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redattrice: |
Tanja Balmelli, vicecancelliera |
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segretario: |
Gianluca Menghetti |
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statuendo sulla petizione del 21 ottobre 2016 di
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AT 1
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contro |
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CV 1
in materia di assicurazione complementare contro le malattie |
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ritenuto in fatto
1.1. Dal 2001 AT 1, nata nel 1970, è dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di operaia e in quanto tale è coperta da CV 1 in caso di incapacità lavorativa dovuta a malattia (doc. D).
Dal 31 maggio 2015 al 22 agosto 2015 l’assicurata è stata ricoverata per un episodio depressivo grave senza sintomi psicotici (ICD-10: F32.2) e da allora l’assicuratore malattia si è assunto il caso versando le indennità giornaliere di diritto.
1.2. L’assicuratore malattia ha sottoposto l’assicurata a una visita psichiatrica e nel suo referto del 23 ottobre 2015 (doc. F1) la dr.ssa med. __________ ha giudicato l’assicurata abile al 50% dal 16 dicembre 2015 e al 100% dal 15 gennaio 2016. Sulla scorta di questo parere il 27 ottobre 2015 (doc. B) la Cassa malati ha informato l’assicurata che dal 15 gennaio 2016 la riteneva completamente abile al lavoro e quindi che non le avrebbe più corrisposto ulteriori prestazioni.
1.3. L’8 marzo 2016 (doc. H2) il dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, medico curante dell’interessata, ha informato l’assicuratore malattia che dal 15 dicembre 2015 la paziente aveva ripreso l’attività lavorativa in ragione del 50%, ritenendo però improbabile un aumento della capacità lavorativa.
Con scritto del 22 marzo 2016 (doc. I) l’assicuratore malattia ha ribadito che non v’erano più motivi che giustificassero una inabilità lavorativa anche dopo il 14 gennaio 2016.
L’interessata, per il tramite del suo rappresentante, il 6 aprile 2016 (doc. L) si è opposta a questa conclusione e l’8 aprile seguente (doc. M1) ha confermato che anche dopo l’esame della valutazione clinica dello psichiatra curante non v’erano i presupposti per continuare a versare delle indennità.
Producendo un nuovo referto del 26 aprile 2016 (doc. N3) del dr. med. __________ che attestava un peggioramento del suo stato di salute, il 28 aprile 2016 (doc. N1) l’assicurata ha contestato il parere della specialista interpellata dalla Cassa malati.
La psichiatra di fiducia dell’assicuratore ha visitato nuovamente l’assicurata il 6 maggio 2016 e, sulla base del suo rapporto dell’11 maggio seguente (doc. O2), il 20 maggio 2016 (doc. O1) CV 1 ha ribadito all’interessata le sue precedenti prese di posizione e quindi ha confermato che non v’erano motivi per prolungare l’inabilità lavorativa oltre il 14 gennaio 2016, perciò non avrebbe più corrisposto indennità.
1.4. Con petizione del 21 ottobre 2016 (doc. I) AT 1, rappresentata dall’RA 1, ha rilevato delle incongruenze fra i rapporti della psichiatra di fiducia dell’assicuratore malattia e fra lo psichiatra curante. A suo dire, “pur avendo riconosciuto [ndr. la dr.ssa __________] la stessa tipologia di problema psicologico presentato, è manifesta l’incongruenza sulla gravità dei sintomi e della prognosi.”.
Inoltre, per l’attrice appare incomprensibile come l’assicuratore malattia e il suo medico di fiducia abbiano ignorato il tentamen, il ricovero ospedaliero e gli strascichi che ne sono seguiti.
Per questi motivi, l’attrice ha chiesto al TCA di erigere una perizia medica giudiziaria e di condannare l’assicuratore a versarle “le indennità giornaliere per malattia per tutto il periodo successivo al 15 gennaio 2016”.
1.5. Nella sua risposta dell’11 novembre 2016 (doc. III) CV 1, patrocinata dall’avv. RA 2, ha chiesto di respingere la petizione, evidenziando come la valutazione della dr.ssa med. __________ sia più dettagliata rispetto a quella rilasciata dal curante, perciò non v’è motivo di dubitare delle conclusioni a cui il medico fiduciario è giunto e dunque di ritenere l’attrice abile al 100% dal 15 gennaio 2016. L’assicuratore ha inoltre rilevato che il peggioramento certificato dallo psichiatra curante si basava unicamente su delle dichiarazioni dell’interessata stessa, che non erano supportate da elementi oggettivi comprovati tali da inficiare le conclusioni della specialista interpellata dall’assicuratore malattia, che sono state ribadite nel rapporto del 17 marzo 2016. Le precisazioni del 29 aprile 2016 del dr. med. __________ non mutano la situazione. Peraltro, il convenuto ha osservato che l’asserito peggioramento delle condizioni di salute è stato notificato solo dopo l’intervento del rappresentante dell’attrice, mentre il curante avrebbe dovuto notificargli subito l’aggravamento. Oltre a ciò, i suoi certificati sono scarni, concisi e privi di elementi oggetti comprovati. In conclusione, l’attrice non è stata in grado di dimostrare, per mezzo di documentazione medica, che dal 15 dicembre 2015 la sua incapacità lavorativa era ancora del 50% nella sua attività abituale di operaia e che quindi le conclusioni del medico di fiducia dell’assicuratore malattia fossero errate. Avendo poi la dr.ssa med. __________ già chiarito la situazione, l’assicuratore malattia si è opposto all’erezione di una perizia.
1.6. Il 25 novembre 2016 (doc. VIII) parte attrice ha replicato che il ritardo con cui il medico curante ha certificato il suo stato di salute è dovuto al mancato invio della valutazione medica della collega. È solo con l’intervento del rappresentante legale che si è potuta accertare questa dimenticanza da parte dell’assicuratore.
Ad ogni modo, l’interessata ha evidenziato che da aprile 2016 è ritornata inabile al 100% per problemi psicofisici (doc. N3), anche se l’assicuratore malattia sembra ignorarlo. Inoltre, non è vero che l’episodio depressivo che ha originato l’inabilità lavorativa fosse il primo, poiché da tempo soffre di sintomi ansiosi.
L’attrice ha pertanto contestato le conclusioni della specialista a cui si è rivolto l’assicuratore suffragando la sua tesi con il referto del 24 novembre 2016 (doc. Q) del dr. med. __________, che ha rilevato come dal 30 maggio 2016 l’assicurata sia abile al 50%.
In conclusione, l’assicurata ha ribadito la richiesta di riconoscerle tutti i periodi di inabilità lavorativa certificati dal medico curante e, in via subordinata, di effettuare una perizia medica giudiziaria.
1.7. Durante l’udienza del 7 dicembre 2016 (doc. X), vista la mancata intesa fra le parti, il giudice delegato del TCA ha deciso di fare allestire una perizia specialistica.
Il 19 dicembre 2016 (doc. XI) l’attrice ha precisato e quantificato le sue pretese creditorie dal 15 gennaio 2016 e ha prodotto la richiesta del 2016 di prestazioni dall’assicurazione invalidità.
1.8. Il 7 febbraio 2017 (doc. XIII) il giudice delegato ha nominato il dr. med. __________ quale perito giudiziario e ha formulato i quesiti ai quali lo specialista in psichiatria e psicoterapia ha risposto con il rapporto del 26 marzo 2017 (doc. XIV), sul quale si è espressa il 6 aprile 2017 (doc. 29) la dr.ssa med. __________ e al cui parere CV 1 ha rinviato (doc. XVIII).
Il 9 giugno 2017 (doc. XX) il TCA ha invitato il perito a esprimersi sulle critiche mosse dalla psichiatra nominata dall’assicuratore e le precisazioni peritali del 23 giugno 2017 (doc. XXI) sono state trasmesse alle parti per osservazioni (doc. XXII). Il 19 luglio 2017 (doc. XIII) l’attrice si è riconfermata nella richiesta di prestazioni e ha allegato uno scritto del suo medico psichiatra, che concorda con le valutazioni e il complemento del perito (doc. T).
considerato in diritto
2.1. Oggetto del contendere è la questione a sapere se dal 15 gennaio 2016 l’attrice sia ancora inabile al lavoro per malattia e se sì in quale misura, ciò che comporterebbe il riconoscimento di indennità giornaliere da parte dell’assicuratore malattia.
2.2. Per quanto concerne l'indennità per perdita di guadagno, va innanzitutto rilevato, come emerge da una sentenza del TF del 26 settembre 2007 (4A_53/2007), che l'art. 324a cpv. 1 CO prevede che se il lavoratore è impedito senza sua colpa di lavorare, per motivi inerenti alla sua persona, come la malattia, il datore di lavoro deve pagargli per un tempo limitato il salario, compresa un'adeguata indennità per perdita del salario in natura, in quanto il rapporto di lavoro sia durato o sia stato stipulato per più di tre mesi (sulle condizioni di applicazione di questa norma, Adrian von Kaenel, Verhältnis einer Krankentag-geldlösung zu Art. 324a OR, in: Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, Zurigo 2007, pagg. 109-131, in particolare pagg. 111-115).
La durata del pagamento del salario dipende dalla durata del rapporto di lavoro (art. 324a cpv. 2 CO; sui criteri usualmente applicati dai tribunali in questi casi, cfr. Adrian von Kaenel, op. cit., pag. 116 seg.).
Salvo pattuizione contraria, l'obbligo di pagamento del salario in caso di malattia cessa con la fine del rapporto di lavoro (Hans-Rudolf Müller, Grundlagen der Krankentaggeldversicherung nach VVG, in: Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, Zurigo 2007, pagg. 19-45, in particolare pag. 20).
Queste norme configurano il regime legale di base a tutela del lavoratore, gli garantiscono una protezione minima alla quale non può essere derogato a suo svantaggio (art. 362 cpv. 1 CO; cfr. DTF 131 III 263 consid. 2.2 pag. 628).
L'art. 324a cpv. 4 CO prevede la possibilità di derogare al regime di base legale appena descritto mediante accordo scritto, contratto normale o contratto collettivo che sancisca un ordinamento almeno equivalente per il lavoratore (sull'aspetto dell'equivalenza cfr. Adrian von Kaenel, op. cit., pag. 120 seg.). Si tratta, di regola, di un regime che comporta una riduzione delle prestazioni del datore di lavoro durante il periodo minimo previsto dalla legge, ma compensa questa riduzione mediante l'estensione del periodo durante il quale il datore di lavoro procede al versamento (Gabriel Aubert, in: Commentaire romand, n. 50 ad art. 324a CO).
La deroga al regime di base deve essere pattuita in forma scritta.
Trattandosi di un accordo che concerne i diritti minimi del lavoratore, esso deve menzionare i punti essenziali del regime convenzionale, quali ad esempio la percentuale del guadagno assicurato, i rischi coperti, la durata delle prestazioni, se del caso la durata del periodo di attesa. Qualora – come spesso accade nella pratica - il datore di lavoro stipuli un'assicurazione di indennità giornaliere in caso di malattia, l'accordo indica anche le modalità di finanziamento dei premi assicurativi; per il resto può rinviare alle condizioni generali di assicurazione o a un altro documento tenuto a disposizione del lavoratore (DTF 131 III 623 consid. 2.5.1 con numerosi riferimenti dottrinali).
2.3. In concreto il datore di lavoro dell’assicurata ha sottoscritto con CV 1 un’assicurazione contro la perdita di guadagno in caso di malattia (doc. 27). La polizza prevede una durata delle prestazioni di 730 giorni per ogni caso, due giorni di attesa, una prestazione del 90% e una massa salariale fissa.
Nell’allegato alla polizza del 2013 sono previste delle modifiche, quali la corresponsione massima di 720 indennità giornaliere nell’arco di 900 giorni per i casi di malattia per gli operai.
Trovano inoltre applicazione le Condizioni generali d’assicurazione (CGA) nell’edizione 2011 (doc. 28), che prevedono all'art. 1.3 che le basi del contratto sono la richiesta di assicurazione incluse eventuali dichiarazioni sullo stato di salute, la polizza assicurativa, le condizioni speciali, le CGA e la LCA.
Giusta l'art. 7.2.1 CGA, l'indennità giornaliera si calcola come 365a parte della perdita di guadagno assicurata media di un anno. L'indennità giornaliera calcolata viene corrisposta per ogni giorno di calendario.
Per i lavoratori dipendenti la base di calcolo è data dal reddito da lavoro dipendente venuto a meno a causa del caso assicurativo. Quale reddito da lavoro dipendente venuto meno si considera l'ultimo salario soggetto AVS percepito presso il contraente prima del sinistro, comprensivo delle quote salariali non ancora versate per le quali sussiste un diritto legale (art. 7.2.2 CGA).
Per l'art. 8.1.1 CGA, è considerata malattia qualsiasi pregiudizio della salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o un trattamento medico o provochi un'incapacità al lavoro.
A norma dell'art. 8.1.3 CGA, l'incapacità lavorativa si riscontra quando, a seguito di malattia, infortunio o parto, la persona assicurata è totalmente o parzialmente incapace di svolgere la propria professione o un'altra attività lucrativa ragionevolmente accettabile. È considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente accettabile nella professione o nel campo d'attività abituale. Se l'incapacità al lavoro dura più di 30 giorni, possono essere prese in considerazione anche le mansioni accettabili di un'altra professione o campo di attività. L'incapacità lavorativa parziale sussiste quando il grado d'inabilità al lavoro è pari al 25% almeno.
Le prestazioni decorrono dallo scadere del termine di carenza convenuta. Il periodo di carenza inizia il giorno in cui, secondo attestazione medica, ha inizio l'inabilità lavorativa, tuttavia non prima di 3 giorni precedenti il primo trattamento medico. In assenza di accordi di tenore diverso, i periodi di carenza sono calcolati di nuovo per ogni caso di malattia (art. 8.3 CGA).
Per l'art. 8.4.1 CGA, la durata delle prestazioni è indicata nella polizza di assicurazione e, fatta eccezione per la copertura scalare, viene calcolata per singolo sinistro. Nel calcolo della durata delle prestazioni, i giorni d'incapacità lavorativa parziale vengono considerati per intero.
Secondo l'art. 8.4.2 CGA, il periodo di carenza convenuto viene dedotto dalla durata delle prestazioni. Si considerano giorni di carenza quei giorni in cui sussiste un'incapacità lavorativa pari ad almeno il 25%.
Giusta l'art. 9.2 CGA, la persona assicurata è tenuta ad adottare tutti gli accorgimenti possibili per contenere le prestazioni ed in particolare per favorire la propria guarigione. Essa deve inoltre tralasciare tutto quanto la potrebbe inutilmente protrarre. Sono in particolare da rispettare tutte le prescrizioni rilasciate dal personale medico. Il contraente che nella sua professione abituale prevedibilmente rimarrà totalmente o parzialmente inabile al lavoro, è obbligato a sfruttare la sua capacità di guadagno eventualmente rimastagli.
2.4. Va ancora evidenziato che l'assicurazione d'indennità giornaliere in caso di malattia può essere stipulata nella forma di un'assicurazione di somme o di un'assicurazione contro i danni (sentenza 4A_53/2007 del 26 settembre 2007, consid. 4.4.2).
La questione di sapere se si è in presenza dell'una o dell'altra forma di assicurazione va decisa mediante l'interpretazione del contratto di assicurazione e delle condizioni generali d'assicurazione che lo accompagnano (CGA), secondo le regole usuali dell'interpretazione dei contratti (sui criteri di distinzione fra queste due modalità di assicurazione, cfr. anche sentenza 4C.83/1998 dell'11 giugno 1998, consid. 3c e 3d e sentenza 5C.243/2006 del 19 aprile 2007).
Nel caso concreto, le parti hanno concluso un'assicurazione di danno, visto che le persone assicurate hanno diritto alle prestazioni contrattuali (90% del salario AVS) che vengono calcolate sulla base della perdita di guadagno assicurata media di un anno (art. 7.2.1 CGA).
L'assicurazione contro i danni mira infatti a rimborsare il danno: in questo caso il versamento e la misura delle prestazioni dipendono dalla misura del pregiudizio economico effettivamente patito dall'assicurato (STF 4A_53/2007 del 26 settembre 2007, consid. 4.4.2).
2.5. L’assicuratore malattia ha riconosciuto l’inabilità lavorativa totale dell’assicurata dal 1° giugno al 15 dicembre 2015 e in misura del 50% fino al 14 gennaio 2016. Dopodiché, l’ha ritenuta abile al 100% sulla scorta della valutazione che una specialista ha effettuato a sua richiesta e da quel giorno ha quindi sospeso il versamento delle indennità giornaliere per perdita di guadagno.
Prima di allora il convenuto ha interpellato il dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, medico psichiatra che ha in cura l’attrice, il quale nelle sue risposte del 3 settembre 2015 (doc. E2) ha posto la diagnosi di episodio depressivo grave senza sintomi psicotici (ICD-10: F32.2) e ha rilevato che dopo il ricovero dal 31 maggio al 22 agosto 2015 era comunque presente una discreta sintomatologia di tipo depressivo, perciò non ha potuto pronunciarsi sulla ripresa della capacità lavorativa.
Il 16 ottobre 2015 la dr.ssa med. __________ ha visitato l’interessata per un’ora e mezza e nel suo rapporto del 23 ottobre seguente (doc. F1) ha esposto la situazione attuale, l’anamnesi familiare, fisiologica, scolastica, lavorativa, sociale, somatica, psichiatrica, i disturbi soggettivi attuali e l’esito dell’esame clinico effettuato.
Sulla base dell’insieme delle notizie, delle osservazioni e delle constatazioni obiettive raccolte, la specialista ha posto la diagnosi di episodio depressivo medio/grave (ICD-10: F32.2).
Nella sua valutazione la psichiatra ha rilevato che l’episodio depressivo iniziato in primavera era ancora in corso, di entità attualmente medio/grave. All’esame clinico l’assicurata presentava una tonalità dell’umore deflessa senza idee suicidali attive o passive, emergevano idee di incapacità, scarsa autostima, fallimento. Non presentava idee di colpa né di rovina, ma segni di ansia al colloquio. La capacità di concentrazione era sufficientemente mantenuta.
L’interessata è stata giudicata inabile al lavoro al 100% ancora per due mesi; dopodiché dal 16 dicembre 2015, con un ulteriore miglioramento dello stato timico, era possibile un recupero della capacità lavorativa al 50% e dal 15 gennaio 2016 al 100%, salvo ulteriori complicazioni.
L’8 marzo 2016 (doc. H2) il dr. med. __________, specialista FMH in psichiatrica e psicoterapia, che ha in cura l’assicurata, ha preso posizione sulla valutazione della collega e ha aggiornato lo stato di salute, segnalando un parziale miglioramento dello stato timico anche grazie a un potenziamento della terapia ansiolitica e antidepressiva, che ha permesso una ripresa dell’attività lavorativa al 50% il 15 dicembre 2015. Al momento della redazione del suo parere l’interessata lamentava ancora un tono dell’umore deflesso con riduzione dell’attenzione e della concentrazione, una diminuzione dell’autostima e della fiducia in sé, idee di colpa e di inutilità e manifestava una visione pessimistica del futuro. Erano invece assenti idee suicidali o pensieri autoaggressivi; lamentava sintomi della sfera biologica quali astenia, facile affaticabilità e stanchezza, difficoltà del sonno senza opportuna terapia ipnoinducente. Riferiva di essere costretta a prolungati periodi di riposo a letto al pomeriggio per riprendersi dall’attività lavorativa del mattino; lamentava stati d’ansia e in alcune situazioni anche stati di franca angoscia.
Secondo il curante, visto il prolungarsi del periodo di malattia e lo stato clinico attuale malgrado il trattamento farmacologico e il sostegno psicoterapeutico, era improbabile, nel medio-lungo termine, che l’interessata potesse aumentare l’attuale grado di capacità lavorativa.
Il 17 marzo 2016 (doc. M2) la dr.ssa med. __________ ha valutato il rapporto dello psichiatra curante, riassumendo prima il suo precedente parere e lo status dell’assicurata allora osservato. Poi ha riportato il giudizio del collega, rilevando che lo stesso non ha indicato la terapia farmacologica che l’assicurata assumeva né l’esame psichico, ossia una valutazione oggettiva, che avrebbe permesso di confrontare lo stato oggettivo. Neppure erano riportate le limitazioni oggettive delle funzioni percettive, esecutive, decisionali, consequenziali, previsionali e/o delle capacità assertive, della persistenza, della flessibilità, della relazione con gli altri che potrebbero limitare la capacità lavorativa. Non è stata posta nemmeno una diagnosi categoriale secondo l’ICD-10.
Pertanto, d’avviso del medico di fiducia dell’assicuratore malattia non era giustificato riconoscere l’ulteriore certificazione dell’inabilità lavorativa determinata dallo psichiatra curante. A suo dire, infine, non era condivisibile neppure il giudizio prognostico così sfavorevole enunciato, trattandosi del primo episodio depressivo in assicurata con antecedente buon funzionamento. La psichiatra ha quindi ribadito i precedenti gradi di inabilità lavorativa.
Nel suo rapporto del 26 aprile 2016 (doc. N3) lo psichiatra curante ha esposto l’anamnesi (instabilità del tono dell’umore, con la ricomparsa di contenuti ideativi incongrui al tono dell’umore ad impronta persecutoria – l’interessata riteneva di essere vittima di un complotto a suo danno che coinvolgerebbe il suo datore di lavoro e le assicurazioni -, importanti oscillazioni del tono dell’umore, stato misto caratterizzato da un’ideazione francamente depressiva con riduzione dell’energia vitale, senza una chiara ideazione suicidale, stanchezza, importante astenia, disturbi dell’attenzione e della concentrazione, turbe del sonno da una parte associate a un aumento dell’irritabilità, della aggressività, stati di agitazione psicomotoria e di eccitazione con aumento del flusso idetico dall’altra parte. Dal profilo lavorativo le mansioni affidatele sono state progressivamente ridotte a causa delle difficoltà presentate, venendole affidati compiti di minor difficoltà e impegno, fatti che hanno ulteriormente frustrato l’interessata. Pertanto, dall’11 aprile 2016 risultava totalmente inabile al lavoro) e l’esame clinico.
La diagnosi era di sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale di media gravità con sintomi biologici (ICD-10: F33.11).
Elencata la terapia in atto, per il curante non era possibile nel medio termine una ripresa della capacità lavorativa in misura superiore al 50%. Egli ha indicato i periodi di inabilità lavorativa.
Sulla scorta delle osservazioni formulate dallo psichiatra curante, l’assicurata è stata sottoposta il 6 maggio 2016 ad una nuova valutazione di un’ora e mezza da parte della dr.ssa med. __________, la quale l’11 seguente (doc. O2) ha steso un rapporto in cui ha riassunto il caso e le precedenti prese di posizione specialistiche sue e del medico curante, ha esposto la situazione attuale, la farmacoterapia in atto, la descrizione della giornata, i disturbi soggettivi attuali (astenia, ansia, negativismo, insonnia intermedia, difficoltà di concentrazione), gli esiti dell’esame clinico (rispetto ai dati riportati dallo psichiatra curante il 26 aprile 2016, secondo il medico fiduciario v’era un indubbio miglioramento dello stato psichico: l’eloquio era normale, il tono della voce normo modulato. L’attenzione e la concentrazione erano mantenute, assenza di interpretatività, il tono dell’umore era lievemente deflesso senza perdita di autostima, senza ideazione di incapacità e di fallimento).
La diagnosi psichiatrica era di episodio depressivo di grado lieve (ICD-10: F32.0) e la specialista ha spiegato come è arrivata a porla.
Nella sua valutazione la psichiatra di fiducia dell’assicuratore ha rilevato che il tono dell’umore dell’interessata era lievemente deflesso, non presentava idee di colpa né di rovina, segni d’ansia al colloquio, la capacità di concentrazione ed attenzione era mantenuta, non v’erano deficit delle funzioni dell’Io, la funzione percettiva era mantenuta (non v’erano deliri né allucinazioni, né l’idea di un complotto). Le capacità decisionali erano intatte, le capacità previsionali, consequenziali ed esecutive non erano alterate. Non presentava deficit della relazione con gli altri.
Secondo la psichiatra, questi dati erano concordi con quanto affermato dall’interessata nella descrizione del quotidiano. Presentava unicamente un lieve deficit della flessibilità per l’ansia e della persistenza riferendo di svolgere le attività con necessità di pausa per facile affaticabilità. Pertanto, dal punto di vista strettamente psichiatrico, l’incapacità lavorativa attuale del 100% non era a suo dire giustificata; non v’erano elementi per ritenere limitata la capacità lavorativa. L’assicurata era abile al 100% e non v’era necessità di ulteriori cure oltre a quelle in atto.
Il 20 giugno 2016 (doc. P) il dr. med. __________ ha esposto un aggiornamento delle condizioni di salute della sua paziente, riferendo un’anamnesi intermedia in cui ha rilevato un leggero miglioramento dello stato clinico, anche grazie all’introduzione di uno stabilizzatore del tono dell’umore e all’adeguamento della terapia neurolettica ed ansiolitica, che ha portato alla riduzione degli spunti ideativi ad impronta paranoide. Da un colloquio avuto con il marito della sua paziente lo psichiatra curante ha comunque confermato una certa tendenza residua alla interpretatività, in particolare rispetto a contenuti di gelosia che l’interessata continuava a manifestare e che portavano a situazioni di tensione e di conflitto latente all’interno della coppia. Dal profilo lavorativo, l’assicurata stessa ha chiesto di potere riprendere a lavorare almeno parzialmente avendo la necessità di uscire dall’ambiente domestico, divenuto insopportabile, e di intensificare i contatti sociali.
Quanto allo stato clinico, la paziente lamentava astenia, facile affaticabilità, riduzione delle energie, stanchezza principalmente pomeridiana, difficoltà di attenzione e di concentrazione. Inoltre, lamentava stati d’ansia, irritabilità e, anche se ridotte di numero ma pur ancora presenti, crisi di agitazione, aggressività e rabbia nei confronti del marito.
In conclusione, per il medico curante era presente ancora una sintomatologia riferibile a uno stato depressivo di media gravità, con spunti di interpretatività ad impronta paranoide, seppure ridotti, già presenti all’epoca del primo scompenso. Questo stato di salute non permetteva una capacità lavorativa superiore all’attuale grado del 50%. La prognosi, a medio-lungo termine, risultava essere riservata rispetto alla capacità lavorativa.
Pendente causa l’attrice ha prodotto un certificato del dr. med. __________ datato 24 novembre 2016 (doc. Q), in cui è stato spiegato il significato di un episodio depressivo (ICD-10: F32).
Lo specialista ha poi ricordato che nel mese di aprile 2016 la paziente ha presentato un’importante riacutizzazione della sintomatologia depressiva, con ricomparsa di contenuti ideativi incongrui al tono dell’umore di tipo persecutorio.
Egli ha quindi definito i presupposti della sindrome depressiva ricorrente (ICD-10: F33) precedentemente posta e ha osservato che l’unico punto di vero disaccordo con la collega interpellata dall’assicuratore malattia era la valutazione sulla capacità lavorativa. A tale riguardo, il curante ha osservato che appariva impossibile ritenere completamente abile al lavoro una persona che per mantenere uno stato di relativo compenso psichico assumeva una serie di psicofarmaci. Considerato che dal 30 maggio 2016 l’interessata ha ripreso l’attività lavorativa al 50% in modo stabile, per il restante 50% rimaneva inabile al lavoro.
Il 7 febbraio 2017 (doc. XIII) il TCA ha ordinato una perizia medica psichiatrica incaricando il dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, il quale nel suo rapporto peritale del 26 marzo 2017 (doc. XIV) ha risposto alle domande formulate dal Tribunale dopo avere avuto tre colloqui con l’attrice il 20 (90 minuti), il 21 (90 minuti) e il 23 marzo 2017 (45 minuti) e dopo avere esaminato la documentazione medica agli atti.
In primo luogo il perito ha esposto l’anamnesi e l’esito dell’esame psichico. Poi ha posto la diagnosi di episodio depressivo grave senza sintomi psicotici (ICD-10: F32.2) sfociato in: sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale di media gravità con sintomi biologici (ICD-10: F33.11) e sulla base di questa diagnosi ha considerato l’attrice inabile al lavoro nella misura del 50%.
Riferendosi all’evoluzione dello stato di salute dell’interessata dal gennaio 2016 in poi, il perito ha segnalato che l’assicurata versava in uno stato psicoaffettivo precario sin dall’inizio della presa a carico specialistica da parte del dr. med. __________ e cioè dal 23 febbraio 2015, e che ha continuato successivamente a manifestare una sintomatologia caratterizzata da episodi depressivi recidivanti di livello da medio a grave giustificando, proprio in ragione del carattere recidivante delle crisi affettive, 1. in termini di inquadramento diagnostico la codifica posta dallo psichiatra di riferimento di una sindrome depressiva ricorrente attualmente di media gravità con sintomi biologici; 2. in termini di commisurazione dell’incapacità lavorativa apprezzamenti di inabilità tra il 50% e il 100% a seconda del grado di compromissione funzionale messo in evidenza; 3. in termini terapeutici di aggiustamenti della terapia psicofarmacologica a seconda della gravità della sintomatologia psichica accusata volta per volta da parte dell’assicurata.
Rispondendo al secondo quesito posto dal TCA sulla capacità dell’assicurata di continuare a svolgere la sua attività di operaia dal 15 gennaio 2016, il perito ha rilevato che visto lo stato psicoaffettivo precario in cui versava in quel momento l’interessata poteva lavorare come operaia (con un mansionario riveduto notevolmente al ribasso rispetto a quello precedentemente svolto) nella misura del 50%.
Inoltre, tenuto conto dell’aggravamento del suo stato di salute, l’assicurata era stata ritenuta inabile al lavoro al 100% dall’11 aprile al 30 maggio 2016, dopodiché ha ripreso l’attività lavorativa al 50% essendo stata considerata dallo psichiatra curante inabile al 50%.
Alla domanda n. 3 a sapere se e perché l’evoluzione della capacità lavorativa stabilita dal perito in risposta al quesito n. 2 divergeva da quella riscontrata dai colleghi dr. med. __________ (inabile al 50% dal 15 gennaio al 10 aprile 2016, poi al 100% e nuovamente al 50% dal 30 maggio al 24 novembre 2016) e dr.ssa med. __________ (abilità lavorativa totale dal 15 gennaio 2016) l’esperto ha precisato che riteneva più verosimile pensare ad un’evoluzione clinica e valetudinaria come quella tracciata dallo psichiatra curante. Il giudizio del perito teneva conto dell’inquadramento diagnostico che egli ha posto, che ricalcava quello evocato dal dr. __________ (evoluzione da episodio depressivo grave senza sintomi psicotici a condizione clinica avente carattere di stabilità con ricorrenze depressive di livello di intensità della sintomatologia da medio a grave) invece di quello posto dalla psichiatra di fiducia dell’assicuratore malattia (riduzione del grado di gravità dell’episodio depressivo da livello medio a livello lieve) e dal ricorso da parte dello psichiatra curante ad un rinforzo della terapia psicofarmacologica, che a suo avviso stava ad indicare in maniera inequivocabile la necessità che egli ha ravvisato di approntare misure terapeutiche adeguate in primis a contrastare l’aggravamento della sintomatologia psichica legata a una recidiva in corso e secondariamente, ma non da ultimo, ad ovviare al rischio di ospedalizzazioni o di passaggi all’atto in senso autolesionistico da parte dell’interessata.
Sul rapporto peritale si è espressa il 6 aprile 2017 (doc. 29) la dr.ssa med. __________ per conto dell’assicuratore convenuto formulando le proprie osservazioni al riguardo. La psichiatra ha innanzitutto rilevato che il perito non ha specificato su quali atti si sia basato e quale fosse la documentazione medica; neppure ha preso contatto con lo psichiatra curante.
In merito alla diagnosi posta di sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale di media gravità con sintomi biologici (ICD-10: F33.11), la specialista ha rilevato che sia in letteratura che nella pratica clinica all’interno di un unico episodio depressivo si osservano oscillazioni dell’umore durante il decorso e che tali oscillazioni non sono episodi depressivi nuovi. Per potere porre la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente ci deve essere una chiara e certa ricorrenza di episodi depressivi. Bisogna specificare chiaramente il periodo di insorgenza e di remissione dei singoli episodi con specificazione se si tratti di una remissione completa o incompleta. Bisogna inoltre riportare la durata dell’episodio e la sua gravità. Lo stesso vale per un eventuale episodio depressivo iscrittosi su un precedente episodio depressivo non risoltosi completamente.
La psichiatra interpellata da CV 1 ha rilevato che di tutto questo non c’è alcun accenno né alcuna descrizione nell’anamnesi riportata dal collega nominato dal TCA, che peraltro indica i vari campi ma non l’anamnesi psichiatrica.
Riferendosi anche al parere dello psichiatra curante del 26 aprile 2016 che non ha fatto riferimento ad alcuna ricorrenza di nuovi episodi depressivi, ma ha soltanto segnalato oscillazioni del tono dell’umore, la dottoressa ha concluso che la diagnosi posta dal perito di sindrome depressiva ricorrente (ICD-10: F33) non era assolutamente pertinente né condivisibile. Per di più, l’esperto non ha fornito una motivazione concreta che possa giustificare tale diagnosi. A suo dire, non si tratta di una sindrome depressiva ricorrente, ma di un unico episodio depressivo (ICD-10: F32.0). La psichiatra ha ricordato di avere valutato l’assicurata due volte: il 16 ottobre 2015 diagnosticando un episodio depressivo medio grave (ICD-10: F32.2) e il 6 maggio 2016 diagnosticando un episodio depressivo di grado lieve (ICD-10: F32.0).
Inoltre, d’avviso della dr.ssa med. __________, il perito “commette un altro grave errore: non è la diagnosi psichiatrica che determina il grado di incapacità lavorativa, bensì sono le limitazioni mentali e psichiche, che devono essere descritte dettagliatamente, ad incidere eventualmente sulla capacità lavorativa.” (pag. 2). Pertanto, la conclusione peritale secondo cui la capacità lavorativa è del 50% non sarebbe corretta.
Infine, la specialista ha criticato le affermazioni dell’esperto sulla evoluzione dello stato di salute dell’assicurata dal gennaio 2016, non ritenendole giustificate né dettagliate e neppure spiegate.
Anche la risposta data dal perito giudiziario al terzo quesito non indicherebbe quali siano i quadri clinici descritti dai medici coinvolti nelle valutazioni e di quali medici si tratti.
In conclusione, la psichiatra di fiducia dell’assicuratore malattia ha ritenuto la “perizia assolutamente incompleta (a livello strutturale e di contenuto) e perciò in alcun punto condivisibile per le critiche da me espresse.” (pag. 3).
Il 9 giugno 2017 (doc. XX) il TCA ha invitato il perito giudiziario a prendere dettagliata e completa posizione sulle critiche che la psichiatra consultata dall’assicuratore malattia gli ha rivolto.
L’esperto ha così risposto il 23 giugno 2017 (doc. XXI):
“1. Gli atti da me esaminati sono chiaramente quelli che mi sono stati forniti al momento del conferimento del mandato peritale e che fanno parte dell’incarto. Per redigere il rapporto peritale mi sono quindi basato sull’esame accurato degli atti che avevo a mia disposizione. Non ho specificato quali fossero questi atti in quanto non mi è stato espressamente richiesto di procedere con l’effettuazione di elenchi o riassunti degli stessi che ho dunque preso in considerazione come fonti di informazione di cui tenere conto per l’attuazione della perizia.
2. Non ho preso contatto con lo psichiatra curante né con la psichiatra fiduciaria per mantenermi equidistante nel giudizio peritale e potendo disporre della documentazione medica esaustiva prodotta da parte di entrambi e che mi è stata messa a disposizione.
3. La Dr.ssa __________ riporta nel suo rapporto (vedi pagina 2) che per poter porre diagnosi di sindrome depressiva ricorrente vi deve essere una chiara e certa ricorrenza di episodi depressivi e che di tutto questo non vi sarebbe alcun accenno né alcuna descrizione nell’anamnesi da me riportata. A questa obiezione rispondo che invece nella mia valutazione peritale, in modo particolare nell’anamnesi personale psichiatrica (v. pag. 3), viene posta in evidenza la caratteristica stagionalità (primaverile-autunnale) degli episodi depressivi manifestati dalla paziente la quale già molto prima dell’inizio della presa a carico specialistica era stata trattata per più di dieci anni con una terapia psicofarmacologica antidepressiva e ansiolitica prescritta dal proprio medico curante, quale ulteriore elemento a sostegno della presenza di una ricorrenza depressiva.
4. Per quel che concerne l’osservazione avanzata dalla collega in merito al fatto che nella mia valutazione peritale non sia stata una descrizione né una focalizzazione alcuna sulla anamnesi psichiatrica respingo questa obiezione non ritenendo veritiera la nozione sulla quale essa si fonda in quanto è proprio a partire dal momento in cui viene da me posta in rilievo che questa tematica viene affrontata e sviluppata nel rapporto peritale (v. pag. 3).
5. Rispetto al fatto che lo psichiatra curante si esprima nel rapporto del 11.05.2016 in termini di oscillazioni dell’umore e non di ricorrenze depressive rispondo dicendo che anche i singoli episodi depressivi facenti parte delle ricorrenze depressive possono contenere oscillazioni dell’umore senza che perciò questo elemento possa essere tale da invalidare la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente. Lo psichiatra curante propende poi per una diagnosi di sindrome depressiva ricorrente. Concludo dicendo che questa diagnosi non è condivisibile da parte della psichiatra fiduciaria mentre ha trovato concordi lo psichiatra curante e il sottoscritto.
6. È vero quanto sostiene la Dr.ssa __________ quando dice che non è la diagnosi psichiatrica che determina il grado di incapacità lavorativa bensì sono le limitazioni mentali e psichiche ad incidere sulla capacità lavorativa ma non è assolutamente vero che nella mia valutazione della capacità valetudinaria della paziente io mi sia basato sul solo criterio dell’inquadramento diagnostico posto in quanto non esistono tabelle indicanti la commisurazione del danno alla salute. La valutazione va infatti effettuata dal perito tenendo conto del livello di gravità della patologia che corrisponde al grado di alterazione funzionale che viene evidenziato. L’osservazione critica avanzata dalla collega in merito al riferimento della diagnosi psichiatrica da me posta come unico criterio per giungere a definire il grado di inabilità lavorativa della paziente va dunque decisamente respinta in quanto si vuole dare a ciò una lettura restrittiva del mio giudizio in merito alla capacità valetudinaria in quanto è invece nello “stato attuale” che sta per “livello di gravità nel quale versa in questo momento la paziente” che tale giudizio consiste.
7. Per quanto concerne le critiche sollevate dalla collega in merito alle affermazioni da me raccolte sotto il capitolo “evoluzione dello stato di salute segnatamente a partire dal mese di gennaio 2016 in avanti” e a quelle citate a pagina 5 del mio rapporto peritale rispondo che esse trovano una giustificazione e una spiegazione in quanto da me riportato badandomi esclusivamente sull’esame degli atti e della esaustiva documentazione medica a mia disposizione. Per quanto riguarda l’obiezione sollevata in merito alla non effettuazione di colloqui telefonici con lo psichiatra curante e con la psichiatra fiduciaria rimando a quanto riportato al punto 2.
8. Infine per quanto concerne la scarsa importanza assegnata dalla Dr.ssa __________ nei confronti della presenza delle misure terapeutiche approntate dallo psichiatra curante questo non può a mio avviso essere considerato come un dato irrilevante in quanto una terapia psicofarmacologica così impegnativa a base di stabilizzatori dell’umore, antidepressivi, neurolettici e ansiolitici è stata opportunamente scelta dallo psichiatra curante per prevenire l’impatto delle ricorrenze depressive di cui è affetta la paziente.
9. Sulla base delle critiche avanzate dalla Dr.ssa __________, dopo attenta valutazione e esame della mia perizia, ritengo di avere risposto alle critiche e averle in sostanza respinte. Non posso quindi accogliere quanto da lei sostenuto in merito alla presunta incompletezza (a livello strutturale e di contenuto) della mia valutazione peritale e riconfermo la mia diagnosi e il grado di incapacità lavorativa.”.
2.6. Per quanto concerne il valore probante delle perizie di parte esperite in controversie derivanti da assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le malattie (portate anche davanti ai Tribunali cantonali delle assicurazioni), il Tribunale federale vi ha fatto chiarezza nella DTF 141 III 433, stabilendo che una perizia privata non costituisce un mezzo di prova ai sensi dell’art. 168 cpv. 1 CPC e che nel processo civile le perizie di parte (Privatgutachten) devono essere considerate alla stessa stregua di semplici allegazioni di parte. Questa giurisprudenza vale anche per le pretese derivanti dall’assicurazione di indennità giornaliera per malattia, che nella maggior parte dei Cantoni sono giudicate dai Tribunali delle assicurazioni sociali.
Nel caso evaso dall’Alta Corte nel settembre 2015, si trattava di un assicurato al beneficio di un’assicurazione di indennità giornaliera fondata sulla LCA che era incapace al lavoro e ha domandato una rendita di invalidità, che la sua assicurazione privata ha rifiutato fondandosi su una perizia che essa stessa ha fatto eseguire da un medico specialista in psichiatria e psicoterapia, il quale si è basato sugli atti medici e ha visitato personalmente l’interessato, non ritenendo infine un’incapacità lavorativa. L’assicurato ha quindi chiamato in giudizio la sua assicurazione, ma davanti al Tribunale cantonale ha perso la causa. I giudici, dopo avere apprezzato le 4 valutazioni mediche agli atti (la perizia di parte allestita su mandato dell’assicuratore, il referto del curante, la perizia interdisciplinare e il parere di un altro medico a cui l’Ufficio AI ha sottoposto gli atti) giunte a conclusioni differenti sulla capacità lavorativa dell’assicurato, si sono basati sulla perizia di parte dell’assicuratore malattia e in virtù della verosimiglianza preponderante hanno ritenuto che l’assicurato non fosse inabile al lavoro. La prima istanza si è basata sulla DTF 125 V 351 consid. 3b/dd, secondo cui la perizia di parte fatta esperire dall’assicuratore malattia ha il valore di un mezzo di prova (cfr. consid. 2.1).
L’assicurato ha quindi inoltrato un ricorso in materia civile presso il Tribunale federale, lamentando che la perizia fatta allestire dall’assicuratore non era una perizia neutra, ma di parte, perciò dal profilo del diritto processuale civile valeva soltanto, come stabilito dalla DTF 132 III 83 consid. 3.4, quale semplice allegazione di parte e non come mezzo di prova (cfr. consid. 2.2).
Il TF ha dovuto quindi esaminare la questione a sapere se la perizia di parte sulla quale si è fondato l’assicuratore malattia nell’assicurazione complementare fosse un mezzo di prova ai sensi del Codice di procedura civile.
Nelle sue considerazioni, l’Alta Corte ha evidenziato che nel diritto delle assicurazioni sociali il Tribunale federale ha ritenuto nella DTF 125 V 351 come il semplice fatto che la presa di posizione del medico avvenga nell’ambito di una perizia di parte a domanda dell’assicuratore non sia sufficiente per mettere in dubbio il valore probatorio della perizia. Essa ha dunque valore di un mezzo di prova. Per contro, nel diritto privato, secondo giurisprudenza costante una perizia di parte non è un mezzo di prova, ma una semplice allegazione di parte (DTF 140 III 24 consid. 3.3.3; DTF 132 III 83 consid. 3.6) (cfr. consid. 2.3).
Nel diritto privato, l’art. 168 cpv. 1 CPC enumera esaustivamente i differenti mezzi di prova, fra i quali figura la perizia. Il Tribunale federale ha proceduto a un’interpretazione sistematica del Codice e in particolare degli artt. 183 segg. CPC e ha concluso che la nozione di perizia di cui all’art. 168 cpv. 1 lett. d CPC concerne unicamente la perizia giudiziaria (cfr. consid. 2.5.2).
Una parte della dottrina considera che una perizia di parte deve potere essere prodotta al Tribunale come un documento ai sensi dell’art. 168 cpv. 1 lett. b e dell’art. 177 segg. CPC. Un’altra parte della dottrina, alla quale si rifà il Tribunale federale, considera che una perizia di parte non è un mezzo di prova. Questo parere dottrinale è fondato sulla volontà del legislatore che ha rifiutato di considerare in maniera generale che una perizia di parte costituisca un mezzo di prova in virtù dell’art. 168 cpv. 1 CPC e non soltanto una perizia giusta l’art. 168 cpv. 1 lett. d CPC (cfr. consid. 2.5.3).
Di conseguenza, la giurisprudenza resa in materia di diritto delle assicurazioni sociali, quale la DTF 125 V 351, non vale quando il CPC trova applicazione. È piuttosto la giurisprudenza resa in materia di diritto privato che si applica, in virtù della quale la perizia di parte non ha qualità di mezzo di prova, ma costituisce soltanto una semplice allegazione di parte (DTF 140 III 24; DTF 132 III 83).
Le allegazioni che si fondano su una perizia di parte sono generalmente considerate essere particolarmente motivate (substanziiert), di modo che la controparte non può contestare in maniera generica (pauschale Bestreitung) queste allegazioni, ma deve piuttosto precisare concretamente quali sono gli elementi e i fatti che contesta. Come semplice allegazione la perizia di parte può se del caso, insieme ad indizi sostenuti dalle risultanze processuali giusta l’art. 168 cpv. 1 CPC, dimostrare quanto asserito dall’assicurato. In assenza di indizi in tal senso, se sufficientemente contestata la perizia di parte si esaurisce invece in una mera allegazione per nulla dimostrata (cfr. consid. 2.6).
Nella fattispecie analizzata dalla nostra Massima Istanza, il Tribunale cantonale aveva ammesso la perizia di parte come mezzo di prova e soltanto fondandosi su questa perizia ha ritenuto quindi comprovato che il ricorrente fosse abile al lavoro.
Di conseguenza, il giudizio cantonale ha violato l’art. 168 cpv. 1 CPC nella misura in cui ha ritenuto che la perizia di parte fosse un mezzo di prova che permetteva di constatare la capacità di lavoro dell’interessato (cfr. consid. 2.6).
Il ricorso dell’assicurato è quindi stato accolto su questo punto e gli atti rinviati all’autorità di prima istanza per un nuovo apprezzamento delle prove tenendo conto dei principi posti a proposito delle perizie di parte (cfr. consid. 4 non pubblicato).
Va ancora evidenziato che con STF 4A_318/2016 del 3 agosto 2016 il Tribunale federale, al considerando 3.2, ha ribadito che in caso di presentazione di un referto medico, laddove si vuole contestarne il contenuto occorre censurarlo in maniera specifica e qualificata, apportando elementi oggettivi, non bastando una critica generica (“Dans le cas présent, l'intimée a produit l'expertise privée du Dr B., datée du 1er juillet 2015, comportant sept pages. Ce rapport détaillé permet de saisir le raisonnement de l'expert, qui l'a amené à considérer que le recourant était en mesure de travailler en tout cas dès le 23 juin 2015. Confronté à cette expertise privée, le recourant s'est borné à la contester globalement par pli du 24 juillet 2015, déclarant n'être pas d'accord. Il a certes annexé un rapport de deux pages du Dr A., psychiatre qui le traite, lequel a nié une valeur probante suffisante au rapport de l'expert privé B., faute d'objectivité et de neutralité de ce dernier. Si le Dr A. relève des discordances entre le diagnostic posé par le Dr B. (trouble de l'adaptation avec réaction dépressive prolongée), les plaintes subjectives du recourant et la conclusion qu'il n'est pas incapable de travailler, le premier ne discute pas précisément les allégations figurant dans l'expertise privée. Autrement dit, la remise en cause des allégations factuelles contenues dans cette expertise demandée par l'intimée ne font pas l'objet d'une contestation motivée du recourant, comme l'exige la jurisprudence susrappelée. De plus, le Dr A. ne s'est exprimé qu'après que son patient l'a sollicité, puisque ce dernier a joint le rapport dudit psychiatre à sa contestation globale du 24 juillet 2015. Dans de telles circonstances, les allégations précises de l'expertise privée - contestées de manière globale - peuvent apporter la preuve de leur véracité si elles sont appuyées par des indices objectifs. Or, l'office de l'assurance-invalidité du canton de Genève a estimé, dans sa décision de refus de prestations du 2 décembre 2015, que la capacité de gain de l'assuré était entière depuis le 25 juin 2015. En conséquence, l'autorité cantonale n'a pas violé l'art. 168 CPC en retenant que l'expertise privée du Dr B. avait emporté sa conviction. Le moyen est infondé.”).
2.7. Non va poi dimenticato che affinché un rapporto medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag. 628-629; D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in: Le perizie giudiziarie, Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).
Innanzitutto la diagnosi deve essere espressa da uno specialista in psichiatria e fondata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (STF 9C_815/2012 del 12 dicembre 2012; DTF 131 V 49; DTF 130 V 396 segg.; DTF 127 V 294; Mosimann (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 segg.).
Il medico deve pronunciarsi sulla gravità dell'affezione e deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato.
Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Il rifiuto del carattere invalidante deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA 32.1999.124 del 27 settembre 2001).
2.8. Nel caso di specie questo Tribunale, dopo attento esame della documentazione medica raccolta, per i motivi che seguono deve fare proprie le conclusioni tratte dal perito giudiziario nel marzo 2017 e confermate nel giugno 2017.
Pertanto, per quanto concerne l’aspetto medico e quindi la determinazione della capacità lavorativa dell’attrice, il TCA dissente dalla valutazione a cui è giunto l’assicuratore malattia (interessata abile al 100% dal 15 gennaio 2016 come operaia).
In primo luogo va segnalato che le critiche di carattere formale che la dr.ssa med. __________ ha mosso nei confronti del referto peritale del collega __________ non sono qui atte a inficiarne la validità giuridica.
Corrisponde al vero che l’esperto nominato da questo Tribunale non ha elencato i documenti sui quali egli si è basato per trarre le proprie valutazioni, ma va rilevato che nella prima pagina del suo referto il perito ha indicato che “ho allestito una perizia basata su: (…) l’esame degli atti e della documentazione medica da Lei [ndr: il Giudice delegato del TCA] messimi a disposizione” (doc. XIV), come d’altronde previsto dall’art. 185 cpv. 3 CPC. Questa affermazione è sufficiente per rendere vana la censura della specialista consultata da parte convenuta.
La circostanza che nel capitolo “anamnesi” il perito giudiziario abbia inserito tutti i dati concernenti i vari aspetti familiari, scolastici, lavorativi, sociali, somatici e psichiatrici dell’assicurata senza, come è invece solitamente la prassi nell’allestimento di un rapporto peritale, operare un distinguo fra le singole parti, porta unicamente, semmai, a un modesto inconveniente di lettura e di comprensione non essendo l’anamnesi suddivisa negli usuali capitoli. La mancata suddivisione classica della anamnesi rappresenta però esclusivamente una mera questione formale, che non mette in discussione, come tale, la validità del rapporto che l’esperto ha redatto. Sebbene risulti effettivamente contenutisticamente succinto, gli aspetti di rilievo sono stati comunque adeguatamente e sufficientemente esposti dal perito.
Anche il mancato contatto (telefonico o per iscritto) con il medico psichiatra curante non inficia la validità della perizia del dr. med. __________. Un simile approccio potrebbe occorrere qualora il perito necessitasse di chiarimenti su date, anamnesi, diagnosi, valutazioni, terapie o su altre informazioni di cui il curante è in possesso e/o che meglio conosce, ovvero allorquando vi siano dei dubbi da dipanare allo scopo di potere ottemperare al mandato di valutare le condizioni di salute della persona da esaminare. Certo è che il contatto fra un perito, che è tenuto alla verità (art. 184 cpv. 1 CPC), e i medici curanti del peritando, non è indispensabile per potere ottemperare al suo mandato.
Di conseguenza, non si può imputare al perito nominato dal TCA di non avere interpellato il collega dr. med. __________ o, addirittura, la dottoressa che ha visitato l’attrice per conto dell’assicuratore malattia, per ottenere determinate informazioni sul conto della persona che doveva esaminare.
D’altronde, lo stesso dottor __________ ha avuto modo di sentire l’interessata, e quindi di valutarla di persona, in ben tre occasioni, perciò egli si è creato già da solo le possibilità di scoprire e di conoscere direttamente de visu, e non per interposta persona mediante una telefonata con lo psichiatra curante, lo stato di salute dell’attrice. Su tale agire non v’è nulla da rimproverare al perito giudiziario, che ha deliberatamente scelto di non contattare né il curante né la specialista incaricata dall’assicuratore per mantenere neutra la sua valutazione.
Nel merito, per quanto concerne le divergenze di opinioni fra specialisti sulla diagnosi da porre, la scrivente Corte rileva che il perito, nel suo complemento del 23 giugno 2017, ha saputo contestare e chiarire con sufficiente sostrato e credibilità le critiche (di carattere medico-tecnico) sollevate dalla dr.ssa med. __________ sulla sua valutazione medica.
L’esperto ha spiegato in maniera dettagliata, completa e chiara i motivi che l’hanno portato a porre la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente, allineandosi così al parere dello psichiatra che segue l’interessata dal 2015.
In particolare, il perito ha posto l’accento sul fatto che già da oltre dieci anni prima della presa a carico specialistica l’assicurata seguiva una terapia psicofarmacologica a base di antidepressivi e ansiolitici prescritti dal suo medico curante, stante la stagionalità degli episodi depressivi che l’interessata manifestava in primavera e in autunno. Per l’esperto questo stato di cose rappresenta un “ulteriore elemento a sostegno della presenza di una ricorrenza depressiva.” (doc. XXI risposta n. 3 pag. 2), che l’ha portata ad essere ricoverata nell’estate 2015 nella Clinica psichiatrica di __________ per oltre tre mesi a seguito di un tentativo di suicidio avvenuto il 31 maggio 2015.
Inoltre, nella risposta n. 5 il dr. med. __________ ha precisato il concetto di oscillazioni dell’umore e di ricorrenze depressive, concludendo nuovamente per la presenza di una sindrome depressiva ricorrente.
Va ancora osservato che esponendo nel suo rapporto del marzo 2017 l’evoluzione dello stato di salute dell’assicurata dal gennaio 2016 in avanti (doc. XIV pag. 4), lo psichiatra nominato dal TCA ha evidenziato che la stessa versava in uno stato psicoaffettivo precario sin, almeno, dal 23 febbraio 2015, ossia da quando lo psichiatra curante l’ha regolarmente presa a carico. Da allora l’interessata ha continuato a manifestare una sintomatologia caratterizzata da episodi depressivi recidivanti di livello da medio a grave, ciò che, a suo dire, giustifica proprio la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente, che al momento della valutazione peritale era di media gravità con sintomi biologici.
Alla luce sia delle prese di posizione del dr. med. __________ sia della dr.ssa med. __________, tutte attentamente valutate, il perito ha concluso per un’evoluzione clinica e valetudinaria “come quella tracciata dallo psichiatra curante” (doc. XIV pag. 5), ovvero di un’evoluzione da episodio depressivo grave senza sintomi psicotici a condizione clinica avente carattere di stabilità con ricorrenze depressive di livello di intensità della sintomatologia da medio a grave, invece che di una riduzione del grado di gravità dell’episodio depressivo da medio a lieve come certificato dalla specialista consultata dall’assicuratore.
D’altronde, anche la terapia psicofarmacologica impostata dallo psichiatra curante comprova, d’avviso del perito, che lo stato di salute dell’interessata era tale che è stato necessario rinforzarla onde evitare un (ulteriore) aggravamento della sintomatologia.
Infine, nel suo complemento peritale il dottor __________ ha preso posizione sull’obiezione sollevata dalla collega psichiatra sulla determinazione del grado di capacità lavorativa dell’assicurata, ricordando come la sua conclusione si sia formata tenendo conto del livello di gravità della patologia, che corrisponde al grado di alterazione funzionale dato dalle limitazioni mentali e psichiche, e non sulla base della diagnosi psichiatrica posta.
Dalle considerazioni esposte discende pertanto che il perito giudiziario ha saputo esporre chiaramente lo stato di salute dell’attrice, l’ha debitamente valutato alla luce di tutti i certificati medici raccolti dalle parti che gli sono stati messi a disposizione nell’ambito del suo mandato peritale e ha tratto delle conclusioni, che sono sostenibili e condivisibili dal TCA per quanto riguarda la determinazione sia della diagnosi sia della capacità lavorativa.
2.9. In merito ai disturbi depressivi, siano essi ricorrenti o episodici, va ancora evidenziato che per costante giurisprudenza federale, resa nell’ambito dell’applicazione della LAI, se essi sono di grado da lieve a medio vanno ritenuti, secondo la prassi, quali malattie invalidanti solo se sono resistenti alla terapia in modo significativo (fra le ultime, STF 9C_775/2016 del 2 giugno 2017 consid. 6.2; STF 9C_434/2016 del 14 ottobre 2016 consid. 6.3; DTF 140 V 193 consid. 3.3 pag. 197 con riferimenti). Solo in questa costellazione - infrequente, ha osservato il Tribunale federale nella citata STF 9C_775/2016, visto che dal punto di vista dell'esperienza psichiatrica consolidata questi disturbi sono generalmente trattati efficacemente dal profilo terapeutico - sono ossequiate le esigenze normative dell'art. 7 cpv. 2 seconda frase LPGA, il quale richiede una valutazione dell'incapacità al guadagno il più possibile oggettiva (DTF 141 V 281 consid. da 3.7.1 fino a 3.7.3). L'invalidità può essere ritenuta solo se accertata secondo le regole della verosimiglianza preponderante in uso nelle assicurazioni sociali (DTF 142 V 435 consid. 1) e non può essere ammessa per il semplice motivo che non può essere esclusa. Inoltre la terapia deve essere stata regolarmente seguita, nel senso che le possibilità di trattamento ipotizzabili ed esigibili dal punto di vista medico specialistico (sia di natura ambulatoriale che ospedaliera) devono essere state utilizzate in modo ottimale e costante da un paziente collaborativo (STF 9C_775/2016 del 2 giugno 2017 consid. 6.2; STF 9C_841/2016 dell'8 febbraio 2017 consid. 3.1;STF 9C_551/2016 del 5 dicembre 2016 consid. 5.3.1 e STF 9C_233/2016 del 14 novembre 2016 consid. 6.1).
In un caso ticinese giudicato di recente dalla nostra Massima Istanza (STF 9C_775/2016 del 2 giugno 2017), quest’ultima ha constatato che la ricorrente non aveva seguito costantemente una terapia medica per i suoi disturbi depressivi. Infatti, già in una perizia avvenuta nel 2005, pur ammettendo una sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale lieve con sindrome biologica (ICD-10: F33.01), il perito psichiatra aveva indicato la necessità di seguire una terapia idonea a migliorare la situazione valetudinaria. Dagli atti non è però risultato che l’assicurata si sia rivolta a uno specialista in psichiatria fino al giugno 2014, poi ha interrotto subito le sedute di psicoterapia e nel settembre 2014 si è rivolta a un altro specialista, che l’ha presa a carico fatto salvo per l’interruzione volontaria della terapia che è avvenuta per partenza all’estero per 4-5 mesi. Questa circostanza, oltre al fatto che non era ancora stata trovata la soluzione farmacologica ottimale, ha portato l’Alta Corte a non concludere per un trattamento seguito in modo ottimale e costante come richiesto dalla giurisprudenza. Pertanto, alle affezioni lamentate dalla ricorrente il Tribunale federale non ha riconosciuto natura di malattia invalidante (cfr. consid. 6.3).
2.10. Nel caso ora in esame, tanto lo psichiatra curante quanto il perito giudiziario hanno riscontrato uno stato depressivo di media gravità nel corso del 2016 e del 2017, e meglio hanno posto la diagnosi di episodio depressivo grave senza sintomi psicotici (ICD-10: F32.2), sfociato in sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale di media gravità con sintomi biologici (ICD-10: F33.11).
A differenza della fattispecie appena illustrata, nell’evenienza concreta, va in primo luogo rilevato che la ricorrente ha seguito una terapia psicofarmacologica a base di antidepressivi e ansiolitici prescritti dal suo medico curante oltre 10 anni prima della presa a carico specialistica da parte del dr. med. __________ avvenuta nel 2015.
Inoltre, come ha segnalato il perito nell’anamnesi, da allora l’assicurata ha avuto delle consultazioni specialistiche con il suo curante, che all’inizio sono state di cadenza settimanale per poi passare negli ultimi mesi prima della perizia giudiziaria ad una cadenza ogni dieci giorni. Lo stesso esperto ha inoltre indicato che al momento dell’esame peritale l’assicurata era sottoposta a una terapia psicofarmacologica a base di acido valproico, sertralina, quetiapina, clorazepato dipotassico, oxazepam.
Alla luce di ciò, d’avviso del TCA, si deve concludere che la ricorrente ha seguito un trattamento specialistico in modo ottimale e costante, ma che i disturbi depressivi – di grado medio nel corso del 2016 e del 2017 - di cui era affetta erano tali da essere resistenti alla terapia in modo significativo, tanto da dover essere riconosciuti quali aventi natura di malattia invalidante.
Va pertanto stabilito che la sindrome depressiva ricorrente, derivante da un episodio depressivo grave senza sintomi psicotici (ICD-10: F32.2), certificata dal dr. __________ e corroborata nel marzo 2017 dal dr. __________, i quali hanno accertato un episodio attuale di media gravità con sintomi biologici (ICD-10: F33.11), ha portato l’attrice ad essere inabile al lavoro come operaia.
Per ciò che concerne il periodo controverso in esame, si deve ritenere un’incapacità lavorativa dapprima del 50% (almeno) dal 15 gennaio 2016, poi del 100% dall’11 aprile 2016 e infine nuovamente del 50% dal 30 maggio 2016, quando l’attrice ha ripreso l’attività lavorativa in ragione del 50% in modo stabile con un mansionario riveduto notevolmente al ribasso rispetto a quello precedentemente svolto, e ciò fino (almeno) al 26 marzo 2017, data in cui il perito ha steso la sua valutazione.
2.11. Stando così le cose, la petizione deve essere accolta, nel senso che all’attrice va riconosciuta la continuazione del diritto a delle indennità giornaliere per malattia anche dopo il 14 gennaio 2016 nella misura del 50% fino al 10 aprile 2016, del 100% fino al 29 maggio 2016, dopodiché ancora in ragione del 50% fino al 26 marzo 2017.
All’attrice, vincente in causa, essendo rappresentata da un sindacato (art. 68 cpv. 2 lett. b CPC in connessione con l’art. 27 LPTCA) vanno riconosciute le ripetibili (art. 95 cpv. 1 lett. b CPC e 105 cpv. 2 CPC).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. La petizione è accolta.
§ CV 1 è condannata a versare a AT 1 delle indennità giornaliere del 50% dal 15 gennaio 2016 al 10 aprile 2016 come pure dal 30 maggio 2016 al 26 marzo 2017, mentre del 100% dall’11 aprile 2016 al 29 maggio 2016.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. L’assicuratore malattia verserà alla convenuta l’importo di Fr. 2'000.- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3. Comunicazione alle parti e alla FINMA (art. 49 cpv. 2 LSA).
Contro la presente sentenza è dato ricorso in materia civile (art. 74 cpv. 2 lett. b LTF) al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, nel termine di 30 giorni dalla notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF).
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti