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RACCOMANDATA |
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Incarto n.
IR/sc |
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In nome |
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composto dei giudici: |
Daniele Cattaneo,
presidente, |
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segretario: |
Fabio Zocchetti |
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statuendo sul ricorso del 2 ottobre 2001 di
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__________, rappr. da: avv. __________,
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contro |
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la decisione del 3 settembre 2001 emanata da |
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Cassa malati __________,
in materia di assicurazione sociale contro le malattie |
ritenuto, in fatto
1.1. __________ è stato alle dipendenze della ditta __________, impresa di pittura, dal 1 dicembre 1999 sino alla fine di marzo 2001, data di cessazione dell’attività della società datrice di lavoro.
In tale sua veste egli era assicurato collettivamente per la perdita di guadagno presso la __________. Il 30 dicembre 1999 egli ha sottoscritto la dichiarazione di adesione e proposta di assicurazione in cui ha attestato, rispondendo a domande relative allo stato di salute, di essere in buona salute, di non essere ospedalizzato o di avere subito un “trattamento medico” negli ultimi 5 anni, di non avere subito cure in conseguenza ad infortuni, di non avere subito trattamento psicoterapico e di non prevedere tale tipo di cura, di non avere beneficiato di cure termali, cure disintossicanti, di non assumere medicamenti e di non essere malato (doc. _).
Con la cessazione dell’attività del datore di lavoro __________ è passato all’assicurazione individuale con un’indennità di CHF 144,65 giornaliera ed un termine d’attesa di 3 giorni, ciò sia per il rischio di malattia che per il rischio d’infortunio.
1.2. A partire dal mese di febbraio 2000 __________ ha iniziato ad avere gravi disturbi di natura psichiatrica – e meglio una sindrome affettiva bipolare - che hanno imposto il suo ricovero ospedaliero e provocato un’inabilità lavorativa a partire dal 28 febbraio 2000 al 100%. In particolare egli è stato ricoverato presso la Clinica __________ per due settimane a partire dal 6 marzo 2000, a questa degenza ne è seguita un’altra dal 12 giugno. In data 16 ottobre 2001 __________ ha ricominciato la sua attività lavorativa per un periodo di sole due settimane poiché il medico curante ne ha accertato la successiva incapacità di guadagno per causa di malattia al 100%. A fronte della durata della patologia __________ ha inoltrato al competente ufficio (UAI) una richiesta per l’ottenimento di prestazioni invalidità. Egli ha compilato il formulario in data 12 febbraio 2001 in cui ha indicato, rispondendo a precise domande, di soffrire di “Fasi depressive …. Fasi maniacali …” “da 5 anni”.
A fronte di tale situazione il 9 agosto 2001, ossia quasi dopo 18 mesi dalla comparsa dei primi seri e gravi problemi d’ordine psichiatrico che hanno imposto alla Cassa di intervenire per la perdita di guadagno, l’assicuratore ha emanato una decisione con cui l’assicurazione per perdita di guadagno cui è affiliato il ricorrente è stata gravata di una riserva per sindrome affettiva bipolare a partire dal 1 dicembre 1999 e valida sino al 30 novembre 2004. Per giungere a tale decisione la Cassa ha ottenuto dalla dott. __________, curante del ricorrente, una attestazione medica secondo cui:
" Il pz. dal 1995 presenta una sindrome affettiva bipolare grave con fase di eccitamento maniacale e stati depressivi gravi; il viraggio da una base all'altra è rapido ed imprevedibile. Dal febbraio 2000 notevole peggioramento." (Doc. _)
Per la dott. __________ l’incapacità lavorativa sembra essere durevole ed un cambiamento dell’attività lavorativa non porterebbe benefici, la prognosi è stata definita “sfavorevole”. La curante ha segnalato come il paziente sia stato più volte valutato dalla dott. __________ su incarico della Cassa Malati __________.
Il 14 agosto 2001 l’assicurato ha interposto opposizione alla decisione dell’assicuratore che ha comunque ribadito la propria posizione nella decisione su opposizione del 3 settembre 2001. __________ ha quindi impugnato la decisione 3 settembre 2001 dinanzi a questo TCA con atto del 2 ottobre 2001 in cui evidenzia come:
" (…)
Nel mese di febbraio 2000 il signor __________ ha iniziato ad avere dei gravi disturbi depressivi, al punto tale da non poter esercitare l'attività lavorativa.
Dal 28 febbraio 2000 questi è stato inabile al lavoro al 100%.
Secondo l'Assicurazione questi disturbi sarebbero già stati presenti in precedenza, e segnatamente già nel 1995 e con comunicazione 9 agosto 2001 ha deciso di applicare una riserva per "sindrome affettiva bipolare".
La prova di questa affermazione sarebbe assicurata tramite l'incarto messo a disposizione dall'Assicurazione invalidità, e secondo il quale questa malattia era presente nel 1995.
(…)
Nella decisione su opposizione si dice anche che questo disturbo sarebbe stato presente, e sarebbe stato certificato dalla dottoressa __________ con lo scritto 22 luglio 2001.
(…)
La decisione dell'Assicurazione non può essere accettata per le ragioni che si diranno qui di seguito.
Anzitutto il signor __________ non si è mai ammalato per problemi depressivi. Nemmeno il ricorrente era a conoscenza di soffrire di questa malattia, nè mai in precedenza è stato ricoverato.
Questa circostanza è certificata in modo chiaro e preciso dalla dottoressa __________ nell'attestazione 14 settembre 2001, che viene allegata al presente ricorso, dove si legge:
" Il paziente fu ricoverato c/o Clinica __________ dal 06.03.2000 al 25.03.2000, per uno stato depressivo e dal 12.06.2000 al 14.07.2000 per uno scompenso maniacale.
Fu possibile durante tali degenze diagnosticare sulla base dei danni anamnestici e dell'osservazione clinica una sindrome affettiva bipolare grave.
Il paziente non era fino ad allora stato in cura psichiatrica e non aveva quindi mai ricevuto informazioni sulla sua malattia che fino a quel momento si era manifestata con fasi depressive lievi e scompensi ipomaniacali risoltisi spontaneamente".
Questo documento prova che il signor __________ non poteva sapere dell'esistenza di questa sua malattia, nè indicare che sia stato sottoposto ad un trattamento psicoterapico, dovuto a questa malattia su formulario di proposta d'assicurazione.
Tutto è iniziato il 28 febbraio 2000 ed il 3 marzo 2000, allorquando vi è stato un tentativo suicidale. (…)" (Doc. _)
Dal canto suo la __________ chiede la reiezione del gravame con risposta di causa del 22 ottobre 2001 in cui si evidenzia come:
" (…)
Il caso di lunga durata ha avuto inizio il 29 febbraio 2000 (Doc. _). La Dr.ssa __________ ha diagnosticato una sindrome depressiva grave. A seguito di ciò, l'interessato è stato ricoverato presso la Clinica __________ dal 6 al 25 marzo 2000. Visto il miglioramento della sintomatologia, la Dr.ssa __________ (medico curante) lo segue ambulatoriamente e viene anche presa in considerazione la possibilità di una ripresa lavorativa perlomeno parziale (50 %) ‑ (Doc. _).
Il 12 giugno 2000 si rende necessario un secondo ricovero ‑ questa volta della durata di un mese ‑ il Signor __________ è stato in grado di riprendere l'attività al 50 % solo il 16 ottobre 2000 (Doc. _). Due settimane più tardi, la Cassa riceve un certificato medico attestante la totale inabilità che prosegue a tutt'oggi al 100 % (Doc. _).
Il 9 agosto 2001 la __________ grava di una riserva la copertura in questione sospendendo il versamento dell'indennità giornaliera (Doc. _). Ciò in base alla documentazione in nostro possesso (Doc. _) e il rapporto del Dr. __________ del 9 agosto 2000 (Doc. _). Non vi è infatti alcun dubbio che l'assicurato soffre di una sindrome affettiva bipolare da oltre 5 anni. Egli ha però omesso di fornire quest'informazione alla Cassa in occasione della stipulazione del contratto, dato che il 30 dicembre 1999 dichiarò di non aver mai sofferto di alcuna malattia o di aver subito un trattamento medico negli ultimi 5 anni. Si tratta evidentemente di un caso di reticenza (Doc. _).
(…)
Trascorso un anno dall'inizio della malattia, la __________ prende contatto con l'assicurato per informarlo che è tenuto ad inoltrare all'ufficio competente la richiesta di rendita. Il Signor __________ compila il relativo formulario il 12 febbraio scorso e, prendendolo in visione, si rileva che alla domanda 7.3 del questionario risponde che il danno alla salute sussiste da 5 anni (Doc. _).
Conformemente al rapporto che la Dr.ssa __________ redige per la Cassa il 22 luglio scorso: "il paziente dal 1995 presenta una sindrome affettiva bipolare grave con fase di eccitamento maniacale e stati depressivi gravi (Doc. _).
La __________ ha un'ulteriore conferma che il Signor __________ soffre di questa malattia dal 1995 dopo aver preso in esame il rapporto stilato il 26 marzo 2001 dal medico curante su richiesta dell'Ufficio Al. Da questo documento (Doc. _) si evince infatti la diagnosi: "sindrome affettiva bipolare dalla fine del 1995"; viene inoltre precisato che "dal 1995 lamenta stati di acutazione maniacale e stati depressivi gravi, peggiorati nel febbraio 2000".
Non ci è chiaro come la Dr.ssa __________ all'improvviso dopo più di un anno e diversi suoi certificati (Doc. _ ‑ _), possa affermare all'attenzione dell'Avv. __________ che l'assicurato non sapeva di essere affetto dalla patologia oggetto della riserva.
Nella lettera in questione la Dr.ssa __________ afferma che, tra l'altro, che ci sembra che ciò sia in netta contraddizione con quanto espresso precedentemente (Doc. _). (…)" (Doc. _)
1.3. Il giudice delegato, per il chiarimento della fattispecie con atti del 25 ottobre 2001 (V e VI) ha formulato precise domande alla dott. __________ e, parallelamente, ha chiesto delucidazioni alla dott. __________. Alla curante, come alle indicazioni scaturite dalla risposta di causa, è stata sottoposta l’apparente contraddittorietà delle certificazioni 14 settembre 2001 e 22 luglio 2001 evidenziata da __________.
Accertamenti sono stati svolti anche presso l’assicuratore malattie del ricorrente __________ (scritto del 25 ottobre 2001; VII) che ha escluso intervento a rimborso di spese di natura psichiatrica (VIII). Dal canto suo la dott. __________ ha risposto alle domande del giudice delegato, che le parti hanno avuto facoltà di complementare, con lungo scritto del 7 novembre 2001. La professionista ha allegato alla risposta i certificati medici allestiti all’attenzione della Cassa e che l’assicuratore non ha allegato all’incarto trasmesso a questo TCA. Dalla documentazione – sulla quale si tornerà in corso di motivazione – appare come la prima visita eseguita dalla dott. __________ per conto della __________ risale al 28 aprile 2001 (ed il relativo rapporto all’assicuratore tramite il medico fiduciario dott. __________ è del 24 maggio 2001).
Dal canto suo la dott. __________ ha evaso le richieste del TCA in data 15 novembre 2001 (XII), in merito a tali certificazioni mediche le parti hanno avuto facoltà di esprimersi.
In una lettera del 19 novembre 2001 il giudice delegato ha interpellato il medico curante del ricorrente dott. __________, medico chirurgo, che ha evaso le richieste il 22 novembre 2001 (XIV e XV). Anche in merito a tale certificazione medica le parti sono state invitate a prendere posizione (XVI, lettera 27 novembre 2001 TCA). Allo scritto ha reagito __________ con lettera 11 novembre (recte dicembre) 2001 con cui, sostanzialmente, l’assicuratore evidenzia elementi che permettono di ritenere che __________ fosse già a conoscenza della sua patologia e dunque il ricorso sarebbe da respingere.
Lo scritto 11 dicembre 2001 è stato trasmesso al ricorrente per conoscenza. Egli ha ribadito la sua posizione con lettera 8 gen-naio 2002.
in diritto
2.1. Oggetto del contendere è l'apposizione, nel contratto d'assicurazione d'indennità giornaliera per perdita di guadagno concluso dal ricorrente con __________, di una riserva retroattiva al 1° dicembre 1999 riguardante la “sindrome affettiva bipolare” come alla decisione 9 agosto 2001 ed alla decisione su opposizione del 3 settembre 2001.
In effetti con la decisione del 9 agosto 2001 __________ ha apposto – come rilevato nelle considerazioni che precedono - una riserva retroattiva ritenuto come i “disturbi di cui attualmente soffre” __________ “sono insorti nel 1995” (di analogo tenore la decisione su opposizione) rimproverando l’assicurato – nella sostanza – di avere risposto in maniera fallace alla domanda 6 della dichiarazione di adesione e proposta di assicurazione (doc. ).
__________ sostiene invece che non è data reticenza siccome egli non sarebbe stato a conoscenza della patologia di cui non avrebbe sofferto in precedenza e che sarebbe emersa unicamente a fine febbraio 2000.
Giusta l'art 102 cpv. 1 LAMal - entrata in vigore il 1.1.1996 - le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e d'indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall'entrata in vigore della LAMal stessa.
Questa disposizione si indirizza, in particolare, all'estensione ed alla durata delle prestazioni (cfr. Messaggio 6.11.1991 del Consiglio federale p. 119).
Dunque, a partire dal 1.1.1996, l'assicurazione contro la perdita di guadagno é retta dagli art 67ss LAMal - a meno che essa sia stata sottoposta, per concorde volontà delle parti, alla LCA (art 12 cpv. 3 LAMal, 13 OAMal; cfr. A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, p. 134) - dalle disposizioni interne delle casse e dalle eventuali disposizioni particolari contenute nei contratti d’assicurazione.
2.2. Preliminarmente va rilevato che a differenza dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, l’assicurazione d’indennità giornaliera non ha fatto oggetto di una radicale revisione (cfr. Messaggio del Consiglio federale del 6 novembre 1991, p. 46ss. e 107ss.), così che il Titolo terzo della LAMal “Assicurazione facoltativa d’indennità giornaliera” corrisponde, in grandi linee, al vecchio diritto (cfr. G. Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in Recueil de travaux en l’honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 505 e J.-L. Duc, Quelques réflexions relatives à l’assurance d’une indemnité journalière selon la LAMal, in SZS 1998/4, p. 251ss.). La giurisprudenza elaborata quando era ancora in vigore la LAMI deve pertanto essere ossequiata anche con il nuovo diritto (cfr. DTF 125 V 292).
2.3. Per l’art 67 cpv. 1 LAMal, le persone domiciliate in Svizzera o che vi esercitano un’attività lucrativa e aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65 anni possono stipulare un’assicurazione di indennità giornaliera con gli assicuratori autorizzati a gestire l’assicurazione delle cure medico-sanitarie ai sensi dall’art 11 LAMal.
Questi ultimi devono ammettere, nell’ambito della loro attività territoriale, qualsiasi persona avente il diritto d’assicurarsi (art 68 LAMal).
Contrariamente a quanto previsto per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori hanno la facoltà, mediante riserve, di escludere dall’assicurazione le malattie esistenti al momento dell’ammissione oppure quelle anteriori se, conformemente all’esperienza, è possibile una ricaduta (cfr. RAMI 1997 119ss).
In effetti per l'art. 69 LAMal
" 1 Con l’applicazione di riserve, gli assicuratori possono escludere dall’assicurazione le malattie esistenti all’ammissione. Ciò vale parimenti per le malattie anteriori se, conformemente all’esperienza, è possibile una ricaduta.
2 Le riserve decadono al più tardi dopo cinque anni. Prima di questo termine l’assicurato può fornire la prova che una riserva non è più giustificata.
3 La riserva è valida solo se comunicata per scritto all’assicurato e se la malattia posta sotto riserva, l’inizio e la fine della durata della stessa sono indicati con esattezza nella comunicazione."
Secondo la giurisprudenza costante relativa agli art 5 cpv. 3 LAMI e 2 cpv. 1 OIII - e valida anche in ambito LAMal (DTF 125 V 292) - gli assicuratori hanno la facoltà di imporre una riserva retroattiva quando, posteriormente alla decisione di ammissione (o di aumento della copertura assicurativa), viene accertato che, nel presentare la domanda, il postulante ha taciuto tutte o parte delle malattie di cui soffre, rispettivamente quelle di natura recidivante di cui soffriva in passato (RAMI 1986, p. 131ss; 1983, p. 225ss; 1981, p. 129ss).
Più dettagliatamente il TFA così si è espresso in DTF 125 V 292:
" Selon la jurisprudence rendue à propos de l'art. 5 al. 3 LAMA, si la caisse n'a pas formulé de réserve lors de l'admission ou de l'augmentation des prestations assurées, elle ne peut le faire après coup (dans un certain délai) qu'en cas de réticence (ATF 110 V 309 consid. 1). La jurisprudence a qualifié de réticence le fait de ne pas annoncer à la caisse, en la passant sous silence de manière fautive, une maladie existante ou une maladie antérieure sujette à rechute que l'assuré connaissait ou aurait dû connaître en faisant preuve de l'attention que l'on pouvait exiger de lui (ATF 124 V 120 consid. 3b, 111 V 28 consid. 1b, 110 V 310 consid. 1 in fine). Cette définition, de même que les principes jurisprudentiels développés à propos de l'art. 5 al. 3 LAMA sous l'empire de l'ancien droit, restent pour l'essentiel applicables sous le régime de la LAMal (entrée en vigueur le 1er janvier 1996), en ce qui concerne la possibilité d'instaurer des réserves dans l'assurance facultative d'indemnités journalières (BORELLA, L'affiliation à l'assurance-maladie sociale suisse, thèse Genève 1993, p. 403 sv.; EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch. 363 ss; MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, p. 111 note 272; cf. aussi RAMA 1997 no K 984 p. 121 consid. 4d). En effet, en ce domaine, l'ancienne réglementation (art. 5 al. 3 LAMA; art. 2 de l'Ord. III sur l'assurance-maladie concernant les prestations des caisses-maladie et fédérations de réassurance reconnues par la Confédération du 15 janvier 1965) a été reprise dans ses grandes lignes à l'art. 69 LAMal (voir au surplus le Message du Conseil fédéral concernant la révision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 182).”
2.4. L'apposizione della riserva è ulteriormente subordinata al fatto che la mancata o parziale informazione sull'effettivo stato di salute del postulante deve essergli imputabile.
E' necessario, cioè, che l'assicurato abbia commesso reticenza, sottacendo in modo colposo una malattia esistente o contratta in passato, ma soggetta a ricadute.
Il silenzio del postulante é ritenuto colposo se può essere accertato che egli era cosciente - o doveva esserlo in funzione dell'attenzione che da lui poteva essere richiesta - dell'esistenza di tali malattie (DTF 125 V 292; DTF 124 V 118; DTF 111 V 27; 110 V 309; 109 V 38 cons. 1b ).
Un postulante l'ammissione oppure l'aumento assicurativo viene, quindi, ritenuto reticente se non ha fornito le informazioni chiestegli o ne ha date di non vere o parziali, agendo di proposito o per negligenza non giustificabile, tenuto conto delle circostanze del caso concreto: il carattere di malattia delle affezioni sofferte e l'obbligo di menzionarle, almeno sommariamente, non poteva sfuggirgli se avesse posto l'attenzione che da lui poteva essere pretesa (RAMI 1981, p. 126ss).
Quest'ultimo aspetto, cioè il grado d'attenzione esigibile dall'assicurato, va valutato tenendo conto, da un lato, della precisione del questionario sottopostogli (RAMI 1970, n. 63) e, dall'altro, della diligenza di cui avrebbe dovuto dar prova nell'attribuire carattere di malattia ai disturbi che lo affliggono (RAMI 1970, n. 68).
2.5. Nel caso specifico questo TCA ha acquisito presso la dott. __________ e presso la dott. __________, nonché presso il dott. __________ attestazioni mediche relative alla patologia sofferta dal ricorrente e relative alla datazione delle malattie. In particolare appare importante osservare come il dott. __________, medico chirurgo, curante del signor __________, abbia accertato come:
" (…)
Ho avuto in cura il signor __________ dal giugno '87 sino al 28.2.00.
La prima volta che abbiamo notato delle affezioni di natura psichica datano del maggio '95 dove il paziente presentava leggeri segni depressivi soprattutto legati ai noti problemi dell'apparato locomotorio ( in modo particolare lombari ). Questo episodio, blando, si è risolto nello spazio di quattro settimane con una blanda terapia al Demetrin 10 mg ½ ‑ ½ ‑1 e Limbitrol ½ alla sera.
Un secondo episodio depressivo leggero e legato soprattutto al fatto che il paziente soffriva ancora per la schiena e in più si trovava in disoccupazione, si è presentato nel novembre '97 e lì avevo introdotto una terapia con Seropram 1 cp alla sera e Demetrin col dosaggio come sopra. Anche questo episodio si era risolto nell'arco di 3‑4 settimane.
Non avevo quindi mai avuto a che fare presso il summenzionato paziente con una sindrome affettiva di tipo bipolare, ma unicamente di banali episodi depressivi piuttosto di tipo reattivi a situazioni ben precise. (…)" (Doc. _)
descrivendo così una situazione decisamente diversa dalla patologia per la quale è stato successivamente curato il paziente. In sostanza, pur prescrivendo dei medicamenti con caratteristica di intervenire nell’ambito psichico, il dott. __________ ha curato delle reazioni leggere e blande a stati patologici organici. In altri termini __________ soffriva per patologia all’apparato locomotorio ciò che gli dava, - in maniera blanda e leggera – “segni depressivi”.
La Cassa ha posto l’accento sulle medicine prescritte all’assicurato, medicamenti che dovevano renderlo cosciente del fatto che soffriva di patologia psichica. La stessa documentazione prodotta dall’assicuratore smentisce tale tesi. Il fatto che un medicamento sia un tranquillante non significa ancora che il paziente sia in cura per problemi psichici quali la sindrome bipolare poi accertata e neppure che un imbianchino sia consapevole di una tale patologia. Da un lato un leggero e blando episodio di depressione conseguente ad una patologia di natura lombare non appare ancora costituire – d’avviso di questo TCA – una patologia psichiatrica, e neppure come tale riconoscibile. L’assunzione di medicine come quelle descritte dal dott. __________ nella sua certificazione non costituisce secondo questa Corte un trattamento psicoterapeutico rispettivamente un trattamento riconoscibile come tale da __________, alla luce della sua specifica formazione. D’altra parte il Seropram prescritto non solo agisce sull’umore ma appare adatto anche alla cura di “disturbi fisici senza causa organica” (doc. _). Analogo discorso vale per un medicamento come il Demetrin, di natura calmante e rilassante adatto anche alla cura “di disturbi fisici dovuti alle tensioni nervose”. Non diversamente è per il compendio del Demetrin prodotto dalla __________ dove si legge che il medicamento è adatto alla cura di “Troubles organiques fonctionnels” tra l’altro conseguenti a tensione.
Che __________ soffrisse di una patologia psichiatrica non riconoscibile e che si trascinava da anni all’insaputa del ricorrente, rispettivamente mediante presentazioni di episodi leggeri scomparsi da soli, è inoltre sostenuto e dimostrato dalla dott. __________ che in proposito così si è espressa in merito alle domande di questo TCA:
" (…)
Il paziente è affetto da una sindrome affettiva bipolare. La caratteristica essenziale di questa malattia è un decorso caratterizzato dalla presenza di uno o più episodi maniacali o episodi depressivi o misti. Non vi sono testimonianze di una diversa incidenza per razza o etnia del disturbo bipolare. Il disturbo è approssimativamente ugualmente comune egli uomini e nelle donne. La prevalenza nel corso della vita varia dallo 0.4% all'1.6%.
(…)
Secondo quanto da me osservato il signor __________ ha presentato uno stato depressivo grave con ideazione suicidale insorto qualche settimana prima della mia presa a carico (marzo 2000) che richiese un ricovero presso la Clinica __________ dal 06.03.2000 al 25.03.2000. Lo stato depressivo si protrasse fino alla fine di maggio del 2000 quando il paziente iniziò a presentare un inversione del suo umore con comparsa poi di uno stato maniacale grave senza sintomi psicotici che richiese una nuova ospedalizzazione presso la Clinica __________ dal 12.06.2000 al 14.07.2000. In quelle settimane il paziente era verbalmente aggressivo, specie nei confronti della moglie; aveva un tono dell'umore elevato, era irritabile, agitato, teso, aveva ripreso a giocare d'azzardo alle slot-machine e aveva contratto debiti di alcune migliaia di franchi che avevano costretto la moglie a bloccare i conti in banca; aveva ricominciato anche a bere alcolici e superalcolici in maniera massiccia. Era iperattivo ed insonne.
Nei giorni precedenti il suo ricovero fui contattata dalla sorella del paziente perché preoccupata per il suo stato. Il 10.06.2000 la moglie scappò di casa rifugiandosi dal padre impaurita e sfiduciata, decisa a separasi.
Si riuscì ad ottenere una stabilizzazione clinica nelle prime settimane di ottobre del 2000 cosicché il paziente poté riprendere un'attività lavorativa al 50% dal 15 ottobre 2000. In seguito alla ripresa del lavoro iniziò a presentare una serie di difficoltà quali disturbi della concentrazione, incapacità a prendere iniziative, fatica a sopportare l'orario lavorativo seppure a tempo parziale. Le difficoltà incontrate innescarono nuovamente uno stato depressivo con apatia, adinamia e ricomparsa di spunti suicidali. Fu così ritenuto nuovamente inabile al 100%.
Durante i mesi di novembre e dicembre il paziente continuò ad alternare momenti di distimia con iperattività alternata a fasi di apatia e abulia.
Nel febbraio 2001 presentò un nuovo episodio maniacale con esaltazione dell'umore, disforia, insonnia, irritabilità e iperattività, che fu trattato a livello ambulatoriale in quanto il paziente avendo coscienza del suo stato e percezione dello stesso, accettava di buon grado una terapia farmacologica adeguata.
Nella seconda metà del mese di aprile 2001 il paziente ha presentato un nuovo scompenso depressivo con tono dell'umore deflesso senza ideazioni suicidali; fu reintrodotta una terapia antidepressiva.
Discretamente stabilizzato (nel senso che presentava un quadro sub depressivo) durante il mese di maggio, ha sviluppato nuovamente nel mese di giugno un disturbo maniacale con irritabilità, aggressività verbale verso la moglie, iperattività, insonnia.
All'inizio del mese di agosto il paziente appariva stabile, tranquillo, adeguato.
Dall'inizio del mese di settembre ultimo scorso il paziente è nuovamente depresso: la depressione attuale è reattiva alle vertenze giuridiche e alle difficoltà finanziarie; lo stato depressivo permane
tuttora.
È stata inoltrata dal paziente una richiesta per una rendita AI.
(…)
Prima del marzo del 2000 non ho mai avuto in cura il paziente e per quanto riguarda la sua anamnesi mi sono basata su quanto da lui riferitomi, su quanto riferitomi dalla moglie, dalla sorella, dai fratelli e dal padre del paziente, quindi da notizie auto ed etero anamnestiche. Dalle descrizioni da loro rese è emerso che il paziente presentava questa patologia dal 1995.
(…)
mi fu riferito che a diverse riprese il paziente presentò degli stati di eccitazione ed euforia in cui era iperattivo, irritabile, nervoso, verbalmente aggressivo e in cui aveva la tendenza a spendere parecchi soldi (secondo il paziente e la moglie diverse migliaia di franchi) giocando alle slot‑machine.
Il paziente mi riferisce di non avere mai assunto psicofarmaci e che tali stati di euforia e di depressione si risolvevano spontaneamente nel tempo, cosa peraltro nota in letteratura psichiatrica: remissione spontanea della depressione e della mania dopo diversi mesi.
(…)
Nel certificato del 22 luglio 2001 così come in altri certificati redatti per la __________ ho sempre certificato che dal 1995 il paziente lamenta stati di eccitazione maniacali e stati depressivi gravi; dal febbraio 2001 notevole peggioramento. Si tratta senza dubbio di una valutazione mia soggettiva fatta sulla base delle informazioni auto ed etero anmnestiche fornitemi.
Nello scritto del 14. 2001 scrivo che il paziente è stato ricoverato presso la Clinica __________ dal 06.03.2000 al 25.03.2000 per uno stato depressivo e del 12.06.2000 al 14.07.2000 per uno scompenso maniacale e che fu possibile durante tali degenze diagnosticare sulla base dei dati anamnestici e dalla osservazione clinica la sindrome affettiva bipolare grave. Aggiungo anche che il paziente non era stato fino ad allora in cura psichiatrica e non aveva quindi mai ricevuto informazioni sulla sua malattia, che fino a quel momento si era manifestata con fasi depressive lievi e scompensi ipomaniacali risoltisi spontaneamente. Questa frase si riferisce (ed è così da me stata intesa al momento in cui l'ho scritta) al fatto che il paziente fino ad allora non sapeva che quello che lui viveva come stato depressivo lieve e scompenso ipomaniacale era parte di una patologia psichiatrica nota come sindrome affettiva bipolare.
La frase "che tali stati di euforia e di depressione si risolvevano spontaneamente" si riferiva al suo vissuto soggettivo rispetto a quanto sofferto fino al momento della mia presa a carico ed al successivo ricovero.
(…)
Come già sopra detto furono il paziente e i suoi famigliari a riferirmi che dal 1995 il signor __________ soffriva di disturbi depressivi e momenti euforici.
Secondo quanto da lui riferito iniziò a stare psicologicamente "male" dopo essere finito in disoccupazione alla fine del maggio del 1995, disoccupazione che per altro si protrasse fino al marzo 1997 con un solo periodo lavorativo di quattro mesi quale operaio avventizio del comune di __________ nell'ambito di un programma occupazionale. Finì nuovamente in disoccupazione nel luglio del 1997 fino al 04 gennaio del 1999 con un breve lavoro occupazionale di cinque‑sei mesi sempre come operaio avventizio per il comune di __________.
Nella lettera che il paziente lasciò per la moglie (febbraio 2000) e che mi portò la moglie al momento della prima consultazione (vedesi allegato _), il paziente scrive tra le righe come fu il disagio della disoccupazione e del mancato ritrovo di un lavoro fisso a creare il suo disagio." (Doc. _)
Dal canto suo la dott. __________ ha indicato di avere visitato il paziente, per incarico della __________, e di avere allestito dei rapporti medici a partire dal 24 maggio 2000. La specialista ha confermato la diagnosi della collega dott. __________ ed è stata confrontata con i rilievi della collega locarnese in merito ai quali così si è espressa:
" (…)
In effetti è possibile che in passato il sig. __________ abbia sofferto di un disturbo bipolare lieve nel senso che gli episodi sia depressivi che maniacali potevano essere sufficientemente contenuti da potersi risolvere spontaneamente e non tali da pregiudicare la capacità lavorativa.
Tenuto conto dell'ignoranza del paziente riguardo alla malattia, è probabile che egli non abbia mai identificato tali episodi, evidentemente lievi, come malattia e quindi non sia mai ricorso a cure mediche. (…)" (Doc. _)
Per la specialista la malattia non viene riconosciuta come tale neppure con l’aggravamento che ha portato al ricovero del marzo 2000 (cfr. _ pag. 4).
In sostanza entrambe le specialiste accertano come soggettivamente per __________ la patologia sofferta non potesse essere riconosciuta come tale. D’altro canto il dott. __________ indica l’esistenza di leggeri episodi di depressione legati con male alla schiena (problemi lombari) e connessi con la disoccupazione, curati con blanda terapia di medicamenti che possono essere impiegati anche per cure di malattie organiche.
Con la sua decisione del 9 agosto 2001 l’assicuratore aveva comunicato al ricorrente l’apposizione di una riserva ritenuto come i “disturbi di cui attualmente soffre” __________ “sono insorti nel 1995”. Di analogo tenore la decisione su opposizione che lamenta, e di riflesso impone la riserva retroattiva, una reticenza nel non avere ammesso alla Cassa la patologia di sindrome affettiva bipolare”.
Come rammenta la giurisprudenza del TFA (TFA 125 V 294; 124 V 120, 111 V 28 e 110 V 330) la reticenza – come indicato in precedenza - consiste nel fatto di non annunciare in maniera colpevole una malattia esistente od anteriore soggetta a ricadute, conosciuta – o che dovrebbe essere conosciuta – all’assicurato. Nel caso di specie non è stabilito, secondo il grado di verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali (in questo senso TFA 121 V 47 c. 2a; TFA 121 V 208 c. 6b), che __________, al momento in cui ha risposto alla domanda 6 della dichiarazione di adesione e proposta di assicurazione, fosse già stato in cura per la malattia poi ritenuta nella decisione 9 agosto 2001 e nella successiva decisione su opposizione del 3 settembre 2001 della Cassa, e che – soprattutto – fosse consapevole che i blandi trattamenti medici voluti dal dott. __________ fossero da collegare a tale patologia (cfr. TFA 125 V 295 relativa ad un consulto psichiatrico legato a problemi collegati a difficoltà lavorative).
Al ricorrente la Cassa non ha rimproverato esplicitamente altra reticenza. Alla luce di questi rilievi il ricorso va accolto e la decisione impugnata annullata.
2.6. Abbondanzialmente va osservato come, per quel che riguarda l’apposizione di una riserva, secondo la giurisprudenza in vigore in materia LAMI, la cassa malati deve esercitare il proprio diritto d'introdurre una riserva retroattiva nel termine di un anno dal giorno in cui ha avuto o avrebbe dovuto avere conoscenza del comportamento illecito dell'assicurato al più tardi comunque cinque anni dopo detto comportamento dell'assicurato (DTF 110 V 310 consid. 1; RAMI 1992 886 p. 7; DTF 102 V 195 consid. 2). Si tratta di un'applicazione per analogia dell'art. 47 cpv. 2 LAVS (cfr. RAMI 1987 p. 43).Questi termini, come quelli dell'art. 47 cpv. 2 LAVS sono perentori, in effetti si tratta qui di perenzione del diritto dell’assicuratore (RAMI 1987 K 714 p. 42; Eugster, Krankenversicherung, Basilea 1998, p. 201 e 202 e N 909, in U. Meyer-Blaser, Soziale Sicherheit, Basilea 1998; cfr. per l'applicazione per analogia dell'art. 47 LAVS, DTF 126 V 23).
Con l'espressione "l'istante in cui ha avuto o avrebbe dovuto avere conoscenza" si intende il momento in cui l'amministrazione avrebbe dovuto accorgersi di un tale fatto, facendo prova dell'attenzione che le circostanze permettevano ragionevolmente di esigere da lei (RAMI 1987 p. 44; DTF 110 V 304). Il Tribunale federale delle assicurazioni si è ispirato in concreto al concetto vigente in ambito del risarcimento danni per mancato pagamento dei contributi AVS (art. 52 LAVS; DTF 112 V 6). L'obbligo di attenzione implica che la cassa proceda ad un'inchiesta sullo stato di salute dell'assicurato (RAMI 1987 p. 45). In proposito va rilevato che la cassa non è tenuta a procedere spontaneamente in ogni caso a un'inchiesta su eventuali malattie anteriori. Non lo si può esigere se l'interessato non le fornisce alcuna indicazione. Tuttavia se la cassa omette di effettuare le ricerche ragionevolmente esigibili in modo che sarebbe contrario al principio della buona fede imputare una colpa all'assicurato, non è ammissibile pronunciare una sanzione nei confronti di quest'ultimo rispettivamente imporgli una riserva retroattiva (RAMI 1986 p. 45/46).
Il termine di un anno è pure salvaguardato se la Cassa istituisce la riserva tramite una decisione informale. In tale contesto la giurisprudenza ha precisato che irrilevante è il fatto che, in seguito all'opposizione e all'istruzione medica provocata da essa, la formulazione della riserva viene modificata dalla Cassa per tener conto delle nuove informazioni mediche (RAMI 1986 p. 131, 139- 140 consid. 4b).
Infine occorre ribadire che il TFA ha già stabilito che la giurisprudenza in materia di riserva sviluppatasi in ambito LAMI vale anche vigente la LAMal (DTF 125 V 292).
2.7. Nel caso di specie la Cassa ha avuto notizia dell’incapacità lavorativa dell’assicurato ed ha potuto successivamente accertare, già nei primi mesi del 2000, il ricovero dello stesso presso una clinica per l’affezione psichiatrica. Successivamente a tale ricovero la situazione è rimasta stabilmente negativa e __________ ha subito un secondo ricovero il 12 giugno 2000. Questo secondo ricovero, con l’indicazione di una patologia decisamente grave ed importante, avrebbero dovuto imporre alla Cassa di operare gli accertamenti necessari presso il medico curante dell’assicurato in conseguenza ai quali avrebbe appreso della somministrazione dei medicamenti elencati nel doc. _ cui __________ sembra dare – ma solo in corso di istruttoria di causa – importanza. La Cassa non ha operato, a fronte del perdurare della patologia diagnosticata con il grave episodio suicidale ed a fronte di ben due ricoveri ospedalieri importanti in un breve lasso di tempo (circostanze queste note a __________ per i rapporti della dott. __________, in particolare il rapporto del 24 maggio 2000 al dott. __________ fiduciario della Cassa), le opportune e facili verifiche presso la dr.ssa __________ ed il dott. __________ per accertare l’origine della patologia e la sua preesistenza rispetto alla conclusione del contratto risalente ad appena 3 mesi prima della manifestazione suicidale ed i gravi scompensi. Quand’anche si volesse quindi ammettere l’esistenza di una reticenza dell’assicurato, in particolare per avere omesso di indicare i blandi trattamenti medici da lui seguiti presso il dott. __________ nel maggio 1995 e nel 1997, trattamenti riferiti in particolare a patologia lombare che ha causato una lieve depressione (e quindi senza attinenza con la reticenza ritenuta dalla Cassa nella decisione impugnata), la riserva sarebbe da ritenere tardiva e comunque perenta siccome apposta il 9 agosto 2001 ossia ad oltre 1 anno dal momento in cui __________ avrebbe dovuto e potuto porre in atto le occorrenti indagini, in se semplici, per l’accertamento. Da osservare come con l’apposizione della sua firma in calce alla proposta di assicurazione e formulario di adesione __________ ha svincolato i medici curanti dal segreto professionale.
2.8. Nel suo ricorso __________ ha chiesto l’assunzione di diverse prove tra cui il richiamo di “tutti gli atti dal dott. __________ ” relativi allo stato di salute del ricorrente.
Alla luce di quanto evocato, ritenute le evidenze istruttorie e l’esito dell’impugnativa, appare inutile procedere all’acquisizione probatoria richiesta. Infatti, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47, no. 63; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, IIa ed., pag. 274; Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4a ed., pag. 135; Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pag. 63; cfr. pure DTF 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e rinvii). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito (DTF 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e rinvii). Nel concreto caso i fatti che questo TCA doveva accertare sono stati chiariti in maniera sufficiente ed adeguata mediante interpellazione del dott. __________, nulla di nuovo potrebbe giungere, per la valutazione del caso, dall’acquisizione della cartella medica del ricorrente.
Come indicato quindi il ricorso va accolto, la decisione impugnata annullata ed ammesse le prestazioni dovute dalla __________ in virtù del contratto concluso con l’assicurato a copertura delle indennità per perdita di guadagno anche per affezioni dipendenti da sindrome affettiva bipolare. L’assicuratore va altresì condannato a versare a __________ l’importo di CHF 2'000.- a titolo di ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é accolto.
§ La decisione impugnata è annullata.
§§ La Cassa Malati __________ è condannata a versare a __________ le indennità per perdita di guadagno in virtù del contratto sottoscritto con il ricorrente anche a fronte di una sindrome affettiva bipolare.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa Malati __________ è condannata al versamento a __________ dell’importo di CHF 2'000.- a titolo di ripetibili.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti