Raccomandata
Incarto n. 36.2008.115 cs/gm	Lugano 17 agosto 2009	In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 18 agosto 2008 di

RI 1

contro

		la decisione del 17 luglio 2008 emanata dall’
in relazione al caso:		CO 1 PI 1 in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. PI 1, nata nel __________, è assicurata contro le malattie presso la Cassa malati RI 1 per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e per alcune assicurazioni complementari, tra le quali l’assicurazione ospedaliera in reparto privato (doc. I).

1.2. Nel corso del 2007 l’assicurata, sofferente di gravi sequele nella zona dello sterno, dopo aver subito interventi di tipo by-pass aorto-coronarico e implicanti la sostituzione della valvola aortica con una protesi biologica a causa di una grave stenosi, è stata trasferita dall’__________ __________, dove è stata degente nel reparto privato dall’11 aprile all’8 maggio 2007 e dove è stata sottoposta a un’osteosintesi ricostruttiva dello sterno.

L’assicuratore ha corrisposto quanto pattuito tramite l’assicurazione complementare ospedaliera in camera privata, versando all’Ospedale __________ l’importo di fr. 76'163.50.

Con istanze del 10 aprile 2007 e del 17 maggio 2007 il medico dell’__________, rispettivamente il medico dell’__________ si sono rivolti al Medico cantonale della Repubblica e Cantone Ticino per ottenere una partecipazione del Cantone Ticino ai costi di degenza fuori Cantone in applicazione dell’art. 41 cpv. 3 LAMal.

Entrambe le richieste sono state preavvisate negativamente il 10 aprile 2007 ed il 4 luglio 2007.

Il 18 ottobre 2007 ed il 12 dicembre 2007 la Cassa malati RI 1 ha inoltrato 2 distinte richieste di riesame, evase negativamente con uno scritto del 4 marzo 2008, poiché la prestazione richiesta non è fra quelle ammissibili presso l’Istituto __________ secondo il Decreto Esecutivo cantonale del 20 giugno 2001 (nel frattempo aggiornato con Decreto Esecutivo del 29 novembre 2005 in vigore dal 2 ottobre 2007).

Con scritto del 13 marzo 2008 l’assicuratore ha chiesto un nuovo riesame della fattispecie, mentre il 27 giugno 2008 la Cassa malati ha domandato l’emissione di una decisione formale con i mezzi di diritto.

Dopo aver preso atto della prova dell’avvenuto pagamento delle spese nella loro totalità e quindi della presa a carico anche della quota parte del Cantone per quanto riguarda i costi d’ospedalizzazione extra-cantonali, e ribadito che la degenza ha avuto come oggetto delle prestazioni disponibili presso strutture ospedaliere in Ticino e che nessun altro motivo giustificava un ricovero fuori Cantone, con decisione del 17 luglio 2008 il Medico cantonale ha respinto l’istanza (doc. A).

1.3. Il 18 agosto 2008 RI 1 RI 1 è insorta al TCA contro la predetta decisione (doc. I). L’assicuratore fa in sostanza valere che PI 1 avrebbe necessitato di cure mediche immediate e dunque urgenti che avrebbero imposto il ricovero presso l’__________ __________. A comprova di questa circostanza l’assicuratore menziona il rapporto del dr. med. __________, primario del Dipartimento di medicina interna all’__________ __________ trasmesso al dr. med. __________, suo collega presso l’__________, da cui emerge una divergenza tra le misure proposte dai medici del __________ di __________ e quelle dei chirurghi __________. Il trattamento applicato a __________, secondo l’assicuratore, dal punto di vista medico si è rivelato necessario. Con riferimento ad una sentenza K 193/00 del 23 gennaio 2002 del Tribunale federale la Cassa malati ritiene che le cure mediche imposte dallo stato di salute della paziente non potevano essere dispensate nel Cantone di domicilio. Ciò si realizza quando il Cantone di domicilio non può offrire nessuna misura terapeutica oppure quando il trattamento proposto appare come non adeguato.

Inoltre può verificarsi che sia il Cantone di domicilio che un altro Cantone siano entrambi in grado di offrire delle misure terapeutiche efficaci ma che quella dispensata all’esterno si riveli comunque più favorevole perché comporta, ad esempio, delle sequele oppure degli effetti collaterali meno seri per il paziente. In un tale frangente, un’ospedalizzazione al di fuori del Cantone di domicilio può essere pure giustificata da un motivo d’ordine medico. Il beneficio medico che ne risulta deve tuttavia essere importante. Dei vantaggi minimi, incerti oppure poco quantificabili non saprebbero giustificare l’assunzione dei costi supplementari ai sensi dell’art. 41 cpv. 2 LAMal (DTF 127 V 147 consid. 5 e le referenze).

L’assicuratore ritiene che il caso in esame rispetta interamente queste condizioni, poiché anche se le medesime prestazioni erano disponibili in Ticino, il trattamento dispensato a __________ è stato più favorevole perché ha permesso di prevenire nuovi rischi di sequele o d’aggravamento. L’ospedalizzazione fuori Cantone ha arrecato un beneficio terapeutico importante. Per cui il Cantone Ticino, secondo la ricorrente, deve assumere la differenza tra i costi fatturati e quelli corrispondenti alle tariffe applicabili agli abitanti del Cantone (doc. I).

1.4. Tramite risposta del 1° ottobre 2008 l’Ufficio del medico cantonale propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. V).

1.5. Il 18 novembre 2008 il TCA ha interpellato PI 1, chiedendole di prendere posizione in merito alla fattispecie, di trasmettere il nome dei medici del __________ di __________ che l’hanno avuta in cura e di precisare se l’assicuratore le ha rimborsato tutti i costi derivanti dal ricovero presso l’__________ __________ (doc. X).

1.6. Il 22 novembre 2008 l’interessata ha affermato che “il mio precario stato di salute non mi permette di rispondere adeguatamente alle vostre domande” ed ha chiesto di rivolgersi direttamente all’assicuratore (doc. XI).

1.7. Il 26 novembre 2008 il Tribunale si è rivolto a RI 1, che, in data 4 dicembre 2008, ha elencato i medici che si sono occupati della fattispecie (doc. XI e XII).

1.8. Dopo aver chiesto ad PI 1 di voler svincolare i citati medici dal segreto professionale (doc. XIV-XV), il TCA ha interpellato il dr. med. __________, primario di chirurgia presso la __________, affermando:

“Ci rivolgiamo a Lei, nella sua qualità di primario di cardiochirurgia, poiché il suo nome figura tra quelli che l’assicuratore ci ha fornito quale specialista che avrebbe avuto in cura PI 1 presso il __________, prima del trasferimento all’__________ di __________ e poi all’__________.

Se lei non si fosse occupato della presente fattispecie, le chiediamo di sottoporre le domande ad uno dei medici che hanno ottenuto lo svincolo dal segreto professionale da PI 1, figuranti nello scritto di cui al doc. XV qui allegato.

Dai nostri atti emerge che PI 1 è stata degente presso l’__________ dal 15 marzo 2007 all’11 aprile 2007, per poi essere trasferita a __________. Dal rapporto d’uscita dell’11 aprile 2007 del PD dr. med. __________ e dei medici assistenti Dr. __________ e Dr.ssa __________ risulta che:

“Trattasi di una paziente che ci viene trasferita dal __________ (ndr: __________) per il proseguimento delle cure nell’ambito di un’osteomielite dello sterno/mediastinite post-sternotomia in seguito ad un by-pass aorto-coronarico e sostituzione della valvola aortica con una protesi biologica a causa di una grave stenosi (9.10.06). Dopo l’intervento la paziente è stata trasferita per la riabilitazione alla __________ __________ dove ha presentato, alcune settimane più tardi, un arrossamento progressivo della ferita di sternotomia con fuoriuscita di materiale. La paziente viene ritrasferita al __________, dove viene diagnosticata una mediastinite-osteomielite a Staphilococcus aureus meticillino-sensibile, trattata con plurimi debriment della ferita, intensivo trattamento antibiotico, medicazioni giornaliere, inizialmente con vacuum e poi con antisettici locali.

Durante la degenza al __________ manifesta frequenti episodi di scompenso cardiaco sinistro su puntate ipertensive per cui viene adattato e potenziato il trattamento antiipertensivo in corso.

(…)

In merito all’estesa ferita toracica, consultiamo i colleghi della chirurgia (dr. __________ e __________) che propongono un intervento di plastica con lembo muscolare per favorire la guarigione.

Vista la divergenza di proposte tra il __________ (dove veniva consigliato un atteggiamento conservativo con guarigione per secundam, continuando con le medicazioni giornaliere) e i colleghi della chirurgia, si ritiene indicato, d’accordo con i parenti, un secondo parere sul procedere, onde non aggravare ulteriormente le già precarie condizioni della signora PI 1. Si trasferisce perciò la signora PI 1 presso l’__________, dove verrà valutata dal __________ __________ su procedere chirurgico.”

Dall’11 aprile 2007 all’8 maggio 2007 PI 1 è stata degente presso l’__________ dove è stata effettuata una “Plattenosteosynthese” il 16 aprile 2007 e una “Wundrevision, Hämatomausrämung” il 26 aprile 2007.

In data 12 dicembre 2008 ci è pervenuto, da PI 1, lo svincolo dal segreto professionale, dei medici del __________ che l’hanno avuta in cura (doc. XV, qui allegato).

Ai fini del giudizio, Le chiediamo di voler rispondere alle seguenti domande:

1. In cosa sono consistite le divergenze di opinione tra i medici del __________ (le chiediamo di fornirci i nomi dei medici) ed i medici dell’__________ di cui si parla nel sopra citato rapporto? In particolare che intervento era stato proposto dagli specialisti del __________?

2. Per quale motivo i medici del __________ propendevano per un intervento di tipo conservativo, mentre i medici __________ sembravano voler intervenire immediatamente?

3. Il medesimo intervento effettuato a __________ (“Plattenosteosynthese” e Wundrevision, Hämatomausräumung”), poteva essere effettuato anche in Ticino (presso il __________ o altre strutture ticinesi) o, eventualmente, presso altre strutture extracantonali elencate nel Decreto esecutivo del 20 giugno 2001 concernente l’elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico della LAMal?

4. Nel caso concreto per PI 1 la cura proposta dai medici del __________, se confrontato con la cura effettuata a __________, comportava rischi importanti e considerevolmente più elevati e perciò, tenuto conto del risultato che si intendeva raggiungere tramite la cura, un trattamento responsabile da un punto di vista medico ed eseguibile in maniera ammissibile in Ticino, di tipo appropriato non era concretamente garantito?

5. Eventuali osservazioni." (cfr. Doc. XVI)

1.9. Il 22 dicembre 2008 lo specialista ha affermato:

" La signora PI 1 era stata operata il 9 ottobre 2006 presso la nostra struttura e che, dopo un decorso piuttosto complesso, aveva sviluppato una deiscenza della ferita sternale, la quale era stata trattata a più riprese chirurgicamente fino al febbraio del 2007.

Il trattamento aperto si era reso necessario per la presenza di una importante fragilità tissutale in particolare dello sterno che impediva una ricostruzione dello stesso con un buon risultato.

Dal momento che la paziente andava incontro a momenti di scompenso legati ad un difficile trattamento dell'ipertensione ed essendo la ferita fondamentalmente in via di guarigione, sia pur molto lentamente, si era deciso in accordo con la paziente, di trasferirla presso l'__________.

Il nostro atteggiamento iniziale era di proseguire un trattamento conservativo per favorire lo sviluppo di tessuti di granulazione e di aspettare il momento più opportuno eventualmente per una revisione chirurgica.

Al momento del trasferimento, tuttavia, questo momento a noi non sembrava ancora arrivato.

Con questa spiegazione penso di aver risposto ai punti 1 e 2.

Per quanto riguarda il punto 3. la domanda é se il medesimo intervento effettuato a __________ poteva anche essere effettuato in Ticino. La "Plattenosteosynthese" e la revisione di ferita e il conseguente Hämatomausräumung sono degli interventi che vengono routinariamente eseguiti anche presso il __________ e possono anche essere eseguiti in altri centri nei quali é presente una cardiochirurgia.

Nel caso concreto per la signora __________, e qui veniamo alla risposta numero 4., ritengo che il trattamento da noi eseguito caratterizzato dalla presenza di buon tessuto di granulazione non comportava rischi importanti o considerevolmente più elevati di ciò che é stato eseguito a __________.

Ricordo tuttavia che tra la dimissione della paziente dal __________, il 15 marzo 2007 e l'esecuzione dell'intervento eseguito a __________ sono passati trenta giorni. Nell'ambito di questi trenta giorni si sarebbe potuto realizzare quel consolidamento delle strutture ossee che eventualmente avrebbe potuto portare ad una revisione chirurgica della ferita.

Già nell'ambito della nostra degenza avevamo notato come la velocità con la quale i tessuti d'irrorazione progrediva era molto lenta, ragione per la quale anche noi c'eravamo posti il quesito se non eseguire un intervento di osteosintesi in un prossimo futuro." (cfr. Doc. XVII)

1.10. Chiamate a prendere posizione in merito le parti, dopo aver chiesto ed ottenuto delle proroghe si sono così espresse.

RI 1 ha affermato:

" Le spiegazioni esposte nella lettera del 22 dicembre 2008 del dottor __________ fanno parte di certi dettagli ma, per la RI 1, non rendono conto dell'esatta complessità, gravità e urgenza della situazione della paziente al momento dell'intervento presso l'__________ __________. In effetti, come già esposto nel ricorso, non è mai stato negato che l'intervento chirurgico fosse fattibile in Canton Ticino. Tuttavia, lo sviluppo specifico dello stato di salute di PI 1 PI 1 (dopo l'attesa di 30 giorni, come viene precisato dal dottor __________) ha necessitato un intervento urgente a __________ per prevenire nuovi rischi di sequele o d'aggravamento.

Inoltre, la conclusione esposta dal dottor __________ ("...avevamo notato come la velocità con la quale i tessuti d'irrorazione progrediva era molto lenta, ragione per la quale anche noi c'eravamo posti il quesito se non eseguire un intervento di osteosintesi in un prossimo futuro"), rende conto della nozione di esitazione descritta nel nostro ricorso. " (cfr. Doc. XXIV)

Il medico cantonale ha evidenziato:

“Condividiamo pienamente la posizione, le riflessioni nonché la conclusione del __________.

Ci preme segnalare che il punto centrale della vertenza non è di ordine medico, bensì legale. Infatti, il rifiuto nell'emettere la garanzia - da parte dell'Ufficio del medico cantonale - si è basata sul fatto che la prestazione presso l'__________ non è inclusa nella lista chiusa del DE 20 giugno 2001. " (cfr. Doc. XXV)

PI 1 ha rilevato:

“Per entrare nel merito delle domande fatte al Dr. __________, tengo a precisare quanto segue

sono stata dimessa dal __________ il 15 marzo 2007 non perché cito: "la ferita era fondamentalmente in via di guarigione, " ma perché dopo lunghi mesi di degenza e di tentativi di operazioni e di cure, che non portavano mai alla chiusura della mia ferita, ero diventata una "paziente scomoda" ragione per cui mi fu fatto credere che avrei potuto fare rientro a casa.

Le mie figlie che avevano visto la mia ferita durante le medicazioni (...chiamiamola ferita, ma si trattava di un "cratere" della lunghezza di 20 cm e profondo diversi cm con lo sterno aperto , la mancanza di buona parte dei tessuti sottostanti, che lasciava intravedere quando respiravo il movimento dei tessuti attorno al cuore...) chiesero di portarmi per proseguire le cure all'__________. Nelle documentazioni mediche di __________ e __________ esistono delle foto che comprovano quanto dico e che vi chiedo di richiedere.

Dopo essere stata visitata da Dr. __________ e da molti medici del reparto di medicina, come pure da quelli del reparto di chirurgia Dr. __________ e Dr. __________ , dal mio cardiologo Dr. __________ nonché sottoposta a numerosi esami , Dr. __________ ( che sentitamente ringrazio) mi spiegò che una tale ferita non sarebbe potuta guarire da sola, come sostenuto dai medici del __________, ma che sarei andata incontro a un susseguirsi d'infezioni che mi avrebbero indebolita fino ad esito letale. Inoltre era inimmaginabile per lui poter andare a casa e ritornare quotidianamente all'ospedale per le cure. Nessun aiuto domiciliare era all'altezza di eseguire la pulizia della ferita così come si presentava. La mia respirazione era inoltre molto compromessa dal fatto che lo sterno fosse aperto.

La via di una nuova operazione , dopo le molteplici eseguite al __________ senza esito appariva di nuovo come unica soluzione.

Il Dr. __________ dell'__________, non avendo mai avuto prima d'allora un caso come il mio, proponeva un intervento che loro non avevano mai eseguito ma che sarebbero stati disposti a tentare visto la brutta situazione in cui mi trovavo, senza però nessuna garanzia di riuscita.

Le mie figlie ed io eravamo terrorizzate dall'idea di un nuovo intervento , che a detta dei medici del __________ di __________ non avrei più sopportato , ed abbiamo espresso tutti i nostri dubbi.

I medici ritenettero così indicato di inviarmi per un consulto all'__________. Accettai questo modo di procedere.

Anche a __________ fui visitata da molti medici guidati dal __________ e pure da chirurghi plastici. Tutti erano concordi sul fatto che un'operazione era indispensabile anzi urgente e che non mi avrebbero più mandata in Ticino così, nel pietoso stato come ero arrivata lì.

Per quanto concerne il tipo d' intervento che mi effettuarono: "Plattenosteosynthese" anche se non sono medico, penso sia completamente diverso da quello che mi fu tentato al __________ __________.

A __________ tentarono di chiudere lo sterno con delle "graffette", che però , visto lo stato del mio osso, dopo pochi giorni si staccarono. A __________ invece fui sottoposta ad un tipo d' intervento nuovo che solo loro facevano (mi è stato detto che ero la diciassettesima paziente operata con questo sistema) e mi è stata inserita una " placca" in grado di chiudere e sostenere il tessuto osseo.

Ad ogni buon conto e a onor del vero, ritengo opportuno che da parte vostra vengano assunte ulteriori informazioni al riguardo del mio caso.

In particolare dal Dr. __________ e dal Prof. __________ che ha eseguito l'intervento a __________ permettendomi di tornare a casa guarita e di riguadagnare la mia autosufficienza. " (cfr. Doc. XXIX)

Il medico cantonale ha aggiunto:

“Non di meno ci preme sottolineare nuovamente che la motivazione non deve essere affrontata da un punto di vista medico ma legale. Infatti la prestazione, indipendentemente dal grado d'urgenza e dall'opportunità della stessa, avrebbe dovuto essere effettuata in qualunque ospedale sia cantonale che, nel caso di un ricovero extra-cantonale, in uno di quelli previsti dal Decreto Esecutivo.

Stupisce inoltre la valutazione, effettuata dai 2 avvocati della controparte, sul grado di complessità, gravità e urgenza della situazione della paziente; valutazione di avviso opposto a quello dei medici specialisti che avevano in cura la signora PI 1.

La controparte cita, nella sua lettera del 6 gennaio 2009, la seguente frase dei professor __________: "avevamo notato come la velocità con la quale i tessuti d'irrorazione progrediva era molto lenta, ragione per la quale anche noi c'eravamo posti il quesito se non eseguire un intervento di osteosintesi in un prossimo futuro". Tale affermazione non fa che ribadire la totale assenza di urgenza, in quanto la situazione progrediva da 30 giorni. Certamente, da un punto di vista assicurativo la situazione avrebbe potuto essere abbondantemente chiarita durante questi 30 giorni, ma non è credibile che dal profilo medico l'evoluzione su 30 giorni sia continuamente peggiorata senza che vi sia stata una rivalutazione della problematica prima dell'invio della paziente in un ospedale __________ dove, ricordo, non è stata rilevata nessuna urgenza ad effettuare l'intervento. Infatti, la paziente è stata ricoverata I'11 aprile 2008, ma sottoposta all'intervento citato solamente 5 giorni dopo. Intervento che poteva essere effettuato sia entro i confini del Cantone che in qualunque altra Clinica con una cardiochirurgia convenzionata e presente sul Decreto Esecutivo." (cfr. Doc. XXX)

PI 1 ha ribadito:

“Mi preme unicamente nuovamente evidenziare, l'eccezionalità, la gravità e l'urgenza del mio stato di salute all'epoca dei fatti, e quindi, di conseguenza, la necessità di chiedere espressamente sia al Dr. __________ che al Dr. __________ (che per ultimi mi hanno seguita), di esprimersi sull'esposto del Dr. __________ del 22 dicembre 2008." (cfr. Doc. XXXI)

1.11. Dopo aver chiesto ad PI 1 lo svincolo dal segreto professionale per i dr. med. __________ (doc. XXXII, XXXIV), preso atto delle nuove osservazioni di RI 1 (doc. XXXIII), il 6 febbraio 2009 il TCA ha interpellato il dr. med. __________, al quale ha domandato:

“Dai nostri atti emerge che PI 1 è stata degente presso l’__________ dal 15 marzo 2007 all’11 aprile 2007, per poi essere trasferita a __________. Dal rapporto d’uscita dell’11 aprile 2007 del PD dr. med. __________ e dei medici assistenti Dr. __________ e Dr.ssa __________ dell’__________ risulta che:

“Trattasi di una paziente che ci viene trasferita dal __________) per il proseguimento delle cure nell’ambito di un’osteomielite dello sterno/mediastinite post-sternotomia in seguito ad un by-pass aorto-coronarico e sostituzione della valvola aortica con una protesi biologica a causa di una grave stenosi (9.10.06). Dopo l’intervento la paziente è stata trasferita per la riabilitazione alla __________ __________ dove ha presentato, alcune settimane più tardi, un arrossamento progressivo della ferita di sternotomia con fuoriuscita di materiale. La paziente viene ritrasferita al __________, dove viene diagnosticata una mediastinite-osteomielite a Staphilococcus aureus meticillino-sensibile, trattata con plurimi debriment della ferita, intensivo trattamento antibiotico, medicazioni giornaliere, inizialmente con vacuum e poi con antisettici locali.

Durante la degenza al __________ manifesta frequenti episodi di scompenso cardiaco sinistro su puntate ipertensive per cui viene adattato e potenziato il trattamento antiipertensivo in corso.

(…)

In merito all’estesa ferita toracica, consultiamo i colleghi della chirurgia (dr. __________ e Dr. __________ che propongono un intervento di plastica con lembo muscolare per favorire la guarigione.

Dai nostri atti emerge che dall’11 aprile 2007 all’8 maggio 2007 PI 1 PI 1 è stata degente presso l’__________ dove è stata effettuata una “Plattenosteosynthese” il 16 aprile 2007 e una “Wundrevision, Hämatomausrämung” il 26 aprile 2007.

Questo Tribunale ha interpellato il dr. med. __________, primario presso il __________, il quale ha affermato che l’”atteggiamento iniziale era di proseguire un trattamento conservativo per favorire lo sviluppo di tessuti di granulazione e di aspettare il momento più opportuno eventualmente per una revisione chirurgica.

Al momento del trasferimento, tuttavia, questo momento a noi non sembrava ancora arrivato.” Il Primario ha poi affermato:

“Per quanto riguarda il punto 3. la domanda è se il medesimo intervento effettuato a __________ poteva anche essere effettuato in Ticino. La “Plattenosteosynthese” e la revisione di ferita e il conseguente Hämatomausräumung sono degli interventi che vengono routinariamente eseguiti anche presso il __________ e possono anche essere eseguiti in altri centri nei quali è presente cardiochirurgia.

Nel caso concreto per la Signora PI 1, e qui veniamo alla risposta numero 4, ritengo che il trattamento da noi eseguito caratterizzato dalla presenza di un buon tessuto di granulazione non comportava rischi importanti o considerevolmente più elevati di ciò che è stato eseguito a __________.

Ricordo tuttavia che tra la dimissione della paziente dal __________, il 15 marzo 2007 e l’esecuzione dell’intervento eseguito a __________ sono passati trenta giorni. Nell’ambito di questi trenta giorni si sarebbe potuto realizzare quel consolidamento delle strutture ossee che eventualmente avrebbe potuto portare ad una revisione chirurgica della ferita.

Già nell’ambito della nostra degenza avevamo notato come la velocità con la quale i tessuti d’irrorazione progrediva era molto lenta, ragione per la quale anche noi c’eravamo posti il quesito se non eseguire un intervento di osetosintesi in un prossimo futuro.”

PI 1, dopo aver preso visione delle affermazioni del Dr. med. __________, ha tra l’altro affermato:

“Dopo essere stata visitata da Dr. __________ e da molti medici del reparto di medicina, come pure da quelli del reparto di chirurgia Dr. __________ e Dr. __________, dal mio cardiologo Dr. __________ nonché sottoposta a numerosi esami, Dr __________ (che sentitamente ringrazio) mi spiegò che una tale ferita non sarebbe potuta guarire da sola, come sostenuto dai medici del __________, ma che sarei andata incontro a un susseguirsi d’infezioni che mi avrebbero indebolita fino ad esito letale. Inoltre era inimmaginabile per lui poter andare a casa e ritornare quotidianamente all’ospedale per le cure. Nessun aiuto domiciliare era all’altezza di eseguire la pulizia della ferita così come si presentava. La mia respirazione era inoltre molto compromessa dal fatto che lo sterno fosse aperto.

La via della nuova operazione, dopo le molteplici eseguite al __________ senza esito, appariva di nuovo come unica soluzione.

(…)

Anche a __________ fui visitata da molti medici guidati dal Prof. __________ e pure da chirurgi plastici. Tutti erano concordi sul fatto che un’operazione era indispensabile, anzi urgente, e che non mi avrebbero più mandata in Ticino così, nel pietoso stato come ero arrivata lì.

(…)

__________ invece fui sottoposta ad un tipo d’intervento nuovo che solo loro facevano (mi è stato detto che ero la diciassettesima paziente operata con questo sistema) e mi è stata inserita una “placca” in grado di chiudere e sostenere il tessuto osseo.”

Alla luce di quanto sopra descritto, ai fini del giudizio, Le chiediamo cortesemento, Egregio Dottore, di voler rispondere alle seguenti domande:

1. Per quale motivo PI 1 è stata trasferita e poi operata presso l’__________? In cosa è esattamente consistito l’intervento effettuato a __________ (si tratta di un tipo di cura innovativo)?

2. L’intervento effettuato presso l’__________, era urgente? In caso di risposta affermativa, in cosa è consistita l’urgenza e per quale motivo l’interessata, ricoverata l’11 aprile, è stata operata “solo” 5 giorni dopo il suo arrivo? La paziente non avrebbe potuto essere trasferita in un altro ospedale (ticinese o in strutture previste dall’elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico della LAMal) per subire il medesimo trattamento (per quale motivo, quali sarebbero stati gli eventuali rischi per la paziente)?

3. Nel caso concreto per PI 1 la cura (conservativa) proposta dai medici del __________, se confrontata con la cura effettuata a __________, comportava rischi importanti e considerevolmente più elevati e perciò, tenuto conto del risultato che si intendeva raggiungere, un trattamento responsabile da un punto di vista medico ed eseguibile in maniera ammissibile in Ticino, di tipo appropriato non era concretamente garantito?

4. Eventuali osservazioni." (cfr. Doc. XXXV)

1.12. Dopo numerosi solleciti, il 14 maggio 2009 il Prof. dr. med. __________ ha riposto, affermando:

" Gerne beantworte ich lhre Fragen, welche auf Seite 3 lhres Briefes aufgelistet sind und entschuldige mich für die Antwort in deutscher Sprache.

1. Aus welchem Grund wurde Frau PI 1 ins __________ verlegt? Was beinhaltete der durchgeführte Eingriff in __________?

Frau PI 1 wurde uns von Dr. __________ des __________ __________ zur Zweitmeinung überwiesen. Frau PI 1 wurde am 09.10.2006 einem kombinierten herzchirurgischen Eingriff mit Ersatz der Aortenklappe und aortocoronarem Bypass zugewiesen. Der postoperative Verlauf war kompliziert durch eine Mediastinitis mit Osteomyelitis, verursacht durch einen Staphylokokkus aureus. In __________ wurde eine offene chirurgische Behandlung dieses lnfektes durchgeführt. In __________ trafen wir eine Patientin mit einer offenen Sternumwunde, welche respiratorisch knapp kompensiert war aufgrund des instabilen Thoraxes. Nach chirurgischen Débridements und bakteriologischer Untersuchung der Wunde entschieden wir uns zum Verschluss der Wunde mittels Plattenosteosynthese. Der Verschluss einer Sternotomie nach Sternuminfekt mittels Titaniumplatten haben wir in __________ vorangetrieben und wurde von uns auch in der Fachliteratur entsprechend publiziert (__________

2. War der in __________ durchgeführte Eingriff dringend?

Die Patientin wurde mit einer offenen Sternumwunde nach __________ überwiesen. Dies beinhaltet auch dass der Brustkasten entsprechend instabil war und die pulmonale Funktion darunter leidet. In __________ fanden wir eine Patientin, welche knapp kompensiert war.

Eine Mobilisation bzw. Rehabilitation und Entlassung nach Hause war unserer Ansicht nach nicht möglich. Wie ad 1 beschrieben, bin ich der Meinung, dass bis heute lediglich eine kleine Erfahrung mit der Behandlung von offenen Sternumwunden nach Infektionen mit Titaniumplatten besteht. Durch unsere Erfahrung am __________ konnten wir auf diese Erfahrung zurück greifen. Im Weiteren war dieser therapeutische Ansatz für die Patientin neu, da vom __________ ein konservatives Management ihres Problemes vorgeschlagen wurde, was mit einem hohen Leidensdruck der Patientin einherging.

3. Vergleich der beiden vorgeschlagenen Therapien:

Aufgrund des Verlaufes von Frau PI 1 mit dem offenen Sternum war klar ersichtlich, dass die Patientin knapp kompensiert war, unter einem grossen Leidensdruck stand und das die Entlassung nach Hause problematisch war. Zudem musste man davon ausgehen, dass das konservative Management der Wundheilung einen längeren Verlauf in Anspruch genommen hätte immer mit dem Resultat eines instabilen Brustkastens, was die Leistungsfähigkeit dieser älteren Patientin limitiert hätte. Mit der Sternumfixation mittels Titaniumplatten konnte der Heilungsprozess abgekürzt werden und die Patientin konnte dadurch die volle Leistungsfähigkeit wieder erlangen. " (cfr. Doc. XXXIX)

1.13. Chiamato a presentare osservazioni scritte in merito l’assicuratore ha affermato:

" I nuovi documenti che ci avete fatto pervenire nell'ambito della presente procedura - ossia la lettera di PI 1 del 22 gennaio 2009 corredata dal complemento datato 23 gennaio 2009, la lettera del Medico cantonale del 23 gennaio 2009, il questionario del vostro tribunale del 6 febbraio 2009 e la risposta del Dr. __________ del 14 maggio 2009 - contribuiscono a corroborare la tesi sostenuta dalla RI 1 fin dall'inizio della presente controversia. L'argomento sollevato dal Medico cantonale, secondo cui vi sarebbe stata un'assenza assoluta d'urgenza a giustificazione di un intervento chirurgico in favore dell'assicurata a __________, non può perciò più essere sostenuto.

PI 1, tramite lo scritto del 22 gennaio 2009, ci informa infatti ch'essa ha trascorso numerosi mesi presso il __________ di __________ subendo tentativi d'interventi e cure che non hanno prodotto l'esito sperato, ossia la chiusura e la guarigione della ferita in zona toracica. Prendendo atto dell'aggravamento della situazione, dell'aumento dei rischi d'infezione e dei rischi respiratori, la famiglia dell'assicurata ha chiesto di continuare le cure presso l'__________ __________. Si è allora rivelata necessaria una nuova operazione; un intervento chirurgico che mai in precedenza era stato eseguito dai medici ticinesi.

Così, tenendo conto di tale situazione inquietante, i medici responsabili hanno ritenuto opportuno trasferire PI 1 presso l'____________________. I medici di __________, a loro volta, hanno considerato che un intervento chirurgico (osteosintesi con placche) era non solo indispensabile ma addirittura da eseguire urgentemente. In considerazione dello stato di salute assai grave della loro paziente, un ritorno di quest'ultima in Ticino era quindi da escludere categoricamente. Nel complemento d'informazione del 23 gennaio 2009 l'assicurata intende evidenziare il carattere eccezionale del proprio stato di salute nonché la gravità e l'urgenza che caratterizzavano quest'ultimo all'epoca dei fatti al centro della presente controversia.

Da parte sua, nel rapporto datato 14 maggio 2009, il medico specialista che ha eseguito l'intervento sull'assicurata presso l'__________ - il __________ - rende note l'estrema gravità dello stato di salute (infezione da stafilococchi, complicazioni respiratorie, ecc.), la complessità del seguito postoperatorio in Ticino e la differenza di trattamento preconizzato dal __________ (trattamento conservatore della ferita con agrafe) o dall'__________ (osteosintesi con placche in titanio). Egli descrive pure la differenza per quanto attiene all'esperienza tra i due centri ospedalieri interessati in questo campo specifico: il Professor __________ è uno specialista di questo tipo d'intervento chirurgico ancora poco diffuso e ha pubblicato numerosi contributi letterari dedicati a tale argomento. Egli precisa che la mobilizzazione della paziente e un suo ritorno in Ticino non erano possibili a causa del genere d'intervento da eseguire e dei dolori che ciò avrebbe provocato. Perciò, in considerazione della gravità del pregiudizio alla salute di PI 1, del suo stato precario, dell'età della paziente e dei dolori da lei sopportati, un trasferimento presso un altro centro ospedaliero o un ritorno al proprio domicilio sarebbero stati problematici. Così come sarebbe stato problematico, di lunga durata e imprevedibile il processo di guarigione senza ricorrere alla fissazione dello sterno con placche di titanio.

Alla luce degli elementi evidenziati in precedenza e considerata la giurisprudenza già citata nel ricorso (K 193/00: la quale prevede che, anche se il Cantone di domicilio offre le medesime possibilità di trattamento, l'ospedalizzazione extracantonale può in caso d'urgenza rivelarsi più favorevole perché implica, ad esempio, delle complicazioni o dei rischi meno seri per il paziente), confermiamo interamente le conclusioni del ricorso del 18 agosto 2008." (cfr. Doc. XLVI)

1.14. Il medico cantonale ha ribadito:

" La legislazione federale impone al Cantone di domicilio l'assunzione della differenza dei costi di degenza fuori Cantone solo se l'assicurato ricorre alle prestazioni di un ospedale pubblico o sussidiato per "motivi di ordine medico" ovvero in "caso d'urgenza" (laddove quest'ultimo è dato allorquando le cure mediche devono essere somministrate senza indugio e non è possibile o non è adeguato imporre all'assicurato di ritornare nel suo Cantone di domicilio per essere ricoverato in ospedale) oppure qualora "le prestazioni non possono essere fornite nelle strutture presenti nel Cantone di domicilio e neppure in un ospedale fuori Cantone che figuri nella pianificazione ospedaliera cantonale" (art. 39 cpv. 1 e art. 41 cpv. 2 e 3 LAMAL; RAMI 6/2002 pag. 475; DTF 127 V 138). Presupposto per l'assunzione dei costi sono, accanto al requisito dell'autorizzazione a esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (art. 35 e ss. LAMal), tra gli altri, l'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità della prestazione (art. 32 cpv. 1 primo periodo LAMaI). L'assicurato beneficia quindi di libertà di scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati ed idonei alla cura della sua malattia (art. 41 cpv. 1 primo periodo LAMal).

Nella lettera del 28 gennaio 2009 la controparte sostiene sostanzialmente che (n.d.r.: le sottolineature sono nostre):

1) l'art. 1.2 del Decreto esecutivo del 20 giugno 2001 prevede, in caso di ospedalizzazioni fuori Cantone, una protezione tariffale integrale in caso d'urgenza;

2) il caso della paziente in questione "presenta una situazione assolutamente particolare ed eccezionale che ha finito per corrispondere in modo chiaro ad una situazione d'urgenza. Infatti, le differenti opinioni espresse dai medici ticinesi per quanto attiene al trattamento da praticare, le esitazioni, la perdita di tempo e il trasferimento della paziente all'__________ allo scopo di ottenere una perizia medica supplementare hanno occasionato un tale degrado dello stato di salute che l'intervento in urgenza presso l'ospedale menzionato è divenuto inevitabile."

3) anche se il Cantone di domicilio offre le medesime possibilità di trattamento, l'ospedalizzazione extracantonale può in caso d'urgenza rivelarsi più favorevole perché implica, ad esempio, delle complicazioni o dei rischi meno seri per il paziente. Ciò che asseriscono essere avvenuto nel caso concreto.

Ora, conformemente a quanto anzidetto, vi è un "caso d'urgenza" allorquando le cure mediche devono essere somministrate senza indugio e non è possibile o non è adeguato imporre all'assicurato di ritornare nel suo Cantone di domicilio per essere ricoverato in ospedale. Tale è il caso in cui, ad esempio, un cittadino ticinese rimanga vittima di un grave incidente stradale fuori Cantone e debba essere ricoverato d'urgenza per scongiurare il peggio. Tuttavia, nel caso concreto, la paziente si trovava già in un nosocomio del Cantone Ticino (segnatamente presso l'__________ __________) dove beneficiava dei trattamenti del caso in attesa di una rivalutazione da effettuare da parte dei medici del __________ __________.

Lo stesso PD Dr. med. __________ (primario di __________), nel suo scritto del 22 dicembre 2008, ha segnatamente precisato che - tenuto conto dei momenti di scompenso legati ad un difficile trattamento dell'ipertensione e della ferita in via di guarigione (seppur lenta) - era stato deciso (di comune accordo con la paziente) di proseguire un trattamento conservativo e di trasferirla presso l'__________ in attesa del momento più opportuno, eventualmente per una revisione chirurgica. Il medesimo medico non ha peraltro escluso che - nei trenta giorni trascorsi tra la dimissione della paziente dal __________ avvenuta il 17 marzo 2007 e l'esecuzione dell'intervento eseguito all'__________) - si fosse potuto realizzare quel consolidamento delle strutture ossee che eventualmente avrebbe potuto portare ad una revisione chirurgica della ferita (rispettivamente a procedere ad un intervento di osteosintesi). Così come ha pure specificato che la "Plattenosteosynthese" (ovvero l'intervento a cui si è sottoposta la paziente all'__________) e la revisione di ferita ed il conseguente svuotamento dell'ematoma (Hämatomausräumung) sono degli interventi che vengono routinariamente eseguiti anche presso il __________ e che possono essere eseguiti in altri centri nei quali è presente il reparto di cardiochirurgia e che l'intervento eseguito al __________, in presenza di un buon tessuto di granulazione, non comportava rischi importanti o considerevolmente più elevati di ciò che è stato eseguito all'__________.

Sostanzialmente quindi le condizioni della paziente potevano essere - decorsi 30 giorni dalla dimissione dal __________ - tali da consentire di procedere ad una osteosintesi, o altro intervento alternativo (ad es. Plattenosteosynthese) presso il __________ medesimo a seguito di una rivalutazione che tuttavia non ha mai potuto avere luogo in quanto la paziente - come è peraltro suo legittimo diritto - si è trasferita in una struttura ospedaliera extracantonale (non riconosciuta dalla pianificazione ospedaliera cantonale), per scelta volontaria, al fine di ottenere un secondo consulto specialistico. Per inciso si rileva quindi che "le differenti opinioni espresse dai medici ticinesi per quanto attiene al trattamento da praticare" risalgono al momento del trasferimento della paziente dal __________ __________ ovvero al 17 marzo 2007 (e, quindi, 30 giorni prima dell'intervento di Plattenosteosynthese eseguito all'__________ in data 16 aprile 2007). Stante quanto precede - e contrariamente a quanto sostenuto dalla controparte nel suo scritto del 28 gennaio 2009 - non vi sono state quindi "esitazioni' rispettivamente "perdita di tempo" da parte dei medici ticinesi che di fatto monitoravano coscienziosamente lo stato di salute della paziente attendendo il momento maggiormente opportuno per rivalutarlo. Vi è stata, per contro, un'impossibilità oggettiva da parte degli stessi di poter rivalutare il medesimo dopo 30 giorni dalla dimissione dal __________ per i motivi poc'anzi detti.

Detto questo, occorre rilevare altresì che l'intervento eseguito all'__________ non è stato dettato dall'urgenza. Ciò che è peraltro indirettamente confermato dal fatto che l'allegato formulario per la richiesta di trasporto in ambulanza previsto per I'11 aprile 2006 è datato 6 aprile 2006 (ovvero ben 5 giorni prima del trasferimento) e che la paziente - che si è recata all'__________, in autoambulanza (con modalità di trasferimento ordinario) ed in condizioni di stabilità, per ottenere un secondo consulto specialistico (cfr.: doc. A e C) - è stata operata dopo ben 5 giorni di degenza. Trattasi quindi di un arco temporale complessivo di ben 10 giorni. A ciò aggiungasi che neppure lo stato di salute della paziente, all'entrata e nel corso dei 5 giorni di degenza pre-operatoria all'__________, era d'ostacolo ad un suo trasferimento in un ospedale intra o fuori Cantone riconosciuto nella pianificazione ospedaliera cantonale (ad es., __________ oppure __________ __________, ecc.) dove avrebbe potuto beneficiare dei trattamenti del caso (PIattenosteosynthese inclusa). Un tale trasferimento non sarebbe stato quindi controindicato. Ciò che è peraltro indirettamente confermato dallo stesso Prof. Dr. med. __________ (Capodipartimento della __________ e ora al __________ __________) nella misura in cui, nel suo scritto del 14 maggio 2009 (rispondendo alle domande no. 2 e 3 poste dalla lodevole Autorità giudicante con scritto del 6 febbraio 2009), si limita a precisare che la paziente non poteva essere dimessa per tornare "a casa". Ciò che invero non è contestato.

Sulla scorta delle considerazioni che precedono pertanto, nel caso concreto, non è dato un "motivo di ordine medico" dettato da una ”urgenza obiettiva”.

Per completezza dell'esposto occorre rilevare per inciso in questa sede altresì quanto segue.

Se il trattamento più appropriato non viene offerto o applicato all'interno dello spazio territoriale con la copertura dei costi massimale da parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie descritto dall'art. 41 cpv. 2 lett. b LAMal, ciò può a determinate condizioni rappresentare un motivo d'ordine medico atto a giustificare la scelta di un altro fornitore di prestazioni. In questo caso però il trattamento offerto al di fuori dal Cantone deve presentare un importante plusvalore diagnostico o terapeutico rispetto alle alternative offerte all'interno del Cantone. Vantaggi solo minimi, difficilmente valutabili, o persino contestati del trattamento praticato fuori Cantone non costituiscono un motivo d'ordine medico ai sensi dell'art. 41 cpv.2 LAMaI. L'onere della prova relativo alla pretesa che la terapia alternativa offerta fuori Cantone presenti un plusvalore importante rispetto alle terapie offerte nel Cantone di domicilio incombe all'assicurato. Se dagli accertamenti effettuati non emergono vantaggi importanti a favore di un metodo di trattamento o una tecnica operatoria praticata fuori Cantone rispetto a quelle offerte nel Cantone, è l'assicurato a dover sopportare le conseguenze della prova non apportata (DTF 125 V 195 e 130 V 87).

Ora, nel caso concreto, le prestazioni mediche necessitanti alla paziente - e delle quali ha beneficiato presso l'__________ - erano erogabili in Ticino presso il __________, come pure in altri centri nei quali è presente un reparto di cardiochirurgia (ciò che è peraltro pure ammesso dalla controparte: cfr. scritto del 6 gennaio 2009 a pag. 1), rispettivamente presso un istituto "__________" figurante sull'elenco ospedaliero del nostro Cantone e segnatamente: __________ __________ __________. In quest'ottica, pertanto, la prestazione eseguita all'__________ non riveste carattere alternativo rispetto a quanto offerto dal __________ come pure dagli anzidetti nosocomi figuranti nella pianificazione ospedaliera cantonale. In ogni caso, ammesso, ma non concesso per i motivi anzidetti, che l'intervento eseguito all'__________ fosse da qualificare come "alternativo", non è stata comunque apportata la prova che lo stesso presentasse un plusvalore terapeutico rispetto alle appropriate prestazioni offerte da un istituto sia intra sia fuori Cantone riconosciuto dalla pianificazione ospedaliera cantonale. Esso, inoltre, neppur si presenta "innovativo" poiché poteva essere eseguito pure presso un nosocomio fuori Cantone figurante nella pianificazione ospedaliera cantonale e dotato di un reparto di cardiochirurgia, ed interventi analoghi di osteosintesi sternali sarebbero stati fattibili anche presso il __________. La superiorità, dal punto di vista medico, dell'intervento di osteosintesi realizzato il 16 aprile 2007 all'__________ resta tutta da dimostrare. Dimostrato, per contro, è l'elevato tasso di complicanze legato a questa tipologia d'interventi. Neppure risulta essere comprovata l'asserzione di controparte giusta la quale il trattamento dispensato alla paziente presso I'__________ fosse maggiormente favorevole poiché avrebbe permesso di prevenire nuovi rischi di sequele o di aggravamento. Infatti, per un verso, lo stesso PD Dr. med. __________, nel suo scritto del 22 dicembre 2008, ha segnatamente precisato che l'intervento eseguito al __________, in presenza di un buon tessuto di granulazione, non comportava rischi importanti o considerevolmente più elevati di ciò che è stato eseguito all'__________ e, per altro verso, la paziente ha dovuto essere rioperata all'__________ il 26 aprile 2007 (ovvero dieci giorni dopo l'intervento di osteosintesi del 16 aprile 2007) a causa di una conseguente complicazione.

Per completezza dell'esposto dev'essere altresì rilevato che, interpellato dal sottoscritto, il primario di __________ __________) ha osservato che, da un profilo prettamente medico, il caso della paziente in questione si presentava abbastanza complesso in considerazione del fatto che ella presentava vari fattori di rischio (età, sesso, obesità, diabete, osteoporosi, unito ad un intervento valvolare e di BPAC seguito da re-interventi) per un'evoluzione, come quella avuta. La Cardiochirurgia dell'__________ si trova comunque a gestire con una certa frequenza casi analoghi. Ha pure osservato che un'infezione con sterno instabile può essere affrontata e risolta con una dozzina di tecniche diverse che conoscono ed utilizzano a dipendenza del caso concreto. Ne deriva che non esiste ad oggi, una tecnica che abbia pretesa di superiorità sulle altre. Ha pure aggiunto che nel 2006 la sua équipe sarebbe stata in grado di prendere a carico ogni tipo "difficile" di sterno instabile e che, negli ultimi 10/15 anni, nella loro struttura hanno trattato vari tipi di deiscenze ed instabilità sternali con vari sistemi di osteosintesi (placche, viti, barre, fili ed altro). Mi ha pure confermato che tutti i centri universitari svizzeri sono in grado di affrontare correttamente e risolvere un caso come quello in questione, quindi avrebbero potuto sicuramente prendere a carico la signora PI 1 a suo tempo. Parimenti dev'essere altresì rilevato che anche il primario di Cardiochirurgia del __________. __________), interpellato dal sottoscritto, ha osservato che, da un profilo prettamente medico, il caso della paziente in questione si presentava abbastanza complesso, ma non più di quanto vedono anche loro e, in presenza di uno sterno instabile (infetto o non), le soluzioni terapeutiche adottabili sono molteplici. Non vi è una soluzione visibilmente superiore alle altre. Anch'egli conferma che nel 2006/2007 (anno dei fatti) le soluzioni alternative erano molteplici (placche, lembi, ecc.). Ha altresì aggiunto che conosce sia la tecnica, sia la pubblicazione del Prof. Dr. med. __________ __________, ma non ritiene che la stessa presenti particolari vantaggi, o garanzie superiori di successo. Infine, anche lui mi ha confermato che tutti i centri universitari svizzeri sono in grado di affrontare correttamente e risolvere, un caso come quello in questione. Il suo Servizio di cardiochirurgia vascolare avrebbero potuto occuparsene con competenza. Ambedue i primari interpellati si sono dichiarati disponibili a rispondere alle domande che il lodevole Tribunale cantonale delle assicurazioni dovesse eventualmente ritenere opportuno sottoporre loro.

Occorre inoltre rilevare che - laddove entrano in considerazioni più luoghi di trattamento fuori Cantone - la copertura integrale dei costi da parte dell'assicurazione obbligatoria si limita, in virtù del principio di economicità (art. 32 cpv. 2 LAMal), al trattamento meno costoso (DTF 127 V 138 e 130 V 87). A ciò aggiungasi che, in presenza di motivi d'ordine medico ai sensi dell'art. 41 cpv. 2 secondo periodo lett. b e 3 LAMaI, qualora entrano in linea di conto, dal punto di vista dell'appropriatezza, più luoghi di cura al di fuori del Cantone, va per principio scelto quello figurante nell'elenco degli ospedali del Cantone di domicilio della persona assicurata (RAMI 5/2003 KV 254 p. 234 e ss., consid. 5.1.1., conferma della giurisprudenza). Conformemente alla pianificazione ospedaliera cantonale in vigore al momento dei fatti (Decreto esecutivo del 20 giugno 2001), la protezione tariffale integrale (art. 41 cpv. 2 e 3, 44 LAMal) era data solo se la degenza avviene in uno dei 28 istituti elencati (lista chiusa) con relativo mandato di prestazione e se il trattamento necessario non era offerto nel Cantone Ticino o in caso di urgenza o in caso di tempi di attesa troppo lunghi per un ricovero nel Cantone (no. 1.2). Lo scopo della pianificazione ospedaliera cantonale è, infatti, quello di offrire alla popolazione un'adeguata copertura per ogni tipo di prestazione necessaria. Qualora l'assicurato si reca, per ragioni personali, in un ospedale fuori cantone che non è presente sulla lista della pianificazione del Cantone di domicilio, per quest'ultimo non subentra l'obbligo di copertura della differenza dei costi (DTF 125 V 448).

Ora, nel caso concreto, occorre rilevare che in ogni caso la paziente, a seguito di una possibile rivalutazione del caso specifico decorsi trenta giorni dalla dimissione dal __________ __________ da effettuarsi presso il __________ medesimo (ciò che non è avvenuto per i motivi già esposti), avrebbe potuto essere parimenti curata con un trattamento efficace, appropriato (ed economico) conformemente a quanto prescritto dalla LAMal sia al __________ sia, se del caso, in un altro ospedale fuori Cantone riconosciuto nella pianificazione (e segnatamente: __________, __________) per i motivi già ampiamente esposti.

Sulla scorta di quanto precede, ci troviamo quindi confrontati semplicemente con una scelta, legittima, dell'assicurata. Non vi è per contro nessuna ragione di ordine medico, la quale abbia imposto la scelta dell'__________ per il trattamento in oggetto. Non siamo pertanto in presenza di motivi di ordine medico ai sensi dell'art. 41 cpv. 2 e 3 LAMal i quali giustifichino la presa a carico da parte del Cantone Ticino della differenza dei costi di ospedalizzazione fuori Cantone. In ogni caso, ammessa, ma non concessa la presenza di motivi di ordine medico giustificanti un'ospedalizzazione fuori Cantone, in presenza di più luoghi idonei (com'era nel caso di specie) per il trattamento (e segnatamente: __________ __________), l'assicurata avrebbe dovuto scegliere, se del caso su consiglio dei medici ospedalieri che l'avevano in cura a __________, un nosocomio presente nella pianificazione ospedaliera cantonale.

Da ultimo, ma non per questo meno importante, ci preme puntualizzare quanto segue; la cura (conservativa) proposta dai medici del __________ risaliva al momento in cui la paziente è stata trasferita all'__________, dove ella era coscienziosamente monitorata in attesa del momento maggiormente opportuno per eventualmente intervenire chirurgicamente. Il PD __________ non ha escluso a priori che le condizioni della paziente fossero (decorsi 30 giorni dalla dimissione dal __________) tali da poter consentire di procedere ad una Plattenosteosynthese presso il __________ medesimo a seguito di una rivalutazione che tuttavia non ha mai potuto avere luogo per i motivi già esposti. Stante quanto precede, se la paziente si fosse sottoposta ad un intervento di osteosintesi (ad es. Plattenosteosynthese) al __________, piuttosto che in un altro nosocomio intra o fuori Cantone riconosciuto alla pianificazione ospedaliera, il processo di guarigione come pure la ripresa totale delle proprie capacità non sarebbe stato molto verosimilmente più lungo rispetto a quanto raggiunto con l'intervento, a cui si è sottoposta all'__________. " ( Doc. XLVIII)

in diritto

In ordine

2.1. Per l’art. 76 cpv. 1 LCAMal contro le decisioni emesse in virtù della LCAMal, è data facoltà di reclamo all’organo amministrativo che le ha emesse entro 30 giorni dalla notificazione.

Contro le decisioni su reclamo di cui al cpv. 1, è data facoltà di ricorso al Tribunale cantonale delle assicurazioni entro 30 giorni dalla notificazione (art. 76 cpv. 2 LCAMal).

A norma dell’art. 76 cpv. 3 LCAMal contro le decisioni concernenti la garanzia dell’assunzione dei costi per le ospedalizzazioni fuori Cantone non è dato reclamo e vi è la facoltà di ricorso diretta al Tribunale cantonale delle assicurazioni.

Il ricorso della Cassa malati RI 1, che, come accertato dall’Ufficio del medico cantonale, ha rimborsato all’__________ __________ l’integralità dei costi di degenza, è pertanto ricevibile in ordine (DTF 123 V 290 consid. 4).

Nel merito

2.2. Oggetto del contendere è la questione di sapere se il Cantone Ticino è tenuto a rimborsare all’assicuratore parte dei costi della degenza avvenuta presso l’__________ dall’11 aprile 2007 all’8 maggio 2007 in applicazione dell’art. 41 cpv. 3 LAMal.

2.3. Per l'art. 24 LAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.

Secondo l'art. 25 cpv. 1 LAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c), i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).

2.4. Secondo l'art. 41 cpv. 1 LAMal l'assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. In caso di cura ambulatoriale, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei dintorni. In caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di domicilio dell’assicurato.

A norma dell’art. 41 cpv. 2 LAMal se, per motivi d’ordine medico, l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni. Sono considerati motivi d’ordine medico i casi d’urgenza e quelli in cui le necessarie prestazioni non possono essere dispensate:

a. nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi dintorni, se si tratta di cura ambulatoriale;

b. nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in un ospedale fuori da questo Cantone che figura nell’elenco allestito dal Cantone di domicilio dell’assicurato, giusta l’articolo 39 capoverso 1 lettera e, se si tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera.

Per l’art. 41 cpv. 3 LAMal, se, per motivi di ordine medico, l’assicurato ricorre ai servizi di un ospedale pubblico, o sussidiato dall’ente pubblico, situato fuori dal suo Cantone di domicilio, il Cantone di domicilio assume la differenza tra i costi fatturati e quelli corrispondenti alle tariffe applicabili agli abitanti del Cantone ove si trova il suddetto ospedale. In questo caso, il diritto di regresso giusta l’articolo 72 LPGA si applica per analogia al Cantone di domicilio. Il Consiglio federale disciplina i particolari.

Giusta l’art. 41 cpv. 4 LAMal d’intesa con l’assicuratore, l’assicurato può limitare la propria scelta ai fornitori di prestazioni designati dall’assicuratore secondo criteri finanziariamente più vantaggiosi (art. 62 cpv. 1 e 3). L’assicuratore deve allora assumere solo i costi delle prestazioni effettuate o ordinate da questi fornitori di prestazioni; il capoverso 2 è applicabile per analogia. Le prestazioni obbligatorie per legge sono comunque assicurate.

A norma dell’art. 49 cpv. 1 LAMal per la rimunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza ospedaliera (art. 39 cpv. 1), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfetari. Questi coprono, per gli abitanti del Cantone, al massimo il 50 per cento dei costi fatturabili per paziente o gruppo d’assicurati nel reparto comune d’ospedali pubblici o sussidiati dall’ente pubblico. I costi fatturabili sono calcolati alla stipulazione della convenzione. Non sono computate la quota delle spese di gestione derivanti dalla sovracapacità, le spese d’investimento, di formazione e di ricerca.

Per l’art. 49 cpv. 2 LAMal le parti contraenti possono convenire che le prestazioni diagnostiche e terapeutiche speciali non siano computate nell’importo forfetario, bensì fatturate separatamente. Per queste prestazioni, esse possono al massimo computare, per gli abitanti del Cantone, il 50 per cento dei costi fatturabili, se si tratta di ospedali pubblici o sussidiati dall’ente pubblico.

L’art. 49 cpv. 3 LAMal prevede che in caso di degenza ospedaliera, la rimunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dei capoversi 1 e 2 finché il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’articolo 50.

Con le rimunerazioni ai sensi dei capoversi 1-3 sono tacitate tutte le pretese dell’ospedale riguardo il reparto comune (art. 49 cpv. 4 LAMal).

2.5. Va ancora evidenziato che i presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss sono specificati all’art 32 LAMal, secondo cui le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici (cpv. 1). L’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente (cpv. 2).

L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 no. KV 132 pag. 283 seg. consid. 3).

In presenza di diversi metodi o tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento della malattia (in altre parole sono da considerare efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal), acquista importanza prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di complicazioni. Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5, 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 no. KV 988 pag. 1). Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52).

L’autorità dovrà limitare l'obbligo prestativo ai casi in cui il trattamento esterno dovesse presentare, dal profilo diagnostico o terapeutico, un valore aggiunto considerevole ("einen erheblichen diagnostischen oder therapeutischen Mehrwert", cfr. sentenza K 141/03 del 17 gennaio 2005).

Ciò presuppone la prova che nel Cantone non esista nessuna possibilità di cura oppure che un provvedimento diagnostico o terapeutico ivi praticato, se confrontato con l'alternativa proposta altrove, comporti rischi importanti e considerevolmente più elevati e che perciò, tenuto conto del risultato che si intende raggiungere tramite la cura, un trattamento responsabile da un punto di vista medico ed eseguibile in maniera ammissibile nel Cantone di domicilio e, quindi, di tipo appropriato, non sia concretamente garantito (cfr. anche sentenza del 14 ottobre 2002 nella causa K., K 39/01, consid. 1.3).

Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento esterno a carico dell'assicurazione di base (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5), così come neppure il fatto che una clinica specializzata abbia maggior esperienza nel settore specifico (sentenza citata del 14 ottobre 2002 nella causa K. consid. 1.3).

2.6. Come visto la legislazione federale impone al Cantone di domicilio l’assunzione della differenza dei costi di degenza ospedaliera fuori Cantone solo se si verifica una delle due ipotesi previste all’art. 41 LAMal. Innanzitutto in caso di urgenza, cioè quando le cure mediche devono essere iniziate senza indugio e non è possibile né adeguato imporre all’assicurato di ritornare nel suo Cantone di domicilio per essere ricoverato in Ospedale (cfr. RAMI 2002, pag. 475). In secondo luogo quando le prestazioni non possono essere fornite nelle strutture presenti nel Cantone di domicilio e neppure in un ospedale fuori Cantone presente nella lista adottata dal Cantone di domicilio ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 lett. e LAMal.

In DTF 125 V 448 la nostra Massima Istanza ha evidenziato che in questo modo la LAMal, pur nel rispetto del diritto alla libera scelta del fornitore di prestazioni, incita in modo indiretto gli assicurati a conformarsi alla pianificazione ospedaliera cantonale imponendo loro la differenza dei costi di cura di un’ospedalizzazione se si recano, per ragioni personali, in uno stabilimento non presente sulla lista della pianificazione del Cantone di domicilio.

In DTF 127 V 138 il TFA (dal 1° gennaio 2007 TF) ha affermato che per prestazioni necessarie ai sensi dell’art. 41 cpv. 2 secondo periodo LAMal vanno intesi i provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari e sufficienti al trattamento della malattia secondo l’indicazione medica e per i quali sono adempiuti i requisiti per l’assunzione dei costi nel quadro dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; si tratta in particolare delle prestazioni che adempiono i criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità ai sensi dell’art. 32 cpv. 1 LAMal. Al consid. 4a)c)aa) il TFA ha rammentato che secondo il vecchio diritto “ein medizinischer Grund war gegeben, wenn es keine Vertragsanstalt am Wohnort der versicherten Person oder in dessen Umgebung gab, welche in der Lage war, die indizierte Behandlung vorzunehmen, oder wenn es mit Blick auf die Dringlichkeit sich als gefährlich erwies, den Patienten in eine solche Anstalt zu transportieren.“

Con sentenza pubblicata in DTF 130 V 87 l’Alta Corte ha stabilito che l’assenza presso il luogo di domicilio dell’assicurato di un istituto che sia in grado di offrire il trattamento indicato o la pericolosità di un eventuale trasporto del paziente in un altro istituto possono costituire un motivo di ordine medico. Se il metodo di trattamento più appropriato non viene offerto o applicato all’interno dello spazio territoriale con la copertura dei costi massimale da parte dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie descritto dall’art. 41 cpv. 2 lett. LAMal, ciò può a determinate condizioni rappresentare un motivo d’ordine medico atto a giustificare la scelta di un altro fornitore di prestazioni. Secondo il Tribunale federale il trattamento offerto al di fuori del Cantone deve presentare un importante plusvalore diagnostico o terapeutico rispetto alle alternative offerte all’interno del Cantone. Vantaggi solo minimi, difficilmente valutabili o persino contestati del trattamento praticato fuori Cantone non costituiscono un motivo d’ordine medico ai sensi dell’art. 41 cpv. 2 LAMal. Laddove entrano in considerazione più luoghi di trattamento fuori Cantone, la copertura integrale dei costi da parte dell’assicurazione obbligatoria si limita, in virtù del principio di economicità (art. 32 cpv. 1 LAMal), al trattamento meno costoso (DTF 127 V 138 consid. 5).

In presenza di motivi di ordine medico ai sensi dell’articolo 41 capoversi 2 secondo periodo lett. b) e 3 LAMal, qualora entrano in linea di conto, dal punto di vista dell’appropriatezza, più luoghi di cura al di fuori del Cantone, va per principio scelto quello figurante nell’elenco degli ospedali del Cantone di domicilio della persona assicurata (RAMI 5/2003 KV 254, p. 234 ss, consid. 5.1.1).

2.7. In applicazione dell’art. 39 LAMal il Cantone Ticino ha emanato il Decreto Esecutivo del 20 giugno 2001 concernente l’elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie, sostituito dal 2 ottobre 2007 dal decreto legislativo del 29 novembre 2005.

Per ottenere l’autorizzazione a fornire prestazioni a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie l’ospedale o un suo reparto deve figurare nell’elenco cantonale degli ospedali. Il Cantone riconosce di principio quale ospedale di destinazione per i suoi pazienti il nosocomio inserito nel proprio elenco ospedaliero e rilascia una garanzia finanziaria dei costi di degenza a carico del Cantone. La protezione tariffale integrale (art. 41 cpv. 2 e 3, 44 LAMal) è data solo se la degenza avviene in uno dei 28 istituti elencati (lista chiusa) con relativo mandato di prestazione e se il trattamento necessario non è offerto nel Cantone Ticino, o in caso di urgenza o in caso di tempi di attesa troppo lunghi per un ricovero nel Cantone.

Come rileva l’Ufficio del Medico cantonale in sede di risposta, nella pianificazione ospedaliera applicabile alla fattispecie l’accesso all’__________ è limitato al trattamento di pazienti già degenti in precedenza in quel nosocomio e per i quali, per esigenze di cura, si giustifica il ricovero nello stesso ospedale, così come per pazienti i quali necessitano di un trapianto (cfr. Bollettino Ufficiale del 2 novembre 2001, 50/2001, pag. 349 e seguenti, in particolare pag. 355). Con la nuova pianificazione l’accesso all’ospedale __________ ha subito una limitazione maggiore, essendo possibile solo per i casi di esigenze di continuità delle cure (ricoveri dal 1998), di urgenza, o di trapianto polmonare o di pancreas.

In concreto, non essendo in presenza di una delle situazioni previste dal DE del 20 giugno 2001 per garantire il rimborso dei costi di degenza presso il nosocomio __________ (la paziente non necessitava di un trapianto di organi, la paziente non era già degente in precedenza presso questo Ospedale), va esaminato se vi è stato un caso di urgenza oppure se si è in presenza di un motivo di ordine medico che possa giustificare la necessità di beneficiare della prestazione in un nosocomio per prestazioni non previste dal Decreto esecutivo.

2.8. Nel caso di specie dalla documentazione agli atti emerge innanzitutto che il ricovero presso il nosocomio di __________ non è da ascrivere ad uno stato di urgenza. Come visto, c’è urgenza quando l’assicurato che soggiorna temporaneamente in un altro Cantone ha bisogno di un trattamento medico immediato e non è possibile o non è adeguato imporre all’assicurato di ritornare nel suo Cantone di domicilio per essere ricoverato in Ospedale (consid. 2.6). Non c’è urgenza quando l’assicurato si reca volontariamente in un Ospedale di un altro Cantone allo scopo di effettuare un determinato trattamento. Determinante è che la persona interessata abbia bisogno immediatamente ed in maniera imprevista di una cura in un altro Cantone (cfr. sentenza 9C_11/2007 del 4 marzo 2008, consid. 3.2, cfr. anche RAMI 6/2002 pag. 475).

Nel rapporto di uscita dell’11 aprile 2007 dell’__________ __________ il primario, dr. med. __________, rileva che “vista la divergenza di proposte tra il __________”, che propendeva per un “atteggiamento conservativo con guarigione per secundam, continuando con le medicazioni giornaliere”, e “i colleghi della chirurgia”, i quali invece ritenevano che sarebbe stato meglio effettuare “un intervento di plastica con lembo muscolare per favorire la guarigione”, “si rileva indicato” di chiedere “un secondo parere sul procedere” (sottolineatura del redattore). Il Prof. dr. med. __________, allora attivo presso l’__________, interpellato dal TCA ha affermato che l’interessata “wurde uns von Dr. __________ des __________ zur Zweitmeinung überwiesen” (sottolineature del redattore).

Il trasferimento presso l’ospedale __________ è avvenuto allo scopo di ottenere un secondo consulto specialistico atto a stabilire quale tipo di cura sarebbe stato più appropriato (cfr. anche doc. 1/A, formulario per la richiesta di garanzia di pagamento per ospedalizzazioni extracantonali: “trattamento: valutazione specialistica per ricostruzione chirurgica” e “accertamenti: consulto specialistico, ev. ad intervento chirurgico”). A comprova dell’assenza di urgenza vi è la circostanza che il formulario con la richiesta del trasporto tramite ambulanza verso l’__________, previsto l’11 aprile 2007, è datato 6 aprile 2007. Nel modulo figura poi che si tratta di una paziente “stabile” e che il motivo del trasporto è la “continuazione cure” (doc. 1/H). L’interessata si è recata presso il nosocomio __________ con modalità di trasferimento ordinario ed è stata operata il 16 aprile 2007, ossia 10 giorni dopo la richiesta di trasferimento.

La circostanza che l’interessata non potesse tornare a casa (“Eine Mobilisation bzw. Rehabilitation und Entlassung nach Hause war unserer Ansicht nach nicht möglich” e “die Entlassung nach Hause problematisch war“ (doc. XXXIX); ciò che peraltro non è contestato), non è un motivo per ritenere l’urgenza del ricovero.

Non si tratta pertanto di una situazione d’urgenza, bensì di una scelta volontaria della paziente, dei suoi parenti e dei medici curanti di voler ottenere un secondo parere circa le modalità delle cure da effettuare.

2.9. Va pertanto esaminato se c’è un motivo di ordine medico che possa giustificare la necessità di beneficiare della prestazione in un nosocomio per prestazioni non previste dal Decreto esecutivo.

Dal rapporto d’uscita del 23 aprile 2007 dell’ospedale __________ emerge tra l’altro:

“(…)

Die Patientin wurde im Oktober 2006 zweimalig am Herzen operiert, initial ein Aortenklappenersatz biologisch mit ACBP kombiniert. Anschliessend 3 Tage später eine operative Revision auf Grund eines paravalvulären Lecks.

Mitte November kam es zu einem zunehmenden Sternuminfekt. Dabei wurde ein ausführliches Débridement des infizierten Gewebes durchgeführt, ausserdem regelmässige Wundspülungen und Abdeckung mit Silbergazen.

In dieser Zeit war die Patientin vital instabil (Lungenödem, Hämatothorax, Nierenversagen) und befand sich in einem komatösen Zustand auf der Intensivstation.

Die Patientin tritt nun ein mit der Fragestellung einer möglichen Sternumosteosynthese.“ (doc. 1/B2, cfr. anche doc. A5)

Dal rapporto d’uscita dell’__________ del 16 maggio 2007, risulta:

“(…)

Ad1: Trattasi di una paziente trasferita dal reparto di chirurgia dell’__________ in seguito ad un intervento di osteosintesi con ricostruzione dello sterno, in stato dopo sternoctomia per osteomielite dopo intervento di sostituzione valvolare aortica.

Nei prelievi intraoperatori si segnala la crescita di streptococchi alpha viridans a livello osseo, motivo per cui, secondo consulto infeziologico, si procede con una terapia antibiotica orale combinata (Dalacina e Rimactan) fino al 01.07.2007.

Ad 2: Per quanto concerne il quadro cardiaco la paziente appare attualmente stabile senza segni di scompenso congestizio sotto la terapia medicamentosa in corso. In ragione di una tendenza all’ipocaliema sotto terapia diuretica è stato potenziato il trattamento con Spirolonactone introducendo al contempo una sostituzione di potassio per bocca. Consigliamo un controllo elettrolico regolare.” (doc. A 8)

Il 6 settembre 2007 il Prof. Dr. med. __________, “Chefarzt Herzchirurgie” ha affermato:

“(…)

Es geht dabei um die Beantwortung der Fragen, warum Frau PI 1 im __________ weiterbehandelt wurde und nicht in __________ oder __________.

Dazu können wir wie folgt Stellung nehmen:

Wir haben eine der grössten Erfahrungen mit Ostheosynthese bei Sternumdehiszenz (das __________ gehört europaweit zur ersten Klinik, die diese Technik überhaupt durchgeführt und nachkontrolliert hat und entsprechende Erfolge vorweisen kann). Demzufolge sind es klare medizinische Gründe, die dazu führten, dass PD Dr. __________ die Patientin zur weiteren Therapie zu uns überwiesen hat.“ (doc. A10)

Interpellato da questo Tribunale lo specialista ha inoltre evidenziato come “Aufgrund des Verlaufes von Frau PI 1 mit dem offenen Sternum war klar ersichtlich, dass die Patientin knapp kompensiert war, unter einem grossen Leidensdruck stand und dass die Entlassung nach Hause problematisch war. Zudem musste man davon ausgehen, dass das konservative Management der Wundheilung einen längeren Verlauf in Anspruch genommen hätte immer mit dem Resultat eines instabilen Brustkastens, was die Leistungsfähigkeit dieser älteren Patientin limitiert hätte. Mit der Sternumfixation mittels Titaniumplatten konnte der Heilungsprozess abgekürzt werden und die Patientin konnte dadurch die volle Leistungsfähigkeit wieder erlangen.” (doc. XXXIX).

2.10. Alla luce degli accertamenti effettuati da questo Tribunale occorre concludere che sebbene il trattamento realizzato presso l’__________ possa essere considerato efficace ed adeguato, tuttavia un trattamento analogo poteva essere effettuato anche a __________, presso il __________. A questo proposito, il dr. med. __________, primario di Cardiochirurgia presso il __________, ha rilevato che “La Plattenosteosynthese” e la revisione di ferita e il conseguente Hämatomausräumung sono degli interventi che vengono routinariamente eseguiti anche presso il __________ e possono essere eseguiti in altri centri nei quali è presente una cardiochirurgia” (doc. XVII, sottolineatura del redattore), ossia, ad esempio, presso gli altri nosocomi elencati nella lista del decreto esecutivo applicabile al caso di specie. Lo specialista ha inoltre evidenziato come il trattamento eseguito a __________ “non comportava rischi importanti o considerevolmente più elevati di ciò che è stato eseguito a __________” ed ha aggiunto che tra la dimissione della paziente dal nosocomio __________ e il ricovero presso la struttura __________ sono trascorsi 30 giorni nel corso dei quali “si sarebbe potuto realizzare quel consolidamento delle strutture ossee che eventualmente avrebbe potuto portare ad una revisione chirurgica della ferita” e che anche gli specialisti del __________ si erano posti il quesito “se non eseguire un intervento di osteosintesi in un prossimo futuro.”

Dalle risposte del Prof. dr. med. __________ nonché dagli altri atti medici, non emerge in sostanza quel valore aggiunto diagnostico e terapeutico che potrebbe giustificare l’assunzione dei relativi costi da parte del Cantone. Un trattamento alternativo presso il __________, responsabile ed esigibile da un punto di vista medico, era possibile senza che ciò comportasse rischi importanti e considerevolmente più elevati.

La misura terapeutica prevista dal __________, per rapporto all’alternativa di cura presso l’__________ per la paziente non era foriera di rischi importanti e considerevolmente più elevati (DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 276; RAMI 2003 no. KV 253 pag. 231 consid. 2) e pertanto tenuto conto del risultato che si intendeva raggiungere attraverso la cura, un trattamento responsabile ed esigibile dal punto di vista medico era concretamente garantito anche in Ticino.

Certo, con l’intervento effettuato a __________ si sono ridotti i tempi del processo di guarigione (“Mit der Sternumfixation mittels Titaniumplatten konnte der Heilungsprozess abgekürzt werden”, doc. XXXIX, sottolineatura del redattore) e l’interessata ha potuto riacquistare l’intera capacità funzionale (“die Patientin konnte dadurch die volle Leistungsfähigkeit wieder erlangen”, doc. XXXIX), ciò che con l’intervento prospettato in Ticino non era il caso (“Zudem musste man davon ausgehen, dass das konservative Management der Wundheilung einen längeren Verlauf in Anspruch genommen hätte immer mit dem Resultat eines instabilen Brustkastens, was die Leistungsfähigkeit dieser älteren Patientin limitiert hätte“, doc. XXXIX). Tuttavia, da una parte va evidenziato come, a comprova della difficoltà di un’operazione che, secondo quanto affermato dall’interessata, era stata eseguita solo in altre 17 occasioni, gli specialisti del medesimo nosocomio hanno dovuto effettuare un ulteriore intervento dieci giorni dopo l’operazione, ossia il 26 aprile 2007, a causa di un’emorragia (cfr. doc. 1/B2: “In der Nacht zum 26.04 blutete die Patientin plötzlich stark im Bereich der Naht. Es musste eine notfallmässige Revision durchgeführt werden.” e doc. A6: “Nach gutem postoperativem Verlauf, erstaunlicherweise 10 Tage postoperativ Bildung eines ausgeprägten prästernalen Hämatoms.”) ed il ritorno all’__________ __________ è avvenuto con una paziente che non si era ancora totalmente ripresa (doc. 1/B2: “Verlegung der Patientin in reduziertem Allgemeinzustand zurück in das __________ __________.”). D’altra parte, va ribadito che i medici del Cardiocentro Ticino, e meglio il primario Dr. med. __________, ha affermato che un intervento simile a quello effettuato a __________,

anche se non il medesimo, viene eseguito di routine anche a __________ (doc. XVII).

In concreto pertanto gli ospedali del Canton Ticino, e meglio il __________, sarebbero stati in grado di fornire delle cure per il trattamento della patologia di cui era affetta l’interessata simili a quelle eseguite a __________ con risultati non molto diversi.

La circostanza, sollevata dal Medico cantonale, che il medesimo trattamento poteva essere eseguito anche in uno degli altri istituti elencati nella lista dei nosocomi pubblici o sussidiati del Canton Ticino, in particolare __________, __________, non va approfondita anche perché nell’ambito della cardiologia invasiva, della cardiochirurgia coronarica e della cardiochirurgia non coronarica, i citati ospedali conoscevano le medesime limitazioni dell’__________ (cfr. Bollettino Ufficiale del 2 novembre 2001, 50/2001, pag. 354 e 355, nota 1: “l’accesso a questi ospedali o ad un determinato trattamento è limitato ai seguenti pazienti: trattamento di pazienti, in quanto già degenti in precedenza in quell’ospedale, per i quali, per esigenze di continuità delle cure, si giustifica il ricovero nello stesso ospedale; trattamento di pazienti che necessitano di un trapianto [di regola ospedali universitari]”).

In conclusione, alla luce di tutto quanto sopra esposto, questo Tribunale deve concludere che non vi è alcun motivo di ordine medico per giustificare l’assunzione dei costi dell’intervento avvenuto __________ a carico del Canton Ticino ai sensi dell’art. 41 LAMal.

2.11. Le parti hanno più volte accennato all’assunzione di ulteriori prove presso il __________ __________ e/o presso altri nosocomi svizzeri, ed in particolare di sentire i medici che si sono occupati della fattispecie.

Pendente causa il TCA ha interpellato sia il Dr. med. __________ primario del __________, che il dr. med. __________, __________.

Alla luce delle risposte fornite dai due specialisti questo Tribunale ritiene che la fattispecie sia stata acclarata e non meriti ulteriori approfondimenti.

Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

In queste condizioni il TCA rinuncia all’assunzione di ulteriori prove.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso é respinto.

2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti