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redattrice: |
Cinzia Raffa Somaini, cancelliera |
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segretario: |
Gianluca Menghetti |
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statuendo sul ricorso del 4 giugno 2025 di
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RI 1
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contro |
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la decisione su opposizione del 2 maggio 2025 emanata da |
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CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni |
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ritenuto in fatto
1.1. In data 1° agosto 2016 RI 1, nata nel 1943, titolare della __________ di __________, mentre stava salendo su una sedia per prendere una pentola da un pensile alto della cucina, ha perso l’equilibrio ed è caduta all’indietro, picchiando la schiena contro i pensili del piano di lavoro e finendo violentemente con il sedere sul pavimento (doc. 1).
L’Istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione del 14 marzo 2018 l’assicuratore LAINF ha riconosciuto all’assicurata, con riferimento alla sola frattura vertebrale Th12 ritenuta in nesso causale con l’infortunio del 1° agosto 2016, il diritto a prestazioni dal 1° agosto 2016 al 1° settembre 2017, oltre ad un’IMI del 6.25%.
A seguito dell’opposizione inoltrata in data 27 aprile 2018 dall’assicurata – facendo valere, in particolare, la mancata stabilizzazione dello stato di salute, preannunciando una nuova valutazione da parte dello specialista in neurochirurgia dr. __________, effettivamente realizzata in data 28 luglio 2018 – dopo avere richiesto una presa di posizione al dr. __________ riguardo alle nuove risultanze mediche, in data 16 ottobre 2018 l’Istituto assicuratore ha confermato il contenuto della sua precedente decisione.
Con STCA 35.2018.120 del 13 marzo 2019 questo Tribunale ha annullato la decisione su opposizione impugnata e rinviato gli atti all’istituto assicuratore per ulteriori approfondimenti di natura peritale.
L’Istituto __________, incaricato di svolgere il mandato peritale, in data 31 ottobre 2022 ha redatto il referto peritale (cfr. doc. 7), seguito - dopo la presentazione di quesiti supplementari da parte di CO 1 (cfr. doc. 8) - da un complemento peritale del 23 ottobre 2023 (cfr. doc. 9). Un nuovo complemento peritale è stato richiesto dall’assicuratore in data 12 agosto 2024 e, secondo quanto indicato dallo stesso assicuratore infortuni, non ha ancora ottenuto riscontro.
1.3. Negli anni successivi l’assicurata è stata vittima di altri infortuni (incidente della circolazione in data 5 agosto 2019, cfr. doc. 6; caduta nell’ascensore in data 14 ottobre 2019, cfr. doc. 5), per i quali l’Istituto assicuratore ha corrisposto delle prestazioni (trasporto con autolettiga, costi di ospedalizzazione).
1.4. In data 16 febbraio 2024 l’assicurata ha annunciato di essere caduta, in data 3 febbraio 2024, sulle scale interne del suo negozio (doc. 10). A seguito dell’accaduto, ella è stata ricoverata all’Ospedale __________, dove è stata sottoposta a diversi accertamenti (TAC politrauma, TAC torace e addome con MDC, RX clavicola sx, TAC cerebrale nativa). In data 8 febbraio 2024 ella è stata trasferita dal reparto di medicina intensiva al reparto di medicina interna.
L’istituto assicuratore, dopo avere attribuito al caso annunciato il numero __________, ha trasmesso all’assicurata un formulario denominato “edificio/scale”, così da ottenere dei chiarimenti circa la dinamica dell’evento infortunistico (doc. 16).
Non avendo ricevuto risposta, la compilazione del citato formulario è stata sollecitata con scritto del 2 aprile 2024 (doc. 23) e poi con scritto del 22 aprile 2024 (doc. 24).
Il formulario è stato infine compilato dall’assicurata (la quale è stata dimessa dall’Ospedale __________ il 12 aprile 2024, n.d.r.) in data 6 maggio 2024 (doc. 26).
CO 1 ha quindi interpellato il proprio medico fiduciario a proposito degli aspetti medici. Il dr. __________ ha riconosciuto il nesso causale esistente tra i disturbi dell’interessata e l’infortunio, ritenendo giustificata un’inabilità lavorativa del 100% per sei mesi, con necessità di aggiornamento in agosto 2024 (cfr. doc. 34).
In data 5 settembre 2024 (doc. 35), 17 ottobre 2024 (doc. 36) e 20 novembre 2024 (stavolta per posta raccomandata, rendendola attenta circa le conseguenze di una continuazione della violazione dei suoi obblighi di informazione e collaborazione, cfr. doc. 37) CO 1 ha chiesto all’assicurata una serie di documenti ritenuti importanti per la gestione del caso, quali la contabilità aziendale dal 2019 al 2023; i conteggi salariali dal 2019 al 2023; i certificati di inabilità lavorativa; il dettaglio delle visite mediche e delle terapie eseguite dopo il 12 aprile 2024.
Stante il silenzio dell’assicurata, con decisione del 10 gennaio 2025 CO 1 ha stabilito la non entrata in materia sul diritto a prestazioni, a causa della mancata collaborazione da parte della signora RI 1 (cfr. doc. 40).
A seguito dell’opposizione interposta in data 12 febbraio 2025 dall’assicurata, patrocinata dall’avv. RA 1 (doc. 45), in data 2 maggio 2025 CO 1 ha ribadito la propria posizione, rilevando che per gli aspetti economici risulta indispensabile una fattiva collaborazione da parte dell’assicurata, non potendo l’amministrazione, stante l’età dell’assicurata, recuperare autonomamente il conto individuale AVS, il quale prende fine con l’accesso all’età pensionabile (doc. 46).
1.5. Con tempestivo ricorso del 4 giugno 2025 l’assicurata, sempre patrocinata dall’avv. RA 1, ha chiesto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e la retrocessione degli atti a CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
Sostanzialmente la patrocinatrice dell’insorgente ha considerato che la richiesta produzione della contabilità aziendale e dei conteggi salariali degli anni 2019-2023 da parte dell’istituto assicuratore sia “del tutto sproporzionata e non pertinente rispetto alla valutazione del diritto alle prestazioni”.
A mente dell’avv. RA 1, l’amministrazione disponeva già di tutti gli elementi essenziali per poter decidere, come la natura infortunistica dell’evento; il nesso causale confermato dal medico fiduciario; la chiara attestazione di inabilità lavorativa da parte del Prof. dr. __________.
Quanto agli aspetti economici, la patrocinatrice ha ritenuto che “pretendere la consegna della contabilità aziendale e dei conteggi salariali di cinque anni è ancora più ingiustificato”, visto che il reddito assicurato di fr. 66'690.00 era stato concordato contrattualmente e utilizzato come base per il calcolo dei premi, regolarmente versati dall’assicurata.
A suo modo di vedere, quindi, l’istituto assicuratore non aveva alcuna ragione legittima per rimettere in discussione tale elemento contrattuale consolidato, tanto più in assenza di indizi concreti di frode o abuso.
Per tali ragioni, la patrocinatrice ha ritenuto che “la decisione di CO 1 di rifiutare le prestazioni per preteso difetto di collaborazione è giuridicamente insostenibile, in quanto basata su richieste documentali sproporzionate e non necessarie, su un’errata applicazione dell’art. 43 cpv. 3 LPGA e su un’interpretazione arbitraria del concetto di obbligo di collaborazione” (doc. I).
1.6. Con la risposta di causa l’amministrazione ha integralmente confermato la propria decisione, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.7. In data 7 luglio 2025 la patrocinatrice dell’insorgente ha trasmesso al TCA un referto medico che riassume in breve gli eventi che hanno interessato l’assicurata a partire dal 1° agosto 2016 (cfr. doc. V + 1).
1.8. Con osservazioni dell’11 luglio 2025, l’istituto assicuratore ha rilevato come il referto prodotto “si limita a riassumere gli eventi che hanno interessato la signora RI 1. Per contro, detto documento è, assolutamente, silente circa gli oggetti della vertenza e per questo motivo non riveste particolare importanza” (doc. VII).
Tali considerazioni dell’amministrazione sono state trasmesse all’assicurata (cfr. doc. VIII), per conoscenza.
considerato in diritto
2.1. L’oggetto del contendere è la questione di sapere se CO 1 era legittimata, oppure no, a non entrare nel merito della richiesta di prestazioni di RI 1 in relazione al sinistro del 3 febbraio 2024, rimproverandole una violazione dell’obbligo di collaborazione ai sensi dell’art. 43 cpv. 3 LPGA.
2.2. Giusta l’art. 43 cpv. 1 LPGA, l'assicuratore esamina le domande, intraprende d'ufficio i necessari accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha bisogno. Le informazioni date oralmente devono essere messe per scritto.
Il cpv. 2 di questa disposizione prevede che se sono necessari e ragionevolmente esigibili esami medici o specialistici per la valutazione del caso, l'assicurato deve sottoporvisi.
Infine, il cpv. 3 recita che se l'assicurato o altre persone che pretendono prestazioni, nonostante un'ingiunzione, rifiutano in modo ingiustificato di compiere il loro dovere d'informare o di collaborare, l'assicuratore può, dopo diffida scritta e avvertimento delle conseguenze giuridiche e dopo aver impartito un adeguato termine di riflessione, decidere in base agli atti o chiudere l'inchiesta e decidere di non entrare in materia.
La violazione dell’obbligo di collaborare è rilevante soltanto se avviene in maniera inescusabile. Si deve trattare in ogni caso di una violazione colpevole, per cui il comportamento della persona assicurata non può più essere seguito, ciò che è il caso se una giustificazione non è in alcun modo riconoscibile oppure se il comportamento è assolutamente incomprensibile.
Le sanzioni previste all’art. 43 cpv. 3 LPGA possono essere comminate soltanto dopo diffida e concessione di un termine di riflessione adeguato. Questa procedura corrisponde a quella che deve essere seguita a norma dell’art. 21 cpv. 4 LPGA. Si tratta di una regola procedurale che deve essere osservata senza eccezioni, dalla quale non si può derogare nemmeno quando la persona interessata lascia intendere che non vuole in ogni caso conformarsi all’obbligo che le incombe. Quando la prova della diffida è contestata, l’onere probatorio spetta all’assicuratore (cfr. U. Kieser, ATSG-Kommentar, 2a edizione, n. 50ss. ad art. 43 e riferimenti ivi menzionati).
2.3. Nella concreta evenienza, dalle tavole processuali emerge che la decisione dell’istituto assicuratore di non entrata in materia trova la propria giustificazione nel fatto che l’assicurata ha omesso di trasmettere la documentazione contabile e salariale relativa agli anni 2019-2023 richiestale a più riprese.
Questa Corte rileva, innanzitutto, che l’Istituto resistente ha rispettato la procedura prevista dall’art. 43 cpv. 3 LPGA.
In effetti - dopo la richiesta del 5 settembre 2024 (doc. 35), rimasta inadempiuta, e il sollecito del 17 ottobre 2024 (doc. 36), parimenti non soddisfatto - con scritto del 20 novembre 2024, CO 1 ha nuovamente invitato l’assicurata ad inoltrare la documentazione necessaria, assegnandole un adeguato termine per ottemperare alla richiesta (“ci trasmetta la documentazione entro l’ultimo termine del 2 dicembre 2024”), avvertendola pure delle conseguenze giuridiche previste in caso di inadempienza (cfr. doc. 37, nel quale è stato espressamente indicato che “se non ci invia il questionario e la documentazione richiesta sta violando i suoi obblighi di informazione e di collaborazione stabiliti dalla legge. In tal caso abbiamo la facoltà di interrompere le nostre prestazioni assicurative (LPGA, art. 43, cpv. 3)”).
Fatta questa premessa, in ossequio alla giurisprudenza che verrà illustrata al considerando 2.6., il TCA è chiamato a stabilire se la documentazione richiesta dall’amministrazione fosse o meno necessaria.
2.4. L'assicurazione facoltativa contro gli infortuni è regolata dagli artt. 4 e 5 LAINF, nonché dagli artt. 134 ss. OAINF.
Ai sensi dell’art. 4 LAINF possono assicurarsi a titolo facoltativo le persone esercitanti un’attività lucrativa indipendente domiciliate in Svizzera, come pure i loro familiari collaboranti nell’impresa e non assicurati d’obbligo (cpv. 1). Sono esclusi dall’assicurazione facoltativa i datori di lavoro senza attività lucrativa che occupano solo personale domestico (cpv. 2).
Inoltre, secondo l’art. 5 LAINF, le disposizioni sull’assicurazione obbligatoria si applicano per analogia all’assicurazione facoltativa (cpv. 1). Il Consiglio federale emana prescrizioni completive sull’assicurazione facoltativa. Ne regola segnatamente l’affiliazione, la dimissione, l’esclusione ed il calcolo dei premi (cpv. 2).
Ai sensi dell’art. 136 OAINF, nel caso dell’assicurazione facoltativa, il rapporto assicurativo si fonda su contratto scritto. Esso regola segnatamente l’inizio, la durata minima e la fine dell’assicurazione.
Infine, l’art. 138 OAINF, relativo alla base di calcolo dei premi e delle prestazioni in contanti, prevede che nei limiti dell’art. 22 cpv. 1 OAINF (a norma del quale l’importo massimo del guadagno assicurato ammonta a 148’200 franchi all’anno e a 406 franchi al giorno), i premi e le prestazioni in contanti sono calcolati secondo il guadagno assicurato, il cui importo, pattuito alla conclusione del contratto, potrà essere modificato all’inizio di ogni anno civile. Per le persone esercitanti un’attività lucrativa indipendente, questo importo non può essere inferiore al 45 per cento e, per i familiari, al 30 per cento del guadagno massimo assicurato.
2.5. Ai sensi dell’art. 15 cpv. 1 LAINF, le indennità giornaliere e le rendite sono calcolate in base al guadagno assicurato.
Il cpv. 2 recita, da parte sua, che per il calcolo delle indennità giornaliere è considerato guadagno assicurato l’ultimo salario riscosso prima dell’infortunio; per il calcolo delle rendite, quello riscosso durante l’anno precedente l’infortunio.
Il medesimo art. 15 al cpv. 3 permette, peraltro, al Consiglio federale di emanare disposizioni particolari.
Per guadagno assicurato si deve intendere, in genere, tutte le somme versate all’assicurato dal suo datore di lavoro, e ciò allo scopo di rimunerare un lavoro dipendente, prestato per un tempo determinato o indeterminato. Tali somme fanno parte del guadagno assicurato soltanto se si trovano in una relazione economica con il rapporto di lavoro. Si considera, pertanto, reddito derivante da un’attività salariata, non solo la retribuzione versata per il lavoro effettuato ma, di principio, anche le indennità o prestazioni che si trovano in una qualsiasi relazione con il rapporto di lavoro, nella misura in cui queste prestazioni non siano esenti da premio in virtù di disposizioni legali espresse (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 83 e giurisprudenza ivi menzionata).
Ai sensi dell’art. 22 OAINF:
" 1L’importo massimo del guadagno assicurato ammonta a 148 200 franchi all’anno e a 406 franchi al giorno.
2È considerato guadagno assicurato il salario determinante secondo la legislazione sull’AVS, con le seguenti deroghe:
a. sono considerati guadagno assicurato anche i salari non sottoposti al prelievo di contributi dell’AVS a causa dell’età dell’assicurato;
b. fanno pure parte del guadagno assicurato gli assegni familiari, accordati conformemente all’uso locale o professionale a titolo di assegni per i figli, per la formazione o per l’economia domestica;
c. per i familiari del datore di lavoro collaboranti nell’azienda, gli associati, gli azionisti o i soci di società cooperative si tiene conto almeno del salario corrispondente agli usi professionali e locali;
d. non sono prese in considerazione le indennità versate allo scioglimento del rapporto di lavoro, in caso di chiusura o di fusione dell’azienda o in circostanze analoghe;
e. …
3L’indennità giornaliera è calcolata in base all’ultimo salario ricevuto dall’assicurato prima dell’infortunio, inclusi gli elementi del salario non ancora versati che gli sono dovuti.
3bis Se fino all’insorgenza dell’infortunio la persona assicurata aveva diritto a un’indennità giornaliera secondo la legge federale del 19 giugno 195949 sull’assicurazione per l’invalidità, l’indennità giornaliera corrisponde almeno all’ammontare totale dell’indennità giornaliera versata fino ad allora dall’assicurazione per l’invalidità, ma al massimo all’80 per cento dell’importo massimo del guadagno assicurato conformemente al capoverso 1. Per l’ammontare dell’indennità giornaliera delle persone di cui all’articolo 1a capoverso 1 lettera c della legge è determinante l’articolo 132a capoverso 1.
4Le rendite sono calcolate in base al salario pagato all’assicurato da uno o più datori di lavoro nel corso dell’anno precedente l’infortunio, inclusi gli elementi del salario non ancora versati che gli sono dovuti. Se il rapporto di lavoro non è durato un anno intero, il salario ottenuto durante questo periodo è convertito in pieno salario annuo. Nel caso di un’attività temporanea la conversione è limitata alla durata prevista a condizione che in base al modello attuale o previsto della biografia lavorativa non risulti una durata normale diversa dell’attività. La conversione è limitata al periodo di tempo ammesso dal diritto in materia di stranieri.”
L’art. 23 OAINF, poi, stabilisce che:
" 1Se l’assicurato non ha ottenuto il salario o ne ha ottenuto uno ridotto a causa di servizio militare, servizio civile, servizio di protezione civile, infortunio, malattia, maternità o lavoro ridotto, viene preso in considerazione il guadagno che avrebbe conseguito senza queste circostanze
2…
3 Se l’assicurato non esercita regolarmente un’attività lucrativa o il suo salario è sottoposto a forti fluttuazioni, ci si deve basare su un medio salario giornaliero ponderato.
3bis Se un dipendente temporaneo che esercita regolarmente un’attività lucrativa nell’ambito di un contratto quadro e di un contratto d’impiego è vittima d’infortunio, è determinante il salario concordato nel contratto d’impiego in vigore.
4 L’articolo 22 capoverso 3 è applicabile a un assicurato vittima di un infortunio durante un’attività stagionale. Se l’infortunio è occorso nel periodo durante il quale non esercita un’attività lucrativa, il salario effettivo conseguito nell’anno precedente, va diviso per 365.
5 Se prima dell’infortunio l’assicurato era impiegato presso più datori di lavoro, è determinante il salario complessivo di tutti i rapporti di lavoro, indipendentemente dal fatto che per tali rapporti sia stata stipulata una copertura solo per gli infortuni professionali oppure anche per gli infortuni non professionali. Questa disposizione vale anche per l’assicurazione facoltativa.
6 Per i praticanti, i volontari, le persone che si preparano alla scelta di una professione e per gli assicurati che esercitano un’attività in centri professionali d’integrazione per gli invalidi al fine di acquisire una formazione, va preso in considerazione, dal compimento del 20° anno d’età, un guadagno giornaliero del 20 per cento almeno dell’importo massimo del guadagno assicurato e, prima del compimento del 20° anno d’età, del 10 per cento almeno.
7 Il salario determinante è ricalcolato se la cura medica è durata almeno tre mesi e il salario dell’assicurato è aumentato del 10 per cento almeno nel corso di questo periodo.
8 In caso di ricaduta è determinante il salario ottenuto immediatamente prima di questa, tuttavia almeno pari al 10 per cento dell’importo massimo del guadagno giornaliero assicurato, salvo per i beneficiari di rendite dell’assicurazione sociale.
9 Nella misura in cui le conseguenze di un evento assicurato provocano un ritardo di almeno sei mesi nella formazione professionale, per la durata del ritardo, ma al massimo per un anno, viene accordata un’indennità giornaliera parziale corrispondente alla differenza tra il salario percepito durante la formazione e il salario minimo di un lavoratore qualificato della corrispondente categoria professionale.”
Di regola, quindi, è considerato guadagno assicurato il salario determinante ai sensi degli artt. 5 cpv. 2 LAVS e 6ss. OAVS (cfr. art. 22 cpv. 2 OAINF).
2.6. In una sentenza U 78/01 del 18 settembre 2002 consid. 3.2 ss., l’Alta Corte si è espressa in un caso in cui l’insorgente, assicurato facoltativamente contro gli infortuni in quanto pavimentatore indipendente, per determinare il grado di invalidità secondo l’art. 18 LAINF, pretendeva che quale reddito da valido venisse considerato il guadagno assicurato convenuto (fr. 80'000), anziché quello determinato dall’assicuratore LAINF (fr. 28'600, importo equivalente all’utile aziendale medio calcolato sugli anni 1992-1994).
Il Tribunale federale ha approvato l’operato dell’amministrazione. In questo contesto la Corte federale ha sottolineato che “In base al principio di cui all’art. 5 cpv. 1 LAINF, secondo il quale le disposizioni sull’assicurazione obbligatoria si applicano per analogia all’assicurazione facoltativa, l’accordo sul guadagno assicurato deve considerare i redditi effettivi del postulante l’assicurazione. Trattandosi di lavoratori indipendenti, i loro redditi sono sovente soggetti a fluttuazioni che non possono essere convenientemente previste al momento della conclusione di un’assicurazione facoltativa e difficilmente rilevabili in anticipo. Nell’ambito dell’assicurazione facoltativa vale tuttavia il principio ancorato nell’art. 138 OAINF, giusta il quale premi e prestazioni in contanti – riservata la possibilità di correzioni dopo l’insorgenza del sinistro assicurato in casi eccezionali – devono essere calcolati in base al guadagno assicurato convenuto.”.
In una sentenza STF 8C_797/2014 del 15 ottobre 2014, il Tribunale federale ha stabilito che il semplice fatto che sia stata stipulata mediante polizza un'assicurazione non significa che il reddito ivi previsto sia stato effettivamente realizzato (consid. 3).
In DTF 148 V 286, nel caso di un assicurato che gestiva una ditta individuale, poi divenuta una Sagl, che era assicurato, dapprima, facoltativamente contro gli infortuni, poi a titolo obbligatorio, che quando gestiva la ditta individuale aveva subito un infortunio ed anni dopo aveva avuto una ricaduta, laddove litigiosa era la questione relativa alla determinazione del guadagno assicurato ai fini del calcolo della rendita d’invalidità, l’Alta Corte ha stabilito quanto segue:
" 7.1 In der Schweiz wohnhafte Selbstständigerwerbende und ihre nicht obligatorisch versicherten mitarbeitenden Familienglieder können sich gemäss Art. 4 Abs. 1 UVG freiwillig versichern. Nach Art. 5 Abs. 1 UVG gelten die Bestimmungen über die obligatorische Versicherung sinngemäss für die freiwillige Versicherung. Zwar entsprach es nicht dem Willen des Gesetzgebers, freiwillig und obligatorisch Versicherte durchwegs gleichzustellen (SVR 2000 UV Nr. 9 S. 29, U 358/98 E. 4a mit Hinweis). Doch soll die freiwillige Versicherung nach Art. 5 UVG grundsätzlich derjenigen der obligatorischen Versicherung gleichwertig sein (VOLKER PRIBNOW, BSK UVG, a.a.O., N. 1 zu Art. 5 UVG; RKUV 1994 Nr. U 183 S. 49, U 59/92 E. 5a; vgl. auch GEHRING, a.a.O., N. 2 zu Art. 5 UVG). Nach Art. 5 Abs. 2 UVG erlässt der Bundesrat ergänzende Vorschriften über die freiwillige Versicherung. Er ordnet namentlich den Beitritt, den Rücktritt und den Ausschluss sowie die Prämienbemessung. Von dieser Kompetenz hat der Bundesrat in den Art. 134 bis 140 UVV Gebrauch gemacht (SVR 1997 UV Nr. 83 S. 299, U 167/95 E. 5a; GEHRING, a.a.O., N. 3 zu Art. 5 UVG).
7.2 In der freiwilligen Versicherung wird das Versicherungsverhältnis gemäss Art. 136 UVV durch schriftlichen Vertrag begründet. Nach Art. 138 UVV werden die Prämien und Geldleistungen im Rahmen von Art. 22 Abs. 1 UVV nach dem versicherten Verdienst bemessen, der bei Vertragsabschluss vereinbart wird und jeweils auf Beginn eines Kalenderjahres angepasst werden kann. Dieser Verdienst darf bei Selbstständigerwerbenden nicht weniger als 45 Prozent und bei Familiengliedern nicht weniger als 30 Prozent (in der bis Ende 2015 gültig gewesenen Fassung: 50 Prozent bzw. 33,3 Prozent) des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes betragen (vgl. PRIBNOW, a.a.O., N. 25 zu Art. 5 UVG; MARCO CHEVALIER, in: Kommentar zum Schweizerischen Sozialversicherungsrecht, UVG [nachfolgend: KOSS UVG], Hürzeler/Kieser [Hrsg.], 2018, N. 8 und 18 zu Art. 5 UVG).
7.3 Praxisgemäss soll der vereinbarte versicherte Verdienst nicht dauerhaft wesentlich höher als das tatsächlich erzielte Erwerbseinkommen liegen (vgl. Urteil 8C_50/2008 vom 28. April 2008 E. 3.2 mit Hinweisen). Aus Art. 5 Abs. 1 UVG und Art. 138 UVV folgt, dass sich die Vereinbarung über den versicherten Verdienst grundsätzlich nach den effektiven Einkommensverhältnissen zu richten hat, wobei ein zumindest innerhalb eines realistischen Bereichs liegender Betrag zu bestimmen ist (RKUV 1994 Nr. U 183 S. 49, U 59/92 E. 5c). Beide Vertragspartner sind gehalten, ihre Vereinbarung nötigenfalls den konkreten Umständen anzugleichen (RUMO-JUNGO/HOLZER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, UVG, 4. Aufl. 2012, S. 26; vgl. auch GEHRING, a.a.O., N. 10 zu Art. 15 UVG).
8.
8.1 Taggelder und Renten werden gemäss Art. 15 Abs. 1 UVG nach dem versicherten Verdienst bemessen. Als versicherter Verdienst gilt für die Bemessung der Renten der innerhalb eines Jahres vor dem Unfall bezogene Lohn (Art. 15 Abs. 2 UVG). Unter dem Vorbehalt von Art. 24 Abs. 4 UVV bleibt der bei Rentenbeginn gemäss zweitem Teilsatz von Art. 15 Abs. 2 UVG erstmalig festgesetzte versicherte Verdienst grundsätzlich für die gesamte Dauer des Rentenanspruchs auch bei revisionsweiser Rentenerhöhung massgebend (BGE 147 V 213). In Anwendung von Art. 15 Abs. 3 UVG setzt der Bundesrat einen Höchstbetrag des versicherten Verdienstes fest (vgl. auch Art. 18 ATSG). Art. 15 Abs. 3 UVG verpflichtet den Bundesrat zudem, den Höchstbetrag des versicherten Verdienstes periodisch an die Lohnentwicklung anzupassen (VOLLENWEIDER/BRUNNER, in: Basler Kommentar, Allgemeiner Teil des Sozialversicherungsrechts [nachfolgend: BSK ATSG], 2020, N. 18 zu Art. 18 ATSG; UELI KIESER, Kommentar zum ATSG, 4. Aufl. 2020, N. 16 f. zu Art. 18 ATSG). (…)
In der seit 1. Januar 2016 geltenden Fassung von Art. 22 Abs. 1 UVV ist der Höchstbetrag des versicherten Verdienstes auf Fr. 148'200.- im Jahr begrenzt (vgl. zur Entwicklung: GEHRING, a.a.O., N. 6 zu Art. 15 UVG; vgl. auch VOLLENWEIDER/BRUNNER, BSK ATSG, a.a.O., N. 20 zu Art. 18 ATSG). (…)”.
In una sentenza 8C_646/2022 del 23 agosto 2023 (destinata alla pubblicazione in DTF), nel caso di una ricorrente che quale indipendente era assicurata facoltativamente contro gli infortuni e che svolgendo la propria attività lavorativa era caduta, riportando una serie di lesioni che avevano richiesto anche un intervento chirurgico di stabilizzazione tramite osteosintesi della colonna vertebrale ed a cui era stata negata una rendita d’invalidità poiché il sinistro era occorso posteriormente all’età di pensionamento dell’assicurata, ma era stato riconosciuto il diritto all’indennità per menomazione dell’integrità - concludendo, poi e per quanto concerneva quella fattispecie, che “(…) il ne peut pas être dérogé à l'art. 18 al. 1 in fine LAA dans le cadre de la conclusion d'un contrat d'assurance-accidents facultative” (consid. 4.7.) – il TF ha rammentato che:
" 4.1.1. Selon l'art. 6 al. 1 LAA, les prestations d'assurance sont allouées en cas d'accident professionnel, d'accident non professionnel et de maladie professionnelle. Si l'assuré est invalide (art. 8 LPGA [RS 830.1]) à 10% au moins ensuite d'un accident, il a droit à une rente d'invalidité, pour autant que l'accident soit survenu avant l'âge ordinaire de la retraite (art. 18 al. 1 LAA). Selon l'art. 4 al. 1 LAA, les personnes exerçant une activité lucrative indépendante et domiciliées en Suisse, ainsi que les membres de leur famille qui collaborent à l'entreprise, peuvent s'assurer à titre facultatif, s'ils ne sont pas assurés à titre obligatoire. Selon l'art. 5 LAA, les dispositions sur l'assurance obligatoire s'appliquent par analogie à l'assurance facultative (al. 1); le Conseil fédéral édicte des prescriptions complémentaires sur l'assurance facultative (al. 2, première phrase); il réglemente notamment l'adhésion, la démission et l'exclusion ainsi que le calcul des primes (al. 2, seconde phrase). Le Conseil fédéral a fait usage de cette compétence en édictant les art. 134 à 140 OLAA (RS 832.202).
Dans l'assurance facultative, le rapport d'assurance se fonde sur un contrat écrit qui fixe notamment le début, la durée minimale et la fin du rapport d'assurance (art. 136 OLAA). Il s'agit d'un contrat d'assurance de droit public qui doit être interprété, dans le cadre des limites fixées par la loi, de la même manière qu'un contrat de droit privé, à savoir selon la réelle et commune intention des parties, respectivement selon le principe de la confiance (arrêt 8C_200/2017 du 2 mars 2018 consid. 3.2 et les références citées).”
e che:
" 4.6.3. L'ancien Tribunal fédéral des assurances a précisé que l'assurance facultative n'est pas, de par la loi, conçue de manière différente de l'assurance obligatoire. Il est toutefois possible de déroger aux dispositions relatives à l'assurance obligatoire, applicables "par analogie" ("sinngemäss" dans la version allemande et "per analogia" dans la version italienne) selon l'art. 5 al. 1 LAA, dans la mesure où la nature et la structure de l'assurance facultative le justifient. La volonté du législateur n'était en effet pas de mettre systématiquement sur un pied d'égalité les assurés volontaires et les assurés obligatoires (cf. ATF 148 V 286 consid. 7.1 et les références); il a au contraire été prévu que le Conseil fédéral puisse édicter des prescriptions particulières dans la mesure où l'assurance facultative le requérait. Selon une correcte interprétation de l'art. 5 LAA, les dispositions de l'assurance obligatoire ne doivent être appliquées à l'assurance facultative que si cela paraît judicieux ("wenn dies sinnvoll erscheint"). En d'autres termes, des dérogations à la LAA sont autorisées si elles sont justifiées par le caractère différent de l'assurance obligatoire et de l'assurance facultative (arrêts U 41/05 du 13 juin 2006 consid. 3, in: RAMA 5/2006 p. 403 s.; U 358/98 du 9 décembre 1999 consid. 4a, in: RAMA 3/2000 p. 172 s.; cf. aussi VOLKER PRIBNOW, in: Frésard-Fellay/Leuzinger/Pärli [éd.], Basler Kommentar, Unfallversicherungsgesetz, 2019, n° 2 ad art. 5 LAA; MARCO CHEVALIER, in: Marc Hürzeler/Ueli Kieser [éd.], Kommentar zum schweizerischen Sozialversicherungsrecht, UVG, 2018, n ° 1 à 3 ad art. 5 LAA). Les dérogations à l'assurance obligatoire ne se limitent ainsi pas aux dispositions particulières des art. 134 ss OLAA (cf. VOLKER PRIBNOW, op. cit., n° 2 ad art. 5 LAA). Le travailleur indépendant doit toutefois pouvoir partir du principe qu'il obtiendra, grâce à l'assurance facultative, la même protection que celle dont bénéficient ses salariés (ibidem, n° 6 in fine ad art. 5 LAA). ”
In una sentenza 8C_485/2023 del 19 giugno 2024, pubblicata in DTF 150 V 391, l’Alta Corte ha dovuto trattare il caso di un’assicurata che lavorava al 25% in qualità di cuoca dipendente per 8.5 ore alla settimana ed era dunque obbligatoriamente assicurata contro gli infortuni (professionali e non professionali) e che, nella restante misura del 75%, era attiva come agricoltrice indipendente.
Nello svolgere questo secondo lavoro, all’assicurata si era danneggiato un dente, colpito da una carriola che si era ribaltata all’indietro. Le erano state rifiutate le prestazioni cui, invece, e come stabilito dal Tribunale federale, ella aveva diritto ritenuto che “die Nichtberufsunfallversicherungsdeckung auch auf Unfälle einer obligatorisch uvgversicherten teilzeitlich angestellten Person in ihrer nicht freiwillig versicherten selbstständigen Erwerbstätigkeit erstreckt” (cfr. consid. 7.5.).
In quel caso, l’Alta Corte ha ricordato che:
" 4.1.1. Nach Art. 1a Abs. 1 UVG sind die in der Schweiz beschäftigten Arbeitnehmer - nebst anderen, hier nicht interessierenden Personenkategorien - obligatorisch nach den Bestimmungen des UVG versichert. Als Arbeitnehmer gemäss dieser Gesetzesbestimmung gilt nach Art. 1 UVV, wer eine unselbstständige Erwerbstätigkeit im Sinne der Bundesgesetzgebung über die Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHV) ausübt.
4.1.2. In der Schweiz wohnhafte Selbstständigerwerbende und ihre nicht obligatorisch versicherten mitarbeitenden Familienglieder können sich gemäss Art. 4 Abs. 1 UVG freiwillig versichern. Die Bestimmungen über die obligatorische Versicherung gelten sinngemäss für die freiwillige Versicherung (Art. 5 Abs. 1 UVG). Nach Art. 5 Abs. 2 UVG erlässt der Bundesrat ergänzende Vorschriften über die freiwillige Versicherung, wobei er namentlich den Beitritt, den Rücktritt und den Ausschluss sowie die Prämienbemessung ordnet. Von dieser Kompetenz hat der Bundesrat in den Art. 134 bis 140 UVV Gebrauch gemacht (BGE 148 V 286 E. 7.1).
Eine freiwillige Versicherung kann auch abschliessen, wer teilweise als Arbeitnehmer tätig ist (Art. 134 Abs. 1 UVV)”.
Il Tribunale federale, in quel caso, ha, poi, ribadito che:
" Dazu kommt, dass die Prämien und Geldleistungen gemäss Art. 138 UVV im Rahmen von Art. 22 Abs. 1 UVV nach dem versicherten Verdienst zu bemessen sind, der bei Vertragsabschluss vereinbart wird und jeweils auf Beginn eines Kalenderjahres angepasst werden kann. Dieser Verdienst darf bei Selbstständigerwerbenden nicht weniger als 45 Prozent und bei Familienmitgliedern nicht weniger als 30 Prozent des Höchstbetrags des versicherten Verdienstes betragen. Der Höchstbetrag des versicherten Verdienstes beläuft sich auf 148'200 Franken im Jahr und 406 Franken im Tag (Art. 22 Abs. 1 UVV).” (consid. 7.3.).
In un’altra sentenza 8C_457/2023 del 27 dicembre 2023 pubblicata in SVR 6/2024 UV nr. 19 pag. 77 ss, l’Alta Corte ha stabilito che la differenza rilevante e durevole tra il guadagno assicurato convenuto al momento dell'insorgenza dell'infortunio e il reddito soggetto a contributi AVS, un passaggio dall'assicurazione contro gli infortuni facoltativa all'assicurazione contro gli infortuni obbligatoria dopo avere ritrovato la piena capacità lavorativa e l'insorgenza del diritto alla rendita dopo oltre cinque anni dall'evento assicurato possono in casi eccezionali giustificare un adattamento del guadagno assicurato convenuto al momento dell'infortunio in applicazione per analogia dell'art. 24 cpv. 2 OAINF. Il Tribunale federale ha precisato che qualora il guadagno assicurato di un indipendente assicurato a titolo facoltativo debba eccezionalmente essere adattato, ai sensi della DTF 148 V 286 consid. 9.4, all’evoluzione del salario nominale specifico in relazione al sesso nel settore di attività abituale, l’adattamento si basa sui dati pubblicati dall’Ufficio federale di statistica, secondo il ramo economico.
2.7. Nella presente fattispecie, come visto, dagli atti emerge che RI 1, assicuratasi facoltativamente contro gli infortuni presso CO 1 per la propria attività indipendente (vendita di __________), in data 3 febbraio 2024, mentre si trovava al lavoro, è caduta dalle scale del negozio, riportando un politrauma tale da richiedere un’ospedalizzazione d’urgenza all’Ospedale __________, dove è rimasta degente (dapprima in cure intense e, poi, dall’8 febbraio 2024 nel reparto di medicina interna) fino al 12 aprile 2024 (cfr. doc. 28 e 29).
Al fine di poter valutare il diritto alle prestazioni, l’amministrazione ha a due riprese chiesto all’assicurata la trasmissione di determinati documenti importanti per la gestione del caso, in particolare di natura economica (cfr. doc. 35 e doc. 36). A fronte del silenzio dell’assicurata, con scritto raccomandato del 20 novembre 2024 CO 1 ha chiesto nuovamente la trasmissione della contabilità aziendale dal 2019 al 2023; i conteggi salariali dal 2019 al 2023; i certificati di inabilità lavorativa e il dettaglio delle visite mediche e delle terapie eseguite dopo il 12 aprile 2024, rendendola attenta circa le conseguenze di una continuazione della violazione dei suoi obblighi di informazione e collaborazione (cfr. doc. 37).
Perdurando il silenzio dell’assicurata, con decisione del 10 gennaio 2025 (cfr. doc. 40), poi confermata su opposizione in data 2 maggio 2025 (cfr. doc. 46), CO 1 ha stabilito la non entrata in materia sul diritto a prestazioni. L’amministrazione ha, in particolare, evidenziato il carattere indispensabile di una fattiva collaborazione da parte della signora RI 1 relativamente agli aspetti economici, non superabile, stante la sua età, attraverso il richiamo del conto individuale AVS, il quale termina con l’accesso all’età pensionabile.
La patrocinatrice dell’assicurata ha ritenuto eccessiva e pretestuosa la richiesta di CO 1 di ottenere la contabilità aziendale dal 2019 al 2023, ritenuto come l’amministrazione disponga già del dato relativo al guadagno assicurato stabilito nella polizza sottoscritta dall’assicurata (fr. 66'690.00) (cfr. doc. I).
Con la risposta di causa, l’amministrazione ha confermato la correttezza del proprio agire, sottolineando di essersi “limitata a chiedere una fattiva collaborazione che, oggettivamente, non lede qualsivoglia diritto della signora RI 1 specie perché CO 1, a differenza di quanto voglia far credere la ricorrente, non ha precluso il diritto a prestazioni assicurative, ma lo ha, solo ed esclusivamente, subordinato alla produzione di documenti di cui solo la signora RI 1 dispone”.
In particolare CO 1 si è così espressa con riferimento agli aspetti economici:
" (…)
9. Certo a sostegno della propria tesi la ricorrente fa riferimento ai vari principi giuridici così da bollare la richiesta di CO 1 di “… un comportamento vessatorio e dilatorio, contrario ai principi di buona fede e correttezza procedurale ...” (cfr. ricorso, §1.4., pag. 8).
Sennonché, l’art. 15 cpv. 1 LAINF recita che “le indennità giornaliere e le rendite sono calcolate in base al guadagno assicurato”; rispettivamente l’art. 15 cpv. 2 LAINF prevede che “per il calcolo delle indennità giornaliere è considerato guadagno assicurato l’ultimo salario riscosso prima dell’infortunio; per il calcolo delle rendite, quello riscosso durante l’anno precedente l’infortunio.”.
A mente di una specifica raccomandazione della Commissione ad hoc LAINF (tenore dell’11 marzo 2020) la determinazione del guadagno effettivo è fondamentale nell’ambito della fissazione del guadagno assicurato, fermo restando che un indennizzo diverso rispetto al guadagno assicurato potrebbe aver luogo qualora due condizioni cumulative fossero realizzate e meglio il guadagno effettivo si sia ridotto nella misura di almeno 30% e detta riduzione sia verificabile nei, perlomeno, 5 anni precedenti l’infortunio.
A questo livello non c’è chi non veda che la censura della ricorrente sia pretestuosa poiché, necessita ribadirlo, in relazione all’aspetto reddituale e meglio la richiesta, da un lato, della contabilità aziendale dal 2019 al 2023, dall’altro, dei conteggi salariali dal 2019 al 2023, si fatica a capire i motivi per i quali la ricorrente non voglia collaborare, specie perché, in quest’ambito, l’assicuratore convenuto non può sostituirsi alla signora RI 1 nella ricerca dei dati contabili a lei inerenti. Detta affermazione è ancor più confermata dalla circostanza che, ritenuta l’età della signora RI 1, CO 1 non potrebbe neppure recuperare direttamente il conto individuale AVS della propria assicurata atteso come la tenuta di detto conto prende fine con l’accesso all’età pensionabile.
Verosimilmente la posizione della signora RI 1 è da collegare al fatto che l’assicurata ritiene di avere diritto a prestazioni assicurative in funzione del reddito assicurato – indicato nella polizza – e meglio a CHF 66'690.-, sennonché la copertura assicurativa in essere rientra nel concetto di assicurazione di danno e – di riflesso – l’indennizzo presuppone la comprova dell’ampiezza del danno subito. Quest’ultimo può essere comprovato, solo ed esclusivamente, in funzione dei dati contabili in possesso – esclusivo – della signora RI 1: CO 1 non ha l’opportunità di recuperarli in modo autonomo.
A tal proposito va pure osservato che la ricorrente non indica motivi oggettivi a sostegno del rifiuto di produrre detti documenti contabili, poiché è pacifico che l’assicurata disponga di una propria contabilità vista la qualità di imprenditrice.
In quest’ottica, va ricordato che se la situazione reddituale si fosse modificata con il passare del tempo, la signora RI 1 avrebbe dovuto, in modo autonomo, comunicarlo a CO 1: pure il premio assicurativo sarebbe stato adeguato alla situazione in essere (evitare un caso di sotto o sovra assicurazione). Pertanto, la circostanza di aver corrisposto puntualmente il premio assicurativo attesta, unicamente, che il reddito non ha subito modifiche di sorta e dunque basterebbe che la signora RI 1 faccia pervenire quanto richiesto così da mettere in condizione l’assicuratore LAINF d’ossequiare al contratto assicurativo in essere verificando, come suo diritto, l’aspetto reddituale durante un lasso di tempo di 5 anni: detta richiesta corrisponde, né più né meno, a quanto indicato dalla già menzionata raccomandazione della commissione ad hoc LAINF e non lede, certamente, il diritto di indennizzo della signora RI 1.” (Doc. III)
2.8. Chiamato a pronunciarsi, questo Tribunale, alla luce della chiara e costante giurisprudenza federale sopra illustrata (cfr. consid. 2.6.), non può accogliere le obiezioni dell’assicurata.
Contrariamente a quanto preteso dall’insorgente, difatti, va ricordato che le prestazioni LAINF non vengono automaticamente calcolate sulla base del guadagno fisso convenuto nella polizza.
Al riguardo, il Tribunale federale ha evidenziato che la sola stipula di una polizza assicurativa non significa che il reddito previsto sia stato effettivamente realizzato (cfr. STF 8C_797/2014 del 18 febbraio 2015). Tale giurisprudenza è stata confermata nella DTF 148 V 286.
Le prestazioni, al contrario, sono basate sull’ultimo salario riscosso prima dell’infortunio per il calcolo delle indennità giornaliere, rispettivamente su quello riscosso durante l’anno precedente l’infortunio per il calcolo delle rendite (art. 15 cpv. 2 LAINF).
Alla luce di quanto sopra, la documentazione contabile richiesta dall’amministrazione all’assicurata appariva necessaria al fine di potersi determinare in merito al diritto a prestazioni.
Inoltre, a ragione l’amministrazione ha sottolineato la necessità di una fattiva collaborazione da parte dell’assicurata al fine di potere ottenere i dati contabili necessari per potere stabilire le prestazioni, rilevando come quest’ultima, vista la sua qualità di imprenditrice, dispone evidentemente di una propria contabilità.
Ella, del resto, non ha addotto motivi oggettivi che le impedirebbero di produrre quanto richiesto, limitandosi ad affermare come l’amministrazione disponga già del dato relativo al guadagno assicurato pattuito nella polizza sottoscritta quale assicurazione facoltativa, elemento che, come ricordato in precedenza, non risulta né sufficiente, né conclusivo.
In maniera altrettanto corretta l’amministrazione ha posto in rilievo l’impossibilità di poter ottenere in maniera autonoma la documentazione contabile in questione (non essendo nelle sue facoltà poter richiamare il conto individuale AVS dell’interessata, avendo ella già raggiunto da tempo l’età pensionabile).
Stante quanto sopra esposto, ne deriva che il modo di agire di CO 1 risulta quindi giustificato. Altrettanto non può invece dirsi riguardo al rifiuto, immotivato, di collaborazione da parte dell’insorgente.
La decisione su opposizione del 2 maggio 2025 deve pertanto essere confermata.
2.9. L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Trattandosi di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese.
Sul tema, cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 p. 107; Messaggio Nr. 8480 del Consiglio di Stato del 21 agosto 2024 “Rapporto sull’iniziativa parlamentare presentata il 4 maggio 2021 nella forma elaborata da Lara Filippini e Sabrina Aldi per la modifica dell'art. 29 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni (Lptca) del 23 giugno 2008 (Implementazione della revisione LPGA alle spese giudiziarie dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni) e controprogetto”).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti