Raccomandata |
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Incarto n.
TB |
Lugano
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In nome |
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Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni |
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Giudice Ivano Ranzanici |
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con redattrice: |
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segretario: |
Fabio Zocchetti |
statuendo sul ricorso del 17 settembre 2008 di
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RI 1
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contro |
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la decisione su opposizione dell'8 settembre 2008 emanata da |
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CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie |
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ritenuto in fatto
A. RI 1, nato nel 1973, attivo professionalmente in Ticino dal 2004 come montatore di impianti sanitari, è assicurato collettivamente contro la perdita di guadagno in caso di malattia presso CO 1 tramite il suo datore di lavoro. Dal 16 luglio 2007 l'assicurato è stato inabile al lavoro al 100% a causa di un infortunio professionale (doc. 8), che ha comportato un intervento di artroscopia e meniscectomia parziale mediale del ginocchio sinistro eseguito il 2 agosto 2007 (doc. C14), mentre dal 1° novembre 2007 è in malattia per un'ernia discale L4-L5 che gli ha provocato una lombalgia e che l'ha reso inabile al lavoro al 100% (docc. 3 e 7).
B. Visto il rapporto del dr. med. __________, suo medico fiduciario (doc. 13), che il 19 maggio 2008 ha visitato l'interessato ritenendolo abile al lavoro 100% in altre attività, con decisione del 14 luglio 2008 (doc. B) la Cassa malati ha fissato all'assicurato un termine di quattro mesi per cercare un'attività lucrativa confacente al suo stato di salute. Dopo il 13 novembre 2008, considerato che il grado di incapacità al guadagno risultava essere inferiore al 25% richiesto contrattualmente, CO 1 avrebbe sospeso il versamento delle indennità al 100%.
C. Con decisione su opposizione dell'8 settembre 2008 (doc. A) la Cassa malati ha respinto l'opposizione dell'assicurato, che chiedeva il versamento delle indennità giornaliere fino all'esaurimento dei 720 giorni previsti, visto l'imminente periodo di ferie, così da consentirgli di trovare una nuova occupazione adatta al suo stato di salute (doc. 19). Siccome l'opponente non contestava il parere del medico fiduciario, bensì chiedeva solo una proroga del termine per l'adattamento professionale, date le sue condizioni di salute la Cassa malati non ha accolto la sua richiesta.
D. Lo scritto del 19 settembre 2008 dell'assicurato indirizzato alla Cassa malati con cui ha postulato il versamento delle indennità fino a fine anno per trovare un'alternativa lavorativa è stato trasmesso al TCA, il quale l'ha considerato come un ricorso (doc. I), tuttavia lacunoso, che quindi è stato completato dal suo rappresentante. RA 1 ha così contestato la validità del referto medico su cui si è appoggiata la Cassa malati, poiché è stato allestito da un medico generico. La Cassa malati dovrebbe quindi fare esperire una perizia specialistica. Siccome il ricorrente ha invece sempre consultato degli specialisti che lo consideravano inabile al lavoro al 100%, egli va quindi ritenuto tale anche tuttora. Chiede dunque di annullare la decisione impugnata.
E. Con risposta del 21 ottobre 2008 (doc. IX) CO 1 ha ribadito la sua posizione, evidenziando che il ricorrente non ha prodotto documentazione medica che contraddica il parere del medico fiduciario. Inoltre, pure i curanti non si sono espressi contro le conclusioni del dr. med. __________.
Il 10 novembre 2008 (doc. XIII) l'insorgente ha prodotto la perizia del 31 ottobre 2008 (doc. D) allestita da uno specialista curante, sulla quale l'assicuratore si è espresso rilevando come il dr. med. __________ non neghi la possibilità che il ricorrente espleti un'attività, possibile anche in presenza di persistente lombalgia, a condizione che si adottino le appropriate posture.
considerato in diritto
in ordine
1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria (STF H 180/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003).
nel merito
2. Il TCA deve esaminare se, correttamente, la Cassa malati ha negato all'assicurato il diritto di (continuare a) ricevere dal 14 novembre 2008 indennità giornaliere per perdita di guadagno, siccome l'abilità lavorativa del 100% in altre attività fa sì che il suo grado di perdita di guadagno non raggiunga il minimo del 25%.
Conformemente alla consolidata giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali valuta la legittimità delle decisioni impugnate in base allo stato di fatto esistente al momento in cui la decisione litigiosa è stata presa (DTF 109 V 179, DTF 107 V 5), quindi nel settembre 2008.
Occorre dunque stabilire la capacità lavorativa del ricorrente a quel momento e successivamente valutare se la Cassa malati era legittimata a sospendere il versamento delle indennità al 100% dopo i quattro mesi di tempo concessigli per cercarsi una nuova attività lucrativa, a motivo che era abile al lavoro al 100%.
3. Giusta l'art. 72 cpv. 1 LAMal, gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell’indennità giornaliera assicurata d’intesa con gli stipulanti l'assicurazione. Essi possono limitare la copertura alla malattia e alla maternità.
A norma dell'art. 72 cpv. 2 LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la capacità lavorativa dell’assicurato sia ridotta di almeno la metà (art. 6 LPGA). Per quanto non pattuito altrimenti, il diritto nasce il terzo giorno che segue quello dell'insorgere della malattia. L'inizio del diritto alle prestazioni può essere differito mediante corrispettiva riduzione del premio. Qualora per il diritto all'indennità giornaliera sia stato convenuto un termine d'attesa, durante il quale il datore di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può essere dedotto dalla durata minima di riscossione.
L'art. 72 cpv. 3 LAMal prevede che l'indennità giornaliera va pagata, per una o più malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi. L'articolo 67 LPGA non è applicabile.
In caso di incapacità lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta per la durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la protezione assicurativa per la capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4 LAMal).
Per l'art. 72 cpv. 5 LAMal, qualora l'indennità giornaliera sia ridotta in seguito a sovraindennizzo giusta l'articolo 78 della LAMal e l'articolo 69 LPGA, l'assicurato colpito da incapacità lavorativa ha diritto a 720 indennità giornaliere complete. I termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono prolungati in funzione della riduzione.
A norma dell'art. 72 cpv. 6 LAMal, l'articolo 19 LPGA è applicabile unicamente se il datore di lavoro ha partecipato al finanziamento dell'assicurazione d'indennità giornaliera. Sono fatti salvi altri accordi contrattuali.
4. Secondo la giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI - applicabile anche all'attuale art. 72 LAMal (RAMI 1998 KV 45 pag. 430) -, l'allora Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha estrapolato il concetto di inabilità lavorativa: è incapace al lavoro colui che per motivi di salute non è più in grado di svolgere la propria attività, oppure può farlo soltanto in misura ridotta oppure, ancora, quando l'esercizio di una tale attività rischia di aggravarne le condizioni di salute (DTF 114 V 283 consid. 1c; DTF 111 V 239 consid. 1b; Maurer, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, Tomo I, pag. 286 segg.).
L'art. 6 LPGA prevede che è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d'attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività.
Il TFA ha rammentato che la giurisprudenza sviluppata in precedenza vale anche vigente la LPGA (STF U 193/03 del 22 giugno 2004, consid. 1.3 e seguenti con riferimenti).
La questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati forniti dal medico. Determinante non è, comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983 pag. 293; RAMI 1987 pag. 106 segg.) -, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283 consid. 1c).
Il grado dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata dall'assicurato.
L'incapacità di guadagno si distingue dall'incapacità di lavoro per il fatto che essa considera quale guadagno può e deve ancora essere realizzato dall'interessato, utilizzando la sua capacità lavorativa residua in un mercato del lavoro equilibrato.
L'incapacità di lavoro, invece, è l'impossibilità fisica di muoversi o di fare uno sforzo, come pure l'impossibilità psichica di agire con metodo. Essa viene valutata nella propria professione rispettivamente in altri lavori e attività (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, pag. 228).
In relazione alle conseguenze economiche dell'incapacità lavorativa, va ricordato che anche nell'ambito dell'assicurazione malattia vige il principio – già comune a tutti i campi delle assicurazioni sociali - secondo cui l'assicurato è tenuto all'obbligo di ridurre le conseguenze economiche negative del danno alla salute. Si tratta di un principio generale del diritto federale delle assicurazioni sociali, che vale anche per l'assicurazione malattia, indipendentemente dal tenore della normativa statutaria delle Casse (DTF 123 V 233 consid. 3c; DTF 117 V 278 consid. 2b; DTF 115 V 53; DTF 114 V 285 consid. 3; DTF 111 V 239 consid. 2a; DTF 105 V 178 consid. 2).
Quindi, se da un lato la graduazione dell'incapacità va fatta ritenendo la professione esercitata, dall'altro va considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare quanto da lui è ragionevolmente esigibile per attenuare il più possibile le ripercussioni del danno alla salute sulla sua condizione economica.
Pertanto, in caso d'incapacità durevole nella professione precedentemente esercitata, è obbligo dell'assicurato di utilizzare le sue capacità residue in settori lavorativi diversi, ragionevolmente prospettabili.
Del resto, deve essere ricordato che il principio dell’esigibilità configura un aspetto del principio della proporzionalità. Secondo la dottrina, questo principio permette di pretendere da una persona un determinato comportamento anche se presenta degli inconvenienti (Peter, Die Koordination der Invalidenrente, Schulthess 1997, pag. 71 e dottrina ivi citata).
5. In concreto la Cassa malati, basandosi sulle numerose visite e prese di posizione di diversi specialisti che hanno valutato il ricorrente nel secondo semestre del 2007, come pure, soprattutto, sulla scorta del parere del medico di fiducia che ha visitato l'assicurato nel maggio 2008, ritiene che quest'ultimo sia totalmente abile al lavoro in altre attività fisicamente medio-leggere se vengono rispettati alcuni accorgimenti posturali, mentre l'attività precedente non è più confacente al suo stato di salute.
Da parte sua il ricorrente, rifacendosi alla recente perizia del proprio medico curante, si ritiene inabile al lavoro al 100%.
6. Va osservato come il 16 luglio 2007 il dr. med. __________ ha attestato l'incapacità lavorativa del 100% dell'insorgente da quel giorno, ossia da quando si è presentato dolorante presso il pronto soccorso dell'Ospedale __________ di __________ a causa dell'infortunio al ginocchio occorso giorni prima al lavoro (doc. 6).
Eseguita la risonanza magnetica, il 26 luglio 2007 (doc. C16) l'assicurato si è sottoposto ad una consultazione di traumatologia presso il Servizio di Chirurgia del medesimo nosocomio. Gli specialisti hanno diagnosticato la distorsione del ginocchio sinistro con lesione del corno posteriore del menisco mediale ed un'ernia discale lombare, già nota, con iposensibilità a livello L3-L5 della gamba sinistra.
Prima di procedere con l'artroscopia con meniscectomia parziale del menisco mediale avvenuta il 2 agosto 2007 (doc. C14), il paziente è stato visitato il 30 luglio 2007 (doc. C15) dai neurologi dell'Ospedale __________, i quali hanno posto la diagnosi di lombalgie di tipo meccanico, possibile radicolopatia L5 non deficitaria.
Il 5 agosto 2008 (doc. C13) l'assicurato si è ripresentato al pronto soccorso a causa di una progressiva cervicalgia estesasi poi al capo diffusamente, che peggiorava stando in piedi, mentre regrediva in posizione supina. È stata diagnosticata una cefalea da ipoliquorrea in esiti dell'anestesia spinale relativa all'intervento chirurgico subìto tre giorni prima.
La visita neurologica del giorno successivo (doc. C11) ha rilevato anche una sindrome influenzale con stato febbrile, mal di gola, tosse secca e raffreddore, ma non vertigini, né disturbi visivi o altri deficit neurologici. Nemmeno v'è stato un peggioramento dei dolori lombari. Solo in posizione eretta, comunque possibile, il paziente accusava lieve cefalea e la deambulazione era normale, ad eccezione di una lieve zoppia in esiti di intervento di meniscectomia. Il decorso della cefalea era favorevole.
Il referto del 10 settembre 2007 (doc. C7) del servizio di Chirurgia dell'Ospedale __________ di __________ ha evidenziato che dall'ultima consultazione del 16 agosto v'è stato un netto miglioramento della mobilità e dei dolori al ginocchio sinistro, mentre erano apparsi forti dolori alla schiena, che lo rendevano inabile al lavoro al 100%. I medici hanno prescritto una fisioterapia di analgesia e la mobilizzazione anche per la schiena.
Il 4 ottobre 2007 (doc. C6) il servizio di Neurologia del medesimo istituto ha esaminato ambulatorialmente l'assicurato, il quale ha riferito di lamentare dei dolori lombari bassi che peggioravano soprattutto in posizione supina e con movimenti della colonna lombare, soprattutto con la flessione ed estensione; inoltre, erano molto più intensi la mattina quando si alzava e non riuscendo a stare seduto con il tronco diritto, doveva chinarsi in avanti. Dopo l'intervento al ginocchio lamentava parestesie agli arti inferiori bilateralmente (nella regione anteriore delle cosce, alle gambe ed ai piedi) che insorgevano soltanto in posizione seduta dopo 10 minuti e che regredivano con la marcia dopo 15 minuti. Non aveva invece dolori alle gambe né mal di testa. L'esame neurologico era normale, la RM lombare non ha evidenziato alcuna patologia delle strutture nervose, non ernie discali, ma solo minimo bulging del disco intersomatico L4-L5 nell'ambito di un quadro degenerativo del segmento L4-L5. I dolori lombari trovavano un correlato radiologico nelle alterazioni degenerative presenti sul segmento funzionale L4-L5.
Anche alla consultazione di traumatologia del 18 ottobre 2007 (doc. C5) gli esperti hanno escluso una complicanza intraspinale e una decompressione radicolare alla base delle parestesie. I dolori lombari trovavano un correlato radiologico nelle alterazioni degenerative presenti sul segmento funzionale L4-L5. Pertanto, la ripresa dell'attività lavorativa era impedita dai problemi alla schiena preesistenti che, oltre al trauma, si sono riacutizzati con il deambulare con le stampelle per i noti problemi al ginocchio, che ha una buona mobilità e che gli permetterebbe di lavorare.
Il ricorrente è stato visitato dal prof. dott. __________, specialista in __________ in neurochirurgia, il quale il 15 novembre 2007 (doc. C2) ha certificato che il paziente sentiva dolori nella regione lombare, ma senza irradiazione agli arti inferiori. Obiettivamente non ha evidenziato deficit radicolari lombari. Ha poi ripreso l'esito della RM e l'ipotesi che l'anestesia peridurale può avere unicamente esacerbato una sintomatologia latente. Egli ha consigliato esercizi di stretching del rachide lombare.
Il certificato medico su apposito formulario della Cassa malati, compilato il 4 dicembre 2007 (doc. 3) dal curante dr. med. __________, medico chirurgo a __________, ha attestato
un'inabilità lavorativa totale dal 1° novembre 2007 per malattia, diagnosticando un'ernia discale L4-L5.
Il 12 gennaio 2008 (doc. C1) lo stesso prof. dott. __________ ha visionato la radiografia della colonna con prove dinamiche ed ha evidenziato una microinstabilità L4-L5, ha rilevato un peggioramento della sintomatologia con irradiazione algica all'arto inferiore sinistro, tanto da ritenere indicato un intervento chirurgico di artroprotesi discale e l'astensione da sforzi fisici importanti.
Il dr. med. __________ del pronto soccorso dell'Ospedale __________ __________ ha attestato il 23 novembre 2007 (docc. 6 e 8) un'incapacità lavorativa del 100% dal 16 luglio 2007 per un tempo indeterminato.
Gli esami eseguiti alla colonna lombo-sacrale il 27 dicembre 2007 (doc. 9) all'Ospedale __________ di __________ hanno rilevato note di spondiloartrosi in corrispondenza di L4 e di L5 con riduzione di altezza del disco intersomatico corrispondente; reperto strutturale normale.
Il 21 aprile 2008 (doc. 11) il curante dr. med. __________, nell'apposito formulario di CO 1 intitolato "rapporto successivo sull'incapacità al lavoro", ha affermato che l'assicurato era inabile al lavoro per malattia, diagnosticando una degenerazione discale L4-L5, apparsa per la prima volta nell'agosto 2007 dopo l'intervento al ginocchio previa anestesia spinale. L'assicurato è stato in trattamento ambulatoriale dall'agosto 2007 fino al 21 aprile 2008 dapprima eseguito dal prof. dott. __________ a __________ (dal 15 novembre 2007), poi da parte del prof. dott. __________ a __________ (sul formulario il cognome non è leggibile compiutamente). Nel "decorso e prognosi" il medico curante rileva: livello L4-L5: riduzione dello spazio intersomatico, disco intersomatico, disidratato, note di faccettopia bilaterale. La RX con prove dinamiche evidenzia microinstabilità L4-L5. Peggioramento con irradiazione all'arto inferiore sinistro. Si consiglia terapia del dolore. Eventualmente intervento chirurgico di artroprotesi discale e astensione da sforzi fisici. Ginnastica appropriata.".
Il curante ha raccomandato di sottoporsi alla terapia del dolore ed ha prescritto una cura farmacologica per 10 giorni. Ad ogni buon conto, a suo dire non esistevano dei provvedimenti medici tali da garantire il ripristino della capacità lavorativa. Non si poteva quindi contare su una ripresa della precedente attività professionale, ma restava aperta la via di un possibile inserimento in un ambito lavorativo più idoneo alle attuali condizioni fisiche del ricorrente. Il medico ha concluso il suo referto suggerendo la riqualifica professionale, un inserimento professionale alternativo.
Lo stesso medico curante ha anche attestato l'inabilità lavorativa totale per malattia dell'assicurato dal 1° novembre 2007 all'11 agosto 2008 (doc. 12).
Il 19 maggio 2008 (doc. 13) il dr. med. __________, specialista FMH in medicina interna, ha visitato l'assicurato su mandato della Cassa malati. Dopo avere riassunto gli atti medici messi a sua disposizione, ha esposto l'anamnesi familiare, remota e per sistemi, ha descritto la malattia attuale (partendo dall'infortunio al ginocchio sinistro è giunto ad affermare un miglioramento dello stato di salute, sebbene il paziente lamenti ancora dolori in posizione seduta ed in posizione piegata in avanti, ed al mattino è rigido) e la situazione sociale. Descrivendo lo status dell'assicurato, il medico fiduciario ha fra l'altro osservato che la mobilità della colonna cervicale è conservata, mentre a livello lombare la mobilità è minima sia per la flessione laterale sia per l'estensione-flessione, la lordosi fisiologica è diminuita, la palpazione epispinale ed interspinale a livello L4-L5 provoca dolore, la forza muscolare è simmetrica, la sensibilità indicata è diminuita alla parte esterna della gamba sinistra sotto il ginocchio, la mobilità delle articolazioni periferiche è fisiologica, la muscolatura è simmetrica agli arti inferiori. Il medico consultato dalla Cassa malati ha diagnosticato da un lato una sindrome lombospondilogena e lombovertebrale con discopatia degenerativa L4-L5, iniziale spondilosi e dysbalance muscolare; d'altro lato l'infortunio del 12 luglio 2007 con trauma contusivo/discorsivo del ginocchio sinistro, rottura del corno posteriore del menisco mediale del ginocchio sinistro e meniscectomia in artroscopia.
Commentando i referti medici, il medico fiduciario ha indicato che la patologia è circoscritta a livello di L4-L5 con discopatia ed iniziale spondilartrosi, la quale provoca un blocco lombare ed una sintomatologia dolorosa con irradiazioni verso la gamba sinistra. In base al referto della risonanza magnetica è stato proposto l'impianto di una protesi discale, ma prima di procedere a questo intervento l'assicurato intende - giustamente - prima esaurire le possibilità di cura ambulatoriale.
Il medico ha affermato che l'inabilità lavorativa è giustificata, il paziente è ancora in cura medica, ma lo stato di salute è suscettibile di miglioramento. L'attività abituale, fisicamente pesante e da eseguire in parte in posizioni inergonomiche, non è confacente al suo stato di salute. In un'attività fisicamente medio-leggera, che permette il cambiamento della posizione e che si esegue in gran parte in posizione eretta o deambulando ed in piccola parte in posizione seduta e che non costringe di assumere posizioni inergonomiche o la flessione-estensione ripetuta del tronco, l'assicurato è abile al lavoro tutto il giorno a pieno rendimento.
Comunque, vista la sua giovane età, la presenza di alterazioni degenerative sintomatiche a livello della colonna lombare rende proponibili dei provvedimenti professionali.
Pendente causa, il ricorrente ha prodotto la perizia allestita il 31 ottobre 2008 (doc. D) dal dott. __________ di __________, medico chirurgo, specialista in ortopedia e traumatologia. Egli ha esposto l'anamnesi dell'assicurato, che riassume i certificati medici dei colleghi svizzeri dal momento dell'infortunio al ginocchio alla malattia lombare, ed ha riportato la situazione attuale, con l'interessato che lamenta persistenza di lombalgia, spesso irradiata all'arto inferiore sinistro, specie al carico, stazione eretta e seduta protratte, come pure la necessità di frequenti cambiamenti posturali e l'impossibilità di eseguire sforzi lombari. Il medico ha eseguito l'esame obiettivo dell'assicurato, osservando in particolare che la deambulazione avviene con accenno a zoppia di fuga all'appoggio sinistro, i segni liquorali sono sostanzialmente negativi, v'è dolore alla pressione sulle apofisi spinose e paraspinose del tratto lombare, v'è una discreta contrattura muscolare paravertebrale lombare prevalentemente a sinistra, v'è una marcata limitazione dell'articolarità dorso-lombare specie nei movimenti di flessione e rotazione-inclinazione prevalentemente a sinistra, sostanziale normotonotrofismo e stenia muscolare ed un'ipoestesia prevalente in L5 e S1 a sinistra.
In conclusione, l'infortunio ha comportato un traumatismo contusivo-distorsivo al ginocchio sinistro (con frattura meniscale interna) e ragionevolmente anche al rachide lombare, già affetto da discopatia L4-L5, anche se pressoché asintomatica. Una sintomatologia riferibile a radicolopatia lombare sinistra viene segnalata nei primi controlli specialistici ed è esacerbata dopo la puntura anestetica peridurale per eseguire l'artroscopia al ginocchio.
A suo dire, successivamente si è consolidato uno stato di insufficienza lombare da instabilità vertebrale, insensibile ai trattamenti conservativi finora adottati. I differenti e discordanti consigli terapeutici giustificano l'indecisione dell'assicurato a sottoporsi ad un intervento chirurgico di protesizzazione discale, dato che l'esito è incerto e comunque non è in grado di ripristinare le condizioni di salute antecedenti l'infortunio. Lo specialista conclude affermando che l'indubbio peggioramento attuale delle condizioni cliniche lombari, pur in presenza di una preesistente discopatia, risulta inequivocabilmente imputabile alle cause infortunistiche documentate e verosimilmente marginalmente anche alle procedure sanitarie resesi necessarie.
7. Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
8. Chiamato ora a pronunciarsi, questo Tribunale, dopo attento esame degli atti, ritiene che dalle valutazioni dei medici che si sono espressi in merito alla situazione valetudinaria dell'insorgente, la conclusione della Cassa malati che reputa il ricorrente totalmente abile al lavoro in altre attività fisicamente più leggere rispetto alla sua precedente professione meriti conferma, mentre la tesi ricorsuale si rivela manifestamente infondata.
Nell'analisi specifica dei singoli rapporti medici, d'avviso del TCA, la Cassa malati ha affidato la valutazione dello stato di salute dell'assicurato al dr. med. __________, specialista FMH in medicina interna, il quale ha visitato personalmente il paziente ed ha potuto cerziorasi direttamente delle sue condizioni di salute. Esaminata poi tutta la documentazione medica messa a sua disposizione, ha allestito un referto medico completo, scevro di contraddizioni ed approfondito, soffermandosi sullo status del paziente, sul quadro complessivo e, soprattutto, sulla sua capacità lavorativa sia nell'attività precedente sia in altre.
Il medico curante dott. __________, medico chirurgo, ha unicamente certificato pressoché mensilmente l'incapacità lavorativa totale dell'assicurato (doc. 12), mentre il 4 dicembre 2007 ha attestato l'esistenza di un'ernia discale L4-L5 che rendeva l'interessato inabile al lavoro al 100% per malattia dal 1° novembre 2007. È solo il 21 aprile 2008 che ha risposto in maniera più dettagliata al rapporto della Cassa malati, esponendo la diagnosi, il trattamento ambulatoriale subìto dall'insorgente, il decorso e la prognosi, l'eventuale possibilità di integrazione e di ripresa dell'attività professionale nella precedente o in altre professioni.
I differenti specialisti dell'Ospedale __________ che hanno avuto in cura l'assicurato si sono praticamente sempre pronunciati in modo piuttosto completo sulla diagnosi, sull'anamnesi, sul decorso e sull'esame obiettivo del paziente; hanno indicato il procedere ed hanno tratto le loro conclusioni riguardanti i problemi al ginocchio sinistro.
Tuttavia, essi non hanno detto alcunché sulle capacità lavorative del ricorrente, eccetto in un solo caso (doc. C7: consultazione di traumatologia, referto del 10 settembre 2007).
Inoltre, essi non si sono mai compiutamente pronunciati nemmeno sulla lombalgia, poiché i problemi al rachide lombare sono sorti in un secondo tempo mentre il loro intervento è stato essenzialmente richiesto principalmente per la distorsione al ginocchio sinistro, a cui ha fatto seguito l'operazione di artroscopia con meniscectomia parziale e mediale.
Riguardo alla dolenza a livello lombare, nell'ottobre 2007 l'assicurato è stato sottoposto ad una risonanza magnetica della colonna lombare, che non ha evidenziato alcuna patologia alle strutture nervose, né ernie discali, ma solo un minimo balging del disco intersomatico L4-L5 nell'ambito di un quadro degenerativo del segmento L4-L5. I dolori lombari trovano dunque un correlato radiologico nelle alterazioni degenerative presenti sul segmento funzionale L4-L5 e non in una complicanza intraspinale dell'anestesia spinale eseguita per l'intervento di artroscopia al ginocchio. In quell'occasione, il dr. med. __________ consigliava il ricorrente di sottoporsi ad un consulto specialistico ortopedico o reumatologico per valutare la situazione lombare.
Il ricorrente ha così consultato il prof. dott. __________, specialista in neurochirurgia, che nel suo stringato parere ha riportato l'anamnesi soggettiva (algie nella regione lombare senza irradiazione agli arti inferiori) ed oggettiva del paziente (non si riscontrano deficit radicolari lombari), ha riferito l'esito della risonanza magnetica – peraltro esaminata solo attraverso il referto scritto –ed ha concluso che l'anestesia peridurale può avere unicamente esacerbato una sintomatologia latente. Il neurochirurgo ha poi consigliato degli esercizi di stretching, e si è pronunciato sul grado di capacità lavorativa dell'assicurato.
Nel breve rapporto che è seguito due mesi dopo, il prof. __________ ha evidenziato il peggioramento della sintomatologia, data l'irradiazione algica all'arto inferiore sinistro, consigliando quindi di intervenire chirurgicamente. Anche in tale evenienza nulla è stato però detto riguardo all'abilità lavorativa del ricorrente, se non che egli si doveva astenere da sforzi fisici importanti.
La recente valutazione di parte eseguita dal dott. __________, medico chirurgo che si indica quale specialista in ortopedia e traumatologia, redatta su tre pagine, specifica l'anamnesi passata, riporta l'esito degli esami e le opinioni dei medici che l'hanno preceduto nella valutazione dello stato di salute del ricorrente, l'anamnesi soggettiva attuale, l'esame oggettivo che egli ha esperito e le sue conclusioni.
Anche in questa valutazione il curante non si è pronunciato sulle capacità lavorative dell'interessato. Egli si è limitato a concludere che "l'indubbio peggioramento attuale delle condizioni cliniche lombari, pur in presenza di preesistente discopatia, risulta inequivocabilmente imputabile alle cause infortunistiche documentate e verosimilmente, marginalmente anche alle procedure sanitarie resesi necessarie.".
Tale referto non è particolarmente illuminante siccome non si determina sui punti essenziali per la valutazione giuridica che compete a questo TCA.
Valutati quindi tutti i rapporti medici agli atti, lo scrivente Tribunale ritiene che le constatazioni oggettive formulate dal medico fiduciario interpellato dalla Cassa malati siano complete, convincenti ed esaurienti e certamente più approfondite dei pareri di carattere generale e succinto del medico curante del ricorrente, rispettivamente degli altri specialisti curanti, in particolare del neurochirurgo prof. dott. __________ e dell'ortopedico dott. __________ che, va ribadito, non si sono pronunciati sulla capacità lavorativa (residua) dell'assicurato.
Non va peraltro dimenticato che le conclusioni del dr. med. __________ concordano con quelle a cui è giunto il curante dott. __________, che un mese prima aveva affermato che "non si può contare sulla ripresa della precedente attività professionale. Ma su un possibile inserimento in un ambito lavorativo più idoneo alle attuali condizioni fisiche del paziente.", proponendo una riqualifica professionale per un inserimento professionale alternativo.
La soluzione adottata si impone malgrado il dr. med. __________ sia uno specialista in medicina interna e non uno specialista in ortopedia o neurochirurgia come i due colleghi __________ consultati dal ricorrente. Peraltro, il dott. __________ è un medico generalista.
Alla luce di queste circostanze, dunque, va tutelata la valutazione globale del medico di fiducia della Cassa malati, che ha effettivamente attestato un'incapacità lavorativa totale nell'attività abituale, poiché fisicamente pesante e da eseguire in parte in posizioni non ergonomiche e quindi in contrasto con lo stato di salute del ricorrente. Ciò nonostante, egli ha pure ritenuto che "In un'attività fisicamente medio-leggera che permette il cambiamento della posizione e che si esegue in gran parte in posizione eretta o deambulando ed in piccola parte in posizione seduta e che non costringe di assumere posizioni inergonomiche o la flessione-estensione ripetuta del tronco, il paziente è abile al lavoro tutto il giorno a pieno rendimento.".
Richiamata la suesposta giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici (consid. 7), questo Tribunale non intravede ragioni che gli impediscano di far proprie le conclusioni - ben motivate - a cui è giunto il medico fiduciario della Cassa malati, il quale ha valutato compiutamente tutta la documentazione medica agli atti, ha visitato personalmente il paziente ed è giunto ad una conclusione logica e priva di contraddizioni in merito all'incapacità di esercitare la precedente attività ed alla capacità di esercitarne altre più leggere in maniera completa. Pertanto, il TCA si attiene e fa affidamento alle conclusioni tratte dal medico fiduciario.
A questo proposito, non va poi dimenticato il ruolo del medico della Cassa malati, che la LAMal regola all'art. 57:
" 4 Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore.
5 Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni."
La LAMal attribuisce quindi al medico fiduciario un ruolo importante. Il medico di fiducia è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (Eugster, in SBVR, Helbing & Lichtenhahn, Basilea, 1998 pagg. 32-34). Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 K 87/00, pag. 4 consid. 2d e dottrina citata).
Questo Tribunale, sulla base del convincente attestato medico del dr. med. __________, che ha motivato in maniera chiara ed adeguata la sua presa di posizione, non ha motivo alcuno di metterne in dubbio la sua indipendenza e la sua imparzialità nell'esame della situazione concreta.
In virtù di quanto sopra esposto, va confermata la decisione della Cassa malati di ritenere l'assicurato totalmente abile al lavoro in altre attività medio-leggere a far data almeno dal 19 maggio 2008, ferme restando le limitazioni indicate dal medico fiduciario.
A questo proposito, il TCA rileva che la Cassa malati è stata più generosa nei confronti dell'assicurato, perché è solo nel luglio 2008 che l'ha ritenuto totalmente abile in altre attività medio-leggere ed ha deciso di sospendere il versamento al ricorrente delle indennità giornaliere soltanto dal 14 novembre 2008, ovvero dopo i quattro mesi di tempo concessigli per trovare una nuova occupazione adatta al suo stato di salute.
9. Nell'ambito dell'assicurazione d'indennità giornaliera, in applicazione del principio secondo cui l'assicurato deve fare tutto quanto da lui esigibile per ridurre lo scapito economico derivante dal danno alla salute, questi deve sfruttare la sua residua capacità lavorativa in attività diverse da quella esercitata al momento del verificarsi del danno alla salute.
Si tratta dunque ora di esaminare le conseguenze del danno alla salute subìto dal ricorrente dal profilo economico.
Accertata quindi dal medico fiduciario una capacità lavorativa del 100% in attività medio-leggere adeguate, nella decisione formale del 14 luglio 2008 la Cassa malati ha utilizzato il consueto metodo ordinario mettendo a confronto il reddito che l'assicurato avrebbe conseguito senza il danno alla salute quale montatore di impianti da riscaldamento (reddito da valido) con quello risultante da un'attività medio-leggera non qualificata desunto dai salari statistici (reddito da invalido).
La Cassa malati ha ritenuto un salario da valido nella precedente attività pari a Fr. 63'700.- all'anno, mentre in altre attività medio-leggere come quelle di fattorino, addetto a mansioni di controllo nel settore industriale e portinaio, l'ha fissato in Fr. 59'198.-. Questo importo è poi stato diminuito del 15%, per giungere ad un reddito di riferimento di Fr. 50'318.-. La susseguente perdita di guadagno è inferiore ai limiti per la concessione di rendite. Ciò che ha comportato l'interruzione del versamento delle indennità.
Per quanto concerne l'importo del reddito ipotetico da invalido da porre alla base del calcolo, va rammentato che in una sentenza resa in ambito LAINF pubblicata in DTF 128 V 174 seg., il TFA ha stabilito che per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento dell'inizio dell'eventuale diritto alla rendita (e non quello della decisione), quindi il mese di novembre 2008.
Tale principio è stato poi esteso anche all'assicurazione per l'invalidità (DTF 129 V 222 in SVR 2003 IV Nr. 24; STFA inedita 26 giugno 2003, consid. 3.1, I 600/01, STFA del 18 ottobre 2002 consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e STFA del 9 agosto 2002, consid. 3.1, I 26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 consid. 4.2, I 475/01).
Il TCA ha applicato tale criterio anche in materia di assicurazione sociale contro le malattie (STCA del 23 settembre 2003, 36.2003.18 e STCA del 1° settembre 2004, 36.2003.75).
Riguardo al reddito da valido, il cui importo non è del resto stato contestato in sede di ricorso, la Cassa malati ha quantificato in Fr. 63'700.- (Fr. 4'900.- x 13 mesi) il reddito che l'assicurato avrebbe potuto percepire da sano.
Secondo quanto dichiarato dal datore di lavoro del ricorrente nel questionario del 26 novembre 2007 (doc. 7), nel 2007 egli guadagnava Fr. 4'850.- al mese, mentre l'assicurato ha dichiarato nel giugno 2008 (doc. 17) che il suo salario lordo ammontava a Fr. 4'950.-, sempre per 40 ore alla settimana e per 13 mesi.
10. Per quanto riguarda invece il reddito da invalido, la giurisprudenza federale si fonda sui criteri fissati nella sentenza pubblicata in DTF 126 V 75, che al considerando 3b/aa ha stabilito che ai fini della fissazione del reddito da invalido è determinante la situazione professionale concreta dell'interessato, a condizione però che quest'ultimo sfrutti in maniera completa e ragionevole la capacità lavorativa residua e che il reddito derivante dall'attività effettivamente svolta sia adeguato e non costituisca un salario sociale ("Soziallohn").
Qualora difettino indicazioni economiche effettive, possono, conformemente alla giurisprudenza, essere ritenuti i dati forniti dalle statistiche salariali ufficiali, edite dall'Ufficio federale di statistica, che si riferiscono agli stipendi medi nelle principali regioni e categorie di lavoro (DTF 126 V 76 consid. 3b/bb; RCC 1991 pag. 332 consid. 3c, 1989 pag. 485 consid. 3b).
Inoltre, secondo la giurisprudenza federale, per gli assicurati che, a causa della particolare situazione personale o professionale (affezioni invalidanti, età, anni di servizio, nazionalità e tipo di permesso di dimora, grado di occupazione ecc.), non possono mettere completamente a frutto la loro capacità residua nemmeno in lavori leggeri e che pertanto non riescono di regola a raggiungere il livello medio dei salari sul mercato, viene operata una riduzione percentuale sul salario teorico statistico. Il TFA ha precisato, al riguardo, come una deduzione massima del 25% del salario statistico permettesse di tener conto delle varie particolarità suscettibili di influire sul reddito del lavoro. Il Tribunale federale delle assicurazioni ha poi ancora rilevato, nella medesima sentenza che, chiamato a pronunciarsi sulla deduzione globale, la quale procede da una stima che l'amministrazione deve succintamente motivare, il giudice non può senza valido motivo sostituire il suo apprezzamento a quello degli organi dell'assicurazione (DTF 126 V 80 consid. 5b/cc).
11. Al fine di non discriminare gli assicurati attivi in Ticino, Cantone in cui i salari sono notoriamente più bassi rispetto alla media nazionale, visto che il reddito da non invalido è quello che verrebbe effettivamente percepito dagli assicurati nel nostro Cantone senza il danno alla salute, da alcuni anni questo Tribunale aveva deciso che nell'applicazione dei dati statistici per determinare il reddito da invalido - se necessaria la sua determinazione teorica - occorreva utilizzare la tabella che rifletteva i salari versati nella nostra regione (TA 13).
Nella sentenza del 12 ottobre 2006 (U 75/03), pubblicata in SVR 2007 UV n. 17 pag. 56, l'Alta Corte ha stabilito che sono esclusivamente applicabili, in difetto di indicazioni economiche concrete, i dati salariali nazionali risultanti dalla tabella di riferimento TA1 dell’inchiesta sulla struttura dei salari edita dall’Ufficio federale di statistica e non i valori desumibili dalla tabella TA13, che riferisce dei valori in relazione alle grandi regioni della Svizzera.
In un’altra sentenza del 18 ottobre 2006 (I 790/04), il TFA ha ancora rilevato:
" (…) Quanto alla questione della tabella applicabile tra le varie riportate dall'ISS, il Tribunale federale delle assicurazioni ha recentemente stabilito, con decisione della Corte plenaria del 10 novembre 2005, non potersi (più) fare capo ai dati statistici regionali desumibili dalla tabella TA13, riferentesi ai salari in relazione alle grandi regioni (cfr. pure la sentenza del 22 agosto 2006 in re K., I 424/05, consid. 3.2.3; v. inoltre la sentenza 12 ottobre 2006 in re S., U 75/03). Il reddito ipotetico da invalido deve di conseguenza essere valutato sulla base della tabella TA1 dell'ISS, concernente i salari medi nazionali conseguibili nel settore privato. Alla luce di quanto precede non vi è (più) spazio alcuno per ammettere una riduzione dei salari statistici, quale quella operata dai primi giudici, che tenga conto, ispirandosi ai salari corrisposti in un vicino cantone, che l'assicurato vive in una regione economicamente meno forte. Anche sotto questo aspetto non può pertanto trovare conferma la valutazione del tasso d'invalidità compiuta dalla Corte di prime cure.”
Alla luce di questa chiara giurisprudenza federale (cfr., sul tema, L. Grisanti, "Nuove regole per la valutazione dell'invalidità" in RTiD II-2006, pag. 311 segg.), il reddito da invalido per i nuovi casi dovrà essere d’ora in poi determinato dal TCA in applicazione dei valori nazionali (Tabella TA1) e non regionali (Tabella TA13).
In merito a questo cambiamento, ancora di recente (il 23 aprile 2008 con STF 8C_399/2007 consid. 7) la Massima istanza ha affermato che "Nonostante le critiche rivolte a questa prassi, il Tribunale federale non ravvisa impellente motivo per scostarsene (STF U 463/06 del 20 novembre 2007 e I 418/06 del 24 settembre 2007)".
Recentemente, con sentenza del 7 aprile 2008 (32.2007.165) questa Corte, fondandosi sulla sentenza federale U 8/07 del 20 febbraio 2008, ha stabilito che “(…) quando il salario da valido conseguito in Ticino in una determinata professione è inferiore al salario medio nazionale in quella stessa professione, anche il reddito da invalido va ridotto nella medesima percentuale (al riguardo cfr. L. Grisanti, art. cit., in RtiD II-2006 pag. 311 seg., in particolare pag. 326-327) (…)”.
Nella citata sentenza 8C_399/2007 del 23 aprile 2008, al considerando 6.2 il TF ha lasciato aperta la questione a sapere se l'adeguamento va ammesso solo nel caso in cui il valore fosse chiaramente sotto la media (“deutliche Abweichung”). Tale è di regola stata ritenuta una differenza del 10% (SVR 2004 UV Nr. 12 pag. 45 consid. 6.2; dell’8% nella sentenza U 463/06 del 20 novembre 2007).
12. Per determinare il reddito ancora esigibile dall'assicurato nonostante il danno alla salute in applicazione della giurisprudenza sviluppata nella sentenza del 7 aprile 2008 (inc. 32.2007.165), utilizzando i dati forniti dalla tabella TA1 2006 elaborata dall'Ufficio federale di statistica si osserva che il salario lordo mediamente percepito in quell'anno dagli uomini per un'attività leggera e ripetitiva (ossia il livello 4 di qualificazione) di 40 ore settimanali nel settore privato (circa la rilevanza delle condizioni salariali nel settore privato, cfr. RAMI 2001 U 439 pag. 347 segg. e SVR 2002 UV Nr. 15 pag. 47 segg.) corrisponde a Fr. 56'784.- (Fr. 4'732.- x 12 mesi).
Riportando questo dato su 41,7 ore settimanali computabili nel 2006 (cfr. per questo aspetto, STFA del 21 luglio 2003, I 203/03, consid. 4.4 e cfr. tabella B 9.2, pubblicata in: La Vie économique, 12-2008, pag. 94), il salario lordo medio ammonta a Fr. 4'933,11 mensili (Fr. 4'732.- : 40 x 41,7) oppure a Fr. 59'197,32 per l'intero anno 2006, ritenuto che la quota di tredicesima è già compresa (STFA del 18 febbraio 1999, U 274/98, pag. 5 consid. 3a).
In assenza del dato relativo al 2008, visto che pure nel 2007 l'orario di lavoro medio settimanale era di 41,7 ore, questo TCA ritiene questo montante d'ore anche per l'anno corrente.
Dovendo poi porsi al momento in cui l'assicurato dovrebbe ricevere delle indennità per perdita di guadagno (novembre 2008), il reddito da invalido di Fr. 59'197,32 deve dunque essere aggiornato all'evoluzione salariale fino al 2008 (DTF 126 V 81 consid. 7a; STF U 8/07 del 20 febbraio 2008; STCA del 13 febbraio 2006, 36.2005.55).
Tuttavia, il dato relativo all'indice dei salari nominali e reali ("Nominallohnindex") per il 2008 non è ancora disponibile, perciò occorre riferirsi al valore più recente esistente, certo parziale, ma comunque indicativo, che è rappresentato dalla variazione percentuale dei salari in termini nominali fra il terzo trimestre del 2007 ed il terzo trimestre del 2008, quindi secondo un tasso evolutivo dell'1,9% (Evoluzione dei salari - stima trimestrale in: http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/it/index/themen/03/04/blank/key/lohnentwicklung/quartal.html). Tenuto dunque conto del rincaro applicabile al 2008, il salario annuo da invalido ascrivibile all'assicurato va fissato in Fr. 60'322.- ([Fr. 59'197,32 x 1,9 : 100] + Fr. 59'197,32).
L'assicurato, quale montatore di impianti di riscaldamento presso la ditta __________ di __________, avrebbe guadagnato nel 2008 Fr. 63'700.- all'anno (cfr. consid. 9) per un'occupazione a tempo pieno, corrispondenti a Fr. 5'308.- al mese (Fr. 63'700.- : 12).
Tale reddito si situa sopra la media dei salari svizzeri per un'attività equivalente svolta al 100% nel 2008 da un uomo (cfr. Tabella TA1 2006 punto 36-37 “altre industrie manifatturiere”, livello di qualifica 4 per 40 ore di lavoro: Fr. 4'684.- x 12 mesi [importo già comprensivo della tredicesima] = Fr. 56'208.-, ma che, riportato su 41,7 ore/settimana per un tempo di lavoro medio – ipotetico - esigibile nel 2008 (Fr. 56'208.- : 40 x 41,7 = Fr. 58'597.-) ed aggiornato in funzione del rincaro provvisorio per il 2008 ([Fr. 58'597.- x 1,9 : 100] + Fr. 58'597.-), dà un importo di Fr. 59'710.-, quindi inferiore al reddito da valido conseguito dall'assicurato).
Non sono pertanto realizzati i presupposti per ridurre il reddito statistico da invalido in applicazione della giurisprudenza di cui alla STF U 8/07 del 20 febbraio 2008 sopra menzionata, che ammonta, quindi, a Fr. 60'322.-.
In ossequio alla giurisprudenza federale, occorre in seguito esaminare le circostanze specifiche del caso concreto (limitazione addebitabile al danno alla salute, età, anni di servizio, nazionalità e tipo di permesso di dimora, grado d'occupazione, cfr. DTF 126 V 80 consid. 5b/bb) e, se del caso, procedere ad una riduzione percentuale del salario statistico medio.
Nella presente evenienza, la Cassa malati ha applicato una riduzione del 15% tenuto conto dell'età, degli anni di servizio e dello stato di salute.
Alla luce della giurisprudenza sopra citata, vista l'età del ricorrente (nato nel 1973), la sua nazionalità, la scolarità e la possibilità di svolgere un'attività confacente al suo stato di salute (medio-leggera) nella misura del 100%, il TCA non vede alcun motivo per sostituire il proprio apprezzamento a quello della Cassa malati nell'applicazione della riduzione concessa, che si trova del resto entro i limiti riconosciuti dalla giurisprudenza.
Partendo quindi da un salario da invalido rivalutato di Fr. 60'322.- e ritenuta un'esigibilità del 100% in altre attività (cfr. consid. 8), ammettendo una riduzione del 15% per circostanze personali, nell'anno 2008 il reddito ipotetico da invalido del ricorrente risulta di conseguenza assommare a Fr. 51'274.- (Fr. 60'322.- - [Fr. 60'322.- x 15 : 100]).
Confrontando ora questo dato con l'ammontare di Fr. 63'700.- corrispondente al reddito che l'assicurato avrebbe conseguito da valido nell'anno 2008, emerge un'incapacità al guadagno pari al 19,50% ([Fr. 63'700.- - Fr. 51'274.-] : Fr. 63'700.- x 100), che deve essere arrotondata al 20% (DTF 130 V 121).
Questa incapacità al guadagno (ossia il danno residuo o grado d'invalidità, da non confondere con la nozione d'incapacità al lavoro), determinata confrontando il reddito che l'assicurato avrebbe conseguito nel 2008 se non fosse intervenuta la malattia, con il reddito che egli avrebbe potuto percepire nel 2008 svolgendo un'altra attività confacente al suo stato di salute, risulta essere inferiore al grado del 25% richiesto dalle CGA (art. 13.1). È dunque a buon diritto che la Cassa malati ha interrotto dal 14 novembre 2008 il versamento di indennità giornaliere per malattia.
Il ricorso deve di conseguenza essere respinto.
13. L'insorgente ha chiesto che la Cassa malati lo sottoponga ad una visita specialistica e quindi che non si tenga conto dell'esito del referto redatto dal medico fiduciario, "generalista".
Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 n. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 n. 111 e pag. 117 n. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA del 28 giugno 2004 nella causa S.P., H 270/03; STFA del 3 maggio 2004 nella causa D. SA, H 318/02; STFA del 5 giugno 2003 nella causa V.C. e R.G., H 268/01 e 269/01; DTF 122 II 469 consid. 4a; DTF 122 III 223 consid. 3c, DTF 120 Ib 229 consid. 2b; DTF 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito (SVR 2001 IV Nr. 10 pag. 28 consid. 2b; riguardo al previgente art. 4 vCost. Fed., ora art. 29 cpv. 2 Cost. fed.: DTF 124 V 94 consid. 4b; DTF 122 V 162 consid. 1d; DTF 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Questo TCA, alla luce della convincente perizia del dr. med. __________, comunque specialista FMH in medicina interna, ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita e rinuncia all'allestimento di una perizia giudiziaria (cfr. a questo proposito, la STF del 24 gennaio 2007, U 397/05, consid. 3.3).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti