Raccomandata
Incarto n. 36.2005.41   cs/ss	Lugano 12 ottobre 2005	In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

 

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

 

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

 

segretario:

Gianluca Menghetti

 

 

 

statuendo sul ricorso del 18 aprile 2005 di

 

	RI 1 rappr. da: RA 1
	contro

 

	la risoluzione del 9 marzo 2005 del
	Consiglio di Stato, 6500 Bellinzona   in materia di assicurazione contro le malattie

 

 

ritenuto,                           in fatto

 

                               1.1.   Il dr. med. RI 1, cittadino __________ nato a __________ (__________, doc. 18) nel __________, è titolare di una laurea in medicina e chirurgia conseguita presso __________ nel corso del __________ ed ha ottenuto l’abilitazione ad esercitare la professione di medico chirurgo il __________.

 

                                         Dopo aver ricevuto, dall’Ufficio federale della sanità pubblica, il riconoscimento in Svizzera del suo diploma e dalla FMH il certificato di specializzazione FMH in psichiatria e psicoterapia, nel corso del mese di ottobre 2004 lo specialista ha inoltrato una richiesta all’Ufficio di sanità per "l’ottenimento del libero esercizio nel Canton Ticino per la professione medica." (doc. 14)

 

                               1.2.   Con risoluzione del 3 novembre 2004 l’Ufficio di sanità del Cantone Ticino ha ammesso lo specialista al libero esercizio della propria professione (doc. 12).

 

                               1.3.   Il 10 novembre 2004, il medico, rappresentato dall’avv. RA 1, ha presentato un’istanza all’Ufficio di sanità, tendente all’ottenimento dell’autorizzazione all’esercizio della professione a carico della LAMal (doc. 11).

 

                               1.4.   Il 9 marzo 2005 il Consiglio di Stato ha deciso di non accordare al Dr. med. RI 1 l’autorizzazione a praticare a carico della LAMal nel Canton Ticino.

 

                               1.5.   Con scritto 14 marzo 2005 l’interessato ha chiesto all’Ufficio di sanità la trasmissione delle prese di posizione dell’Ordine dei medici e di Santésuisse.

                                         Il 25 marzo 2005 l’ufficio ha inviato al dr. med. RI 1 la documentazione richiesta, dalla quale emerge che l’Ordine dei medici ha dato preavviso favorevole poiché "riteniamo che il collega detenga le qualifiche ed adempia ai presupposti per svolgere l’attività, riferita alla zona nella quale la stessa si dichiara verrà svolta."

 

                                         Santésuisse in data 25 novembre 2004 aveva affermato:

 

"  (…)

Il gruppo di lavoro santésuisse Ticino nel corso della seduta del 17 novembre, ha innanzitutto costatato che il "numero soglia LAMal 2002" di 769 medici è ampiamente superato: in effetti attualmente sono già riconosciuti 833 medici, 815 dei quali attivi e 18 in fase di riconoscimento.

 

Nel campo della psichiatria e psicoterapia, l’ordinanza del Consiglio federale del 3 luglio 2002 che limita il numero di fornitori di prestazioni ammessi ad esercitare la propria attività a carico dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie prevede 65 medici.

 

Attualmente in Ticino vi sono già 65 medici in attività in questo settore, per un altro la domanda è già in fase di riconoscimento, a questi 66, vanno aggiunti 9 medici con diritto al libero esercizio che attualmente sono fuori cantone, 3 dei quali hanno già espresso la volontà di aprire uno studio nel Cantone nel corso del 2006 ed 1 nel corso del 2007.

 

Pertanto numericamente la soglia è raggiunta e sarà superata. Dunque in principio, sulla base dell’ordinanza, il preavviso dovrebbe essere negativo.

Siamo tuttavia coscienti che, nell’ambito della psichiatria, il paragone della densità dei medici fissato dall’Ordinanza (densità dei medici 21.1 per 100'000 abitanti, rispetto al 25.4 a livello svizzero) parla a favore di un’estensione del numero dei medici in questa particolare specialità.

 

Per tale motivo

 

Vi comunichiamo che possiamo condividere un ponderato aumento del numero dei medici nel campo della psichiatria e psicoterapia, ritenuto che il numero totale, comprese le nuove autorizzazioni (attuali e previste), non superi in densità il livello svizzero e che nel concedere le autorizzazioni si tengano in debito conto le necessità territoriali." (doc. allegato al doc. 1)

 

                                         Con scritto 14 dicembre 2004 Santésuisse ha aggiunto:

 

"  Con i nostri preavvisi lasciavamo al vostro ufficio uno spazio di manovra riguardo all’attuale limitato numero di medici con libero esercizio nel Ticino, rispetto alla media nazionale.

Come anticipato telefonicamente questa mattina, da un riesame della situazione particolare, abbiamo rilevato di aver dimenticato che nella psichiatria vi sono alcuni medici non ripresi nell’"elenco medici lista LAMal", che sono dipendenti dei vari servizi cantonali, che già operano in questo settore.

 

Con la presente vi invitiamo a voler considerare anche questo aspetto nella vostra decisione di principio legata a questo settore particolare." (allegato al doc. 1).

 

                               1.6.   Con ricorso del 18 aprile 2005 l’interessato, rappresentato dall’avv. RA 1, è tempestivamente insorto contro la risoluzione del 9 marzo 2005, affermando:

 

"  13. Orbene: va subito precisato che i preavvisi dell'Ordine dei

      Medici e di Santésuisse Ticino sono stati resi in applicazione dell'art. 6 cpv. 2 DL LAMaI.

      L'Ordine dei Medici dà un preavviso favorevole, precisando che "esperiti i relativi accertamenti, riteniamo che il collega detenga le qualifiche ed adempia ai presupposti per svolgere l'attività, riferita alla zona nella quale la stessa si dichiara verrà svolta."

      Santésuisse Ticino dal canto suo, nel suo preavviso del 25.11.04 comunica di "condividere un ponderato aumento del numero dei medici nel campo della psichiatria e psicoterapia, ritenuto che il numero totale, comprese le nuove autorizzazioni (attuali e previste) non superi in densità il livello svizzero e che nel concedere le autorizzazioni si tengano in debito conto le necessità territoriali.

      Con successivo scritto del 14.12.04 Santésuisse Ticino evidenzia il fatto che nell'elenco medici lista LAMal non sono inclusi alcuni medici psichiatri, che sono dipendenti dei vari servizi cantonali, e di cui bisognerebbe comunque tenere conto.

 

 

 

 

14. Nonostante i preavvisi favorevoli dell'Ordine dei Medici e di

      Santésuisse Ticino, il Consiglio di Stato, su proposta del DSS, ha respinto l'istanza di autorizzazione eccezionale all'esercizio a carico della LAMal, senza fornire alcuna motivazione.

      Tale situazione viola palesemente il diritto di essere sentito dell'istante e qui ricorrente, nella misura in cui egli non sa per quali motivi la sua istanza è stata respinta, mentre quella di altri medici psichiatri è stata accolta.

 

15. La tabella riassuntiva dei medici psichiatri e psicoterapeuti che

      esercitano in Ticino, allestita dall'Ufficio di sanità, è parzialmente contestata.

      Infatti:

·            il numero dei medici psichiatri e psicoterapeuti in Ticino, indicato nell'allegato 1 OLAMal è di 61 unità (1972 in CH);

 

·            il numero di medici psichiatri e psicoterapeuti per minorenni in Ticino, indicato nell'allegato 1 OLAMal è di 5 unità (280 in CH);

 

·            complessivamente il numero dei medici psichiatri e psicoterapeuti in Ticino autorizzati ad esercitare a carico della LAMal è di 66 unità;

 

·            la densità dei medici psichiatri e psicoterapeuti in Ticino, indicata nell'allegato 7 OLAMal, è complessivamente di 21.7 (20.1 + 1.6) per 100'000 abitanti, mentre la densità media in CH è di 31.3 (27.4 + 3.9);

 

·            la popolazione legale ticinese nel 2002 era complessivamente di 315'616 abitanti;

 

·            la popolazione dei distretti di __________, __________, __________ e __________ era complessivamente di 72'586 abitanti.

 

      Ciò premesso, non è ammissibile computare nel numero di medici autorizzati ad esercitare a carico della LAMal anche quei medici (non autorizzati ad esercitare a carico della LAMal) che sono attivi professionalmente nei servizi cantonali sociopsichiatrici.

      Si tratta di una scelta arbitraria, che contrasta in modo evidente non solo con quanto previsto nell'OLAMal ma anche con il diritto cantonale.

      Va d'altra parte osservato che se l'autorità cantonale rimette in discussione i criteri con cui è stato allestito l'allegato 1 dell'OLAMal, stravolgendone i risultati, occorre chiedersi come sono stati elaborati i dati statistici negli altri Cantoni: in particolare in quale misura sono stati inclusi nel numero dei medici psichiatri e psicoterapeuti anche i medici alle dipendenze di strutture pubbliche?

      Ne discende che se ci si attiene ai soli dati oggettivi e cioè alle indicazioni contenute negli allegati 1 e 2 OLAMal, occorre giungere a conclusioni sostanzialmente diverse da quelle adottate dal DSS, rispettivamente dal Consiglio di Stato.

 

16. II calcolo per determinare l'insufficienza della copertura sanitaria nel Cantone Ticino o in una determinata regione, ai sensi dell'art. 5 cpv. 1 lett a OLAMal, va quindi fatto nel modo seguente:

 

•      densità media dei medici psichiatri e psicoterapeuti in CH 31.3 per 100'000 abitanti;

•      numero massimo dei medici psichiatri e psicoterapeuti in Ticino, ipotizzando la densità media in CH:

 

             a) 311'100 x 31.3     = 97.34

                       100'000

 

             b) 315'616 x 31.3     = 98.78

                       100'000

 

·            numero dei medici psichiatri e psicoterapeuti nel __________ e __________ ipotizzando la densità media in CH rispettivamente la densità media in Ticino

 

             a) 72'586 x 31.3       = 22.71

                       100'000

 

             b) 72'583 x 21.7       = 15.75

                       100'000

 

·            Il fabbisogno scoperto di medici psichiatri e psicoterapeuti autorizzati ad esercitare a carico della LAMal nel __________ e __________

 

             a) 22.71 - 7     = 15.71

 

             b) 22.71 - 13   = 9.71

 

             c) 15.75 - 7     = 8.75

 

             d) 15.75 - 13   = 2.75

 

      Orbene: da questo calcolo si evince che in tutte le ipotesi, anche le più sfavorevoli e contestate, il fabbisogno scoperto di medici psichiatri e psicoterapeuti nella regione __________ e __________ va da un minimo di 2.75 unità a 15.71 unità.

 

      La ripartizione delle autorizzazioni ad esercitare a carico della LAMal, giusta l'art. 5 cpv. 1 lett a DL LAMal, non può prescindere dal calcolo del fabbisogno scoperto sul piano locale: in particolare appare ingiustificato e arbitrario concedere 4 autorizzazioni eccezionali ad altri medici psichiatri sulla base di una ripartizione regionale o subregionale.

 

      In seguito alle nuove autorizzazioni eccezionali, il numero di medici psichiatri e psicoterapeuti esercitanti a carico della LAMal, risulta così suddiviso tra le regioni:

 

•    __________                    14 + 1  = 15

•    __________                    35 + 1  = 36

•    __________                    15 + 1  = 16

•    ____________________            7 + 1   = 8

 

      La densità media di ogni regione è perciò la seguente:

 

•    __________                    (15 : 47'282) = 31.72

•    __________                    (36 : 131'566) = 27.36

•    __________                    (16 : 64'182) = 24.92

•    __________                    (8 : 72'586)   = 11.02

 

      Come si può agevolmente costatare la densità massima, superiore persino a quella media CH è nel __________.

      Quella minima, corrispondente a circa un terzo di quella media CH e alla metà circa di quella media ticinese, è la densità della regione __________.

 

17. Ma anche nell'ipotesi contestata che, nella valutazione del fabbisogno scoperto di medici psichiatri e psicoterapeuti, si tenga in considerazione la presenza sul territorio di medici psichiatri operanti nelle strutture cantonali (anche se non esercitanti a carico della LAMal) la richiesta di autorizzazione eccezionale ad esercitare a carico della LAMal nella regione __________ appare giustificata.

      Infatti il numero di medici psichiatri e psicoterapeuti autorizzati e non autorizzati ad esercitare a carico della LAMal è complessivamente di 14, mentre il fabbisogno minimo è di 15.75 (densità cantonale media di 21.7) e quello massimo di ben 22.71 (densità media CH di 31.3)

 

18. Va infine aggiunto che, contrariamente al dettato legislativo previsto nell'art. 9 DL LAMal, le liste dei medici, iscritti per categorie e specializzazioni, la cui richiesta di autorizzazione all'esercizio della professione a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie non può per il momento essere accolta, non sono ancora accessibili in via telematica e di conseguenza non sono automaticamente rese pubbliche.

 

      Ai fini dell'istruttoria del presente gravame si chiede pertanto che l'Ufficio di sanità del DSS trasmetta al TCA:

 

·            la lista nominativa di tutti i medici psichiatri e psicoterapeuti ammessi al libero esercizio e autorizzati ad esercitare a carico della LAMal, suddivisi per regione;

 

·            la lista nominativa di tutti i medici psichiatri e psicoterapeuti che sono stati ammessi all'esercizio della professione a carico della LAMal dopo l'entrata in vigore dell'OLAMal del 3.07.2002, suddivisi per regione;

 

·            la lista nominativa di tutti i medici psichiatri e psicoterapeuti in attesa del rilascio dell'autorizzazione;

 

·            la lista nominativa di tutti i medici psichiatri e psicoterapeuti ammessi e non ammessi al libero esercizio che sono alle dipendenze delle strutture cantonali.

 

      Per tutti questi motivi:

 

·            riservata un'istruttoria nel rispetto del principio del contraddittorio;

·            previo richiamo di tutta la documentazione rilevante presso l'Ufficio di sanità, l'Ordine dei medici e Santésuisse Ticino;

 

·            riservato l'interrogatorio dei funzionari del DSS, del __________ dell'Ordine dei medici, nonché del __________ di Santésuisse Ticino;

si chiede sia

 

giudicato

 

1.   II ricorso è integralmente accolto.

 

2.   La risoluzione impugnata è annullata e di conseguenza l'istanza 22 ottobre 2004 del dott. RI 1, __________, con cui chiede il rilascio dell'autorizzazione eccezionale, ai sensi dell'art. 3 OLAMal e dell'art. 5 cpv. 1 lettera a DL LAMal, ad esercitare la professione di medico psichiatra e psicoterapeuta a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie nella regione del __________ è accolta.

 

3.   Protestate spese e ripetibili." (doc. I)

 

                               1.7.   Nella sua risposta del 9 maggio 2005 il Consiglio di Stato propone di respingere il ricorso evidenziando tra l’altro:

 

"  1

 

Il Dr. RI 1 ha inoltrato presso la Sezione Sanitaria in data 22 ottobre 2004 richiesta di autorizzazione al libero esercizio nel Cantone Ticino. Richiesta ripetuta il 10 novembre 2004, in cui specificava di voler essere messo al beneficio dell'autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal. Con decisione 3 novembre 2004 l'Ufficio di sanità autorizzava il dr. RI 1 al libero esercizio della professione medica, rilasciata in applicazione degli art. 54 e segg. Legge sanitaria.

 

Essendo quindi stata inoltrata questa domanda dopo il 3 luglio 2002, data dell'entrata in vigore dell'OFL, il ricorrente è sottoposto alla limitazione dei fornitori ad esercitare a carico della LAMal. Fatto questo non contestato dallo stesso.

 

Nel proprio scritto del 10 novembre 2004, il dr. RI 1, il quale indicava di voler aprire uno studio specialistico in psichiatria e psicoterapia, richiedeva un'ammissione eccezionale ad esercitare a carico della LAMal, ritenuta la scarsità di professionisti in questo campo sul territorio del __________.

 

2

 

Con l'entrata in vigore dell'OFL nessun fornitore di prestazioni supplementare ai sensi degli art. 36-38 LAMAI può per principio essere autorizzato ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie. Il Cantone Ticino, con decreto legislativo del 15 dicembre 2003, ha deciso di limitare tale restrizione ai medici, indipendentemente dalla loro categoria e specializzazione (art. 2 e 3 DL moratoria). Questi operatori sanitari possono quindi essere messi al beneficio da parte dei cantoni di un'autorizzazione a fatturare le loro prestazioni alle Casse malati solo nel caso in cui il numero di fornitori di prestazione sia al di sotto della soglia massima fissata nell'allegato 1 dell'OFL (art. 1 OFL).

Nell'ambito quindi dell'autorizzazione ordinaria ad esercitare a carico della LAMal. non viene lasciato al Consiglio di Stato un ampio margine di manovra. Egli potrà rilasciare questa autorizzazione soltanto nella misura in cui il numero di fornitori stabilito nell'allegato 1 OFL non viene superato (art. 4 DL moratoria e Commentario UFAS citato).

Questa lista, presente all'allegato 1 dell'OFL, suddivisa per cantone e per categoria di medici, indica per il cantone Ticino un numero massimo di 64 medici specialisti in psichiatria e psicoterapia i quali possono fatturare a carico della LAMAI (cfr. allegato 1 dell'OFL).

In Ticino vi sono attualmente 71 medici psichiatrici con facoltà di fatturare a carico della LAMAI (cfr. "Tabella elenco medici per specializzazione - psichiatri" presente nell'incarto).

 

Essendovi quindi nel nostro Cantone più medici psichiatri con diritto ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie di quelli previsti nell'allegato 1 OFL, il Consiglio di Stato non ha alcuna facoltà di rilasciare al dr. RI 1 l'autorizzazione ordinaria richiesta. La legislazione federale e quella cantonale non lasciano alcuna libertà d'apprezzamento all'autorità competente a decidere in questo campo.

 

3

 

a) L'articolo 3 OFL conferisce ai cantoni la facoltà di permettere eccezionalmente un numero di fornitori di prestazioni superiore a quello previsto dall'allegato 1. Quest'articolo è stato concretizzato nel nostro Cantone dall'art. 5 DL moratoria, il quale contiene il principio della copertura delle cure in funzione dei bisogni della popolazione, al fine di evitare che pazienti siano privati di cure, in particolar modo di cure specializzate, a causa della mancanza di fornitori di prestazioni in una determinata regione o a causa della scarsità di specialisti.

    Fra le eccezioni il decreto prevede la possibilità di rilasciare un'autorizzazione nei casi in cui "la copertura sanitaria in parti del Cantone risulti insufficiente" (art. 5 cpv. 1 lett. a DL moratoria).

    Da non dimenticare che questo tipo di autorizzazione deve comunque rivestire carattere eccezionale.

 

Quest'articolo lascia quindi una certa libertà d'apprezzamento al Governo nel valutare l'opportunità di rilasciare un'autorizzazione eccezionale. La valutazione viene fatta esaminando l'esistenza di un reale bisogno sanitario nel cantone o in determinate regioni, osservando quindi gli operatori presenti sul territorio ed i bisogni della popolazione. Qualora sussista tale bisogno, spetterà all'autorità competente scegliere fra i vari candidati l'attribuzione dell'autorizzazione eccezionale.

L'autorità giudicante può valutare questo giudizio soltanto nella misura in cui vi siano gli estremi della violazione del diritto, segnatamente sotto il profilo dell'abuso di potere (art. 61 PAmm). Violano in particolare il diritto, da questo profilo, le valutazioni che non sono sorrette da criteri oggettivi e pertinenti, che procedono da considerazioni estranee alla materia o che appaiono altrimenti insostenibili, in quanto lesive dei principi fondamentali del diritto (RDAT 1 1995 n. 14; Borghi/Corti, Compendio di procedura amministrativa ticinese, ad art. 61 Pamm., n. 2 d).

 

b) Nel caso in esame la scrivente autorità ha valutato la presenza di medici specialisti presenti sul territorio Cantonale. Contrariamente a quanto sostiene il ricorrente, al fine di poter determinare correttamente se la copertura sanitaria sia assicurata, è necessario tenere conto anche degli specialisti i quali, pur non beneficiando di un proprio numero di concordato, svolgono la propria attività nel nostro Cantone. In particolare si pensa ai medici psichiatrici attivi presso strutture pubbliche. Essi contribuiscono infatti in modo importante a coprire il bisogno della popolazione in questo campo. Questa valutazione è condivisa anche da santésuisse (cfr. lettera 14 dicembre 2004 santésuisse/ufficio di sanità).

Contrariamente a quanto sostiene parte ricorrente, la soglia imposta dall'allegato 1 OFL, la quale impone ai Cantoni il limite massimo di autorizzazioni ordinarie ad esercitare a carico della LAMal, e comprende implicitamente un diritto dei medici nel caso in cui ci si trovi al di sotto delle unità, deve essere distinta dai criteri presi in considerazione al fine di stabilire se vi siano i requisiti per la concessione di un'autorizzazione eccezionale. Anche il riferimento all'allegato 2 dell'OFL, il quale indica una media cantonale di medici psichiatri per ogni 100 000 abitanti di 21.1 unità, rappresenta un criterio di valutazione della necessità di concedere autorizzazioni LAMal. Come indicato all'art. 2 cpv. 1 lett. a OFL, i Cantoni avevano la possibilità di prevedere che in alcune categorie non venivano più rilasciate autorizzazioni fintanto che la media dell'allegato 2 sia superata. La valutazione relativa alla possibilità di rilasciare autorizzazioni eccezionali dovute ad una carente copertura sanitaria, non avverrà quindi sui criteri rispettivamente fissati negli allegati 1 e 2 dell'OFL, ma verrà fatta dai cantoni in base ad una reale necessità di coprire i bisogni sanitari della popolazione.

 

Come si può rilevare dalla tabella presente nell'incarto "Tabella riassuntiva medici psichiatrici", nel nostro Cantone esercitano in totale 93 medici psichiatrici (71 con autorizzazione LAMaI e 22 esercitanti presso servizi cantonali). Ciò comporta quindi una media ogni 100'000 abitanti di 29.9 unità. Al fine quindi di raggiungere la media svizzera, di 31.3 unità, occorrono altri 4 medici specialisti. In base ad un esame delle necessità territoriali si è quindi proceduto ad aumentare i quattro distretti con densità di popolazione più elevata ognuno di uno specialista autorizzato ad esercitare a carico della LAMal (__________). Da non dimenticare che la valutazione relativa alla densità di medici psichiatrici presenti nel nostro cantone va comunque effettuata in base ad una reale necessità sanitaria in merito. Non necessariamente il Cantone Ticino deve raggiungere la densità media svizzera per poter garantire agli assicurati una copertura sanitaria corretta.

 

Una volta determinato il numero di specialisti necessari per una sufficiente copertura nel Cantone, sono stati scelti fra i diversi istanti coloro i quali hanno inoltrato per primi l'istanza al libero esercizio. Tale richiesta è stata formulata dal dr. RI 1 solo in data 22 ottobre 2004, ed è quindi stata fino a oggigiorno l'ultima.

 

Per quanto concerne il preavviso di santésuisse, questa si limita a constatare che effettivamente il bisogno sanitario nel nostro cantone giustifica un aumento di medici psichiatri, lasciando per il resto la libertà di valutazione all'autorità cantonale competente.

 

4

 

Nel proprio allegato il ricorrente solleva inoltre una carenza di motivazione.

L'obbligo di motivazione ha lo scopo di tutelare il corretto esercizio del diritto di ricorso ed il controllo della decisione da parte dell'Autorità superiore (Imboden/Rhinow, Schweiz. Verwaltungsrechtsprechung, Vn. 85b liss; Rep. 1980 pag. 43). La motivazione di una decisione amministrativa può essere sommaria, ma si devono perlomeno poter dedurre gli elementi essenziali sui quali l'Autorità si è fondata per rendere il proprio giudizio. A titolo abbondanziale si rileva che una decisione motivata in modo insufficiente non è di principio nulla. Essa può essere annullata con rinvio degli atti all'istanza inferiore per nuovo giudizio (art. 59 cpv. 1 LPAmm.). Considerazioni pratiche inducono tuttavia a rinunciare ad un annullamento in ordine seguito da rinvio, quando le carenze non hanno pregiudicato il ricorrente nell'esercizio dei suoi diritti di difesa (Imboden/Rhinow, op. cit., n. 85 b V, STF 117 la 3).

 

Nel caso in esame, il ricorrente ha chiesto l'autorizzazione ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie. II Consiglio di Stato ha respinto tale richiesta, richiamata I'OFL ed il relativo decreto di applicazione (DL moratoria).

Esso ha in modo particolare ritenuto che, in applicazione dell'art. 4 DL moratoria, non vi fossero gli estremi per un'autorizzazione ordinaria. Le condizioni per il rilascio di un'autorizzazione di questo tipo sono esplicitamente indicate nel summenzionato articolo ("..., il quale la concede quando la soglia di fornitori della categoria e della specializzazione in oggetto, stabilita nell'allegato 1 dell'ordinanza federale, non è raggiunta", art 4 cpv. 1 DL moratoria).

L'autorità decidente ha inoltre ritenuto non vi fossero gli estremi indicati dagli art. 5 -7 DL moratoria per il rilascio di un'ammissione eccezionale. Nei propri scritti l'istante richiedeva un'autorizzazione eccezionale ai sensi dell'art. 5 cpv. 1 lett. a il quale permette I' ammissione eccezionale qualora vi sia una carente copertura sanitaria in determinate regioni, e, nel caso di specie, nel __________ e nelle __________. Appare quindi chiaro che, nella presenta fattispecie, l'autorità competente non abbia ritenuto sussistere un bisogno nella regione del __________ e delle __________, e che per questo non abbia rilasciato l'autorizzazione eccezionale.

La decisione risulta quindi scaturita da un attento esame della fattispecie. Il ricorrente non è quindi stato pregiudicato nei suoi diritti di difesa." (doc. III)

 

                               1.8.   Con replica del 19 maggio 2005 l’interessato afferma:

 

"  2.   Si prende atto che il numero massimo dei medici-psichiatri e

psicoterapeuti, autorizzati ad esercitare a carico della LAMal in Ticino, è di 64 unità (vedi allegato 1 dell'OLF).

 

3.   Il Consiglio di Stato osserva che in Ticino tale soglia minima è già superata, poiché attualmente sono 71 i medici-psichiatri autorizzati a fatturare a carico della LAMal.

Nel calcolo dei 71 medici-psichiatri il Consiglio di Stato include tuttavia anche 8 medici-psichiatri alle dipendenze del Cantone, senza precisare se gli stessi erano stati conteggiati nel momento in cui era stato elaborato l'allegato 1 dell'OLF.

Occorre pertanto chiarire pregiudizialmente questo aspetto controverso.

Se gli 8 medici-psichiatri, operanti nelle strutture sociopsichiatriche cantonali, non erano stati conteggiati e quindi non erano compresi nel numero massimo di 64 unità, di cui all'allegato 1 OLF, non è ora ammissibile considerarli ai fini dell'applicazione dell'OLF.

Perciò occorre prudenzialmente togliere queste 8 unità dal numero dei medici-psichiatri in discussione (71): di conseguenza il numero dei medici-psichiatri autorizzati attualmente ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie deve essere ridotto a 71-8=63 unità.

 

4.   Giusta l'art. 3 OLF, in ciascuna categoria contingentata di fornitori di prestazioni i Cantoni possono ammettere un numero di fornitori maggiore di quello stabilito nell'allegato 1, qualora nella categoria considerata la densità della copertura sanitaria risulti insufficiente.

Il Canton Ticino, facendo uso della facoltà prevista all'art. 3 OLF, ha adottato il DL OLF, disciplinando le ammissioni eccezionali agli art. 5, 6, 7, 8 e 9.

 

La domanda di ammissione eccezionale deve essere inoltrata al Consiglio di Stato, il quale accerta se le condizioni previste all'art. 5 sono soddisfatte.

 

5.   Date le circostanze, il dott. med. RI 1 ha chiesto il rilascio di un'autorizzazione eccezionale ai sensi dell'art. 5 cpv. 1 lett. a DL OFL.

Nell'ambito della valutazione in merito alla sussistenza di una copertura sanitaria sufficiente, egli non contesta il fatto che il Consiglio di Stato possa tenere conto anche degli specialisti che svolgono la loro attività in seno alle strutture sociopsichiatriche pubbliche.

 

6.   Nel caso in esame va sottolineato che l'Ordine dei medici ha emesso un preavviso favorevole.

Santésuisse Ticino ha sostanzialmente condiviso un aumento del numero dei medici-psichiatri, alla condizione che il numero totale dei medici ammessi ad esercitare a carico della LAMal non superasse in densità il livello svizzero e che si tenesse conto delle necessità territoriali, oltre che della presenza sul territorio dei medici specialisti attivi nelle strutture sociopsichiatriche cantonali.

Malgrado i preavvisi positivi espressi, il Consiglio di Stato ha ritenuto che le condizioni per un'autorizzazione eccezionale, ai sensi dell'art. 5 cpv. 1 lett. a DL OLF, non fossero adempiute nel caso del dott. med. RI 1, senza peraltro fornire alcuna spiegazione al riguardo.

 

7.   Dalla lettura della tabella elaborata dall'Ufficio di sanità si evince che la densità dei medici-psichiatri e psicoterapeuti in Svizzera è stata indicata in 31,3 unità 100'000 abitanti, anche se l'allegato 2 OLF indica una densità di 31,5 (27,3 + 4,2).

La densità in Ticino è stata ricalcolata in 29,9, tenendo conto non solo dei medici con libero esercizio autorizzati ad esercitare a carico della LAMal, ma anche di altri 22 medici operanti nelle strutture sociopsichiatriche cantonali.

Orbene, tale metodo per ricalcolare la densità in Ticino non può essere accettato, poiché è contrario alla ratio legis dell'OLF.

Il legislatore federale infatti intendeva limitare l'esercizio dell'attività svolta quale indipendente e non l'accesso alla professione sanitaria.

Di conseguenza la densità dei medici-psichiatri in Ticino non può essere ricalcolata in base a criteri diversi e addirittura in contrasto con quelli posti alla base dell'OLF ed in particolare dei suoi allegati.

Per il Canton Ticino, la densità è pertanto di 21,4 (21,1 + 0,3) unità ogni 100'000 abitanti, ossia 10,1 unità in meno rispetto alla densità media in Svizzera (vedi allegato 2 OLF).

In altre parole, il Canton Ticino, con una popolazione complessiva nel 2002 di 315'616 abitanti, presenta una copertura inferiore di 31,8 unità rispetto alla densità media in Svizzera.

 

8.   Nella valutazione della sussistenza del fabbisogno di medici-psichiatri nel Cantone Ticino, rispettivamente nelle diverse regioni, si può tener conto della presenza sul territorio anche dei medici specialisti operanti nelle strutture sociopsichiatriche pubbliche.

Tuttavia i medici specialisti operanti quali funzionari nel settore pubblico non possono essere assimilati in tutto e per tutto ai loro colleghi con libero esercizio che possono fatturare a carico della LAMal.

E' infatti notorio che le prestazioni fornite dai medici specialisti operanti nelle strutture sociopsichiatriche pubbliche sono diverse per qualità e quantità da quelle fornite dai medici-psichiatri con libero esercizio e che fatturano a carico della LAMal.

E' quindi arbitrario aggiungere al numero dei medici-psichiatri autorizzati a fatturare a carico della LAMal, il numero dei medici psichiatri alle dipendenze delle strutture sociopsichiatriche cantonali, senza procedere ad una opportuna ponderazione.

Altrettanto arbitrario è attribuire le nuove autorizzazioni eccezionali senza tener conto del criterio territoriale, che rappresenta uno dei pochi criteri oggettivi previsti all'art. 5 DL OLF.

 

9.   Il Consiglio di Stato si è limitato ad indicare che il criterio di scelta fra i diversi istanti ad un'ammissione eccezionale è quello cronologico, così come dovrebbe risultare dalla lista per categoria e specializzazione, previsto dall'art. 9 DL OLF, che finora non è mai stata resa pubblica né accessibile agli interessati.

Il dott. med. RI 1 ancora oggi non conosce se è stato iscritto in tale lista di attesa e quale posto occupa.

Il Consiglio di Stato non ha né motivato né dimostrato perché nella regione del __________ la copertura dovrebbe essere sufficiente, quando i dati statistici forniti dalla stessa autorità cantonale dimostrano esattamente il contrario.

 

10. Fatte queste considerazioni, e alfine di chiarire come sono state elaborate le tabelle statistiche dei medici-psichiatri operanti nel Cantone Ticino e in base a quali criteri oggettivi sono concesse le ammissioni eccezionali ad esercitare a carico della LAMal, si chiede di procedere in ordine cronologico all'interrogatorio dei seguenti funzionari responsabili presso la Sezione Sanitaria del DDS:

      a)    __________

      b)    __________

      c)    __________

      nonché dal __________ di Santésuisse Ticino

      d)    __________

      e del __________ dell'Ordine dei Medici del Cantone Ticino

      e)    dott. med. __________

 

Si chiede inoltre di accertare presso l'Ufficio federale della sanità pubblica, con quali modalità sono state raccolte le informazioni statistiche che hanno permesso di allestire gli allegati 1 e 2 dell'OLF.

In particolare occorre accertare se nel computo delle unità dei medici-psichiatrici sono stati inclusi anche i medici-psichiatri operanti alle dipendenze di strutture psichiatriche pubbliche di tutta la Svizzera o solo del Cantone Ticino.

 

Per questi motivi, riservate le risultanze dell'istruttoria, si chiede sia giudicato come chiesto nel ricorso 18 aprile 2005." (Doc. V)

 

                               1.9.   In duplica il Consiglio di Stato ha rilevato:

 

"  Ad 2 e 3

 

Come indicato nell'allegato di risposta del 9 maggio 2005 la soglia massima di medici con specializzazione in psichiatria che possono esercitare a carico dell'assicurazione contro le malattie è di 64 unità (più 1 psichiatra infantile). Questo significa che al momento della redazione dell'allegato 1 dell'OFL i medici psichiatri presenti nel nostro Cantone che avevano il diritto a fatturare a carico della LAMal erano 64 (più 1 quale psichiatra infantile). Indipendentemente che essi esercitassero presso una struttura privata o una pubblica.

 

Il numero di 71 medici psichiatri (compreso 1 medico psichiatra infantile) autorizzati a fatturare a carico della LAMal oggigiorno nel Cantone Ticino è dato dall'aggiunta di altri 6 specialisti in psichiatria, esercitanti nel pubblico e nel privato, che avevano inoltrato richiesta di autorizzazione al libero esercizio prima del 3 luglio 2002, ed i quali, giusta l'art. 5 OFL, non sottostavano quindi al blocco della moratoria.

 

Essendo dunque la soglia limite prevista nell'allegato 1 dell'OFL largamente superata, il Consiglio di Stato non ha facoltà di concedere autorizzazioni ordinarie a medici psichiatri.

 

Ad 6

 

Il preavviso di Santésuisse, così come quello dell'Ordine dei medici, aderivano alla necessità di aumentare il numero degli psichiatri sul territorio del nostro Cantone, al fine di assicurare la copertura sanitaria in questo campo. Non è in seguito competenza di queste categorie indicare quali medici in particolare debbano beneficiare dell'autorizzazione.

La scelta è poi stata compiuta dallo scrivente Consiglio secondo i criteri oggettivi indicati nell'allegato di risposta.

 

Ad 7 e 8

 

Il sistema di calcolo applicato per valutare la copertura sanitaria nell'ambito psichiatrico sul territorio ticinese è stato indicato nell'allegato ricorsuale. Come già espresso lo scopo delle autorizzazioni eccezionali è quello di garantire alla popolazione una sufficiente ed adeguata copertura sanitaria. Al fine di operare tale valutazione la scrivente autorità si è fondata sulla media svizzera, senza che vi sia però nessun obbligo affinché in Ticino venga raggiunta una uguale densità. Abbondanzialmente si rileva infatti che con l'introduzione della facoltà di prevedere delle autorizzazioni eccezionali si voleva dare l'opportunità ai Cantoni di adeguare la densità della copertura sanitaria a quella di altri Cantoni confinanti o a quella svizzera, senza però imporre tale obbligo.

 

Ad 9

 

Al fine di attribuire le 4 nuove autorizzazioni eccezionali ad esercitare a carico della LAMal, volte a garantire un'adeguata copertura sanitaria nella specializzazione della psichiatria sull'intero territorio ticinese, è stato applicato il criterio cronologico. Ovvero le autorizzazioni sono state rilasciate ai quattro specialisti che avevano per primi inoltrato istanza di autorizzazione al libero esercizio.

 

L'autorità cantonale competente ha elaborato sin dall'inizio una lista, nella quale vengono semplicemente inseriti, in ordine di cronologico i professionisti che hanno presentato domanda di autorizzazione al libero esercizio. Questa lista, che per motivi tecnici non è ancora stata pubblicata, apparirà a breve tempo in internet.

 

Ad 10

 

Ritenuto quanto indicato nell'allegato di risposta e nel presente allegato si sottolinea che i competenti funzionari, __________ e __________, non potranno che ribadire e confermare quanto espresso dalla presente autorità." (Doc. VII)

 

                             1.10.   L’8 giugno 2005 l’interessato ha ancora affermato:

 

"  1.   Si ribadisce che scopo dell'adozione dell'art. 55a LAMal è quello

di evitare un'esplosione di domande da parte di medici per l'esercizio dell'attività indipendente a carico della LAMal, ciò che riguarda unicamente l'attività indipendente e non quella esercitata alle dipendenze di istituti ospedalieri (cfr. STF del 27.11.2003, cons. 6.3.4.4 e sentenza del TCA del 22.03.2004 - inc. 36.2003.85 pag. 29).

 

2.   Nella duplica il Consiglio di Stato sostiene che nel numero di 64 medici - psichiatri, autorizzati ad esercitare a carico della LAMal, erano compresi anche (8) medici-psichiatri alle dipendenze del Cantone.

A questo punto, data la confusione esistente in materia, occorre pregiudizialmente conoscere:

      •      i nominativi dei 64 medico-psichiatri autorizzati ad esercitare a carico della LAMal, suddividendoli in due categorie distinte: da un lato quelli che esercitano l'attività quali indipendenti e dall'altro quelli che operano alle dipendenze di strutture socio-psichiatriche pubbliche;

 

      •      i nominativi dei 6 medici-psichiatri, suddivisi in indipendenti e dipendenti, che avevano inoltrato la richiesta di autorizzazione al libero esercizio prima del 3.07.2002 e ai quali è stata riconosciuta la facoltà di esercitare a carico della LAMal, non essendo sottoposti alla moratoria;

      •      i nominativi dei 4 medici-psichiatri che, dopo il 3.07.2002, hanno chiesto di poter esercitare a carico della LAMal e che sono iscritti nella lista prevista dall'art. 9 DL OLF.

 

Fatti questi accertamenti, occorrerà poi verificare presso l'Ufficio federale della sanità pubblica, con quali modalità sono state raccolte le informazioni statistiche che hanno permesso di allestire gli allegati 1 e 2 dell'OLF.

 

      In particolare bisogna sapere:

      •      chi ha fornito le informazioni (Santésuisse Ticino, l'Ordine dei medici o il DSS?);

      •      se nel computo delle 64 unità di medici-psichiatri sono stati inclusi anche i medici-psichiatri, al beneficio dell'autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal, operanti alle dipendenze di strutture socio-psichiatriche pubbliche del Cantone Ticino;

      •      se a livello svizzero, ossia in tutti gli altri Cantoni, la raccolta dei dati statistici è avvenuta con le stesse modalità e con gli stessi criteri previsti per il Cantone Ticino.

 

3.   Il Consiglio di Stato sostiene che i preavvisi di Santésuisse Ticino, e dell'Ordine dei Medici favorevoli ad un aumento del numero dei medici-psichiatri autorizzati ad esercitare a carico della LAMal quali indipendenti, sono generici e non si riferiscono direttamente ai singoli postulanti.

Tale affermazione si scontra con il chiaro testo normativo dell'art. 6 DL OLF, il quale prevede esplicitamente che la domanda di ammissione eccezionale deve essere preavvisata dalle "istanze interessate", le quali addirittura possono chiedere un colloquio di approfondimento.

La decisione del Consiglio di Stato deve inoltre essere trasmessa in copia alle "istanze interessate".

 

Il Consiglio di Stato si limita apoditticamente ad affermare che la scelta è compiuta secondo "criteri oggettivi", che possono divergere da quelli indicati dalle "istanze interessate" e che in ogni caso non sono noti al richiedente.

 

4.   Il Consiglio di Stato sostiene che il criterio oggettivo per la concessione delle autorizzazioni eccezionali è il criterio cronologico, con cui i medici-psichiatri hanno chiesto il rilascio dell'autorizzazione al libero esercizio.

 

A tal riguardo si osserva che il solo criterio cronologico è in contrasto con i criteri indicati all'art. 5 del DL OLF:

      •      copertura sanitaria insufficiente a livello cantonale e regionale

      •      cure particolari non disponibili a causa della mancanza di specialisti nel Cantone

      •      struttura ospedaliera stazionaria che necessita di un professionista, per poter fornire le sue prestazioni tenuto conto del mandato e dei suoi posti letto

 

5.   In ogni caso si chiede di poter conoscere la lista prevista dall'art. 9 DL OLF per la categoria di medici-psichiatri.

 

6.   Si ribadisce la necessità di procedere all'assunzione delle prove indicate e in particolare agli interrogatori dei funzionari del DSS che si occupano delle pratiche amministrative nel settore sanitario." (Doc. IX)

 

 

                                         in diritto

 

                               2.1.   Oggetto del contendere è la questione a sapere se il Consiglio di Stato può negare al ricorrente l’autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal in applicazione dell’art. 1 dell’Ordinanza federale che limita il numero di fornitori di prestazioni (di seguito OFL).

                                         In caso di risposta affermativa al primo quesito, andrà pure esaminata la questione a sapere se l’interessato può comunque beneficiare dell’autorizzazione straordinaria prevista dagli art. 2 e 3 OFL.

 

                               2.2.   L’insorgente fa innanzitutto valere la violazione del diritto di essere sentito poiché la risoluzione impugnata non sarebbe sufficientemente motivata.

 

                                         La pretesa di ottenere una decisione motivata rientra nella nozione del diritto di essere sentito ai sensi dell’art. 29 cpv. 2 Cost. fed. Riguardo all’art. 29 cpv. 2 Cost. fed. si applica la giurisprudenza sviluppata a proposito del vecchio art. 4 Cost. fed. (cfr. Pratique VSI 2001 pag. 114 segg. = SVR 2001 IV Nr. 16; DTF 126 V 130 = SVR 2001 ALV Nr. 12 pag. 37).

                                         La pretesa a un provvedimento motivato impone all’autorità di pronunciarsi nei considerandi sulle allegazioni delle parti, riferendosi agli argomenti da esse addotti. Tale obbligo intende evitare che l’autorità, nell’esercizio dei suoi poteri decisionali, si lasci guidare da ragioni non pertinenti e, d’altro canto, consentire al cittadino di farsi una chiara idea della portata della decisione che lo riguarda per poterla, se del caso, impugnare. A tal fine ogni atto decisionale deve menzionare, anche se brevemente, le considerazioni che ne hanno determinato il convincimento, ritenuto comunque che l’autorità non è tenuta a prendere esplicitamente posizione su ogni allegazione di fatto o di diritto, ma può limitarsi ai punti essenziali e all’esame delle argomentazioni di parte atte a influire sul giudizio (cfr. STFA del 2 novembre 2004 nella causa M, I 458/03; STFA dell’11 ottobre 2004 nella causa T., H 180/03; DTF 126 V 80 consid. 5b/dd; Alberini, Der verfassungsmässige Anspruch auf rechtliches Gehör im Verwaltungsverfahren des modernen Staates, Berna 2000, pag. 368 seg. con numerosi rinvii).

                                         Nel caso di specie, pur essendo la motivazione della risoluzione assai stringata, l’insorgente ha potuto comunque comprenderne la portata, impugnarla e confrontarsi con il contenuto della decisione.

                                         Inoltre il ricorrente ha potuto esprimersi in merito alla risposta presentata dal Consiglio di Stato, tramite la quale la decisione è stata approfonditamente motivata, garantendo in questo modo il diritto di essere sentito.

 

                                         Il TCA deve pertanto entrare nel merito dell’impugnativa.

                                        

                               2.3.   In vista dell’entrata in vigore, l’1.6.2002, dell’Accordo sulla libera circolazione delle persone tra la Svizzera e l’Unione Europea (ALC), il Parlamento federale, quale misura d’accompagnamento e per frenare il costante aumento dei costi della salute nell’ambito delle cure ambulatoriali, ha deciso l’adozione dell’art. 55a LAMal (cfr. Messaggio del Dipartimento Sanità e Socialità del 18 giugno 2003 sul Decreto legislativo cantonale di applicazione dell’art. 55a LAMal).

 

                                         Come emerge dai lavori preparatori sull’introduzione dell’art. 55a LAMal, la Svizzera era l’unico Paese in Europa a permettere a tutti i medici di poter fornire le loro prestazioni a carico dell’assicurazione sociale. In particolare l’8 marzo 2000 la consigliera nazionale Doris Leuthard ricordava che "zudem ist die Schweiz innerhalb Europas das einzige Land mit einem freien Zugang zum Markt im ambulanten Bereich. Sie besitzt dadurch eine gewisse Sogwirkung. Deutschland kennt die Bedürfnisklausel, will diese jedoch, weil sie keine Lösung darstellt, unter der sozialdemokratsich-grünen Regierung noch zu verstärken. Auch dies wird zu einem Zustrom auf die Schweiz und damit zu Mehrkosten führen." Anche il consigliere nazionale Gutzwiller, l’8 marzo 2000 ricordava che "die Aerztedichte in der Schweiz ist eine der höchsten weltweit, und sie wächst weiter. In Anbietermarkt Gesundheitswesen ist die Aertzedichte der wichtigste Faktor für die Gesamtkosten." L’allora consigliera federale Ruth Dreifuss affermava inoltre che "il y a une correlation positive entre le nombre de prestataires de soins et les coûts de la santé, que nous sommes sur un marché dit paradoxal: plus l’offre augmente, plus les prix augmentent, ce qui devrait être exactement le contraire si on était dans un marché qui fonctionne à la demande du client, et non pas à la demande de celui qui le soigne, avec en plus le fait que tout cela est payé par l’assurance sociale." (cfr. 98.058 – Bulletin officiel – Conseil national – 08.03.00).

                                         Giusta l'art. 55a cpv. 1 LAMal il Consiglio federale può, per un periodo limitato di tre anni al massimo, far dipendere dall'esistenza di un bisogno l'autorizzazione a esercitare a carico dell'assicurazione delle cure medico-sanitarie ai sensi degli articoli 36-38. Ne stabilisce i criteri.

                                         Con il 1° gennaio 2005 è entrata in vigore una modifica del cpv. 1, nel senso che il Consiglio federale può rinnovare la misura, ma non più di una volta.

 

                                         Per il cpv. 2 i Cantoni e le federazioni di prestazioni e di assicuratori devono previamente essere sentiti.

 

                                         Il cpv. 3 prevede che i Cantoni stabiliscono i fornitori di prestazioni secondo il capoverso 1.

 

                                         Infine, il nuovo il cpv. 4, in vigore dal 1.1.2005, prevede che l’autorizzazione decade se non è utilizzata entro un dato termine. Il Consiglio federale precisa le condizioni.

 

                                         Il 3 luglio 2002 il Consiglio federale, in applicazione dell'art. 55a LAMal, ha adottato l'Ordinanza che limita il numero di fornitori di prestazioni ammessi ad esercitare la propria attività a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie (OFL). La normativa è entrata in vigore il 4 luglio 2002 (art. 6 OFL).

                                         La misura è stata prorogata di tre anni con effetto dal 4 luglio 2005.

 

                                         Prima dell'entrata in vigore dell'OFL, la legge non prevedeva nessuna procedura formale di autorizzazione ad esercitare a carico dell'assicurazione malattie. Le legislazioni cantonali sulla sanità disciplinavano le condizioni che le persone interessate dovevano adempiere per poter esercitare una professione nel settore sanitario.

                                         Di regola era necessaria un'autorizzazione formale, che poteva essere subordinata a determinati obblighi, ad esempio per quanto concerneva l'allestimento dello studio medico, la partecipazione del medico a servizi di pronto soccorso, obblighi di dispensare cure ecc. Queste persone erano autorizzate ad esercitare a carico dell'assicurazione malattie senza procedura di autorizzazione formale, a condizione però che adempissero anche le condizioni previste dalla LAMal, vale a dire che fossero titolari di un diploma attestante la loro formazione. Un fornitore di prestazioni era quindi autorizzato ad esercitare a carico dell'assicurazione malattie se poteva svolgere la sua professione e adempiere eventuali obblighi secondo il diritto cantonale e se soddisfaceva le condizioni previste dalla LAMal in tema di formazione e perfezionamento.

 

                                         Con la limitazione introdotta in applicazione dell'art. 55a LAMal, i Cantoni devono determinare se i fornitori di prestazioni cui viene rilasciata l'autorizzazione a svolgere la propria professione possono anche esercitare a carico dell'assicurazione malattie. Anziché un'autorizzazione ad esercitare a carico dell'assicurazione malattie automatica e senza procedura formale, vi è quindi una decisione presa per ogni singolo caso.

 

                                         Le due decisioni (autorizzazione al libero esercizio dell'attività e autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal) devono rimanere formalmente separate in quanto riguardano due diversi ambiti della legislazione e poiché l'autorizzazione a svolgere la professione può essere rilasciata anche senza autorizzazione ad esercitare a carico dell'assicurazione malattie e, se le condizioni previste dal diritto cantonale sono adempiute, deve essere concessa nonostante una limitazione delle autorizzazioni (cfr. le Raccomandazioni inerenti l'applicazione dell'Ordinanza sulla limitazione per i fornitori di prestazioni ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie" dell’UFAS).

 

                               2.4.   L'art. 1 OFL prevede che il numero di fornitori di prestazioni ammessi ad esercitare la propria attività a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie non può superare, in ogni Cantone e per ciascuna categoria, quello stabilito nell'allegato 1.

 

                                         I Cantoni possono prevedere che il numero massimo di cui all'articolo 1 non si applica a una o più categorie di fornitori di prestazioni (art. 2 cpv. 1 lett. a) e possono prevedere che in una o più categorie di fornitori di prestazioni non vengano più autorizzate nuove ammissioni ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie fintanto che sul proprio territorio la densità della copertura sanitaria secondo l'allegato 2 sia maggiore di quella esistente nella regione cui il Cantone appartiene secondo l'allegato 2 o nella Svizzera intera (art. 2 cpv. 1 lett. b).

 

                                         A norma dell'art. 2 cpv. 2 OFL i Cantoni tengono altresì conto della densità della copertura sanitaria nei Cantoni limitrofi, nella regione cui appartengono secondo l'allegato 2 nella Svizzera intera.

                                         In ciascuna categoria contingentata di fornitori di prestazioni i Cantoni possono ammettere un numero di fornitori maggiore di quello stabilito nell'allegato 1 qualora nella categoria considerata la densità della copertura sanitaria risulti insufficiente (art. 3 OFL).

 

                                         Giusta l'art. 4 OFL i Cantoni annunciano all'Ufficio federale delle assicurazioni sociali, le disposizioni emanate in virtù dell'articolo 2 (lett. a) e all'organizzazione degli assicuratori <<santésuisse>>, regolarmente tutte le ammissioni autorizzate o negate in virtù dell’ordinanza (lett. b).

 

                                         Infine l'art. 5 OFL prevede una disposizione transitoria nel senso che non sottostanno alla limitazione di cui all'ordinanza i fornitori di prestazioni che, prima della sua entrata in vigore, avevano già presentato nel Cantone una domanda d'autorizzazione ad esercitare la professione conformemente al diritto cantonale.

 

                                         L’ordinanza stabilisce che a livello nazionale è il Consiglio federale a decidere sulla limitazione delle autorizzazioni mentre ne conferisce ai Cantoni l’esecuzione. Tuttavia ogni Cantone può prevedere eccezioni fondate per determinate categorie, ambiti specialistici o regioni, potendo anche decidere, in presenza di motivi seri, di non procedere (provvisoriamente) ad un’applicazione globale. In questo modo i Cantoni possono adempiere al loro mandato costituzionale inerente la garanzia dell’assistenza medica (cfr. il comunicato stampa del 3 luglio 2002 del Consiglio federale sull’assicurazione malattie: pacchetto di riforme e misure del Consiglio federale e del DFI).

 

                                         Come emerge dal Commento dell’ordinanza concernente la limitazione dell’autorizzazione per i fornitori di prestazioni ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, dopo l’entrata in vigore dell’OFL i Cantoni non devono per principio autorizzare nessun fornitore di prestazioni supplementare ad esercitare a carico dell’assicurazione malattie. Se, tuttavia, un Cantone ritiene che per tutte le categorie di fornitori di prestazioni o solo per alcune di esse vi sia ancora un bisogno, fondandosi sull’articolo 55a capoverso 3 LAMal rispettivamente sull’articolo 2 capoverso 1 lettera a dell’OFL può decidere il blocco dell’autorizzazione ad esercitare, a queste categorie di fornitori di prestazioni o di specialisti.

                                         In queste decisioni il Cantone può basarsi da un lato sulla densità della copertura sanitaria sul proprio territorio, dall’altro su quella degli altri Cantoni, delle sette grandi regioni (région Lémanique, espace Mittelland, Svizzera nord-occidentale, Zurigo, Svizzera orientale, Svizzera centrale, Ticino) o della Svizzera secondo l’Allegato 2.

                                         Qualora i Cantoni abbiano deciso di bloccare le autorizzazioni, possono ancora determinare se rilasciare nuove autorizzazioni nel caso in cui il numero di fornitori di prestazioni fosse inferiore al numero massimo stabilito nell’Allegato 1 (ad es. a causa della cessazione dell’attività in seguito a trasloco, pensionamento o decesso).

                                         Se decidono in tal senso, possono rilasciare nuove autorizzazioni soltanto nella misura in cui il numero massimo di fornitori di prestazioni stabilito nell’allegato 1 non venga superato. Questi fornitori di prestazioni devono per principio essere autorizzati ad esercitare la professione medica o ad aprire uno studio medico e, quando viene loro concessa l’autorizzazione ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, disporre dell’infrastruttura necessaria (p.es. uno studio medico) o per lo meno procurarsela entro un termine utile per poter effettivamente offrire le cure mediche. In tal modo i cantoni possono garantire che, in caso di blocco delle autorizzazioni, il numero di fornitori di prestazioni rimanga invariato durante tre anni. Se un Cantone che ha deciso di bloccare le autorizzazioni ritiene che il numero massimo fissato per ogni categoria di fornitori di prestazioni nell’allegato 1 e la relativa densità menzionata nell’allegato 2 siano troppo elevati rispetto al numero massimo e alla densità dei fornitori di prestazioni della sua regione o della Svizzera, può decidere di rinunciare a rilasciare nuove autorizzazioni finché il suo territorio non presenti la stessa densità della sua regione o della Svizzera. Con questa regolamentazione si vuole permettere ai Cantoni di adeguare la loro densità della copertura sanitaria al livello di quella dei Cantoni confinanti o al livello medio della loro regione o della Svizzera.

                                         I Cantoni non possono prendere le loro decisioni senza tener conto del contesto globale, cioè dell’offerta extracantonale di fornitori di prestazioni. Essi devono quindi prendere in considerazione anche la copertura sanitaria esistente nei Cantoni confinanti e nella loro regione fondandosi sulle densità indicate nell’Allegato 2 (Commento dell’ordinanza concernente la limitazione dell’autorizzazione per i fornitori di prestazioni ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie).

 

                                         Vi possono essere altri motivi per cui un Cantone, nonostante abbia deciso di bloccare le autorizzazioni voglia o persino debba permettere eccezionalmente ad un numero di fornitori di prestazioni superiore a quello nell’Allegato 1 di esercitare, affinché la copertura sanitaria per una determinata specializzazione non risulti insufficiente. L’art. 3 OFL permette quindi al Cantone di garantire agli assicurati la copertura sanitaria per tutte le specializzazioni, nonostante il blocco delle autorizzazioni. Una situazione simile può venirsi a creare, ad esempio, in caso di copertura sanitaria insufficiente in una regione del Cantone già al momento dell’entrata in vigore di questa disposizione (Commento dell’ordinanza concernente la limitazione dell’autorizzazione per i fornitori di prestazioni ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie).

 

                               2.5.   Il Parlamento cantonale ha adottato il decreto legislativo d'applicazione dell'OFL del 15 dicembre 2003 (RL 6.4.6.1.6), il cui scopo è quello di definire quali categorie di fornitori di prestazioni sono e quali non sono sottoposte alla limitazione di esercitare la propria attività a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie, prevista dall'ordinanza federale (art. 1 cpv. 1 DL) e di definire la procedura e le condizioni applicabili alle ammissioni dei fornitori sottoposti al regime della limitazione (art. 1 cpv. 2 DL).

 

                                         Conformemente all’art. 2 OFL il Canton Ticino ha previsto all’art. 2 DL quali categorie di fornitori di prestazioni sono ammesse senza limitazioni ad esercitare la propria attività a carico dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie (per esempio i dentisti, i farmacisti, le levatrici, ecc.).

 

                                         L’art. 3 cpv. 1 DL prevede che tutti i medici, indipendentemente dalla loro categoria e dalla loro specializzazione, sono sottoposti alla limitazione dell’ammissione ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie.

                                         Per l’art. 3 cpv. 2 DL sono soggetti alla limitazione anche i medici in possesso di un’autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal rilasciata da un altro Cantone.

 

                                         Per l’art. 4 DL la domanda di autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal deve essere inoltrata al Consiglio di Stato, il quale la concede quando la soglia di fornitori della categoria e della specializzazione in oggetto, stabilita nell’allegato 1 all’ordinanza federale, non è raggiunta.

 

                                         Le condizioni per poter ottenere un’ammissione eccezionale ai sensi dell’art. 3 OFL sono previste all’art. 5 DL.

                                         La norma prevede che a titolo eccezionale il Consiglio di Stato può ammettere un numero superiore di professionisti a quello fissato dall’allegato 1 all’ordinanza federale qualora:

 

a)     la copertura sanitaria in parti del Cantone risulti insufficiente; oppure

 

b)     delle cure particolari non siano disponibili a causa della mancanza di specialisti nel Cantone; oppure

 

c)      una struttura ospedaliera stazionaria, figurante sull’elenco degli istituti giusta l’art. 39 LAMal, necessiti di un professionista per poter fornire le sue prestazioni tenuto conto del mandato e dei suoi posti letto.

 

                                         L’ammissione eccezionale a praticare a carico della LAMal è limitata alla regione geografica, alla specializzazione o all’ospedale in questione (art. 5 cpv. 2 DL).

 

                                         Tali limitazioni verranno indicate espressamente nell’autorizzazione, insieme alla comminatoria della sua estinzione nel caso il titolare non rispettasse le condizioni imposte o non comprovasse l’inizio dell’attività effettiva entro sei mesi dalla concessione. L’estinzione dell’autorizzazione verrà accertata con decisione formale (art. 5 cpv. 3 DL).

                                         L’art. 6 cpv. 1 DL prevede che la domanda di ammissione eccezionale deve essere inoltrata al Consiglio di Stato il quale accerta se le condizioni previste all’art. 5 del decreto sono soddisfatte.

 

                                         Gli art. 7 e 8 DL regolano la procedura in caso di ripresa di studi medici esistenti, mentre l’art. 9 DL prevede che per facilitare una rapida trattazione delle domande di ammissione eccezionale e la ripresa di studi medici esistenti, i medici autorizzati all’esercizio secondo il diritto cantonale che adempiono i requisiti necessari per l’autorizzazione LAMal prescritti dalla OAMal, ma la cui richiesta di ammissione all’esercizio della professione a carico dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie non può per il momento essere accolta per le limitazioni poste dall’ordinanza federale, potranno richiedere di essere iscritti in apposite liste per categorie e specializzazione, allestite e aggiornate dal Dipartimento della sanità e della socialità. Tali liste sono pubbliche e devono essere accessibili in via telematica (cpv. 1). Le richieste di iscrizione – che potranno riguardare una o più liste – dovranno essere corredate dalla documentazione che comprovi l’adempimento dei requisiti imposti dalla LAMal (cpv. 2). In caso di richiesta incompleta, questa dovrà essere completata nel termine di un mese, sotto pena di stralcio (cpv. 3).

 

                               2.6.   Con l’entrata in vigore dell’OFL nessun fornitore di prestazioni supplementare ai sensi degli articoli 36-38 LAMal può, di principio, essere autorizzato dai Cantoni ad esercitare in Svizzera a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie per un periodo di tre anni.

                                         Il numero massimo di fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare per ogni categoria (medici suddivisi secondo la loro categoria) e per ogni Cantone è fissato nell’Allegato 1 e corrisponde al numero di fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare nei Cantoni al 1° gennaio 2002. Questi numeri poggiano sul registro dei codici creditori di Santésuisse, nel quale sono registrate per principio persone e non istituti (studi medici, farmacie; cfr. l’allegato al comunicato stampa del 3 luglio 2002 dell’UFAS: www.bsv.admin.ch/aktuell/presse/2002/i/02070303.htm).

 

                                         Secondo l’allegato 1 dell’OFL il Cantone Ticino può ammettere al massimo 64 medici specialisti in psichiatria e psicoterapia che possono fatturare le loro prestazioni a carico della LAMal.

 

                                         Attualmente, in Ticino, sono 71 i medici psichiatri autorizzati a lavorare a carico dell’assicurazione sociale (cfr. incarto del Consiglio di Stato).

 

                                         Il Cantone, sulla base dell’art. 1 OFL e del relativo allegato e dell’art. 3 DL è pertanto legittimato a negare ad ogni medico psichiatra e/o psicoterapeuta un’autorizzazione ordinaria ad esercitare a carico della LAMal, nella misura in cui il limite fissato dal Consiglio federale, come nel caso di specie, è ampiamente superato, indipendentemente dalla circostanza che questi medici effettivamente, attualmente, esercitano a carico dell’assicurazione sociale oppure siano dipendenti di strutture pubbliche. Sufficiente è infatti che essi, potenzialmente ed in qualsiasi momento, possano fatturare a carico della LAMal.

 

                                         Accertato che attualmente 71 medici beneficiano dell’autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal, risulta superfluo elaborare la lista dei nominativi dei medici che attualmente sono indipendenti e di quelli che invece lavorano per strutture ospedaliere. Allo stesso modo non è di alcuna rilevanza conoscere i nomi degli specialisti che hanno inoltrato la loro richiesta prima del 3 luglio 2002, poiché comunque hanno diritto di lavorare a carico della LAMal indipendentemente dal loro nominativo.

 

                               2.7.   L’interessato può tuttavia chiedere, come ha fatto, un’"ammissione eccezionale", conformemente agli art. 3 OFL e 5 DL.

 

                                         Come visto questi disposti permettono eccezionalmente ai Cantoni di ammettere un numero superiore di fornitori di prestazioni, tra l’altro quando la copertura sanitaria in parti del Cantone risulti insufficiente.

 

                                         L’autorità cantonale su questo punto dispone di un’ampia libertà di apprezzamento nel decidere se le condizioni per accordare un’autorizzazione straordinaria ed eccezionale sono date. Come rileva l’UFAS nel suo commento all’art. 3 OFL questa norma permette al Cantone di garantire agli assicurati la copertura sanitaria per tutte le specializzazioni, nonostante il blocco delle autorizzazioni. Una situazione simile può venirsi a creare, ad esempio, in caso di copertura sanitaria insufficiente in una regione del Cantone già al momento dell’entrata in vigore della norma. In queste condizioni il Cantone, nei limiti di quanto prevede l’art. 55a LAMal, l’OFL e il DL, dispone comunque di un margine di apprezzamento che gli permette di autorizzare eccezionalmente determinate categorie di medici ad esercitare a carico della LAMal. Questo tipo di autorizzazione deve comunque rimanere eccezionale e chiaramente circoscritta ai casi di provata penuria nell’offerta di prestazioni sanitarie (cfr. commento dell’UFAS all’art. 3 OFL).

                                        

                                         Va ancora rammentato che il ricorso al Tribunale è proponibile contro la violazione del diritto, in particolare l’errata o la mancata applicazione di una norma stabilita dalla legge o risultante implicitamente da essa, l’apprezzamento giuridico erroneo di un fatto, l’eccesso e l’abuso di potere, la violazione di una norma essenziale di procedura.

 

                                         Con il ricorso può essere impugnato ogni accertamento inesatto o incompleto dei fatti rilevanti per la decisione (art. 61 LPamm).

 

                                         La violazione di diritto comprende anche l’eccesso e l’abuso di potere: in sostanza, si è in presenza di un eccesso quando l’autorità supera i limiti dei poteri d’apprezzamento stabiliti dalla legge e di un abuso quando l’apprezzamento ha luogo in dispregio dei principi generali del diritto. Il potere di apprezzamento non è comunque mai assoluto: in effetti, decidere per apprezzamento non significa decidere a piacimento (DTF 98 Ia 463 consid. 3). L’esercizio di questo potere, in altre parole, non si confonde con il beneplacito dell’autorità amministrativa. Quest’ultima è legata infatti ai criteri che scaturiscono dal senso e dagli scopi della normativa applicabile, così com’è legata ai principi generali del diritto: essa deve accertare tutti gli elementi di fatto suscettibili di determinare o concorrere a determinare la decisione, comparando accuratamente gli opposti interessi che si affrontano, e deve segnatamente rispettare – nell’esercizio di detto potere – i principi fondamentali d’uguaglianza davanti alla legge (parità di trattamento e divieto dell’arbitrio), il principio dell’interesse pubblico, quello di certezza del diritto, quello della buona fede e quello della proporzionalità (cfr. Borghi e Corti, Compendio di procedura amministrativa ticinese, pag. 316 segg.).

 

                                         La possibilità di controllare l’esercizio del potere di apprezzamento dell’istanza amministrativa inferiore unicamente sotto il profilo dell’eccesso e dell’abuso sta sostanzialmente a significare che su tal punto la cognizione del Tribunale amministrativo è praticamente ristretta all’arbitrio. Comunque sia il Tribunale non può sostituire il proprio apprezzamento a quello della precedente istanza, scegliendo la soluzione che a suo avviso meglio risponde alle concrete circostanze del caso, poiché ad esso non compete il controllo dell’adeguatezza o dell’opportunità della decisione impugnata: l’esercizio del margine discrezionale di cui fruisce l’autorità amministrativa può infatti essere censurato soltanto se integra gli estremi dell’abuso di potere e disattende cioè i principi fondamentali del diritto, facendo apparire la decisione di codesta istanza come manifestamente insostenibile (cfr. Borghi e Corti, Compendio di procedura amministrativa ticinese, pag. 319 segg).

 

                                         Il potere di apprezzamento dell’autorità amministrativa non va peraltro confuso con la latitudine di giudizio di cui essa dispone dinanzi a concetti giuridici imprecisi o indeterminati usati dalla legge: in questo caso, i tribunali si impongono un certo riserbo e non si scostano in linea di massima dalle decisioni prese dall’autorità amministrativa nel quadro della legge e sulla base di fatti accertati in modo completo e corretto (cfr. Borghi e Corti, Compendio di procedura amministrativa ticinese, pag. 320).

 

                               2.8.   In concreto l’autorità di prima istanza, preso atto che la densità di psichiatri nel Canton Ticino, compresi i dipendenti di strutture ospedaliere non abilitati a fatturare a carico della LAMal, era leggermente inferiore a quella presente a livello svizzero (29.9 unità contro 31.3 unità), che tuttavia comprende unicamente gli specialisti autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria (cfr. consid. 2.6), ha deciso di autorizzare eccezionalmente 4 medici psichiatri ad esercitare a carico della LAMal, suddividendoli per ogni distretto ed applicando il principio della priorità nella richiesta del libero esercizio dell’attività a carico della LAMal. In particolare l’autorità amministrativa, sulla base della "Tabella riassuntiva medici psichiatrici", ha costatato la presenza di 71 specialisti autorizzati ad esercitare a carico della LAMal, cui ha aggiunto 22 medici esercitanti presso strutture ospedaliere.

 

                                         L’insorgente contesta il calcolo del Consiglio di Stato, sia perché vengono presi in considerazione anche i medici che lavorano per un ospedale, sia perché nella __________ vi sarebbe comunque una carenza di medici psichiatri.

 

                                         L’UFAS nel suo commento all’art. 3 OFL che prevede che in ciascuna categoria contingentata di fornitori di prestazioni i Cantoni possono ammettere un numero di fornitori maggiore di quello stabilito nell'allegato 1 qualora nella categoria considerata la densità della copertura sanitaria risulti insufficiente rammenta che questa norma permette al Cantone di garantire agli assicurati la copertura sanitaria per tutte le specializzazioni, nonostante il blocco delle autorizzazioni. Una situazione simile può venirsi a creare, ad esempio, in caso di copertura sanitaria insufficiente in una regione del Cantone.

                                        

                                         L’UFAS nel comunicato stampa del 3 luglio 2002 ricorda inoltre che "per le decisioni concrete che i Cantoni dovranno prendere in merito all’esistenza di un bisogno di autorizzazioni si richiede quindi un’applicazione rapida e semplice. I criteri che i Cantoni sono tenuti ad osservare devono permettere una decisione rapida, vale a dire che i Cantoni non devono essere obbligati a fondare le loro decisioni su fatti ancora da accertare in modo specifico in una lunga procedura. Si deve poter stabilire rapidamente se il criterio è adempito o meno. Anche le istanze di ricorso devono poter verificare in modo rapido e semplice se i criteri sono stati applicati correttamente. Questo modo di procedere esclude criteri complessi, eventualmente pertinenti in caso di pianificazione del fabbisogno a lungo termine. Se, ad esempio, si volesse imporre ai Cantoni di fondare le loro decisioni in merito all’esistenza di un bisogno su inchieste sui flussi di pazienti tra le varie regioni, su constatazioni relative alla struttura demografica di una determinata regione oppure su inchieste sulla morbilità della popolazione in questione, essi non potrebbero prenderle in tempo utile. Per questo motivo devono basarsi su indicazioni già disponibili e accessibili a tutti, ossia innanzitutto su dati statistici riconosciuti concernenti il numero di fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie nel Cantone (densità della copertura sanitaria). Al riguardo occorre fondarsi in particolare sui dati forniti da santésuisse." Ed ha poi ricordato che "lo scopo è di limitare le autorizzazioni e non, ad esempio, di ridurre le capacità in esubero".

 

                                         Nel Messaggio del 18 giugno 2003 il Dipartimento Sanità e Socialità, commentando l’allora art. 4 (oggi 5 DL), affermava che questo articolo concretizza l’articolo 3 dell’ordinanza federale. Esso contiene il principio fondamentale delle cure in funzione dei bisogni della popolazione per evitare che i pazienti siano privati di cure, in particolar modo di cure specializzate, a causa della mancanza di fornitori di prestazioni in una determinata regione o a causa della scarsità di specialisti. "Il Consiglio di Stato ha così la facoltà di rilasciare queste ammissioni eccezionali all’esercizio a carico dell’assicurazione malattia, nei casi in cui in una determinata regione geografica (che in alcuni casi potrà riferirsi all’intero territorio cantonale) vi è carenza di professionisti praticanti una determinata specializzazione. Si tratterà principalmente di casi relativi a regioni difficili da raggiungere, ove i professionisti a volte stentano a stabilirsi, così come di casi concernenti delle specializzazioni carenti in determinate zone o sull’intero territorio." Ed ha concluso ricordando che "le condizioni per l’ottenimento di un’ammissione eccezionale sono state riprese dall’art. 3 dell’ordinanza."

 

                                         Alla luce delle considerazioni suesposte emerge che laddove l’autorità cantonale, come nel caso di specie, ha stabilito di limitare l’autorizzazione all’esercizio dell’attività a carico della LAMal al numero dei medici figurante nell’allegato 1 dell’OFL, la medesima autorità può rilasciare eccezionalmente un’autorizzazione all’esercizio dell’attività a carico della LAMal ai sensi dell’art. 3 OFL solo nei casi in cui nella categoria considerata la densità della copertura sanitaria risulti insufficiente.

                                         In concreto, e ciò non è contestato, il Consiglio di Stato ha ritenuto insufficiente la presenza sul territorio dei medici psichiatri, anche in considerazione della presa di posizione di Santésuisse, ma ha autorizzato unicamente 4 medici supplementari ad esercitare a carico della LAMal, per non superare la densità media svizzera (dei medici operanti a carico della LAMal).

 

                                         Il Consiglio di Stato nel calcolo della densità ha preso in considerazione anche gli operatori che esercitano la loro attività in strutture ospedaliere e non fatturano a carico della LAMal.

 

                                         A mente del TCA questo modo di procedere può essere tutelato.

                                        

                                         Infatti, nel valutare il bisogno sanitario della popolazione e derogare al limite previsto dall’allegato 1 l’autorità sanitaria cantonale beneficia di un ampio margine di apprezzamento, ritenuto che il rilascio di autorizzazioni deve rimanere l’eccezione e deve pertanto essere applicato restrittivamente.

 

                                         In particolare va sottolineato che non vi è un diritto soggettivo da parte del richiedente di ottenere l’autorizzazione anche se la densità dei medici in Ticino è inferiore rispetto a quella Svizzera.

                                         Spetta infatti al Cantone stabilire i criteri oggettivi, sui quali fondarsi per stabilire se in determinati ambiti la copertura sanitaria è insufficiente quando l’offerta supera quella figurante nell’allegato 1 all’OFL.

 

                                         Nel caso concreto il Consiglio di Stato al fine di stabilire se nell’ambito della psichiatria vi è una copertura insufficiente, ha preso quale criterio quello della densità medica, comprendente anche i fornitori di prestazioni esercitanti in ospedali e che non possono fatturare a carico della LAMal.

                                        

                                         L’agire dell’autorità cantonale è corretto. Infatti, nel valutare la penuria dell’offerta sanitaria e derogare eccezionalmente al numero massimo di fornitori di prestazioni previsto dall’art. 1 OFL nulla impedisce all’autorità amministrativa di prendere in considerazione l’intera offerta sanitaria in ambito psichiatrico, comprendente oltre ai medici già autorizzati a praticare a carico della LAMal (cfr. comunicato stampa dell'UFAS del 3 luglio 2002) anche gli specialisti esercitanti presso le strutture ospedaliere e che contribuiscono a coprire il fabbisogno della popolazione.

                                         Questo criterio deve evidentemente valere per tutte le categorie mediche che chiedono un'autorizzazione eccezionale.          

                                         Non va peraltro dimenticato che scopo dell’OFL non è tanto quello di raggiungere una densità uniforme sul territorio nazionale, quanto piuttosto di limitare le autorizzazioni, essendoci comunque in Svizzera una densità media di medici tra le più elevate al mondo (cfr. consid. 2.). Il fatto che in Ticino la densità media in ambito psichiatrico, secondo l’allegato 2, sia del 21.1 contro il 27.3 della media nazionale non significa ancora che il Canton Ticino debba necessariamente aumentare il numero dei medici psichiatri autorizzati ad esercitare a carico della LAMal. Esso lo può fare se ritiene che l’offerta sanitaria in questa determinata categoria sia insufficiente.

                                         In particolare il TCA sottolinea che il calcolo della densità concerne in primo luogo l’applicazione dell’art. 2 OFL che permette ai Cantoni, se lo ritengono necessario di non più concedere autorizzazioni ordinarie se la densità dell’allegato 2 viene superata. Nella presente fattispecie si tratta invece di esaminare le condizioni per un’ammissione eccezionale ai sensi dell’art. 3 dell’OFL e dell’art. 5 DL.

 

                                         Per quanto concerne la circostanza che nella Regione del __________, rispetto alla regione di __________, vi sarebbe un gran numero di psichiatri, il TCA rileva che i Cantoni non possono sempre e comunque decidere senza tenere conto del numero dei medici già presenti in altre regioni. In particolare spetterà al Cantone fare in modo, in futuro, di rilasciare autorizzazioni ad esercitare nel __________ invece del __________ dove l’offerta è già abbondante.

 

                                         Per cui, rilevato che le prese di posizione di Santésuisse e dell’Ordine dei medici non hanno carattere vincolante, la decisione dell’autorità cantonale va protetta.

 

                               2.9.   L’insorgente chiede l’assunzione di numerose prove. In particolare il ricorrente domanda la trasmissione al TCA della:

 

                                         -     lista nominativa di tutti i medici psichiatri e psicoterapeuti ammessi al libero esercizio e autorizzati ad esercitare a carico della LAMal, suddivisi per regione;

 

                                         -     lista nominativa di tutti i medici psichiatri e psicoterapeuti che sono stati ammessi all’esercizio della professione a carico della LAMal dopo l’entrata in vigore dell’OLAMal del 3.07.2002, suddivisi per regione:

 

                                         -     lista nominativa di tutti i medici psichiatri e psicoterapeuti in attesa del rilascio dell’autorizzazione;

 

                                         -     lista nominativa di tutti i medici psichiatri e psicoterapeuti ammessi e non ammessi al libero esercizio che sono alle dipendenze delle strutture cantonali,

                                         e richiama tutta la documentazione rilevante dall’Ufficio di sanità, dall’Ordine dei medici e da Santésuisse Ticino, nonché l’interrogatorio dei funzionari del DSS (__________, __________ e __________), del __________ dell’Ordine dei medici (dr. med. __________), nonché del __________ di Santésuisse Ticino (__________; cfr. doc. I e V). Egli chiede inoltre l’accertamento presso l’Ufficio federale della sanità pubblica delle modalità con le quali sono state raccolte le statistiche che hanno permesso di allestire gli allegati 1 e 2 dell’OLF e di conoscere la lista prevista dall’art. 9 DL OLF per la categoria dei medici-psichiatri.

 

                                         Per quanto concerne quest’ultima richiesta, come visto al consid. 2.6., il numero massimo di fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare per ogni categoria (medici suddivisi secondo la loro categoria) e per ogni Cantone è fissato nell’Allegato 1 e corrisponde al numero di fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare nei Cantoni al 1° gennaio 2002. Questi numeri poggiano sul registro dei codici creditori di Santésuisse, nel quale sono registrate per principio persone e non istituti (studi medici, farmacie; cfr. l’allegato al comunicato stampa del 3 luglio 2002 dell’UFAS: www.bsv.admin.ch/aktuell/presse/2002/i/02070303.htm).

                                         Inoltre l’UFAS nel comunicato stampa del 3 luglio 2002 afferma, perlomeno implicitamente, che nella densità della copertura sanitaria sono compresi i fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare a carico della LAMAl (“Per questo motivo devono basarsi su indicazioni già disponibili e accessibili a tutti, ossia innanzitutto su dati statistici riconosciuti concernenti il numero di fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie nel Cantone (densità della copertura sanitaria)”).

                                        

                                         L’accertamento chiesto dall’interessato si rivela pertanto superfluo.

 

                                         Anche l’assunzione delle testimonianze chieste dall’insorgente, alla luce delle motivazioni che hanno portato questo TCA a respingere il ricorso, si rivela superflua.

                                         Infatti, i testimoni non potrebbero portare elementi di novità rispetto a quanto accertato da questo TCA tramite la lettura dei Messaggi, a livello federale e cantonale, che hanno portato gli Esecutivi federale e cantonale ad adottare le norme applicate precedentemente.

 

                                         Infine, le liste dei nominativi chieste dall’interessato, suddivise per regioni e per categoria (dipendenti ed indipendenti) e quella prevista all’art. 9 DL OLF, per i motivi esposti nei tre considerandi precedenti non hanno alcuna influenza sull’esito del ricorso. Infatti, come già ampiamente ricordato, l’autorizzazione ordinaria non può essere concessa poiché il numero di fornitori di prestazioni che potenzialmente possono fatturare a carico della LAMal supera il numero assegnato al Canton Ticino (cfr. consid. 2.6), mentre per quanto concerne le autorizzazioni straordinarie l’autorità cantonale ha utilizzato un metodo di calcolo non criticabile (cfr. consid. 2.7. e 2.8).

                                     

                                         Va qui rammentato che conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

 

                                         Per l’art. 28 LPamm, applicabile in virtù del rinvio di cui all’art. 11 cpv. 2 DL, l’autorità amministrativa può applicare alle proprie decisioni una tassa di giustizia.

 

                                         Visto l’esito del ricorso l’insorgente è tenuto a pagare allo Stato la tassa di giustizia, fissata in CHF 1'700.-- e le spese cifrate in

                                         CHF 300.-- per complessivi CHF 2'000.--.

 

 

 

 

 

 

Per questi motivi,

 

dichiara e pronuncia

 

                                 1.-   Il ricorso è respinto.

 

                                 2.-   Il Dott. RI 1 è condannato al pagamento di complessivi fr. 2’000.-- (IVA inclusa) allo Stato a titolo di tasse e spese di giustizia, mentre non si assegnano ripetibili.

 

                                 3.-   Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

                                         L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

 

 

terzi implicati

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente                                                           Il segretario

 

Daniele Cattaneo                                                  Gianluca Menghetti