COUR DE CASSATION penale

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Séance du 12 avril 2010

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Présidence de M. Meylan, juge présidant

Juges : MM. Denys et Winzap

Greffier : M. Rebetez

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Art. 97, 158, 163 CPP

La Cour de cassation pénale prend séance à huis clos et en audience publique pour statuer sur les recours interjetés par Z.________ et par B.________ SA contre le jugement rendu le 7 octobre 2009 par le Tribunal correctionnel de l’arrondissement de l'Est vaudois dans la cause dirigée contre Z.________.

Elle considère :

En fait :

A. Par jugement du 7 octobre 2009, le Tribunal correctionnel de l’arrondissement de l'est vaudois a, notamment, libéré Z.________ des fins de la poursuite pénale (I); donné à [...], [...], [...], [...], [...], [...], [...] et [...], acte de leurs réserves civiles à l'encontre de Z.________ (II); donné à [...] B.________ SA acte de ses réserves civiles à l'encontre de Z.________ (III); mis une partie des frais de la cause arrêtée à 10'000 fr. à la charge de Z.________ et laissé le solde à la charge de l'Etat (VII).

B. Ce jugement retient en substance ce qui suit, la cour de céans se référant pour le surplus à l'état de fait dans son intégralité :

1. B.________ SA a été fondé le 23 avril 1991 sous la forme d’une société anonyme. Composé à l’origine de deux médecins dont le médecin fondateur, le centre était une permanence médicale. Le but de la société était d’enrichir la permanence d’un laboratoire d’analyses, d’une radiologie et d’accroître le nombre des médecins, généralistes et spécialistes. L’entité offrait ainsi les services d’une médecine d’urgence, mais aussi générale et spécialisée.

Le concept permettait de traiter complètement une pathologie en son sein mais conservait — par ses services d’urgence et de médecine générale — une vocation à la médecine transitoire puisque le patient devait être rendu à son médecin traitant.

2. En 1984, la faculté de médecine de l’Université de Lausanne a délivré à Z.________ un diplôme fédéral de médecine. Celui-ci a poursuivi sa formation en milieu universitaire, sanctionnée en 1992 par un doctorat et, en 1994, par un diplôme FMH en oto-rhino-laryngologie avec spécialisation supplémentaire en allergologie et immunologie.

En 1992 et 1993, Z.________ a œuvré en qualité de médecin consultant au sein de B.________ SA. Le 1er janvier 1994, il y a été nommé en tant que médecin coresponsable pour un salaire mensuel net de 13'000 francs. En date du 1er août 1994, il a été promu directeur médical du centre et percevait, selon contrat du 11 juillet 1994, une rémunération mensuelle brute de 20'000 francs. Le 1er avril 1995, sa rémunération mensuelle brute a été portée à 25'000 fr., selon contrat du 29 mars 1995.

Pendant la période considérée, Z.________ a assumé une consultation “générale, spécialisée, urgences”.

Dès le 1er janvier 1996, un contrat du 28 décembre 1995 articulait la rémunération autour de quatre composantes :

- rémunération brute correspondant à 30 % du chiffre d’affaires réalisé par Z.________ dans le cadre de sa consultation, qu’il s’agisse de prestations médicales, de laboratoire ou de radiologie;

- participation forfaitaire de 3 fr. brut sur les séances de physiothérapie dispensées au centre et de 10 fr. brut sur les consultations de spécialistes attachés à B.________ SA pour les patients qu’il leur adressait;

- rémunération mensuelle brute de 5'000 fr. pour les tâches de direction et d’encadrement des collaborateurs;

- remboursement des frais effectifs de représentation à hauteur de 1'000 francs.

Le 1er mars 1997, selon contrat du 5 février 1997, Z.________ a pris le statut de médecin indépendant, spécialisé en ORL et allergologie. Il percevait des honoraires correspondant au 32 % des factures émises et encaissées en son nom (le solde restant acquis à B.________ SA pour la mise à disposition de l’infrastructure). Il assumait une consultation ORL mais aussi des consultations de médecine générale au besoin.

Z.________ a résilié ses rapports avec B.________ SA pour le 31 décembre 1997.

3. L’activité de B.________ SA et, en son sein, le comportement de Z.________ a suscité des plaintes émanant des médecins [...], mais aussi des caisses‑maladie et des patients.

Le grief de polypragmasie a été fait à l'accusé. Il lui était reproché d’avoir, d’une part, multiplié les actes médicaux inutiles (inflation des consultations, examens de laboratoire sans pertinence, radiographies en surnombre) et, d’autre part, d’avoir surfacturé les prestations par le recours systématique aux vacations et aux suppléments ORL sans fondement.

Le 3 avril 1996, sous un grief proche (investigations paracliniques exhaustives ne paraissant pas toujours indispensables en urgence et interprétation du tarif médical parfois singulière et abusive), le conseil de discipline de la société vaudoise de médecine a infligé à Z.________ un blâme et une amende pour avoir contrevenu au code de déontologie.

4. Une expertise a été mise en oeuvre pour déterminer si et dans quelle mesure le prénommé avait pratiqué la surfacturation et multiplié certains examens médicaux qui n'étaient pas indispensables à ses patients. Elle a été exécutée par le Professeur [...] et la Dresse [...], tous deux médecins de la polyclinique médicale universitaire. L’examen a porté sur 55 dossiers et a abouti, dans l’acte d’accusation, à la recension de 17 cas litigieux. D'une manière générale, les experts sont parvenus à la conclusion qu'il y avait effectivement eu surfacturation et multiplication d'examens médicaux qui n'étaient pas indispensables aux patients.

5. Par jugement du 20 février 2006, le Tribunal correctionnel de La Côte a condamné Z.________ pour escroquerie par métier et gestion déloyale. Le jugement constatait la prescription de l’infraction subsidiaire à l'art. 92 LAMaI, sans se prononcer plus avant.

Par arrêt du 9 juin 2006, la Cour de cassation pénale du Tribunal cantonal vaudois a libéré Z.________ de l'infraction de gestion déloyale, a réduit la quotité de la peine et a confirmé le jugement pour le surplus.

Par arrêt du 4 avril 2007, la Cour de cassation pénale du Tribunal fédéral a rejeté le pourvoi en nullité du Ministère public et a confirmé l’abandon du grief de gestion déloyale pour le motif que le médecin n’occupait pas une position de gérant dans la société.

Par un second arrêt du 4 avril 2007, le Tribunal fédéral a admis le pourvoi en nullité de Z.________ et a annulé l’arrêt cantonal. Il a définitivement éliminé l'hypothèse d’une escroquerie au préjudice des caisses‑maladie principalement en l’absence d’un lien de confiance suffisant entre le médecin et ces dernières. En revanche, il a renvoyé la cause à l'autorité cantonale afin de déterminer si les faits en cause pouvaient constituer une escroquerie au préjudice des patients. A cet égard, le Tribunal fédéral a envisagé trois situations. Il a évoqué, en premier lieu, le cas où le médecin aurait dépeint au patient une situation plus grave que celle qui ressortait du dossier médical. En deuxième lieu, il a envisagé l’hypothèse où le patient aurait insisté pour obtenir des investigations complémentaires (cas de nosophobie, par exemple). En troisième lieu, il a exposé le cas où médecin et patient auraient convenus d'investigations approfondies pour exclure tout risque. Selon le Tribunal fédéral, dans les deux dernières situations, on aurait probablement affaire à une violation du principe du caractère économique des prestations, consacré par l’art. 56 LAMaI, sans toutefois qu’il y ait tromperie constitutive d’une escroquerie.

Par arrêt du 10 mars 2008, la Cour de cassation du Tribunal cantonal vaudois a renvoyé la cause au Tribunal correctionnel de l'arrondissement de l'Est vaudois.

6. Dans son jugement, le tribunal a retenu, en se fondant sur l'expertise du Professeur [...], que durant son activité au sein de B.________ SA, le recourant s'était livré à la polypragmasie. Mais, les premiers juges ont libéré Z.________ de l'infraction d'escroquerie au motif qu'aucun des cas de polypragmasie analysés n'avait révélé de tromperie astucieuse. Considérant néanmoins que l'accusé devait répondre d'un acte civilement répréhensible, l'autorité intimée a mis une partie des frais de première instance à sa charge.

C. En temps utile, Z.________ a recouru contre le jugement précité. Dans le délai imparti à cet effet, il a déposé un mémoire concluant à sa réforme en ce sens que les conclusions civiles formulées par [...], [...], [...], [...], [...], [...], [...] et [...], ainsi que par B.________ SA, sont rejetées et les frais de la cause sont entièrement laissés à la charge de l'Etat.

Dans son préavis du 19 janvier 2010, le Ministère public a conclu au rejet du recours.

En temps utile, B.________ SA a déclaré recourir contre le jugement précité. Dans le délai imparti à cet effet, elle a déposé un mémoire concluant à sa réforme en ce sens que Z.________ est condamné à verser des dépens dont le montant est laissé à l'appréciation de la Cour de cassation. Subsidiairement, elle conclut à son annulation, la Cour de cassation pénale complétant l'état de fait du jugement entrepris en référence au dossier de la cause et condamnant Z.________ à verser des dépens d’intervention pénale à B.________ SA, dépens dont le montant est laissé à l’appréciation de la Cour de cassation. Plus subsidiairement, elle conclut à l'annulation du jugement entrepris et au renvoi de la cause à un nouveau Tribunal d'arrondissement, subsidiairement au Tribunal d'arrondissement de l'Est vaudois, pour nouvelle instruction et nouveau jugement.

Z.________ a déposé un mémoire à l'encontre du recours formé par B.________ SA dans lequel il conclut principalement à son irrecevabilité, subsidiairement à son rejet.

En droit :

A. Remarques préliminaires

La cour de céans détermine librement la priorité d'examen des recours et des moyens invoqués par les recourants (Bovay/Dupuis/Monnier/Moreillon/Piguet, Procédure pénale vaudoise, Code annoté, 3ème éd., Bâle 2008, n. 1.4 ad art. 411 CPP [Code de procédure pénale du 12 septembre 1967, RSV 312.01]). En l'occurrence, elle examinera en premier lieu le recours de Z.________ (B), puis celui de B.________ SA (C).

B. Recours de Z.________

1. Le recours est exclusivement en réforme. Dans le cadre du recours en réforme, la cour de céans est liée par les faits constatés dans le jugement attaqué, sous réserve des inadvertances manifestes, inexistantes en l'espèce, qu'elle rectifie d'office, ou d'éventuels compléments qui ressortiraient des pièces du dossier (art. 447 al. 2 CPP; Bersier, Le recours à la Cour de cassation pénale du Tribunal cantonal en procédure vaudoise, in JT 1996 III 66 ss, pp. 70 s.). En revanche, elle examine librement les questions de droit sans être limitée aux moyens invoqués (art. 447 al. 1 CPP). Elle ne peut cependant aller au delà des conclusions du recourant (art. 447 al. 2 CPP).

2. Dans un long chapitre intitulé "Rappel de la procédure et des faits", le recourant soulève divers arguments par lesquels il tente de remettre en cause les faits retenus par le tribunal. Son argumentation est irrecevable dans la mesure où il s'écarte des faits retenus, introduit des éléments non constatés ou propose encore sa propre appréciation des preuves.

Afin d'arriver au constat que Z.________ avait fait de la polypragmasie, les premiers juges se sont notamment basés sur une expertise faite par le Professeur [...] en exposant clairement et exhaustivement les raisons pour lesquelles ils privilégiaient la méthode de ce dernier (jugement, pp. 34-37). Leur raisonnement et les éléments qu’ils ont pris en considération sont pertinents et convaincants.

Le tribunal a ainsi retenu que le recourant avait non seulement multiplié les actes médicaux inutiles ou trop vastes, mais a également eu recours aux suppléments ORL sans fondement, emportant ainsi surfacturation. Le jugement relève également que le recourant a fait un abus notoire de consultations avec excès de laboratoires et de radiographies, ainsi que des bilans allergologiques injustifiés (jugement, pp. 37-47).

En définitive, les magistrats de première instance ont mis en évidence plusieurs cas de polypragmasie.

Ces faits lient la cour de céans saisie d'un recours en réforme, de sorte que Z.________ ne peut s'en écarter.

3. Invoquant une violation de l'art. 158 CPP, le recourant reproche aux premiers juges d'avoir mis à sa charge une part des frais de la cause. Selon lui, il n'aurait pas donné lieu à l'ouverture de l'action pénale, n'en aurait pas compliqué l'instruction et n'aurait commis aucun acte civilement répréhensible. Se fondant sur un article du Professeur honoraire Jean-Louis Duc, il fait encore valoir que la polypragmasie ne serait pas réprimée pénalement.

3.1 Aux termes de l'art. 158 CPP, lorsque le prévenu est libéré des fins de la poursuite pénale, il ne peut être condamné à tout ou partie des frais que si l'équité l'exige, notamment s'il a donné lieu à l'ouverture de l'action pénale ou s'il en a compliqué l'instruction.

Selon la jurisprudence fédérale (TF 1P.104/2007 du 18 juin 2007 c. 4.2), la condamnation aux frais d'un prévenu acquitté ou mis au bénéfice d'un non‑lieu et le refus de lui allouer une indemnité à titre de dépens ne sont admissibles que si l'intéressé a provoqué l'ouverture de la procédure pénale dirigée contre lui, ou s'il en a entravé le cours; à cet égard, seul un comportement fautif et contraire à une règle juridique, qui soit en relation de causalité avec les frais imputés, peut être déterminant (ATF 120 Ia 147 c. 3b; 119 Ia 332 c. 1b). D'une façon générale, le juge peut prendre en considération toute règle juridique, appartenant au droit fédéral ou cantonal, public, privé ou pénal, écrit ou non écrit, pour déterminer si le comportement en cause est propre à justifier l'imputation des frais ou le refus d'une indemnité.

Pour déterminer si le comportement en cause est propre à justifier l'imputation des frais ou le refus d'une indemnité, le juge peut prendre en considération toute norme de comportement écrite ou non écrite résultant de l'ordre juridique suisse pris dans son ensemble, dans le sens d'une application par analogie des principes découlant de l'art. 41 CO (Code des obligations du 30 mars 1911, RS 220). Le fait reproché doit constituer une violation claire de la norme de comportement. Enfin, la condamnation aux frais, fondée sur la seule commission de l'infraction pénale ne doit pas constituer une sanction pénale déguisée (TF 6B_387/2009 du 20 octobre 2009 c. 1.1 et les références citées).

Selon la doctrine (Piquerez, Traité de procédure pénale suisse, 2ème éd., Zurich 2006, p. 718), est incompatible avec la présomption d’innocence une décision qui condamne un prévenu mis au bénéfice d’un non-lieu à tout ou partie des frais lorsque cette décision est rédigée de telle manière qu’elle crée l’apparence que, dans l’esprit de son auteur, le prévenu s’est rendu coupable d’une infraction pénale ou qu’il en subsiste un soupçon. En revanche, il n’est pas contraire à la règle de la présomption d’innocence de condamner à une partie des frais le prévenu mis au bénéfice d’un non-lieu lorsque cette condamnation est motivée par un comportement condamnable de l’intéressé. La mise des frais à la charge d’une partie exige la violation d’une norme de comportement, d’une manière répréhensible au regard du droit civil.

Pour qu’une condamnation aux frais soit possible, il faut ensuite, comme déjà relevé, qu'il existe un lien de causalité entre le comportement répréhensible reproché à l'intéressé et les frais mis à sa charge (Jomini, La condamnation aux frais de justice du prévenu mis au bénéfice d'un non-lieu ou de l'accusé acquitté, RPS 1990, p. 359; Piquerez, op. cit., n° 1138, p. 717). La relation de causalité est réalisée lorsque, selon le cours ordinaire des choses et l'expérience de la vie, le comportement de la personne concernée était de nature à provoquer l'ouverture du procès pénal et le dommage ou les frais que celui-ci a lui-même entraînés (TF 1P.449/2002 du 25 novembre 2002 c. 2.1). Le juge doit se référer aux principes généraux de la responsabilité délictuelle (ATF 116 Ia 162 c. 2c) et fonder son prononcé sur des faits incontestés ou déjà clairement établis (ATF 112 Ia 371 c. 2a).

3.2 Les faits reprochés à Z.________ et qualifiés par les premiers juges de polypragmasie sont postérieurs à l'entrée en vigueur de la LAMal (Loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994, RS 832.10) au 1er janvier 1996. Les actes de l'accusé sont dès lors régis par celle-ci.

3.2.1 La loi entend que les actes médicaux pris en charge par l'assurance‑maladie soient économiques. La portée du principe d'économicité est concrétisée à l'art. 56 al. 1 LAMal qui prévoit que les fournisseurs de soins doivent limiter leurs prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement. Cet article a une portée juridique identique à celle de l'art. 23 de l'ancienne loi sur l'assurance-maladie et accidents du 13 juin 1911 (ci-après : LAMA).

Selon la jurisprudence, il y a polypragmasie lorsqu'un nombre considérable de notes d'honoraires remises par un médecin à une caisse‑maladie sont en moyenne sensiblement plus élevées que celles d'autres médecins pratiquant dans une région et avec une clientèle semblables, alors qu'aucune circonstance particulière ne justifie la différence de coût (ATF 119 V 448 c. 4b et les références citées).

Il s'agit d'une pratique régulière du fournisseur de soins qui ne respecte pas l'injonction figurant à l'art. 56 al. 1 LAMal, à savoir de se limiter à ce qui est nécessité par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement (Iselin, Polypragmasie et étendue de l'obligation de restitution au sens de l'art. 56 al. 2 LAMal, RSAS 2006, p. 108 et la référence citée).

Sous le titre "manquements aux exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations", l’art. 59 LAMal dispose que les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56 et 58) ou dans un contrat font l’objet de sanctions. A cet égard, le non-respect du caractère économique des prestations au sens de l’art. 56 al. 1 LAMal constitue un manquement aux exigences légales ou contractuelles visées à l'art. 59 al. 1 LAMal.

Par surabondance, un arrêt du Tribunal fédéral publié aux ATF 99 V 193, rendu sous l'égide de la LAMA mentionnait "Dans un arrêt du 31 décembre 1969 (RJAM 1970 p. 82), le Tribunal fédéral des assurances a émis, à propos de l'art. 23 LAMA, notamment deux considérations qu'on peut résumer comme il suit : a) Le médecin qui a fait payer par l'assurance des traitements superflus ou trop coûteux, au regard du précepte de l'économie des moyens, doit restituer le montant injustifié à la caisse‑maladie, qui a l'obligation de le lui réclamer. Il s'agit d'un cas de restitution de l'indû régi par le droit fédéral, qu'on applique les art. 62 et suivants du Code des obligations ou qu'on en fasse une institution non écrite du droit public." (ATF 99 V 193 c. 1). Depuis 1996, l'al. 2 de l'art. 56 LAMal prévoit que le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la présente loi.

Ainsi, s'il enfreint la prescription formulée à l'art. 56 al. 1 LAMal, le médecin est tenu à restitution vis-à-vis de la caisse-maladie pour cause d'enrichissement illégitime.

3.2.2 Au vu des éléments susmentionnés, il ne fait aucun doute qu'en facturant des actes médicaux superflus ou inutiles, ou en surfacturant les prestations fournies, Z.________ a adopté un comportement civilement répréhensible dès lors qu'il a violé une norme de comportement écrite résultant de l'ordre juridique suisse pris dans son ensemble, à savoir l'art. 56 al. 1 LAMal.

3.3 Il convient encore de déterminer s'il existe un lien de causalité entre le comportement répréhensible reproché à l'intéressé et les frais mis à sa charge.

3.3.1 Selon la décision querellée, la polypragmasie se niche dans des actes médicaux facturés correctement mais superflus ou inutiles ou dans la surfacturation de prestations fournies. Si l’acte médical - diagnostique ou thérapeutique - est surfacturé ou s’il est inutile, la charge financière qu’il engendre devient indue. Or la charge est supportée partiellement par le patient (frais encourus à concurrence de la franchise et participation du patient aux frais pris en charge) (jgt., p. 34).

La polypragmasie éveille ainsi le soupçon d’une escroquerie à l’encontre du patient qui n’a pas les connaissances pour juger si l’acte est utile ou non et qui se trouve placé dans un rapport de confiance avec son médecin. En effet, celui qui intentionnellement fournit des soins dont ses patients n'ont pas besoin ou qui délibérément essaie de se faire rembourser par les caisses des soins qui ne sont pas à charge de celles-ci s'expose à une accusation d'escroquerie (art. 146 CP [Code Pénal suisse du 21 décembre 1937, RS 311.0]) s'il a eu recours à des manœuvres astucieuses pour convaincre ses patients du besoin de soins, respectivement pour amener les caisses à rembourser des montants qui n'étaient pas dus (Junod, Polypragmasie analyse d'une procédure controversée, in Cahiers genevois et romands de sécurité sociale, n°40/2008, p. 173 et les références citées).

3.3.2 Vis-à-vis de la caisse-maladie, si l’escroquerie ne peut pas être retenue en l'absence d'un lien de confiance suffisant entre celle-ci et le médecin (TF 6P.145/2006 du 4 avril 2007 c. 3), le comportement du prestataire de soins est cependant susceptible de tomber sous le coup de l’art. 92 LAMaI. Aux termes de cette disposition, est puni d’une peine pécuniaire de 180 jours-amende au plus, à moins qu’il ne s’agisse d’un crime ou d’un délit passible d’une peine plus lourde prévue par le code pénal, quiconque obtient pour lui-même ou pour autrui, sur la base de la présente loi, une prestation qui ne lui revient pas, par des indications fausses ou incomplètes ou de toute autre manière (let. b).

Le recourant conteste que cette disposition de la législation pénale accessoire puisse lui être applicable. Il se prévaut notamment de l’avis de Jean-Louis Duc, selon lequel la polypragmasie ne pourrait faire l’objet que de sanctions administratives. Cette interprétation se heurte cependant au texte clair de l'art. 92 LAMal. En effet, le législateur a expressément mentionné les termes “de toute autre manière“, visant par-là l’obtention d’une prestation indue par le biais d’informations fausses, mais aussi à travers toute violation d’une des règles de la LAMaI. Or, la polypragmasie constitue indéniablement une violation du principe de l’économicité prévue à l'art. 56 al. 1 LAMal.

Au demeurant, Jean-Louis Duc n’exclut nullement que l’art. 92 LAMaI puisse s’appliquer à la polypragmasie : "Il est également permis de se demander si le fait de fournir des traitements non économiques aux frais de l'assurance obligatoire des soins pourra constituer un délit réprimé par les dispositions pénales de la LAMal" (Duc, Les dispositions pénales de la LAMaI, in Le droit pénal et ses autres liens avec les branches du droit, Mélanges en l’honneur du Professeur Jean Gauthier, Berne 1996, p. 172). En outre, cet auteur a récemment souligné que "la LAMal a aussi introduit à ses art. 92 ss des dispositions pénales qui pourront s'appliquer le cas échéant à côté des mesures prises dans le cadre des art. 56 et 59 LAMal" (Duc, La polypragmasie – notion, preuve, sanctions. Vers une modification de la jurisprudence ?, AJP 2009, p. 209).

3.3.3 En raison du comportement illicite de Z.________, notamment mis en évidence par une expertise, l'autorité était légitimement en droit d'ouvrir une enquête afin de déterminer si les infractions d'escroquerie ou d'infraction à l'art. 92 LAMal étaient réalisées. Elle n'est ainsi aucunement intervenue par excès de zèle ou à la suite d'une mauvaise analyse de la situation.

Par conséquent, force est de constater que le recourant a adopté un comportement civilement répréhensible, de nature à provoquer l'ouverture d'une procédure pénale et la poursuite de celle-ci jusqu'à son terme, justifiant ainsi la mise à sa charge d'une partie des frais de justice.

Les conditions auxquelles un prévenu acquitté peut être condamné aux frais sont donc réalisées.

3.4 Le montant des frais de la cause n’a pas été mentionné par les magistrats de première instance. On peut à cet égard compléter l'état de fait du jugement entrepris sur la base de la liste des frais dressée le 18 novembre 2009 (Frais, p. 1.2), par application analogique de l’art. 433a CPP, ainsi que la Cour de cassation est habilitée à le faire dans le cadre d'un recours en réforme, lorsqu'il s'agit de tenir compte d'éléments qui ne figurent pas dans le jugement et sur lesquels les premiers juges ne se sont pas prononcés, mais qui résultent clairement du dossier (Bovay et alii, n. 6 ad art 433a CPP et n. 3.1 ad art. 447 CPP). Il ressort de la pièce susmentionnée que les frais atteignent au total 67'810 fr. 40.

En mettant à la charge de Z.________ un montant de 10'000 fr., les magistrats de première instance ont considéré que le comportement civilement répréhensible que ce dernier avait adopté, qui était en lien avec l'ouverture de l'action pénale, ne justifiait pas une participation supérieure à un sixième des frais totaux. Cette appréciation, qui n'est ni choquante ni inéquitable, consacre pleinement l'acquittement de l'intéressé et doit être confirmée.

Mal fondé, le moyen doit être rejeté.

4. Le recourant soutient encore que les premiers juges se sont mépris sur les conséquences de l'art. 56 LAMal, en considérant que les parties civiles et B.________ SA pourraient se prévaloir de cette disposition pour bénéficier de l'octroi des conclusions civiles. Selon lui, les conclusions civiles formulées par [...], [...], [...], [...], [...], [...], [...] et [...], ainsi que par B.________ SA, auraient dû être rejetées.

4.1 Le rejet des conclusions civiles, ayant force de chose jugée, fait obstacle à toute action de la partie civile contre l'accusé devant le juge civil en raison des faits ayant donné lieu à l'action pénale. Une telle décision ne doit par conséquent être prise que si les conclusions civiles apparaissent d'emblée dénuées de tout fondement. A cet égard, l'acquittement de l'accusé n'est pas un motif suffisant de rejet des conclusions civiles, car il n'implique pas nécessairement l'absence de tout acte illicite au sens des art. 41 ss CO. La question de savoir si une relation de cause à effet entre les actes commis par l'accusé et le dommage subi par la partie civile doit être apprécié d'après la loi civile et selon la manière de voir du juge civil (Bovay et alii, op. cit., n. 3.1 ad art. 372 CPP et les références citées).

En cas d’acquittement de l’accusé, le juge pénal ne peut pas allouer au lésé ses conclusions civiles tendant au versement de dommages-intérêts (art. 97 let. a CPP). Il doit en principe donner acte de ses réserves à la partie civile. Il peut toutefois rejeter lui-même les conclusions en indemnité lorsque les prétentions civiles apparaissent d’emblée dénuées de tout fondement (Bovay et alii, op. cit., n. 3.1 ad art. 372 CPP et la référence citée).

4.2 Contrairement à ce que soutient Z.________, le principe selon lequel les caisses-maladie sont tenues de demander le remboursement des montants perçus en trop, vaut même dans le système du tiers garant où le patient a payé la facture et peut ensuite en obtenir le remboursement par sa caisse; dans cette hypothèse, les caisses conservent la possibilité d'agir en leur propre nom contre le médecin (Junod, op. cit., p. 137 et les références citées).

En conséquence, c'est avec raison que les premiers juges ont donné acte de leurs réserves civiles à [...], [...], [...], [...], [...], [...], [...] et [...].

En ce qui concerne B.________ SA, le rejet de ses conclusions reviendrait à lui interdire de faire valoir ses prétentions civiles à l'encontre de Z.________ devant le juge civil, alors même qu'elle a versé 500'000 fr. à [...] en raison des actes commis par le recourant (jgt., p. 48) et que la polypragmasie est établie.

Les prétentions civiles des parties susmentionnées n'apparaissant ainsi pas d'emblée dénuées de tout fondement, le jugement entrepris est adéquat, de sorte que le moyen, mal fondé, doit être rejeté.

5. En définitive, aucun des moyens invoqués par Z.________ n’est retenu. Son recours ne peut dès lors qu’être rejeté en application de l’art. 431 al. 2 CPP et le jugement confirmé.

C. Recours de B.________ SA

I. Généralités

1. Le présent recours est interjeté par B.________ SA, plaignante et partie civile. Il est dirigé contre un jugement d'acquittement. La première question à trancher est celle de sa recevabilité.

1.1 Selon l'art. 414 CPP, la partie civile (même si elle n'est pas victime) ne peut recourir en nullité que dans les cas visés à l'art. 411, let. a et d à j, mais dans la mesure seulement où l'irrégularité influe sur le jugement des conclusions civiles, ou la décision du tribunal la chargeant de tout ou partie des frais ou la condamnant à des dépens. Délimitant la portée de cette disposition, la jurisprudence a précisé que la partie civile ne saurait, par le biais d'un recours en nullité (ou en réforme), remettre en cause l'acquittement de l'accusé, sous prétexte que les insuffisances du jugement ont exercé une influence sur le sort de ses conclusions civiles (Bovay et alii, op. cit., n. 2 ad art. 414 CPP et les références citées).

La partie civile peut recourir en réforme en ce qui concerne les conclusions civiles (art. 418 al. 1 CPP); elle peut également recourir en réforme lorsqu'elle a été condamnée à des frais ou à des dépens, mais uniquement pour faire modifier cette condamnation (art. 418 al. 2 CPP).

Selon l'art. 97 CPP, la partie civile peut notamment demander dans ses conclusions qu'il lui soit alloué des dépens pour ses frais d'intervention, tels qu'honoraires d'avocat, débours divers ou perte de gain (let. a et c; cf. ég. art. 163 al. 1 CPP). Pour ce qui est des dépens, ils peuvent être alloués à la partie civile même à défaut de condamnation (Bovay et alii, op. cit., n. 4.1 ad art. 163 CPP; cf. c. II/1.1 ci-dessous).

1.2 Dans la mesure où la partie civile qui a consulté un avocat peut prétendre à l'allocation de dépens qui, comme accessoire de l'action civile, sont compris dans les conclusions civiles (cf. art. 97 CPP), le recours de B.________ SA est recevable.

2. La recourante a pris des conclusions tant en nullité qu’en réforme. En pareil cas, il appartient à la Cour de cassation de déterminer la priorité d’examen des moyens invoqués, d’après la nature de ceux-ci et les questions soulevées (Besse‑Matile/Abravanel, Aperçu de jurisprudence sur les voies de recours à la Cour de cassation pénale du Tribunal cantonal vaudois, in JT 1989 III 98, spéc. 99; Bersier, op. cit., p. 107; Bovay et alii, op. cit., n. 1.4 ad art. 411 CPP).

En l’espèce, on examinera en premier lieu les moyens de réforme, que la recourante invoque d’ailleurs à titre principal.

II. Recours en réforme

1. Invoquant une violation de l'art. 163 CPP, l'intéressée fait valoir que les premiers juges auraient dû lui allouer des dépens malgré l'acquittement de Z.________.

1.1 Aux termes de l'art. 163 al. 1 CPP, les dépens comprennent les honoraires d'avocat, la perte de gain et les débours divers qu'une partie a assumés pour participer au procès pénal ou à l'action civile jointe au procès pénal, et dont elle peut réclamer le remboursement à une autre partie, sauf au Ministère public. Les règles concernant les frais sont applicables par analogie à la question des dépens (art. 163 al. 2 in fine CPP).

La jurisprudence a précisé que la partie civile pouvait notamment obtenir des dépens pour frais d'intervention pénale en cas de condamnation de l'accusé à une peine ou à des dommages-intérêts (JT 1961 III 9). Toutefois, la Cour de cassation a nuancé cette opinion. Elle a ainsi admis que des dépens pouvaient être mis à la charge de l'accusé libéré lorsque son comportement répréhensible avait donné lieu à l'ouverture de l'action pénale, lorsqu'il avait été condamné aux frais de la cause ou lorsque la partie civile avait un intérêt moral au procès (Bovay et alii, op. cit., n. 4.1 ad art. 163 CPP et les références citées).

La partie civile qui a consulté un avocat n'a droit à l'allocation de dépens que si son intervention est justifiée par un intérêt civil suffisant (Bovay et alii, op. cit., n. 4.4 ad art. 163 CPP et les références citées).

Les articles 158 et 163 CPP confèrent un pouvoir d'appréciation étendu au juge appelé à répartir les frais de la procédure (TF, T., 15 février 2001, ad CCASS, 3 juillet 2000, n° 211) ou à statuer sur le sort et le montant des dépens (CCASS, 24 février 1997, n° 23; Bovay et alii, op. cit., n. 1.16 ad art. 415 CPP). En matière d'attribution de frais, selon une jurisprudence constante de la cour de céans, les décisions relèvent essentiellement du pouvoir d'appréciation du premier juge. La cour de cassation ne s'écarte de la solution de celui-ci que s'il a excédé ce pouvoir (CCASS, 26 janvier 2004, n° 83).

Il n'existe toutefois aucun principe, notamment déduit de l'art. 163 al. 1 CPP, selon lequel les dépens doivent correspondre aux honoraires et débours d'avocat supportés par la partie. En effet, d'une part, ils ne couvrent que les frais indispensables occasionnés par le litige et, d'autre part, ne constituent qu'une participation. Ensuite, la mesure des dépens doit être en proportion raisonnable avec la qualité des agissements de l'accusé et la valeur des intérêts civils en jeu. Enfin, le caractère peu grave de l'infraction ne justifie normalement pas l'allocation de dépens (Bovay et alii, op. cit., n 2.3 et 4.4 ad art 163 CPP).

1.2 Dans le cas présent, à l'issue de l'instruction à laquelle a procédé le Tribunal correctionnel de l'arrondissement de l'Est vaudois, B.________ SA a pris des conclusions civiles tendant à ce qu'acte lui soit donné de ses réserves civiles et à ce que Z.________ soit condamné à lui verser des dépens d'intervention pénale dont elle a laissé le montant à l'appréciation du tribunal (jgt., p. 27). Si l'autorité intimée a fait droit à la première conclusion susmentionnée, elle a en revanche refusé d'allouer à la recourante des dépens d'intervention pénale, au motif que, pour celle-ci, l'acquittement de l'accusé équivalait à la perte du procès (jgt., p. 48).

Une telle motivation n'est ni suffisante ni adéquate.

En l'espèce, les questions juridiques à résoudre étaient complexes et l'établissement des faits présentait d'importantes difficultés, de telle sorte que la consultation d'un avocat s'imposait. A ceci s'ajoute que l'intervention de la recourante était motivée par un intérêt civil suffisant. C'est en effet à juste titre que le tribunal a donné acte de ses réserves civiles à B.________ SA (cf. supra B/4.2). Enfin, une partie des frais de la cause a, en application de l'art. 158 CPP, été mise à la charge de l'accusé nonobstant sa libération, au motif qu'il avait adopté un comportement civilement répréhensible à l'origine de l'action pénale.

Aussi, dans la mesure où B.________ SA avait un intérêt manifeste à intervenir au procès, elle a droit à des dépens, ce d'autant plus qu'il lui a été donné acte de ses réserves civiles.

Au regard des circonstances de l'espèce, notamment de l'ampleur et de la complexité de la cause, cette indemnité, qui ne constitue selon la jurisprudence qu'une participation aux honoraires d'avocat (Bovay et alii., op. cit., n. 2.3 ad art. 163 CPP), doit être fixée à 5'000 francs.

Le recours doit ainsi être admis et le jugement réformé en ce sens que la somme de 5'000 fr. est allouée à la recourante à titre de dépens pénaux. Le jugement est confirmé pour le surplus.

Vu l'admission des moyens de réforme, il n'y a pas lieu d'examiner les moyens de nullité, devenus sans objet.

III. En définitive, le recours doit être admis et le jugement réformé dans le sens des considérants.

D. Vu le sort des recours, les frais de deuxième instance sont mis à la charge de Z.________ à concurrence d'une moitié et à la charge de l'Etat à raison de l'autre moitié.

Par ces motifs,

la Cour de cassation pénale,

statuant en audience publique,

prononce :

A) à huis clos et en application de l'art. 431 al. 2 CPP :

I. Le recours de Z.________ est rejeté.

II. La moitié des frais de deuxième instance, par 1'300 fr. (mille trois cent francs) est mise à la charge de Z.________.

B) en audience publique :

III. Le recours de [...] B.________ SA est admis.

IV. Le jugement est réformé par l'adjonction dans son dispositif du chiffre III bis suivant :

III bis. Z.________ doit verser au [...] B.________ SA la somme de 5'000 fr. (cinq mille francs) à titre de dépens.

V. Le jugement est confirmé pour le surplus.

VI. L'autre moitié des frais de deuxième instance est laissée à la charge de l'Etat.

VII. L'arrêt est exécutoire.

Le président : Le greffier :

Du 13 avril 2010

Le dispositif de l'arrêt qui précède est communiqué aux recourants et aux autres intéressés.

Le greffier :

L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis clos, est notifié à :

‑ Me Philippe Reymond, avocat (pour Z.________),

- Me Yves Burnand, avocat (pour B.________ SA),

- Me Lorraine Ruf, avocate (pour [...], [...], [...], [...], [...], [...] et [...]),

‑ M. le Procureur général du canton de Vaud,

et communiqué à :

‑ M. le Président correctionnel de l'arrondissement de l'Est vaudois,

‑ M. le Juge d'instruction cantonal,

par l'envoi de photocopies.

Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière pénale devant le Tribunal fédéral au sens des art. 78 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral – RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral dans les trente jours qui suivent la notification de l'expédition complète (art. 100
al. 1 LTF).

Le greffier :