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redattrice: |
Tanja Balmelli, cancelliera |
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segretario: |
Gianluca Menghetti |
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statuendo sul ricorso del 4 settembre 2025 di
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contro |
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la decisione su opposizione del 26 agosto 2025 emanata da |
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in materia di assicurazione sociale contro le malattie |
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ritenuto in fatto
1.1. A causa delle importanti alterazioni osteomuscolari degenerative poliarticolari e alle turbe dell'equilibrio, dal 2019 (doc. 45) RI1, nata nel 1947, ha ottenuto ogni anno da CO1 (di seguito: CO1) la garanzia di copertura dei costi per un soggiorno stazionario di riabilitazione di alcune settimane nella medesima struttura fuori Cantone come pure di almeno quattro cicli di fisioterapia con sedute quasi settimanali.
1.2. Il 7 aprile 2025 (doc. 20) il dr. med. ______, specialista in otorinolaringoiatria, per una problematica di dizziness posturale percettiva persistente, che procurava sintomatologia vertiginosa soggettiva con rischio di cadute, ha richiesto alla Cassa malati dell'assicurata una fisioterapia specifica di desensibilizzazione vestibolare con cadenza settimanale per 1-2 anni.
In un primo momento, interpellato l'11 aprile 2025 (doc. 19) il suo fisioterapista di fiducia, il 6 maggio 2025 (doc. 16) la Cassa malati ha concesso all'interessata un trattamento non complesso (7301) ogni due settimane fino a fine agosto 2025.
La contestazione del 7 maggio 2025 (doc. A10) del dr. ______ ha poi portato la Cassa malati, sentito il medico fiduciario (doc. 11), a concederle il 23 maggio 2025 (doc. 10) "1 trattamento alla settimana, posizione tariffaria 7311, presumibilmente fino alla fine di maggio 2026.".
1.3. Il dr. med. ______, medico curante dell'assicurata, il 28 aprile 2025 (doc. A3), ha chiesto alla Cassa malati della sua paziente il benestare per un ricovero stazionario presso la ______ di ______, sostenendo che oltre a proseguire con la fisioterapia ambulatoriale, da prevedere a lungo termine, essa avrebbe tratto un gran beneficio dal ricovero stazionario, avente finalità di evitare un aggravamento ulteriore delle limitazioni fisiche e psicologiche in atto.
Il 2 maggio 2025 (doc. 17) il medico fiduciario della Cassa malati ha rilasciato un preavviso negativo, che, il 10 maggio 2025 (doc. 14), l'assicurata ha contestato. La richiesta del 13 maggio 2025 (doc. 13) dell'assicuratore di disporre di documentazione dettagliata del medico curante relativa alla necessita di una riabilitazione stazionaria, ha condotto il dr. ______ a redigere il rapporto del 22 maggio 2025 (doc. A4), anch'esso valutato negativamente dal medico di fiducia il 26 maggio 2025 (doc. 9), parere che è sfociato nello scritto di pari data (doc. 8) della Cassa malati.
1.4. Con decisione del 24 giugno 2025 (doc. 5) CO1 ha osservato che il suo medico fiduciario ha rivalutato il 2 maggio 2025 la richiesta di riabilitazione stazionaria del 28 aprile 2025 del dr. med. ______, consigliandole di non rilasciare la garanzia. Il problema di salute dell'assicurata persisteva infatti pressoché invariato da anni, una continuità di beneficio della riabilitazione effettuata in regime di degenza era chiaramente assente e i criteri di efficacia, adeguatezza ed economicità non erano pertanto soddisfatti.
Quanto alla possibilità di proseguire la fisioterapia ambulatoriale, in un primo momento il 22 aprile 2025 il servizio medico della Cassa malati, a causa della mancata comprovata efficacia delle misure esistenti, ha ritenuto parzialmente soddisfatto il criterio dell'adeguatezza, accordando la proroga della garanzia soltanto per una seduta ogni due settimane. Poi, il 22 maggio 2025 è stata ampliata a una volta a settimana fino a fine maggio 2026.
La Cassa malati si è perciò attenuta alla sua comunicazione del 23 maggio 2025, mentre per la riabilitazione in regime di degenza ha concluso che non sussistevano i presupposti medici richiesti dalla legge.
1.5. Contro questa decisione l'assicurata ha formulato opposizione il 25 giugno 2025 (doc. 4), rilevando che la richiesta di fisioterapia del dr. ______ si riferiva al mantenimento dell'equilibrio, che stava peggiorando e che quindi non aveva nulla a che vedere con le sedute di fisioterapia fisica a domicilio di cui ha riferito il 16 aprile 2025 il fisioterapista al dr. ______ che le ha prescritte, trattandosi di terapie diverse. L'opponente ha osservato che quando a casa si alzava perdeva l'equilibrio e che prima di andare in clinica di riabilitazione non riusciva ad alzarsi da sola, poi all'uscita dalla struttura camminava senza problemi.
1.6. CO1 ha respinto questa opposizione con decisione su opposizione del 26 agosto 2025 (doc. A15), in cui ha esposto la giurisprudenza e le norme legali (art. 32 e 57 LAMal) relative alla riabilitazione medica e alla necessità del ricovero ospedaliero. La Cassa malati ha ricordato di avere sottoposto al proprio servizio medico l'intera documentazione raccolta, il quale ha concluso che la necessità di un ricovero ospedaliero non era data, non essendo state esaurite le possibilità di trattamento ambulatoriale e quindi la degenza presso la ______ di ______ non sarebbe stata efficace, appropriata ed economica. Inoltre, non era chiaramente presente una continuità dei benefici derivanti dalle precedenti riabilitazioni in regime stazionario.
I pareri del 28 aprile e del 22 maggio 2025 del dr. ______, con cui il curante ha chiesto l'autorizzazione per un ricovero stazionario, indicano che persistevano turbe dell'equilibrio e della propriocezione che esponevano l'opponente a rischio di cadute e quindi erano atte, a suo dire, a giustificare una degenza in clinica. Per la Cassa malati, però, non era indicato il motivo per cui egli riteneva che le misure diagnostiche e terapeutiche richiedessero la necessità di un ricovero ospedaliero e perché queste non potessero essere eseguite ambulatorialmente.
Ricordato che la riabilitazione medica può essere eseguita in una clinica specializzata in riabilitazione, sempre che sussista la necessità di un ricovero ospedaliero e quindi che le possibilità di un trattamento ambulatoriale siano esaurite, la Cassa malati ha evidenziato che l'assicurata beneficiava di una seduta di fisioterapia a settimana e che v'era il potenziale, se richiesto e giustificato, di aumentarne l'intensità. Essa ha contestato che la fisioterapia e la riabilitazione avessero scopi diversi, dato che per entrambe era di migliorare i disturbi dell'equilibrio e ha rilevato che i risultati ottenuti con le precedenti riabilitazioni non sono stati consolidati o sembravano avere avuto un beneficio limitato, perciò v'erano dubbi sull'efficacia e l'adeguatezza di una nuova riabilitazione stazionaria. In conclusione, né i rapporti medici né le affermazioni dell'opponente erano tali da fare dubitare dell'attendibilità delle valutazioni del servizio medico di fiducia.
Quanto alla fisioterapia ambulatoriale, la Cassa malati ha precisato che in passato l'opponente ha beneficiato di una - e non due - terapia settimanale e che da ultimo il 29 ottobre 2024 ne ha confermato l'assunzione dei costi, perciò la decisione impugnata prolunga unicamente questa decisione sino alla fine di maggio 2026, ciò che corrisponde a quanto richiesto dal dr. ______ il 7 aprile 2025, quindi ha ribadito questa garanzia.
1.7. Con ricorso del 4 settembre 2025 (doc. I) RI1 ha contestato l'agire e il dire del suo assicuratore malattia. In particolare, le affermazioni secondo cui un assicurato non ha diritto al rimborso di un trattamento non economico e che il dr. ______ e il dr. ______ hanno prescritto la medesima terapia. In realtà il primo, specialista in otorinolaringoiatria e che quindi non si occupa dei suoi disturbi fisici, ha ritenuto necessaria la fisioterapia per migliorare il suo equilibrio, mentre il secondo intendeva "ridare forza fisica ai muscoli e allo scheletro dato che si spezzano le punte della spina dorsale con tanto dolore lungo tutta la schiena, delle volte non riesco a camminare per le gambe rigide.".
Le affermazioni del medico di fiducia della Cassa malati secondo cui la problematica di cui è affetta sarebbe duratura e rimasta pressoché invariata e che i benefici derivati dalle precedenti riabilitazioni in regime stazionario erano chiaramente assenti, non corrispondono al vero: il miglioramento v'è stato ed è "tornata a casa forte ed energica", in grado di salire e scendere le scale.
1.8. Nella risposta del 24 settembre 2025 (doc. III) CO1 ha preso atto che la frequenza delle sedute fisioterapiche non è stata criticata e che le contestazioni, limitate alla riabilitazione stazionaria, corrispondevano all'opposizione, perciò ha rinviato alla decisione su opposizione e chiesto di respingere il ricorso.
1.9. Il 1° ottobre 2025 (doc. V) la ricorrente ha prodotto i rapporti di uscita della clinica di riabilitazione relativi alle degenze dal 2020 al 2024 (docc. B1-B5), a comprova che sono state "chiaramente positive (PER NULLA ASSENTI) e utili per il miglioramento e mantenimento del mio stato fisico", visto che descrivono i suoi progressi e benefici durante il soggiorno, che solo lei stessa può avere avvertito e descrivere, concludendo che "senza di esse, oggi sarei invalida" e che "senza la continuazione delle terapie mirate, cede anche il mantenimento fisico raggiunto sino ad ora.".
1.10. Nelle osservazioni del 7 ottobre 2025 (doc. VII) la Cassa malati resistente ha ribadito che si ha diritto a una riabilitazione stazionaria soltanto se sono adempiuti determinati criteri legali.
La resistente ha osservato che se per il dr. ______ la degenza era giustificata poiché era necessario un trattamento intensivo giornaliero che la sola terapia ambulatoriale non era in grado di garantire (doc. 12), egli non ha indicato per quale motivo la fisioterapia svolta una volta alla settimana non poteva essere aumentata e/o svolta a domicilio o per quale motivo questo trattamento richiedeva assolutamente le attrezzature e il personale di una struttura di riabilitazione. Ciò, a maggior ragione, visto che secondo il fisioterapista che l'aveva in cura per un disequilibrio posturale durante la deambulazione, la ricorrente aveva mostrato una buona risposta al trattamento fisioterapico e v'era un margine di miglioramento (doc. 18).
La Cassa malati ha evidenziato che il rapporto e la richiesta del medico curante per una degenza riabilitativa a motivo che la sola terapia ambulatoriale non era sufficiente, sembravano essere in contraddizione con la richiesta del 7 aprile 2025 del dr. med. ______ di proseguire con la fisioterapia una volta alla settimana.
Da ultimo, l'assicuratore ha precisato di non contestare i parziali miglioramenti avuti con le riabilitazioni stazionarie, ma che questi progressi non sono stati consolidati ambulatorialmente (doc. 30 e 31) malgrado negli ultimi due anni l'avesse resa attesta, insieme alla clinica di riabilitazione, che un ricovero annuale non adempiva ai criteri di economicità previsti dalla LAMal e che i miglioramenti fatti dovevano essere ambulatorialmente consolidati (doc. 24 e 28).
1.11. Il 10 (doc. IX) e l'11 ottobre 2025 (doc. XI) l'assicurata ha rilevato di non avere aumentato il numero di sedute di fisioterapia, perché la Cassa malati non ha autorizzato nemmeno quelle settimanali richieste e quindi non ha concesso le garanzie di proseguimento postulate da due fornitori di prestazioni.
L'insorgente ha inoltre ritenute non corrette le affermazioni di assenza di miglioramenti e di mancato consolidamento ambulatoriale, visto che le 36 sedute concesse sono sempre state effettuate, ma non hanno potuto essere proseguite senza la necessaria garanzia.
1.12. Il 17 ottobre 2025 (doc. XIII) l'assicuratore malattia ha osservato che la ricorrente non ha contestato la possibilità di svolgere le terapie ambulatorialmente, che possono essere intensificate temporaneamente, e ha ricordato che oggetto del ricorso è solo il rifiuto di una riabilitazione stazionaria.
Dal canto suo la ricorrente ha contestato l'affermazione della Cassa malati sia relativa alle sedute di fisioterapia non effettuate con due fornitori, allegando il 22 (doc. XV) e il 24 ottobre 2025 (doc. XVII) i relativi conteggi (docc. C5-C13, docc. XVII/1-4), sia che non avrebbe consolidato i progressi ottenuti con le riabilitazioni stazionarie, producendo la corrispondenza avuta con la Cassa su questo tema (docc. C1-C4).
L'assicuratore ha rinunciato, il 28 ottobre 2025 (doc. XIX), a formulare ulteriori osservazioni, mentre il 30 ottobre 2025 (doc. XXI) l'assicurata l'ha accusato di avere esternato numerose informazioni false negli ultimi quattro anni e il 21 gennaio 2026 (doc. XXIV) ha prodotto documentazione relativa all'intervento all'anca destra eseguito a fine 2025 (docc. D2-D4).
considerato in diritto
2.1. Oggetto del contendere è sapere se la Cassa malati doveva fornire la garanzia di copertura dei costi per un ricovero stazionario della ricorrente presso la ______ di ______ prescrittole il 28 aprile 2025 dal dr. med. ______.
Non è invece più in discussione il numero di sedute di terapia ambulatoriale settimanale che CO1, su richiesta di riesame del 7 maggio 2025 (doc. A10) del dr. med. ______, il 23 maggio 2025 (doc. 10) ha autorizzato nella misura di una alla settimana (posizione tariffale 7311) fino al massimo a fine maggio 2026.
Va comunque osservato che, a ragione, la ricorrente ha rilevato come questa prescrizione si riferiva ai disturbi dell'equilibrio da curare con fisioterapia specifica di desensibilizzazione vestibolare già richiesta il 7 aprile 2025 dal medesimo specialista in otorinolaringoiatria e quindi che si distingueva dalle ordinarie prescrizioni di fisioterapia del curante dr. med. ______ volte a migliorare la sintomatologia algica e il tono trofismo muscolare.
2.2. Ai sensi dell'art. 24 cpv. 1 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34. Per l'art. 24 cpv. 2 LAMal le prestazioni assunte sono collegate alla data o al periodo di trattamento.
Secondo l'art. 25 cpv. 1 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Fra le prestazioni di cui all'art. 25 cpv. 2 LAMal vi sono:
- per la lett. a: gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in ospedale dispensate dal medico (cifra 1), dal chiropratico (cifra 2), da infermieri (cifra 2bis) o da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico (cifra 3);
- per la lett. d: i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
- per la lett. e: la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune.
Per l'art. 25a cpv. 1 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie presta un contributo alle cure dispensate ambulatorialmente in base a un comprovato bisogno terapeutico, anche in istituzioni con strutture diurne o notturne o in una casa di cura.
Secondo l'art. 25a cpv. 2 LAMal, i costi delle cure acute e transitorie che si rivelano necessarie in seguito a un soggiorno ospedaliero e sono prescritte in ospedale congiuntamente da un medico e da un infermiere sono rimunerati dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie e dal Cantone di domicilio dell'assicurato per due settimane al massimo secondo le disposizioni sul finanziamento ospedaliero (art. 49a). Assicuratori e fornitori di prestazioni convengono importi forfetari.
Ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
Per l'art. 32 cpv. 2 LAMal l'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.
In base all'art. 49 cpv. 4 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l'articolo 50.
L'art. 50 LAMal prevede che per la degenza in casa di cura (art. 39 cpv. 3) l'assicuratore assume le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale secondo l'articolo 25a. I capoversi 7 e 8 dell'articolo 49 sono applicabili per analogia.
L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 46 consid. 2b; cfr. pure la STFA K 35/04 del 29 giugno 2004, consid. 3).
2.3. L'obbligo, per gli assicuratori malattia, di concedere delle prestazioni in caso di trattamento stazionario presuppone innanzitutto che la persona assicurata soggiorni in un ospedale, vale a dire in un istituto o in un suo reparto, preposto alla cura stazionaria di malattie acute oppure all'attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione.
Inoltre, si deve essere in presenza di una malattia che renda necessari un trattamento acuto oppure una riabilitazione medica in condizioni ospedaliere. La necessità di ospedalizzazione ("Spitalbedürftigkeit") in tal senso si realizza, da un lato, se i provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari possono essere praticati in modo appropriato unicamente in un ospedale e, dall'altro, se si sono esaurite le possibilità di una cura ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero presenti delle possibilità di successo.
Il presupposto della necessità di ospedalizzazione in stabilimenti per malattie acute è dato se la possibilità di sottoporre l'interessato a trattamenti ambulatoriali si è esaurita, in quanto i provvedimenti si sono rivelati privi di successo dopo essere stati applicati per lungo tempo (DTF 120 V 206 cons. 6) e solo tramite una degenza ospedaliera si prospetta un successo (DTF 126 V 326 cons. 2b; DTF 120 V 206 cons. 6a). Determinante per stabilire la necessità è lo stato di salute dell'assicurato al momento dell'entrata all'ospedale (RAMI 1994 K 939).
Un soggiorno ospedaliero non implica, di per sé, l'obbligo contributivo delle Casse malati: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cure ospedaliere è la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 126 V 326; DTF 120 V 206 consid. 6; STF 9C_67/2014 del 5 febbraio 2015; STF 9C_143/2014 del 22 luglio 2014; STF 9C_413/2012 del 14 febbraio 2013; STF 9C_276/ 2011 del 3 gennaio 2012; STF 9C_107/2011 del 28 febbraio 2011; STF 9C_447/2010 del 18 agosto 2010).
Tuttavia, l'intensità del trattamento terapeutico, richiesto dalla malattia, non costituisce l'unico criterio per decidere se lo stato di salute giustifichi un'ospedalizzazione, soprattutto quando un assicurato anziano che vive solo si trova nell'impossibilità di ricevere a domicilio la sorveglianza e le cure richieste dal suo stato morboso. L'obbligo per la Cassa malati di finanziare il soggiorno ospedaliero può giustificarsi anche se lo stato di salute dell'assicurato non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b con riferimenti). In concreto, il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone dunque che non deve essere possibile far a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Le terapie destinate a trattare i postumi di malattie possono avere luogo in ambiente ospedaliero. La riabilitazione ha per scopo di ripristinare, con l'ausilio di mezzi di ordine sanitario, funzioni perdute o di migliorare funzioni ridotte. I provvedimenti medici di riabilitazione si caratterizzano per il fatto che il trattamento della malattia è di per sé terminato per lasciare spazio a forme di terapia destinate a trattarne i postumi. La riabilitazione medica segue il trattamento dell'affezione e si propone di eliminare, mediante provvedimenti medici, il danno arrecato dalla malattia o dal suo trattamento alle capacità fisiche o psichiche. Nel caso di malattie croniche, la riabilitazione serve a conservare o addirittura a migliorare le funzioni residue. La riabilitazione medica può avvenire in forma ambulatoriale, in ambito semi-ospedaliero, in una casa di cura o in una clinica specializzata, nel qual caso devono essere adempiute le condizioni per un soggiorno in ambito ospedaliero. La necessità di un soggiorno in ambito ospedaliero si determina in funzione dell'intensità del trattamento, del grado di impedimento, del genere delle cure richieste, della gravità della malattia principale o dell'intervento di complicazioni che vengono ad aggiungersi alle patologie già esistenti (STFA K 158/00 dell'11 giugno 2001; DTF 126 V 327 consid. 2c).
2.4. Va inoltre ancora rilevato che l'esecuzione di una terapia intensiva secondo un programma medico definito non modifica la natura della cura: il TFA ha infatti già negato la necessità di cura ospedaliera per caso acuto in casi in cui era prescritta un'intensa fisioterapia poiché, secondo la Corte federale, la ginnastica medica e la ginnastica in acqua svolte allo scopo di rafforzare e stabilizzare la schiena e per migliorarne le funzioni possono, di regola, essere effettuate ambulatorialmente. Il TFA ha aggiunto che "non rappresenta un motivo oggettivo e sufficiente a fondare la necessità di cura ospedaliera (n.d.r.: cioè di cura come caso acuto) il fatto che, in una clinica reumatologica, le terapie fisiche vengono suddivise durante tutta la giornata con pause di recupero e di riposo" (STFA dell'8 ottobre 1992).
Secondo l'allora TFA, una cura balneare può fondare l'obbligo per le casse di concedere le prestazioni previste in caso di cura ospedaliera soltanto in presenza di patologie concomitanti (quali affezioni internistiche o affezioni all'apparato locomotorio) che rendono necessario un controllo medico intenso e l'utilizzo di infrastrutture presenti soltanto in ambiente ospedaliero (RAMI 1990, pag. 24; 1987 pag. 109; STFA 3 giugno 1992 nella causa C., pubbl. parzialmente in RDAT II 1992 p. 143-144).
Nella STF 9C_447/2010 del 18 agosto 2010 il Tribunale federale ha giudicato il caso di un assicurato, nato nel 1966, degente presso uno "Psychiatriezentrum" i cui medici hanno chiesto un prolungamento della garanzia per una degenza stazionaria. L'assicuratore ha concesso la garanzia per un tempo limitato e ha informato i medici che per il periodo successivo avrebbe applicato la tariffa in caso di cura ambulatoriale (“Pflegetaxe”). L'assicurato ha ricorso al Tribunale federale chiedendo l'applicazione della tariffa in caso di cura acuta.
L'Alta Corte al considerando 2.1 ha rammentato che l'obbligo prestativo per una cura stazionaria presuppone la presenza di una patologia che rende necessaria una cura acuta o una riabilitazione medica in un ambiente ospedaliero (DTF 126 V 323).
La necessità di ospedalizzazione ("Spitalbedürftigkeit") in tal senso si realizza, da un lato, se i provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari possono essere praticati in modo appropriato unicamente in un ospedale e, dall'altro, se si sono esaurite le possibilità di una cura ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero presenti delle possibilità di successo. L'obbligo di fornire delle prestazioni per soggiorno ospedaliero può giustificarsi anche se lo stato di salute dell'assicurato non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b con riferimenti). Il bisogno di una cura acuta è generalmente dato laddove un danno alla salute sorge improvvisamente, all'ultimo momento ed in maniera violenta, ciò che necessita un'assistenza medica od una cura immediata ed intensa. La LAMal non prevede un termine temporale a partire dal quale una malattia durevole ha superato la fase acuta; un termine generale non esiste. La fase acuta dura in ogni caso fino a quando dalla cura ci si aspetta un miglioramento considerevole dello stato di salute. In queste condizioni, anche una cura stazionaria di lunga durata in una clinica psichiatrica può continuare ad avere il carattere di cura acuta.
Al considerando 2.2 il Tribunale federale ha rammentato che, di norma, in presenza di un danno alla salute cronico con uno sviluppo lento della malattia il bisogno di cura è riconosciuto. Si tratta di una sofferenza permanente dove in primo piano non vi è il trattamento medico, ma la cura. Un trattamento medico necessario è tutt'al più eseguibile ambulatorialmente, mentre la cura non è più parte del trattamento medico vero e proprio, ma serve ad equilibrare le conseguenze dell'assenza di possibilità di miglioramento dello stato di salute. La LAMal non conosce il concetto di malato cronico, ma prevede delle norme per la cura dei pazienti lungodegenti e per i pazienti che necessitano cure acute (cfr. art. 39 cpv. 3 LAMal). Persone con patologie psichiche o somatiche di lunga durata devono essere trattate alla stessa maniera.
Il Tribunale federale al considerando 2.3, con riferimento alla DTF 125 V 177 e alla sentenza K 158/04 del 21 marzo 2006, ha poi rammentato che per pazienti lungodegenti in una clinica psichiatrica la tariffa delle prestazioni applicabile va valutata in applicazione dell'art. 50 LAMal come prevista per gli assicurati in casa di cura. Decisivo per la delimitazione con le prestazioni stazionarie è la questione di sapere se è possibile assistere medicalmente, adeguatamente e sufficientemente la persona assicurata in un'istituzione per pazienti lungodegenti.
In questa fattispecie, l'Alta Corte ha respinto il ricorso dell'assicurato. I medici curanti non hanno saputo motivare le ragioni di una necessità di una cura acuta stazionaria. Neppure la necessità di un'assistenza intensiva e continuata tramite personale specializzato fonda, da sola, un bisogno di cura in ospedale, poiché anche le case di cura dispongono di personale qualificato che può intervenire per aiutare le persone malate psichicamente nel caso in cui la persona assicurata sia particolarmente aggressiva o in caso di pericolo di autolesioni.
Un possibile miglioramento o uno sviluppo favorevole dello stato di salute in forma moderata non è sufficiente a fondare la necessità di cura in ambito ospedaliero, poiché le probabilità di miglioramento devono essere concrete e di una certa importanza.
Nella sentenza K 158/04 del 21 marzo 2006 l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale), che ha dovuto giudicare il caso di un'assicurata malata di Alzheimer degente presso un ospedale psichiatrico, e in cui l'assicuratore l'ha informata che dal 1° agosto 2003 (poi prolungato al 1° gennaio 2004) il soggiorno sarebbe stato rimborsato fino a concorrenza dell'importo forfettario applicato nelle case per anziani, ha affermato quanto segue:
" (…)
3.
La recourante allègue que divers établissements médico-sociaux n'ont pas été en mesure de l'accueillir (Home Y., Foyer Z., EMS W.), eu égard à la gravité de son mal. Dès lors, il avait fallu l'hospitaliser à nouveau à l'Hôpital X. et un retour auprès du Home médicalisé S. était exclu.
Par ailleurs, la recourante soutient que la condition du besoin d'hospitalisation est réalisée en ce qui la concerne, car elle est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les soins requis par son état, l'intensité desdits soins n'étant pas seule déterminante pour décider si une hospitalisation est ou non indiquée.
4.
Ces moyens sont dénués de pertinence. Dans un arrêt ATF 125 V 177, où le point de vue du mandataire de la recourante a été discuté, le Tribunal fédéral des assurances a considéré que la jurisprudence rendue à propos du principe d'économie du traitement prescrit à l'art. 23 LAMA (cf. message concernant la révision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 168) et ses incidences sur le droit aux prestations en cas de séjour dans un établissement a gardé toute sa valeur sous l'empire du nouveau droit (ATF 125 V 179 consid. 1b et les références). En particulier, d'après cette jurisprudence, l'assuré dont l'état nécessite une hospitalisation doit choisir l'établissement hospitalier ou la division qui correspond à la catégorie de malades à laquelle il appartient.
Par ailleurs, une caisse n'a pas à prendre en charge un séjour dans un établissement hospitalier lorsqu'un assuré, dont l'état ne nécessite plus une hospitalisation, continue de séjourner dans un tel établissement parce que, par exemple, il n'y a pas de place dans un établissement médico-social adapté à ses besoins et que l'hospitalisation ne repose finalement que sur des motifs d'ordre social. La Cour de céans a récemment confirmé ces principes dans un arrêt A. du 14 avril 2005, K 157/04, consid. 2.2, s'agissant d'une assurée souffrant de la maladie d'Alzheimer.
Dans l'arrêt ATF 125 V 177, le Tribunal fédéral des assurances a considéré que la condition du droit à la rémunération conformément au tarif applicable à l'hôpital (servant au traitement hospitalier de maladies aiguës, au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal) en vertu de l'art. 49 al. 1 et 2 LAMal (art. 49 al. 3, première phrase LAMal) est réalisée lorsque l'on peut attendre d'un traitement qu'il améliore notablement l'état de santé (ATF 125 V 181 consid. 2c; cf. Gebhard Eugster, Krankenversicherung in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 304 ad ch. 139). Si tel n'est pas le cas, la rémunération s'effectue conformément à la réglementation prévue à l'art. 50 LAMal en cas de séjour dans un établissement médico-social (art. 49 al. 3, seconde phrase LAMal).
La Cour de céans n'a pas de raison de revenir sur cette jurisprudence. Au demeurant, il n'appartient pas au Tribunal fédéral des assurances de se prononcer sur les solutions apportées par le législateur à la question de l'hospitalisation de longue durée des personnes âgées et des malades chroniques.
5.
En l'espèce, il est constant que l'état de santé de la recourante est stationnaire et qu'aucun traitement hospitalier n'est nécessaire pour le maintenir. Les besoins de la recourante résident essentiellement en une surveillance en raison de sa tendance à la déambulation. Ce genre de prestation n'incombe pas à un établissement hospitalier mais à un EMS.".
2.5. Per costante giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV Nr. 6; RAMI 1998 n. KV 988 consid. 3a; cfr. RAMI 1999 n. KV 64 consid. 3b), sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è richiesto dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze, le casse hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557 pag. 287).
L'assicurato non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98 consid. 2b).
Quindi, se due misure risultano efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i costi ed i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 consid. 3b e c).
In tale ambito la LAMal attribuisce al medico fiduciario un ruolo importante, il quale è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (Eugster, in SBVR, Helbing & Lichtenhahn, Basilea, 1998 pagg. 32-34). Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA K 87/00 del 21 marzo 2001, consid. 2d).
La LAMal regola all'art. 57 il ruolo del medico della Cassa malati:
" 4Il medico di fiducia consiglia l'assicuratore su questioni d'ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all'applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d'assunzione d'una prestazione da parte dell'assicuratore.
5Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l'assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni.".
Secondo costante giurisprudenza (fra le tante, STF 8C_601/ 2022 del 31 marzo 2023, consid. 6.3.2), l'Alta Corte ha ribadito che nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice delle assicurazioni sociali di fondare la propria decisione esclusivamente su basi di giudizio interne dell'istituto assicuratore. Tuttavia, qualora sussista anche il minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza dei pareri medici interni dell'assicurazione, occorrerà sottoporre l'assicurato a perizia medica esterna (DTF 135 V 465 consid. 4.4). Ad ogni buon conto, il giudice deve esaminare obiettivamente tutti i documenti agli atti, qualunque sia la loro fonte, al fine di pronunciare un valido giudizio sul diritto del ricorrente. Il fatto che, sulla base dell'esperienza della vita, i referti dei medici curanti devono essere considerati con la necessaria prudenza a causa del particolare legame di fiducia che unisce medico e paziente (DTF 125 V 351 consid. 3b/cc), non esime inoltre il giudice dal valutare correttamente le prove, ciò che impone anche una valutazione dei rapporti medici presentati dall'assicurato in corso di procedura. Il tribunale dovrà quindi verificare se questi referti mettano in dubbio, anche minimamente, l'affidabilità e la rilevanza delle conclusioni dei medici interni all'assicurazione (DTF 135 V 465 consid. 4.5-4.6; sentenza 8C_418/2022 del 1° marzo 2023 consid. 3.1.2). Per quanto riguarda il valore probatorio di un rapporto medico, determinante è che il rapporto analizzi nel dettaglio le questioni controverse e contestate, che sia basato su esami completi e tenga conto anche dei disturbi espressi dalla persona esaminata, che la valutazione della situazione medica sia chiara e, infine, che le conclusioni dell'esperto siano debitamente motivate. Decisivo per il valore probante non è l'origine del mezzo di prova e neppure la sua designazione quale rapporto o perizia, bensì il suo contenuto (DTF 134 V 231 consid. 5.1; 125 V 351 consid. 3a; 122 V 157 consid. 1c e riferimenti).
2.6. In concreto, dal 2019 (doc. 45), l'assicurata ha beneficiato, una volta all'anno, di un soggiorno riabilitativo di qualche settimana presso la ______ di ______, che andava ad aggiungersi ai cicli di fisioterapia ambulatoriale, di regola quattro per una seduta alla settimana, i cui costi erano garantiti e pagati dalla Cassa malati resistente.
Il 28 aprile 2025 (doc. A3) e il 22 maggio 2025 (doc. A4) il dr. ______, specialista in medicina interna generale e curante dell’assicurato, ha chiesto alla Cassa malati la garanzia per un nuovo ricovero stazionario, questa volta presso la ______ di ______. Sentito più volte il suo medico di fiducia (docc. 9 e 17), il 26 maggio 2025 (doc. 8) CO1 ha rifiutato di assumersi i relativi costi.
Occorre dunque esaminare se a ragione l’assicurazione non si è assunta i costi per la degenza riabilitativa a ______.
2.7. Nella prima richiesta di garanzia per la riabilitazione in una struttura specializzata, il curante ha osservato che la terapia riabilitativa eseguita fino a quel momento aveva permesso di migliorare il tono trofismo muscolare e di ridurre in parte la sintomatologia algica, specie nella componente contrattiva muscolare. Considerato, però, che persistevano turbe dell'equilibrio e della propriocezione, che, abbinate ai residui dolori poliarticolari su base degenerativa e fibromialgica, esponevano la paziente a rischio di caduta, egli ha rilevato che "Tale condizione, oltre a determinare un rischio per la salute sul profilo organico (rischio fratturativo) sta condizionando un netto peggioramento dello stato psicologico della paziente che si sente insicura nell'abbandonare l'ambiente domestico con conseguente isolamento sociale.". Il dr. ______ ha pertanto ritenuto che "oltre la prosecuzione di una fisioterapia ambulatoriale, che probabilmente andrà prevista a lungo termine anche dopo la degenza, la Sig.ra RI1 possa trarre grosso beneficio da un ricovero stazionario presso la ______ di ______ con finalità di evitare un aggravamento ulteriore delle limitazioni fisiche e psicologiche in atto.".
Come ha correttamente rilevato la Cassa malati resistente, il medico che ha prescritto la riabilitazione stazionaria non ha però indicato per quale motivo la fisioterapia svolta ambulatorialmente in ragione di una seduta alla settimana non potesse essere aumentata al fine di ottenere migliori risultati. Egli nemmeno ha precisato le ragioni secondo cui la riabilitazione doveva per forza essere effettuata in un'apposita struttura e quindi perché la terapia necessitasse espressamente delle attrezzature e del personale di una clinica di riabilitazione. Il curante neppure ha esposto i motivi per cui la terapia svolta ambulatorialmente fino a quel momento non fosse più sufficiente e necessitasse di essere erogata in un'apposita struttura.
Sennonché, in merito a quest'ultima ipotesi, il resoconto del 16 aprile 2025 (doc. A11) del fisioterapista, allegato alla richiesta del 28 aprile 2025 (doc. A3) del dr. ______, ha evidenziato che l'assicurata aveva intrapreso un percorso fisioterapico a causa di un disequilibrio posturale durante la deambulazione, con rischio di caduta, associato a discopatie e cedimento degli arti inferiori nei percorsi lunghi, che compromettevano significativamente le sue attività della vita quotidiana. Il trattamento praticato si era fin dall'inizio focalizzato su massaggi antalgici e su un programma di esercizi terapeutici, con l'obiettivo di ridurre il dolore e di rinforzare gli arti inferiori. Il terapista ha affermato che grazie alla fisioterapia la paziente ha mostrato un lieve miglioramento del dolore e un incremento della forza muscolare agli arti inferiori, con una buona risposta al trattamento e un margine di progresso ancora da sviluppare. Tuttavia, a quel momento persistevano giramenti di testa, perdita di equilibrio e debolezza agli arti inferiori, con conseguenze rilevanti sulla qualità della vita della assicurata. Questo evidenziava, a dire del terapista, la necessità di un intervento fisioterapico regolare, volto a un ulteriore miglioramento delle condizioni fisiche e della gestione del dolore. Per questi motivi, egli ha ritenuto "fondamentale il proseguimento della fisioterapia, poiché la terapia ha dimostrato di alleviare il dolore e contribuire alla stabilizzazione delle capacità motorie, migliorando così la qualità della vita della paziente. Sospendere o ridurre la fisioterapia potrebbe comportare un aumento del rischio di peggioramento delle condizioni di salute, sia fisiche che mentali, con possibili implicazioni negative per la paziente e un impatto rilevante sul sistema sanitario.".
Lo stesso terapista ha dunque sì ritenuto molto importante continuare a sottoporsi a fisioterapia, ma per ottenere un miglior risultato non ha mai accennato all'esigenza di un ricovero stazionario in una struttura dedicata alla riabilitazione.
Anzi. Con la sola terapia ambulatoriale, il fisioterapista era riuscito a ottenere un lieve miglioramento del dolore e della forza muscolare nelle gambe dell'assicurata, "con una buona risposta al trattamento e un margine di progresso ancora da sviluppare.". Era perciò imperativo continuare con la fisioterapia svolta in modo regolare al fine di potenziare ulteriormente le condizioni fisiche della paziente e la gestione del dolore, migliorandole così la qualità di vita. L'importante era non sospendere e neppure ridurre la fisioterapia, altrimenti v'era il serio rischio di peggiorare le condizioni di salute dell'interessata sia dal punto di vista somatico sia psichico.
Nemmeno con le ulteriori spiegazioni del 22 maggio 2025 (doc. A4) il dr. ______ ha saputo mettere in evidenza i pregi di una riabilitazione stazionaria rispetto alla terapia in essere eseguita ambulatorialmente una volta alla settimana. Infatti, egli ha riconosciuto che la fisioterapia praticata fino a quel momento a livello ambulatoriale aveva consentito all'assicurata di migliorare il tono trofismo muscolare e di ridurre la componente algica polidistrettuale ad origine multifattoriale (degenerativa e fibromialgica), ma che persistevano delle gravi turbe dell'equilibrio e della propriocezione "che a mio avviso sono tali da richiedere un trattamento intensivo giornaliero che la sola terapia ambulatoriale non è in grado di garantire.". A suo dire, poi, "L'obiettivo di un programma riabilitativo stazionario sarebbe dunque quello di tentare di migliorare ulteriormente la sintomatologia algica ed il tono trofismo muscolare ma soprattutto avrebbe come target principale il miglioramento dei disturbi dell'equilibrio che stanno fortemente inficiando sulla qualità di vita della Sig.ra RI1 per le motivazioni da me segnalate nella relazione del 28.04 già in Vostro possesso (vedi allegato).".
Tuttavia, contrariamente a quanto ritenuto dal medico curante, l’elenco delle diagnosi allestito non l'ha supportato nell'ottenere la garanzia per la terapia stazionaria, siccome i presupposti giurisprudenziali che giustificano la riabilitazione stazionaria, sono altri. Come visto, occorre non solo che si siano esaurite le possibilità di una cura ambulatoriale e che soltanto una terapia in ambito ospedaliero presenti delle possibilità di successo, ma anche che le cure e le terapie necessarie al paziente possano essere dispensate in modo appropriato unicamente in un nosocomio/struttura di cura.
Queste condizioni non sono qui date e peraltro nemmeno il curante ha sostenuto espressamente essere presenti.
2.8. Per quanto concerne l'obiettivo principale della riabilitazione evocato dal dottor ______, ossia il miglioramento dei disturbi dell'equilibrio che impattavano pesantemente sulla qualità di vita della ricorrente, osserva che il dr. med. ______ , specialista in otorinolaringoiatria con master in vestibologia il 7 aprile 2025 (doc. 20), ha fatto richiesta alla Cassa malati di una fisioterapia vestibolo-posturale una volta a settimana per 1 o 2 anni. Questo tipo di fisioterapia era specifica per conseguire la desensibilizzazione vestibolare derivante da una problematica di dizziness posturale percettiva persistente, che procurava all'assicurata una sintomatologia vertiginosa soggettiva con rischio di cadute.
Previo ottenimento del parere dell'11 aprile 2025 (doc. 19) del suo fisioterapista di fiducia, il 6 maggio 2025 (doc. 16) la Cassa malati ha concesso un trattamento non complesso (posizione tariffaria 7301) quindicinale fino al massimo a fine agosto 2025. Le ulteriori spiegazioni dell'otorinolaringoiatra del 7 maggio 2025 (doc. A10) hanno convinto l'assicuratore, il 23 maggio 2025 (doc. 10), sentito il medico di fiducia il 19 maggio 2025 (doc. 11), a garantire la copertura dei costi per un trattamento complesso (posizione tariffale 7311) settimanale fino a fine maggio 2026.
Sebbene vada riconosciuto che l'assicuratore malattia ha confuso la necessità di fisioterapia vestibolo-posturale con quella di rinforzo muscolare in essere da anni, ad ogni modo la concessione per un anno della possibilità di sottoporsi settimanalmente alla terapia specifica di desensibilizzazione vestibolare richiesta dal dr. ______ porta a concludere che anche da questo punto di vista non v'era alcuna necessità di una riabilitazione stazionaria per migliorare i disturbi dell'equilibrio. Infatti, lo specialista aveva appena ottenuto dalla Cassa malati la copertura dei relativi costi per la terapia svolta in ambito ambulatoriale, perciò la motivazione addotta dal dr. med. ______ a sostegno di un ricovero in una struttura apposita di cura, secondo cui un soggiorno riabilitativo stazionario "avrebbe come target principale il miglioramento dei disturbi dell'equilibrio che stanno fortemente inficiando sulla qualità di vita" (doc. 12) dell'assicurata, è stata poi superata dagli eventi. Le turbe dell'equilibrio e della propriocezione che esponevano la paziente a rischio di caduta potevano invero essere trattate con la terapia vestibolo-posturale in ambiente ambulatoriale. Prova ne è che, per l'otorinolaringoiatra, anche una terapia specifica praticata a livello ambulatoriale era difatti sufficiente per migliorare lo stato di salute della ricorrente, senza necessità di una degenza.
2.9. Vanno inoltre evidenziati i certificati stilati dal dr. med. ______, specialista in anestesiologia e terapia interventistica del dolore, che ha avuto in cura l'assicurata almeno da aprile 2024 a marzo 2025 (doc. 14), somministrandole, in particolare, delle infiltrazioni tipo medial branch block a livello lombare e cervicale.
Da questi referti è possibile rilevare che, nell'aprile 2024, la ricorrente effettuava fisioterapia che, però, si limitava a misure passive, senza cioè svolgere alcun esercizio di rinforzo muscolare. Nella sua valutazione il dr. ______ ha inoltre osservato che l'interessata presentava dolore lombare e cervicale di alta cronicizzazione e che da più di 10 anni effettuava serie di fisioterapia e beneficiava di ospedalizzazioni di riabilitazione, senza però un miglioramento significativo. A livello farmacologico l'assicurata utilizzava solo paracetamolo, mentre era stata sottoposta a un'infiltrazione tipo medial branch block che aveva dato un beneficio parziale, perciò il medico le ha consigliato di riprendere questo iter diagnostico-terapeutico. Le ha pure suggerito di svolgere un programma di attivazione, non senza però precisare che "Comunque, non basterà se la paziente si attiva solo durante la fisioterapia ma è indispensabile che faccia esercizi di rinforzo muscolare nel frattempo.".
Dal più recente rapporto di uscita del 2 agosto 2024 (doc. A1), risulta che dal 16 luglio al 3 agosto 2024 (doc. B5) l'assicurata ha beneficiato di una riabilitazione stazionaria presso la ______ di ______ durante la quale, per ciò che concerne l'aspetto della fisioterapia, partecipando a terapie individuali e di gruppo, nel test dei 6 minuti ella ha potuto migliorare la distanza percorsa (da 350 m a 425 m). Nel corso del trattamento è stato possibile migliorare il controllo motorio della colonna lombare. La terapia si è concentrata sull'aumento della resistenza funzionale e l'assicurata ha compiuto notevoli progressi.
Inoltre, siccome era affetta da sindrome dolorosa cronica multifattoriale, soprattutto nel contesto della fibromialgia, è stata sottoposta a un percorso di educazione al dolore e di elaborazione della malattia attraverso colloqui di sostegno, traendo grande beneficio dall'approccio centrato sulla persona e orientato alle risorse. Oltre agli elementi psicoeducativi relativi ai fattori che aumentano e riducono il dolore, durante i colloqui individuali sono state affrontate la situazione di vita con le attuali limitazioni fisiche e l'isolamento sociale causato dalla morte di persone care, dimostrando l'assicurata una buona capacità di riflessione, comprensione del processo di transizione e risorse utili e fruibili.
Infine, nell'ambito dell'assistenza infermieristica si è lavorato per migliorare l'autonomia nelle attività della vita quotidiana e alla dimissione l'interessata necessitava ancora di un leggero sostegno nella vita quotidiana; il punteggio FIM rilevante in questo senso, che misura l'autonomia, era di 113/126 punti.
2.10. Questo rapporto di uscita ricalca sostanzialmente i precedenti, riferiti ai soggiorni riabilitativi annui dal 2020 al 2023 (docc. B1-B4). Nel test dei sei minuti di cammino la capacità motoria è passata da 300 a 370 metri nel 2020, da 340 a 400 metri nel 2021, da 335 a 410 metri e da 360 a 410 metri; l'autonomia nella vita quotidiana è stata misurata alla dimissione in 116 su 126, in 124 su 126, in 114 su 126 e in 115 su 126 punti.
Tuttavia, questi progressi non sono stati mantenuti dalla ricorrente con le sedute di fisioterapia ambulatoriale concesse dalla Cassa malati rispettivamente svolgendo individualmente al domicilio gli esercizi consigliati.
Sin dal 2019 il fisioterapista consultato per esaminare se rilasciare la copertura dei costi di una degenza riabilitativa stazionaria, nel consigliare alla Cassa malati di rifiutarla ha affermato che la terapia si concentrava sulle attività di allenamento già avviate dalla paziente in modo autonomo e sulle misure che questa poteva attuare autonomamente per alleviare i disturbi. Dal punto di vista medico non era dimostrato che un numero maggiore di sedute di fisioterapia fosse utile per mantenere gli effetti terapeutici ottenuti. A complemento degli sforzi effettuati con la fisioterapia, le misure adottate autonomamente o sotto la guida di personale di cura relative all'attivazione e all'attenuazione dei disturbi avrebbero dovuto ottimizzare gli effetti del trattamento (docc. 26, 40, 42 e 44).
Queste constatazioni riprendono quanto indicato, come visto, dal dr. ______ già nell'aprile 2024, ovvero l’importanza di svolgere fisioterapia attiva ed esercizi di rinforzo muscolare.
Alla visita di giugno 2024 l'anestesista ha rilevato che la paziente ha iniziato una serie di fisioterapia attiva con esercizi di rinforzo muscolare del tronco e che a causa della sindrome delle faccette necessitava di infiltrazioni e fisioterapia di rinforzo muscolare, affiancata da una farmacoterapia antalgica efficace. Egli ha inoltre evidenziato la necessita di un sostegno psicologico allo scopo di rassicurarla "per superare certe distorsioni cognitive (il cric-crac al movimento del collo non è patologico, il dolore dopo esercizi muscolari non è nocivo…)" (doc. 14).
Nel marzo 2025 (doc. A5) il medesimo specialista ha attestato di essere stato contattato per una recidiva del dolore lombare e che l'infiltrazione eseguita a metà febbraio non ha portato a un miglioramento del dolore. Egli ha altresì notato che "la paziente utilizza regolarmente una fascia di sostegno a livello lombare/ addominale, ausiliario generalmente controindicato in quanto peggiora l'insufficienza muscolare del tronco. Trattasi probabilmente di dolori cronici, dovuti anche all'insufficienza muscolare che non danno indicazione per un'infiltrazione. A livello farmacologico, le ho consegnato la prescrizione di cerotti a base di diclofenac e l'ho incoraggiata a far uso del metamizol già prescritto." (doc. 14).
Il dr. ______ ha evidenziato talune carenze, siccome la fisioterapia di cui la ricorrente ha beneficiato per un decennio, non ha dato risultati positivi visto che si trattava di fisioterapia con misure passive e senza invece svolgere anche esercizi di rinforzo muscolare, che venivano per contro effettuati durante le varie degenze e che portavano perciò l'assicurata ad essere dimessa in condizioni migliori di quando è stata ricoverata.
Questa circostanza non può però giustificare l'ulteriore degenza prescritta dal dr. ______ nell'aprile/maggio 2025, non essendo infatti sufficiente addurre dei miglioramenti passati dovuti a una riabilitazione stazionaria per giustificarne un'altra ed essendo possibile svolgere fisioterapia attiva a livello ambulatoriale.
I criteri alla base della necessità di ospedalizzazione poggiano su presupposti diversi, che in concreto non sono realizzati. Non va infatti riconosciuto né che i provvedimenti terapeutici necessari alla ricorrente potevano, nella primavera/estate del 2025, essere dispensati in modo appropriato soltanto in un ospedale o in una struttura di cura e neppure che non era più possibile effettuare delle terapie ambulatoriali e che solo una terapia in ambito ospedaliero poteva migliorare la sua salute.
Già nel 2023 (doc. 31) il medico di fiducia della Cassa malati aveva segnalato che dal 2019 l'assicurata aveva beneficiato di una riabilitazione stazionaria con conseguenti miglioramenti, che però non erano stati consolidati ambulatorialmente, come d'altronde è stato in seguito constatato dall'anestesista. In effetti, malgrado la ricorrente abbia rilevato di avere sempre eseguito regolarmente i quattro cicli di fisioterapia garantiti dal suo assicuratore nella misura di una seduta alla settimana, non va dimenticato che nell'aprile 2024 il dr. ______ ha osservato che la fisioterapia praticata dall'interessata prevedeva però solo misure passive e quindi non le era di utilità.
Per quanto concerne l'annotazione riguardo alla fascia di sostegno di cui ha riferito questo specialista nel marzo 2025, e che è stata evidenziata dalla Cassa malati pendente causa (doc. VII), la ricorrente ha affermato che "La uso raramente, solo quando è freddo e ho dolori forti (inverno) come quel giorno della visita (…) l'ho usata come sostegno (paura di cadere). Credo di non averla più usata dall'inverno scorso." (doc. IX). Tuttavia, va rilevato che nel suo referto l'anestesista ha indicato che "la paziente utilizza regolarmente una fascia di sostegno a livello lombare/ addominale", verbalizzando quanto indicatole dalla paziente, che ha comunque riconosciuto di averla utilizzata altre volte.
Ne discende che anche questa circostanza non porta a ritenere che durante l'anno l'assicurata aderisse pienamente all'adozione delle misure e delle terapie necessarie per fronteggiare la debolezza agli arti inferiori e la perdita di equilibrio, se non altro fino all'aprile 2024, quando il dottor ______ le ha consigliato di modificare il contenuto delle sedute fisioterapiche rendendole più attive, suggerimento che sembra poi essere stato seguito.
Infatti, il 27 settembre 2024 (doc. 23) il dottor ______, nel giustificare la continuazione delle serie di fisioterapia nella misura di una seduta alla settimana per evitare un aggravamento delle problematiche e migliorare il tono/trofismo muscolare, la propriocezione e l'equilibrio, ha rilevato che l'interessata seguiva le indicazioni del fisioterapista eseguendo gli esercizi consigliati al domicilio, ciò che ha portato alla stabilizzazione del quadro clinico. Un incremento dell'attività domiciliare, che comunque risultava già soddisfacente, non avrebbe consentito la riduzione delle sedute fisioterapiche in atto.
2.11. Secondo il curante della ricorrente il soggiorno riabilitativo in una apposita struttura avrebbe permesso all'assicurata un miglioramento non solo fisico, ma anche psichico (cfr. consid. 2.7). Le turbe dell'equilibrio e della propriocezione esponevano infatti la ricorrente a un rischio di caduta e questa condizione portava a un significativo peggioramento del suo stato psicologico, rendendola insicura nell'uscire di casa con conseguente isolamento sociale.
Anche durante le varie degenze di riabilitazione è stato curato l'aspetto psichico dell'assicurata e in particolare è stato fornito alla ricorrente supporto nell'affrontare la malattia e il dolore usufruendo di colloqui psicologici di sostegno (docc. B3 e B5).
Ciò non permette però di ritenere necessario il ricovero stazionario. Il sostegno psicologico è in effetti previsto e riconosciuto dall'assicurazione malattia obbligatoria (art. 2 OPre) per al massimo 40 sedute d'accertamento e di terapia (art. 3 OPre), cura che può però continuare a essere rimunerata previo invio di un rapporto dettagliato da parte del medico curante al medico di fiducia dell'assicuratore (art. 3b OPre). La prestazione è generalmente fornita ambulatorialmente.
In concreto non v'era perciò la necessità di consentire all'insorgente il soggiorno riabilitativo in una struttura di cura allo scopo di permetterle di essere aiutata psicologicamente nell'affrontare il dolore e nell'elaborare la malattia.
Anche il dottor ______ si era espresso sulla necessità di un sostegno psicologico, ma piuttosto per rassicurare la ricorrente e per poterle far superare delle erronee idee autoindotte, come la credenza che sentire dolore dopo degli esercizi muscolari fosse nocivo. Una presa a carico ambulatoriale in tal senso appare quindi sufficiente.
2.12. In conclusione, dalle considerazioni esposte non risultano dati i presupposti giurisprudenziali per riconoscere alla ricorrente, sulla base del suo stato di salute nell'aprile-maggio 2025, la necessità di un soggiorno riabilitativo stazionario presso la ______ di ______ e di conseguenza obbligare la sua Cassa malati a farsi carico dei relativi costi.
La decisione impugnata deve essere confermata ed il ricorso dell’assicurata respinto.
2.13. L'art. 61 lett. fbis LPGA prevede che per le controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In concreto la procedura non è soggetta a spese, poiché la LAMal non le prevede.
Sul tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021; Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107; Messaggio N. 8480 del Consiglio di Stato del 21 agosto 2024 «Rapporto sull'iniziativa parlamentare presentata il 4 maggio 2021 nella forma elaborata da Lara Filippini e Sabrina Aldi per la modifica dell'art. 29 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni (Lptca) del 23 giugno 2008 (Implementazione della revisione LPGA alle spese giudiziarie dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni) e controprogetto».
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti