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RACCOMANDATA |
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Incarto n. 36.2002.00013
ir/nh |
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In nome |
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composto dei giudici: |
Daniele Cattaneo,
presidente, |
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segretario: |
Fabio Zocchetti |
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statuendo sul ricorso/petizione del 12 febbraio 2001 di
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__________,
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contro |
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Cassa malati __________,
in materia di assicurazione contro le malattie (sociale e complementare) |
e
sulla petizione del 22 febbraio 2001 della
Cassa malati __________,
contro
__________,
in materia di assicurazione complementare contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________ è assicurato presso la Cassa malati __________ unitamente ad altri membri della sua famiglia (__________, __________, __________, __________ e __________) dal 1° gennaio 2000.
La copertura obbligatoria del ricorrente, comprendente il rischio di incidente, prevede una franchigia di CHF 600.-. Per __________ la copertura sottoscritta con una franchigia minima di CHF 230.- prevede anche la copertura del rischio di incidenti e le prestazioni complementari definite __________ secondo le condizioni contrattuali 1° maggio 1998 (franchigia CHF 150.-).
Per __________ il premio - senza intervento a sussidio da parte dello Stato - ammonta a CHF 185.20 mentre per __________ a CHF 246.60 (premio per l'assicurazione di base CHF 217.80 e CHF 28.80 il premio per la copertura __________).
Dal canto loro __________, __________, __________ e __________ beneficiano tutte, sempre presso __________, della copertura per l'assicurazione delle spese medico sanitarie di base, franchigia CHF 150.-, comprensiva del rischio d'incidente e della copertura complementare __________ con franchigia CHF 150.-.
Per l'anno 2000 ogni minorenne di casa __________ pagava un premio di CHF 68.60 mensile.
1.2. __________ ha escusso, con PE __________ del 30 ottobre 2000, __________ chiedendogli il versamento di CHF 166.- (doc. _) per premi arretrati (CHF 96.-) e spese (CHF 70.-).
Con scritto 6 dicembre 2000 l'assicuratore ha recapitato al signor __________ un dettagliato conteggio (doc. _) da cui si desume il protestato versamento dei premi delle assicurazioni complementari così definiti:
__________ CHF 345.60
__________ CHF 57.60
__________ CHF 57.60
__________ CHF 57.60
__________ CHF 57.60
per un totale di CHF 576.- oltre a pretese per conteggi
N° __________ del 26.05.2000 CHF 419.95
N° __________ del 25.07.2000 CHF 92.60
N° __________ del 25.08.2000 CHF 70.--
N° __________ del 22.09.2000 CHF 295.90
N° __________ del 23.10.2000 CHF 40.85
per complessivi CHF 919.-.
In totale, dunque, __________ ha preteso dal suo assicurato il versamento di CHF 1'495.- cui ha aggiunto CHF 297.- per spese di sollecito ed esecutive.
Nel conteggio __________ ha dedotto l'importo complessivamente versato dall'assicurato per CHF 576.-.
Gli atti prodotti dalla Cassa (doc. _) contemplano un ulteriore PE (n° __________) del 30 ottobre 2000 per un importo di CHF 419.95 oltre CHF 50.- di spese complessive. A questa esecuzione l'assicurato si é opposto il 2 novembre 2000.
1.3. Con decisione del 6 dicembre 2000 ai sensi dell'art. 80 LAMal __________ ha constatato l'opposizione interposta al PE __________ ritenendola immotivata siccome, aderendo alla Cassa, conformemente all'art. 17 cpv. 2 delle condizioni generali, __________ si è impegnato a pagare "… die Mitgliederbeiträge und die gesetzlichen Kostenbeteiligung".
La Cassa ha quindi concluso:
" Aufgrund den vorstehenden Aufführungen heben wir ihren Rechtsvorsetzlag, den Sie gegen den Zahlungsbefehl erhoben haben, auf."
1.4. Con atto del 12 febbraio 2001 __________ si è rivolto al TCA ritenendosi costretto a "… fare causa contro la Cassa malati __________ ".
Con il suo gravame il signor __________ rammenta che il premio dell'assicurazione viene pagato dal Cantone mentre il
" … supplemento di fr. 48.- / mensile è stato pagato regolarmente da me stesso."
Egli rammenta poi:
"- in data 08.06.2000 ho inoltrato la prima volta sei fatture da me già pagate, chiedendo il rimborso.
(…)
- in seguito l'__________ pagava unicamente
- per dr. __________ fr. 113.40
- __________ c fr. 45.--
- dr.med. __________ fr. 374.40
senza altre spiegazioni o osservazioni.
- ripetute volte ho chiesto una risposta chiara per il NON pagamento delle piccole fatture ed in particolare per la riduzione - secondo me ABUSIVA di fr. 860.- e perchè suppongo che nelle fr. 860.- si nasconde pure una SECONDA FRANCHIGIA di fr. 230.-.
- tutti interventi bonali, pregando l'__________ di esaminare ancora una volta tutti errori e scorrettezze sono stati ignorati.
- pure tutte le fatture inviate tra il 01.07.2000 e il 31.12.2000 NON SONO STATE PAGATE.
- durante l'anno 2000 l'__________ ha tentato di insultarmi, mandandomi diversi precetti esecutivi per premi mensili di fr. 48.-, MA ORMAI SEMPRE TUTTI PAGATI.
- in data 20.12.2000 ho chiesto CON PIENO DIRITTO un annullamento dell'esecuzione Nr. __________ con tutte le motivazioni FONDATE.
NON HO MAI RICEVUTO una risposta o un verbale come prevede la legge, ma purtroppo in data 29.01.2001 un avviso di pignoramento resp. un VERO SEGNO DI R I C A T T O.
SI CHIEDE:
- che tutte le quote irregolarmente trattenute siano da pagare
- che tutte le fatture abusivamente non pagate siano da pagare
- che tutte le spese ed interessi finora a mio carico siano da rimborsare
- che tutte le pratiche di esecuzione e di pignoramenti siano da annullare e di dichiarare NON esistente."
1.5. Dal canto suo __________ con risposta di causa del 22 febbraio 2001 evidenzia come la famiglia __________ sia stata assicurata alla Cassa sino alla fine del 2000 come in precedenza descritto, rilevando:
" Il premio dell'assicurazione obbligatoria LAMal è stato pagato dall'ufficio assicurazioni sociali, mentre il premio delle assicurazioni complementari di fr. 48, mensili era a carico dell'assicurato. Il precetto esecutivo n. __________ (doc. _), concernente i premi LCA di luglio e agosto 2000 (fr. 48.‑ x 2 mesi più spese) sono stati pagati dal ricorrente in data 8 novembre 2000 (vedere conteggio della cassa malati del 6 dicembre 2000 ‑ doc. _), mentre il precetto esecutivo era già stato notificato al ricorrente in data 2 novembre 2000 (doc. _) e quindi rimangono ancora scoperte le spese di richiamo e di precetto per un totale di fr. 100.‑, secondo lettera del 21 novembre 2000 (doc. _).
Il precetto esecutivo n. __________ (doc. _) concerne una partecipazione alle spese della Signora __________ per dei medicamenti dispensati dalla farmacia __________. Il conteggio dettagliato risulta dalla fattura Nr. __________ del 26.05.2000 (doc. _) di fr. 652.20. Una parte della fattura e cioè fr. 488,05, è stata rimborsata secondo le condizioni dell'assicurazione obbligatoria
e conformemente alla LAMal, deducendo la franchigia annua di fr. 230.‑ e sulla differenza (488,05 ‑ 230) applicando il 10%.
Un importo di fr. 164,15 è stato rimborsato sulla base dell'assicurazione complementare __________ che prevede una franchigia annua di fr. 150.‑, mentre l'importo restante di fr. 58,55 concerne medicamenti non riconosciuti dalla cassa malati.
Inoltre il precetto esecutivo n. __________ (doc. _) è stato oggetto di una decisione formale ai sensi dell'art. 80 LAMal, la quale decisione è passata in giudicato (doc. _).
Per quanto concerne le fatture in possesso della cassa malati __________, queste sono state regolarmente rimborsate.
L'unica fattura rimborsata parzialmente è quella del Dr. __________ di fr. 1'234.40 (doc. _) per prestazioni mediche dispensate alla Signora __________. Si premette che le assicurazioni complementari LCA dell'assicurata sono gravate da una riserva
(doc. _). Le prestazioni dispensate dal Dr. __________ non sono riconosciute dalla LAMal, ma rientrano nella cerchia delle prestazioni facenti parte della medicina alternativa e quindi coperte dalle assicurazioni complementari (LCA) che nel caso specifico erano gravate da una riserva. Tuttavia la cassa ha contribuito ugualmente con una partecipazione di fr. 374.40, rimborsando le consultazioni, pur non avendo alcun obbligo (doc. _)." (III)
La Cassa ha concluso chiedendo la reiezione dell'impugnativa e postulando l’accoglimento di richieste riconvenzionali, in particolare:
" 1) In via principale il ricorso è respinto:
a) per il precetto esecutivo n. __________ in quanto la decisione è cresciuta in giudicato
b) per le prestazioni del dr. __________ in quanto non soggette alla LAMal
In via subordinata:
Il ricorso è nullo per tutte le altre rivendicazioni in quanto non è stata richiesta una decisione formale ai sensi della LAMal
2) La petizione è respinta:
a) le prestazioni della fattura del dr. __________ sono gravate da una riserva
b) l'opposizione al precetto esecutivo n. __________, concernente i premi delle assicurazioni complementari è rigettata limitatamente all'importo di fr. 100.-." (III)
1.6. Con lungo scritto 8 marzo 2001 __________ ha ribadito la sua posizione lamentando confusione interna in seno all'assicurazione malattia, ha confermato il pagamento dei premi ex lca.
Il ricorrente contesta poi il conteggio che si riferisce alle prestazioni della farmacia __________ dal 7 gennaio al 22 febbraio 2000 (doc. _).
Detto conteggio per un importo di CHF 652.20 - e per il quale la __________ ha chiesto il pagamento di CHF 419.95 entro il 30 giugno 2000 - viene segnalato come lacunoso, e meglio:
" Mancano veramente tante risposte circa questi due calcoli e pure la giustificazione del precetto, resp dell'importo.
Ho inoltrato tempestiva in data 20.12.2000 ‑ vedi DOC. _ della causa del 12.02.2001 ‑ REGOLARE PROTESTA.
L'__________ senza riguardo della legge ha emessa domanda di pignoramento.
Inoltre ha sparato un nuovo precetto esecutivo Nr. __________ in data 19.02.2001, dimostrando cosi che non vuole accettare il diritto dell'assicurato nè altre leggi.
DOC. "_"
La decisione formale __________ del 06.12.2000, parla a pagina 2 precisamente di "Rechtsmittelbegehren" e di un diritto di PROTESTA di 30 giorni.
DOC. "_"
Su quale mia risposta/protesta non è arrivato una decisione definitiva.
L'osservazione della __________ "che tutte le fatture siano pagate" è di nuovo invera.
Allego come prova del DOC. _ / causa del 12.02.2001.
DOC. "_" _
Inoltre allego ‑ per completare l'elenco ‑ DOC. _ della causa del 12.02.2001 ‑ ancora una volta tutte le fatture e in più una fattura Dr. med. __________, arrivata adesso, mentre una fattura Dr. __________ manca ancora.
DOC. "_" _
Che l'affermazione della __________ "che non siano altre fatture" è un tentativo di deliberarsi della sua responsabilità.
Anche l'affermazione circa "gravata da una riserva" non può essere accettata.
‑ il contratto è stato accettato dalla __________ senza una contestazione e senza che noi abbiamo nascosto qualcosa.
‑ la moglie __________ è stata dichiarata sana e libera di una intossicazione già durante l'anno 1999.
Nel 1998 la moglie si è ammalata di una intossicazione ACUTA di ARSENICUM di 146 mcgr (limite 25) e è stata curata in gennaio 1999 alla __________.
Già dopo breve cure il risultato tornava a 55,31 mcgr (limit 25), seconde le prove del 22.01.99.
Altre cure hanno totalmente eliminato il veleno, vedi Doc. 28.04.99 - "Entnahme 06.04.99".
Per conclusione delle cure sono state esaminate pure i capelli in data 28.04.99 (risposta 05.05.99) con il risultato di 0‑0,1.
DOC. "_" _
Non esiste un motivo di gravare l'assicurata con una riserva, neanche quando si fa dopo ca. un anno controlli sporadici.
IN DIRITTO
‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑-----
L'art. 64 parla di partecipazione da parte degli assicurati, ma non che l'assicurato deve pagare premi e cure.
L'art. 9 parla che l'assicurazione PUÒ promuovere una procedura esecutiva in caso di non pagamento, ma non parla che l'assicurazione "si può fare un divertimento di sport di insultare e di minacciare gli assicurati" è pure molto chiaro che non si può fare esecuzione ANTICIPATE per premi non scadute come nel mio caso.
L'art. 34 (25 ‑ 33) non parla ‑ come nel mio caso ‑ che l'assicurazione si può ritenere completamente di tutti pagamenti ed obblighi.
L'art. 80 prevede pure che l'assicurato ‑ anche quando "de‑facto" questo art. quasi sempre è "gomma" ‑ almeno è in vigore quando, come nel mio caso, scrivendo continuamente lettere raccomandate, contestando le diverse situazione, importi etc. etc. e l'assicurazione NON risponde, ha automaticamente accettata le mie osservazione e contestazione.
L'__________ ha violato il diritto (assicurato) della legge LAMal in tutti punti, non riguardando la mia protesta del 20.12.2000.
Visto tutto, si chiede di voler G I U D I C A R E:
1) ‑ la causa da me inoltrata è accolta.
‑ la risposta __________ del 22.02.01 è infondata, secondo le mie nuove prove.
‑ che tutte le fatture inoltrate in data 08.06.2000 e quelle spedite tra il 01.07 e il 31.12.2000 e pure la fattura Dr. __________ del 01.03.2001 per cure dal 29.11.2000 e il 12.12.2000 e la fattura Dr. med. __________ ancora in attesa siano da pagare integralmente.
- il precetto __________ è da ritirare e di annullare, compreso l'annullamento della domanda di pignoramento.
- tutte le fatture Dr. med. __________ siano pienamente soggetto alla LAMal e come tale senza alcuna riserva.
- il mio ricorso resp la protesta del 20.12.2000 è regolare e accolta.
- l'opposizione al precetto Nr. __________ ‑ emesso dalla __________ ABUSIVAMENTE è da annullare, senza spese a mio carico.
‑ il precetto Nr. __________ del 19.02.2001 resp. 20.02.2001 è da ritirare.
‑ tutte le spese e/o ripetibili protestate." (V)
Dal canto suo __________ ha ribadito la sua posizione con allegato del 28 marzo 2001 (VII) da cui desume:
"1) Manteniamo la nostra posizione presentata il 22 febbraio 2001 per quanto concerne i precetti esecutivi (pagamento dei premi effettuato dopo aver emesso il precetto esecutivo, decisione passata in giudicato, partecipazioni non pagate) e per la riserva applicata alle assicurazioni complementari dell'assicurata __________ per un'affezione in cura nel 1998 e 1999 prima dell'affiliazione alla cassa malati __________, come ammesso dallo stesso ricorrente (pag. 3 e 4 delle osservazioni presentate dal ricorrente in data 8.03.2001).
2) Per quanto concerne le copie delle fatture allegate, premesso che la famiglia __________ si è assicurata alla cassa malati __________ dal 1 gennaio 2000 vi comunichiamo che:
a) documenti: _, _, _, _, fatture concernenti prestazioni 1999 e quindi non assicurate dalla cassa malati
b) documenti: _ (concerne lo scontrino di cassa della fattura _), _, _, _, _, fatture rimborsate o compensate con la franchigia annua scelta
c) documenti: _, _, _, prestazioni per cure dentarie, nessuna copertura
d) documenti _, _, _, _, _, _, concernono fatture per prestazioni della medicina naturale per __________ e soggette a riserva (doc. _)
e) documenti: _, medicamento della lista LPFA (negativa) e quindi non a carico della cassa malati
f) le restanti fatture che non ci sono mai pervenute (come d'altronde la maggior parte delle fatture sopra menzionate) saranno inviate all'ufficio contabilità per il relativo rimborso."
1.7. Il 23 ottobre 2001 il giudice delegato si è rivolto alla Cassa con lettera in cui ha chiesto spiegazioni in particolare riferite al documento 19 prodotto dal ricorrente che è stato annesso in fotocopia. In particolare alla Cassa è stato chiesto:
" Vi chiedo di chiarire:
- Questo atto è stato recepito come opposizione alla decisione 6 dicembre 2000?
- E' stata emanata una decisione su opposizione? Se sì, quando?
Non è stata prodotta, se esistente vi invito quindi a volerla trasmettere.
- Se una decisione su opposizione non è invece stata emanata, perchè e come è stata domandata ed ottenuta la prosecuzione dell'esecuzione?
- Nei vostri allegati indicate l'esistenza di una riserva nei confronti della signora __________ (doc. _) in particolare vi rifate alla vostra lettera 12 luglio 2000.
Vogliate specificare quando avete ricevuto le informazioni che vi hanno indotto ad emanare la riserva assicurativa.
In particolare quando il vostro medico ha interpellato il dott. __________ e quando ha ottenuto le informazioni necessarie.
- Vogliate produrre la proposta d'assicurazione (dalla quale desumere l'esistenza di una reticenza) e le condizioni d'assicurazione che reggono il contratto." (IX)
La Cassa ha dato seguito alle richieste con scritto del 9 novembre 2001 in cui ha così preso posizione:
"1) Il documento _ del signor __________ non è stato recepito come opposizione alla decisione della Cassa del 6 dicembre 2000, ma bensì come una spiegazione per fatture che secondo l'assicurato non sono state pagate dalla Cassa malati e quindi non è stata emanata alcuna decisione su opposizione.
2) La domanda della prosecuzione dell'esecuzione è stata inoltrata all'ufficio esecuzione e fallimenti in quanto l'assicurato non ha inoltrato un valido e motivato ricorso alla decisione della Cassa e quindi la decisione è passata in giudicato.
3) La riserva è stata applicata sulla base delle informazioni richieste al dr. __________ e comunicateci dallo stesso medico in data 27 giugno 2000 (vedere timbro postale e l'allegato certificato medico Doc. _). L'affezione oggetto della riserva non è stata menzionata in occasione della compilazione della proposta d'assicurazione (Doc. _)." (X)
In merito è stata offerta possibilità al signor __________ di prendere posizione ciò che non è avvenuto.
in diritto
In ordine
2.1. In discussione è la questione della posizione della famiglia di __________ nei confronti della Cassa Malattia ed in particolare se nei confronti di __________ sia stata emanata a giusto titolo una riserva, da un lato, rispettivamente se l’assicurato abbia regolarmente pagato i premi dovuti, le partecipazioni alle spese dei medicamenti e se sia stata inoltrata regolare opposizione alla decisione 6 dicembre 2000 dall'assicuratore malattia.
2.2. L'assicurazione contro le malattie é stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1° gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami d'assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi civili (cfr. R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal il 1° gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione complementari all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1° gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che dell'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.
Alla luce di quanto sopra esposto l'impugnativa sarà quindi esaminata sia come atto ricorsuale che come petizione tendente all'ottenimento delle prestazioni previste dalle assicurazioni complementari.
A. Assicurazione sociale contro le malattie
2.3. Giusta l'art. 61 LAMal, l'assicurato è tenuto al pagamento dei premi fintanto che dura l'affiliazione (art. 89-92 OAMal; cfr. STFA 30.6.1998 in re M. e P. c. C.M.H., inedita).
Il pagamento dei premi e delle partecipazioni ai costi da parte dell'assicurato è necessario per il finanziamento dell'assicurazione malattia (art. 60 LAMal) e quindi per l'esecuzione della legge.
Secondo quanto stabilito dalla LAMal, in aggiunta ai premi assicurativi a norma dell'art. 64 LAMal gli assicuratori devono imporre agli assicurati una partecipazione ai costi delle prestazioni ottenute.
La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno (franchigia) e il 10% dei costi eccedendo la franchigia (aliquote percentuale).
La franchigia e l'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale sono fissati dal Consiglio Federale (art. 64 cpv. 3 LAMal e art. 103-105 OAMal).
Per quanto concerne, poi, l'incasso forzato di simili somme, il TFA ha più volte dichiarato applicabile alle casse malati (DTF 121 V 109ss; RAMI 1983, pag. 294 = DTF 109 V 46; RCC 1984, pag. 197), la giurisprudenza secondo cui una cassa di compensazione può rigettare un'eventuale opposizione ad un PE con una decisione formale riferentesi precisamente all'esecuzione in corso, qualora avesse iniziato la procedura esecutiva per il recupero del credito senza prima aver formalmente deciso in merito alla propria pretesa.
La Cassa malati, in tali casi, è dunque legittimata a rigettare l'opposizione ai sensi dell'art. 80 LEF.
2.4. Nel caso in esame non è minimamente in discussione l'incasso di premi dell'assicurazione obbligatoria per le cure medico sanitarie da parte della __________.
La questione verte invece all'incasso forzato di pretese della Cassa di prestazioni dipendenti dalla LAMal.
In particolare la Cassa malattia ha eseguito, con data 26 maggio 2000, un conteggio per prestazioni farmaceutiche della Farmacia __________ in favore di __________ dal 7 gennaio al 22 febbraio 2000 (doc. _).
Questo documento reca il numero __________ ed indica l'ammontare della fattura in CHF 652.20 di cui:
- CHF 488.05 a carico dell'assicurazione di base obbligatoria e
- CHF 164.15 a carico delle prestazioni complementari.
Per i CHF 488.05 la Cassa ha considerato la franchigia di CHF 230.- ed una partecipazione ai costi del 10% sull'importo a carico dell'assicurazione delle cure medico sanitarie di base eccedente la franchigia, ossia
CHF 488.05 - CHF 230.- = CHF 258.05
di cui il 10% assomma a CHF 25.80.
Anche per la parte della fattura a carico dell'assicurazione complementare __________ ha ritenuto una quota di franchigia ed un importo "zu ihren Lasten" quindi non riconosciuto.
In buona sostanza dell'importo delle prestazioni della farmacia considerato dalla Cassa malattia a carico dell'assicurazione di base (CHF 488.05) va dedotta la somma di CHF 255.80.
La somma di CHF 232.25 è stata ritenuta dovuta dalla __________ sulla scorta dell'assicurazione obbligatoria.
2.5. Come evidenziato nelle considerazioni di fatto la Cassa malattia, ritenendo l'importo di CHF 255.80 a carico dell’assicurato (comprensivo della franchigia) e prestazioni non dovute secondo la LCA (per CHF 164.15), ha escusso il debitore il 30 ottobre 2000 per un totale di CHF 419.95 oltre alle spese per totali CHF 50.-.
Il PE __________ ha fatto oggetto di opposizione da parte dell'escusso.
Il successivo 6 dicembre 2000 la Cassa ha emanato la sua decisione ai sensi dell'art. 80 LAMal con cui ha ritenuto immotivata l'opposizione, ha ribadito gli importi ed ha tolto l'opposizione al PE __________5 promosso dalla __________. All'escusso è stato dato avviso di pignoramento per il 16 febbraio 2001.
Come evidenziato nelle considerazioni che precedono __________ ha scritto il 20 dicembre 2000 una lettera alla __________a, del seguente tenore:
" ZU HANDEN: __________
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Betrifft: Verfügung betr. Zahlungsbefehl Nr. __________
I. Schreiben vom 06.12.2000
---------------------------------------------------------------------
Sehr geehrte Herren,
Auf Ihr Schreiben vom 06.12.2000 stelle ich das RECHTLICHE BEGEHREN AUF A U F H E B U N G DER BETREIBUNG
Nr. __________.
Mein Rechtsvorschlag ist ABSOLUT UND VOLLUMFAENGLICH BEGRUENDET:
Erklärungen und Beweise:
-----------------------------------
- mit Schreiben vom 08.06.2000 habe ich Ihnen mehrere Fakturen zur Rückzahlung eingesandt wobei:
DOC. _
a) Faktura vom 10.01.2000 über Fr. 87.90 nicht zurückvergütet wurde.
b) Faktura über Fr. 1.234.40 mit Datum 13.07.2000 WILLKÜRLICH mit Fr. 374.40 abgerechnet wurde, während Fr. 860.‑- ohne jede gesetzliche Grundlage und entgegen den vertraglichen Bedingungen MIR ANGELASTET wurden während sich in diesem Betrage noch Fr. 230.‑‑ für Franchise VERSTECKEN dürften.
DOC. _
- In der Abrechnung vom 26.05.2000 / Nr. __________ Franchisen über Fr. 230.‑‑ UND Fr. 105.60
DOC. _
und in der Abrechnung vom 25.07.2000 nochmals eine Franchise von Fr. 36.40 belastet
DOC. _
WÄHREND DAS GESETZ EINE FRANCHISE (einmalig) von
Fr. 230.‑- zulässt.
‑ ferner haben Sie mir die Rückzahlung aller Ihnen zwischen dem 1.7.2000 und dem 30.10.2000 eingereichten Fakturen VERWEIGERT (siehe dazu meine verschiedenen EINSCHREIBEBRIEFE).
Mit Ihrem Vorgehen verstossen Sie ganz klar gegen LAMal (LCMal) ‑ Artikel 22, der ausdrücklich KOMPENSATION oder R E T E N S I O N ((in meinem Falle)) UNTERSAGT.
DOC. _
‑ ein weiterer, gravierender Fehler (Sauordnung in Ihrer Buch- haltung) ist der, dass Sie mich am 02.11.2000 (also Einreichung der Betreibung ca. MITTE Oktober)) unter der Nr. __________ ‑ NACHDEM ALLE MONATSBETRAEGE von je Fr. 48.‑- pro Monat, per Oktober 2000 mit Fr. 480.‑‑ SALDIERT WAREN, auf V O R S C H U S S für ZUKÜNFTIG FÄLLIGE Raten, also November und Dezember, betrieben haben.
DOC. _
Dass diese UNSERIÖSEN Machenschaften grundsätzlich dem Versicherungsgericht und der Öffentlichkeit dargelegt werden sollten, dürfte sich spätestens hier darstellen.
Als Demonstration meines IMMER GUTEN WILLENS
O R D N U N G in Ihre abscheuliche Verwaltung zu bringen, die nichts anderes anstrebt als Geld zu verschleudern und die Versicherungsnehmer UNNÖTIG ZU PLAGEN, übermittle ich Ihnen die Kopien meiner Einschreibebriefe vom 18.07.2000
07.11.2000
28.11.2000
Kämen die Versicherungen I H R E N Verpflichtungen nach wären Betreibungen an Versicherungsnehmer NICHT MEHR NÖTIG, aber dazu reicht wohl die Moral nicht.
Auf Grund meiner Beweise und Erklärungen verlange ich, dass
MEINE EINWÄNDE GESCHÜTZT SIND UND DIE BETREIBUNG ALS NULL UND NICHTIG ERKLÄRT WIRD
U N D MEINE NOCH AUSSTEHENDEN GUTHABEN INNERT DER GESETZLICHEN FRIST UND DEM GESETZLICHEN ZINS VON 5% BEZAHLT WERDEN."
(doc. _)
Questa comunicazione equivale, a non averne dubbio, ad una opposizione alla decisione 6 dicembre 2000. In effetti il ricorrente indica la sua opposizione chiedendone la protezione con l’espressione “Eiwände”, e d’altra parte il testo dell’intera opposizione alla decisione 6 dicembre 2000 appare piuttosto eloquente. Stupisce allora la Cassa che nella sua risposta al Giudice delegato osserva di avere ritenuto lo scritto dell’assicurato unicamente quale “spiegazione per fatture” mentre l’intestazione della missiva – trasmessa per raccomandata – indica specificatamente l’oggetto della questione, ossia: "Verfügung betr. Zahlungsbefehl Nr. __________” ed ancora “I. Schreiben 06.12.2000”. V’è da domandarsi cosa dovesse specificare di più l’assicurato, anche se effettivamente nel corpo del suo scritto, a motivazione della sua opposizione, egli fa riferimento ad altre fatture e pagamenti. D’avviso di questo TCA lo scritto 20 dicembre 2000 di __________ costituisce una opposizione alla decisione del precedente 6 dicembre 2000 della Cassa e tale sua caratteristica non poteva sfuggire alla Cassa Malati __________.
L'opposizione non è stata decisa. Secondo __________, infatti, "… la decisione è passata in giudicato" e la Cassa ha domandato la prosecuzione dell’esecuzione di cui si tratta. A torto. In effetti l’amministrazione è in mora nel rendere una decisione su opposizione come richiesto dall’assicurato in maniera sufficientemente chiara. A fronte dell’assenza di una decisione non cresciuta in giudicato la Cassa non poteva ottenere la prosecuzione dell’esecuzione forzata nei confronti dell’assicurato. Gli atti dell’esecuzione successivi appaiono quindi privi di valenza giuridica.
2.6. Giusta l'art. 80 LAMal, se l'assicurato non accetta una risoluzione dell'assicuratore, quest'ultimo deve emanare una decisione scritta entro 30 giorni a decorrere dall'esplicita domanda dell'assicurato.
L'assicuratore deve motivare la decisione e indicare il rimedio giuridico: la notifica irregolare di una decisione non può essere di pregiudizio all'assicurato.
Le decisioni rese dagli assicuratori sulla base del citato art 85 sono, poi, impugnabili entro 30 giorni mediante opposizione all'organo decisionale.
Trascorso infruttuoso tale termine, le decisioni acquistano forza di cosa giudicata.
Questo è, dunque, l'iter procedurale posto in essere dalla LAMal nel caso di richieste di prestazioni non accolte o accolte soltanto parzialmente dall’assicuratore.
I rapporti fra le parti iniziano con una richiesta di prestazioni proveniente dall'assicurato (o da un suo rappresentante) e proseguono, poi, in caso di disaccordo, con la richiesta di una decisione formale, con l'inoltro, contro di essa, di un'opposizione, e, infine, con l'emanazione di una decisione su opposizione cui può fare seguito l'avvio della procedura giudiziaria prevista dall'art. 86 LAMal.
Nel caso di specie quindi la Cassa non ha emanato una decisione su opposizione prima dell'impugnativa o nelle more della stessa.
Nel caso di specie, dunque, il gravame di __________ va ritenuto quale ricorso per denegata giustizia. Agli atti è stata prodotta solo una copia della decisione 6 dicembre 2000
(doc. _). La Cassa avrebbe dovuto decidere sull'opposizione sollecitamente.
L'art. 86 cpv. 2 LAMal prevede che l'interessato può presentare ricorso nell'ipotesi in cui la Cassa malati non emani, come detto, la decisione su opposizione. Si tratta di un ricorso per denegata giustizia (M. Maurer, Das Neue Krankenversicherungsrecht, Basilea 1996, p. 171). La legge fissa, per l'emanazione del provvedimento di cui all'art. 80 cpv. 1 LAMal, un termine di 30 giorni – mentre un termine analogo non esiste per la decisione su opposizione. In caso di applicazione dell’art. 86 cpv. 2 alla mancata emanazione di una decisione su opposizione, in assenza di una disposizione speciale, occorre richiamare i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di ritardata giustizia. Non va invece applicato per analogia il termine di trenta giorni di cui al citato art. 80 LAMal (DTF 125 V 189). È dato in particolare ritardo ingiustificato se l'autorità differisce la pronuncia della decisione al di là di un termine ragionevole. Il carattere ragionevole della durata della procedura si valuta in funzione delle circostanze concrete di causa. Si deve in particolare considerarne l'ampiezza e la difficoltà, così come il comportamento dell'interessato. Circostanze estranee alla vertenza, quali il carico di lavoro dell'autorità, non entrano in linea di conto (DTF 125 V 188 e giurisprudenza citata). Nel sentenza citata il TFA ha ritenuto che non sussisteva denegata giustizia in presenza di una fattispecie relativamente complessa che necessitava approfondita istruttoria nonostante il trascorrere di quattro mesi tra opposizione e ricorso (in proposito cfr. anche STCA inedita del 12 aprile 1999 in re G.T).
Nel caso specifico la __________ ha emanato la sua decisione sulla scorta semplicemente del conteggio allestito. La problematica non era complessa né comportava accertamento di fatto o di diritto complesso.
__________, a fronte dell'opposizione con scritto doc. - del 20 dicembre 2000, avrebbe dovuto emanare la sua decisione in tempi ragionevoli. Non lo ha fatto ed anzi ha considerato erroneamente la sua decisione cresciuta in giudicato ed ha domandato la prosecuzione dell'esecuzione.
Vi è quindi denegata giustizia ed il ricorso va accolto.
All'assicuratore malattia va quindi fatto obbligo di emanare una decisione impugnabile nei tempi più contenuti. Ne discende la domanda di prosecuzione dell'esecuzione __________ appare prematura e fondata su una decisione 6 dicembre 2000 (doc. _) non cresciuta in giudicato.
Giusta l'art. 17 cpv. 1 LEF, salvo i casi in cui la legge prescriva la via giudiziale, contro ogni provvedimento di un ufficio d'esecuzione o di un ufficio dei fallimenti è ammesso il ricorso, nel termine di dieci giorni, all'autorità di vigilanza e ciò per violazione di una norma di diritto o errore d'apprezzamento. L'art. 22 LEF prevede invece la nullità delle decisioni che violano prescrizioni emanate nell'interesse pubblico o nell'interesse di persone che non sono parte del procedimento. L'autorità di vigilanza constata d'ufficio la nullità anche quando la decisione non sia stata impugnata. Da rammentare che la nullità di un atto è rilevata d'ufficio anche dal TF (DTF 125 III 337).
L'art. 23 LEF prevede che i Cantoni designano le autorità giudiziarie competenti per le decisioni deferite al giudice dalla legge.
In virtù dell'art. 10 della legge cantonale di applicazione della legge federale sulla esecuzione e sul fallimento (LALEF) la Camera d'esecuzione e fallimenti del Tribunale d'appello (CEF) esercita, in sede unica cantonale, la vigilanza sugli uffici d'esecuzione e fallimenti. L'autorità di vigilanza è autorità cantonale unica di ricorso contro i provvedimenti degli organi di esecuzione e fallimento.
Nei casi in cui un Ufficio Esecuzioni faccia proseguire l'esecuzione in presenza di opposizione alla decisione della Cassa malati, rispettivamente quando sia stato inoltrato un ricorso, autorità competente per decidere circa la nullità della decisione dell'autorità esecutiva è l'autorità di vigilanza, ossia la CEF, in conformità dei sopra esposti art. 22 LEF e 10 LALEF.
Il TCA per contro può e deve rigettare in via definitiva l'opposizione ad un precetto esecutivo in tutto od in parte laddove la decisione dell'autorità amministrativa si riveli corretta (almeno in parte). Il TFA, per costante giurisprudenza, ha precisato che "auf dem Gebiete der Sozialversicherung ist dabei die erstinstanzlich verfügende Verwaltungsbehörde, die kantonale Rekursbhörde bzw. das Eidg. Versicherungsgericht ordentlicher Richter im Sinne von Art. 79 SchKG, der zum materiellen Entscheid über die Aufhebung des Rechtsvorschlags zuständig ist (BGE 109 V 51, 107 III 65seg). (….) Die Verwaltungsbehörde hat demnach in ihre Verfügung nicht bloss einen sozialversicherungsrechtlichen Sachentscheid über die Verpflichtung des Versicherten zu einer Geldzahlung zu fällen, sondern gleichzeitig auch als Rechtsöffnungsinstanz über die Aufhebung des Rechtsvorschlags zu befinden (BGE 107 III 65)" (DTF 119 V 329).
Il TCA deve quindi potere accertare la correttezza rispettivamente la validità dell’opposizione interposta al PE e quindi constatare che la decisione della Cassa non sia cresciuta in giudicato mentre non ha competenza in merito alla questione a sapere se un atto dell'Ufficio esecuzione e fallimenti è nullo (cfr. art. 20 LEF e 10 della legge di applicazione della LEF).
Ne discende che, alla luce della richiesta del ricorrente di “annullare e di dichiarare non esistente” le pratiche di esecuzione, questo TCA non appare competente. Si giustifica quindi il rinvio degli atti e di copia della presente sentenza alla CEF per il giudizio di sua competenza.
B. Assicurazioni complementari
2.7. Con l'atto 12 febbraio 2001 il signor __________ indica di avere pagato in maniera totale in premi per le prestazioni complementari pari a CHF 48.- mensili.
Come rilevabile dalle considerazioni precedenti effettivamente l'assicurato ha eseguito (come riconosce lo stesso assicuratore) i seguenti pagamenti:
08.05.2000 CHF 144.-
11.07.2000 CHF 144.-
07.09.2000 CHF 48.-
07.09.2000 CHF 48.-
11.10.2000 CHF 48.-
08.11.2000 CHF 48.-
08.11.2000 CHF 48.-
08.11.2000 CHF 48.-
per un totale di CHF 576.-.
La Cassa non contesta, nella risposta di causa, tale assunto.
2.8. Giusta l'art. 86 cpv. 1 CO, in caso di più debiti verso la stessa persona, spetta, in primo luogo, al debitore dichiarare, all'atto del pagamento, quale sia il debito che intende soddisfare.
In difetto di dichiarazione da parte del debitore, è il creditore che decide (cpv. 2). In caso di silenzio, l'art. 87 CO stabilisce delle regole dettagliate: in particolare, il suo cpv. 1 recita che il pagamento sarà imputato al debito scaduto, fra più debiti scaduti, a quello per cui prima si procedette contro il debitore, e se non si procedette, al debito scaduto prima. A mente di questo Tribunale, tuttavia, non può essere ignorata la circostanza che sulle fatture a suo tempo trasmesse ad __________ la Cassa malati ha espressamente indicato che ad essere pretesi erano i premi afferenti a periodi specifici (come rilevabile dal doc. _ e _ prodotti dalla parte attrice).
Ora, il fatto di pagare i summenzionati importi - utilizzando delle polizze di versamento che recano il mese del premio cui si riferiscono (come ben desumibile dal doc. _) - è già di per sé sufficiente per rendere applicabile l'evocato art. 86 cpv. 1 CO. A questo riguardo, apparirebbe irragionevole, persino urtante, far dipendere l'applicabilità del già evocato art. 86 cpv. 1 CO dall'esistenza di una dichiarazione supplementare, dal momento in cui la causa del pagamento già emerge dalle polizze messe a disposizione degli assicurati dal creditore.
Nel caso specifico va quindi accertato come il signor __________ abbia pagato quanto dovuto per i premi LCA dei suoi famigliari durante tutto il 2000. Egli, come rammenta la Cassa, ha in effetti versato complessivamente i CHF 576.- pretesi.
Su tale base __________ non può quindi esigere il pagamento di premi compensando i versamenti eseguiti con altre pretese.
2.9. Nella sua petizione ("causa") __________ rileva come - dopo l'inoltro di una fattura del dott. __________ - __________ non abbia riconosciuto pretese per CHF 860.-, a suo avviso dietro il conteggio si nasconderebbe una seconda franchigia.
Dal canto suo __________ rileva di avere rimborsato parzialmente solo la fattura 18 aprile 2000 (doc. _) del dott. __________ per l'esistenza di una riserva. La Cassa avrebbe versato CHF 374.70, anche se non dovuti, per le consultazioni. Nei suoi allegati l’assicuratore evidenzia l’esistenza di una “riserva” come al doc. _ del 12 luglio 2000. In merito a tale riserva la Cassa ha spiegato (doc. _) di avere preso detta decisione a seguito dell’accertamento medico conseguente alla comunicazione 26 giugno 2000 del dott. __________ da cui si desume (doc. _) come __________ soffrisse di una “intossicazione da arsenico cronica”, con primo trattamento l’11 gennaio 1999 ed apparizione della malattia il 17 dicembre 1998.
2.10. Secondo l'art. 4 LCA il proponente l'assicurazione deve dichiarare per iscritto all'assicuratore, sulla scorta di un questionario ed in risposta ad altre domande scritte, tutti i fatti rilevanti per l'apprezzamento del rischio, in quanto e come gli sia noto o debbano essergli noti alla conclusione del contratto.
Il mancato rispetto di questa norma comporta, o può comportare a determinate condizioni, una reticenza.
Secondo l'art. 6 LCA infatti se alla conclusione del contratto chi era tenuto a fare la dichiarazione ha dichiarato inesattamente o sottaciuto un fatto rilevante, che conosceva o doveva conoscere, l'assicuratore non è vincolato al contratto purchè ne sia receduto entro quattro settimane da quando ebbe cognizione.
Va anzitutto osservato che l’art. 6 LCA è norma semi imperativa alla quale non è possibile derogare in sfavore dell’assicurato (art. 98 LCA). Il termine di 4 settimane per notificare la recessione dal contratto è termine di perenzione (DTF 119 V 287) che decorre dalla conoscenza completa di tutti i punti relativi alla reticenza. Non bastano semplici sospetti, anche se gravi, di reticenza per stabilire la decorrenza del termine (DTF 118 II 333; SJ 1984 162, cfr. Olivier Carré: Loi fédérale sur le contrat d’assurance, pag. 148, Ed. Carré, maggio 2000). L’assicuratore agisce in tempo utile anche quando cerchi delle informazioni precise e receda dal contratto solo dopo averle ottenute. Il termine decorre unicamente dalla conoscenza positiva della reticenza e non dal momento in cui l’assicuratore avrebbe potuto sapere o conoscere dell’esistenza della reticenza (in questo senso: DTF 119 V 283; 116 V 218; 118 II 333 c. 3), il legislatore non ha voluto creare un dovere di diligenza particolare per l’assicuratore. Decorre poi un termine di 4 settimane da ogni reticenza ritenuta, in effetti per ognuna delle reticenze commesse dall’assicurato inizia a decorrere un termine nuovo di 4 settimane dalla conoscenza effettiva della stessa da parte dell’assicuratore (DTF 109 II 159). Qualora l’assicuratore abbia liquidato dei sinistri in rispetto del contratto prima della sua conoscenza con sicurezza della reticenza non se ne può dedurre che abbia rinunciato a prevalersi del suo diritto (DTF 116 V 218). Come rammenta O. Carré (op. cit. pag. 148/149) il termine di 4 settimane decorre se l’assicuratore apprende di un soggiorno in ospedale ed era a conoscenza dell’esistenza della malattia che l’assicurato aveva omesso di indicare nella sua proposta d’assicurazione, non costituendo il ricovero – quanto piuttosto la malattia – il fatto importante per l’apprezzamento del rischio (cfr. TF in RUA XVII n. 8 in re P. Ass. c./B.). Ancora agisce con ritardo l’assicuratore che, orientato della reticenza, va alla ricerca di nuove informazioni che nulla apportano di nuovo alle sue conoscenze e non rispetta così il termine di 4 settimane (O. Carré, op. cit., pag. 149; RUA XVII 8). La reticenza può essere invocata anche dopo che sia subentrato l’evento assicurato (DTF 118 II 333; 109 II 159; SJ 1984 164). L’avviso del medico curante l’assicurato reso in corso di un’udienza è sufficiente per far decorrere il termine, senza che sia necessario attendere l’esito del giudizio e l’apprezzamento dato alla prova (DTF 116 II 338).
La reticenza deve essere riferita a fatti rilevanti. La legge presume importanti i fatti per i quali l’assicuratore abbia formulato domande scritte. Occorre comunque che le domande scritte poste siano precise e non equivoche. Nell’ambito di una assicurazione individuale contro gli incidenti la domanda tendente a sapere di cure di una certa durata appare generica e non può quindi fondare una reticenza (RUA XVII 7), costituisce invece reticenza – nello stesso ambito – il fatto di tacere l’esistenza di una incapacità lavorativa al 50% (RUA XVI 5 citata da Benoit Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Ed. Universitaires Fribourg Suisse, pag. 12). Nell’ambito della conclusione di una assicurazione sulla vita costituisce reticenza negare di avere sofferto di male allo stomaco quando siano stati consultati due medici in proposito e ciò anche se gli esami non hanno rilevato l’esistenza di malattie gravi (RUA XV 22).
Se ad una domanda l’assicurato non abbia risposto l’assicuratore non potrà prevalersi di questo fatto per risolvere il contratto, a meno che dal contesto particolare (altre risposte del proponente), la domanda lasciata in bianco possa essere ritenuta evasa in un determinato senso e che questa risposta costituisca una reticenza (Carron, citato pag. 13; DTF 110 II 499). Se circostanze importanti non hanno fatto oggetto di domande, in generale non se ne potrà dedurre una reticenza. Nell’ambito dell’assicurazione contro le malattie la domanda a sapere se negli ultimi 5 anni sia stata eseguita una radiografia verte su di un fatto importante, non tanto per la radiografia come tale quanto per le indicazioni che se ne possono dedurre riferibili al rischio assicurabile (Carron, citato, pag. 15 no. 42) mentre l’assicuratore non può invocare la reticenza a fronte di risposta imprecisa a domanda non intelligibile per tutti e se il proponente non l’aveva compresa (DTF 101 II 339). Non può essere inoltre ritenuta una reticenza laddove il proponente l’assicurazione ometta di segnalare dei sintomi di una malattia alla domanda tendente a sapere di quale malattia importante abbia sofferto, ciò se la malattia sia stata indicata (TA del Cantone Ticino, RUA XVII 6). Come ricorda Carron (citando un giudizio del Cantone Svitto pubblicato in RUA XVI 9):
" Comme la réticence ne peut être admise qu’avec la plus grande retenue, sa preuve n’est pas apportée lorsque les médecins traitants du preneur d’assurance n’étaient pas au courant d’un petit infarctus qu’il aurait subi et n’ont décelé aucune trace de troubles cardiaques … “
E’ d’altra parte possibile al proponente l’assicurazione dimostrare che la domanda alla quale ha risposto con reticenza non sia stata determinante per la conclusione del contratto da parte dell’assicuratore (cfr. comunque l’art. 4 cpv. 3 LCA), e che l’assicuratore avrebbe comunque concluso il contratto se a conoscenza del fatto (SJ 1986 557).
La giurisprudenza ha ammesso reticenza, con riferimento all’assicurazione contro le malattie, per domande alle quali non sia stata data veritiera o completa risposta relativa a precedenti patologie del tubo digerente (Carron, citato, pag. 23 n. 64).
In merito all’esattezza delle risposte fornite occorre considerare gli aspetti soggettivi connessi al proponente. In altri termini il fatto di ignorare in maniera volontaria o per negligenza una circostanza può essere opposto al proponente. Come rammenta Carron (citato, no. 65) “Le proposant satisfait à son obligation de faire des déclarations lorsqu’il indique, outre les faits qui lui sont connus sans autre, ceux dont l’existence ne peut pas lui échapper s’il réfléchit sérieusement aux questions de l’assureur”.
La conseguenza di una reticenza è che l'assicuratore non è vincolato al contratto se ne sia receduto entro 4 settimane. L'assicuratore può recedere dal contratto ma può anche rinunciarvi come prevede l'art. 8 cpv. 5 LCA. La risoluzione del contratto ha effetti ex tunc (RUA V n° 798) e gli effetti retroagiscono al momento in cui le informazioni erronee sono state date (RUA V n° 78 in un caso ticinese).
Come indicato gli effetti della reticenza - assicuratore non vincolato al contratto dal quale può recedere entro 4 settimane dalla cognizione della reticenza - sono attenuate dalla possibilità (art. 8 cifra 5 LCA) di rinunciare al diritto di recedere dal contratto.
La giurisprudenza ha precisato che, a tal fine, non basta un avviso di scadenza di un premio (RUA XVI n° 31) o la concessione di un ulteriore termine per il versamento dei premi in conseguenza al ricovero della persona interessata (RUA VIII 51/55) o se vi sono state liquidazioni di sinistri senza che l'assicuratore fosse a conoscenza sicura di un caso di reticenza. L'assicuratore che propone all'assicurato il mantenimento del contratto previo nuovo esame dello stato di salute (esame medico completo) non può recedere dal contratto (RUA III n° 42 pag. 56).
2.11. Nel caso di specie alla signora __________ sono state poste tutta una serie di domande circa il suo stato di salute mediante il formulario sottoscritto il 2 dicembre 1999. L’assicurata ha precisato come non sia stata ospedalizzata o sottoposta a trattamento medico e come non fosse prevedibile un trattamento medico. Rispondendo in questo modo la signora __________ non ha dovuto rispondere alle successive domande (da 11 a 22) previste nel formulario, domande tendenti ad accertamenti più puntuali. La mancata informazione relativa all’esistenza di una “intossicazione di arsenico cronica” con trattamento eseguito presso la “__________ ” con una cura disintossicante in data 11 gennaio 1999 (doc. _, con la precisazione fornita dal dott. __________ che la paziente “stava quasi invalida all’inizio della cura. Adesso sta bene a parte di sintomi di Hypotonia/vertigini”), appare indubbiamente costitutiva di una reticenza. La circostanza andava segnalata alle risposte alle domande poste all’assicurata e si trattava di elemento importante per la valutazione del rischio da parte dell’assicuratore. La scoperta del fatto è avvenuta a seguito delle risposte fornite dal dott. __________ a quesiti dell’assicuratore, risposta fornita il 26 giugno 2000.
Nonostante quanto precede va evidenziato come l'assicuratore abbia rinunciato a recedere dal contratto nel termine di 4 settimane ed abbia invece unilateralmente fissato una riserva mediante scritto del 12 luglio 2000.
La Cassa malattia ha quindi applicato, a torto, la giurisprudenza costante relativa agli art. 5 cpv. 3 LAMI e 2 cpv. 1 OIII valida anche in ambito LAMal (v. DTF 125 V 292) secondo cui gli assicuratori hanno la facoltà - nell'ambito dell'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa retta dagli art. 67 e segg. LAMal - di imporre una riserva retroattiva quando posteriormente alla decisione di ammissione (o di aumento della copertura assicurativa), viene constatato che, nel presentare la domanda, il postulante ha taciuto tutte o parte delle malattie di cui soffre, rispettivamente quelle di natura recidivante di cui soffriva in passato (RAMI 1986, 131 segg.; 1983, 225 e segg.; 1981, 129 segg.).
Nel caso di specie tale procedere non appare ammissibile. L'assicuratore, alla scoperta della reticenza ritenuta, doveva recedere dal contratto e, semmai, offrire all'assicurato una nuova copertura diversa dalla prima. L'ambito in cui ci si muove è infatti quello della LCA. L’assicuratore, nell’ambito delle coperture complementari, non agisce in quanto amministrazione applicando il diritto pubblico, ma agisce come ente che applica il diritto privato. La Cassa Malattia non poteva quindi imporre, con una decisione unilaterale come quella del 12 luglio 2000 in discussione, una riserva relativa all’intossicazione cronica da arsenico, patologia sofferta in precedenza ma che non esisteva - come anche sostenuto da __________ in maniera incontestata - al momento della conclusione del contratto (esame dei capelli negativo). La riserva non è stata posta all’inizio del contratto quale clausola di specificazione del rischio (con esclusione dalla copertura di determinate affezioni) come indica l’art. 8 delle CG (doc. _). Le stesse condizioni contrattuali (CG) prevedono infatti che in caso si appalesi una reticenza l’assicuratore non è vincolato al contratto “a condizione che vi rinunci entro 4 settimane …” (art. 10). Nel caso concreto non erano presenti neppure gli estremi degli art. 16 cifra 2 e 18 cifra 1 lett. a CG non essendo - come detto - presente la malattia od i suoi postumi alla stipulazione del contratto.
La Cassa, nello scritto 12 luglio 2000, fa esplicito riferimento all’”unseren Entscheid” che reputa come accettato in caso di mancato “Bericht” nelle 4 settimane.
La Cassa ha quindi manifestato la sua intenzione di lasciare in essere il contratto di copertura __________ con la sua comunicazione. Come rammentano anche le condizioni contrattuali all’__________ era data unicamente – conformemente al testo di legge – la possibilità di recedere dal contratto o di continuare con il vincolo contrattuale. Inammissibile appariva invece imporre una riserva retroattiva riferita ad una patologia lasciando sussistere il vincolo contrattuale.
Alla luce di ciò questo TCA ritiene che il contratto per le coperture complementari concluso tra le parti vincoli le stesse, senza riserva, e quindi l'assicuratore dovrà operare i versamenti dovuti secondo contratto senza ammettere il caso della riserva.
La petizione, anche su tale punto, va ammessa.
2.12. Nel suo allegato 8 marzo 2001 l’assicurato fa riferimento ad altra procedura esecutiva, a fatture del dott. __________ e del dott. __________. Su tali generiche affermazioni la Corte non può esprimersi. Qualora l’assicurato vantasse ulteriori diritti derivanti dall’assicurazione per le cure medico sanitarie obbligatoria vorrà esigere dalla Cassa una decisione impugnabile e, dopo l’eventuale opposizione alla decisione, potrà impugnare a questo TCA la decisione su opposizione. D’altro canto eventuali pretese scaturenti dalle coperture complementari dovranno essere avanzate adeguatamente alla Cassa la quale vi prenderà posizione. In caso di rifiuto all’interessato sarà data la possibilità di adire, mediante petizione, questa Corte con esposto chiaro e richieste precise.
D’altra parte non sono neppure accoglibili in questa sede le richieste della Cassa formulate in sede di risposta alla petizione, tendenti ad ottenere il rigetto, limitatamente a CHF 100.-, dell'opposizione interposta al PE __________. L’esecuzione, intervenuta il 30 ottobre 2000, non appariva giustificata. L’esecuzione __________ si riferiva ai premi delle coperture complementari per i mesi di luglio e agosto 2000 (cfr. pag. 2 risposta di causa) mentre gli atti della stessa Cassa dimostrano che il signor __________ ha versato l’importo di CHF 48.- relativi a tali mesi (prestazione complementare __________ della moglie __________ per CHF 28,80 e per le figlie 4 volte CHF 4,80 per complessivi CHF 48.- mensili) agli inizi di settembre 2000 (CHF 48.- versati due volte il 7 settembre 2000), ossia mesi prima dell’esecuzione.
2.13. Alla luce di quanto precede la petizione 12 febbraio 2001 dell’assicurato va accolta nella misura in cui contesta l’imposizione di una riserva retroattiva sul contratto denominato __________ concluso da __________ con la resistente Cassa e nella misura in cui chiede l’accertamento dell’avvenuto pagamento dei premi per le coperture __________ durante l’anno 2000 da parte degli assicurati. Come indicato nelle considerazioni che precedono il contratto relativo alle coperture complementari vincola le parti e la Cassa dovrà eseguire le sue prestazioni contrattuali senza considerare il caso oggetto della riserva. Visto l’esito della procedura appare giustificato riconoscere al signor __________, a titolo di equa indennità, alla luce dell’esito favorevole della sua petizione, un importo di CHF 200.- a carico della Cassa.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A. Assicurazione sociale contro le malattie
1.- Il ricorso è accolto nel senso dei considerandi.
1.1. Di conseguenza è accertata una denegata giustizia da parte della __________ nell’omessa emanazione della decisione su opposizione in seguito all’opposizione interposta il 20 dicembre 2000 dal ricorrente alla decisione 6 dicembre 2000 dell’amministrazione.
1.2. E’ accertata la mancata crescita in giudicato della decisione 6 dicembre 2000 della Cassa Malati __________ e l’esistenza di valida opposizione al PE __________.
1.3. Gli atti della procedura e copia del presente giudizio sono trasmessi alla CEF del Tribunale d’Appello per il giudizio di sua competenza.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
B. Assicurazioni complementari
1.- La petizione formulata da __________ è accolta nel senso dei considerandi.
2.- La petizione formulata dalla Cassa in sede di risposta e tendente ad ottenere il rigetto dell’opposizione interposta dall’assicurato al PE __________ del 30 ottobre 2000, limitatamente a CHF 100.-, è respinta.
3.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La __________ verserà all'attore fr. 200.- a titolo di equa indennità.
4.- Intimazione alle parti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti