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Raccomandata |
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Incarto n.
TB |
Lugano
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In nome |
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Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni |
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Giudice Ivano Ranzanici |
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con redattrice: |
Tanja Balmelli, vicecancelliera |
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segretario: |
Gianluca Menghetti |
statuendo sulla petizione del 31 ottobre 2013 di
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AT 1
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contro |
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CV 1
in materia di assicurazione complementare contro le malattie |
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ritenuto in fatto
A. RI 1, nata nel 1921, nel 2013 disponeva di diverse coperture complementari presso il suo assicuratore malattia CV 1, fra le quali l'assicurazione delle cure __________ e l'assicurazione delle spese __________ (doc. 1).
B. L'11 agosto 2013 l'interessata è stata ricoverata all'Ospedale di __________ a seguito di un blocco intestinale. Per necessità medica, questo nosocomio ha subito disposto il trasferimento della paziente in ambulanza presso l'__________ di __________, ossia la struttura ospedaliera idonea più vicina.
Per volontà della paziente e dei suoi familiari, l'assicurata è invece stata trasferita in elicottero all'Ospedale __________ di __________ (doc. A9). L'Ospedale __________ ha fatto però firmare al marito dell'assicurata un formulario con cui riconosceva che desiderava essere trasferita in elicottero o in ambulanza e che quindi si sarebbe assunta tutte le relative spese (doc. A3).
C. Al fine di ottenere il rimborso della metà delle spese che sono state poste a suo carico (Fr. 4'078,35), l'assicurata ha trasmesso a CV 1 la fattura del 20 agosto 2013 (doc. A4) di Fr. 8'156,70 emessa dalla __________.
D. Il 19 settembre 2013 (doc. A5) l'assicuratore malattia, rispondendo alle perplessità dell'interessata, le ha comunicato che sul documento di trasferimento, che suo marito ha sottoscritto, è indicato chiaramente che lei stessa ha richiesto l'intervento dell'elicottero e che quindi si sarebbe assunta i relativi costi. Pertanto, essa non aveva diritto al rimborso dei costi fatturati dalla __________.
E. Il 3 ottobre 2013 (doc. A10) RI 1 ha scritto al suo assicuratore esponendo le proprie ragioni, affinché esso si assuma il costo dell'elitrasporto e ha concluso che "Dal documento medico ufficiale dell'ospedale risulta altrettanto chiaro che la decisione e l'ordine sono stati rispettivamente presa e dato dai sanitari.".
F. L'assicuratore malattia ha risposto il 23 ottobre 2013 (doc. A11) affermando che trattandosi di un trasporto di trasferimento da un ospedale all'altro durante la degenza ospedaliera, in base alle regole SwissDRG i costi per il trasferimento sono a carico dell'Ospedale di partenza. Tuttavia, dagli atti medici è risultato che l'Ospedale di __________ aveva previsto il trasporto, necessario dal profilo medico, all'Ospedale più vicino (__________ di __________), ma che la paziente aveva chiesto di essere elitrasportata all'Ospedale __________ di __________ sottoscrivendo un riconoscimento dell'assunzione dei relativi costi di trasferimento. Pertanto, l'assicuratore non si assumeva questi costi.
G. Con petizione del 31 ottobre 2013 (doc. I) indirizzata al "Tribunale civile" di __________, e da questo trasmesso al TCA per competenza giurisdizionale (doc. II), AT 1, rappresentata dal figlio RA 1, ha esposto gli eventi occorsi l'11 agosto 2013 che hanno portato al suo ricovero all'Ospedale __________ e ha chiesto di condannare il suo assicuratore malattia al rimborso dei costi dell'elitrasporto da lei assunti.
L'attrice ha in particolare evidenziato che come risulta chiaramente dal certificato medico rilasciato dall'Ospedale __________, vista la gravità del suo stato di salute e lo stato fisico e psicologico del marito, ipovedente, che l'accompagnava, i medici stessi hanno ordinato il trasporto della paziente all'Ospedale di __________.
Quanto alla firma apposta dal coniuge sulla richiesta di trasferimento, essa è da contestualizzare e quindi va considerato che egli, sotto choc ed in perfetta buona fede perché __________, così pure in difficoltà nel leggere il formulario siccome cieco e con la moglie in pericolo di vita, ha in modo del tutto naturale apposto la sua firma su tale documento.
H. Il 19 novembre 2013 (doc. VI) CV 1 ha preso posizione sulla petizione chiedendo di respingerla non essendo dati i presupposti, previsti dalle CGA delle coperture complementari concluse dall'attrice, per farsi carico dell'importo di Fr. 4'078,35 quale costo del trasferimento ospedaliero in elicottero.
I. Con atto del 13 dicembre 2013 (doc. X) il Tribunale cantonale delle assicurazioni ha sospeso la procedura sino a fine gennaio 2014 nell'attesa di un eventuale proseguimento della vertenza parallela in ambito di assicurazione sociale, nell'ambito della quale il ricorso dell'assicurata formulato il 16 dicembre 2013 (36.2013.84) è sfociato in una sentenza odierna.
considerato in diritto
in ordine
1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 LOG (STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007).
nel merito
2. Oggetto del contendere è sapere se ed in quale misura la Cassa malati resistente sia tenuta a prendere a carico le spese di trasferimento dell'assicurata con l'elicottero avvenuto l'11 agosto 2013 dall'Ospedale di __________ all'Ospedale __________ di __________.
3. Per l'assicurazione delle cure __________ di cui beneficia l'attrice, le Condizioni speciali __________ nell'edizione 01.2011 (doc. 3) prevedono all'art. 3 che per i costi di trasporto ed i costi di salvataggio sono riconosciuti Fr. 2'000.- per anno civile per trasporti d'emergenza necessari per ragioni mediche fino al prossimo medico o al più vicino ospedale.
Nel caso concreto, l'attrice è dapprima stata ricoverata all'Ospedale di __________ e poi trasferita all'Ospedale di __________. Il rimborso dei costi in oggetto concerne però non un eventuale ricovero d'urgenza presso il primo Ospedale, bensì il trasferimento all'Ospedale __________.
Va da sé, quindi, che in specie non si tratta di un trasporto d'emergenza dal luogo in cui è interviene la necessità medica fino al più vicino ospedale, ma di un trasferimento dell'interessata da un ospedale all'altro durante una degenza.
Questa copertura assicurativa non è dunque d'aiuto all'attrice.
È pertanto a giusta ragione che CV 1 non è tenuto ad intervenire e quindi ad assumersi i costi del trasferimento in elicottero dal Canton __________ al Canton __________.
4. Quanto all'assicurazione delle spese __________, le Condizioni speciali __________, nella versione 01.2007 (doc. 2), regolano la presa a carico da parte dell'assicuratore dei costi di trasporti d'urgenza, di salvataggio e di recupero (art. 9).
Il capoverso 1 di questa norma prevede che sono assunti illimitatamente (art. 11) dall'assicuratore malattia solo i costi dei trasporti d'urgenza in Svizzera necessari dal profilo medico fino al più vicino e adatto ospedale per il trattamento stazionario.
In altre parole, come l'altra copertura assicurativa, anche questa dispone che l'assunzione dei costi di trasporto è data unicamente per il tragitto dal luogo in cui sorge l'evento che richiede un intervento medico urgente fino al più vicino ed adatto ospedale. Un trasferimento da un ospedale ad un altro non è invece contemplato, sia esso dovuto per un'urgenza medica sia per altri motivi.
In concreto, sia non ci si trova di fronte ad un primo trasporto d'urgenza - quello, semmai, va identificato nel tragitto dal luogo di villeggiatura dell'attrice all'Ospedale di __________ -, sia l'Ospedale __________ di __________ non può certo essere definito l'ospedale più vicino al luogo in cui essa si è sentita male.
Nessun contributo alle spese di trasferimento può dunque essere preteso dall'attrice nei confronti di CV 1.
5. In conclusione, le coperture complementari di cui beneficia l'attrice non permettono di imputare al suo assicuratore il costo dell'elitrasporto addebitato all'interessata dalla __________ a dipendenza del trasferimento dell'11 agosto 2013.
La petizione del 31 ottobre 2013 va dunque respinta.
6. Il valore di causa è rappresentato dall'importo di Fr. 4'078,35 preteso in restituzione dall'attrice dall'assicuratore malattia.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. La petizione è respinta.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione alle parti ed alla FINMA, Berna.
Contro la presente sentenza è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF).
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile se il valore litigioso ammonta a Fr. 15'000.- nelle vertenze in materia di diritto del lavoro e di locazione ed a Fr. 30'000.- negli altri casi.
Per valori inferiori il ricorso è ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o se una legge federale prescrive un'istanza cantonale unica (art. 74 cpv. 2 LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in materia civile è dato, entro lo stesso termine, ricorso sussidiario in materia costituzionale (art. 113 e 117 LTF).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Gianluca Menghetti