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Raccomandata |
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Incarto n.
cs |
Lugano
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In nome |
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Il Tribunale cantonale delle assicurazioni |
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composto dei giudici: |
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici |
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redattore: |
Christian Steffen, vicecancelliere |
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segretario: |
Gianluca Menghetti |
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statuendo sul ricorso del 27 agosto 2010 di
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RI 1
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contro |
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la decisione su opposizione del 28 giugno 2010 emanata da |
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CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie |
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ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nata il __________, è affiliata presso CO 1 (di seguito: CO 1) per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Il 3 febbraio 2009 l’assicurata ha subito una mastectomia bilaterale per carcinoma presso la Clinica __________ di __________ (doc. C). Il 14 maggio 2009 è stata nuovamente operata (doc. C).
Il terzo e conclusivo intervento è stato effettuato il 4 agosto 2009, presso la clinica ambulatoriale del Prof. Dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica.
1.2. A proposito di quest’ultima operazione, il 22 giugno 2009 il Prof. Dr. med. __________ ha preventivamente scritto a CO 1 affermando:
" la sopraccitata ha subito una mastectomia bilaterale per carcinoma il 03.02.2009 presso la Clinica __________ di __________. La II. tappa è stata eseguita all’Ospedale __________ di __________ il 14.05.2009. Si può ora procedere alla III. tappa di ricostruzione finale bilaterale. La paziente ha espresso il desiderio di fare l’intervento ambulatorialmente nella mia Clinica a __________. Vi chiedo quindi se siete disposti ad assumervi i costi del trattamento secondo tariffa TARMED.
Trovate in allegato il preventivo per tale intervento, la mia parte e quella dell’anestesista.” (doc. C)
1.3. Il 30 giugno 2009, su richiesta del medico di fiducia, l’assicuratore ha chiesto al Prof. dr. med. __________ di indicare la diagnosi precisa e “cosa esattamente intende per “III tappa” riferita all’intervento ambulatoriale cui si dovrà sottoporre la Signora RI 1” (doc. F6). Alla seconda domanda lo specialista, il 2 luglio 2009, ha tra l’altro affermato che si tratta della “ricostruzione finale bilaterale con ricostruzione areola e capezzolo” (doc. F6).
L’8 luglio 2009 l’assicuratore ha risposto che “dopo aver sottoposto” lo scritto 2 luglio 2009 al medico di fiducia “questi ci comunica, che il summenzionato intervento è una prestazione d’obbligo, per cui garantiremo la copertura dei costi della degenza per un massimo di 3 giorni” (doc. E).
1.4. Il 23 settembre 2009, dopo aver ricevuto la nota d’onorario del Prof. dr. med. __________ per l’intervento del 4 agosto 2009, CO 1 ha scritto allo specialista affermando che l’operazione in esame è consistita nella ricostruzione delle areole e dei capezzoli, come previsto dalla posizione TarMed 23.0570, mentre la posizione 23.0440, che figura anch’essa sulla fattura, non corrisponde all’intervento effettuato, poiché concerne la ricostruzione plastica della mammella bilaterale, già realizzata nel corso della seconda fase del trattamento. L’assicuratore ha chiesto al Prof. Dr. med. __________ di rettificare la fattura in tal senso (doc. F 13).
1.5. Dopo un intenso scambio di corrispondenza tra l’assicuratore, il Prof. dr. med. __________ e RI 1 (doc. da F25 e seguenti), tra cui uno scritto del 22 dicembre 2009 di CO 1 dove viene affermato che “il dr. __________ già nel 2008 aveva presentato alla __________, una sua richiesta in merito all’applicazione della pos. 23.0440 ad ogni tappa della ricostruzione della mammella. La __________ ha respinto la pretesa in questione, in quanto non sono loro ad entrare in merito se la posizione è economica o meno. In tale occasione, addirittura i rappresentanti __________ erano unanimi, che la posizione 23.0440 per la terza tappa non corrisponde all’effettivo intervento”, con decisione del 4 febbraio 2010, confermata dalla decisione su opposizione del 28 giugno 2010, l’assicuratore ha ribadito la sua presa di posizione ed ha rifiutato di assumere i costi dell’intervento secondo la fattura prodotta dal dr. med. __________ nella misura in cui viene chiesto il rimborso della posizione 23.0440. CO 1 fa in sostanza valere di aver rilasciato, l’8 luglio 2009, una garanzia per una degenza ospedaliera di tre giorni al massimo, mentre lo specialista ha optato per un intervento ambulatoriale. L’assicuratore sostiene inoltre che lo specialista ha fatturato la posizione 23.0440 che in realtà non ha effettuato e che non è comunque possibile cumulare le posizioni TarMed 23.0440 e 23.0570. Per l’ultima fase di ricostruzione dei seni il Tarmed, in luogo della posizione 23.0440, prevede infatti la fatturazione della posizione 23.0560. Altrimenti vi sarebbe una violazione del principio dell’economicità del trattamento (doc. A).
1.6. CO 1, rappresentata dall’avv. RA 1, è tempestivamente insorta al TCA contro la predetta decisione su opposizione (doc. I).
La ricorrente fa in sostanza valere la propria buona fede, rilevando di aver chiesto al dr. med. __________ di sottoporre a CO 1 il preventivo per la terza tappa di ricostruzione dei seni prima di effettuare l’intervento e che, dopo aver ottenuto l’approvazione da parte dell’assicuratore, si è sottoposta all’operazione convinta che i costi sarebbero stati integralmente coperti dalla convenuta. Essa evidenzia che nel preventivo sono elencate tutte le posizioni poi fatturate dallo specialista, compresa la 23.0440 che CO 1 si rifiuta adesso di rimborsare.
1.7. Con risposta del 16 settembre 2010 l’assicuratore ha proposto la reiezione del ricorso, evidenziando in particolare di aver dato una garanzia per una degenza di tre giorni, allorché l’intervento è avvenuto ambulatoriamente.
1.8. Il 1° ottobre 2010 l’insorgente ha chiesto l’audizione testimoniale del Prof. dr. med. __________ (doc. V).
1.9. Il 30 novembre 2010 il TCA ha trasmesso alle parti, per osservazione, copia degli accertamenti effettuati nell’ambito di un’altra procedura pendente presso questo Tribunale ed avente come tema il rimborso della posizione tariffale TarMed 23.0440 (doc. VI), e meglio le domande poste il 22 settembre 2010 a __________.
1.10. Chiamate a presentare osservazioni scritte in merito agli accertamenti effettuati dal TCA, le parti hanno ribadito le loro posizioni (doc. X e seguenti).
in diritto
2.1. Nel caso di specie non è contestato che, di principio, i costi della ricostruzione mammaria in esame sono a carico dell’assicurazione obbligatoria poiché è stata accertata la necessità di ristabilire l’integrità fisica e psichica della ricorrente dopo l’amputazione indicata dal profilo medico come prevede il punto 1.1 dell’allegato 1 dell’OPre.
In concreto è controversa unicamente la posizione 23.0440 TarMed di fr. 4'107.80 relativa alla “ricostruzione plastica della mammella, bilaterale”, che il Prof. dr. med. __________ ha esposto nella nota d’onorario del 27 agosto 2009 per il suo intervento del 4 agosto 2009 (doc. 8).
L’insorgente chiede il rimborso totale dell’onorario dello specialista, facendo in sostanza valere la propria buona fede in ragione delle garanzie ottenute dall’assicuratore.
La Cassa non contesta di dover pagare per l’intervento effettuato il 4 agosto 2009 ma sostiene che il prof. dr. med. __________, nell’ambito della fatturazione, non può esporre anche la posizione TarMed 23.0440.
Va di conseguenza esaminato se il TCA è competente per decidere il merito dell’oggetto del contendere.
2.2. Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale (art. 89 cpv. 1 LAMal). E’ competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente (art. 89 cpv. 2 LAMal). Il tribunale arbitrale è pure competente se l’assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l’assicuratore lo rappresenta a proprie spese (art. 89 cpv. 3 LAMal).
Per costante giurisprudenza la competenza del tribunale arbitrale dipende da quali parti sono toccate dall’oggetto litigioso. La controversia deve concernere la posizione particolare dell’assicuratore o del fornitore di prestazione nell’ambito della LAMal, per esempio le questioni riguardanti gli onorari e le tariffe (cfr. DTF 131 V 191 consid. 2 pag. 192 con riferimenti, citata nella recente sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010).
Con sentenza K 124/02 del 30 aprile 2004 pubblicata in RAMI 4/2004, pag. 298 l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha stabilito che nel sistema del terzo garante un assicuratore malattie può intentare, anche contro la volontà della persona assicurata, a nome di quest’ultima, un’azione legale presso il tribunale arbitrale nei confronti di un fornitore di prestazioni, poiché non compete alla persona privata decidere se i fornitori di prestazioni hanno rispettato le disposizioni legali in materia di tariffe, nei casi in cui sia controverso se la fatturazione sia avvenuta secondo le prescrizioni vincolanti del diritto pubblico.
In una sentenza K129/06 del 29 giugno 2007, il TF ha sviluppato le seguenti considerazioni:
" 5.
5.1 Im vorliegenden Fall gilt das System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1 und 89 Abs. 3 KVG); dies bedeutet nach dem klaren Wortlaut von Art. 42 Abs. 1 KVG, dass die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung schulden, weil Versicherer und Leistungserbringer nicht vereinbart haben, dass der Versicherer diese im System des Tiers payant direkt schuldet. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (BGE 131 V 191 E. 5 S. 195). Die eine Voraussetzung für den Vertretungsanspruch der Beschwerdeführerin gegenüber der Wincare ist damit erfüllt. Zu prüfen bleibt, ob es sich bei der in Frage stehenden Streitigkeit um eine solche zwischen Versicherer und Leistungserbringer handelt, die nach Art. 89 Abs. 1 KVG die Zuständigkeit des kantonalen Schiedsgerichts begründet.
5.2 Die Vorinstanz verneint das Vorliegen einer Streitigkeit zwischen Versicherer und Leistungserbringer hauptsächlich mit der Begründung, die Wincare sei ihren Zahlungspflichten nachgekommen, indem sie die der Beschwerdeführerin nach Pflegebedürftigkeitsgrad abgestuften Tagespauschalen gemäss vertraglicher Vereinbarung vergütet habe. Mit dieser Sichtweise verkennt das kantonale Gericht, dass es nicht seine, sondern eben gerade die Aufgabe des Schiedsgerichts nach Art. 89 KVG ist, darüber zu entscheiden, ob das APH X.________ korrekt Rechnung gestellt hat und der Versicherer die gesetzlichen und vertraglichen Leistungen im Zusammenhang mit dem Heimaufenthalt der Beschwerdeführerin erbracht hat, was in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde insoweit in Frage gestellt wird, als die Versicherte geltend macht, dem Heim zu hohe Pflegebeiträge bezahlt zu haben; dafür stehe ihr ein Rückforderungsanspruch zu, wobei die Wincare sie im entsprechenden Schiedsgerichtsverfahren gegen das Heim zu vertreten habe.
Zwar erscheint es auf den ersten Blick fraglich, ob unter den dargelegten Umständen von einer Streitigkeit zwischen Versicherer und Leistungserbringer gesprochen werden kann, handelt es sich vordergründig doch um einen (streitigen) Anspruch der Versicherten gegen das APH X.________. Eine solche Betrachtungsweise würde indessen dem System des Tiers garant nicht gerecht, bei welchem das Schiedsgerichtsverfahren mit Vertretung der versicherten Person durch den Krankenversicherer nach Art. 89 Abs. 1 und 3 KVG gilt. Dass zunächst die versicherte Person dem Leistungserbringer die Vergütung schuldet (E. 5.1 hievor), ist eben gerade Voraussetzung für den Vertretungsanspruch und kann nicht als Argument für die Auffassung verwendet werden, die Versicherte habe keinen Anspruch auf Vertretung durch die Wincare. Im vorliegenden Fall ist eine Rückerstattung von angeblich überhöhten Pflegetaxen durch das APH X.________ streitig, welche dieses nach Auffassung der Beschwerdeführerin in Verletzung der tarifvertraglichen Abmachungen in Rechnung gestellt hat. In diesem Streit stehen sich Krankenversicherer und Leistungserbringer gegenüber, stellt sich doch die Frage, ob das APH X.________ entsprechend der Behauptung der Beschwerdeführerin den Tarifschutz verletzt hat, wonach die Leistungsgerbringer sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten müssen und für Leistungen nach diesem Gesetz keine weitergehenden Vergütungen berechnen dürfen (Art. 44 Abs. 1 KVG). Dies wiederum betrifft die Wincare als Tiers garant, auch wenn die Versicherte die Vergütung geschuldet hat.
5.3 Somit ergibt sich, dass die kumulativ erforderlichen Voraussetzungen für eine Vertretung der Beschwerdeführerin durch die Wincare im Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht gemäss Art. 89 Abs. 3 KVG erfüllt sind.” (sottolineatura del redattore)
In una recente sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010, il Tribunale federale, in un caso relativo all’applicazione di una posizione del TarMed, ha stabilito che competente per decidere nel merito della vertenza è il Tribunale arbitrale e non il Tribunale delle assicurazioni.
In quel caso l’Alta Corte è stata chiamata a statuire su un ricorso dell’assicuratore che contestava una sentenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni del Canton Zurigo, il quale, entrando nel merito dell’impugnativa, aveva esaminato se la Cassa malati doveva assumersi tutte le posizioni figuranti nella nota d’onorario di un medico.
Dai fatti emerge che l’assicurata si era sottoposta ad una visita presso uno specialista FMH in ortopedia. L’assicuratore, dopo aver esaminato nel dettaglio la nota d’onorario, aveva negato all’interessata il rimborso dell’importo complessivo di fr. 1'293.45, riconoscendole unicamente fr. 523.85. La Cassa aveva evidenziato la non conformità della nota d’onorario con il tariffario vigente, rilevando di aver già informato in passato lo specialista circa il fatto che il suo studio medico non emetteva onorari corretti. Dopo essersi rivolta invano all’Ombudsman delle assicurazioni sociali e sentendosi abbandonata, l’assicurata ha chiesto alla Cassa l’emanazione di una decisione formale.
L’assicuratore ha emesso la decisione richiesta, spiegando che potevano essere riconosciute solo le posizioni TarMed per un totale di fr. 523.85 in luogo dei fr. 1'293.45 fatturati.
Il ricorso contro la successiva decisione su opposizione è stato parzialmente accolto dal Tribunale delle assicurazioni del Canton Zurigo il quale ha condannato l’assicuratore a versare un importo supplementare di fr. 266.50.
Il TF, adito dall’assicuratore, ha annullato la pronunzia cantonale e la decisione impugnata ed ha imposto alla Cassa di rappresentare l’assicurata innanzi al Tribunale arbitrale nella controversia contro il medico specialista.
Questa soluzione s’impone anche nella presente procedura.
In concreto si tratta infatti di una contestazione in merito all’applicazione di una tariffa tra assicuratore e fornitore di prestazioni (cfr. Eugster, Bundesgesetz über die Krankenversicherung, 2010, S. 544, n. 10-13), dove trova applicazione il sistema del terzo garante, poiché l’assicurata è debitrice della remunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l’assicurata ha diritto di essere rimborsata dal suo assicuratore (art. 42 cpv. 1 LPGA).
Ciò vale anche se nel caso di specie l’insorgente fa valere la sua buona fede sostenendo di aver ricevuto una garanzia dal proprio assicuratore circa la copertura dei costi dell’intervento come da preventivo del Prof. Dr. med. __________ del 22 giugno 2009, dove figurava anche la posizione 23.0440 (doc. 1).
Infatti, oggetto del contendere non è tanto (o solo) quello di sapere se, in funzione della garanzia fornita dall’assicuratore, i costi dell’intervento del 4 agosto 2009 vanno assunti dalla Cassa. La controversia porta piuttosto sulla questione di sapere se per il tipo di intervento per il quale è stata data la garanzia, la fatturazione è avvenuta correttamente, e meglio se anche la posizione TarMed 23.0440, deve essere rimborsata dall’assicuratore.
In altre parole si tratta di una vertenza che porta sulla questione di sapere se un intervento, che viene coperto dalla LAMal e i cui costi, di principio, sono a carico dell’assicuratore convenuto, è stato fatturato correttamente.
Del resto, se è vero che copia dello scritto dell’8 luglio 2009 della CO 1 trasmesso al Prof. Dr. med. __________, nel quale viene precisato che l’intervento di ricostruzione seno “III tappa” “è una prestazione d’obbligo, per cui garantiremo la copertura dei costi della degenza per un massimo di 3 giorni” è stata inviata anche alla ricorrente (doc. 6), d’altra parte va però evidenziato che è stato lo specialista a sottoporre personalmente il preventivo all’assicuratore (doc. 1) e a rispondere alle domande postegli il 30 giugno 2009 dalla medesima amministrazione (doc. 4).
Per cui, in realtà, le parti del procedimento sono il fornitore di prestazioni e l’assicuratore.
Inoltre non va dimenticato che il diritto alla protezione della buona fede di cui all’art. 9 Cost., laddove i presupposti sono adempiuti, impone all'autorità di scostarsi dal principio della legalità. Ciò significa che, di massima, dapprima andrebbe esaminato se la fatturazione del Prof. Dr.med. __________ è corretta e, solo nel caso in cui non lo fosse, andrebbe accertato se le condizioni della buona fede sono adempiute.
Tuttavia, l’esame della nota d’onorario e della correttezza della fatturazione della posizione 23.0440 del TarMed non spetta a questo Tribunale bensì al Tribunale arbitrale, trattandosi di una vertenza tra assicuratore e fornitore di prestazioni.
Per cui, ritenuto che dagli atti (corrispondenza, decisione, decisione su opposizione) risulta che in realtà nel caso concreto le parti sono il fornitore di prestazioni (Prof. Dr. med. __________) e l’assicuratore (CO 1) e che la controversia concerne principalmente l’applicazione di una posizione del tariffario Tarmed (23.0440), questo Tribunale non è competente a decidere nel merito della questione.
L’assicuratore, invece di emanare una decisione formale tramite la quale ha rifiutato il rimborso di parte della nota d’onorario del Prof. dr. med. __________ per le prestazioni fornite il 4 agosto 2009, poiché non ritenuta conforme al tariffario Tarmed, avrebbe dovuto rappresentare l’insorgente innanzi al Tribunale arbitrale contro il fornitore di prestazioni. La rappresentanza dell’assicurato da parte dell’assicuratore è una particolarità della LAMal dovuta al fatto che nel sistema del terzo garante la persona assicurata deve beneficiare della protezione tariffale assoluta. Nel caso in cui il medico ha fatturato in maniera contraria al tariffario, ha violato delle norme del tariffario o ha effettuato una prestazione non economica, le conseguenze non devono essere sopportate dall’assicurato, bensì dal fornitore di prestazioni (sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010, consid. 4).
Nel sistema del terzo garante l’assicuratore deve rappresentare l’assicurato innanzi al Tribunale arbitrale contro il fornitore di prestazioni quando l’oggetto del contendere è una fatturazione troppo elevata. E’ in questo modo che l’assicuratore deve mettere in atto la protezione tariffale (sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010, sentenza K 129/06 del 29 giugno 2007, consid. 4.3 e 5).
Per l’art. 27 cpv. 1 LPGA gli assicuratori e gli organi esecutivi delle singole assicurazioni sociali, nei limiti delle loro competenze, sono tenuti ad informare le persone interessate sui loro diritti e obblighi.
In concreto l’assicurata non era cosciente del diritto garantito dalla LAMal di essere rappresentata innanzi ad un Tribunale arbitrale. Inoltre spettava all’assicuratore informare l’interessata ed assumerne la rappresentanza innanzi al Tribunale arbitrale (sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010, consid. 5).
In queste condizioni, rammentato che il TCA applica il diritto d’ufficio, rilevato che l’amministrazione ha emanato a torto la decisione impugnata, il ricorso va accolto e la decisione su opposizione del 28 giugno 2010 va annullata.
CO 1 dovrà rappresentare la ricorrente innanzi al Tribunale arbitrale, nella controversia contro il Prof. dr. med. __________ per la fattura emanata il 27 agosto 2009 per le prestazioni effettuate il 4 agosto 2009 (doc. 8).
In queste condizione l’assunzione di ulteriori prove così come richieste dall’assicurata, si rivelano superflue.
All’insorgente, vincente in causa, vanno assegnate le ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso é accolto ai sensi dei considerandi e la decisione impugnata è annullata.
1.1. CO 1 è obbligata a rappresentare la ricorrente nella procedura innanzi al Tribunale arbitrale contro il Prof. dr. med. __________ concernente la nota d’onorario emessa il 27 agosto 2009 per le prestazioni effettuate il 4 agosto 2009.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. CO 1 verserà alla ricorrente fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti