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Raccomandata |
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Incarto n.
BS/td |
Lugano
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In nome |
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Il Tribunale cantonale delle assicurazioni |
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composto dei giudici: |
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici |
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redattore: |
Marco Bischof, vicecancelliere |
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segretario: |
Fabio Zocchetti |
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statuendo sul ricorso del 13 maggio 2005 di
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RI 1
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contro |
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la decisione su opposizione del 17 febbraio 2005 emanata da |
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SUVA Divisione assicurazione militare, 3001 Bern
in materia di assicurazione militare federale |
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, classe
1955, di formazione disegnatore del genio civile, il 17 maggio 1976, durante un
corso di ripetizione, subì un trauma da sollevamento (mentre l’assicurato stava
trasportando una rotaia, un suo commilitone lasciò repentinamente la presa) che
gli procurò una lombosciatalgia (doc. 2). Tale infortunio venne riconosciuto
dall’allora Assicurazione militare (in seguito: AMF; dal 1° luglio 2005: SUVA
Divisione assicurazione militare; cfr. doc. 3).
Durante un altro corso di ripetizione, in data 14 maggio 1982, l’assicurato
cadde sbattendo la testa contro una maniglia, ciò che gli causò delle cefalee
persistenti e la riapparizione delle lombalgie (doc. 19). Tali disturbi resero
necessaria una degenza di dieci settimane presso l’allora Ospedale __________
di __________ (doc. 23), seguita da una seconda degenza (doc. 48). Anche questo
infortunio fu preso a carico dell’AMF (doc. 9).
Il 9
dicembre 1983 l’assicurato si sottopose ad una discectomia L4/L5 destra ed ad
un’emilaminotomia eseguite presso la Clinica ortopedica __________ di __________
(doc. 89). Egli trascorse in seguito un periodo di riabilitazione presso l’Ospedale
__________ di __________ (doc. 93).
L’11 settembre 1985 l’assicurato notificò una riacutizzazione della sindrome
lombo-vertebrale (doc. 135). Con scritto 14 ottobre 1985 l’AMF, argomentando
che le ripercussioni sullo stato di salute dell’infortunio del 1976 erano da
considerare estinte, rifiutò qualsiasi ulteriore presa a carico (doc. 136). Su
intervento dell’assicurato, l’assicurazione revocò tale rifiuto e quindi la
citata affezione rimase assicurata (doc. 146).
Nel mese
di settembre 1990 l’assicurazione militare riconobbe una responsabilità per una
nuova esacerbazione della sindrome lombare (doc. 151).
A seguito della domanda dell’assicurato di essere posto al beneficio di una
riformazione professionale nel campo sociale, il 9 gennaio 1998 l’Ufficio AI del
Canton Ticino, considerato l’interessato pienamente abile nell’attività di
disegnatore edile, respinse tale richiesta (doc. 167).
Il 9 febbraio 1999 furono notificati all’AMF disturbi lombari nell’ambito di una sindrome lombosciatalgica acuta (doc. 185). Con scritto 25 febbraio 1999 l’assicurazione confermò all’assicurato che l’affezione lombare era tuttora assicurata, facendo presente come la stessa non causasse un’incapacità lavorativa (doc. 189).
1.2. In data 15 marzo 2001 l’assicurato è stato sottoposto ad una spondilodesi posteriore L5/S1, con asportazione del disco S1, eseguita dal dr. __________, capo clinica in neurologia presso l’Ospedale __________ di __________ (doc. 197).
Dopo aver
ricevuto da parte del medico curante dell’assicurato la richiesta di assunzione
dei costi del citato intervento chirurgico e dopo aver raccolto la
documentazione medica pertinente, con scritto 9 aprile 2002 l’AMF non ha
ritenuto dati i presupposti per prendersi a carico i costi dell’operazione
eseguita il 15 marzo 2001 (doc. 198).
Il 9 ottobre 2002 il legale dell’assicurato, avv. RA 1, ha chiesto l’apertura
di una procedura formale (doc. 207). Questi, con scritto 21 novembre 2002, ha
fatto presente come il suo patrocinato postuli la piena responsabilità della Confederazione
ed il versamento di una rendita d’invalidità essendo gli attuali disturbi
riconducibili all’infortunio subito durante il servizio militare (doc. 211).
Il 31 luglio 2003 il dr. __________, professionalmente attivo presso il Zentrum __________ di __________ (__________), accertata una sindrome da trasmissione L4/L5 dopo spondilodesi, ritiene indicata una spondilodesi ed una decompressione della radice L5 a destra (doc. 220).
Con scritto 5 dicembre 2003 il Capo sezione AM 7 di Bellinzona (in seguito: sezione AM 7), fondandosi sugli atti medici raccolti, nonché sulle valutazioni 14 ottobre 2003 del Sevizio medico della stessa sezione ticinese (doc. A/222) e 4 novembre 2003 del Servizio medico capo AMF (doc. A/228), ha ribadito che l’operazione del 15 marzo 2001 e quella prospettata dal dr. __________ non sono riconducibili alle affezioni lombari procurate durante il servizio, confermando quindi l’assenza dei presupposti per l’erogazione di prestazioni dell’assicurazione militare (doc. A/230).
Opponendosi a questo rifiuto, il 17 febbraio 2004 il patrocinatore
dell’assicurato ha invece chiesto l’assunzione di tutti i costi
dell’intervento, il versamento di una rendita d’invalidità e di un’indennità per
menomazione dell’integrità (doc. 233).
1.3. Con
preavviso 12 ottobre 2004 la sezione AM 7 ha comunicato all’assicurato di
riconoscere una responsabilità del 25% per i disturbi riconducibili
all’intervento di discectomia del 1983 (doc. 255).
Il 22 ottobre 2004 l’assicurato, per il tramite dell’avv. RA 1, ha contestato
il succitato preavviso e quindi ha postulato il riconoscimento di una
responsabilità totale della Confederazione (doc. 236).
1.4. Con
decisione 8 novembre 2004 l’amministrazione ha confermato quanto preavvisato il
12 ottobre 2004 (doc. 257).
L’11 novembre 2004 l’assicurato, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, suo
legale, ha interposto opposizione (doc. 258).
Sostenendo che gli attuali disturbi alla colonna vertebrale non sono da considerare quali postumi tardivi delle lombalgie manifestatesi durante i corsi di ripetizioni del 1976 e 1982 – e quindi l’assicurazione militare non avrebbe dovuto riconoscere l’intervento del 9 dicembre 1983 –, ma quali conseguenze di un processo degenerativo indipendente dal servizio militare, con decisione su opposizione 17 febbraio 2005 l’amministrazione ha confermato la limitata responsabilità per la protrusione discale L4/L5 (doc. 264).
1.5. Con il
presente tempestivo ricorso l’assicurato, patrocinato dall’avv. RA 1, ha
chiesto che venga riconosciuta una piena responsabilità della Confederazione
per l’affezione lombare.
Fondandosi in particolare sul rapporto 4 maggio 2005 del dr. __________,
specialista in chirurgia ortopedica – il quale ha valutato nella misura del 50%
la responsabilità dell’AMF -, il ricorrente ha pertanto postulato
l’allestimento di una perizia giudiziaria affinché venga chiarito in modo
definitivo il grado di responsabilità dell’assicurazione militare.
1.6. Con risposta di causa 23 giugno 2005 la SUVA Divisione assicurazione militare, rappresentata dall’avv. RA 2 ha chiesto la reiezione del ricorso.
1.7. In data 12 agosto 2005 il ricorrente ha trasmesso al TCA la decisione 25 luglio 2005 mediante la quale l’Ufficio AI ha riconosciuto un grado d’invalidità del 50% (IX).
Con
scritto 18 agosto 2005 l’avv. RA 2 ha evidenziato che la parziale incapacità al
guadagno assegnata dall’Ufficio AI non ha alcuna valenza sulla vertenza in
esame poiché oggetto del contendere è il grado di responsabilità della
Confederazione per i postumi degli infortuni subiti dall’assicurato durante il
servizio militare (XI).
In diritto
2.1. Giusta l’art. 5 cpv. 1 LAM, l’assicurazione militare copre qualsiasi affezione che si manifesta ed é annunciata o viene altrimenti accertata durante il servizio.
L'assicurazione militare non è responsabile qualora fornisca la prova:
a. che l'affezione è certamente anteriore al servizio o che non ha potuto certamente essere stata provocata durante il servizio stesso e
b. che detta affezione non è certamente stata né aggravata né accelerata nel suo decorso durante il servizio
(art. 5 cpv. 2 LAM).
Nelle situazioni di fatto contemplate dall’art. 5 LAM, il cui tenore è rimasto invariato a seguito dell’entrata in vigore al 1° gennaio 2003 della Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA; RS 830.1), la responsabilità dell’assicurazione militare si fonda sul cosiddetto principio della contemporaneità (DTF 111 V 372). La predetta disposizione legale trae infatti dalla contemporaneità della manifestazione (e dell’annuncio o dell’accertamento) di un’affezione con il servizio militare, la conclusione della responsabilità dell’assicurazione. Senza tener conto di una relazione causale, la responsabilità é, quindi, data soltanto in virtù di un mero criterio temporale (Mäschi, Kommentar zum Budesgesetz über di Militärversicherung (MVG), Berna 2000, ad art. 5, p. 83, N. 13).
Nelle eventualità previste dall’art. 5 LAM, il nesso di causalità adeguata fra l’affezione e le influenze subite durante il servizio militare é, secondo giurisprudenza, presunto (DTF 123 V 138, 111 V 373; Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, p. 284).
La presunzione dell’esistenza del succitato rapporto di causalità adeguata può tuttavia venir rovesciata fornendo la prova certa dell’assenza di un tale nesso (Steger-Bruhin, Die Haftungsgrundsätze der Militärversicherung, Zurigo 1996, p. 71).
Secondo il TFA, la nozione di certezza non va compresa in un senso teorico e scientifico, bensì nella sua accezione empirica. La prova della certezza si considera pertanto raggiunta se é stabilito che, secondo l’esperienza medica, l’influenza di fattori legali al servizio militare é praticamente esclusa (DTF 111 V 146, 105 V 230; Scartazzini, op. cit., p. 286).
2.2. Va ricordato
che l’art. 6 LAM (anch’esso rimasto invariato dalla LPGA) statuisce che se
l'affezione è accertata solo dopo il servizio da un medico, un dentista o un
chiropratico e annunciata in seguito all'assicurazione militare, oppure se sono
invocati postumi tardivi o una ricaduta, l'assicurazione militare risponde
soltanto se, con probabilità preponderante, l'affezione è stata causata o
aggravata durante il servizio oppure soltanto se è stabilito con probabilità
preponderante che si tratta di postumi tardivi o della ricaduta di un'affezione
assicurata.
Al riguardo va fatto presente che, conformemente alla giurisprudenza del TFA,
si parla di ricaduta quando una malattia, apparentemente guarita, riappare in
modo tale da richiedere cure mediche e da provocare, eventualmente,
un’incapacità lavorativa. Si tratta di postumo tardivo allorquando
un’affezione, dopo un lungo periodo, porta da un quadro clinico o ad
un’affezione completamente diversa (DTF 123 V 138).
Affinché
un'affezione annunciata come ricaduta o come postumi tardivi di un danno
assicurato sia assunta dall'AM dev'essere accertato con probabilità
preponderante che i disturbi si trovano in relazione causale con l'evento assicurato
(DTF 111 V 374 consid. 2b, cfr. J. Mäschi, art. 6, N. 17 p. 96).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che,
senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto
verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece,
che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a
e sentenze ivi citate).
Inoltre, il rapporto di causalità deve essere adeguato (cfr. in merito: DTF 123
V 139 consid. 3c, Mäschi, op. cit, ad art. 6, pag. 94, N. 8).
2.3. Infine, l'art. 64 LAM (non modificato dalla LPGA) dispone che le prestazioni dell'assicurazione militare sono ridotte adeguatamente, se l'affezione è imputabile solo parzialmente agli influssi subiti durante il servizio.
L'art. 66 LAM (a parte l’inclusione del riferimento all’art. 21 LPGA disciplinante la riduzione e il rifiuto di prestazioni, nella sostanza è rimasto invariato) enumera, da parte sua, le prestazioni assicurative che possono fare oggetto di una riduzione ai sensi, segnatamente, dell'art. 64 LAM. Trattasi, in particolare, della rendita d'invalidità (lett. d). Per contro, ne sono, ad esempio, escluse le spese di cura.
Occorre qui precisare che con l’art. 64 LAM l’amministrazione dispone di una precisa base legale per limitare la propria responsabilità, in presenza di diversi danni alla salute (Schadenursachen) concomitanti, nella misura in cui non tutte le cause invalidanti sono assicurate, e quindi di ridurre le prestazioni (Mäschi, op. cit., art. 64 N. 1 p. 457 con riferimento a DTF 122 V 32). Tale articolo completa e concretizza in particolare la responsabilità per aggravamento ai sensi dell’art. 5 cpv. 3 LAM e la responsabilità per le affezioni subentrate dopo il servizio ex art. 6 LAM (Mäschi, op. cit., art. 64 N. 3, p. 457).
Ratio legis di questa normativa è quella di limitare la responsabilità della Confederazione e le relative prestazioni, unicamente alle cause che stanno all’origine del danno alla salute, ciò che costituisce un’applicazione del principio della causalità (Mäschi, op. cit., art. 64 N3 p. 458).
2.4. Nel caso in esame, occorre ricordare che la presente procedura trae origine dalla richiesta 28 gennaio 2002 del medico curante dell’assicurato, dr. __________, volta ad ottenere da parte dell’assicurazione militare l’assunzione dei costi relativi all’intervento di spondolidesi posteriore L5/S1 eseguito il 15 marzo 2001 e dallo scritto 9 ottobre 2002 in cui l’assicurato ha postulato il versamento di una rendita d’invalidità e di un’indennità per menomazione dell’integrità.
Trattandosi di postumi tardivi o di una ricaduta risulta in casu applicabile
l’art. 6 LAM (cfr. consid. 2.2).
Oggetto della lite è sapere se l’assicurazione militare, in applicazione
dell’art. 64 LAM, abbia correttamente riconosciuto una responsabilità del 25%
per le problematiche a livello lombare.
2.5. L’assicurazione
militare, fondandosi principalmente sulla valutazione medico – assicurativa 5
agosto 2004 della dr.ssa __________, medico capo dell’AMF (doc. 253), ha
sostenuto che i disturbi lombari lamentati dall’assicurato sono dovuti ad un
processo degenerativo e che non si tratta di postumi tardivi o di una ricaduta
derivanti dai servizi militari del 1976 e del 1982.
In particolare, la dr.ssa __________ ha sostenuto che l’evento del 1976 non costituiva
infortunio:
" Il trauma da sollevamento subito dal signor RI 1 nel 1976 durante il corso di complemento suggerisce l'idea che si tratti di un infortunio. Un'idea errata, questa.
Per "trauma da sollevamento" s'intende un evento (non un infortunio) che provoca un attacco di lombalgia, ovvero - nel linguaggio popolare - un colpo della strega. Può trattarsi di un semplice movimento brusco, di una flessione del busto in avanti o di un passo falso. Questi movimenti bruschi, inopinati o anche solo infelici portano a disturbi lombari (dolori, irrigidimento) dovuti a un blocco temporaneo di un segmento della colonna vertebrale. In questi casi, la dottrina generalmente riconosciuta e la giurisprudenza federale non considerano adempiuti i criteri d'infortunio. I disturbi avvertiti a seguito di un trauma da sollevamento sono quindi da ritenere una malattia.
Quanto detto vale anche nel caso del signor RI 1. Contrariamente a quanto si legge ripetutamente nei rapporti dei vari medici esterni coinvolti, l'attacco di lombalgia subito dal signor RI 1 nel 1976 durante un corso di complemento mentre stava trasportando un carico non è dovuto a un infortunio. In altre parole: non si è verificato alcun infortunio durante il servizio militare.
Un fatto come quello occorso al signor RI 1 non provoca alterazioni delle strutture organiche e meno che mai ernie discali o alterazioni (spondilo) artrotiche.
In assenza di alterazioni strutturali definitive, una lombaggine si risolve in poco tempo e completamente.
Anche nel presente caso vi è stata una guarigione, come testimoniato dall'assenza di atti medici relativi agli anni 1976-1982. La dichiarazione del signor RI 1 di aver comunque sempre accusato disturbi non cambia questo stato di cose." (Doc. 253)
Per quel che concerne invece l’infortunio del 1982 il medico capo dell’AMF ha fatto presente quanto segue:
" Nel 1982, durante un corso di complemento, cadendo all'indietro su un letto, il signor __________ sbatte la testa alla maniglia di una porta. I conseguenti disturbi cervicali e mal di testa si risolvono dopo un periodo prolungato di cure.
La caduta sembra aver riattivato anche le lombalgie. Se sia rimasta direttamente contusa anche la colonna lombare, non è ormai più dato sapere. Nell'ipotesi, favorevole all'assicurato, di una contusione diretta della colonna lombare, bisogna supporre che, nel migliore dei casi, siano restate contuse le parti molli, come abitualmente accade in queste occasioni. Una contusione delle parti molli non provoca però danni definitivi: il paziente ne guarisce completamente e i disturbi si risolvono del tutto dopo sei mesi (dopo dodici mesi in caso di preesistenza di alterazioni degenerative) secondo la dottrina (che al riguardo è incontestata). Dopo alcuni mesi si ristabilisce quindi lo stato organico dato prima dell'evento.
Quindi, dal punto di vista medico non è probabile che i problemi presentati attualmente dal signor RI 1 alla colonna lombare bassa siano stati causati durante i servizi militari del 1976 o del 1982 né che rappresentino un postumo tardivo del trauma da sollevamento (corso di complemento del 1976) o dell'eventuale contusione della colonna lombare (corso di complemento 1982).
Che uno di questi due eventi (1976, 1982; assicurati) abbia provocato il prolasso discale L4/L5 preso a carico dall'Assicurazione militare, è un'ipotesi che non rientra neanche nei limiti del possibile.
L'Assicurazione militare non sarebbe pertanto tenuta a prendere a carico il prolasso discale L4/L5 e il relativo intervento chirurgico effettuato il 9 dicembre 1983.
La sezione AM 7 ha però riconosciuto ripetutamente una responsabilità totale al riguardo." (Doc. 253)
Secondo l’amministrazione si può affermare, non solo con il grado di probabilità preponderante, ma con certezza, che dal punto di vista medico i disturbi alla colonna lombare non sono né una ricaduta né un postumo tardivo delle lombalgie manifestatesi durante il periodo di servizio militare del 1976 e del 1982, motivo per cui l’assicurazione militare non avrebbe dovuto addirittura prendersi a carico l’intervento del 9 dicembre 1983.
Ciononostante,
l’AMF ha chiesto alla dr.ssa __________ di verificare se i disturbi lombari
(sia quelli a livello L5/S1 e che a livello L4/L5) sono da mettere in relazione
al citato intervento.
Nella valutazione 5 agosto 2004 il medico capo, esaminando la problematica
lombare a livello L5/S1, ha fra l’altro evidenziato:
" Già le radiografie dell'ottobre 1983 (ossia risalenti a prima dell'intervento riconosciuto di discectomia L4/L5) evidenziano a livello L5/S1 un "netto prolasso discale" e una "osteofitosi posteriore". Due alterazioni, queste, segno di un processo degenerativo che già allora doveva essere da tempo in corso. In assenza di difetti congeniti o acquisiti in tenera età della statica della colonna vertebrale, alterazioni del genere sono considerate di carattere cosiddetto degenerativo-primario e quindi soggette a naturale progressione (A.M. Debrunner, Orthopädie, Orthopädische Chirurgie, HJans Huber Verlag, 4. Auflage, 2002).
Nel luglio 2003, ossia a distanza di vent'anni, le alterazioni del signor RI 1 risultano di grado medio, estese su tutta la lunghezza della colonna lombare e contrassegnate a livello L2 - L5 da un restringimento concentrico del canale spinale dovuto a spondilartrosi (doc. 219). Più accentuate a livello L5/S1, le alterazioni hanno provocato in questo punto un chiaro restringimento osseo dei due recessi laterali che comprime la radice di L5 a destra.
In proposito si pone la questione se l'intervento di discectomia L4/L5 a destra e emilaminotomia del 9 dicembre 1983, riconosciuto dalla sezione AM 7, ha un nesso di causalità con questo processo degenerativo che interessa l'intera colonna lombare e specialmente se ne ha uno con quello che riguarda il livello L5/S1.
Va detto che un'emilaminectomia (asportazione del legamento giallo, compresa una cresta ossea di metà dell'arco vertebrale) può provocare un'instabilità del segmento interessato e quindi dare origine a alterazioni degenerative secondarie (osteocondrosi, spondilartrosi) o a un'accelerazione di alterazioni degenerative preesistenti in quel punto, con relativi disturbi. Tali conseguenze non si fanno però di regola attendere troppo. Nel presente caso, invece, il paziente ha incominciato ad accusare disturbi solo a distanza di 15-20 anni dall'intervento. Ciò ci induce a ritenere poco probabile che vi sia un nesso causale con l'intervento di discectomia L4/L5 a destra eseguito nel 1983. I disturbi sono segno del decorso naturale del processo degenerativo. Dal rapporto operatorio risulta altresì che non è stata effettuata un'emilaminectomia bensì solo un'emilaminotomia. Inoltre, le alterazioni degenerative interessano non solo il segmento L4/L5, ossia quello operato, bensì tutta la colonna lombare." (Doc. 253)
Quindi,
la dr.ssa __________ ha ritenuto poco probabile l’esistenza di un nesso causale
tra i disturbi del segmento L5/S1 e l’intervento del 1983, questione fra
l’altro già da lei esaminata in data 4 novembre 2003 (doc. A/228).
Riguardo ai disturbi lombari a livello L4/L5 il medico in capo dell’AMF ha
rilevato quanto segue:
" Il 15 marzo 2001 è stato eseguito a livello L5/S1 un intervento di spondilodesi.
Una spondilodesi è un intervento chirurgico con cui si rendono rigide due (o più) vertebre continue. Lo scopo è quello di porre fuori funzione un segmento mobile divenuto instabile e dolorante. Con ciò si mette in conto che la mobilità andata perduta in questo segmento deve essere compensata dai segmenti attigui. La compensazione implica un sovraccarico non fisiologico dei relativi segmenti e quindi l'insorgere di disturbi, come già scritto nella nostra nota per gli atti del 4 novembre 2004. Tali disturbi si manifestano di regola solo in un secondo momento, per lo più a distanza di anni.
Se i segmenti attigui sono già danneggiati (a causa di un processo degenerativo o di un intervento come nel presente caso), i disturbi post-spondilodesi insorgono però molto prima. Un atto, questo, segnalato anche da A.M. Debrunner nel manuale citato. Secondo quest'ultimo, l'esperienza ha dimostrato che, in caso di spondilodesi di un segmento vertebrale, i segmenti attigui, se già danneggiati, sono particolarmente sensibili all'incremento non fisiologico del carico da sopportare. Ne risulterebbero disturbi resistenti a un'accelerazione del processo degenerativo già in atto.
La problematica di post-spondilodesi presentata dal signor RI 1 costituisce quindi un classico e tipico postumo tardivo di un intervento di spondilodesi come quello eseguito nel 2001.
Il neurochirurgo che ha in cura il signor RI 1 afferma ora che l'attuale problematica "sembra essere … in grande parte … in correlazione con il livello L4/L5 e questo sappiamo essere in relazione all'infortunio militare".
Non ci pronunciamo qui, in quanto non oggetto della presente valutazione, sull'indicazione della spondilodesi, sulla scelta del punto d'intervento e sulle dichiarazioni differenti dello specialista in merito alle cause dei dolori.
Teniamo unicamente a sottolineare che anche noi non abbiamo dubbi sul fatto che una parte degli attuali disturbi siano dovuti al segmento L4/L5. È infatti incontestabile che l'intervento di spondilodesi ha alterato l'equilibrio di questo segmento.
Va tuttavia detto che al momento dell'intervento di spondilodesi era dato in quel punto uno stato dopo discectomia assicurata (1983).
Senza questo stato, i disturbi di post-spondilodesi non si sarebbero manifestati così presto. L'intervento di discectomia ne è quindi a considerare una probabile causa parziale nel senso che è probabile che vi sia un parziale nesso di causalità naturale (cfr. *definizione di nesso di casualità naturale).
La misura in cui l'attuale quadro dei disturbi è da ricondurre all'intervento di descectomia del 1983 non supera secondo noi il 25 per cento." (Doc. 253)
2.6. L’assicurato ha invece motivato la propria richiesta ricorsuale sulla base di una perizia privata eseguita dal dr. __________, specialista in chirurgia ortopedica, già medico __________.
Nel rapporto 12 maggio 2005 il succitato sanitario, dopo aver proceduto al
riassunto degli atti a partire dal 1982, alla stesura dell’anamnesi, all’esame
dei accertamenti radiologici, ha diagnosticato una sindrome lombo-vertebrale (rispettivamente
lombo-spondilogena), una sindrome radicolare irritativa L5 e S1 a destra, una sindrome
algica delle sincondrosi sacro-iliache più marcata a destra in presenza di
alterazioni degenerative lombari pluri-segmentali, di alterazioni degenerative
all'altezza delle sincondrosi sacro-iliache, e di uno stato dopo discectomia
L4/L5 destra nel 1983, così come di uno stato dopo revisione e spondilodesi
lombo-sacrale il 16.3.2001.
Riguardo all’aspetto medico-assicurativo, lo specialista ha ritenuto una responsabilità parziale dell’assicurazione militare, motivando come segue:
" - La significativa alterazione degenerativa all'altezza del segmento
L4/L5, - sede dell'intervento di ernia discale effettuato presso la Clinica __________ di __________ nel 1983, a suo tempo preso a carico da parte dell'Assicurazione Militare quale postumo dell'infortunio avvenuto durante un corso di ripetizione - gioca tuttora un ruolo significativo nella sintomatologia algica accusata dal signor RI 1. Vedi anche le considerazioni esposte dal dr. __________, riportate a pagina 5 della valutazione medico-assicurativa dell'Ufficio Federale dell'Assicurazione Militare del 5.8.2004.
- La spondilodesi del segmento lombo-sacrale ha condotto a un progressivo scompenso delle unità funzionali adiacenti, da una i segmenti craniali (L4/L5 sicuramente, L3/L4 verosimilmente), d'altra parte le sincondrosi sacro-iliache (radiologicamente e clinicamente a sinistra più che a destra).
- Il test di provocazione discografico ritenuto nell'indicazione operatoria per determinare la lunghezza dell'intervento di spondilodesi si è rilevato essere non appropriato, tenuto in particolare conto del fatto che esso non tiene in conto la componente del disturbo attribuibile alle faccette articolari, sede di alterazioni strutturali nel complesso della degenerazione segmentale.
Ritenuto il ruolo direzionale indiscutibile della discectomia a suo tempo presa a carico da parte dell'Assicurazione Militare nel contesto della degenerazione segmentale L4/L5, la responsabilità (parziale) dell'Assicurazione Militare avrebbe già dovuto essere ritenuta anche in caso di una spondilodesi primaria L4-S1.
Nello stesso senso, un eventuale futuro prolungamento della fusione, così come proposta dal dr. __________, andrebbe nuovamente a carico dell'Assicurazione Militare.
Complessivamente, valutando l'insieme della situazione in sede lombo-femorale, stimo l'implicazione dell'Assicurazione Militare in un ordine di grandezza del 50%." (Doc. A2)
2.7. Da una
attenta disamina della documentazione agli atti, a mente del TCA, non vi sono
motivi per discostarsi dalla valutazione operata dal medico capo
dell’assicurazione militare, frutto di un’accurata ed attendibile valutazione
medico-assicurativa, priva di contraddizioni.
Va al riguardo ricordato che, secondo constante giurisprudenza del TFA, i rapporti allestiti da medici alle
dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante,
a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati,
di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli
indizi che facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 351s).
Se da una parte nella valutazione 5 agosto 2004 la dr.ssa __________ non ha
ritenuto l’evento del 1976 assimilabile ad un infortunio, dall’altra va
comunque evidenziata l’estinzione dell’affezione lombare, circostanza confermata
dall’assenza di dati medici tra il 1976 ed il 1982.
Va poi ricordato che l’episodio del 1982 ha coinvolto
principalmente la testa, ciò che ha procurato all’assicurato dei dolori
cervicali (cfr. rapporto d’uscita 22 settembre 1982 della Clinica __________ di
__________, doc. 23). Ora, se tale evento ha riattivato le lombalgie, rettamente
il medico in capo AMF - amesso che vi sia stata una contusione diretta della
colonna vertebrale (dal citato rapporto della Clinica di __________ risulta tuttavia
che l’assicurato, cadendo, ha violentemente sbattuto la testa, rimanendo privo
di coscienza per cinque minuti; doc. 23) – ha spiegato che, conformemente la
dottrina medica, una contusione delle parti molli della colonna vertebrale
(senza quindi fratture ossee; al riguardo cfr. rapporto 4 gennaio 1999 del
neurologo dr. __________, il quale non ha riscontrato nulla di patologico,
tantomeno delle anomalie alla colonna vertebrale, doc. 181) non provoca danni
definitivi e dopo sei mesi, al massimo dodici in caso di preesistenti
alterazioni degenerative, i dolori scompaiono (cfr. consid. 2.5).
Al riguardo va fatto presente che proprio in una vertenza in ambito
assicurazione militare il TFA, recependo la letteratura medica in materia, ha
fatto presente che:
" una contusione o distorsione lombare cessa di produrre
i propri effetti qualche mese (di norma sei o nove), al massimo un anno, dopo
l'insorgenza dell'evento traumatico (cfr. ad es. sentenze del 28 maggio 2004 in
re A., U 122/02, consid. 4.2.1, del 9 luglio 2001 in re S., U 483/00, consid.
4c, del 6 giugno 2001 in re A., U 401/00, del 29 dicembre 2000 in re F., U
199/00). Di conseguenza, se i disturbi persistono anche dopo questo periodo,
questi sono sovente da ritenersi riconducibili a un disturbo psichico da
adattamento oppure a una evoluzione psichica abnorme (sentenza del 18 settembre
2002 in re H., U 60/02, consid. 3.2
con riferimento alla pubblicazione
di Morscher/Chapchal, Schäden des Stütz- und Bewegungsapparates nach Unfällen,
in: Baur/Nigst, Versicherungsmedizin, 2a ed., Berna 1985, pag. 192). Questa Corte ha inoltre anche già avuto modo
di osservare come una lombalgia o lombosciatalgia cronica sviluppatasi in
seguito a un evento traumatico che ha sì reso sintomatica un'affezione
preesistente ma non ha provocato alcuna lesione morfologica della colonna
vertebrale sia piuttosto riconducibile ad altri fattori extrainfortunistici
(cfr. ad es. le sentenze del 7 luglio 2004 in re M., U 179/03, consid. 4.4.2, e
del 25 maggio 2004 in re B., U 129/03, consid. 5.5 con riferimento all'opinione
dottrinale di Bär/Kiener, Prellung, Verstauchung oder Zerrung der Wirbelsäule,
in: Medizinische Mitteilungen der SUVA no. 67, dicembre 1994, pag. 45
segg.)." (STFA inedita 31 agosto 2005 in re C., M 10/4, consid. 3.2.2)
Rettamente
la dr.ssa __________ ha quindi negato una relazione causale tra i dolori
lamentati dall’assicurato e gli episodi accaduti durante il servizio militare
del 1976 o del 1982, per cui l’assicurazione militare non avrebbe dovuto
prendersi a carico né l’intervento chirurgico effettuato il 9 dicembre 1983, né
tantomeno l’affezione di protrusione discale L4/L5. Non solo quest’ultima affezione
non può essere stata la causa dei due summenzionati eventi [“… che uno di
questi due eventi ( 1976, 1982; assicurati) abbia provocato il prolasso discale
L4/L5 preso a carico dell’Assicurazione militare, è una ipotesi che non rientra
neanche nei limiti del possibile”; cfr. valutazione medico –assicurativa 5
agosto 2004 pag. 7; doc. 253], quindi non assicurabile all’AMF, ma va aggiunto
che secondo il TFA, recependo l’esperienza medica in materia, solo
eccezionalmente un infortunio può essere considerato quale causa di un’ernia
discale, in quanto essa s’inserisce praticamente sempre in un contesto di
alterazione dei dischi intervetebrali di origine degenerativa (STFA
inedita 31 agosto 2005 in re C., M 10/4, consid. 3.1.2; RAMI
2000 no. U 378 pag. 190; cfr. Debrunner/Ramseier, Die Begutachtung von
Rückenschäden in der schweizerischen sozialen Unfallversicherung, Berna 1990,
pag. 54 segg.; Mollowitz, Der Unfallmann, 11a ed., Berlino 1993, pag. 164 segg.).
Tuttavia, basandosi anche sulla letteratura medica, la
dr.ssa __________ ha esaurientemente e dettagliatamente spiegato come i
disturbi lombari, in particolare quelli relativi al segmento L5/S1, non sono da
mettere in relazione all’intervento di discectomia L5/L5, ammettendo invece che
il citato intervento sia da considerare una probabile causa dei disturbi a
livello L4/L5, quantificata nella misura del 25% (cfr. consid. 2.5).
A tale esposizione va pertanto prestata adesione.
Visto quanto precede, la valutazione del dr. __________ non è suscettibile di
mettere validamente in discussione le conclusioni del medico in capo.
Da una parte, il succitato specialista non ha esaminato tutta la documentazione
medica, avendo infatti iniziato il riassunto degli atti a partire dal rapporto
d’uscita 10 novembre 1983 della Clinica __________ di __________ per i postumi
della caduta del 1982. Dall’altra, egli ritiene quale dato di fatto che “l’intervento
di ernia discale effettuato alla Clinica __________ di __________ nel 1983”
sia da considerare quale “postumo dell’infortunio avvenuto durante il corso
di ripetizione”, allorquando l’unico infortunio avvenuto durante il
servizio militare di cui egli fa riferimento è quello del 14 maggio 1982, evento
che non ha interessato la regione lombare, bensì la testa con l’apparizione di
cervicalgie.
Non convicente è quanto scritto il 23 dicembre 2002 dal neurochirurgo dr. __________,
dove egli ha genericamente sostenuto “che la situazione attuale consiste
nella presenza di lombalgie croniche di cui una gran parte ci sembra
essere attualmente in correlazione con il livello L4/L5 e questo sappiamo
essere in relazione all’infortunio militare” (sottolineatura del redattore,
doc. 245).
L’assicurato
non può del resto fondarsi sulla valutazione del dr. __________ per
giustificare una totale presa a carico da parte dell’assicurazione militare
delle affezioni lombari, allorquando lo stesso sanitario ha sostenuto un grado
di responsabilità del 50%.
In conclusione, a ragione nella decisione su opposizione l’assicurazione
convenuta ha rimarcato:
" Riconoscendo una responsabilità della Confederazione del 25%, l'assicurazione militare si è mostrata oltremodo generosa nei confronti di RI 1. A rigor di legge, per questi disturbi che nulla hanno a che vedere con il servizio militare, andrebbe rifiutata ogni responsabilità. Agendo nell'interesse di RI 1, l'assicurazione militare, mantiene però il riconoscimento di una responsabilità del 25% per i disturbi dovuti al processo degenerativo alla colonna lombare." (Doc. 264)
generosità che questo TCA non ha motivo di mettere in discussione.
2.8. Il
ricorrente ha chiesto l’esecuzione di una perizia medica giudiziaria.
A tal proposito va rilevato che,
quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il
giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione
che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e
che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato,
si rinuncerà ad assumere altre prove ( valutazione anticipata delle prove cfr.
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag.
47 n. 63, Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., pag. 274, si veda pure
DTF 122 II consid. 469 consid. 41; 122 III 223 consid. 3; 119 V 344 consid. 3c
con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere
sentito conformemente all'art. 29 cpv. 2 Cost. (SVR 2001 IV no. 10 pag. 28
consid. 4b; riguardo al previgente art. 4 cpv. 1 v Cost., cfr. DTF 124 V 94
consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c con riferimenti).
In concreto, alla luce della numerosa documentazione contenuta agli atti, questo
Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita, per cui non appare
necessario dare seguito alla richiesta dell’assicurato.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
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terzi implicati |
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Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti