BV.2007.00036
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs
Ersatzrichterin Arnold Gramigna
Gerichtssekretär Möckli
Urteil vom 27. August 2008
in Sachen
X.___
Klägerin
vertreten durch Rechtsanwalt Rolf Kuhn
c/o Lutz Rechtsanwälte
Forchstrasse 2/Kreuzplatz, Postfach, 8032 Zürich
gegen
Generali Personenversicherungen
Soodmattenstrasse 10, 8134 Adliswil
Beklagte
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Gerhard Stoessel
Diener + Stoessel Rechtsanwälte
Seestrasse 29, Postfach, 8700 Küsnacht ZH
Sachverhalt:
1. X.___, geboren 1947, war als Zahnärztin selbstständig erwerbstätig. Per 1. Dezember 1997 schloss sie mit der damaligen Secura Lebensversicherungsgesellschaft einen Vertrag betreffend die gebundene Vorsorge (vgl. Urk. 1 S. 1; Police Nr. 80 28 424 [Urk. 2/2-3]; heute: Police Nr. 48'028'424 bei der Generali Personenversicherungen [Urk. 2/6-7; 9 S. 2]). Die versicherten Leistungen betragen seit dem Nachtrag Nr. 1 vom 18. Dezember 1995 (Urk. 2/2) im Erlebensfall am 1. Dezember 2008 bzw. im Todesfall vor diesem Zeitpunkt Fr. 508'160.-- und bei Erwerbsunfähigkeit als Folge von Krankheit eine jährliche Rente von Fr. 24'000.-- mit einer Wartefrist von 24 Monaten sowie Prämienbefreiung. Die Versicherung wird finanziert mit einer Jahresprämie von Fr. 27'936.--, fällig jeweils am 1. Dezember jeden Jahres, letztmals am 1. Dezember 2007 (Urk. 2/2).
Am 20. Mai 2005 meldete X.___ der Generali mittels Formular und unter Beilage eines ärztlichen Zeugnisses, sie sei am 26. Dezember 2004 in Phuket, Thailand, vom Tsunami-Ereignis betroffen gewesen und seither aufgrund einer posttraumatischen Belastungsstörung als Zahnärztin zu 100 % arbeitsunfähig (Urk. 2/7-8). Nach weiterer Korrespondenz (vgl. Urk. 2/11) lehnte die Generali am 8. Dezember 2006 ihre Leistungspflicht ab, weil die Versicherte nicht erwerbsunfähig sei. Sie kündigte zudem den Vertrag wegen falscher Angaben und teilte der Versicherten mit, es bestehe lediglich ein Anspruch auf die für den Rückkauf festgelegten Mindestleistungen (Urk. 2/12). Die Versicherte liess durch ihren Rechtsvertreter am Anspruch auf die vertraglichen Leistungen festhalten und lehnte die Auszahlung des Rückkaufswertes ab (Schreiben vom 19. Februar 2007, Urk. 10/9).
2. Mit Eingabe vom 18. April 2007 (Urk. 1) liess X.___ durch Rechtsanwalt Rolf Kuhn, Zürich, Klage gegen die Generali Personenversicherungen erheben mit dem Rechtsbegehren:
"Es sei die Beklagte zu verpflichten, die Prämienzahlungen für die bei der Beklagten geführte Police Nr. 80 28 424, Versicherungsnehmer und versicherte Person Piroska Luba, wie folgt zu leisten:
· CHF 27'936.00 per 1. Dezember 2005
· CHF 27'936.00 per 1. Dezember 2006
· CHF 27'936.00 per 1. Dezember 2007
alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beklagten."
Mit Klageantwort vom 24. Juli 2007 (Urk. 9) beantragte die Beklagte Nichteintreten auf die Klage mangels sachlicher Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts; eventualiter sei die Klage abzuweisen. Mit Beschluss vom 15. August 2007 stellte das hiesige Gericht seine Zuständigkeit fest und trat auf die Klage ein. Gleichzeitig ordnete es einen zweiten Schriftenwechsel an und verlangte von der Klägerin weitere Auskünfte und Unterlagen (Urk. 12). Im Rahmen der Replik kam die Klägerin den im Beschluss vom 15. August 2007 gemachten Auflagen nur teilweise nach, indem sie die Herausgabe der Honorarrechnungen oder der Terminagenda unter Hinweis auf das Berufsgeheimnis verweigerte bzw. vorab Schutzmassnahmen im Sinne von § 145 ZPO verlangte. Im Übrigen hielt sie an ihrem Rechtsbegehren fest und stellte eine Reihe prozessualer Anträge betreffend die Zugänglichkeit der unter das Berufsgeheimnis fallender Unterlagen und die persönliche Befragung der Klägerin sowie von Zeugen (Urk. 19). Die Beklagte ersuchte in der Duplik vom 8. Februar 2008 (Urk. 27) um Abweisung der Klage sowie um Nichteintreten bzw. Abweisung der von der Klägerin gestellten prozessualen Anträge. In Ergänzung hierzu nahm die Beklagte am 8. Mai 2008 zu den beigezogenen Akten der Invalidenversicherung (Urk. 11) sowie zu den Akten der Unfallversicherung aus dem Prozess Nr. UV.2007.00039 Stellung (Urk. 36). Mit Verfügung vom 14. Mai 2008 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 38).
3.
3.1 Die Invalidenversicherung, bei welcher sich die Klägerin am 28. Dezember 2005 zum Bezug von Leistungen angemeldet hatte (Urk. 11/3), sprach ihr nach Einholung eines psychiatrischen Gutachtens (Urk. 11/15) mit Wirkung ab 1. Dezember 2005 eine ganze Rente zu (Verfügung vom 29. März 2007, Urk. 11/22).
3.2 Die Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft, bei welcher die Klägerin freiwillig gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle gemäss Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) versichert war, stellte ihre Leistungen für die nach dem Tsunami-Ereignis vom 26. Dezember 2004 bei der Beklagten aufgetretenen Gesundheitsstörungen am 28. Juli 2005 ein, was sie mit Einspracheentscheid vom 30. Oktober 2006 bestätigte. Die hiergegen erhobene Beschwerde wies das hiesige Gericht mit heutigem Urteil ab (Prozess Nr. UV.2007.00039).
4. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens bilden die Prämien der gebundenen Vorsorgeversicherung für die Jahre 2005 bis 2007, welche nach Auffassung der Klägerin als vertragliche Leistung bei Erwerbsunfähigkeit von der Beklagten zu erbringen sind.
1.2 Der Anspruch der Klägerin stützt sich auf die im Rahmen der gebundenen Vorsorgeversicherung abgeschlossene Zusatzversicherung betreffend die Prämienbefreiung (Urk. 2/2). Gemäss Art. 20.1 der Bedingungen zur Zusatzversicherung erbringt der Versicherer ganz oder teilweise die in der Police festgehaltenen Leistungen, wenn der Versicherte erwerbsunfähig wird. Erwerbsunfähigkeit liegt nach Art. 20.2 dann vor, wenn der Versicherte wegen Krankheit, Unfall oder sonstiger Gebrechen vorübergehend oder dauernd nicht mehr fähig ist, seinen Beruf oder eine andere ihm zumutbare Erwerbstätigkeit auszuüben (d.h. entsprechend seinen Kenntnissen, Fähigkeiten und der bisherigen Lebensstellung). Die Prämienbefreiung setzt bei einer Erwerbsunfähigkeit von 1/4 ein und wird bei einer solchen von 2/3 oder mehr in vollem Umfang gewährt. Zwischen 1/4 und 2/3 entsprechen die Leistungen dem Grad der Erwerbsunfähigkeit (Art. 20.3). Die Prämienbefreiung beginnt in jedem Fall nach einer zweimonatigen Wartefrist (Art. 20.4).
2. Verfahrensentscheidend ist, ob und gegebenenfalls in welchem Umfang, die Klägerin seit Anfang 2005 im Sinne der vorstehend erwähnten Vertragsbestimmungen aus gesundheitlichen Gründen erwerbsunfähig war.
2.1 Die Klägerin stützt ihren Anspruch auf verschiedene ärztliche Bescheinigungen, welche ihr aufgrund einer psychischen Erkrankung als Folge des Tsunami-Ereignisses vom 26. Dezember 2004 eine Arbeitsunfähigkeit von zunächst 100 % und ab 20. April 2005 von 80 % attestieren. Sie macht geltend, die Arbeitsunfähigkeit sei einer Erwerbsunfähigkeit gleichzusetzen, da sie nicht mehr in der Lage sei, ihren angestammten Beruf als Zahnärztin auszuüben. Zum selben Schluss sei auch die Invalidenversicherung gekommen und habe ihr eine ganze Rente zugesprochen (Urk. 1 S. 8 f.; Urk. 19 insb. S. 5-8).
Demgegenüber bestreitet die Beklagte, dass die Klägerin seit dem 26. Dezember 2004 als Zahnärztin erwerbsunfähig ist. Sie beruft sich zunächst auf Aussagen ehemaliger Angestellter, wonach die Praxis bereits seit einigen Jahren nicht mehr voll ausgelastet gewesen sei und die Klägerin ihre Tätigkeit nach der Rückkehr aus Thailand in gleichem Umfang wie zuvor weitergeführt habe. Auch der per Ende 2005 erfolgte Verkauf der Praxis sei seit längerer Zeit geplant gewesen und habe nichts mit den angeblichen gesundheitlichen Einschränkungen der Klägerin zu tun (Urk. 9 S. 6 ff.). Im Weiteren bestätigten die mit der Replik eingereichten Zahlen einen stetigen Rückgang der Honorare und des Einkommens (Urk. 27 S. 7 f.), jedenfalls aber zeigten die Zahlen, dass die Klägerin weit mehr als nur zu 20 % erwerbstätig gewesen sei (Urk. 27 S. 12).
2.2 Nach den medizinischen Unterlagen suchte die Klägerin nach der Rückkehr aus Thailand am 3. Januar 2005 die Notfallsprechstunde der Unversitätsklinik Y.___ auf, wo Dr. med. Z.___ Lumbalgien nach Distorsion der Lendenwirbelsäule (LWS) mit reaktivem Muskelhartspann feststellte und eine Arbeitsunfähigkeit bis 10. Januar 2005 attestierte (Urk. 11/10/18-19). Dr. med. A.___, Facharzt Rheumatologie und Innere Medizin FMH, attestierte in der Folge weiterhin eine volle Arbeitsunfähigkeit (Urk. 11/10/22) und überwies die Versicherte an Dr. med. B.___, Facharzt Neurologie FMH, der über Geh- und Gefühlsstörungen im Anschluss an das Erlebnis in Thailand berichtet, welche er mangels neurologischer Befunde als funktionell beurteilte und auf dem Hintergrund einer posttraumatischen Belastungsstörung sah (Berichte vom 4. und 18. März 2005, Urk. 11/10/20-21 und 11/10/17). Die beiden Ärzte und der die Klägerin seit Mai 2005 behandelnde Psychiater Dr. med. Dr. phil. C.___ (vgl. Urk. 11/12) attestierten der Klägerin Arbeitsunfähigkeiten von 100 % ab 10. Januar 2005, von 80 % vom 20. April 2005 bis am 6. Februar 2006 und ab dann wieder von 100 % (Urk. 2/9-10). Laut dem zuhanden der Invalidenversicherung erstellten Gutachten von Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 26. Juli 2006 (Urk. 11/15) gab die Klägerin gegenüber dem Gutachter an, sie habe mit dem Beginn der psychiatrischen Behandlung bei Dr. C.___ im Mai 2005 auch ihre Arbeitstätigkeit als Zahnärztin wieder zu 20 % aufgenommen. Sie habe nur einzelne Patienten betreuen können und sei rasch erschöpfbar gewesen. Schliesslich habe sie die Praxistätigkeit ganz aufgegeben (Urk. 11/15/5). Der Gutachter beurteilte die Beschwerdeschilderungen als kongruent und glaubhaft und diagnostizierte eine mittelgradige depressive Episode, eine dissoziative Bewegungsstörung und eine subsyndromale posttraumatische Belastungsstörung. Weiter kam der Gutachter zum Schluss, die Klägerin sei aufgrund der depressiven Symptomatik und der begleitenden psychosozialen und dissoziativen Symptome nicht in der Lage, ihren Beruf als Zahnärztin auszuüben. Arbeitsversuche mit einem Pensum von 20 % seien nach kurzer Zeit gescheitert. Es bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit seit dem 26. Dezember 2004 (Urk. 11/15/8).
2.3 In wirtschaftlicher Hinsicht wäre bei praktisch vollständiger Arbeitsunfähigkeit der Klägerin ein massiver Umsatzeinbruch in ihrer Praxis im Jahr 2005 zu erwarten gewesen. Die Honorareinnahmen zeigen aber folgendes Bild:
Jahr | Honorare (Fr.) | Veränderung gegenüber Vorjahr (gerundet) |
2002 (Urk. 20/11) | 353'200 | - |
2003 (Urk. 20/11) | 442'500 | + 25 % |
2004 (Urk. 20/10) | 365'600 | - 17 % |
2005 (Urk. 20/7) | 261'700 | - 28 % |
Durchschnitt | | Veränderung 2005 gegenüber 2002-2004 |
2002-2004 | 387'100 | - 32 % |
Es kam offensichtlich nicht zu einem völligen Einbruch der Honorareinnahmen, sondern nur zu einer Verminderung von 28 % gegenüber dem Vorjahr bzw. um 32 % gegenüber dem Durchschnitt der drei Vorjahre. Zu erklären ist dieses Resultat weder mit im Jahr 2005 verrechneten Leistungen aus dem Jahr 2004 noch mit Fremdleistungen Dritter oder mit verrechenbaren Materialkosten (welche in etwa gleich blieben, vgl. Urk. 19 S. 43 Ziff. 2.1), sondern nur mit eigener zahnärztlicher Tätigkeit, die weit über die attestierte Arbeitsunfähigkeit von 80-100 % hinausging. Wenn die Klägerin aber in der Lage war, die Praxis trotz 80-100%iger Arbeitsunfähigkeit weiterzuführen und Honorareinnahmen von rund 70 % des Vorjahres zu generieren, so sind ernsthafte Vorbehalte gegenüber den ärztlichen Beurteilungen der Arbeitsfähigkeit angebracht. Das Verhalten der Klägerin spricht jedenfalls gegen eine Arbeitsunfähigkeit in diesem Ausmass. Wäre sie tatsächlich 80-100 % arbeitsunfähig und damit faktisch nicht mehr in der Lage gewesen, den Beruf auszuüben, hätte sie entweder die Praxis schliessen oder einen Vertreter anstellen müssen. Zu diesem entscheidenden Widerspruch findet sich in den umfangreichen Rechtsschriften der Klägerin keine Erklärung. Sie bemerkt lediglich, sie habe im Vergleich zu den beiden Vorjahren nicht nur weniger Patienten behandelt, sondern pro Patient auch weniger Arbeitsstunden verrechnen können. Aus den dazu präsentierten Zahlen ergibt sich das erstaunliche Resultat, dass der Umsatz pro Arbeitsstunde von Fr. 443.60 im Jahr 20003 (Honorar: Fr. 442'500; Arbeitsstunden: 997.50) und Fr. 441.10 im Jahr 2004 (Honorar: Fr. 365'600; Arbeitsstunden: 827.50) auf Fr. 1'153.60 im Jahr 2005 (Honorar: Fr. 261'700; Arbeitsstunden: 226.85) gestiegen ist (vgl. Urk. 19 S. 46 ff.). Worauf diese Steigerung zurückzuführen ist, muss offen bleiben, da die Klägerin ihre Angaben gestützt auf das Berufsgeheimnis nicht belegte (vgl. dazu aber die Behauptung der Beklagten, wonach im Terminbuch der Zeitaufwand für Behandlungen systematisch gekürzt wurde (Urk. 9 S. 7 unten), was die Klägerin bestreitet (Urk. 19 S. 16).
2.4 Die von der Klägerin selber vorgenommene Gleichsetzung von Arbeitsunfähigkeit mit Erwerbsunfähigkeit ist zwar grundsätzlich richtig, hängt doch der Umsatz einer Arztpraxis zum weit überwiegenden Teil von der persönlichen Tätigkeit des Praxisinhabers ab. Umgekehrt muss sich die Klägerin aber entgegenhalten lassen, dass aufgrund des Umsatzrückganges auf eine Arbeitsunfähigkeit von höchstens 30 % zu schliessen wäre. Nichts zu ihren Gunsten ableiten kann sie in diesem Zusammenhang vom Entscheid der Invalidenversicherung. Diese stützte sich einzig auf das Gutachten von Dr. D.___ und ging offenbar davon aus, dass die Klägerin wegen der seit 26. Dezember 2004 attestierten vollständigen Arbeitsunfähigkeit auch kein Erwerbseinkommen mehr erzielte, was nicht zutrifft. Die IV-Stelle hat die Weiterführung der Praxis im Jahr 2005 nicht berücksichtigt und nicht in ihren Entscheid einbezogen (vgl. Feststellungsblatt, Urk. 11/16; Verfügung mit Begründung, Urk. 11/19 und 11/22).
3. Zusammenfassend steht aufgrund der Aktenlage fest, dass die Klägerin ihre Praxis nach der Rückkehr aus Thailand trotz ärztlicherseits attestierter 100%iger Arbeitsunfähigkeit weiterführte. Sie erzielte einen Jahresumsatz 2005, der rund 30 % unter dem Durchschnitt der drei Vorjahre lag, wobei Umsatzschwankungen im Bereich von bis zu 25 % auch in früheren Jahren vorkamen (vgl. Erw. 2.3). Fest steht auch, dass die Angaben über die Anzahl der behandelten Patienten und/oder die Angaben über die im Jahr 2005 verrechneten Arbeitsstunden nicht stimmen können (vgl. Erw. 2.3). Auch stimmen die gegenüber dem psychiatrischen Gutachter Dr. D.___ hinsichtlich ihrer Tätigkeit gemachten Angaben (vgl. Urk. 11/15/5) nicht mit den tatsächlichen Verhältnissen überein, war sie doch seit Jahresbeginn ununterbrochen und zu weit mehr als 20 % in der Praxis tätig. Diese Widersprüche führen dazu, dass die von der Klägerin behauptete vollständige Erwerbsunfähigkeit als Folge einer seit dem Tsunami-Ereignis bestehenden psychischen Beeinträchtigung nicht glaubhaft ist. Selbst eine teilweise Erwerbsunfähigkeit in einem versicherungsrelevanten Ausmass von 25 % ist nicht überwiegend wahrscheinlich. Für den Umsatzrückgang im Jahr 2005 kommen neben den geltend gemachten gesundheitlichen auch wirtschaftliche oder konjunkurelle Gründe in Frage (z.B. Konkurrenzdruck durch ausländische Zahnärzte als Folge der bilateralen Verträge mit der Europäischen Union). Bei dieser Sachlage sind von weiteren Abklärungen (persönliche Befragung und Zeugeneinvernahmen, vgl. Urk. 19 S. 2 f.) keine grundlegend neuen Erkenntnisse zu erwarten, weshalb darauf verzichtet werden kann.
Die Beklagte hat somit den Anspruch der Klägerin auf Prämienbefreiung für die Jahre 2005 - 2007 zu Recht verneint, was zur Abweisung der Klage führt.
4. Die Vorsorgeeinrichtung als mit der Durchführung öffentlicher Aufgaben betraute Institution kann im Obsiegensfall grundsätzlich keine Parteientschädigung beanspruchen. Davon ist nach der Rechtsprechung abzuweichen, wenn das Verhalten der Gegenpartei leichtsinnig oder mutwillig ist (BGE 128 V 132 Erw. 5b). Davon kann im vorliegenden Fall noch nicht gesprochen werden, auch wenn einzelne der von der Klägerin vorgebrachten Argumente widersprüchlich sind oder gar trölerischen Charakter haben.
Das Gericht erkennt:
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Der Beklagten wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Rolf Kuhn
- Rechtsanwalt Dr. Gerhard Stoessel
- Bundesamt für Sozialversicherungen
5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).