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redattore: |
Christian Steffen, vicecancelliere |
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segretario: |
Gianluca Menghetti |
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statuendo sul ricorso del 5 agosto 2016 di
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RI 1
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contro |
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la decisione su opposizione del 5 luglio 2016 emanata da |
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CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie |
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ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nata nel 1960, è affiliata presso CO 1 (di seguito: CO 1) per l’assicurazione delle cure medico-sanitarie (LAMal).
1.2. Il 14 ottobre 2015 l’assicurata si è sottoposta ad una mastoplastica riduttiva bilaterale (doc. 10a).
1.3. Con decisione formale del 10 dicembre 2015 (doc. 17), confermata dalla decisione su opposizione del 5 luglio 2016 (doc. 19), l’assicuratore si è rifiutato di assumersi i costi dell’intervento, “innanzitutto, perché il BMI dell’assicurata è superiore a 25, inoltre perché l’assicurata soffre di vari disturbi ai quali sono riconducibili i dolori da ella lamentati, e dunque non è dimostrato che con il grado della verosimiglianza preponderante che i disturbi da ella lamentato siano da mettere in relazione alle dimensioni del seno. Infine, l’assicurata non avendo potuto dimostrare a quante sedute di fisioterapia si sia sottoposta, non può essere escluso che le stesse avrebbero costituito il provvedimento più appropriato. Lo stesso discorso vale per il problema dermatologico. Innanzitutto, non è dato con il grado della verosimiglianza preponderante un nesso di causalità tra le dimensioni del seno ed i disturbi alla pelle, non è sufficientemente provato che delle terapie alternative non siano state efficaci e pertanto meno appropriate rispetto all’intervento chirurgico” (doc. 19, pag. 8).
1.4. RI 1, rappresentata da __________, avv. RA 1, è insorta al TCA contro la predetta decisione su opposizione (doc. I). Dopo aver descritto la fattispecie, l’assicurata contesta nel merito le motivazioni poste alla base della reiezione della richiesta di assunzione dei costi dell’intervento del 14 ottobre 2015 e della degenza, di cui ne domanda il rimborso unitamente ad ogni costo e prestazione connessi con l’intervento subito.
1.5. L’8 agosto 2016 la ricorrente ha prodotto un certificato del 5 agosto 2016 della propria curante, la dr.ssa med. __________, FMH medicina generale (doc. III/N).
1.6. Dopo aver chiesto (doc. V) ed ottenuto (doc. VI), una proroga, con risposta del 12 settembre 2016 l’assicuratore ha chiesto in via principale di sospendere la procedura finché non sarà in possesso della presa di posizione definitiva del medico fiduciario ed in via subordinata di respingere il ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. VII).
1.7. Con osservazioni del 23 settembre 2016 l’insorgente ha ribadito le sue richieste (doc. IX), mentre il 27 settembre 2016 ha prodotto copia di uno scritto del 23 settembre 2016 del Prof. dr. med. __________, FMH chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica, Responsabile chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica __________, Vice Primario Dipartimento di Chirurgia __________ (doc. XI/O).
1.8. Il 29 settembre 2016 l’assicuratore ha scritto al TCA affermando che “in riferimento a quanto fatto valere dalla ricorrente con il suo scritto del 23 settembre 2016, rimandiamo a quanto già avuto modo di esporre in sede di risposta di causa. Con la presente cogliamo altresì l’occasione di inviare alla S.V. quanto sostenuto dal nostro medico di fiducia in virtù degli ultimi referti medici prodotti dalla ricorrente in sede di ricorso” (doc. XIII+1).
1.9. All’insorgente è stato assegnato un termine di 5 giorni per eventualmente esprimersi in merito (doc. XIV).
in diritto
2.1. Va in primo luogo evidenziato che, avendo l’assicuratore prodotto la presa di posizione del suo medico fiduciario in data 29 settembre 2016, la richiesta, in via principale, di sospendere la procedura fintantoché non sarà in possesso della presa di posizione definitiva del medico di fiducia, è diventata priva di oggetto.
2.2. A norma dell'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni previste agli articoli 32-34 LAMal. Le prestazioni comprendono tra l'altro gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (art. 25 cpv. 2 lett. a cifra 3 LAMal), la degenza nel reparto comune di un ospedale (art. 25 cpv. 2 lett. e LAMal) e i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti da un medico (art. 25 cpv. 2 lett. d LAMal).
Secondo l'art. 32 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 46 consid. 2b e i riferimenti ivi citati; cfr. pure la sentenza del 29 giugno 2004, K 35/04, consid. 3).
2.3. Dal 1° gennaio 2015 l’OPre prevede che la riduzione operatoria della mammella sana è ammessa per eliminare un’asimmetria delle mammelle e ristabilire l’integrità fisica e psichica della paziente dopo un’amputazione o una mastectomia parziale indicata dal profilo medico (n. 1.1).
Inoltre, nonostante non figuri tra le prestazioni enumerate nell’OPre, la giurisprudenza prevede che l’intervento di riduzione mammaria sia una prestazione a carico della LAMal se l’ipertrofia mammaria è all’origine di disturbi con valore di malattia e lo scopo dell’intervento è di eliminare la patologia. Di principio, l’intervento può essere posto a carico dell’assicurazione malattie obbligatoria se è prevista una riduzione di peso di circa 500 grammi per ogni seno e se l’assicurata non presenta un’adiposità (BMI superiore a 25).
In DTF 121 V 211, ancora citata nella sentenza 9C_890/2015 del 14 aprile 2016, l’allora Tribunale federale delle assicurazioni ha stabilito che il fatto che il tessuto asportato nell’ambito di una plastica mammaria sia da ambedue le parti di peso inferiore ai 500 grammi non toglie, di per sé, il carattere di prestazione obbligatoria a tale intervento. Decisiva è la questione di sapere se tra i disturbi fisici o psichici lamentati e l’ipertrofia mammaria esista un nesso di causalità. Il criterio dell’asportazione di un peso minimo di circa 500 grammi da ambedue le parti non ha quindi che carattere indicativo. Se tuttavia questo limite non è manifestamente raggiunto, solo l’esistenza di circostanze ben particolari permetterà di concludere che le turbe fisiche o psichiche abbiano, con un grado di verosimiglianza preponderante, valore di malattia e siano state provocate dall’ipertrofia mammaria.
L’Alta Corte, che ha giudicato un caso dove sono stati asportati circa 200 grammi da ogni seno, al consid. 6 ha affermato:
" b) Der Vorinstanz ist darin beizupflichten, dass eine Gewebeentnahme von weniger als 500 g beidseits noch nicht gegen den Pflichtleistungscharakter der Reduktionsplastik sprechen muss. Denn entscheidend ist letztlich, ob zwischen den geklagten körperlichen oder psychischen Beschwerden und der Mammahypertrophie ein Kausalzusammenhang besteht. Insoweit hat das massliche Kriterium "von gegen 500 g oder mehr beidseits" (Erw. 5a) lediglich Richtwertcharakter. Wird diese Marke jedoch, wie im vorliegenden Fall (Gewebeentnahme von je 200 g beidseits), deutlich unterschritten, lassen nur ganz besondere Umstände körperliche oder psychische Beschwerden überwiegend wahrscheinlich als krankheitswertig und von der Mammahypertrophie verursacht erscheinen (vgl. RKUV 1994 Nr. K 931 S. 58 Erw. 3b).
Solche Umstände sind mit Bezug auf die von der Beschwerdegegnerin angegebenen Hautbeschwerden (Ausschläge und Intertrigo) nicht gegeben. Namentlich und gerade die Tatsache, dass lediglich je 200 g Gewebe entnommen wurden, spricht gegen die Notwendigkeit einer Reduktionsplastik zur Behebung dieser Beschwerden. Dass die Beschwerdegegnerin eine Hängebrust (ptotische hyperplastische Mamma bei ausgeprägter Mammapendulans) hatte, ist entgegen der Auffassung des kantonalen Gerichts nicht entscheidend, dies um so weniger, als sie gemäss Angaben ihres Hausarztes nie über solche Hautprobleme geklagt hatte. Gleiches gilt hinsichtlich der weiteren körperlichen Beschwerden (Ziehen in den Schultern durch die BH-Träger, Rückenschmerzen), wobei die Vorinstanz in diesem Zusammenhang zu Recht auf die (nicht grazile) Statur der Beschwerdegegnerin (169 cm/65 kg) hinweist (vgl. RKUV 1991 Nr. K 876 S. 250 Erw. 3c). Mit Blick auf die verhältnismässig geringe Gewebeentnahme ist im übrigen fraglich, ob die Reduktionsplastik geeignet war, die angegebene Behinderung beim Sport wegen der übergrossen Brüste wesentlich zu verringern.
Bleibt die Frage, ob aus psychischer Sicht eine solche Massnahme angezeigt war. Die Beschwerdegegnerin bringt diesbezüglich glaubhaft vor, sie habe vor der Operation unter starken Komplexen gelitten und deshalb häufig nicht am Schulsport teilgenommen. Auch wenn diese (natürliche) Reaktion auf die Brustdeformität menschlich und psychologisch nachvollziehbar ist, kann doch nicht von einem psychischen Leidensdruck mit Krankheitswert gesprochen werden (RKUV 1994 Nr. K 931 S. 60 Erw. 3e). Soweit schliesslich geltend gemacht wird, die Mammareduktionsplastik habe für die Krankenkasse kostendämpfend gewirkt, "da Konsultationen beim Psychiater mit möglicherweise langen Behandlungszeiten wohl kaum zu umgehen gewesen wären", ist dieses Vorbringen unbehelflich. Denn rein vorsorgliche medizinische Massnahmen, die im Hinblick auf eine bloss mögliche künftige Gesundheitsschädigung durchgeführt werden, stellen nach geltendem Recht keine Pflichtleistung der Krankenkassen dar (BGE 118 V 117 Erw. 7c mit Hinweisen).“
Con sentenza del 30 aprile 2004, pubblicata in DTF 130 V 299, l’allora Tribunale federale delle assicurazioni ha stabilito che per valutare l’obbligo di assunzione, da parte dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, di un’operazione di riduzione mammaria, occorre domandarsi se dei provvedimenti conservativi – segnatamente, in presenza di dolori alla schiena, una fisioterapia -, rappresentano oppure avrebbero potuto rappresentare un’efficace possibilità di trattamento alternativo. In caso affermativo, dev’essere esaminato ulteriormente quale, tra le due, sia la prestazione maggiormente appropriata (consid. 6.1). Nel caso concreto, l’efficacia di una fisioterapia per la cura di dolori alla nuca e alle spalle è stata riconosciuta in considerazione della ricorrenza, della durata e dell’intensità della misura (consid. 6.2.1).
L’Alta Corte ha affermato:
" 4. Umstritten ist, ob die vor dem Eingriff vom 13. September 1999 geklagten Beschwerden (Schmerzen im Nacken- und Schulterbereich, Atemnot, Beklemmungsgefühl und Sensationen) überwiegend wahrscheinlich die Folge der Hypertrophie resp. der überschweren Mammae sind oder waren. Das kantonale Gericht hat diese Frage nach einlässlicher Würdigung der medizinischen Akten sowie der Vorbringen der Parteien bejaht. Es sei glaubwürdig erstellt, dass die Schmerzen seit der Operation vom 13. September 1999 verschwunden, diese somit kausal zu den hypertrophischen Mammae gewesen seien. Im Weitern sei eher unwahrscheinlich, dass eine 67-jährige Frau eine Reduktionsplastik aus ästhetischen Motiven auf sich nehme. Andernfalls hätte sie die Operation sicher schon zu einem früheren Zeitpunkt vornehmen lassen. Schliesslich sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Versicherte vor dem Eingriff zahlreiche Versuche unternommen habe, die Beschwerden mit Hilfe konservativer Behandlungsmethoden (Physiotherapie, rhythmische Gymnastik und Rückengymnastik) zu heilen. Durch diese Bemühungen hätte jedoch keine bedeutende Verbesserung erzielt werden können. Die Kosten der Mammareduktionsplastik seien daher durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu übernehmen.
(…)
6.2.1.2 Im vorliegenden Fall steht aufgrund der Akten fest, dass die Versicherte im Zeitraum 1984 bis 1994 wegen Beschwerden im Nacken- und Schulterbereich in physiotherapeutischer Behandlung stand. In diesem Zusammenhang besteht entgegen der Krankenkasse kein Anlass zu Zweifeln an der Richtigkeit der Bestätigung dieses Sachverhalts durch Frau Dr. med. W. (Ärztliches Zeugnis vom 14. November 2000). Gemäss vorinstanzlicher Triplik waren es 1984, 1985 sowie 1988 je 12 Sitzungen, 1989 und 1994 je 9 Sitzungen. Im Weitern besuchte die Versicherte im Zeitraum 1995 bis 1997 an der Klubschule Migros Kurse in Rückengymnastik. Schliesslich stand sie im Dezember 1998 erneut wegen Beschwerden im Nacken- und Schulterbereich in physiotherapeutischer Behandlung. Am 13. September 1999 unterzog sie sich einer Mammareduktionsplastik beidseits.
Seit 1984 war somit Physiotherapie für die Behandlung der Rückenschmerzen (Nacken- und Schulterbeschwerden) notwendig. Die Therapie war indessen jeweils von beschränkter Dauer und musste seit 1989 bloss alle vier Jahre durchgeführt werden. Es ist anzunehmen, dass in den behandlungsfreien Intervallen, somit die meiste Zeit, praktisch Beschwerdefreiheit bestand. Aufgrund dieser Umstände, insbesondere in Anbetracht der zeitlichen Verteilung sowie Dauer und Intensität der Therapie, ist deren Wirksamkeit zu bejahen.
6.2.2 In Bezug auf den angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der gesundheitlichen Beeinträchtigung als Richtschnur der Zweckmässigkeitsbeurteilung ist von Bedeutung, dass die Nacken- und Schulterbeschwerden nicht bloss eine, sondern verschiedene Ursachen hatten, neben den (zu) schweren Brüsten eine (zu) schwache Rücken- und allenfalls Bauchmuskulatur, eine Haltungsfehlform sowie degenerative Veränderungen. Entsprechend bestanden verschiedene Angriffspunkte für eine Verbesserung des Gesundheitszustandes oder sogar eine vollständige Heilung, u.a. Stärkung der Rücken-(und Bauch-)Muskulatur, Haltungskorrektur, Abnahme des Gewichtes der Brüste.
6.2.2.2 Die konservativen Massnahmen (Physiotherapie, Gymnastik) waren auf die Stärkung der Muskulatur und die Korrektur der Haltung gerichtet. Es ist anzunehmen, dass sie auch die mit den degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule verbundenen körperlichen Defizite positiv beeinflussten. Im Übrigen kann als Erfahrungstatsache gelten, dass Physiotherapie und Gymnastik allgemein gesundheitserhaltende und -fördernde Wirkung zukommt. Dass die konservativen Massnahmen wirksam waren, ist in Erw. 6.2.1 dargelegt worden. In diesem Zusammenhang ist festzuhalten, dass unter dem Gesichtspunkt der Schadenminderungspflicht (vgl. dazu EUGSTER, a.a.O., Rz 219) die Physiotherapie aufgrund der zeitlichen Verteilung sowie Dauer und Intensität der Behandlung durchaus zumutbar war. An dieser Beurteilung ändern die im Zeitraum 1995 bis 1997 an der Klubschule Migros besuchten Rückengymnastik-Kurse nichts. Dabei kann offen bleiben, ob jenes offenbar auf eigene Initiative absolvierte Training einer gezielt auf die Nacken- und Schulterbeschwerden gerichteten physiotherapeutischen Behandlung gleichgestellt werden kann und anzunehmen ist, ohne diese Vorkehr hätte sich die Schmerzsituation früher als im Winter 1998 verschlechtert. Gymnastik im Rahmen des Zumutbaren ist in jedem Alter als wichtiger Bestandteil eigener Gesundheitsvorsorge zu betrachten.
6.2.3 Dass die Behandlung der Nacken- und Schulterbeschwerden mittels konservativer Massnahmen bis zum Zeitpunkt der Mammareduktionsplastik vom 13. September 1999 nicht als ganz abgeschlossen gelten konnte und mit dem erneuten Auftreten behandlungsbedürftiger Schmerzen gerechnet werden musste, spricht für die Zweckmässigkeit des Eingriffs. Allerdings hielten sich Physiotherapie und Gymnastik in zumutbarem Rahmen. Sodann ist aufgrund des vielgestaltigen Ursachenspektrums fraglich, ob beim Entscheid über das Kostengutsprachegesuch für die Zeit nach der Operation Beschwerdefreiheit erwartet werden konnte. Bei dieser Sachlage kann die Zweckmässigkeit der Mammareduktionsplastik nicht ohne weiteres bejaht werden. Vorab stellt sich die Frage, ob ohne Operation bei Fortsetzung der konservativen Massnahmen im bisherigen Rahmen (zeitliche Kadenz, Intensität) wie vorher weitgehende Beschwerdefreiheit hätte erreicht werden können. Im verneinenden Falle interessiert zu wissen, aus welchen Gründen mit einer vermehrten Notwendigkeit zu rechnen war und wie ein neues konservatives Therapiekonzept hätte aussehen müssen. Ebenfalls von Bedeutung sind die Risiken und Nebenwirkungen einer Mammareduktionsplastik im Allgemeinen und bei der Versicherten im Besonderen. Schliesslich fragt sich, welcher Stellenwert die Selbsttherapie (Rückengymnastik etc.) für die Beschwerdefreiheit hat. Erst nach gutachtlicher Klärung dieser offenen Punkte kann die Rechtsfrage, ob die Mammareduktionsplastik vom 13. September 1999 eine zweckmässige Leistung im Sinne des Art. 32 Abs. 1 KVG darstellt, in zuverlässiger Weise beurteilt werden.“
2.4. In concreto il 29 luglio 2015 il Prof. dr. med. __________, FMH chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica, Responsabile chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica EOC, Vice Primario Dipartimento di Chirurgia __________, posta la diagnosi di ipertrofia mammaria sintomatica, stato post ricostruzione della cuffia dei muscoli rotatori spalla destra, bulging cervicale C6-C7, ha affermato che l’insorgente, la quale lavora come parrucchiera:
" (…) si lamenta regolarmente di dolori a livello delle cervicali, della regione scapolo-omerale soprattutto a destra e di un arrossamento ogni tanto pustoloso nel solco inframammario. La paziente è in esito di un intervento chirurgico a livello della spalla destra. Inoltre le è stato diagnosticato un “Bulging” a livello cervicale C6-C7 neurologicamente asintomatico. Spiega di aver sempre avuto delle mammelle abbastanza grandi e pesanti. Malgrado la fisioterapia e rinforzo muscolare, la paziente non riesce a diminuire né tanto meno ad eliminare i dolori persistenti.
Esame obiettivo
Paziente in buona salute con peso attuale di 74 kg per una grandezza di 165 cm, BMI: 27 kg/m2 (…).
Visto la costituzione delle mammelle e la sintomatologia attuale a livello della nuca e della regione scapolo-omerale pongo l’indicazione ad una riduzione mammaria bilaterale. Questa riduzione mammaria può essere significativa, cioè si può facilmente ridurre più di 500 gr per lato e comunque avere delle mammelle di forma adeguata per la paziente. Lo scopo dell’intervento è comunque quello di alleviare al massimo la sintomatologia dei dolori (…)” (doc. 1).
Il 9 agosto 2016 il medico fiduciario, dr. med. __________, “Facharzt für Innere Medizin” (doc. 2) ha sostenuto che “per i dolori al collo/alla nuca ci sono altre cause: protrusione del disco cervicale (Diskus-Bulging), stato dopo un’operazione alla schiena. La fisioterapia è stata eseguita ma non c’è nessuna indicazione sul numero delle sedute/serie di sedute (Domanda: c’è una documentazione nell’archivio delle prestazioni?). Raccomandazione: alle attuali condizioni non può essere raccomandata alcuna garanzia di assunzione dei costi per una mastoplastica riduttiva” (doc. 2). Dopo aver visionato le fotografie il medico ha aggiunto che “un BMI di 27 può persino essere dubitato; la paziente mostra una chiara adiposità centrale che con l’addome sporgente è piuttosto una prima causa dei dolori alla schiena rispetto al problema mammario stesso. E’ riconoscibile dalla fotografia laterale una chiara insufficienza al portamento a livello toracico-lombare. Il reperto del problema mammario non è rilevante. Raccomandazione: nel complesso nessun cambiamento; nessuna assunzione dei costi raccomandata” (doc. 5). Il 29 agosto 2015 il medico fiduciario, in seguito alle contestazioni dell’assicurata, ha ribadito che “per i dolori cervicali indicati ci sono altre cause: protrusione discale a livello cervicale (bulging del disco), stato dopo operazione della schiena. Dovrebbe aver avuto la fisioterapia, ma non ci sono indicazioni sul numero delle sedute finora avute / delle serie di sedute (Domanda: c’è la documentazione nell’archivio delle prestazioni?). Sulla base delle fotografie si può ancora aggiungere che un BMI di 27 può persino essere dubitato; la paziente mostra una chiara adiposità centrale che con l’addome sporgente è piuttosto una prima causa dei dolori alla schiena rispetto al problema mammario stesso. E’ riconoscibile dalla fotografia laterale una chiara insufficienza del portamento a livello toracico-lombare. Il reperto del problema mammario non è rilevante. Raccomandazione conseguente: alle presenti condizioni non può essere raccomandata alcuna assunzione dei costi per una mastoplastica riduttiva” (doc. 8).
Il 4 settembre 2015 l’assicuratore si è rifiutato di assumersi i costi dell’intervento, affermando tra l’altro che “nel caso specifico lei presenta un peso superiore alla norma e sino ad oggi sono state documentate unicamente delle sedute di fisioterapia, eseguite dal 2007 al 2013, e alcune sedute di massaggi non a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie” (doc. 9).
Il 24 settembre 2015 il Prof. dr. med. __________ ha nuovamente chiesto al medico fiduciario la presa a carico dell’intervento di mastoplastica bilaterale, riassumendo la fattispecie (doc. 10).
Il 14 ottobre 2015 l’insorgente è stata sottoposta all’intervento ad opera del Prof. dr. med. __________ (doc. 10a). Nell’anamnesi figura che l’assicurata è “nota per dolori cronici a livello cervicale e nella regione scapolo-omerale soprattutto a destra dovuto al peso eccessivo dei seni. Ha eseguito degli accertamenti che hanno messo in evidenza un bulging C6-C7, ed è stata inoltre sottoposta ad un intervento di ricostruzione della cuffia dei rotatori alla spalla destra. Lamenta inoltre irritazione frequente con pustole soprattutto nell’estate, a livello dei solchi inframmamari per il quale è da tempo in trattamento dermatologico. Durante il suo lavoro, la paziente è molto disabilitata e disturbata dai seni grandi e soprattutto pesanti. Malgrado la fisioterapia mirata al rinforzo muscolare, la paziente non riesce a diminuire né tanto meno ad eliminare i dolori persistenti. Viene valutata presso la consultazione del Prof. Dr. med. __________ (Viceprimario di Chirurgia) che pone indicazione all’intervento sopracitato” (doc. 10a).
Il 22 ottobre 2015 il medico fiduciario ha affermato che “dal riesame non risultano nuovi aspetti. Le alterazioni dermatologiche sottomammarie sono documentate fotograficamente. La fotografia è stata scattata il 27 luglio; dunque in un momento di forte calura estiva. Queste alterazioni intertriginose sono episodiche e ben curabili dal punto di vista dermatologico e, alla stessa stregua, si possono evitare con le relative misure profilattiche. Complessivamente non risulta nessun cambiamento in merito alla valutazione. Si deve ribadire il rifiuto. Si riassumono qui nuovamente i motivi principali: per i disturbi alla nuca ci sono altri motivi: bulging discale cervicale, stato dopo operazione alla spalla. Si sarebbe sottoposta a fisioterapia, senza indicazione del numero di sedute / serie finora (domanda: c’è la documentazione nello storico delle prestazioni?). In base alle fotografie si può ancora dire che un IMC di 27 appare addirittura dubbio; la paziente mostra una chiara obesità comune che con l’addome prominente potrebbe essere responsabile dei disturbi alla schiena piuttosto che le mammelle stesse, queste poggiano addirittura in parte sull’addome adiposo. C’è una chiara insufficienza posturale toracico-lombare, chiaramente riconoscibile nell’immagine presa a profilo. Il referto relativo alle mammelle non è rilevante. Pertanto la raccomandazione è la seguente: considerate le premesse non si può raccomandare nessuna assunzione dei costi per una mastoplastica riduttiva” (doc. 11).
Il 12 novembre 2015 il dr. med. __________, specialista FMH dermatologia e malattie a trasmissione sessuale, andrologo, docente all’Università di __________ ha attestato che l’insorgente “è stata da me seguita, a più riprese, per un problema di intertrigo intermammario recidivante, in quanto la macerazione cutanea sotto i seni ipertrofici, favoriscono, malgrado un’adeguata igiene, l’insorgenza di uno sviluppo di flora batterica e levurica esagerata. Ancora ultimamente ho dovuto intervenire per bloccare questo sviluppo dermatologico, non solo fastidioso, ma obiettivamente potenzialmente pericoloso. Le cure topiche applicate erano basate su antibiotici e antimoticotici” (doc. 14).
Il 9 dicembre 2015 la curante, dr.ssa med. __________, FMH medicina generale, ha affermato:
" (…)
Certifico di avere in cura la summenzionata paziente dal 1998.
__________ di professione ha sempre lamentato cervico-dorsalgie e dolori alle spalle acutizzatesi dal 2006.
Nel 2011 i disturbi si sono focalizzati al braccio dx in un contesto di ernia intraforaminale C7 risoltasi con trattamento conservativo.
Nel 2012 ha subito un intervento per ricostruzione della cuffia dei rotatori alla spalla dx ed in seguito ha sviluppato dolori alla spalla sx in un contesto di artrosi AC e persistenza delle cervicalgie.
Anche se negli ultimi anni vi è stato un aumento ponderale (attualmente BMI 27) nel 2006 la paziente aveva un BMI di 23, malgrado ciò presentava già un’ipertrofia mammaria.
Tenuto conto della professione e del peso mammario ha sempre lavorato in stazione eretta con baricentro spostato in avanti ciò che ha contribuito ad accentuare la sindrome algica cervico-brachiale.
A distanza di 2 mesi dall’intervento di mastoplastica riduttiva vi è la scomparsa completa dei solchi alle spalle dovuti al reggiseno come pure la scomparsa dell’intertrigo e delle pustole nel solco mammario. La paziente si dichiara inoltre libera da dolori cervicali, il suo rendimento professionale è aumentato ed il suo consumo di AINS è nettamente diminuito. Vi è quindi un chiaro miglioramento delle condizioni generali legato all’intervento di mastoplastica riduttiva indipendentemente dal BMI.” (doc. 16)
Il 4 agosto 2016 il Prof. dr. med. __________ si è rivolto al medico fiduciario dell’assicuratore ed ha affermato:
" (…)
Come a lei ben noto, la paziente si è lamentata da anni di cervico-dorsalgie a livello della spalla destra. Dal 2007 la paziente è stata in regolare trattamento di fisioterapia per alleviare i sintomi a livello della regione nuca anziché scapolo-omerale senza miglioramento a lungo termine.
Inoltre la paziente ha sviluppato regolarmente delle infiammazioni, delle volte anche pustolose, nella regione dei solchi inframmamari soprattutto nei mesi estivi che hanno richiesto un trattamento sintomatico quando era irritato rispettivamente una prevenzione per non sviluppare un infiammazione.
Questi trattamenti sono stati prescritti da un dermatologo.
Per alleviare rispettivamente eliminare questi sintomi sopraccitati ho posto l’indicazione ad una mastoplastica riduttiva che è stata fatta in data suddetta.
E’ interessante constatare e concorde alla mia esperienza di attualmente più di 300 mastoplastiche riduttive anziché alla letteratura (v. referenze lettera del 24.09.2015) che la paziente ha notevolmente migliorato la sintomatologia di dolori a livello della nuca e della regione scapolo-omerale confermando già 3 mesi dopo l’intervento un’importante scomparsa dei dolori a livello della regione in questione anziché un chiaro miglioramento della sintomatologia a livello della spalla destra che era già prima sintomatica. Per quanto riguarda le infiammazioni a livello del solco inframmamario la paziente non ha più avuto nessun problema dopo l’intervento.
Conseguentemente, questo caso mostra una volta in più che, se l’indicazione dell’intervento è corretta, una mastoplastica riduttiva asportando 620gr a destra e 520gr a sinistra può di solito migliorare e addirittura eliminare completamente una sintomatologia cronica che necessitava dei trattamenti sintomatici ma non causali. Sono d’accordo che verosimilmente non è sempre il peso asportato che è responsabile per il miglioramento della sintomatologia ma bensì il fatto di poter cambiare la postura patologica con ipercifosi toracale in una postura fisiologica.
Il fatto che la paziente aveva un lieve sovrappeso di 5kg (BMI 27kg/m2) al momento dell’intervento non cambia il fatto che la paziente avrebbe avuto esattamente gli stessi problemi avendo un peso normale visto che la morfologia del seno non sarebbe cambiato tanto è quindi il contatto tra la pelle addominale e la pelle del seno a livello inframammario rispettivamente la mala postura sarebbe stato uguale e quindi la sintomatologia invariata.
Come già scritto nella mia lettera del 24.09.2015 mi baso tra l’altro non solamente sulla mia esperienza personale ma sull’esperienza di professionisti rinnomati anziché la letteratura scientifica come referenziata nella suddetta lettera.
Riceverà da parte del Sig. RA 1 un elenco dettagliato per quanto riguarda le visite dal dermatologo a scopo di trattamento di infiammazione e infezione a livello del solco inframammario, una lista di tutti i sintomi migliorati dopo la mastoplastica riduttiva, un elenco dettagliato delle visite e sedute di fisioterapia anziché una conferma che malgrado diverse diete il peso non è potuto scendere sotto un BMI di 27kg/m2.
Quindi, vi chiedo di rivalutare la presa a carico dei costi legati all’intervento di mastoplastica riduttiva in degenza a scopo terapeutico e non estetico” (doc. 20)
Il 5 agosto 2016 il dr. med. __________ ha affermato:
" Conosco la signora RI 1, quale paziente, dall’08.03.2004.
La conosco, inoltre, quale cittadina del Comune in cui ha vissuto nella sua gioventù, ragion per cui l’attestato medico qui redatto tiene conto di una grande conoscenza negli anni della paziente sopraccitata.
Da giovane la signorina RI 1 (in seguito RI 1), presentava una manifesta presenza voluminosa di seni in un corpo certamente non caratterizzato da obesità giovanile.
Già questo fatto permette di considerare la situazione della paziente e di classare la presenza fisica della paziente, caratterizzata da un’ipertrofia mammaria oggettivamente costituzionale.
Questa è in seguito diventata sintomatica bilateralmente, al di là del lieve sovrappeso che si è accumulato negli anni.
In effetti, controllando il mio incarto clinico, constato che nel 2004 e nel 2005 e negli anni successivi, ho dovuto prescrivere cure per follicoliti al seno e, soprattutto per manifestazioni d’intertrigo sottomammaria, non sempre facilmente curabili in breve tempo.
Queste crisi erano manifestamente causate dall’ipertrofia mammaria. Causarono negli anni numerose consultazioni dermatologiche.
Dalla cartella clinica rilevo con precisione: cure con antibiotici e corticosteroidi topici (08.03.2004 e il 06.05.20015).
Gli antibiotici topici furono l’Eritromicina (Akne-mycin liquido), la Clindamicina (Dalacin T liquido) e corticosteroidi (Pevisione crema).
Naturalmente furono applicate le migliori misure d’igiene cutanea, non senza impedire, comunque, in situazione di umidità e caldo primaverile-estivo, le recidive con susseguente macerazione.
L’intervento effettuato di mastoplastica riduttiva ha permesso quest’anno di risolvere molto bene la situazione di dermatite recidivante, al di là della problematica della postura.
In particolare, non vi sono problemi di macerazione malgrado l’attuale caldo umido e malgrado il peso corporeo sia sempre lievemente al di sopra dei parametri di riferimento per un peso corporeo “normale” (BMI).
Questo dimostra chiaramente come specificatamente l’aver ridotto il volume e, di conseguenza, il peso dei seni, abbia permesso di evitare i fattori di occlusione della pelle nei solchi sotto i seni e di ottenere una situazione cutanea che non si presta più a recidive di macerazione fastidiose e dolorose.
In conclusione, non vi è dubbio che l’intervento effettuato è stato nettamente favorevole alla salute della paziente.” (doc.21)
Il 5 agosto 2016 la dr.ssa med. __________, ha affermato che “in seguito all’intervento, vi è stato un netto miglioramento della sintomatologia algica a livello del collo anteriormente, delle cervicali e del cinto scapolo-omerale, una miglior postura non più spostata verso anteriore, una scomparsa dei solchi alle spalle dovuti al peso del seno, una scomparsa dell’infiammazione cronica con episodi infettivi acuti del solco mammario. Il BMI è invariato a 27, confermando così che la sintomatologia descritta sopra era legata all’ipertrofia mammaria e non al sovrappeso!” (doc. 25).
Il 23 settembre 2016 il Prof. dr. med. __________ ha affermato:
" (…)
Per trattare un’ipertrofia mammaria sintomatica bilaterale ho eseguito una mastoplastica riduttiva secondo Hall-Findlay. Dal momento che siete ben al corrente, la paziente da anni si lamentava di cervico-dorsalgia, associata ad un dolore a livello della spalla destra. Dal 2007 la paziente ha eseguito regolare trattamento fisioterapico per alleviare i sintomi a livello della regione nucale come a livello scapolo-omerale. Purtroppo vi era un miglioramento ma mai a lungo termine. Inoltre era in trattamento regolare per delle infiammazioni a livello dei solchi inframmamari da cui ha sviluppato anche delle pustole.
Dobbiamo inoltre sottolineare che la paziente ha presentato un aumento ponderale di circa 15-20 kg negli ultimi 6 anni, prima dell’intervento, parzialmente dovuto all’assunzione di Cortisone nell’ambito di un’asma bronchiale.
Al momento dell’intervento la paziente aveva un peso di 74 kg per un’altezza di 165 cm.
Vedo la prima volta la paziente in data 23.10.2015 per un controllo delle ferite con buona guarigione. In data del 10.11.2015 le cicatrici erano calme. A sinistra, a livello del solco inframmamario, la paziente mostrava un ritardo di guarigione con una ferita non epitelizzata di 2 cm x 0.5 cm, comunque guarita dopo 6 settimane.
Già appena 4 settimane dopo l’intervento, la paziente riferiva un’assenza di dolori a livello della schiena, che veniva confermato al controllo del 30.11.2015.
In data del 25.04.2016, cioè al controllo a 6 mesi postop, la paziente si lamentava una prima volta di dolori a livello della spalla destra che sono verosimilmente dovuti ad un sovraccarico nell’ambito di una patologia a livello delle rottura della cuffia dei rotatori.
Per quanto riguarda la sintomatologia a livello della nuca e della regione scapolo-omerale, la Signora RI 1 mostra un decorso “tipico” cioè una quasi assenza dei dolori dovuti ad una mal postura conseguentemente al grande seno che viene “nascosto” sovente in modo inconsapevole.
In questo senso, vedo l’ipertrofia sintomatica della Signora RI 1 come “malattia”, visto che vi erano già chiari segni di malattia, i quali sono potuti essere eliminati con l’intervento sopraindicato.
Il fatto che la paziente si lamenta di un piccolo eccesso cutaneo a livello ascellare a destra, deve a mio parere essere attribuito ad un “incidente di percorso”.” (doc. O)
Il 12 settembre 2016 il dr. med. __________, medico fiduciario dell’assicuratore, ha affermato:
" (…)
Ho letto la documentazione a disposizione e confermo che sono date le premesse di assunzione dei costi dell’intervento già effettuato secondo le linee guide SGV/SSMC.
Rispondo elle domande da parte dell’avvocato quanto segue:
Können Sie diese These von Dr. __________ nachvollziehen. Wie hoch ist die Warscheinlichkeit dass die Beschwerden der Patientin auf eine Mamma Hypertrophie zurück zu führen sind?
La Dressa. discute relazione BMI? Hypertrophia Mammaria.
Questo secondo il manuale SGV degli medici di fiducia e una relazione inversa.
Più il BMI sale meno probabile e la patologia dovuta alla Hypertrophia mammaria da sola.
In questo caso con BMI invariato, abbiamo un miglioramento della situazione clinica sia cervicobrachiale che dermatologica.
Quindi si può concludere che il BMI non e la causa preponderante delle patologie della paziente, ma è piuttosto l’Hypertrophia mammaria.
Gibt es im Bericht von Frau Dr. __________ neue Elemente, die eher für eine Kostenübernahme der Operation sprechen?
Il miglioramento della sintomatologia cervicobrachiale dopo l’operazione del 14.10.2015 parla per una relazione diretta con l’ipertrophia mammaria. La stessa situazione si trova per l’eczema e la follicolite sottomammaria che sembra essere guarita. Questi due punti parlano per problemi dovuto al Hypertrophia mammaria che sono migliorati o scomparsi.
Bericht Dr. __________ 5.8.2016
Gibt es im Bericht von Dr. __________ neue Elemente, die eher für eine Kostenübernahme der Operation sprechen.
L’anamnesi e la storia clinica che è documentata fino nel 2004 mostra una guarigione completa della sintomatologia di folliculite e macerazioni sottomammarie nel estate 2016.
Bericht Prof. __________.
Können Sie die These von Prof ____________ bezgl. Zusammenhang BMI und Mamma Hypertrophie teilen?
Si condivido la valutazione dello specialista. Vedi discussione sopra.
Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit dass andere Faktoren die Beschwerden der Patientin verursacht haben.
In base alle dichiarazione cliniche del Prof. __________ la probabilità che altri fattori abbiano influenzato la sintomatologia della Pat. é minore di 50%.
Konservative Behandlung für die Verbesserung der Beschwerden.
Fisioterapie a quanto pare è già stata fatta in modo esaustivo (indicazioni del Prof. __________). Non so cosa ha pagato la cassa.
La problematica dermatologica è stata discussa sopra, le misure conservative sono esauste, e a quanto pare dopo l’operazione del 14.10.2016 la situazione e risolta.
Il rapporto del Prof. __________ applicato sulle direttive del Manual SGV e il seguente.
Ad1) soddisfatto asportazione di > 500g per parte
Ad2) I dolori cervicobrachiali pre operativi sono scomparsi 3 mesi post OP
Ad3) BMI vedi sopra discussione relazione inversa BMI? Hypertrophia mammaria
Ad4) Misure conservative per problemi dermatologici non più necessarie post OP
Quindi in base a questo rapporto tutte le richieste del Manual SGV sono soddisfatte.” (doc. XIII/1)
2.5. Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Non va poi dimenticato che per l’art. 57 cpv. 1 LAMal gli assicuratori o le rispettive federazioni designano, d’intesa con le società mediche cantonali, i medici di fiducia. Questi devono soddisfare le condizioni d’autorizzazione ai sensi dell’articolo 36 e avere, inoltre durante almeno cinque anni, esercitato presso uno studio medico o rivestito una funzione medica direttiva in ospedale.
Secondo l’art. 57 cpv. 4 LAMal il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore.
L’art. 57 cpv. 5 LAMal prevede che il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni.
Ai sensi dell’art. 57 cpv. 6 LAMal i fornitori di prestazioni devono trasmettere ai medici di fiducia le informazioni necessarie per l’adempimento dei compiti ai sensi del capoverso 4. Se non è possibile ottenerle altrimenti, il medico di fiducia può esaminare personalmente l’assicurato; ne deve prima informare il medico curante e comunicargli il risultato dell’esame. Tuttavia, in casi debitamente motivati, l’assicurato può esigere che l’esame di controllo sia effettuato da un altro medico. Se l’assicurato non si accorda in merito con l’assicuratore, la decisione spetta, in deroga all’articolo 58 capoverso 1 LPGA, al tribunale arbitrale ai sensi dell’articolo 89.
Per l’art. 57 cpv. 7 LAMal i medici di fiducia trasmettono agli organi competenti degli assicuratori unicamente le indicazioni necessarie per decidere l’assunzione delle prestazioni, stabilire la rimunerazione, calcolare la compensazione dei rischi o motivare una decisione. Ciò facendo salvaguardano i diritti della personalità degli assicurati.
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.6. In concreto alla luce della documentazione medica agli atti e segnatamente della presa di posizione del 12 settembre 2016 del dr. med. __________, medico fiduciario dell’assicuratore, accertato pacificamente che l’intervento in questione non è stato effettuato per motivi estetici, questo Tribunale deve concludere che la convenuta, come richiesto dall’insorgente, deve farsi carico dei costi dell’intervento del 14 ottobre 2015 di mastoplastica riduttiva bilaterale, della degenza così come delle spese e prestazioni successive all’intervento, nei limiti e nei modi previsti dalla LAMal.
Il medico fiduciario, dr. med. __________, ha infatti confermato le valutazioni degli specialisti che hanno avuto in cura la ricorrente negli ultimi anni (Prof. dr. med. __________, dr. med. __________ e dr. med. __________) ed ha ritenuto adempiute le condizioni poste dal manuale dei medici di fiducia per mettere a carico dell’assicurazione obbligatoria i costi dell’intervento di riduzione mammaria (doc. XIII/1). Esso ne ha spiegato i motivi (doc. XIII/1), affermando di aver “letto la documentazione a disposizione e confermo che sono date le premesse di assunzione dei costi dell’intervento già effettuato secondo le linee guide SGV/SMMC” (doc. XIII/1, sottolineatura del redattore) ed ha in sostanza confermato che i mali che affliggevano la ricorrente (segnatamente alla cervicale e le patologie dermatologiche) si trovavano in nesso causale con l’ipertrofia mammaria e che le misure conservative messe in atto erano orami esaurite sia per quanto concerne l’aspetto reumatologico che dermatologico.
Il dr. med. __________ ha precisato inoltre che, pur essendo superiore a 25, il BMI (calcolato sulla base di un’altezza di 165 cm e di un peso di 74 Kg per un risultato di 27 [cfr. doc. 1]), non è di ostacolo al riconoscimento dei costi dell’operazione poiché la causa preponderante delle patologie dell’interessata, nel preciso caso di specie, è da ricondurre all’ipertrofia mammaria (doc. XIII/1; cfr. anche la sentenza K 69/01 del 9 maggio 2003 dove, l’allora Tribunale federale delle assicurazioni, in un caso in cui il BMI della paziente era 27,2 ha evidenziato come “Schliesslich ist ein BMI von rund 27,2 im Operationszeitpunkt zwar nicht anspruchsausschliessend, zumindest jedoch als Indiz gegen den Kausalzusammenhang zwischen Rückenbeschwerden und Mammahypertrophie zu werten, wie der Krankenversicherer sinngemäss unter Hinweis auf RKUV 1996 Nr. K 972 S. 7 Erw. 6b festhält“), mentre altri fattori hanno un’incidenza in ogni caso inferiore al 50% (doc. XIII/1).
L’assicuratore del resto, il 29 settembre 2016, pur essendosi limitato ad allegare le valutazioni del dr. med. __________ senza aggiungere alcun commento e pur affermando che per quanto concerne le osservazioni prodotte il 23 settembre 2016 dall’insorgente, rimandava a quanto esposto in sede di risposta, non ha censurato le conclusioni del proprio medico fiduciario che ha accolto la richiesta dell’assicurata.
A conferma dell’obbligo prestativo della Cassa va rammentato che il Prof. dr. med. __________, il quale, a differenza del dr. med. __________, medico fiduciario che si era espresso negativamente e che aveva accennato ad un’operazione alla schiena in realtà non effettuata e che ha pure messo in dubbio il BMI 27 (cfr. doc. 2 e doc. I; confermato invece anche dalla curante [doc. 16]), è specialista FMH chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica, è attivo quale responsabile in tale qualità presso l’ente ospedaliero cantonale, struttura pubblica, ha potuto constatare di persona la situazione valetudinaria della ricorrente ed il 23 settembre 2016 ha nuovamente spiegato i motivi della necessità dell’intervento di mastoplastica riduttiva bilaterale.
Del resto l’intervento non era necessario solo per la cura delle patologie cervicali, le quali hanno subito un miglioramento in seguito all’operazione, ma pure per le malattie dermatologiche per le quali non vi erano altri trattamenti possibili (cfr. doc. XIII/1, presa di posizione del dr. med. __________: “La problematica dermatologica e stata discussa sopra, le misure conservative sono esauste, e a quanto pare dopo l’operazione del 14.10.2016 la situazione si e risolta”, cfr. anche doc. M: “[…] questo dimostra chiaramente come specificatamente l’aver ridotto il volume e, di conseguenza, il peso dei seni, abbia permesso di evitare i fattori di occlusione della pelle nei solchi sotto i seni e di ottenere una situazione cutanea che non si presta più a recidive di macerazione fastidiose e dolorose”).
Certo, l’assicuratore insiste sull’assenza di fatture trasmessegli relativamente alle cure di fisioterapia che non sarebbero state sufficientemente comprovate. Va tuttavia evidenziato che in sede di ricorso la ricorrente ha precisato di aver “subito nel corso degli anni costanti e numerosi trattamenti di fisioterapia solo in parte addebitati all’assicuratore per il fatto che la paziente riteneva fosse ancora in vigore la riserva che a suo tempo era stata messa sulle cure riguardanti le cervicali (…) Più precisamente la paziente si assumeva buona parte delle cure di fisioterapia alle quali si sottoponeva e solo un trattamento (nove sedute) veniva inviato all’assicuratore. Non si possono qui neppure dimenticare i soggiorni, almeno una volta all’anno, presso la __________ di __________, e questi sull’arco di molti anni (…) L’assicuratore ha nel suo incarto le fatture della Fisioterapia __________ di __________ di __________ e della fisioterapia __________ di __________ (…). L’assicurata si è sottoposta nel corso degli anni a regolari sedute fisioterapeutiche, inviava per contro all’assicurazione unicamente la fattura di nove sedute poiché così le era stato detto telefonicamente ricordata la precisa riserva, le rimanenti le pagava di tasca propria. Per la stesura di questo allegato ricorsuale abbiamo interpellato la Fisioterapia __________ che ha confermato, previa una veloce e sommaria ricerca, che le sedute prescritte dal Dr. __________ sono state 9 sedute dal 19.01.2007 al 22.02.2007, 9 sedute dal 7.02.2007 al 28.03.2007, nel 2008 dr. med. __________ ha prescritto 9 sedute dal 21.01.2008 al 07.04.2008. Analogamente negli anni seguenti. Nel 2012 ha fatto 4 cicli dal 27.03.2012 al 17.12.2012. Poi vi sono tutte le altre sedute pagate di tasca propria, prima di detti anni e anche dopo” (doc. I).
In concreto, non occorre procedere ad accertamenti atti a verificare la veridicità di quanto affermato. Lo stesso medico fiduciario, dr. med. __________, evidenzia che il dr. med. __________ ha attestato che “fisioterapie a quanto pare è già stata fatta in modo esaustivo (indicazioni del Prof. __________)” (doc. XIII/1). Effettivamente già nella richiesta del 29 luglio 2015 lo specialista aveva affermato che “malgrado la fisioterapia e rinforzo muscolare, la paziente non riesce a diminuire né tanto meno ad eliminare i dolori persistenti” (doc. B; cfr. anche doc. D), mentre il 4 agosto 2016 ha rilevato che “dal 2007 la paziente è stata in regolare trattamento di fisioterapia per alleviare i sintomi a livello della regione della nuca anziché scapolo-omerale senza miglioramento a lungo termine” (doc. N). Lo stesso assicuratore, il 4 settembre 2015, aveva tra l’altro affermato che “(…) sino ad oggi sono state documentate unicamente delle sedute di fisioterapia, eseguite dal 2007 al 2013, e alcune sedute di massaggi non a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie” (doc. 9).
A questo proposito va rammentato che il TF nella sentenza pubblicata in DTF 130 V 299 al consid. 6.1.2, ha affermato che:
" 6.2.1.2 Im vorliegenden Fall steht aufgrund der Akten fest, dass die Versicherte im Zeitraum 1984 bis 1994 wegen Beschwerden im Nacken- und Schulterbereich in physiotherapeutischer Behandlung stand. In diesem Zusammenhang besteht entgegen der Krankenkasse kein Anlass zu Zweifeln an der Richtigkeit der Bestätigung dieses Sachverhalts durch Frau Dr. med. W. (Ärztliches Zeugnis vom 14. November 2000). Gemäss vorinstanzlicher Triplik waren es 1984, 1985 sowie 1988 je 12 Sitzungen, 1989 und 1994 je 9 Sitzungen. Im Weitern besuchte die Versicherte im Zeitraum 1995 bis 1997 an der Klubschule Migros Kurse in Rückengymnastik. Schliesslich stand sie im Dezember 1998 erneut wegen Beschwerden im Nacken- und Schulterbereich in physiotherapeutischer Behandlung. Am 13. September 1999 unterzog sie sich einer Mammareduktionsplastik beidseits.
Seit 1984 war somit Physiotherapie für die Behandlung der Rückenschmerzen (Nacken- und Schulterbeschwerden) notwendig. Die Therapie war indessen jeweils von beschränkter Dauer und musste seit 1989 bloss alle vier Jahre durchgeführt werden. Es ist anzunehmen, dass in den behandlungsfreien Intervallen, somit die meiste Zeit, praktisch Beschwerdefreiheit bestand. Aufgrund dieser Umstände, insbesondere in Anbetracht der zeitlichen Verteilung sowie Dauer und Intensität der Therapie, ist deren Wirksamkeit zu bejahen.”
Ora, poiché nel preciso caso di specie la fisioterapia non ha portato ai risultati auspicati (cfr. quanto affermato dal Prof. dr. med. __________), l’intervento di riduzione di mastoplastica bilaterale era necessariamente il più appropriato. Infatti, fra tutti i medici intervenuti, solo il dr. med. __________ è di opinione opposta. La sua valutazione non può tuttavia essere ritenuta sufficientemente affidabile. Quest’ultimo aveva infatti pure affermato che l’interessata aveva subito un intervento alla schiena (doc. 2), in realtà mai effettuato e solo in un secondo tempo si era ravvisato citando l’operazione alla spalla (doc. 11). Egli aveva persino più volte messo in dubbio il BMI 27 della ricorrente, confermato invece sia dal Prof. dr. med. __________, attivo presso una struttura pubblica (EOC; cfr. la lettera d’uscita, doc. 10a, pag. 2; altezza 165 cm, peso 74 kg, BMI 27), sia dalla curante che conosce la paziente dal 1998 (cfr. doc. 16).
In queste condizioni la decisione impugnata va annullata e l’incarto rinviato all’assicuratore affinché assuma i costi dell’intervento del 14 ottobre 2015 di mastoplastica riduttiva bilaterale, della degenza così come delle spese e prestazioni successive all’intervento, nei limiti e nei modi previsti dalla LAMal.
2.7. L’assicurata, vincente in causa, è rappresenta da suo marito, avvocato.
Con sentenza 9C_864/2007 del 30 aprile 2008, il TF, al consid. 5.2, ha affermato:
" 5.2 Il ricorrente, vincente in lite e patrocinato dal padre (anch'egli avvocato), chiede che gli venga riconosciuto il diritto a ripetibili.
Per giurisprudenza, un legame di parentela tra la persona assicurata e l'avvocato che la rappresenta in giudizio non esclude di per sé l'assegnazione di un'indennità di parte, a meno che il rappresentante legale non abbia lui stesso un interesse proprio all'esito del processo, segnatamente in virtù di un obbligo di assistenza, coniugale (art. 159 cpv. 3 CC; v. RCC 1984 pag. 287, consid. 4), parentale (art. 296 segg. CC; DTF 129 V 113 consid. 4.1 pag. 116) o altrimenti familiare (art. 328 CC; DTF 129 V 113 consid. 4.1 pag. 116 con riferimenti).
Benché tale principio sia stato (principalmente) elaborato per la rappresentanza in giudizio di una persona che non dispone di conoscenze giuridiche particolari, non vi è serio motivo per non applicarlo, per analogia, anche all'avvocato che rappresenta in giudizio un collega suo parente. In effetti, in assenza di un interesse proprio del patrocinatore all'esito del processo nel senso suesposto e in mancanza di un chiaro tentativo di elusione della prassi che solo eccezionalmente - in presenza di un dispendio particolare - riconosce all'avvocato agente in causa propria il diritto a ripetibili (v. DTF 129 II 297 consid. 5 pag. 304), non si giustifica di trattare differentemente l'avvocato patrocinato da un collega suo parente da chi invece, nella stessa situazione, si fa rappresentare da un collega con il quale non intrattiene legami di (stretta) parentela. Tenuto conto del fatto che in quest'ultima evenienza, la prassi riconosce normalmente alla parte vincente in lite il diritto a ripetibili (v. ad es. consid. 3b non pubblicato in DTF 126 I 228; cfr. inoltre sentenza 2P.163/2003 del 30 gennaio 2004, consid. 5.2), lo stesso diritto, per motivi di parità di trattamento, non può essere negato al qui ricorrente (in questo senso, sebbene senza motivazione particolare, cfr. il consid. 4.2 non pubblicato in DTF 130 II 270, e la sentenza 2A.18/2004 del 13 agosto 2004, consid. 10).”
Con sentenza 2C_686/2008 del 5 agosto 2009, il TF ha affermato:
" 8.2 Bei diesem Ausgang des Verfahrens rechtfertigt es sich, die Gerichtskosten (Art. 65 BGG) dem Beschwerdeführer 1 und dem Kanton anteilsmässig aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 BGG).
Die Beschwerdeführerin 2 liess sich im bundesgerichtlichen Verfahren (wie bereits in der Vorinstanz) durch ihren Ehemann vertreten. Dieser führte die Beschwerde zudem in eigenem Namen und hat ein privates (nicht berufliches) Interesse am Ausgang des Verfahrens. Auch sind die Ehegatten nicht geschieden. Ein zusätzlicher Aufwand ist dem Beschwerdeführer 1 durch den Einbezug der Beschwerdeführerin 2 in das Verfahren nicht erwachsen. Die Voraussetzungen, die nach der Rechtsprechung für die Zusprechung einer Parteientschädigung an die Person, die sich durch eine verwandte Person anwaltlich vertreten lässt, gegeben sein müssen, sind damit nicht erfüllt (s. etwa BGE 125 II 518; Urteil 9C_864/2007 vom 30. April 2008 E. 5.2; Urteil I 87/84 vom 31. Oktober 1985 in: ZAK 1985 S. 467 E. 4).”
Va ancora evidenziato che in DTF 110 V 132 l’Alta Corte ha elencato i presupposti che deve adempiere un avvocato che agisce in causa propria affinché possa eccezionalmente pretendere un’indennità per la sua attività personale nonché per ulteriori spese o danni, e meglio se la causa è complessa, gli interessi in gioco sono importanti, il lavoro svolto ha impedito notevolmente l'attività professionale o ha comportato una perdita di guadagno e se gli sforzi profusi sono ragionevolmente proporzionati ai risultati ottenuti (DTF 129 II 297 consid. 5; DTF 119 Ib 412; DTF 113 Ib 356 consid. 6b, DTF 110 V 81 consid. 7, DTF 110 V 133 consid. 4a; “[…] - dass die Interessenwahrung einen hohen Arbeitsaufwand notwendig macht, der den Rahmen dessen überschreitet, was der einzelne üblicher- und zumutbarerweise nebenbei zur Besorgung der persönlichen Angelegenheiten auf sich zu nehmen hat; erforderlich ist somit ein Arbeitsaufwand, welcher die normale (z.B. erwerbliche) Betätigung während einiger Zeit erheblich beeinträchtigt; - dass zwischen dem betriebenen Aufwand und dem Ergebnis der Interessenwahrung ein vernünftiges Verhältnis besteht. […]”).
In concreto, il rappresentante della ricorrente ha un interesse personale all’esito del procedimento in virtù dell’obbligo di assistenza coniugale (art. 159 cpv. 3 CC). Inoltre dagli atti non emerge che il lavoro svolto ha impedito notevolmente l'attività professionale o ha comportato una perdita di guadagno al rappresentante. Oltre al ricorso (doc. I), ha prodotto un certificato della curante (doc. III), ha preso posizione sulla risposta di causa (doc. IX) ed ha prodotto un referto del Prof. dr. med. __________ (doc. XI).
Non sono pertanto adempiute le condizioni per poter eccezionalmente riconoscere le ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.Il ricorso è accolto.
§ La decisione impugnata è annullata e l’incarto rinviato all’assicuratore affinché assuma i costi dell’intervento del 14 ottobre 2015, della degenza così come delle spese e prestazioni successive all’intervento, nei limiti e nei modi previsti dalla LAMal.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si assegnano ripetibili.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti