è stata più volte visitata presso la Clinica di neurologia dell’Ospedale universitario di __________ (__________).
A margine della prima consultazione, quella del 22 febbraio 2022, gli specialisti __________ hanno in particolare osservato, a titolo di anamnesi, che dopo l’estrazione del noto ago, l’assicurata ha lamentato persistenti dolori e ipoestesie in quella regione, accompagnati da frequenti tremori, rispettivamente da spasmi muscolari alla gamba sinistra, soprattutto al carico (ad esempio alla deambulazione o durante la fisioterapia).
Essi hanno poi riscontrato, all’esame clinico, una situazione priva di particolarità, fatta eccezione per delle ipoestesie nella regione della coscia laterale sinistra, ricordato che un esame di RMN non aveva permesso di dimostrare la presenza di un neuroma (“Klinisch zeigte sich abgesehen von der Hypästhesie im Bereich des lateralen Oberschenkels links ein unauffälliger Untersuchungsbefund. Aktenanamnestisch hatte eine MRI-Untersuchung kein Neurom nachgewiesen.”). A loro avviso, i disturbi sono nel complesso da imputare con probabilità a una lesione del nervo cutaneo femorale laterale sinistro, che potrebbe essere stata causata dall’ago stesso oppure dalla successiva infiammazione. Per contro, ciò non può spiegare gli spasmi muscolari alla gamba, da interpretare quali disturbi funzionali, possibilmente scatenati dai dolori.
La diagnosi da loro formulata in quell’occasione è quindi stata quella di lesione del nervo cutaneo femorale laterale sinistro con dolori neuropatici (doc. GG).
In occasione del successivo consulto, che è avvenuto in data 3 ottobre 2022, i sanitari della Clinica di neurologia dell’__________ hanno segnatamente riferito che la terapia con Lyrica, non sopportata dall’assicurata a causa della stanchezza diurna indotta, aveva nel frattempo comportato soltanto una leggera regressione della sintomatologia. Essi hanno finalmente ribadito la diagnosi già posta a margine della prima visita, consigliando una terapia con Neurotin e pianificando un esame di ENG volto alla conferma della diagnosi (doc. HH).
La terza e ultima consultazione ha avuto luogo il 15 febbraio 2023. In quell’occasione, l’insorgente è stata sottoposta a una elettroneurografia del nervo cutaneo femorale laterale. In base a quanto si evince dal relativo referto, l’esame elettrofisiologico in questione ha fornito a destra una normale risposta allo stimolo elettrico mentre a sinistra non si è potuta generare alcuna risposta affidabile (“Auf der linken Seite konnte keine sichere Reizantwort generiert werden;”). I sanitari hanno poi segnalato che, dal profilo ultrasonografico, non è stata riscontrata alcuna alterazione patologica del nervo (“N. cutaneus femoris lateralis nur distal darstellbar, im dargestellten Abschnitt zeigen sich ultrasonographsich keine pathologische Veränderungen.”). Quindi, a loro avviso, a fronte di una clinica congrua, costituita da un’ipoestesia al tatto nel territorio di distribuzione del nervo cutaneo femorale laterale sinistro con dolori neuropatici, va ritenuta la diagnosi di neuropatia del nervo cutaneo femorale laterale di origine traumatica. Gli specialisti hanno pure sottolineato che l’elettrodiagnostica deve essere valutata con riserva, considerato che il nervo in questione è difficilmente esaminabile dal profilo tecnico (“Die Elektrodiagnostik muss jedoch dem Vorbehalt der technisch erschwerten Untersuchbarkeit dieses Nerven gewertet werden.”). Trattandosi infine dei tremori alla gamba sinistra, essi non sono stati osservati durante le consultazioni, di modo che non è neppure stato possibile fornire una chiara valutazione in merito (doc. II).
Successivamente alle visite a __________, la ricorrente è entrata in cura presso il Centro per la terapia del dolore del __________.
Dal rapporto 12 giugno 2023 del PD dott. __________ risulta la diagnosi di “lesione traumatica del nervo cutaneo femorale laterale sinistro con dolore neuropatico, confermata da EMNG 05/2017 patologica, dopo lesione su puntura accidentale di un ago e successiva infiammazione della guaina muscolare e tessuto circostante”.
Lo specialista ha quindi spiegato che quella dell’assicurata è una “condizione dove non esiste margine per una guarigione ma piuttosto la possibilità/speranza di ridurre ulteriormente i sintomi. Vista la refrattarietà a terapie con antiepilettici ed antidepressivi, consigliamo un tentativo tramite applicazione di cerotto di Capsaicina alto dosata (Qutenza). (…). Nel caso di mancato miglioramento si dovrebbero esplorare altre strategie come applicazione di TENS nel territorio del n. FCL e/o un test di neuromodulazione dei gangli spinali.” (doc. BB).
Il cerotto Qutenza è stato applicato il 21 luglio 2023 (doc. KK).
Con referto dell’8 settembre 2023, il dott. __________ ha riferito degli effetti procurati dall’applicazione del cerotto, rilevando che il dolore è passato da 8/10 a 6/10 sulla scala NRS (“La paziente riferisce che rispetto a prima del trattamento i suoi dolori sono leggermente migliorati.”) (doc. NN).
In data 12 settembre 2023, il PD __________ ha risposto a delle domande postegli dall’assicurata, essenzialmente traducendo in lingua italiana alcuni passaggi del referto 15 febbraio 2023 dell’__________ e, in base a ciò, è pervenuto alla conclusione che è “altamente probabile” che il nervo cutaneo femorale laterale sinistro presenti una lesione (cfr. doc. LL).
2.6. Chiamato ora a pronunciarsi nel caso di specie, questo Tribunale ritiene che dalla documentazione che è stata prodotta nell’ambito della presente procedura non emergano nuovi elementi di valutazione, suscettibili di modificare le considerazioni già espresse nella sentenza 35.2019.16 a proposito dell’oggettivazione dei disturbi neurologici denunciati dall’assicurata.
In questo senso, occorre innanzitutto rilevare che gli specialisti della Clinica di neurologia dell’__________ hanno sì ritenuto la diagnosi di lesione del nervo cutaneo femorale laterale sinistro a cui imputare (peraltro parzialmente) la sintomatologia lamentata dall’insorgente, tuttavia essi hanno in sostanza confermato (cfr. doc. II, p. 2: “Angesichts der passenden Klinik mit taktiler Hypästhesie im Versorgungsgebiet des linken N. cutaneus femoris lateralis mit neuralgiformen Schmerzen ebenda gehen wir dementsprechend von einer – gestützt auf die Anamnese (s. Vorberichte) traumatischen – Neuropathie des N. cutaneus femoris lateralis aus.” – il corsivo è del redattore) ciò che già era emerso facendo capo ai pareri dei dottori __________ e __________, entrambi spec. FMH in neurologia (l’uno interpellato dall’amministrazione, l’altro privatamente dalla ricorrente), ovvero che la diagnosi in discussione è puramente clinica (cfr. doc. 111, p. 14: la “… diagnosi rimane quindi puramente clinica (ossia non documentabile con indagini effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche o di immagine radiologica).”).
D’altro canto, nelle considerazioni enunciate dai sanitari zurighesi ha pure trovato sostanziale conferma la circostanza, esplicitamente riconosciuta dai dottori __________ e __________ (in disaccordo con la neurologa dott.ssa __________), secondo la quale gli esami elettrofisiologici, qual è l’elettroneurografia alla quale è stata a più riprese sottoposta l’insorgente, non consentono di diagnosticare con sufficiente affidabilità l’esistenza di una lesione del nervo femoro-cutaneo laterale. Entrambi gli specialisti avevano in effetti spiegato che, in base alla letteratura medica, l’elettroneurografia di quel nervo, per delle ragioni soprattutto anatomiche, non registra una risposta sensitiva in una percentuale relativamente alta (più del 15%, secondo il dott. __________), anche in persone sane che pertanto non presentano lesioni.
In occasione dell’ENG del 15 febbraio 2023, proprio come era già accaduto in passato, il nervo cutaneo femorale laterale sinistro, diversamente da quello destro, non ha fornito alcuna sicura risposta allo stimolo elettrico. Il PD dott. __________ ha al riguardo evidenziato che l’esito ottenuto deve essere apprezzato con riserva, siccome il nervo in questione è difficilmente esaminabile dal profilo tecnico (cfr. doc. II, p. 2), tant’è che la diagnosi è finalmente stata posta in base alla clinica (“Angesichts der passenden Klinik (…)”).
Le certificazioni agli atti del dott. __________, in particolare quella datata 12 settembre 2023 (cfr. doc. LL), non soccorrono la ricorrente, dal momento in cui egli si è essenzialmente rifatto al contenuto dei rapporti della Clinica di neurologia dell’__________, i quali, come visto, con consentono di ritenere oggettivata ai sensi della giurisprudenza federale la pretesa lesione del nervo cutaneo femorale laterale sinistro.
Riguardo al dato anamestico contenuto nel suo referto del 12 giugno 2023, secondo cui la lesione in questione sarebbe stata confermata da una ENMG del maggio 2017 (cfr. doc. BB), dagli atti si evince che l’insorgente è stata sottoposta a un simile accertamento in data 22 maggio 2017, durante la degenza 20-25 maggio 2017 presso il Servizio di medicina interna dell’Ospedale __________ di __________. Dal relativo rapporto non risulta però che i sanitari avessero testato il nervo cutaneo femorale laterale sinistro (cfr. doc. 19, p. 2: “Alla luce del quadro clinico in prima istanza eseguiamo un esame elettroneuromiografico che esclude indizi per una neuropatia dello sciatico o femorale, una plessopatia lombosacrale o una radicolopatia L4, L5 e S1 a sinistra.”; si veda pure il rapporto 22 giugno 2017 del __________ [doc. 27]: “L’ENMG e la RMN lombare hanno escluso patologie radicolari, dei plessi o dei nervi periferici;”). La prima valutazione elettrofisiologica del nervo cutaneo femorale laterale sinistro è stata eseguita nel dicembre 2017, da parte della dott.ssa __________ (cfr. doc. 47). A proposito del significato da attribuire all’esito di quell’esame, si è già ampiamente detto nella STCA 35.2019.16.
Anche il fatto che a seguito dell’applicazione del cerotto Qutenza l’assicurata abbia avvertito una (lieve) riduzione del dolore (cfr. doc. NN), non è atto a giustificare una diversa conclusione. In effetti, l’oggettivazione di un danno alla salute non può dipendere da come, a detta dell’interessato, i disturbi sono stati influenzati dalla terapia posta in atto, dunque da un giudizio puramente soggettivo (cfr., in questo senso, la STCA 35.2011.49 del 29 febbraio 2012 consid. 2.8., confermata dal TF con pronunzia 8C_291/2012 dell’11 giugno 2012, riguardante una fattispecie del tutto analoga a quella ora sub judice, in cui i disturbi lamentati dall’assicurato all’arto inferiore sinistro, riferibili secondo gli specialisti operanti presso il Fusszentrum della Clinica __________ di __________, a un dolore neuropatico provocato dall’infortunio [lesione del nervo cutaneo dorsale intermedio sinistro], non avevano potuto essere oggettivati né neurologicamente né mediante esami strumentali per immagini).
Per quanto riguarda il referto 13 settembre 2021 del chirurgo ortopedico dott. __________, in base al quale l’esistenza di neuromi cicatriziali interessanti il nervo cutaneo femorale laterale sinistro sarebbe stata oggettivata grazie a un esame di risonanza magnetica (cfr. doc. DD), il TCA rileva che tale circostanza è stata esplicitamente smentita dai sanitari dell’__________ nel loro rapporto del 22 febbraio 2022 (doc. GG, p. 4: “Aktenanamnestisch hatte eine MRI-Untersuchung kein Neurom nachgewiesen.”).
D’altro canto, non può neppure essere ignorato che dalla sentenza 35.2019.16 emerge che, secondo lo specialista in neurologia che era stato privatamente consultato dalla ricorrente, “(…), trattandosi di un ramo terminale estremamente sottile non visibile alla RMN, “è possibile che anche un neuroma stesso non sia evidenziabile, anche con immagini ad alta risoluzione.” (…).” (doc. 111, p. 11).
Il patrocinatore può senz’altro essere seguito laddove afferma che non è esigibile che l’assicurata venga sottoposta a un intervento di revisione locale al microscopio, procedere, potenzialmente atto a identificare la lesione nervosa, che era peraltro stato caldamente sconsigliato dal dott. __________ (in questo senso, cfr. la STF 8C_454/2013 del 24 settembre 2013, riguardante una fattispecie in cui, a fronte di una sospetta lesione del ramo superficiale del nervo radiale e del ramo dorsale del nervo ulnare, non oggettivabile mediante un’elettroneurografia convenzionale, il chirurgo della mano aveva proposto un metodo invasivo con micro-elettrodi).
In esito alle considerazioni che precedono, ricordato che è la giurisprudenza federale ad esigere che, affinché si possa parlare di disturbi organici oggettivabili, i risultati ottenuti vengano confermati da indagini effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche o di immagine radiologica e i metodi utilizzati riconosciuti scientificamente (cfr. supra, consid. 2.3.), questo Tribunale deve dunque confermare la conclusione alla quale era già pervenuto nel suo precedente giudizio. In quell’occasione, esso aveva in effetti condiviso “(…) la posizione dell’amministrazione, nella misura in cui ha concluso che i disturbi neurologici denunciati dall’insorgente non sono stati sufficientemente oggettivati ai sensi della giurisprudenza federale appena citata.” (doc. 111, p. 13).
2.7. Per quanto concerne la problematica muscolare interessante l’arto inferiore sinistro denunciata dall’assicurata, con la pronunzia 35.2019.16 il TCA ha rinviato gli atti all’CO 1 affinché ordinasse una perizia medica volta a stabilire se quei disturbi “costituiscono un danno alla salute oggettivabile ai sensi della giurisprudenza federale e, se sì, se essi si sono trovati in una relazione causale naturale con l’evento assicurato anche dopo il 6 giugno 2018. Nell’affermativa, l’ulteriore obbligo a prestazioni non potrebbe essere negato per assenza d’adeguatezza” (doc. 111, p. 15).
Con perizia del 22 giugno 2021 - disposta dall’amministrazione dopo aver concesso alla rappresentante della ricorrente la possibilità di pronunciarsi sul perito designato e sul catalogo dei quesiti da sottoporgli (cfr. doc. 112) -, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, ha negato che, al più tardi dal mese di settembre 2018, i disturbi muscolari correlassero ancora con un danno alla salute oggettivabile, e ciò sulla base alle seguenti considerazioni:
" (…) L’analisi della situazione in ottica ortopedica aveva già fatto oggetto di una valutazione specialistica in data 10.9.2018. In quel frangente il dr. __________ non aveva trovato delle alterazioni strutturali o delle spiegazioni di tipo ortopedico per i disturbi accusati dalla signora RI 1.
Esso aveva unicamente consigliato di rinforzare la muscolatura, ritenuta sicuramente ipotrofica, se possibile lavorando anche leggermente oltre la soglia del dolore.
Anche in occasione dell’esame effettuato da parte mia non vengono riscontrati dei reperti patologici di natura ortopedica in corrispondenza dell’anca, del ginocchio, rispettivamente della coscia sinistra, suscettibili di correlare con i disturbi riferiti dalla signora RI 1.
Da notarsi per contro la presenza di un alluce rigido a sinistra, suscettibile di correlare con le difficoltà riferite dalla signora RI 1 al carico dell’avampiede, come per esempio nel camminare in salita, nel fare le scale, nel calzare delle scarpe con tacchi, …
La risonanza magnetica comparativa effettuata in data 26.6.2020 non ha documentato nessuna alterazione morfo-strutturale della muscolatura, in particolare nessuna differenza volumetrica, nessuna atrofia muscolare, nessuna involuzione lipomatosa focale.
Malgrado l’assenza di una differenza volumetrica muscolare alla risonanza magnetica comparativa del 26.6.2020, all’esame clinico viene riscontrata una disuguaglianza della circonferenza delle cosce di 1.5 cm, rispettivamente di 2.5 cm, più stretta a sinistra, a 7 cm rispettivamente a 15 cm al disopra della rotula. Queste misurazioni risultano essere in linea con il centimetro di differenza ritenuto dal dr. __________ nel rapporto del 18.4.2018 e dal dr. __________ in quello dell’8.6.2018.
Differenza della circonferenza delle cosce non riconducibile quindi al volume muscolare.
Nei rapporti del 20.3.2018 e del 4.4.2018 il dr. __________ fa stato di una ipotrofia muscolare del quadricipite stimata a -40%. Descrivendo il quadro clinico esso ritiene per contro la presenza di circonferenze quasi simmetriche e di una leggera ipotrofia del quadricipite sinistro.
Sulla base del tenore degli atti a mia disposizione, il valore del 40% è stato ragionevolmente ripreso dal rapporto del fisioterapista signor __________ (documento 41 allegato alla prescrizione del 25.1.2018). Il terapista fa tuttavia esplicitamente riferimento ad una ipostenia, cioè alla “riduzione della forza quantificabile” e non ad una ipotrofia (riduzione del volume) come erroneamente ripreso dal dr. __________.
Da notarsi che nel rapporto del 29.1.2018 la dr.ssa __________ riferiva di aver eseguito un esame elettromiografico che non mostrava alterazioni del funzionamento muscolare. Assenza di un danno organico neurologico alla base della debolezza muscolare confermata pure dal dr. __________.
Debolezza dello sviluppo della forza muscolare non riconducibile quindi a nessun danno, né strutturale muscolare, né organico neurologico.
Complessivamente:
- Assenza di reperti clinici oggettivabili di competenza ortopedica suscettibili di correlare con i disturbi riferiti dalla signora RI 1 (come già fu il caso in occasione della visita presso il dr. __________ del 10.9.2018).
- Alla risonanza magnetica comparativa delle cosce del 26.6.2020 assenza di alterazioni morfo-strutturali muscolari. Assenza in particolare di una differenza volumetrica tra i muscoli vasti laterali, di un’atrofia muscolare, di un’involuzione lipomatosa focale.
- Diseguaglianze della circonferenza delle cosce non riconducibili ad una differenza volumetrica muscolare.
- Diminuzione dello sviluppo della forza muscolare alla coscia sinistra non riconducibile a nessun danno, né strutturale muscolare, né organico neurologico.” (doc. 118 – il corsivo è del redattore)
Tutto ben considerato, questa Corte non ha motivo alcuno di scostarsi dall’approfondita e motivata valutazione espressa dallo specialista incaricato dall’assicuratore resistente, prendendo debitamente in considerazione i dati anamnestici contenuti negli atti a sua disposizione e quanto da lui stesso refertato a margine della consultazione peritale del 15 maggio 2020.
D’altro canto, dalla restante documentazione medica non emergono indizi concreti (cfr., su questo aspetto, la STF 9C_168/2020 del 17 marzo 2021 consid. 3.2 e la giurisprudenza ivi menzionata), suscettibili di generare dei dubbi a proposito della fondatezza delle conclusioni a cui è pervenuto il dott. __________. In questo senso, va ancora rilevato che, pronunciandosi in merito all’eziologia dei tremori e degli spasmi muscolari denunciati dall’insorgente, i medici della Clinica di neurologia dell’__________ hanno ritenuto trattarsi di disturbi funzionali, ovvero senza un chiaro correlato organico, in ogni caso non giustificabili con la pretesa lesione del nervo cutaneo femorale laterale sinistro (cfr. doc. GG), rispettivamente non valutabili in quanto non presenti in occasione delle loro consultazioni (cfr. doc. II).
Stante tutto quanto precede, è dunque lecito concludere - senza che si riveli necessario procedere a degli ulteriori atti istruttori -, che al più tardi da settembre 2018 (anche) i disturbi di natura muscolare non correlavano più con un danno organico oggettivabile.
2.8. Accertato che per i disturbi (neurologici e muscolari) riferiti dall’assicurata non è stato oggettivato alcun correlato organico (cfr. supra, consid. 2.6. e 2.7.), in ossequio alla giurisprudenza federale citata in precedenza (cfr. supra, consid. 2.3.), l’esame della causalità naturale viene momentaneamente sospeso, per procedere a una valutazione particolare dell’adeguatezza in applicazione dei criteri sviluppati in caso di elaborazione psichica abnorme conseguente a infortunio (DTF 115 V 133).
Conformemente alla giurisprudenza, l’esame dell’adeguatezza del legame causale può però avvenire, al più presto, quando l’assicuratore contro gli infortuni, in virtù dell’art. 19 cpv. 1 LAINF, è tenuto a chiudere un caso (con interruzione delle prestazioni di corta durata). Tale momento è dato quando dalla continuazione della cura medica non vi è più da attendersi dei sensibili miglioramenti e quando eventuali provvedimenti integrativi dell’assicurazione per l’invalidità si sono conclusi. La Corte federale ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
Nel caso concreto, non vi sono in discussione provvedimenti integrativi dell’AI, motivo per cui è determinante il momento in cui si è stabilizzato lo stato di salute della ricorrente.
Ora, considerato che, al più tardi dal settembre 2018, la sintomatologia lamentata dall’assicurata era priva di sostrato organico oggettivabile e tenuto conto che, secondo un’affermata giurisprudenza, i provvedimenti sanitari volti al trattamento di disturbi per i quali non è stato possibile oggettivare un correlato organico non rappresentano un ostacolo alla stabilizzazione dello stato di salute (cfr. STF 8C_691/2013 del 19 marzo 2014 consid. 7.2; STCA 35.2015.20 del 9 novembre 2015 consid. 2.2.6, cresciuta incontestata in giudicato), all’CO 1 non si può rimproverare di aver prematuramente valutato l’adeguatezza del nesso causale.
Nell'esaminare l'adeguatezza del legame causale in relazione al sinistro del maggio 2017, bisogna in primo luogo procedere alla classificazione di quest’ultimo.
Dal questionario compilato dalla ricorrente il 14 giugno 2017 e dal rapporto relativo alla sua audizione di uguale data si evince che nel scendere dall’autovettura appena parcheggiata, ella ha avvertito un forte bruciore e dolore alla gamba sinistra, provocati, così come è stato accertato in un secondo tempo, da un piccolo spillo di 2 cm che si trovava su un cappotto, conficcatosi nella coscia sinistra (cfr. doc. 25 e 26).
Secondo la giurisprudenza, per classificare l’infortunio in una delle tre categorie, ci si deve unicamente fondare, da un punto di vista oggettivo, sull’evento infortunistico in quanto tale. Sono determinanti le forze generate dall’infortunio e non le conseguenze che ne sono derivate. La gravità delle lesioni riportate – che costituisce l’uno dei criteri oggettivi per giudicare il carattere adeguato del nesso di causalità – deve essere presa in considerazione in questa fase unicamente nella misura in cui fornisce un’indicazione circa le forze in gioco al momento del sinistro (cfr. STF 8C_663/2019 del 9 giugno 2020 consid. 4.3.2; 8C_567/2017 del 12 marzo 2018 consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati).
Tutto ben considerato - diversamente da quanto pretende il rappresentante dell’insorgente (a suo avviso, si tratterebbe di un infortunio di media gravità in senso stretto – cfr. supra, consid. 1.6.) – il sinistro di cui è rimasto vittima l’assicurata deve essere classificato nella categoria degli infortuni insignificanti o leggeri.
A titolo di confronto, va segnalato che, in una sentenza U 188/04 e U 195/04 del 18 luglio 2005 consid. 4.3, il TF ha proceduto a un’identica classificazione, trattandosi di un caso in cui un’infermiera anestesista si era tagliata il polpastrello del dito medio con un’ampolla.
La Corte federale ha per contro giudicato di grado medio, l’infortunio in cui un assicurato aveva subito una severa mutilazione alla sua mano dominante nel tagliare una placca metallica con una sega circolare (cfr. STFA U 25/99 del 22 novembre 2001, parzialmente pubblicata in RAMI 2002 n. U 449 p. 53). Trattasi di tutta evidenza di un evento ben più grave rispetto a quello accaduto all’insorgente, alla quale è semplicemente penetrato un piccolo spillo nella coscia.
In queste condizioni, il TCA concorda con l’amministrazione che ha negato a priori l’adeguatezza del nesso di causalità tra i disturbi di cui soffre l'insorgente e l’evento assicurato (cfr. doc. 119, p. 2; in questo senso, si veda la STF 8C_406/2022 succitata consid. 4.3 e 4.4: “In queste condizioni, l’infortunio va situato nella categoria di quelli insignificanti o leggeri, sicché non occorre approfondire oltre le relative conseguenze citate dal ricorrente.” – il corsivo è del redattore).
In esito a tutto quanto precede, occorre dunque concludere che a far tempo dal 10 settembre 2018 i disturbi neurologici e quelli muscolari non costituivano più una conseguenza adeguata dell’evento infortunistico accaduto il 4 maggio 2017, di modo che l’CO 1 era legittimata a ritenere estinto da quella data il suo corrispondente obbligo a prestazioni.
Stante ciò, la decisione su opposizione impugnata deve essere confermata e il ricorso presentato dall’assicurata respinto.
2.9. L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Trattandosi di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese.
Sul tema, cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 p. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti