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segretario: |
Fabio Zocchetti |
statuendo sul ricorso del 2 giugno 2003 di
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1. __________ 2. __________
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contro |
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Cassa malati __________
in materia di assicurazione sociale contro le malattie |
ritenuto, in fatto
1.1. __________ e sua moglie __________ sono stati affiliati presso la Cassa malati __________ (assicurati n. __________e n. __________) per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie dal 1° gennaio 1996 al 31 dicembre 2002. Essi hanno inoltre beneficiato, durante lo stesso periodo di tempo citato, delle coperture complementari per prestazioni complementari __________ (classe __________).
L'Istituto delle assicurazioni sociali (di seguito IAS) ha provveduto, in applicazione dell'art. 20 LCAMal, al pagamento dei crediti scoperti nell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie della famiglia __________ a seguito dell'emissione di un attestato di carenza beni, versando a __________ fr. 26'508.00, come risulta dallo scritto "Anticipo premi e partecipazioni alle spese di cura legati all'assicurazione obbligatoria di base" del 19 febbraio 2003 (cfr. doc. _).
1.2. Con atto del 2 giugno 2003 __________ e __________ si sono rivolti al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni lamentando, implicitamente, una denegata giustizia commessa dal loro assicuratore malattia __________ per la mancata emanazione di una decisione formale relativa ai premi dell'assicurazione obbligatoria e alle partecipazioni ai costi rimasti impagati, a fronte di esplicita richiesta degli assicurati del 2 maggio 2003 (cfr. doc. _). In particolare gli assicurati avevano chiesto:
" A suo tempo ci avete inviato dei precetti esecutivi costringendoci in una situazione di carenza beni, dei quali attestati avete usufruito per incassare tutti gli arretrati nei vostri confronti dall'Istituto delle assicurazioni sociali di Bellinzona (come notificatoci da quest'ultima).
Nonostante che il Tribunale Federale delle Assicurazioni abbia decretato che l'assicuratore non ha diritto a trattenere i rimborsi dovuti per coprire i premi per l'assicurazione malattia base, avete omesso di effettuare molteplici pagamenti delle nostre cure mediche, ospedaliere e medicine, giustificando i vostri mancati rimborsi per coprire i premi da noi dovuti.
Pertanto verifichiamo che siete entrati in possesso doppiamente di molti premi (sia riscuotendoli dall'Istituto delle assicurazioni sociali, che omettendo di trasmetterci i rimborsi), quindi vi invitiamo cortesemente a
- aggiornare i vostri conteggi e trasmetterci un estratto conto dettagliato dove compaiono tutte le somme da voi riscosse per i nostri premi.
- restituirci le prestazioni mediche, ospedaliere e farmaceutiche che avete omesso di pagare,
- notificare all'Ufficio esecuzioni di __________ le somme che avete ricevuto dall'Istituto delle assicurazioni sociali.
Nel caso che le nostre richieste non venissero esaudite nel termine di 15 giorni, saremo costretti a procedere nei vostri confronti rivolgendoci al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni." (Doc. _)
1.3. L'assicuratore malattia ha preso posizione con atto del 26 giugno 2003, osservando, tra l'altro:
" (…)
Nella misura in cui il litigio ha relazione, per l'essenziale, a delle pretese fondate sulla LAMal, bisogna constatare che la via della procedura dell'azione amministrativa non è aperta, poiché in questo ambito il contenzioso è regolato secondo il sistema della decisione e del ricorso (art. 80 e 85 ss LAMal; art. 49 ss e 56 ss LPGA). Se la richiesta depositata dai coniugi __________ il 2 giugno 2003 dovesse essere considerata come un ricorso, bisognerebbe pure constatare che quest'ultimo, in assenza di qualsiasi decisione su opposizione (così come di qualsiasi decisione formale) ai sensi degli art. 52 LPGA e 85 LAMal, non ha oggetto." (Doc. _)
1.4. In data 12 agosto 2003 i ricorrenti hanno, fra le altre cose, rilevato che __________ ha sempre ignorato le richieste degli assicurati volte ad ottenere degli estratti conto dettagliati, al fine di valutare la loro situazione debitoria (cfr. doc. _).
1.5. Con scritto del 2 ottobre 2003 l'assicuratore malattia ha osservato:
" (…)
Vi informiamo inoltre, in relazione al contenzioso dell'assicurazione malattia obbligatoria, che è in preparazione una decisione. Tenuto conto della complessità del caso, non potrà tuttavia essere resa prima di una o due settimane." (Doc. _)
1.6. In data 17 ottobre 2003 gli assicurati hanno ribadito quanto già indicato in precedenza (cfr. doc. _).
1.7. Il doc. _ è stato trasmesso alla Cassa malati (cfr. doc. _), con la facoltà di presentare osservazioni scritte.
Con scritto del 27 ottobre 2003 __________ ha comunicato di non avere ulteriori osservazioni da presentare (cfr. doc. _).
In diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Va qui osservato come il 1° gennaio 2003 sia entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA; RS 830.1). Ai sensi dell'art. 52 cpv. 1 LPGA le decisioni emanate in virtù dell'art. 49 LPGA possono essere impugnate entro trenta giorni mediante opposizione all'istanza che le ha notificate. In via di principio, questa norma di procedura entra in vigore immediatamente (DTF 117 V 93 consid. 6b, 112 V 360 consid. 4a; RAMI 1998 KV no. 37 pag. 316 consid. 3b). Ciò significa che tutte le decisioni emanate dopo il 1° gennaio 2003 sono rette dalla procedura di opposizione. Per quel che concerne il momento dell'emanazione della decisione è determinante la consegna alla posta (vedi DTF 119 V 95 consid. 4c si veda inoltre la lettera 29 novembre 2002 del TFA alle autorità di ricorso cantonali nel campo delle assicurazioni sociali). La procedura d'opposizione si applica a tutti i campi delle assicurazioni sociali, ad eccezione della previdenza professionale, fatte salve le eccezioni specificamente previste nelle leggi speciali alle singole assicurazioni sociali.
Con l'introduzione della LPGA la LAMal ha subìto importanti modifiche con effetto al 1 gennaio 2003.
In effetti l'art. 1 LAMal recita:
" Art. 1 Campo d'applicazione
1 Le disposizioni della legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) sono applicabili all'assicurazione malattie, sempre che la presente legge non preveda espressamente una deroga alla LPGA.
2 Esse non sono applicabili ai seguenti settori:
a. autorizzazione ed esclusione di fornitori di prestazioni (art. 35-40 e 59);
b. tariffe, prezzi e stanziamento globale di bilancio (art. 43-55);
c.6 riduzioni di premi accordate ai sensi degli articoli 65, 65a e 66a e sussidi della Confederazione ai Cantoni conformemente all'articolo 66;
d. liti tra assicuratori (art. 87);
e. procedure dinanzi al tribunale arbitrale cantonale (art. 89)."
Per quanto attiene alle norme relative alla procedura ed al contenzioso la nuova LAMal prevede, in particolare:
" Art. 85 Opposizione (art 52 LPGA)
L'assicuratore non può subordinare la notifica della decisione su opposizione all'esaurimento di eventuali procedure interne di ricorso.
Art. 86 Ricorso (art. 56 LPGA)
L'assicuratore non può subordinare il diritto dell'assicurato di adire il tribunale cantonale delle assicurazioni all'esaurimento di eventuali procedure interne di ricorso."
L'art. 56 LPGA regola la materia del ricorso al Tribunale specificando che le decisioni su opposizione sono soggette ad impugnativa al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni (art. 57 LPGA). La norma specifica inoltre che il ricorso può essere interposto anche se l'assicuratore, nonostante domanda dell'assicurato, non emana una decisione o una decisione su opposizione.
Al caso di specie è applicabile la LPGA siccome la domanda di emanazione di una decisione formale data 2 maggio 2003 e l'omissione, pretesa dai ricorrenti, continua.
2.3. Secondo la LAMal nel suo tenore valido sino alla fine del 2002
in materia di assicurazione malattia il legislatore aveva regolamentato la materia agli artt. 80 e segg. LAMal. Secondo la vecchia legge, giusta l'art. 80 LAMal, se l'assicurato non accettava una risoluzione dell'assicuratore, quest'ultimo doveva emanare una decisione scritta entro 30 giorni a decorrere dall'esplicita domanda dell'assicurato.
L'assicuratore doveva motivare la decisione e indicare il rimedio giuridico: la notifica irregolare di una decisione non poteva essere di pregiudizio all'assicurato.
Le decisioni rese dagli assicuratori sulla base del citato art. 85 erano, poi, impugnabili entro 30 giorni mediante opposizione all'organo decisionale.
Trascorso infruttuoso tale termine, le decisioni acquistavano forza di cosa giudicata.
Questo era dunque, l'iter procedurale posto in essere dalla vecchia LAMal nel caso di richieste di prestazioni non accolte o accolte soltanto parzialmente dall’assicuratore.
I rapporti fra le parti iniziavano con una richiesta di prestazioni proveniente dall'assicurato (o da un suo rappresentante) e proseguivano, poi, in caso di disaccordo, con la richiesta di una decisione formale, con l'inoltro, contro di essa, di un'opposizione, e, infine, con l'emanazione di una decisione su opposizione cui poteva fare seguito l'avvio della procedura giudiziaria prevista dall'art. 86 LAMal.
L'art. 86 cpv. 2 v.LAMal prevedeva che l'interessato potesse presentare ricorso se la Cassa malati non emanava, come detto, la decisione su opposizione. Si trattava di un ricorso per denegata giustizia (M. Maurer, Das Neue Krankenversicherungsrecht, Basilea 1996, p. 171). La legge fissava, per l'emanazione del provvedimento di cui all'art. 80 cpv. 1 LAMal, un termine di 30 giorni – mentre un termine analogo non esisteva per la decisione su opposizione. In caso di applicazione dell’art. 86 cpv. 2 alla mancata emanazione di una decisione su opposizione, in assenza di una disposizione speciale, occorreva richiamare i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di ritardata giustizia. Non andava invece applicato per analogia il termine di trenta giorni di cui al citato art. 80 v.LAMal (DTF 125 V 189). Era dato in particolare ritardo ingiustificato se:
" l'autorità differisce la pronuncia della decisione al di là di un termine
ragionevole. Il carattere ragionevole della durata della procedura si valuta in funzione delle circostanze concrete di causa. Si deve in particolare considerarne l'ampiezza e la difficoltà, così come il comportamento dell'interessato. Circostanze estranee alla vertenza, quali il carico di lavoro dell'autorità, non entrano in linea di conto (DTF 125 V 188 e giurisprudenza citata). Nella sentenza citata il TFA ha ritenuto che non sussisteva denegata giustizia in presenza di una fattispecie relativamente complessa che necessitava approfondita istruttoria nonostante il trascorrere di quattro mesi tra opposizione e ricorso (in proposito cfr. anche STCA inedita del 12 aprile 1999 in re G.T)." (cfr. STCA inedita 2 maggio 2003 36.2003.15 in re H.)
In sostanza la precedente normativa regolava il tema della denegata giustizia come la nuova LPGA che permette all'assicurato di adire il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni in assenza di emanazione di una decisione o di decisione su opposizione.
Con la nuova LPGA il legislatore non ha voluto mantenere il termine di 30 giorni per l'emanazione della decisione formale dalla richiesta esplicita da parte dell'assicurato. Tale abolizione impone oggi di valutare il tempo trascorso dalla richiesta di emanazione della decisione formale sino al momento in cui l'assicurato si aggrava al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni secondo i parametri ritenuti dal Tribunale Federale per ammettere una ritardata giustizia, ossia quegli stessi parametri più sopra rammentati e che valevano, secondo la precedente regolamentazione, esclusivamente per l'emanazione della decisione su opposizione.
Il Tribunale deve quindi valutare l'ampiezza, la difficoltà della causa, così come il comportamento dell'assicurato.
2.4. Va innanzitutto osservato che la petizione dei coniugi __________ del 2 giugno 2003, concernente le prestazioni rientranti nell'ambito dell'assicurazione complementare __________, sarà oggetto di giudizio separato (cfr. inc. __________).
2.5. Nel caso concreto i ricorrenti hanno prodotto, quale prova dei presunti mancati rimborsi dei premi e delle partecipazioni ai costi in discussione che sarebbero stati compensati da __________ con premi e partecipazioni ai costi rimasti impagati, una serie di fatture recanti la seguente indicazione:
" Informazione importante:
Le prestazioni dovute da __________ saranno compensate con i premi/partecipazioni dell'assicurazione malattia che lei non ha saldato. La suddetta compensazione sarà effettuata su riserva di un pregiudizio al suo minimo vitale. Se un tale pregiudizio dovesse realizzarsi nel suo caso, la invitiamo a fornirci, entro dieci giorni, un documento che attesti questo stato di cose (Attestazione dell'Ufficio esecuzioni e fallimenti)." (Doc. _)
Oppure (cfr. doc. _; _;):
" Importo dedotto dalle quote/partecipazioni dovute secondo il contenzioso amministrativo."
O infine (cfr. doc. _; _):
" Importo conteggiato in data odierna per la compensazione."
Gli assicurati hanno inoltre prodotto le seguenti comunicazioni dell'IAS, datate l'una 27 giugno 2002 (cfr. doc. _) e l'altra
19 febbraio 2003 (cfr. doc. _):
" Anticipo premi e partecipazioni alle spese di cura legati all'assicurazione obbligatoria di base
Egregio signore,
ci riferiamo alla sua richiesta e le inviamo l'estratto conto di quanto lo Stato ha anticipato per il pagamento dei premi e delle partecipazioni relativi all'assicurazione LAMal.
Eventuali osservazioni devono essere inoltrate allo scrivente Ufficio, entro 20 giorni, con i relativi giustificativi.
Per il recupero di fr. 11'484.45 sono previste due possibilità: il versamento a saldo oppure stabilire un importo mensile.
Le rammentiamo che provvederemo ad annullare gli attestati di carenza di beni presso l'Ufficio esecuzione competente a pagamento avvenuto.
Restiamo a disposizione per eventuali ulteriori chiarimenti.
Con i migliori saluti." (Doc. _)
" Anticipo premi e partecipazioni alle spese di cura legati all'assicurazione obbligatoria di base
Egregio signore,
ci riferiamo alla sua richiesta e le inviamo l'estratto conto di quanto lo Stato ha anticipato per il pagamento dei premi e delle partecipazioni relativi all'assicurazione LAMal.
Eventuali osservazioni devono essere inoltrate allo scrivente Ufficio, entro 20 giorni, con i relativi giustificativi.
Per il recupero di fr. 26'508.00 sono previste due possibilità: il versamento a saldo oppure stabilire un importo mensile.
Le rammentiamo che provvederemo ad annullare gli attestati di carenza di beni presso l'Ufficio esecuzione competente a pagamento avvenuto.
Restiamo a disposizione per eventuali ulteriori chiarimenti.
Con i migliori saluti." (Doc. _)
__________ non ha invece prodotto, nonostante le richieste in tal senso formulate a più riprese dai ricorrenti (cfr. doc. _), nessun conteggio e nessuna precisazione in merito al presunto doppio pagamento dei premi e delle partecipazioni ai costi della famiglia __________ (ovvero una prima volta tramite il pagamento da parte dell'IAS, visti gli attestati di carenza beni a carico degli assicurati e una seconda volta tramite compensazione).
2.6. Alla luce di quanto esposto, ritenuto come gli assicurati si siano rivolti all'assicuratore chiedendo una decisione formale alla luce del presunto doppio pagamento delle prestazioni assicurative da parte degli assicurati e da parte dell'IAS, a giusta ragione vi è stata denegata giustizia, ossia un ritardo inammissibile alla luce della fattispecie, ancorché complessa ed articolata ma pur sempre pendente da mesi, situazione che l'amministrazione era chiamata ad esaminare.
A __________ va quindi fatto ordine di emanare una decisione formale entro e non oltre il 19 aprile 2004, previa analisi puntuale ed approfondita delle richieste formulate dai ricorrenti in sede ricorsuale. All'assicuratore è nota la giurisprudenza cantonale e federale relativa alla norma della LCAMaI che impedisce all'assicuratore di compensare le proprie pretese con le prestazioni dovute all'assicurato.
Alla luce di quanto precede il ricorso va accolto senza carico di spese e senza riconoscimento di ripetibili alla luce della natura della fattispecie.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso è accolto nel senso delle considerazioni che precedono e __________ è invitata ad emanare la decisione di sua competenza entro e non oltre il 19 aprile 2004.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
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terzi implicati |
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Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti