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redattore: |
Christian Steffen, cancelliere |
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segretario: |
Gianluca Menghetti |
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statuendo sulla petizione del 20 luglio 2024 di
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AT 1
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contro |
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CV 1
in materia di assicurazione contro le malattie |
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ritenuto in fatto
1.1. AT 1, nata nel 1943, è assicurata presso CV 1 (in seguito: CV 1) per alcune assicurazioni complementari, tra cui l’assicurazione integrativa ospedaliera __________.
1.2. Nel corso del mese di novembre 2023 AT 1 ha trasmesso all’assicuratore un certificato medico del 17 novembre 2023 del dr. med. __________, FMH medicina interna generale, FMH medicina del lavoro, il quale ha diagnosticato la presenza .i>di tutta una serie di patologie” per le quali “risulta indispensabile il supporto regolare in ambito “economia domestica” dal 17.11.2023 al 31.12.2024” (doc. 5).
1.3. Dopo un intenso scambio di corrispondenza (cfr. doc. da 6 a 13), con scritto del 10 maggio 2024 (doc. 14), confermato nel suo contenuto il 27 giugno 2024 (doc. 16), CV 1 ha rifiutato il rimborso delle prestazioni previste dall’assicurazione integrativa ospedaliera __________ in caso di aiuto domiciliare. L’assicuratore ha spiegato che per poter versare le prestazioni è necessaria la presenza di una malattia acuta “che in linea di principio potrebbe portare ad un trattamento stazionario”. Come indicato il 18 gennaio 2024, secondo l’assicuratore lo scopo dell’aiuto domestico, previsto dall’art. __________ delle condizioni supplementari d’assicurazione (CSA), è quello di migliorare e accelerare la convalescenza alfine di abbreviare o evitare la degenza ospedaliera. Non si tratta infatti di un’assicurazione per l’assistenza a lungo termine e quindi non viene pagato l’aiuto domiciliare per diagnosi/malattie croniche, ma solo se avviene in seguito ad un ricovero ospedaliero, termale, di una malattia acuta, di un peggioramento acuto della salute o di un intervento ambulatoriale.
1.4. Il 20 luglio 2024 AT 1, rappresentata dal marito, RA 1, ha inoltrato una petizione al TCA, chiedendo la condanna di CV 1 a “corrispondere prestazioni assicurative a titolo di “aiuto domestico” per gli anni 2023 e 2024 nonché a corrispondermi un’indennità di CHF 1'000.-” (doc. I).
L’attrice sostiene di essere affetta da una serie di patologie invalidanti e di essere riuscita ad evitare un ricovero stazionario unicamente grazie all’aiuto del marito, dei famigliari e dell’aiuto domestico.
Secondo l’attrice quanto certificato dal proprio curante, dr. med. __________, il 17 novembre 2023, conferma la necessità di far capo ad un supporto regolare in ambito domestico fino al 31 dicembre 2024 alfine di evitare una degenza ospedaliera. Ella afferma di non aver chiesto l’aiuto in relazione a malattie croniche pregresse, ma a causa del subentrare di una seria patologia acuta e invalidante al piede sinistro tanto da impedirle qualsiasi tipo di attività. Inoltre il 14 dicembre 2023 è stata sottoposta in day hospital ad un intervento di cataratta bilaterale ed il 6 febbraio 2024, dato il persistere dei dolori invalidanti al piede sinistro, il medico ha predisposto un consulto specialistico presso lo studio medico del dr. med. __________, specialista ortopedico FMH.
AT 1 evidenzia che il 4 giugno 2024 il suo curante, dr. med. __________, ha emesso un certificato medico dettagliato in relazione alle sue molteplici patologie ed ha concluso affermando che “alla luce delle importanti patologie, risulta facilmente comprensibile che, senza l’aiuto di terze persone risulta difficile e problematico riuscire ad evitare trattamenti stazionari”.
L’interessata sostiene di non essere ancora completamente guarita dalla fasceite plantare e sta effettuando delle sedute fisioterapiche su prescrizione del dr. med. __________. Ciò al fine di evitare un intervento chirurgico in ambito stazionario.
Dopo aver citato l’art. __________ delle condizioni supplementari d’assicurazione (CSA) e __________ CSA, l’attrice ribadisce di adempiere alle condizioni per poter ottenere il rimborso delle prestazioni che sono consistite in fr. 925 per il mese di novembre 2023, fr. 950 per il mese di dicembre 2023, fr. 962.50 per il mese di gennaio 2024, fr. 950 per il mese di febbraio 2024 e fr. 812.50 per il mese di marzo 2024. Ella sottolinea di aver subito un peggioramento oggettivo del suo stato di salute che avrebbe comportato una degenza stazionaria che ha potuto evitare unicamente grazie all’aiuto domestico.
1.5. Con risposta del 19 agosto 2024 l’assicuratore ha proposto la reiezione della petizione rilevando che il massimo annuo rimborsabile sarebbe di fr. 6'000 all’anno, ma che nel caso di specie l’attrice non ha apportato la prova che l’aiuto domestico è necessario per evitare o ridurre la durata di una degenza stazionaria poiché dai certificati medici prodotti non emerge la necessità di un ricovero stazionario (doc. III).
1.6. Il 4 settembre 2024 le parti sono state sentite nell’ambito dell’udienza di discussione da cui è emerso:
" (…) Dopo ampia discussione le parti non raggiungono un accordo ma si riservano di approfondire tale possibilità una volta che il Tribunale avrà acquisito, come richiesto, da parte attrice, le informazioni presso il dott. __________ di maggiore dettaglio. In particolare in merito alla presenza di condizioni di patologia acute che avrebbero imposto il ricovero ospedaliero, circostanza contestata dall’assicuratore.
Il sig. RA 1 precisa che la moglie è stata condotta d’urgenza al Pronto soccorso dell’__________ e addirittura ha dovuto essere introdotta al PS con una sedia a rotelle. In quelle circostanze il ricovero è stato ovviato unicamente grazie all’impegno del marito da un lato e all’aiuto per il quale è stata richiesta la prestazione all’assicuratore.
Le polipatologia sofferte dalla sig.ra AT 1 con una fascite, con una caduta recente, sono tali che un ricovero ospedaliero sarebbe d’obbligo ma appunto grazie all’aiuto esterno e alla collaborazione del marito è evitato, anche perché la sig.ra AT 1 preferisce comunque a stare a casa sua con il supporto dei famigliari.
Al dott. __________ in particolare dovranno essere chiesti, come indicato, i dettagli relativi alle situazioni acute e sarà chiesto eventualmente di produrre la documentazione medica a sostegno.
Alternativamente potrà essere interpellato il PS dell’__________.
Parte attrice si riserva la perizia.
Parte convenuta ribadisce le conclusioni in causa.” (doc. VI)
1.7. Il 4 settembre 2024 l’assicurata ha prodotto lo svincolo dal segreto professionale (doc. VIII/1) ed ha accennato al caso di un altro assicurato di CV 1 che non avrebbe ricevuto le prestazioni richieste. Ella ha inoltre affermato di aver domandato anche al CEO di CV 1 di intervenire, senza tuttavia avere successo.
1.8. Il 10 settembre 2024 il TCA ha interpellato il curante, dr. med. __________, chiedendo:
" (…)
1. Da quando AT 1 è sua paziente e quali sono le patologie di cui soffre attualmente?
2. In un certificato medico del 17 novembre 2023 (doc. E, qui allegato), ha attestato la necessità di un supporto regolare in ambito di “economia domestica” dal 17 novembre 2023 al 31 dicembre 2024.
Il 17 novembre 2023 è insorta una patologia acuta (le chiediamo di indicare la diagnosi) per la quale sarebbe stato necessario un ricovero ospedaliero/trattamento stazionario se non fosse stato possibile organizzare un aiuto domestico?
In caso di risposta positiva:
a) Per quale motivo AT 1 non è stata ricoverata?
b) L’aiuto domestico ha permesso di evitare o ridurre (in che misura?) la prospettata degenza ospedaliera?
3. A partire da quale data la patologia di cui sopra è guarita o, eventualmente, è divenuta cronica?
4. Successivamente al 17 novembre 2023, sono insorte altre patologie acute che avrebbero necessitato un ricovero ospedaliero/ trattamento stazionario che è stato evitato o abbreviato grazie all’aiuto domestico?
In caso di risposta positiva:
a) Per quale motivo AT 1 non è stata ricoverata?
b) L’aiuto domestico ha permesso di evitare o ridurre (in che misura?) la prospettata degenza ospedaliera?
c) Quali ulteriori patologie acute sono insorte?
d) Quando sono insorte?
e) Da quando le citate patologie sono guarite o divenute croniche?
5. Oltre a quanto indicato sopra, in generale AT 1 dal 17 novembre 2023 ha necessitato di un aiuto domiciliare a causa del suo stato di salute e delle sue condizioni familiari esclusivamente per permettere di evitare o di ridurre una degenza ospedaliera acuta o un soggiorno di cura balneare o di convalescenza?
In caso di risposta positiva:
a) Descriva lo stato di salute che avrebbe imposto una degenza ospedaliera acuta o un soggiorno di cura balneare o di convalescenza.
b) Indichi quando la degenza acuta/ le degenze acute avrebbe/ro dovuto aver luogo se non ci fosse stato l’aiuto domiciliare.” (doc. IX)
1.9. Dopo essere stato sollecitato (doc. X), il 10 ottobre 2024 il dr. med. __________ ha affermato:
" (…)
Domanda 1:
La signora AT 1 è mia paziente dal 1994 ed attualmente presenta tutta una serie di patologie in ambito ortopedico / reumatologico, in particolare un’importante e cronica tendinite achillea bilaterale con fasceite plantare d’accompagnamento ed una borsite a livello destro, una poliartrosi viepiù sintomatica, un osteoporosi manifesta con pregresse fratture periferiche e bilanci densitometrici che hanno motivato terapia protettiva con bifosfonati, fusione dei corpi vertebrali Th11 e Th12, faccettopatie L4-L5 e stenosi del canale spinale L5-S1, stato dopo protesi totale dell’anca destra, una claudicatio spinale dalla clinica altalenante; da notare inoltre sindrome emicranica cronica di lunghissima data, per la quale (malgrado i ripetuti controlli specialistici) la paziente deve assumere quotidianamente terapia a base di triptani.
Domanda 2:
A questa domanda devo rispondere in maniera negativa (nessuna patologia acuta per la quale sarebbe stato necessario un ricovero ospedaliero), ma il mio certificato (dove ho specificato “in ambito economia domestica”) è stato da me redatto per alleviare il peso delle attività domestiche della paziente, alla luce delle pesanti problematiche sopraccitate (in tutta coscienza ho ritenuto indicato ed importante un sostegno in questo senso, senza creare spese inutili e soprattutto con una indicazione precisa tenuto conto degli handicap reali e pesanti creati dalle patologie intercorrenti.
Domanda 3:
Tutte le patologie “erano, sono e resteranno” di natura cronica.
Domanda 4:
Non vi sono state nuove patologie che avrebbero necessitato un ricovero ospedaliero. Ribadisco che il mio certificato “economia domestica” entrava nel contesto medico-clinico presente presentato dalla paziente.
Domanda 5:
Ritengo e ribadisco che la mia richiesta di “supporto regolare in ambito economia domestica” entrava nel contesto delle affezioni croniche e subacute (tendinite achillea bilaterale in modo particolare) che impedivano de facto un’attività domestica adeguata (ma questo è anche valido per tutte le altre patologie).” (doc. XIII)
1.10. Con osservazioni del 17 ottobre 2024 l’assicuratore ha confermato la richiesta di reiezione della petizione (doc. XV), mentre l’attrice il 23 ottobre 2024 ha ribadito la sua richiesta, affermando che in seguito ad una brutta caduta ha dovuto essere portata d’urgenza al Pronto soccorso, poiché non era in grado di reggersi in piedi e lamentava forti dolori alla spalla e alla schiena. Ella ritiene che in quell’occasione avrebbe dovuto essere ricoverata se non vi fosse stato l’aiuto domestico (doc. XVI).
1.11. Il 24 ottobre 2024 il TCA ha interpellato i medici del Pronto soccorso dell’Ospedale __________, chiedendo:
" (…)
1. Per quale motivo (diagnosi) AT 1 si è recata presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale __________ il 10 marzo 2024?
2. Il 10 marzo 2024, a causa dello stato di salute di AT 1 e delle sue condizioni familiari, se non fosse stato possibile organizzare un aiuto domestico, sarebbe stato necessario un ricovero ospedaliero/trattamento stazionario?
In caso di risposta positiva:
a) Per quale motivo AT 1 non è stata ricoverata?
b) L’aiuto domestico ha permesso di evitare o ridurre (in che misura?) la prospettata degenza ospedaliera?
3. Eventuali osservazioni.” (doc. XVII)
1.12. Il 25 ottobre 2024 il dr. med. __________, Caposervizio Pronto Soccorso dell’Ospedale __________, ha affermato:
" (…)
1. La diagnosi è la seguente: Contusione spalla destra.
2. La paziente non necessitava un ricovero ospedaliero anche a fronte del fatto che il trauma era del giorno precedente ed il bilancio radiologico è risultato negativo. Al momento della visita non son stati ritenuti necessari aiuti domiciliari” (doc. XX)
1.13. Il 28 ottobre 2024 il TCA ha informato le parti che l’istruttoria è conclusa e che non sarebbero state assunte ulteriori prove (doc. XXI). Il Tribunale ha assegnato loro un termine di 10 giorni per produrre le osservazioni finali e per indicare se intendevano partecipare alle arringhe finali o se, di comune accordo, vi rinunciavano (art. 232 CPC).
1.14. CV 1 ha prodotto le proprie conclusioni il 6 novembre 2024 (doc. XXII), l’attrice il 7 novembre 2024 (doc. XXIII). AT 1 ha nuovamente contestato l’interpretazione dell’art. __________ CSA effettuato da CV 1, ribadendo che grazie agli aiuti domiciliari ha potuto evitare una serie di ricoveri. L’assicurata afferma che il giorno successivo della visita presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale __________ si è recata al __________ di __________ che oltre alla contusione alla spalla ha accertato l’incrinatura di alcune costole e quindi la causa dei dolori retro stenali non diagnosticati dal Pronto soccorso. Dopo aver ripercorso la storia della nascita dell’art. __________ CSA ed aver ribadito che nel corso degli anni l’assicuratore è divenuto sempre più restrittivo nella sua applicazione, AT 1 ha sottolineato la necessità di partecipare alle arringhe finali per poter puntualizzare e sostenere il motivo per il quale ha contestato la visione dell’assicuratore.
1.15. Il 13 novembre 2024 le parti hanno proceduto alle arringhe finali (doc. XXVII). L’attrice ha prodotto un nuovo allegato (doc. XXVII/1). Dall’udienza è emerso:
" (…) L’attore consegna agli atti una presa di posizione scritta e ribadisce in questa sede quanto ha in precedenza sostenuto nei vari allegati e cioè che la prova della sostituzione di una ospedalizzazione è una prova diabolica, e già gli autori e responsabili in seno ad CV 1 che scelsero di offrire questa copertura, l’avevano studiata (1978), avevano ben specificato che occorreva interpretare in senso lato il concetto di ricovero ospedaliero ovviato dalle prestazioni pagate dall’assicuratore, questo perché altrimenti sarebbe stato praticamente impossibile o perlomeno molto difficile fare intervenire la copertura. La scelta della definizione era comunque necessaria per porre un limite ai casi dell’intervento dell’assicuratore. La scelta è caduta sui termini contenuti nelle CGA ma con il criterio di un’interpretazione di buon senso da dare all’aspetto di ovviare il ricovero ospedaliero.
Ribadisce quindi la sua pretesa e chiede che lo scritto consegnato oggi agli atti venga ritenuto parte integrante del presente verbale.
La parte convenuta si riconferma a quanto indicato nelle osservazioni in particolar modo con riferimento all’art. __________ delle CSA, in concreto parte attrice non ha portato la prova che le incombeva di un ricovero ospedaliero ovviato dalle prestazioni di cui ha chiesto il pagamento.
Una copia del documento prodotto in questa sede è consegnato al rappresentante della convenuta.” (doc. XXVII)
considerato in diritto
2.1. Oggetto del contendere è la questione di sapere se CV 1 deve riconoscere all’attrice le prestazioni per l’aiuto domiciliare previste dall’art. __________ delle condizioni supplementari d’assicurazione (CSA) dell’assicurazione integrativa ospedaliera __________.
2.2. Ai sensi dell’art. __________ CSA le assicurazioni integrative ospedaliere __________ e __________ coprono i costi di degenza e trattamento in un ospedale (incluse cliniche e case per partorienti) e contribuiscono alle prestazioni alberghiere in caso di cure acute e transitorie stazionarie, rooming-in, cure balneari e di convalescenza, aiuto domiciliare e assistenza ai bambini.
In concreto il rischio assicurato è la degenza ospedaliera in caso di malattia, e, qualora inclusi, anche l’infortunio e la maternità (art. __________ CSA).
Il TCA è pertanto competente a decidere nel merito della vertenza (art. 7 CPC, DTF 150 III 204; STF 4A_12/2016 del 23 maggio 2017, consid. 1.2).
2.3. Nella fattispecie l’attrice invoca l’art. __________ delle CSA in merito all’aiuto domiciliare (cfr. punto 4.2 della petizione).
Per l’art. __________ CSA quando una persona assicurata, in base a una prescrizione medica e in seguito a un’incapacità al lavoro del 100%, necessita di un aiuto domiciliare a causa del suo stato di salute e delle sue condizioni familiari ed esclusivamente se ciò permette di evitare o di ridurre una degenza ospedaliera acuta o un soggiorno di cura balneare o di convalescenza, per i costi documentati sono corrisposte le seguenti prestazioni:
a) __________ fino a CHF 100.- al giorno per un massimo di 30 giorni per anno civile
b) __________ fino a CHF 200.- al giorno per un massimo di 30 giorni per anno civile
Secondo l’art. __________ CSA per aiuto domiciliare si intende la persona che, lavorando per conto proprio o per un’organizzazione, si occupa delle faccende domestiche al posto della persona assicurata.
Può anche essere riconosciuto quale aiuto domiciliare chi si occupa delle faccende domestiche di una persona assicurata ammalata e subisce in tal modo una perdita di guadagno dimostrabile nella propria attività professionale (art. __________ CSA).
In caso di degenza in case di cura o istituti simili, non si corrispondono prestazioni per l’aiuto domiciliare (art. __________ CSA).
2.4. Per costante giurisprudenza al contratto d’assicurazione, così come alle condizioni generali che vi sono espressamente incorporate, si applicano i principi generali dell’interpretazione dei contratti, tanto più che la legge speciale non contiene disposizioni particolari in proposito: l’art. 100 cpv. 1 LCA rinvia infatti al diritto delle obbligazioni e, di riflesso, al Codice civile (sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020 consid. 3.2.1; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2; DTF 135 III 410 consid. 3.2; DTF 118 II 342 consid. 1a).
Quando l’assicuratore, al momento della conclusione del contratto, produce le condizioni generali, manifesta la sua volontà di impegnarsi secondo quanto prevedono queste condizioni.
Dovendosi determinare il contenuto di un contratto d’assicurazione e delle condizioni generali che ne formano parte integrante, il giudice deve, come per ogni altro contratto, ricorrere in primo luogo alla cosiddetta interpretazione soggettiva, ovvero ricercare la “vera e concorde volontà dei contraenti”, se del caso in modo empirico, basandosi su indizi (art. 18 cpv. 1 CO; DTF 148 III 57; consid. 2.2.1; sentenza 4A_35/2024 del 10 settembre 2024; sentenza 4A_220/2023 del 24 ottobre 2023 = SVR 2024 KV Nr. 4; sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020 consid. 3.2.2; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, cfr. anche sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid. 3.1; DTF 136 III 186 consid. 3.2.1; DTF 135 III 295, consid. 5.2). Se non gli è possibile stabilire tale reale volontà, oppure se constata che uno dei contraenti non ha compreso la reale volontà espressa dall’altro, il giudice ricercherà il senso che le parti potevano e dovevano attribuire alle reciproche manifestazioni di volontà (principio dell’affidamento: DTF 148 III 57; consid. 2.2.1; sentenza 4A_35/2024 del 10 settembre 2024; sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020 consid. 3.2.2; sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid. 3.1; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 136 III 186 consid. 3.2.1; DTF 135 III 295, consid. 5.2; DTF 129 III 118 consid. 2.5; 126 III 119 consid. 2a; 122 III 118 consid. 2a). Punto di partenza di tale interpretazione è l’espressione letterale del contratto; il giudice dovrà tuttavia tener conto delle circostanze che hanno caratterizzato la conclusione del contratto (DTF 148 III 57; consid. 2.2.1; DTF 127 III 444 consid. 1b; 125 III 305 consid. 2b). Sarebbe infatti errato attribuire un’importanza decisiva ai termini utilizzati dalle parti, seppur chiari; dall’art. 18 cpv. 1 CO traspare che non si può erigere a principio l’assioma che in presenza di un testo chiaro si debba escludere il ricorso ad altri mezzi d’interpretazione; sebbene una clausola contrattuale possa apparire a prima vista chiara ed indiscutibile, il fine perseguito dalle parti, ma anche altre circostanze possono lasciar intendere che l’espressione verbale non restituisca pienamente il senso dell’accordo concluso (DTF 148 III 57; consid. 2.2.1; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 128 III 212 consid. 2b/bb, consid. 3c). Sussidiariamente, all’interpretazione di clausole redatte esclusivamente dall’assicuratore ed alle clausole generali prestampate trova applicazione il principio “in dubio contra stipulatorem”, in virtù del quale esse vanno lette a sfavore di chi le ha redatte, dunque dell’assicuratore (sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020 consid. 3.2.2; DTF 133 III 61, consid. 2.2.2.3; DTF 126 V 499, consid. 3b; DTF 124 III 155 consid. 1b; DTF 122 III 118 consid. 2a). L’art. 33 LCA ne è un’espressione (sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020 consid. 3.2.2; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 115 II 264 consid. 5a). Perché questa regola venga applicata non basta, tuttavia, che le parti discordino sul significato da attribuire ad una dichiarazione; questa deve effettivamente prestarsi a differenti interpretazioni, ed inoltre deve essere impossibile, in assenza di altri mezzi d’interpretazione, dissipare altrimenti il dubbio venutosi a creare (sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020 consid. 3.2.2; DTF 122 III 118 consid. 2d; 118 II 342 consid. 1a; DTF 100 II 144, consid. 4c).
2.5. Come visto, quando un assicuratore, al momento di concludere un contratto, presenta delle condizioni generali, manifesta la volontà di impegnarsi secondo i termini di queste condizioni; se una volontà reale e concordante non è constatata, occorre domandarsi come il destinatario di questa manifestazione di volontà poteva comprenderla in buona fede (cfr. sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020, consid. 3.2.2; DTF 148 III 57; consid. 2.2.1)
Dalla documentazione prodotta dall’attrice e dalla convenuta, le quali non hanno chiesto l’assunzione di ulteriori prove su questo specifico punto, non emerge che tra le parti sia stata concordata un’interpretazione dei termini contenuti nelle condizioni contrattuali e non è pertanto possibile determinare la reale e concorde volontà delle parti in relazione al significato dell’art. __________ CSA.
Occorre di conseguenza interpretare oggettivamente la norma litigiosa, secondo il principio dell'affidamento, ovvero secondo il senso che ogni contraente poteva e doveva ragionevolmente attribuire alle dichiarazioni dell'altro nelle circostanze concrete (cfr. DTF 148 III 57; consid. 2.2.1; sentenza 4A_468/2008 del 20 febbraio 2009, consid. 2.4.1 e sentenza 4A_371/2009 del 30 novembre 2009; sul tema cfr. anche sentenza 4A_405/2023 del 9 luglio 2024).
Nel caso di specie il contenuto dell’art. __________ CSA è chiaro.
Secondo tale disposto, per quanto qui d’interesse, CV 1 corrisponde le prestazioni pattuite quando una persona assicurata, in base ad una prescrizione medica (e in seguito ad un’incapacità al lavoro al 100%) necessita di un aiuto domiciliare a causa del suo stato di salute e delle sue condizioni familiari e solo se questo le permette di evitare o ridurre una degenza ospedaliera acuta (o un soggiorno di cura balneare o di convalescenza).
In base a tale norma la persona assicurata deve di conseguenza produrre un referto medico da cui emerga che il suo stato di salute e le sue condizioni famigliari necessitino di un aiuto a domicilio alfine di evitare o ridurre una degenza ospedaliera.
Lo stato di salute e la necessità di una degenza devono essere correlati.
Il disposto non prevede che la patologia di cui è affetta la persona assicurata sia una malattia acuta. Lo stato di salute deve però comportare la necessità di un ricovero ospedaliero acuto (o un soggiorno di cura balneare o di convalescenza), che può essere evitato (o ridotto) unicamente grazie ad un aiuto domiciliare, inevitabile a causa dello stato di salute e delle condizioni familiari della persona assicurata.
Scopo dell’assicurazione non è invece quello di fornire un aiuto domestico a lungo termine. L’assicurazione sottoscritta dall’attrice serve infatti di principio a coprire i costi di degenza e trattamento in un ospedale (cfr. art. __________ CSA) e l’aiuto domiciliare deve essere finalizzato ad evitare o ridurre il ricovero acuto.
Occorre pertanto esaminare se le condizioni affinché l’assicuratore sia tenuto a versare le prestazioni previste dall’art. __________ CSA sono adempiute nel caso di specie.
2.6. In una sentenza 4A_117/2021 del 31 agosto 2021, pubblicata in DTF 148 III 105 (cfr. anche STF 4A_218/2023 del 22 giugno 2023, consid. 3.1.1; STF 4A_144/2021 del 13 settembre 2021, consid. 4.2.1), il Tribunale federale ha confermato che secondo la regola generale dell'art. 8 CC, che vale anche nell'ambito del contratto di assicurazione, l'avente diritto deve provare i fatti che "giustificano la pretesa assicurativa" (cfr. la nota marginale in tedesco dell'art. 39 LCA) e cioè segnatamente l'esistenza di un contratto d'assicurazione, l'insorgere di un caso di assicurazione e l'estensione della pretesa. All'assicuratore incombe invece l'onere di provare i fatti che gli permettono di ridurre o rifiutare la prestazione contrattuale o che rendono il contratto d'assicurazione non vincolante nei confronti dell'avente diritto.
Nel caso di specie l’attrice non è stata in grado di comprovare l'insorgere di un caso di assicurazione.
Dalla documentazione agli atti e dagli accertamenti effettuati dal Tribunale presso il curante, dr. med. __________ e presso i medici del Pronto soccorso dell’Ospedale __________, non è emerso che l’assicurata abbia necessitato, a causa del suo stato di salute e delle sue condizioni familiari, di un ricovero ospedaliero acuto e che questo sia stato evitato o ridotto grazie all’aiuto domiciliare.
Il 10 ottobre 2024 il curante, dopo aver elencato le patologie, croniche, di cui è affetta l’interessata, ha negato la necessità di un ricovero sia per le patologie acute (domande da 2 a 4), sia per altre patologie (domanda 5), quali ad esempio la cataratta, il cui intervento è peraltro stato effettuato in day hospital.
Egli ha invece sostenuto che “la mia richiesta di “supporto regolare in ambito economia domestica” entrava nel contesto delle affezioni croniche e subacute (tendinite achillea bilaterale in modo particolare) che impedivano de facto un’attività domestica adeguata (ma questo è anche valido per tutte le altre patologie)”.
Il prospettato aiuto domestico non era di conseguenza finalizzato ad evitare od accorciare un ricovero ospedaliero acuto, ma a sostenere l’attrice nelle sue attività domestiche.
Il più volte invocato certificato del 4 giugno 2024 del medesimo dr. med. __________ (doc. F), non è di maggior aiuto giacché il curante conferma semmai che le patologie di cui è affetta l’attrice “hanno sempre avuto un impatto non indifferente sulla quotidianità e soprattutto” sulla sua capacità “di affrontare in particolare le faccende domestiche nella sua globalità”.
Questo Tribunale non ignora che per il medico “alla luce delle importanti patologie” risulta “facilmente comprensibile che, senza l’aiuto di terze persone (…) risulta difficile e problematico (e non scontato) riuscire ad evitare trattamenti stazionari”.
Tuttavia, il dr. med. __________, interpellato dal TCA, ha escluso la necessità concreta di una degenza ospedaliera acuta ed ha giustificato l’aiuto domiciliare con la circostanza che le patologie croniche e subacute “impedivano de facto un’attività domestica adeguata” (doc. XIII).
Ciò non è tuttavia lo scopo dell’aiuto domestico ai sensi dell’art. __________ CSA.
Neppure quanto illustrato dall’assicurata in relazione alla visita presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale __________ il 10 marzo 2024 può modificare l’esito della procedura.
Il dr. med. __________, caposervizio del citato Pronto Soccorso ha infatti escluso chiaramente sia l’esigenza di un ricovero sia di aiuti domiciliari.
Quanto alla circostanza che il giorno successivo all’esame presso il Pronto Soccorso l’attrice si sarebbe recata al __________ di __________ dove i medici avrebbero riscontrato un’incrinatura di alcune costole e quindi la causa dei dolori retrosternali (cfr. doc. XXIII), questo Tribunale evidenzia nuovamente che neppure per questo episodio vi è documentazione medica a sostegno della tesi attorea secondo cui l’aiuto medico avrebbe ridotto o evitato una degenza acuta.
In queste condizioni l’invocato art. __________ CSA non trova applicazione.
Non essendo riuscita a comprovare l’esistenza di un caso di assicurazione, all’attrice non vanno riconosciute le prestazioni richieste.
2.7. Alla luce delle chiare risultanze processuali l’assunzione di ulteriori prove ed in particolare l’allestimento di una perizia giudiziaria (cfr. doc. VI) non è necessaria.
Le risposte fornite dal dr. med. __________ e dal dr. med. __________, chiare e motivate, non necessitano di ulteriori complementi e permettono di evadere la procedura senza altri accertamenti.
Del resto con le conclusioni ed in sede di arringhe finali le parti non hanno contestato la chiusura dell’istruttoria e la rinuncia di questo Tribunale ad esperire nuove indagini (cfr. doc. XXI e seguenti).
Va qui rammentato che conformemente alla costante giurisprudenza, il giudice può rinunciare ad assumere una prova se egli ha formato il proprio convincimento sulla base di altri elementi di fatto all’incarto e se egli possa ritenere senza arbitrio che la nuova prova non muterebbe il suo personale convincimento (apprezzamento anticipato delle prove; DTF 142 III 360, consid. 4.1.1; cfr. anche sentenza 4A_35/2024 del 10 settembre 2024, consid. 6.3.1; sentenza 4A_218/2023 del 22 giugno 2023, consid. 4, sentenza 4A_172/2022 del 31 agosto 2022, consid. 2.4; sentenza 4A_491/2020 dell’11 aprile 2022, consid. 7.2; sentenza 4A_587/2015 del 15 febbraio 2017, consid. 3.1; sentenza 5A_34/2013 del 9 settembre 2013, consid. 2.3 con riferimento alla sentenza 4A_228/2012 del 28 agosto 2012, consid. 2.3 non pubblicato in DTF 138 III 625; cfr. anche sentenza 4A_675/2016 del 15 dicembre 2016, consid. 2; sentenza 4A_391/2016 dell’8 novembre 2016, consid. 3.1-3.3; sentenza 5A_404/2014 del 29 luglio 2015, consid. 2.3.2; sentenza 4A_175/2015 del 4 maggio 2015).
2.8. Non vanno prelevate spese processuali (art. 114 lett. e CPC).
All’assicuratore, rappresentato dal servizio giuridico interno, non vanno assegnate le ripetibili (STF 4A_473/2022 del 19 gennaio 2023, consid. 4.4 con riferimenti; cfr. sentenza 4A_194/2010 del 17 novembre 2010, consid. 2.2.1 non pubblicato in DTF 137 III 47 e sentenza 4A_535/2015 del 1° giugno 2016, consid. 6.4; cfr. anche STCA 36.2022.19 del 2 giugno 2022; STCA 36.2020.56 del 25 gennaio 2021; STCA 36.2020.24 del 17 agosto 2020; STCA 36.2019.89 del 13 novembre 2019; STCA 36.2017.109 del 5 marzo 2018; STCA 36.2017.68 del 23 aprile 2018; cfr. art. 95 cpv. 1 lett. b CPC; cfr. anche Viktor Rüegg/Michael Rüegg, Basler Kommentar, ZPO, Basilea 2017, 3a edizione, n. 18 ad art. 95 CPC, pag. 645 e n. 1 ad art. 114 CPC, pag. 701).
All’attrice, perdente in causa, non vanno assegnate indennità di sorta. La sua richiesta di rimborso di fr. 1'000 per le spese sostenute va pertanto respinta,
2.9. Per quanto concerne l’ammissibilità di un ricorso al TF in funzione del valore litigioso della causa, con sentenza 4A_83/2013 del 20 giugno 2013 (cfr. anche STF 4A_273/2021 del 17 aprile 2023, consid. 1), l’Alta Corte ha affermato che:
" (…) Esso è ammissibile a prescindere dal valore litigioso (di soli fr. 1'120.--) poiché, come afferma correttamente la ricorrente, nel Cantone Ticino le controversie tra assicurati e assicuratori concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione contro le malattie sono di competenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni in prima e unica istanza (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF; art. 7 CPC; art. 75 della legge ticinese di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997 [RL/TI 6.4.6.1]; DTF 138 III 799 consid. 1.1).”
Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione per la pubblicazione periodica (art. 49 cpv. 1 LSA). S'impone perciò di notificare all'autorità di sorveglianza, una volta cresciuta in giudicato, anche la presente sentenza in forma elettronica e senza il nominativo dell’attrice.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. La petizione è respinta.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si assegnano ripetibili.
3. Comunicazione alle parti e, a crescita in giudicato, alla FINMA, Berna.
Contro il presente giudizio è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti