canton de vaud
TRIBUNAL ADMINISTRATIF
- ARRET -
__________
du 12 octobre 1993
sur le recours interjeté par X.________, à Lausanne, dont le conseil est l'avocat Pierre Jomini, à Lausanne,
contre
la décision du Chef du Département de l'Intérieur et de la Santé publique (ci-après : le département), du 6 avril 1993, lui retirant l'autorisation de pratiquer la médecine.
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Statuant à huis clos,
le Tribunal administratif, composé de
MM. J.-C. de Haller, président
A. Chauvy, assesseur
Mme M. Crot, assesseur
Greffier : Melle A.-C. Favre, sbt
constate en fait :
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A. Né le 8 août 1944, le recourant X.________ a obtenu son diplôme fédéral de médecine en juin 1972. Après avoir soutenu sa thèse de doctorat à l'Université de Zürich, il a parfait sa formation durant onze années et a obtenu le titre de spécialiste FMH en chirurgie, en 1983.
Depuis l'obtention de son diplôme, le recourant a occupé différents postes d'assistant dans des services de chirurgie au CHUV ainsi qu'à Morges. Il a été ensuite chef de clinique adjoint au CHUV puis, jusqu'en 1983, chef de clinique du Service de chirurgie de l'Hôpital cantonal de Fribourg.
Depuis décembre 1983, il pratique la chirurgie de manière indépendante dans le cadre du Centre Médico-Chirurgical de Ruchonnet (CMC) et a produit une liste des opérations effectuées pour les années 1986 à 1991 qui fait état de 980 interventions, dont 460 concernent la chirurgie abdominale.
B. Le 6 décembre 1989, Mme A.________, une patiente opérée le 9 octobre 1989 par le Docteur X.________ au centre médico-chirurgical de Ruchonnet (ci-après CMC), est intervenue auprès du Médecin cantonal en faisant état d'un "accident" ayant eu lieu lors de cette intervention chirurgicale (hémorragie interne provoquée par une lésion artérielle). Après avoir recueilli les avis nécessaires, et notamment celui du chirurgien-chef de l'Hôpital de zone de Morges et du recourant, le Médecin cantonal a répondu à l'intéressée le 26 février 1990, en donnant différentes explications, en invitant l'intéressée à s'adresser au bureau d'expertises extrajudiciaires de la FMH, enfin en émettant l'avis que les frais résultant de cet accident (facture de l'Hôpital de Morges notamment) devraient être pris en charge par l'assurance RC du Docteur X.________.
C. Le 4 octobre 1991, le Professeur B.________, Chef du Service de chirurgie A au CHUV, s'est adressé au Médecin cantonal pour lui remettre des copies de protocoles opératoires concernant trois patientes hospitalisées secondairement au CHUV à la suite de complications post-opératoires sérieuses résultant d'interventions chirurgicales exécutées par le recourant en 1991. Le 21 octobre 1991, le Professeur B.________ s'est également adressé au Docteur X.________ lui-même, pour lui indiquer que, de l'avis général des collaborateurs de son service, cette répétition d'accidents ne pouvait pas être seulement l'effet de la malchance. En outre, une réunion a eu lieu le 15 novembre 1991 au CHUV entre le Médecin cantonal, le recourant, le Professeur B.________ et le Docteur C.________, président de la Société vaudoise de médecine. A la suite de cet entretien, le Médecin cantonal s'est adressé le 18 novembre 1991 au recourant pour lui confirmer les conclusions de ces médecins, faisant état de craintes à propos de "gestes opératoires inappropriés" et suggérant que le recourant s'abstienne spontanément "de toute chirurgie majeure, tout particulièrement intra-abdominale". Dans cette même lettre, le Médecin cantonal annonçait que le cas serait soumis au Conseil de santé en vue de la mise en oeuvre vraisemblable d'une expertise.
D. Dans sa réponse du 19 novembre 1991, le recourant a proposé, au vu des doutes suscités par ses aptitudes, d'effectuer, sous le contrôle de médecins à déterminer, un certain nombre d'actes chirurgicaux permettant d'établir s'il y avait effectivement une diminution de ses compétences techniques dans sa pratique chirurgicale.
E. Dans sa séance du 2 décembre 1991, le Conseil de santé, après avoir constaté que trois personnes avaient subi des dommages majeurs et que des mesures administratives s'imposaient, a décidé d'ouvrir une enquête et de demander une expertise. Le Conseil de santé s'est également prononcé en faveur d'un retrait provisoire de l'autorisation de pratiquer à titre indépendant, le recourant pouvant toutefois être autorisé à pratiquer en qualité d'assistant sous la surveillance directe d'un médecin exerçant à titre indépendant.
Par décision du 9 décembre 1991, le département a notifié au recourant sa décision d'ouvrir une enquête disciplinaire en vue du retrait éventuel de l'autorisation de pratiquer, lui ordonnant pour le surplus de mettre un terme immédiat à ses interventions chirurgicales et n'autorisant la poursuite de son activité de médecin que sous le contrôle d'un autre médecin indépendant. Par arrêt du 4 juin 1992, le Tribunal administratif a rejeté le recours du Docteur X.________ contre cette décision.
F. Dans le cadre de l'enquête disciplinaire, une expertise a été confiée au professeur D.________, ancien chirurgien-chef du Stadtspital Waid à Zürich, qui a déposé un rapport en juillet 1992 (ci-après l'expertise). L'expert a examiné le cas de cinq patientes, soit Mmes E.________, A.________, F.________, G.________ et H.________ et il s'est prononcé après audition des patientes, du Docteur X.________ et de ses collaborateurs, ainsi que sur la base des pièces en sa possession. Manquaient à cet égard, le dossier médical de Mme E.________ et certains éléments du dossier de Mme G.________. Ces pièces ont été produites par la suite.
Il résulte en substance ce qui suit de l'expertise et du dossier:
a) Mme E.________ a consulté le Docteur X.________ le 2 avril 1986. Il l'a opérée le 10 avril 1986 pour une hernie hiatale présumée, après avoir procédé à différents examens et pris l'avis du Docteur I.________, qui a confirmé le diagnostic d'une hernie hiatale avec oesophagite de type deux par lettre du 4 avril 1986. Selon les notes de consultation du Docteur X.________, la patiente ne parvenait plus à manger ni à déglutir correctement depuis plusieurs jours. Il s'est avéré plusieurs mois après qu'elle souffrait en réalité d'une achalasie. Elle a dû être réopérée au CHUV le 10 décembre 1986.
L'expert conclut à une indication opératoire erronée et considère qu'avant l'opération, la malade n'a pas été examinée avec les soins nécessaires dans un cas pareil, la décision d'opérer ayant été prise trop rapidement. Plus de 5 ans après, la malade souffre de différents troubles, dont l'expert n'exclut pas que certains, d'ordre psychosomatique, puissent avoir pour origine les opérations subies en 1986 (expertise, p. 3).
b) Mme A.________ a été opérée le 9 octobre 1989 au CMC à Lausanne pour libération d'adhérences et kyste à l'ovaire droit (tentative de laparoscopie, puis exploration de la fosse iliaque droite). Peu après l'intervention, une hémorragie importante a conduit le Docteur X.________ à réopérer d'urgence la patiente, le même jour vers 16 heures. Le 10 octobre, Mme A.________ a été transférée à l'hôpital de Morges où elle a été réopérée. Il a alors été constaté une brèche de l'artère iliaque, à l'origine d'une hémorragie, et la présence de deux compresses provenant de l'intervention précédente.
L'expert ne remet pas en cause l'indication opératoire et la technique choisie. Il considère cependant que l'intervention nécessitée par l'importante hémorragie aurait dû être effectuée dans un autre cadre que la salle d'opération du CMC qui ne se prête pas à la grande chirurgie abdominale. Le fait de ne pas avoir trouvé l'origine de l'hémorragie et d'avoir laissé deux compresses dans l'abdomen provient selon lui précisément des mauvaises conditions opératoires et d'une révision abdominale et rétropéritonéale insuffisantes. Mme A.________ garde des séquelles physiques de ces opérations, qui ne devraient cependant pas être permanentes, selon l'expert (expertise, p. 3 et 4).
c) Mme F.________, souffrant de douleurs dans le bas-ventre gauche, a été examinée par le Docteur J.________, gastro-entérologue à Lausanne. Celui-ci a posé le diagnostic de dolichocôlon spastique sans altération organique détectable, avec un système adhérentiel probable touchant le petit bassin et fixant le côlon sigmoïde. Le traitement médical prescrit n'ayant pas soulagé la patiente, celle-ci a consulté le Docteur X.________ une première fois au début juillet 1991, époque à laquelle il a estimé qu'il convenait d'attendre l'évolution avant d'opérer, puis au début septembre 1991. Posant l'indication opératoire de diverticulose du côlon sigmoïdien, le Docteur X.________ a opéré Mme F.________ le 17 septembre 1991 en pratiquant une résection du sigmoïde et deux résections du grêle avec anastamose terminale pour lésions survenues au cours de l'adhésiolyse. Selon le protocole opératoire, la patiente présentait un statut adhérentiel exceptionnel. Sept jours plus tard, la patiente a subi une nouvelle laparotomie pour péritonite consécutive à deux fistules anastomotiques du grêle (lâchage de sutures); une double résection de l'intestin avec anastomose a été pratiquée. Cinq jours plus tard, la patiente a dû être transférée d'urgence au CHUV où elle a subi jusqu'au mois de mars 1992 sept interventions. Mme F.________ a passé plusieurs semaines aux soins intensifs dans un état très grave.
Selon l'expert, l'indication opératoire a été posée à la légère, dès lors que la malade ne présentait pas de diverticules du sigmoïde ni radiologiquement ni à la côlonoscopie. Par ailleurs, vu les antécédents de la malade, on pouvait s'attendre à des difficultés techniques à l'opération . Il ne s'est pas prononcé sur d'éventuelles séquelles permanentes (expertise p. 5).
d) Se plaignant de douleurs abdominales occasionnelles en colique, Mme G.________ a consulté, le 10 septembre 1991, le Docteur X.________ qui a posé le diagnostic d'occlusion sur bride et proposé une opération d'urgence le jour même. L'intervention a été pratiquée par une incision de la fosse iliaque droite et section d'une bride. Les suites opératoires ont été compliquées par d'importantes douleurs abdominales et un iléus persistant. Durant les jours qui ont suivi l'intervention, Mme G.________ a été suivie par le Docteur K.________, anesthésiste, en l'absence du Docteur X.________. Elle a été transférée au CHUV le 15 septembre 1991 où une laparotomie d'urgence a mis en évidence une péritonite généralisée sous-mésocolique, conséquence d'une perforation du caecum.
L'expert ne s'est pas prononcé sur la nécessité d'une intervention d'urgence. Il lui a paru toutefois inadéquat d'aborder l'opération par une incision de la fosse iliaque droite exclusivement. Quant à la rupture du caecum, il a retenu pour hypothèse la plus probable une lésion traumatique à l'opération qui a échappé à la vigilance du chirurgien et conclu à une négligence de sa part (expertise p. 6 et 7).
e) Le 13 janvier 1991, Mme H.________ a subi une opération du Docteur X.________ qui avait deux objectifs : la cholécystectomie en présence de calculs vésiculaires et la résection du sigmoïde pour diverticulose. Des complications postopératoires ont amené le Docteur X.________ à réopérer la patiente le 31 janvier 1991 ce qui a permis de constater la nécrose d'une anse de l'intestin grêle. Par la suite, Mme H.________ a passé plus de cinq mois à l'hôpital et a subi cinq opérations qui sont, selon l'expert, des conséquences directes de la première intervention du 13 janvier 1991. La patiente devra encore subir une intervention.
L'expert a estimé que l'opération de la vésicule biliaire était tout à fait justifiable: par contre, l'indication à la sigmoïdectomie simultanée n'était pas évidente et a exposé la malade à des risques opératoires élevés (expertise, p. 9). L'état de santé physique et psychique de la patiente a été fortement diminué et il est difficile aujourd'hui de se prononcer sur des séquelles permanentes (expertise, p. 8)
f) L'expert relève que dans tous les cas qu'il a investigués, le Docteur X.________ n'a jamais évoqué les risques opératoires avec ses patientes, ce qu'il considère comme une faute (expertise, p. 8). L'expert ne peut mettre en évidence des erreurs de technique chirurgicale pure; toutefois, il observe une répétition de complications graves, très inhabituelle (expertise, p. 10). Il considère en outre que les fautes suivantes sont établies avec quasi certitude : une indication fausse (Mme E.________), des imprudences (Mme F.________ et Mme H.________), des négligences dans les soins post-opératoires (Mme A.________, Mme G.________, Mme F.________ et Mme H.________).
L'expert conclut que le docteur X.________ ne remplit pas (ou plus?) les conditions nécessaires à la pratique de la chirurgie comme elle est conçue aujourd'hui, ceci dans l'intérêt des malades et probablement de lui-même (expertise, p. 11).
G. Préalablement à l'expertise du Professeur D.________, des rapports ont été établis par le bureau d'expertises extra-judiciaires de la FMH dans le cadre de litiges opposant Mme A.________ et Mme G.________ au Dr X.________.
Il résulte de celui rendu en date du 28 février 1992 pour le cas de Mme A.________ par les Docteurs L.________ et M.________ que les gestes opératoires ont été corrects, mais que la décision de réopérer la patiente au CMC était inadéquate et dangereuse (rapport, p. 12).
Le rapport du 25 mai 1992 établi par le Docteur N.________ concernant le cas de Mme G.________ conclut à une opération inadéquate de l'abdomen par une incision de la fosse iliaque droite uniquement. L'expert considère également qu'il est surprenant que la patiente ait été surveillée par un anesthésiste et non par un chirurgien en l'absence du Docteur X.________.
H. Par mémoire du 26 octobre 1992, le Docteur X.________ s'est déterminé sur le rapport d'expertise du Professeur D.________.
I. En date du 2 novembre 1992, la délégation du Conseil de santé a procédé à l'audition du Docteur X.________. La délégation a produit son rapport au Conseil de santé le 18 janvier 1993 en préavisant pour un retrait général de l'autorisation de pratiquer et en retenant, outre les conclusions de l'expert, des lacunes dans certains dossiers médicaux du Docteur X.________, notamment dans les cas de Mmes E.________ et G.________. Elle a relevé également que le 30 mai 1990 le Docteur X.________ a été intercepté par la police de Morges vers 1 heure 20 avec un taux d'alcoolémie de 2,71 gr °/°°, alors qu'il devait opérer le même jour à 17 heures 30.
Le Conseil de santé a tenu séance le 29 mars 1993 et a préavisé à l'unanimité pour le retrait de l'autorisation de pratiquer.
Lors de cette séance du 29 mars 1993, le Docteur X.________ a produit une expertise extra-judiciaire de la FMH du 3 février 1993 pratiquée par les Docteurs O.________ et P.________ examinant le cas de Mme F.________. Il résulte de celle-ci que le diagnostic de diverticulose, qui s'est avéré faux a posteriori, était difficile à apprécier, dans le cas particulier; les experts relèvent néanmoins qu'en cas de doute, un test thérapeutique par une simple hygiène alimentaire aurait dû être tenté avant de proposer le traitement chirurgical. Les experts excluent cependant toute faute du Docteur X.________ lors des complications post-opératoires présentées par la patiente qui s'expliquent par un statut adhérentiel exceptionnel qu'aucun moyen objectif ne permettait de détecter dans toute son importance.
Par décision du 6 avril 1993, le Chef du Département de l'intérieur et de la santé publique a retiré au Docteur X.________ l'autorisation de pratiquer la médecine, en application de l'art. 191 de la loi sur la santé publique.
J. Le Docteur X.________ a recouru contre cette décision par acte du 7 avril 1993 motivé par mémoire du 26 avril 1993. Le recourant conclut, avec dépens, à la réforme de la décision attaquée, subsidiairement au renvoi du dossier au Chef du département de l'intérieur et de la santé publique pour nouvelle instruction et nouvelle décision.
L'autorité intimée s'est déterminée en date du 17 mai 1993, concluant au rejet du recours.
Le recourant a déposé une réplique le 6 juillet 1993.
Le 6 septembre 1993, a été produite une déclaration écrite du Docteur K.________ répondant au questionnaire établi par le conseil du Docteur X.________, sur invitation du juge instructeur.
K. Les faits reprochés au Docteur X.________ ont été dénoncés par le procureur général au Juge d'instruction cantonal en date du 31 mars 1993. Une enquête pénale a été ouverte.
L. Le Tribunal administratif a tenu séance en présence des parties le 10 septembre 1993. A cette occasion ont été entendus en qualité de témoins le Professeur J.________ et le Docteur Q.________.
Le Tribunal a délibéré à huis clos le 13 septembre 1993.
considère en droit :
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1. Conformément à la loi, le Tribunal administratif exerce un contrôle judiciaire des décisions administratives, dans les limites de l'art. 36 LJPA. Il en résulte tout à fait normalement que, sauf lorsque la loi le prévoit expressément, les questions d'opportunité échappent à sa cognition. En l'espèce et conformément à ces règles, le Tribunal administratif se bornera à examiner la conformité de la décision entreprise aux principes régissant l'activité de l'administration, soit plus précisément le principe de la légalité, sous ses deux aspects traditionnels (voir KNAPP, Précis de droit administratif, 4ème édition, no 462) et celui de la proportionnalité. Entre dans le cadre de cet examen, conformément à la loi, l'excès ou l'abus du pouvoir d'appréciation.
2. La décision entreprise est fondée expressément sur l'art. 191 de la loi du 29 mai 1985 sur la santé publique (RSV 5.1.G, ci-après : LSP). Cette disposition, qui régit les sanctions disciplinaires, prévoit ce qui suit : "lorsqu'une personne exerçant une profession relevant de la présente loi [...] a fait preuve dans l'exercice de sa profession de négligence [...] et d'incapacité, le département peut [...] lui retirer, à titre temporaire ou définitif, l'autorisation de pratiquer dans le canton". Ce retrait est à distinguer de celui prévu par l'art. 79 LSP lorsque les conditions d'octroi de l'autorisation de pratiquer ne sont plus remplies.
3. Le recourant invoque tout d'abord la prescription de la poursuite disciplinaire dans le cas de Mme E.________.
Selon l'art. 192 al.1 LSP, "la poursuite disciplinaire se prescrit par cinq ans dès le jour où la personne visée par l'article 191 [...] a exercé son activité répréhensible". La prescription est suspendue par l'ouverture de l'enquête (al.2).
Mme E.________ a été opérée par le recourant le 10 avril 1986. La prescription de la poursuite disciplinaire à l'encontre d'actes erronés ou de négligences intervenus lors de cette intervention a été en conséquence acquise le 10 avril 1991, soit avant l'ouverture de la procédure disciplinaire par le Conseil de santé le 2 décembre 1991.
4. Sur le plan formel, le recourant fait valoir la nullité de la décision entreprise, au motif qu'elle ne respecterait pas le droit d'être entendu, à différents égards.
a) Il relève en premier lieu que l'autorité a statué sur la base d'un dossier incomplet, dès lors qu'y faisaient défaut les radiographies de Mme E.________ dont seul un membre du Conseil de santé a eu connaissance.
La question d'une violation du droit d'être entendu dans un tel cas peut rester indécise dès lors que l'action disciplinaire est prescrite.
b) Le recourant expose en outre que la décision de l'autorité ne fait aucun cas dans la pesée des intérêts de l'expertise extra-judiciaire relative au cas de Mme F.________, qui lui est plus favorable que l'expertise pratiquée par le Professeur D.________.
Le droit d'être entendu, déduit de l'art. 4 Cst., comprend notamment celui de recevoir une décision motivée (GRISEL, Traité de droit administratif, p. 386 et 387). Cette obligation n'est cependant pas illimitée. L'autorité n'est pas tenue de prendre position sur tous les moyens des parties. Toutefois, plus le pouvoir d'appréciation de l'autorité est large, plus les considérants de sa décision doivent être circonstanciés (Ibid., p. 387).
On peut admettre avec le recourant que la décision de l'autorité intimée, qui se borne à mentionner la production de l'expertise extra-judiciaire de la FMH et à dire qu'elle est plus favorable que celle du Professeur D.________, sans confronter les résultats de ces deux rapports, est quelque peu ténue sur ce point. Cependant, la décision mentionne expressément avoir tenu compte de l'ensemble des éléments mis à sa disposition et ne pas avoir de raison de s'écarter de l'avis du Professeur D.________. La décision se réfère ensuite très précisément aux griefs retenus par le Conseil de santé, même si ceux-ci sont énoncés en termes généraux, si bien qu'on peut la considérer comme suffisamment motivée.
5. Le recourant invoque l'inconstitutionnalité d'un retrait définitif de l'autorisation de pratiquer la médecine.
a) Selon une jurisprudence constante, le médecin qui exerce sa profession de manière indépendante et qui déploie l'activité économique correspondante bénéficie de la protection de la liberté du commerce et de l'industrie, garantie par l'art. 31 Cst. (ATF 113 Ia 38 ; 111 Ia 186 et les arrêts cités). Les cantons peuvent cependant apporter à la liberté constitutionnelle du commerce et de l'industrie des restrictions consistant notamment en des mesures de police justifiées par l'intérêt public. Ces mesures doivent tendre à sauvegarder la tranquillité, la sécurité, la santé et la moralité publiques, à préserver d'un danger ou à l'écarter, ou encore à prévenir les atteintes à la bonne foi en affaires par des procédés déloyaux et propres à tromper le public. Le droit disciplinaire compte au nombre de ces mesures (Philippe BOIS, Commentaire de la constitution fédérale, no 16 ad. art. 33 Cst.). L'Etat est en effet en droit d'attendre des personnes qui exercent une profession libérale une attitude qui ne soit pas propre à jeter le discrédit sur leur personne et sur l'ensemble de la profession et l'irrespect des règles de déontologie peut ainsi conduire à une sanction. Le but de celle-ci est essentiellement de rappeler celui qui en est l'objet à ses devoirs, afin de protéger le public, dans le respect du principe de la proportionnalité. Ainsi, la sanction ne devra pas porter une atteinte excessive à la liberté du commerce et de l'industrie, ni aux autres libertés fondamentales (Ibid., no 17 ad art. 33 Cst.).
b) Le retrait définitif de l'autorisation de pratiquer est une mesure très grave que l'art. 191 LSP prévoit à titre de sanction disciplinaire, notamment en cas de négligences commises dans l'exercice de la profession. La constitutionnalité d'une telle disposition, que le Tribunal administratif est tenu de revoir (ATF 104 Ia 82/83; 82 I 219; KNAPP, Précis de droit administratif, quatrième édition, no 481, p. 101), est discutable, prise à la lettre. Selon la jurisprudence du Tribunal fédéral, le juge doit s'écarter d'un texte clair de la loi lorsque l'interprétation littérale aboutit à un résultat que le législateur ne peut pas avoir voulu (ATF 113 V 77, 103, 153; 112 V 171/2), à un résultat arbitraire (ATF 109 Ia 22) ou encore à une violation du droit fédéral ou de la Constitution (ATF 112 Ib 470; 111 Ia 297; 105 Ib 53). Tout en relevant que le retrait définitif de l'autorisation de pratiquer est une mesure courante dans les législations cantonales (BOIS, op. cit. no 23 ad art. 33 Cst.), il convient d'en nuancer la portée. Le retrait définitif de l'autorisation de pratiquer la médecine au sens où l'entend l'art. 191 LSP doit ainsi être interprété comme un retrait d'une durée indéterminée. Le médecin passible d'une telle mesure garde la possibilité de redemander une autorisation de pratiquer après un certain délai laissé à l'appréciation de l'administration. Telle est d'ailleurs l'interprétation que le Médecin cantonal donne au texte de l'art. 191 LSP.
6. Reste à examiner si la mesure contestée respecte le principe de la proportionnalité. C'est essentiellement sur ce point que se place le recourant, qui reproche à l'autorité intimée d'avoir pris une mesure excessive, allant largement au-delà de ce qu'exige la protection de la santé publique et aboutissant pour lui à ce qu'il appelle une "véritable mort civile".
a) Le principe de la proportionnalité impose à l'autorité de n'utiliser un moyen que s'il est propre à atteindre la fin d'intérêt public visée, tout en ménageant le plus possible les libertés individuelles (ATF 112 Ia 70; GRISEL, op. cit. p. 349; KNAPP, op. cit. no 533 et ss, et les références citées par ces deux auteurs). L'application de ce principe implique une pesée des intérêts complète (MOOR, Droit administratif, volume I, p. 325).
b) Dans l'examen du choix de la mesure la plus appropriée l'autorité dispose d'une certaine latitude de jugement (ATF 106 Ia 121). Le contrôle judiciaire du Tribunal administratif, limité à la légalité des décisions, qui comprend sans doute l'abus ou l'excès du pouvoir d'appréciation (art. 36 lit. a LJPA), doit en conséquence s'exercer avec une retenue d'autant plus grande que la présente cause fait appel à des notions techniques que l'autorité intimée est plus à même de maîtriser. L'autorité de recours doit essentiellement vérifier que, dans sa décision, l'autorité intimée a procédé à un examen complet de toutes les circonstances pertinentes et que la mesure prise respecte le principe de la proportionnalité.
c) S'agissant des faits reprochés au Docteur X.________, le tribunal précise qu'il s'en tient strictement aux actes médicaux incriminés, et fait abstraction des considérations relatives à un éventuel problème d'alcool ou une faiblesse de caractère du recourant, non établis, bien que l'épisode du 30 mai 1990 puisse faire naître à cet égard des inquiétudes.
La poursuite disciplinaire étant prescrite à l'encontre de l'intervention pratiquée sur Mme E.________, restent les quatre autres cas soumis à l'expert. Selon le recourant, la décision de l'autorité intimée serait arbitraire dès lors qu'elle transforme en des affirmations péremptoires des hypothèses du Professeur D.________.
Il est vrai que dans l'analyse détaillée des cas, l'expert fait preuve d'une certaine prudence quant à la responsabilité du recourant. Toutefois, l'expert se montre beaucoup plus catégorique dans ses conclusions où il relève que le recourant a commis des imprudences dans ses indications opératoires et que ses soins post-opératoires sont insuffisants. Il est incontestable que dans le cas de Mme A.________, le recourant a commis une négligence en prenant le risque de réopérer d'urgence cette patiente au CMC, inadéquat pour le type d'opération en cause; les erreurs qui s'en sont suivies, à savoir une révision abdominale insuffisante pour trouver l'hémorragie et l'oubli de compresses constituent des conséquences directes de cette faute (expertise FMH, p. 11 et 12; expertise D.________, p. 10). En ce qui concerne le cas de Mme F.________, on peut admettre que l'intervention n'a pas été pratiquée de manière précipitée, puisque le recourant avait décidé d'attendre l'évolution avant d'opérer; toutefois, c'est le diagnostic du mois de septembre qui a été posé à la légère alors qu'aucun des examens pratiqués n'indiquait une diverticulose, ou que, tout au moins, si l'on suit l'expertise de la FMH, un doute existait, ce qui devait inciter le recourant à la prudence et à des investigations supplémentaires. Dans le cas de Mme G.________, le tribunal retient que quelles que soient les circonstances de la perforation du caecum, incident qui ne serait pas rare, au dire des spécialistes, le fait de ne pas l'avoir vue constitue en revanche une négligence. S'agissant du cas de Mme H.________, le tribunal s'en tient à l'avis de l'expert, considérant que le fait de procéder à une sigmoïdectomie dont l'indication n'est pas évidente et alors que cette intervention présente des risques, sans en informer suffisamment la patiente, constitue une grave négligence.
d) Tout en admettant avoir commis des erreurs, le recourant soutient que, face à l'ensemble de son activité, celles-ci sont peu nombreuses. Il invoque également la situation d'urgence dans laquelle il a dû intervenir dans certains cas.
Comme dans les autres activités humaines, il faut reconnaître un "droit à l'erreur" du médecin, qui ne saurait être infaillible. Dans le domaine de la santé, les conséquences d'une faute sont cependant nécessairement plus graves que dans toute autre profession, puisqu'il en va de la vie humaine. Le risque est encore plus étendu pour les actes chirurgicaux. L'importance du bien juridique à protéger est ici très grande par rapport à l'intérêt du médecin à pratiquer son métier. Il en résulte que lorsque la pratique d'un médecin met en danger de manière répétitive la vie de ses patients, ou lorsque par son comportement il montre qu'il n'est plus à même d'exercer cette profession, le retrait définitif de l'autorisation de pratiquer est une mesure appropriée si toute autre sanction ne paraît pas donner des garanties suffisantes pour assurer la protection du bien menacé. L'ensemble de l'activité exercée doit être pris en considération pour évaluer le risque de reproduction des actes dangereux ou incorrects (ATF 106 Ia 122). Un acte médical pour lequel on pourrait reprocher une négligence au médecin devrait ainsi être pondéré s'il apparaissait isolé au regard d'une activité exercée jusque là sans problèmes. La jurisprudence n'exclut toutefois pas que, même dans un tel cas, la sanction la plus sévère d'un retrait définitif de l'autorisation de pratiquer puisse être infligée sans avertissement préalable si le comportement de l'intéressé ne donne pas toutes les garanties quant à ses agissements futurs (ATF 106 Ia 122).
Le temps investi pour acquérir une formation telle celle du recourant et les bons renseignements recueillis sur son compte par ses pairs pèsent sans doute d'un certain poids dans la balance. La répétition de négligences dont les conséquences ont été très graves pour les patientes, dans un espace de temps restreint, est cependant de nature à rompre toute confiance. Les erreurs de diagnostic dans deux des cas examinés comme l'erreur d'appréciation de l'adéquation du lieu d'opération constituent des erreurs d'autant plus graves que le recourant ne peut donner aucune explication à ces événements. La précipitation dont fait preuve le recourant dans certaines indications opératoires alors que selon les experts celles-ci n'étaient pas évidentes est particulièrement inquiétante. En outre si, d'une manière générale, les qualités techniques du recourant en matière chirurgicale sont louées et reconnues, on observe qu'il n'a pas remarqué une perforation du caecum et qu'il n'a pas non plus trouvé les sources d'une hémorragie, faute qui aurait pu avoir une issue mortelle pour la patiente en cause.
Le recourant ne paraît pas non plus s'interpeller spontanément sur son aptitude à poursuivre son activité de chirurgien à titre indépendant. Même s'il considère que le risque d'erreurs fait partie intégrante de ce métier et qu'il admet que la solitude du chirurgien indépendant pèse dans les situations d'urgence qu'il doit affronter, on s'étonne qu'à posteriori il ne s'interroge pas sur ses possibilités d'en maîtriser tous les aspects.
Pour toutes ces raisons, il n'apparaît pas que la décision de l'autorité intimée soit disproportionnée. L'application de la mesure la plus sévère, prévue par la loi, apparaît bien être la seule en mesure de préserver le bien menacé dans le cas particulier. Elle ne relève en tout cas pas d'un abus ou d'un excès de pouvoir d'appréciation.
7. Le recours doit dans ces conditions être rejeté, les frais étant mis à la charge du recourant débouté (art. 55 LJPA). Vu l'issue du pourvoi, il n'est pas alloué de dépens.
Par ces motifs,
le Tribunal administratif
a r r ê t e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision du 6 avril 1993 du Chef du Département de l'Intérieur et de la Santé publique est confirmée.
III. Un émolument de Fr. 800.- est mis à la charge du recourant.
IV. Il n'est pas alloué de dépens.
fo/Lausanne, le 12 octobre 1993
Au nom du Tribunal administratif :
Le juge : La greffière :
Le présent arrêt est communiqué aux destinataires de l'avis d'envoi ci-annexé.