Raccomandata |
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Incarto n.
TB |
Lugano
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In nome |
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Il Tribunale cantonale delle assicurazioni |
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composto dei giudici: |
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici |
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redattrice: |
Tanja Balmelli, vicecancelliera |
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segretario: |
Fabio Zocchetti |
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statuendo sul ricorso del 7 marzo 2003 di
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_____________________
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contro |
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la decisione del 6 febbraio 2003 emanata da |
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_____________
in materia di assicurazione sociale contro le malattie |
ritenuto, in fatto
1.1. __________ ha vorato dal 1983 al 2002 in qualità di operaia alle dipendenze della ditta __________, la quale ha concluso con la Cassa malati __________ un'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera __________ secondo LAMal per perdita di guadagno in caso di malattia.
1.2. A causa di una sindrome depressiva, il 3 dicembre 2001 (doc. _) l'assicurata è stata posta in incapacità lavorativa al 100% dal
23 novembre 2001 dal suo medico curante dr. med. __________ (doc. _). Il 27 novembre 2001 (doc. _) la datrice di lavoro ha informato in proposito la Cassa malati __________. Dallo stesso documento risulta anche l'indicazione di cessazione dell'attività lavorativa della signora __________ con effetto al 31 gennaio 2002.
L'assicuratore __________ ha assunto il caso ed ha erogato le prestazioni assicurate.
1.3. Dopo aver sottoposto il 22 gennaio 2002 (doc. _) __________ ad una visita di controllo a cura della dr. med. __________, medico fiduciario della Cassa __________, quest'ultima ha comunicato all'assicurata che dal 22 aprile 2002 la riteneva abile al 100%, per cui le indennità di malattia le sarebbero state versate solo fino al giorno precedente (doc. _).
1.4. Il 18 aprile 2002 (doc. _) ed il 29 maggio 2002 (doc. _) il dr. __________ ha certificato che, poiché ancora affetta da sindrome depressiva ed in un secondo tempo pure da acufeni all'orecchio destro (ipoacusico), la prognosi veniva estesa fino al 4 agosto 2002.
1.5. La dr. __________ ha rivisto il 16 maggio 2002 (doc. _) l'interessata e l'ha dichiarata totalmente abile al lavoro dal 1° luglio 2002. La Cassa ha così comunicato all'assicurata che da quel momento il caso era da considerarsi chiuso (doc. _).
1.6. Successivamente, il dr. __________ ha attestato che __________ non era in grado di svolgere normale attività lucrativa per problemi all'orecchio destro (docc. _ e _). Di conseguenza, il 12 luglio 2002 (doc. _) essa è stata visitata dal medico di fiducia della Cassa dr. med. __________ il quale ha riscontrato che la paziente era abile al lavoro al 100% a partire dal 1° settembre 2002.
Il 29 luglio 2002 (doc. _) la Cassa malati ha quindi comunicato alla sua assicurata la chiusura del caso per tale data.
1.7. A quel momento, poiché ancora affetta da sindrome vertiginosa con acufeni (doc. _), l'assicurata non ha ripreso l'attività lavorativa. Su richiesta dell'assicuratore, essa ha prodotto diversi certificati medici del dr. __________ (docc. _) che sono stati sottoposti al vaglio del suo medico di fiducia Dott. __________, il quale non ha ritenuto di dover prorogare ulteriormente l'inabilità lavorativa dell'interessata (doc. _:.
1.8. Su prescrizione del dr. __________ (doc. _), __________ è stata ricoverata dal 28 al 31 ottobre 2002 presso __________ (doc. _). L'assicuratore ha sottoposto la relativa documentazione medica al proprio medico fiduciario ed il 12 novembre 2002, non essendoci nuovi elementi medici, ha confermato all'interessata la sua precedente presa di posizione (doc. _).
1.9. Malgrado un nuovo certificato d'inabilità del 15 novembre 2002 (doc. _), con decisione formale del 3 dicembre 2002 (doc. _) la Cassa __________ ha comunicato all'assicurata di considerarla abile al lavoro nella misura del 100% dal 1° settembre 2002, per cui da quel momento non le avrebbe più versato delle indennità.
1.10. Insieme all'opposizione introdotta il 20 dicembre 2002 (doc. _) dal suo rappresentante - __________ -, l'assicurata ha prodotto un certificato medico del dr. __________, che è stato analizzato il 15 gennaio 2003 (doc. _) dal dr. med. __________, responsabile del servizio medico fiduciario della Cassa __________, il quale non ha riscontrato alcun nuovo elemento medico tale da poter riformare la decisione impugnata.
1.11. Con decisione su opposizione del 6 febbraio 2003 (doc. _) la Cassa ha respinto l'opposizione argomentando:
" (…)
6. Per ritornare al caso in narrativa, a mente di quest'istanza, fondamentale è partire dall'ultimo referto prodotto dall'opponente e meglio quello steso dal dr. med. __________, poiché riassuntivo della descrizione dei sintomi cui si duole la signora __________ ma silente di un referto clinico obbiettivo. Da notare pure che il citato rapporto non specifica assolutamente per quale motivo medico si debba riconoscere all'assicurata in parola un periodo di malattia di un anno ed un punteggio di invalidità permanente pari al 50-60% della totale validità psicofisica. Agli atti risulta che in data 15 gennaio 2003 il servizio medico fiduciario della __________ ha rivalutato nuovamente l'intero incarto. L'apprezzamento medico dato dal dr. med. __________ evidenzia che le valutazioni mediche alla base della decisione dell'assicuratore malattia e meglio, sia l'apprezzamento del dr. med. __________, rispettivamente, della dr.ssa med. __________, letti contemporaneamente, offrono un quadro completo della situazione dell'assicurata. Più precisamente, detti apprezzamenti medici risultano essere convincenti sulla reale, oggettiva, possibilità di richiedere all'assicurata in parola la ripresa dell'attività. Naturalmente, senza voler sminuire le difficoltà che il licenziamento avrà comportato e genera tuttora per la signora __________ va pur sottolineato che è risaputo che un'attiva collaborazione da parte della persona toccata s'impone.
7. Sulla base di quanto sopra, preso atto che rispetto alla documentazione medica disponibile le argomentazioni addotte dalla opponente non propongono argomentazioni consistenti, ritenuto pure che la richiesta di prestazioni AI per adulti non convalida la richiesta della qui opponente, quest'istanza è del parere che la decisione impugnata meriti d'essere tutelata."
1.12. Con tempestivo ricorso del 7 marzo 2003 (doc. _), sempre per il tramite dell'__________ __________ ha chiesto l'annullamento della citata decisione, nel senso che le venga riconosciuta la totale inabilità al lavoro pure dopo il 1° settembre 2002, con il conseguente versamento delle indennità dovute. In particolare, essa ha sostenuto che
" (…)
è da considerarsi inabile al lavoro anche successivamente al 31 agosto 2002 e tutt'oggi continua ad esserlo.
La causa è da ricercarsi soprattutto da ansia libera, deflessione dell'umore di media entità, intensi tratti fobici. Si tratta di un disturbo psicopatologico dell'adattamento a carattere cronico.
La prognosi non è favorevole, anche per la limitazione degli interventi farmacologici imposta dalle infermità cardiache.
Quanto più sopra esposto risulta dall'ultima perizia 6 marzo 2003 del prof. __________, specialista in psichiatria e psicoanalista (doc. _).
Il prof. __________ conferma la gravità della diagnosi e della prognosi risultante dall'ulteriore perizia del Dr. __________ del 4 marzo 2003 (doc. _).
Il Dr. __________ si è pronunciato riguardo l'impossibilità della signora __________ di prestare un'attività lucrativa.
In sintesi, la signora __________ è affetta da evidente depressione.
Naturalmente, si richiamano altresì tutte le ulteriori patologie di cui soffre la ricorrente e ampiamente riprese nella già citata perizia del Dr. __________, che concorrono alla sua assoluta inabilità al lavoro.
Secondo l'__________ il precedente rapporto del Dr. __________ (che viene ripreso sostanzialmente dall'ultimo oggi allegato) sarebbe silente di un referto clinico obiettivo; dissentiamo da tale osservazione, ma proprio per questo la signora __________ si è rivolta al Dr. __________, specialista in psichiatria, che ha confermato con il doc. _ l'entità dei disturbi descritti dall'altro perito.
Si ritiene perciò approvato, secondo il criterio della probabilità preponderante, l'assoluta incapacità al lavoro della ricorrente dopo il 31 agosto 2002.
Naturalmente l'incapacità al lavoro perdura a tutt'oggi e si protrarrà nel tempo.
E' controindicata qualsiasi attività lavorativa. (…)"
1.13. Nella risposta di causa del 31 marzo 2003 (doc. _) la Cassa si è riconfermata nella propria decisione.
1.14. Il 15 aprile 2003 (doc. _) l'__________ ha prodotto alcuni certificati medici del dr. __________ (docc. _), il quale ha confermato la totale incapacità lavorativa della ricorrente dopo il 1° settembre 2002, oltre che per la sindrome depressiva, pure per degli episodi sincopali che hanno richiesto un ricovero a __________.
1.15. Il dr. __________ si è pronunciato il 5 maggio 2003 (doc. _) in merito a questa documentazione, ritenendo che essa non porti ad alcuna nuova informazione tale da modificare quanto già esposto nella sua precedente valutazione (doc. _).
1.16. Date le discrepanze fra le loro tesi, entrambe le parti hanno chiesto al TCA di far esperire una perizia neutra (docc. _ punto 9 e _).
Nelle more istruttorie questo Tribunale ha accertato presso il competente Ufficio assicurazione invalidità (UAI) che l'11 ottobre 2002 l'assicurata ha inoltrato domanda per poter beneficiare di prestazioni AI e che in tale ambito è stato dato mandato al
dr. med. __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia (doc. _), di esperire una perizia. Il referto peritale (doc. _) ha determinato una capacità lavorativa del 50% e con il relativo complemento (doc. _), chiesto dal medico dell'UAI (doc. _), la stessa è stata fatta risalire al 1° gennaio 2003.
Per economia procedurale questa Corte ha nominato il predetto esperto quale perito per la fattispecie (doc. _), cosicché entrambi gli atti sono stati sottoposti alle parti (doc. _) per formulare delle osservazioni e specifici quesiti da sottoporre allo specialista (docc. _).
1.17. Con scritto dell'11 dicembre 2003 (doc. _) il TCA ha chiesto al dr. __________ di determinare il grado di capacità lavorativa della ricorrente per il periodo settembre-dicembre 2002, di precisare i motivi per cui quest'ultima potrebbe esercitare un'altra attività a lei idonea e se potevano essere prese in considerazione delle misure di integrazione AI.
1.18. Il 15 dicembre 2003 (doc. _) lo specialista ha comunicato al TCA che, sulla scorta della documentazione in suo possesso, non riusciva a dar seguito al primo quesito sottopostogli, ma che, basandosi sui referti dei due medici fiduciari della __________, poteva unicamente ipotizzare per il periodo in esame una totale inabilità dell'insorgente.
1.19. Il 29 dicembre 2003 (doc. _) questo Tribunale ha ricevuto per conoscenza copia della decisione formale del 22 dicembre 2003 dell'Ufficio dell'assicurazione invalidità che ha negato alla ricorrente ogni diritto ad una rendita d'invalidità a causa della mancata certificata incapacità lavorativa superiore ad un anno, poiché dal 1° luglio 2002 al 31 dicembre 2002 l'abilità lavorativa sarebbe stata completa. Contro tale rifiuto il 22 gennaio 2004 l'interessata ha interposto opposizione all'UAI.
Ad ora, l'assicurata non ha beneficiato di misure integrative AI.
1.20. Con scritto del 12 gennaio 2004 (doc. _) il TCA ha chiesto alla dr. __________, per il tramite della Cassa, di valutare la perizia del dr. __________. In merito al parere dell'esperta (doc. _) si dirà in seguito.
in diritto
In ordine
2.1. Con l'entrata in vigore il 1° gennaio 2003 della Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000, sono state apportate diverse modifiche di carattere formale alla LAMal.
Tuttavia, dal profilo del diritto materiale si applicano le disposizioni in vigore in precedenza, poiché da un punto di vista temporale sono di principio determinanti le norme (sostanziali) in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (DTF 127 V 467 consid. 1) ed il Tribunale federale delle assicurazioni, ai fini dell'esame di una vertenza, si fonda di regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento dell'emanazione della decisione amministrativa contestata (STFA del 1° luglio 2003 nella causa G.C-N, consid. 1.2., H 29/02; DTF 121 V 366 consid. 1b). Il giudice delle assicurazioni sociali non tiene quindi conto di modifiche legislative e di fatto verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento amministrativo (STFA del 16 giugno 2003 nella causa R.C.G., C 130/02; STFA del 7 marzo 2003 nella causa L. e G. G., H 305/01; STFA del 29 gennaio 2003 nella causa M.D.L., U 129/02, consid. 1.3, pag. 3).
In concreto, siccome la Cassa ha interrotto il versamento delle indennità per perdita di guadagno al 31 agosto 2002, ogni riferimento alle norme applicabili va inteso nel loro tenore in vigore fino al 31 dicembre 2002.
Nel merito
2.2. La ricorrente lamenta di essere stata (e di esserlo tuttora) inabile totalmente al lavoro a causa di ansia libera, deflessione dell'umore e fobìe, come confermerebbero i vari certificati allestiti dagli specialisti italiani consultati. Non si giustificherebbe quindi un'interruzione del versamento delle indennità per perdita di guadagno al 31 agosto 2002.
La Cassa malati __________, dal canto suo, fondandosi sui rapporti dei propri medici di fiducia, ha concluso che la capacità di __________ di riprendere la propria attività lucrativa era del 100% già dal 1° settembre 2002.
Occorre di conseguenza verificare da una parte il grado di capacità lavorativa dell'assicurata e, se del caso, dall'altra, il salario di riferimento per il calcolo dell'eventuale indennità per perdita di guadagno.
Giusta l'art. 72 cpv. 2 LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà. Nel caso concreto, le Condizioni generali d'assicurazione (CGA) per l'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera __________ secondo LAMal, edizione 1° gennaio 1999, prevedono all'art. 14.1 che l'indennità giornaliera è corrisposta, in caso di incapacità lavorativa di almeno il 25%, in proporzione al grado dell'incapacità lavorativa stessa (cfr. consid. 2.9.).
Secondo la giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI - applicabile anche all'art. 72 LAMal (RAMI 1998 KV 45 pag. 430) - viene considerato incapace al lavoro colui che per motivi di salute non è più in grado di svolgere la propria attività, oppure può farlo soltanto in misura ridotta, oppure, ancora, quando l'esercizio di una tale attività rischia di aggravarne le condizioni di salute (DTF 114 V 283 consid. 1c; DTF 111 V 239 consid. 1b; MAURER, Schweizerisches Sozialversicherungs-recht, T. I, pag. 286 segg.).
La questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati forniti dal medico. Determinante non è, comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983 pag. 293; RAMI 1987 pag. 106 segg.) - bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283 consid. 1c).
Il grado dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata dall'assicurato.
In relazione alle conseguenze economiche dell'incapacità lavorativa, va ricordato che anche nell'ambito dell'assicurazione contro le malattie vige il principio - comune a tutti i campi delle assicurazioni sociali - secondo cui l'assicurato è tenuto all'obbligo di ridurre le conseguenze economiche negative del danno alla salute. Si tratta di un principio generale del diritto federale delle assicurazioni sociali, che vale anche per l'assicurazione malattia, indipendentemente dal tenore della normativa statutaria delle Casse (DTF 123 V 233 consid. 3c; DTF 117 V 278 consid. 2b; DTF 115 V 53; DTF 114 V 285 consid. 3; DTF 111 V 239 consid. 2a; DTF 105 V 178 consid. 2).
Quindi, se da un lato la graduazione dell'incapacità va fatta ritenendo la professione esercitata, dall'altro va considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare quanto da lui è ragionevolmente esigibile per attenuare il più possibile le ripercussioni del danno alla salute sulla sua condizione economica.
Pertanto, in caso d'incapacità durevole nella professione precedentemente esercitata, è obbligo dell'assicurato di utilizzare le sue capacità residue in settori lavorativi diversi, ragionevolmente prospettabili.
Del resto deve essere ricordato che il principio dell’esigibilità configura un aspetto del principio della proporzionalità. Secondo la dottrina questo principio permette di pretendere da una persona un determinato comportamento anche se presenta degli inconvenienti (PETER, Die Koordination der Invalidenrente, Schulthess 1997, pag. 71 e dottrina ivi citata).
2.3. Circa l'incapacità lavorativa dell'assicurata va osservato come nei diversi rapporti allestiti il dr. __________, medico chirurgo, abbia da subito (novembre 2001) certificato che l'assicurata era affetta da una sindrome depressiva (docc. _). E' soltanto dal 29 maggio 2002 (doc. _) che lo specialista ha riscontrato acufeni all'orecchio destro (ipoacusico). Inoltre, il medico italiano non ha mai espressamente quantificato il grado di inabilità lavorativa della ricorrente, anche se a mente della stessa ciò significherebbe un'incapacità lavorativa totale.
Il 29 gennaio 2002 (doc. _) la dr. med. __________, medico fiduciario della Cassa __________ specialista in psichiatria e psicoterapia, dopo aver visitato l'assicurata il 22 gennaio 2002, ha accertato una "reazione ansioso-depressiva di entità media in sindrome da disadattamento (F43.22 dell'ICD 10)". Pertanto, ha dichiarato l'assicurata ancora inabile al lavoro nella misura del 100% per due-tre mesi, con successivo tentativo di chiusura dell'incapacità lavorativa, incoraggiando progressivamente l'interessata verso la ricerca di un nuovo collocamento professionale.
La specialista ha rivisitato l'assicurata il 16 maggio 2002 e nel relativo referto del 27 maggio 2002 (doc. _) ha precisato la sua diagnosi: "problemi emotivi correlati alla disoccupazione a causa della perdita del posto di lavoro (Z56 dell'ICD 10)". Malgrado le cure psichiatriche ricevute l'assicurata lamentava ancora i medesimi problemi di prima, ossia insonnia e ipertensione. Tuttavia, a mente della dottoressa le predette problematiche non apparivano di una gravità tale da compromettere ulteriormente la capacità lavorativa dell'insorgente. Infatti, con il 1° luglio 2002 essa l'ha dichiarata abile al lavoro nella misura del 100%, poiché ulteriori cure psichiatriche non le avrebbero comunque apportato dei miglioramenti, giacché si era di fronte ad
" (…)
un caso di incapacità lavorativa legato alle circostanze sociali, alla perdita del posto di lavoro e alle difficoltà di reinserimento professionale. Propongo dunque la chiusura dell'incapacità lavorativa totale per la fine del mese di Giugno 2002. Se non altro per portare la paziente a riflettere sulla sua situazione e stimolarla ad uscire dalla regressione e dalle sue rivendicazioni attuali. L'assicurata soffre di importante sovrappeso e di ipertensione da anni e questi fattori non hanno influenzato la capacità lavorativa fino al licenziamento.".
Il dr. med. __________, medico di fiducia della Cassa malati __________ specialista FMH di malattie orecchio-naso-gola e chirurgia cervico-facciale, ha visitato l'assicurata l'11 luglio 2002.
Il referto, del giorno seguente (doc. _), attesta quanto segue:
" La paziente dal 23.11.2001 è inabile al lavoro causa sindrome depressiva. La situazione da questo punto di vista è stabile. Da anni acufene a destra e da 4-5 mesi vertigini intermittenti che la paziente descrive come "sentirsi mancar via" con episodi di vertigini rotatorie. Da alcuni mesi la paziente ha anche notato di sentirci meno dalla parte destra per cui è stata vista a __________ con esami dell'udito in marzo e in maggio di quest'anno. La paziente è in cura attualmente anche per un'ipertensione arteriosa. Il 23.07.2002 è previsto un nuovo controllo ORL all'ospedale di __________.
(…)
La signora __________ presenta un'ipoacusia sensorioneurale destra di eziologia non chiara e vertigini senza evidente ipofunzione vestibolare periferica. L'ipoacusia sensorioneurale monolaterale a volte può essere causata da un neurinoma del nervo acustico e credo sia indicato eseguire una RMI cerebrale per escludere questa patologia.
Dal punto di vista della funzione dell'equilibrio la paziente è abile al lavoro nella misura del 100% a partire dal 01.09.2002 (ancora in corso esami a __________). Anche la leggera ipoacusia non compromette l'abilità lavorativa.".
__________ si era frattanto rivolta al dr. __________, medico chirurgo di __________, il quale da giugno 2002 fino a novembre 2002 (docc. _) ha certificato l'impossibilità della paziente di svolgere una normale attività di lavoro.
Con certificati dell'11 giugno 2002 (doc. _) e del 1° settembre 2002 (doc. _) il chirurgo italiano ha dichiarato che la ricorrente era affetta da ipoacusia destra con acufenia vertiginosa, mentre il 31 luglio 2002 (doc. _) ha precisato che la stessa era in accertamento clinico per stato vertiginoso e ipoacusia iperteriosa.
Visitata il 4 settembre 2002 (doc. _), il dr. __________ ha certificato che "è tuttora affetta da acufeni con sindrome vertiginosa, lipotimia e stato ansioso depressivo. In base a ciò, la paziente non è in grado di svolgere normale attività di lavoro. Presenza di formazioni angiomatose al lobo frontale di sinistra come da RMN del 13/8/2002".
Con certificato del 16 settembre 2002 (doc. _) il medico ha accertato una sindrome vertiginosa con cefalea ed ipertensione, con prognosi di trenta giorni. Il successivo 23 del mese (doc. _) la diagnosi era di ipertensione arteriosa e stato vertiginoso in cura specialistica. Il medico ha riscontrato una temporanea inabilità al 100% fino al 15 ottobre, subordinandola ad una visita di controllo cardiologica prevista per lo stesso periodo. In attesa degli esiti di tali accertamenti, all'assicurata è stato prescritto riposo totale.
L'8 ottobre 2002 (doc. _) il dr. __________ è stato più preciso, certificando che la ricorrente è
" (…)
in cura medica per ipertensione arteriosa, stato vertiginoso, stato ansioso depressivo ed episodi lipotimici. L'assestamento della terapia dell'ipertensione effettuato in Giugno 2002 (Blopresid, Dilatrend 25, Normothen non ha recato gli effetti sperati: a cadenza pressoché quotidiana la stessa è colta da crisi vertiginose con scarso risultato dall'uso di Plasil fiale e Cinnarizina in gocce. In base a ciò non la si ritiene in grado di svolgere normale attività lavorativa. Si propone altresì nuovo controllo clinico (VEDI PRECEDENTE).".
A seguito dell'esame cardiologico, il predetto chirurgo ha disposto il ricovero dell'assicurata presso l'Istituto __________ di __________ per accertamenti (doc. _).
L'Istituto clinico __________ ha ospitato l'assicurata dal 28 al 31 ottobre 2002. La diagnosi del primario dr. __________ è stata (doc. _): episodio sincopale, ipertensione arteriosa sistemica, obesità e dislipidemia. __________, ipertesa da tre anni con manifestazione recente di una sindrome vertiginosa, è stata ricoverata per un episodio sincopale. Il medico ha concluso che dalla valutazione clinico strumentale non erano emerse cause organiche patologiche dell'avvenuta sincope, ha modificato leggermente la terapia farmacologica antipertensiva prescritta dal dr. __________ ed ha sottolineato l'importanza, per l'assicurata, di rispettare una dieta ipocalorica al fine di ridurre il proprio peso.
Posteriormente all'emissione della decisione formale della Cassa (doc. _), l'assicurata è stata visitata il 13 dicembre 2002 (doc. _) dal dr. __________ del servizio di otoneurologia dell'Azienda Ospedaliera __________, il quale ha individuato un quadro compatibile con un'iporeflettività vestibolare bilaterale, in fase di soppressione del compenso.
Il giorno successivo, il dr. __________, medico chirurgo oculista, ha esaminato __________ ed ha accertato la presenza di una retinopatia ipertensiva al primo stadio all'occhio destro e sinistro, con vene retiniche tortuose (doc. _).
Il dr. __________, medico chirurgo specialista in medicina del lavoro, medico legale e delle assicurazioni, ha visitato il 18 dicembre 2002 (doc. _) l'assicurata ed ha allestito
un referto del seguente tenore:
" (…)
Sintomatologia riferita
Il quadro clinico sintomatologico sarebbe rappresentato da cervicoalgia, con brachialgia bilaterale, da lombalgia persistente, che si accentua dopo prolungata deambulazione ed ortostatismo, nel sollevamento di pesi anche minimi, con limitazione funzionale dei movimenti del tronco, da ipertensione arteriosa, da sindrome vertiginosa persistente, da ipoacusia all'orecchio destro ed otalgia. La periziata lamenta inoltre astenia, insonnia, ansia e difficoltà a concentrarsi. Si segnala infine che la sig.ra __________ è sotto terapia farmacologica, con alterni benefici sintomatologici.
Esame obiettivo
(…) La periziata è affetta da cardiopatia ipertensiva con ipertrofia al ventricolare sinistro, con edemi declivi, stati alle basi polmonari, da sindrome vertiginosa persistente, da ipoacusia bilaterale neurosensoriale, più accentuata a destra, da otosclerosi, da episodi sincopali, da discoartrosi diffusa cervico-dorso-lombare con brachialgia bilaterale, da retinopatia ipertensiva al I° stadio all'occhio destro e sinistro.
Giudizio epicritico
A causa del persistere della sintomatologia sopra esposta e delle limitazioni funzionali ad essa conseguenti, tenuto conto della natura e dell'entità delle patologie, considerato il tempo trascorso ed il trattamento terapeutico effettuato, tenuto conto dell'età e delle attitudini professionali della periziata, dichiaro che le condizioni di salute psico-fisiche della Sig.ra __________ non sono compatibili con l'attività lavorativa. Propongo infine che le venga riconosciuto un periodo di malattia di un anno e che le venga attribuito un punteggio di invalidità permanente pari al 50-60% (cinquanta-sessanta punti percentuali) della totale validità psicofisica.".
Il dr. med. __________, responsabile del servizio medico fiduciario della Cassa malati __________, ha potuto analizzare la documentazione prodotta dalle parti fino al 31 dicembre 2002 ed il 15 gennaio 2003 (doc. _) ha redatto in proposito un suo apprezzamento medico:
" (…)
Nella lettera del Dr. __________ viene menzionato una sintomatologia funzionale e non cervicobrachialgia lombalgia.
Viene descritto solo una sintomatologia senza nessun esame clinico nell'esame obiettivo. Non viene menzionato né distanza dita suolo né mobilità della colonna cervicodorsale lombare.
In base viene menzionato una evidente depressione senza descrizione clinica.
Conclusione: in base all'opposizione fatta dall'__________ e in base alla visita medico specialistica del lavoro del Dr. __________, non abbiamo nessun nuovo elemento medico per cambiare la nostra decisione formale del 3 dicembre 2002.
Per una rivalutazione su opposizione, ci occorre uno stato reumatologico dettagliato e non solo una descrizione di sintomi senza referto clinico obbiettivo.".
Il predetto specialista di __________ ha esaminato la ricorrente una seconda volta il 4 marzo 2003 (doc. _), ribadendo nel proprio referto che le condizioni psico-fisiche dell'assicurata non erano compatibili con l'attività lavorativa. Inoltre, egli ha elencato le seguenti affezioni:
" (…)
Esame obiettivo
La periziata è affetta da episodi sincopali, con improvvisa e totale perdita di coscienza, da ipercolesterolemia, da ipertrigliceridemia, da ipertensione arteriosa con ipertrofia al ventricolare sinistro (fattori di rischio), con edemi declivi, stasi alle basi polmonari, da sindrome vertiginosa persistente, da ipoacusia bilaterale neurosensoriale, più accentuata a destra, da otosclerosi, da discoartrosi diffusa cervico-dorso-lombare con brachialgia bilaterale, da retinopatia ipertensiva al I° stadio all'occhio destro e sinistro. (…).".
Due giorni dopo l'interessata è stata esaminata dal prof. dr. __________, specialista in psichiatria e psicoanalista (doc. _). Nelle sue valutazioni conclusive egli si esprime così:
" (…)
I dati clinicoanamnestici e quelli emersi al colloquio psichiatrico suggeriscono che la signora __________ presenta un disturbo psico-patologico, definibile secondo i criteri diagnostici del DSM IV, come Disturbo dell'Adattamento Cronico.
Il quadro clinico, caratterizzato da ansia libera, deflessione dell'umore di media entità, intensi tratti fobici, è andato progressivamente strutturandosi nonostante i diversi protocolli psicofarmacologici impiegati.
La correlazione della patologia psichica alla specifica patologia somatica in atto e la limitazione degli interventi farmacologici imposta dalle infermità cardiache e vascolari della Pz. rendono la prognosi non favorevole.".
Su esplicita richiesta di questo Tribunale (doc. _), il 10 aprile 2003 il dr. __________ ha precisato i motivi del ricovero della ricorrente a __________ (doc. _) producendo la relativa relazione di dimissione (doc. _) ed il susseguente referto del dr. __________ (doc. _). Inoltre, in pari data il chirurgo italiano ha certificato che, come da perizia medico legale del dottor __________, l'assicurata era da ritenersi inabile al lavoro al 100% (doc. _).
Infine, chiesto di pronunciarsi su tali referti, il dr. med. __________ (doc. _) ha proceduto ad analizzarli singolarmente:
" (…)
1. Certificato del Dr. __________ (doc. _), datato 10 aprile 2003. In questo certificato viene unicamente confermata la degenza eseguita dal 28 al 31 ottobre 2002, e la terapia come segue: (…).
2. Certificato ancora del Dr. __________ (doc. _), sempre del 10 aprile 2003, attestante solo l'incapacità lavorativa, senza diagnosi o altro.
3. Relazione di dimissione Istituto __________ del 31.10.02 (doc. _), in questo scritto si evidenziano le diagnosi seguenti: (…). Non si parla però della causa di questo episodio sincopale.
4. Esame Azienda Ospedaliera __________ del 13.12.02 (doc. _), in questo documento viene descritta una iporeflettività vestibolare bilaterale, in fase di soppressione del compenso.
In base a queste ultime informazioni e in base alla mia decisione precedente (doc. _), non disponiamo di nuove informazioni oltre a quelle già in nostro possesso, infatti, i fatti esibiti dalla controparte sono già stati valutati da parte mia nel (doc. _).".
2.4. A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; LOCHER, Grundriss des Sozial-versicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
Secondo la giurisprudenza, quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione quale perizia o rapporto (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; MEYER-BLASER, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
In una sentenza, pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b/aa e riferimenti citati; STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10 pag. 33 segg.), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Per quel che riguarda il medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in dubbio, alla luce del rapporto di fiducia esistente col paziente, egli attesta a suo favore (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); MEYER-BLASER, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).
2.5. Come emerge dagli atti, i medici italiani interpellati dall'assicurata hanno tutti sempre espresso un parere negativo su una sua eventuale ripresa di un'attività lucrativa. Anche la dr. __________ ed il dr. __________, entrambi medici fiduciari della Cassa malati __________, si sono pronunciati per un'inabilità totale ad esercitare una professione, ma soltanto fino al 31 agosto 2002. Da quel momento in poi questi ultimi, contrariamente agli specialisti interpellati dalla ricorrente, hanno ritenuto l'assicurata capace al lavoro al 100% nella sua professione abituale di operaia. Ciò ha spinto la Cassa malati __________ ad interrompere il versamento delle indennità per perdita di guadagno dal 1° settembre 2002.
Questa Corte osserva al riguardo che i numerosi esperti italiani non si sono invece quasi mai espressamente pronunciati sul grado di incapacità di lavoro attribuibile alla ricorrente. Gli stessi si sono limitati a certificare una o più patologie, precisando soltanto che l'assicurata era in prognosi per un certo lasso di tempo o che non era in grado di svolgere una normale attività lucrativa (docc. _ e _). Soltanto il dr. __________ ha indicato nel 50-60% il grado d'invalidità permanente dell'interessata (doc. _), mentre il dr. __________ ha indicato un'incapacità temporanea del 100% (doc. _).
Conformemente alla consolidata giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali valuta la legittimità delle decisioni impugnate in base allo stato di fatto esistente al momento in cui la decisione litigiosa è stata presa (DTF 109 V 179, DTF 107 V 5). Nel caso concreto bisogna porsi al momento della cessazione del versamento delle indennità per perdita di guadagno da parte dell'assicuratore malattia __________, ossia al 1° settembre 2002 ed analizzare l'evoluzione del grado di abilità lavorativa dell'insorgente da quel momento fino all'emanazione della decisione su opposizione, quindi al 6 febbraio 2003 (doc. _).
2.6. Per ottemperare a tale incombenza, l'8 aprile 2003 (doc. _) lo scrivente TCA, ritenuto come l'assicurata abbia introdotto una domanda di prestazioni AI, ha interpellato l'Ufficio dell'assicurazione invalidità del Cantone Ticino (UAI) che ha indicato l'esistenza di accertamenti medici in corso con incarico al dr. med. __________, psichiatra e psicoterapeuta (doc. _) di allestire una perizia, per cui non era ancora stata emanata alcuna decisione in merito.
Per economia procedurale, questo Tribunale (docc. _ e _) ha quindi acquisito copia dei referti peritali allestiti dal citato esperto (docc. _ e _), ove quest'ultimo ha fissato il grado di inabilità lavorativa dell'interessata era al 50% dal gennaio 2003.
Come visto, i dottori __________ e __________, entrambi medici fiduciari della Cassa malati __________, hanno visitato l'assicurata nel corso del 2002 ed hanno decretato che dal 1° luglio 2002 (doc. _) rispettivamente dal 1° settembre 2002 (doc. _) l'insorgente doveva essere considerata totalmente abile al lavoro.
Ora, poiché il perito incaricato dall'UAI ha potuto precisare il grado di capacità di __________ soltanto dal mese di gennaio 2003, restava quindi un vuoto per quanto attiene al grado di abilità lavorativa durante i mesi di settembre 2002-dicembre 2002.
Allo scopo di colmare tale lacuna, previo accordo delle parti in causa a cui è pure stata data la possibilità di formulare delle domande da sottoporre all'esperto (docc. _-_), il TCA ha direttamente interpellato l'11 dicembre 2003 (doc. _) il dr. med. __________, il quale ha così risposto al quesito del TCA:
" Non posso, basandomi ora sull'incarto in mio possesso (mia perizia del 27 maggio 2003), valutare le incapacità-capacità lavorative della persona citata in epigrafe per il periodo settembre-dicembre 2002; potrei ipotizzare una totale inabilità in considerazione che la dr.essa __________ ed il dr. __________ l'hanno giudicata totalmente incapace per il periodo antecedente al 31 agosto 2002 e che della mia valutazione risulta una sua abilità lavorativa dal gennaio 2003, unicamente al 50%. (…).".
2.7. Questo Tribunale ha chiesto alla dr. __________– che aveva già avuto l'occasione di visitare personalmente l'assicurata in due occasioni (gennaio e maggio 2002) - di esprimersi sulle perizie redatte dal dr. __________ e di pronunciarsi sul grado di abilità della ricorrente per i mesi di settembre-dicembre 2002 (doc. _).
Nella propria relazione dell'11 febbraio 2004 (doc. _), essa ha esposto una dettagliata cronologia del quadro psicopatologico dell'interessata, partendo dalla "reazione affettiva di tipo ansioso-depressivo (…) con prognosi ancora favorevole" scatenata dal licenziamento dell'ottobre 2001 individuata durante il primo incontro.
Con la seconda visita, la dr. __________ non ha più riscontrato una crisi di tipo depressivo, sebbene l'assicurata sia sempre stata restìa a riprendere un'attività lavorativa ed al contempo fosse risentita ed in collera per il licenziamento. Secondo la dottoressa, "(…) Le visite mediche con i relativi certificati forniti alla paziente, la proteggono attenuando il conflitto emozionale, sostenendola nelle sue rivendicazioni di risarcimento e nella sua vittimizzazione, per cui il quadro depressivo rientra. Permangono alla luce del giorno, in occasione della seconda visita da me effettuata, solo gli aspetti vendicativo-rivendicativi di tipo emotivo. (…).".
A posteriori, la specialista ha ritenuto che il suo incoraggiamento verso la ripresa di una piena capacità lavorativa dal 1° luglio 2002 abbia invece avuto un effetto contrario sulla ricorrente, che "(…) non era per niente pronta ad abbandonare le rivendicazioni ed il beneficio secondario legato alla vittimizzazione. Probabilmente, a partire da quel momento, in maniera ostinata ed inconscia, aumenta le sue rivendicazioni, accrescendo il proprio malessere. (…).". Per la dr. __________, il quadro psicopatologico si è aggravato con l'inevitabile aumento della conflittualità intrapsichica, che ha portato l'assicurata a sviluppare i sintomi di una vera nevrosi da compenso.
Valutando più a fondo il referto del perito dell'AI, la psichiatra ha criticato la sua analisi, in particolare la riduzione del 50% della totale preesistente inabilità lavorativa dell'interessata. A mente della dottoressa, "(…) l'assicurata era ed è purtroppo anche dopo la perizia del Dr. __________, inabile al lavoro nella misura del 100%, a causa dello sviluppo di una sindrome nevrotica di tipo nevrosi da compenso. (…).".
Partendo da una sindrome da disadattamento relativamente banale, il medico fiduciario della Cassa __________ ha concluso la propria analisi sostenendo che "(…) grazie allo zelante sostegno ed alle cure mediche, induciamo e nutriamo una patologia secondaria di tipo nevrotico in direzione della nevrosi da compenso. Infatti, dal momento nel quale il medico curante sconfessa la mia perizia del maggio 2002, non rispettando le mie conclusioni e non tenendo conto della potenziale gravità di questa attitudine, l'inabilità lavorativa della paziente si perpetua sine die.".
2.8. Eseguendo una valutazione complessiva di tutti i referti medici agli atti che illustrano lo stato di salute dell'insorgente durante l'anno 2002, questo Tribunale ritiene di dover far proprie le conclusioni espresse dalla perizia del dr. __________.
Quest'ultimo, che ha sia incontrato personalmente l'assicurata sia preso visione di tutti gli atti medici fra cui anche i certificati degli specialisti italiani interpellati dalla ricorrente, ha stabilito che dal mese di gennaio 2003 la capacità lavorativa di __________ era del 50%.
Per quanto concerne il periodo rimasto escluso dalle perizie dei vari medici fiduciari della Cassa, e meglio i mesi da settembre a dicembre 2002 compresi, malgrado lo stesso perito neutro non abbia potuto, a posteriori, valutare il grado di abilità lavorativa dell'interessata relativo ad un periodo precedente al suo incontro con quest'ultima, basandosi sui referti peritali dei dr. __________ e dr. __________ egli ha comunque ipotizzato una continuità dell'inabilità al 100% da essi riscontrata.
Ora, va osservato come la perizia effettuata dall'esperto dell'AI sia composta di un'anamnesi dettagliata, di constatazioni oggettive sullo status psichico della paziente, di una precisa diagnosi accompagnata da una valutazione della capacità lavorativa dell'assicurata e di una lista delle conseguenze sulle capacità di lavoro e sulla capacità d'integrazione della stessa. Detto referto è peraltro neutro, poiché il perito a cui lo scrivente Tribunale si è appoggiato è al di sopra delle parti, non avendo egli, ai fini del presente giudizio, alcun vincolo con l'insorgente.
La valutazione di un’inabilità lavorativa del 100% della ricorrente anche per i mesi di settembre-dicembre 2002, così come individuata dal perito neutro dr. med. __________ nel suo scritto del 15 dicembre 2003 (doc. _), può essere accettata dal TCA.
Da gennaio 2003 fino a maggio 2003 il grado di abilità lavorativa è invece del 50%. A tal proposito occorre evidenziare la completezza dell'esame del dr. __________ che la dr. __________, medico di fiducia della Cassa, non ha posto in discussione nel suo ultimo intervento.
Alla luce di quanto precede, la decisione impugnata va annullata.
Le conclusioni del dr. __________ trovano pure consenso nei referti degli specialisti italiani prof. dr. __________ e dr. __________. In particolare nell'ultimo certificato del 20 gennaio 2004 (doc. _) del prof. dr. __________– medico curante della ricorrente e docente a contratto presso l'Università __________ -, secondo cui il disturbo dell'adattamento cronico doveva essere presente anche nel periodo compreso da settembre a dicembre 2002.
Come osservato, anche la dr. __________– medico fiduciario della resistente - nella sua ultima relazione clinica dell'11 febbraio 2004 concorda con la fissazione di un'abilità lavorativa del 100% durante il succitato periodo.
A proposito di quest'ultimo parere, il Tribunale rileva che le conclusioni tratte, a posteriori, dall'esperta della Cassa malati __________ si differenziano dalla sua precedente valutazione del 27 maggio 2002 (doc. _) allestita in occasione del secondo incontro con __________.
In tale circostanza, la dottoressa ha dichiarato l'assicurata abile al lavoro nella misura del 100% dal 1° luglio 2002, mentre nel suo ultimo parere essa ha affermato, come detto, che l'interessata era totalmente inabile al lavoro anche nel periodo antecedente la perizia del dr. med. __________, ovvero prima del maggio 2003. Se si considera poi che quest'ultimo ha fatto risalire il grado di incapacità lavorativa del 50% già dal mese di gennaio 2003 (doc. _), ciò significa che fino al dicembre 2002 la ricorrente era, a mente del medico fiduciario della Cassa, inabile nella misura del 100%.
V'è quindi un'incongruenza fra le due succitate perizie della specialista che, secondo la scrivente Corte, dipende dal momento in cui le stesse sono state redatte. In effetti, nel mese di febbraio 2004 la dottoressa disponeva di un quadro psichico sicuramente più completo (era in possesso dei più recenti referti medici del dr. __________) rispetto al periodo in cui ha incontrato per la seconda volta l'assicurata (maggio 2002). Questo lasso di tempo, unitamente all'analisi delle considerazioni espresse dal suo collega, le ha permesso di valutare l'evoluzione psichica della ricorrente sull'arco di poco più di due anni, ossia da novembre 2001 a gennaio 2004, e di tirare delle conclusioni più verosimili, in particolare per i quattro mesi in esame.
Infine, nel suo parere la dottoressa __________ (che già nell'aprile 2002 aveva dato l'indicazione di riprendere l'attività lavorativa) ha biasimato l'operato di quei medici che, rilasciando continuamente dei certificati di inabilità all'assicurata, hanno fatto sì che quest'ultima si sia chiusa su se stessa e nella sua malattia anziché trovare una via d'uscita alla sua situazione.
Questo Tribunale non può che condividere tali affermazioni e sottolineare la necessità di sempre favorire un rapido reinserimento degli assicurati nel mondo del lavoro al fine di evitare in taluni casi un aggravamento dei loro problemi di salute.
2.9. Nel caso di specie, secondo le citate Condizioni generali d'assicurazione per l'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera __________ secondo LAMal, edizione 1° gennaio 1999 (doc. _), l'indennità giornaliera è corrisposta, in caso d'incapacità lavorativa di almeno il 25%, in proporzione al grado dell'incapacità lavorativa stessa (art. 14.1 CGA).
Per i lavoratori autonomi, i titolari di aziende ed i loro familiari, nella misura in cui questi ultimi non figurino nella contabilità salariale, è determinante un'incapacità lavorativa di almeno il 50% (art. 14.2 CGA).
Le persone assicurate parzialmente invalide o menomate, sono considerate pienamente abili al lavoro ai sensi di queste condizioni, se sono completamente abili al lavoro secondo il loro grado d'occupazione. La loro incapacità lavorativa si misura secondo il grado di inabilità a svolgere la precedente attività lavorativa (art. 14.3 CGA).
Raggiungendo quindi un grado d'incapacità lavorativa del 100%, la ricorrente ha pienamente diritto di continuare a percepire delle indennità giornaliere intere per perdita di guadagno anche dopo il 31 agosto 2002, mentre dal 1° gennaio 2003 dette indennità vanno proporzionalmente ridotte poiché l'incapacità lavorativa è stata fissata dall'esperto al 50%.
La decisione del 6 febbraio 2003 deve pertanto essere annullata.
2.10. L'insorgente – come pure controparte (doc. _) – ha chiesto di assumere ulteriori prove (docc. _ e _: esperire una perizia neutra sull'assicurata al fine di determinare il suo grado di abilità dal 1° settembre 2002 in poi).
Questo TCA non ritiene necessaria l'erezione di una perizia, poiché, implicitamente, si è già proceduto in tal senso. Infatti, nelle more istruttorie questo Tribunale ha acquisito dall'Ufficio dell'assicurazione invalidità i referti allestiti dal perito dr. med. __________, specialista in psichiatria e psicoterapia, nominato dall'UAI per periziare l'assicurata postulante delle prestazioni AI. Anziché nominare anch'essa un perito neutro e dilazionare ulteriormente la vertenza, per economia procedurale la scrivente Corte ha quindi fatto capo ai risultati presentati dallo specialista incaricato dall'UAI, che appaiono chiari, completi e probanti.
Infatti, oltre a quest'ultimo, come evidenziato al considerando 2.8., anche il medico fiduciario della Cassa dr. __________ e diversi medici curanti italiani (dr. __________, dr. __________) erano già tutti concordi nell'affermare che l'assicurata non poteva svolgere in maniera completa (100%) un'attività lucrativa dal 1° settembre 2002.
Inoltre, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; KIESER, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 n. 450, KÖLZ/HÄNER, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 n. 111 e pag. 117 n. 320; GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA del 5 giugno 2003 nella causa V.C. e R.G., H 268/01 e 269/01; STFA del 13 maggio 2003 nella causa T.T.C. SA, H 218/01; DTF 122 II 469 consid. 4a; DTF 122 III 223 consid. 3c, DTF 120 Ib 229 consid. 2b; DTF 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito (SVR 2001 IV n. 10 pag. 28 consid. 2b; riguardo al previgente art. 4 vCost. fed., ora art. 29 cpv. 2 Cost. fed.: DTF 124 V 94 consid. 4b; DTF 122 V 162 consid. 1d; DTF 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In concreto, considerato come la presente causa abbia potuto essere decisa sulla scorta degli atti già a disposizione di questo TCA nonché richiamando le perizie erette da uno specialista neutro nominato dall'Ufficio dell'assicurazione invalidità che appaiono chiare e non contrastate nel loro contenuto, lo stesso rinuncia a far esperire una perizia medica giudiziaria.
2.11. Di regola, le ripetibili sono assegnate al ricorrente vincente in causa e rappresentato da un'organizzazione sindacale (DTF 122 V 278; STFA non pubblicata dell'8 luglio 1997 nella causa D., I 73/96; STFA non pubblicata del 3 febbraio 1998 nella causa P., I 7/97; STFA non pubblicata del 30 settembre 1998 nella causa R., I 462/97 e STFA non pubblicata del 13 gennaio 2000 nella causa K., U 284/99 circa il diritto a ripetibili della persona cognita in materia) anche in assenza di una esplicita richiesta (DTF 118 V 139).
Al proposito, il Tribunale federale delle assicurazioni, nella sentenza pubblicata in DTF 126 V 11, ha avuto occasione di ricordare che:
" (…) Dans un arrêt du 12 juillet 1996 (ATF 122 V 278), le Tribunal fédéral des assurances a changé sa jurisprudence en matière de droit aux dépens. Il a jugé qu'une partie représentée par l'Association suisse des invalides (ASI) et qui obtient gain de cause a droit à une indemnité de dépens, tant pour la procédure de recours fédérale (ATF 122 V 280 consid. 3e/aa) que pour la procédure cantonale (VSI 1997 p. 36 consid. 5). A cette occasion, la Cour de céans a laissé indécis le point de savoir si cette réglementation est applicable lorsque d'autres organismes offrent une représentation qualifiée aux assurés (ATF 122 V 280 consid. 3e/bb).
Selon la jurisprudence, peuvent également prétendre des dépens les assurés qui sont représentés par le Service juridique de la Fédération suisse pour l'intégration des handicapés (SVR 1997 IV n° 110 p. 341), Pro infirmis (arrêt non publié K du 30 avril 1998), l'Union Helvetia (arrêt non publié B. du 3 février 1995), le Syndicat industrie et bâtiment (arrêt non publié S. du 18 octobre 1982), un médecin (consid. 7 non publié de l'arrêt ATF 122 V 230), la rédaction du Schweizerischer Beobachter (arrêt non publié H. du 15 février 1999), le Patronato INCA (arrêt non publié G. du 19 novembre 1998), CARITAS (arrêt non publié P. du 28 mai 1998), diverses communautés de travail de malades et d'invalides (consid. 4 non publié dans Praxis 1998 n° 59 p. 374; arrêts non publiés S. du 28 novembre 1989 et H. du 7 mars 1986), l'avocat d'une assurance de protection juridique (arrêt non publié H. du 27 janvier 1992), le Centro Consulenze (arrêt non publié F. du 6 avril 1990) et l'association Schweizerische Multiple Sklerose (arrêt non publié S. du 3 février 1999). (…).".
In applicazione della giurisprudenza citata e visto l'esito del ricorso, la Cassa malati __________ verserà alla ricorrente, rappresentata dall'__________, le ripetibili in virtù dell'art. 61 lett. g LPGA (la giurisprudenza relativa all'art. 85 cpv. 2 lett. f vLAVS è valida anche per il nuovo articolo della LPGA: SVR 3/2004 AHV Nr. 5 pag. 17; a proposito della relazione tra questi due articoli: SVR 2003 AHV Nr. 13 pag. 33 segg.).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso è accolto nel senso delle considerazioni esposte e la decisione del 6 febbraio 2003 annullata.
1.1. Di conseguenza __________ ha diritto al versamento di indennità per perdita di guadagno intere dal 1° settembre 2002 al 31 dicembre 2002 e di indennità ridotte al 50% dal 1° gennaio 2003.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa malati __________ verserà Fr. 1'500.- (IVA inclusa) a __________ a titolo di ripetibili.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti