CANTON DE VAUD

TRIBUNAL ADMINISTRATIF

Arrêt
du 6 septembre 2004

sur le recours formé par A. X.________-Y.________, domiciliée 1********, à Z.________, représentée par Pro Infirmis, à Lausanne

contre

la décision du Centre social régional de Lausanne du 30 août 2002, refusant la prise en charge d'une participation de 2'689 fr.20 non couverte par l'assurance-maladie pour l'acquisition d'appareils auditifs destinés à son fils B. X.________-Y.________.

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Composition de la section: M. Eric Brandt, président; Mme Dina Charif Feller et M. Rolf Wahl, assesseurs.

Vu les faits suivants:

A.                     A. X.________, née le 16 novembre 1958, a mis au monde deux enfants d'un premier mariage au Maroc, B. X.________, né le 16 mars 1985, et B. X.________, née le 21 octobre 1988. Elle a requis et obtenu les prestations de l'aide sociale dès le mois de mars 2002 en complément au revenu de son activité d'assistante-comptable auprès de la société Livit SA.

                        Au mois de juillet 2002, A. X.________ a demandé au Centre social régional de Lausanne (ci-après : le centre social), la prise en charge de la part non couverte par l'assurance-maladie des frais d'acquisition d'appareils acoustiques en faveur de son fils B. X.________. Le coût total des appareils s'élevait à 5'289 fr.20 selon la facture du centre acoustique Tissot du 6 décembre 2001. Par décision du 6 décembre 2001 également, l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud a refusé d'intervenir financièrement pour le renouvellement des prothèses auditives de B. X.________, car il ne résidait pas depuis au moins un an en Suisse depuis le moment où il a eu besoin d'un appareil pour la première fois. Par ailleurs, la Caisse d'assurance-maladie Sanitas a accepté de prendre en charge les frais d'acquisition des deux appareils acoustiques à concurrence de 3'600 fr., le solde de 1'689 fr.20 étant supérieur aux prestations fixées par son propre règlement.

B.                    Par décision du 30 août 2001, le centre social a refusé de prendre en charge un montant de 2'689 fr.20 correspondant au solde du prix d'acquisition des appareils. A. X.________ a recouru contre cette décision auprès du Tribunal administratif le 23 septembre 2002. Elle précise que le port de ces appareils est indispensable à son fils B. X.________ pour les motifs suivants :

"(…)

Ils lui permettent de suivre ses cours, de s'intégrer dans un groupe, bref, de communiquer. Sans ces appareils auditifs, B. X.________ est fortement handicapé et ne peux que difficilement espérer accéder à une activité professionnelle. Ces appareils, bien que d'un prix élevé, sont recommandés par le médecin ORL dans son rapport du 10 octobre 2001.

(…)"

                        La recourante a produit à l'appui de son recours une lettre adressée le 10 octobre 2002 par le Dr. D.________ à Pro Infirmis, dont la teneur est la suivante :

"(…)

B. X.________ présente une surdité de transmission sur malformation ossiculaire bilatérale avec des seuils auditifs compris entre 40 et 85 db.
Il avait été présenté en son temps au Service ORL du CHUV et une proposition de chirurgie de cette surdité avait été faite mais la famille de B. X.________ n'y avait pas donné suite, préférant un appareillage.
A l'époque, l'AI avait refusé le paiement de l'appareillage, pour des raisons administratives, la surdité de B. X.________ datant d'avant son entrée en Suisse, et les exigences de l'AI n'étaient donc pas remplies.
Actuellement, vu l'âge de ses audioprothèses, B. X.________ en souhaite de nouvelles, intraauriculaires, qui lui seraient attribuées par la Maison Tissot.
A ce que m'a dit Mme Y.________, une demande AI serait en cours mais ne je sais pas si les motifs de refus donnés à l'époque ne resteront pas valables.
Quoi qu'il en soit, cet appareillage est indispensable à ce jeune homme et je ne peux qu'en recommander l'octroi.
Je suis à votre disposition pour discuter de tout cela.

(…)"

                        Le centre social s'est déterminé sur le recours le 10 octobre 2002 en concluant à son rejet et au maintien de la décision du 30 août 2002. Le centre social relève qu'il appartient au bénéficiaire de se renseigner auprès de l'autorité d'application, avant d'engager des dépenses particulières, pour s'assurer qu'elles seront prises en charge. A défaut, les traitements et les frais pharmaceutiques non couverts par l'assurance-maladie de base ne sont pas pris en charge par l'aide sociale. Le centre social rappelle que l'aide sociale ne participe au coût des prestations de l'assurance-maladie que pour la franchise annuelle, la quote-part de 10 % des coûts qui dépassent la franchise et la contribution aux frais de séjours hospitaliers. Pour les prestations non couvertes par la législation sur l'assurance-maladie, et dans certaines situations exceptionnelles, l'aide sociale peut intervenir pour une prise en charge financière de ces frais, à condition toutefois que le Service des assurance-sociales et de l'hébergement ait préalablement rendu un avis favorable. Il appartenait donc au bénéficiaire, avant d'engager des dépenses particulières, de se renseigner auprès de l'autorité d'application pour s'assurer que celles-ci sont prises en charge.

C.                    A la demande du tribunal, le Service des assurances sociales et de l'hébergement s'est déterminé comme suit le 9 août 2004 sur une éventuelle prise en charge de la part des frais d'acquisition des appareils acoustiques non remboursés par l'assureur maladie :

"(…)

Après avoir consulté l'Office AI, il apparaît que si les conditions administratives avaient été remplies, le dit Office serait entré en matière. En effet, l'appareillage proposé est indispensable pour la bonne compréhension et le développement normal du jeune B. X.________.

En conséquence, le SASH donne un préavis positif à la demande de prise en charge par l'ASV de la part des frais non remboursés par l'assureur maladie Sanitas.

(…)"

 

Considérant en droit:

1.                     a) Selon l'art. 12 Cst, entré en vigueur le 1^er janvier 2000, quiconque est dans une situation de détresse et n'est pas en mesure de subvenir à son entretien a le droit d'être aidé et assisté et de recevoir les moyens indispensables pour mener une existence conforme à la dignité humaine. Auparavant, la jurisprudence et la doctrine considéraient le droit à des conditions minimales d'existence comme un droit constitutionnel non écrit qui obligeait les cantons et les communes à assister les personnes se trouvant dans le besoin (voir ATF 121 I 367 consid. 2b p. 371/372 et les références citées). L'art. 12 Cst pose maintenant le principe du droit à des conditions minimales d'existence pour toute personne qui n'est pas en mesure de subvenir à ses besoins et cette norme fonde une prétention justiciable à des prestations positives de la part de l'Etat (ATF 122 II 193 consid. 2b/ee p. 198). La Constitution fédérale ne garantit toutefois que le principe du droit à des conditions minimales d'existence; il appartient ainsi au législateur cantonal d'adopter les règles en matière de sécurité sociale qui ne descendent pas en-dessous du seuil minimum découlant de l'art. 12 Cst, mais qui peuvent, cas échéant, aller au-delà.

                        b) Selon l'art. 3 LPAS, l'aide sociale a pour but de venir en aide aux personnes ayant des difficultés sociales, notamment par des prestations financières (al. 1). Ces prestations sont subsidiaires par rapport aux autres prestations sociales fédérales ou cantonales et à celles des assurances sociales; elles peuvent, le cas échéant, être versées en complément (al. 2); l'obligation d'assistance entre parents est en outre réservée (al. 3). L'aide sociale est destinée aux personnes séjournant sur le territoire vaudois (art. 16 LPAS). Elle est accordée à toute personne qui se trouve dépourvue des moyens nécessaires pour satisfaire ses besoins vitaux et personnels indispensables (art. 17 LPAS). Elle doit permettre aux bénéficiaires et à leur famille de vivre dignement. D'une part elle doit couvrir les besoins en nourriture, logement, vêtements et soins médicaux (besoins vitaux), d'autre part, dans certains cas, tenir compte d'autres besoins particuliers tels que les déplacements, les cotisations d'assurances, la formation professionnelle et les vacances d'enfants (besoins personnels), qui varient de cas en cas et doivent être justifiés (Exposé des motifs du Conseil d'Etat relatif au projet de la loi sur la prévoyance et l'aide sociales, BGC, printemps 1977, p. 758). La nature, l'importance et la durée de l'aide sociale sont déterminées en tenant compte de la situation particulière de l'intéressé et des circonstances locales. Selon l'art. 21 LPAS, les prestations sont allouées dans les cas et dans les limites prévues par le Département de la santé et de l'action sociale, qui a édicté à cet effet un recueil d'application de l'aide sociale vaudoise (ci-après : recueil d'application ASV).

                        Le recueil d'application ASV réglemente au chiffre II-5.5 la participation aux frais non admis par les caisses-maladie de la manière suivante :

"(…)

Les bénéficiaires d'aide doivent demander à leur médecin de prescrire des médicaments remboursables par l'assurance obligatoire des soins (assurance-maladie de base). En outre, il leur appartient avant d'engager des dépenses particulières (ex. : psychologue) de se renseigner auprès de l'autorité d'application pour s'assurer qu'elles seront prises en charge.

A défaut, les traitements et les frais pharmaceutiques non couverts par l'assurance maladie de base ne sont pas pris en charge par l'ASV.

Dans certaines situations exceptionnelles, l'ASV peut intervenir, à condition que le Service des assurances sociales et de l'hébergement (SASH) ait préalablement rendu un avis favorable. Le SASH doit être consulté par l'envoi d'un dossier instruit, notamment sur les points essentiels suivants :

- le refus d'un assureur maladie doit être motivé en référence aux dispositions précises de la LAMal ou/et de ses ordonnances (en particulier l'OFAS). En cas de doute sur la motivation de l'assureur, il lui sera demandé une décision formelle (mentionnant la voie de droit et le délai d'opposition ou de recours).

En cas de refus d'un assureur directement transmis par décision formelle, le cas sera immédiatement communiqué au SPAS qui assurera le lien avec le SASH (attention au respect du droit d'opposition ou de recours);

- la demande est dans tous les cas accompagnée de l'avis du médecin traitant indiquant le motif qui pourrait justifier le choix d'un traitement ou d'un médicament ne figurant pas au catalogue des prestations obligatoires LAMal;

- le cas échéant, cet avis médical peut devoir être soumis au médecin/pharmacien cantonal par le SPAS, s'il s'agit de traitements ou de médicaments coûteux ou/et dispensés sur une longue durée.

(…)"

                        c) Le recueil d'application pose une exigence de forme pour la prise en charge des frais non couverts par l'assureur maladie en exigeant du bénéficiaire qu'il se renseigne auprès de l'autorité d'application pour s'assurer que ces dépenses sont prises en charge. Toutefois, la directive précise que dans certaines situations exceptionnelles, l'aide sociale vaudoise peut tout de même intervenir à condition que le Service des assurances sociales et de l'hébergement ait préalablement rendu un avis favorable. En l'espèce, dans le cadre de l'instruction du recours, le SASH a rendu un préavis positif pour une prise en charge par l'aide sociale vaudoise de la part des frais non remboursés par l'assureur maladie Sanitas. Ce préavis est fondé sur une prise de position de l'Office de l'assurance invalidité qui serait entré en matière pour la prise en charge des frais dès lors que l'appareillage proposé est indispensable pour la bonne compréhension et le développement normal du jeune B. X.________. Il apparaît ainsi que les conditions requises pour la prise en charge des frais médicaux non remboursés par l'assureur maladie sont réunies.

2.                     Il résulte des considérants qui précèdent que le recours doit être admis et la décision du Centre social régional de Lausanne du 30 août 2002 refusant la prise en charge des frais non couverts par l'assureur maladie pour l'acquisition d'appareils auditifs destinés à B. X.________ est annulée et le dossier retourné à cette autorité afin qu'elle assure la couverture de ces frais, lesquels se montent d'ailleurs à 1'689 fr.20 (et non pas à 2'689 fr.20). Il n'y a pas lieu de percevoir de frais de justice, ni d'allouer de dépens, qui n'ont pas été requis.

 

 

 

Par ces motifs
le Tribunal administratif
arrête:

I.                      Le recours est admis.

II.                     La décision du Centre social régional de Lausanne du 30 août 2002 est annulée et le dossier à cette autorité afin qu'elle statue à nouveau conformément aux considérants du présent arrêt.

III.                     Il n'est pas perçu de frais de justice, ni alloué de dépens.

jc/Lausanne, le 6 septembre 2004

                                                          Le président:                                  

                                                                                                                 

 

 

 

Le présent arrêt est communiqué aux destinataires de l'avis d'envoi ci-joint.