IV.2002.00128
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Zünd
Ersatzrichterin Arnold Gramigna
Gerichtssekretär Gräub
Urteil vom 19. Mai 2004
in Sachen
R.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Dominique Chopard
Werdstrasse 36, 8004 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1 R.___ reiste im Jahr 1994 in die Schweiz ein und arbeitete seit dem 1. März 1995 als Rüsterin bei der A.___ in B.___ (Urk. 10/28 Ziff. 4.1 und Urk. 10/24/1). Seit Januar 1999 leidet sie an einem chronischen Schmerzsyndrom in der rechten Schulter, dem Ellbogen und dem Vorderarm und musste deswegen ab dem 1. April 1999 die Arbeit niederlegen (Urk. 10/13 und Urk. 10/24/1). Im August 1999 wurde sie wegen der diagnostizierten Epikondylitis radialis operiert, jedoch ohne Erfolg. Per 30. September 1999 wurde ihre Stelle gekündigt (Urk. 10/24/2), worauf sie bis Februar 2000 Taggelder der Arbeitslosenversicherung bezog (Urk. 10/23 und Urk. 10/26), zuletzt in Form von Taggeldern bei verminderter Arbeitsfähigkeit (Urk. 10/25).
1.2 Im Mai 2000 meldete sich R.___ bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an und beantragte die Gewährung von beruflichen Massnahmen, namentlich Umschulung auf eine neue Tätigkeit und Arbeitsvermittlung, sowie die Ausrichtung einer Rente (Urk. 10/28 Ziff. 7.8). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA), IV-Stelle, holte nebst Auskünften bei der Arbeitgeberin (datierend vom 14. Juni 2000, Urk. 10/24) Berichte von Dr. med. C.___, Spezialarzt FMH für Chirurgie, (vom 22. Juni 2000, Urk. 10/13) sowie Dr. med. D.___, FMH Innere Medizin und Rheumatologie, (vom 3. Juli 2000, Urk. 10/12) ein und liess ein Gutachten bei der Medizinischen Abklärungsstelle Universitätskliniken Basel (Medas) erstellen (ausgefertigt am 2. Oktober 2001, Urk. 10/11). Weiter holte sie Auskünfte bei der Arbeitslosenkasse des Kantons Zürich ein (Antwortschreiben vom 9. Juni 2000, Urk. 10/23) und zog einen Auszug aus dem individuellen Konto bei (Urk. 10/27). Am 12. November 2001 erfolgte sodann die Beurteilung durch die Berufsberatung der IV-Stelle (Urk. 10/17).
Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 10/3-4) wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 1. Februar 2002 gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 35 % ab (Urk. 2).
2.
2.1 Gegen diese Verfügung erhob R.___, vertreten durch Rechtsanwalt Dominique Chopard, am 7. März 2002 Beschwerde mit den Anträgen (Urk. 1 S. 2 f.), es sei die Verfügung vom 1. Februar 2001 vollumfänglich aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin eine Invalidenrente auszurichten, alles unter Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin. Weiter stellte sie das Gesuch, es sei ihr ein unentgeltlicher Rechtsvertreter zu bestellen und in der Person von Rechtsanwalt Dominique Chopard zu ernennen. Nachdem die SVA, IV-Stelle, in ihrer Vernehmlassung vom 25. April 2002 (Urk. 9) auf Abweisung der Beschwerde geschlossen hatte, wurde der Schriftenwechsel mit Gerichtsverfügung vom 2. Mai 2002 (Urk. 11) als geschlossen erklärt.
2.2 Am 6. August 2002 (Urk. 12) reichte die Beschwerdeführerin ein Gutachten von Dr. med. Peter E.___, Chirurgie FMH, speziell Handchirurgie, Zürich, vom 22. Juli 2002 (Urk. 13) zu den Akten. Am 4. Oktober 2002 (Urk. 14) legte sie eine ergänzende Stellungnahme von Dr. E.___ vom 30. September 2002 (Urk. 15/1) sowie einen Bericht von Dr. med. F.___, Facharzt FMH für Neurologie, Zürich, vom 30. August 2002 (Urk. 15/2) auf. Mit Beschluss vom 13. November 2002 (Urk. 16) bestellte das Gericht Rechtsanwalt Dominique Chopard als unentgeltlichen Rechtsbeistand der Beschwerdeführerin für das vorliegende Verfahren und ordnete ein medizinisches Gutachten an, mit dessen Erstellung am 8. Januar 2003 Prof. Dr. med. G.___, Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie, speziell Handchirurgie, Bern, beauftragt wurde (Urk. 18). Dieser erstattete das Gutachten am 27. Februar 2004 (Urk. 27). Hierzu liess sich lediglich die Beschwerdeführerin vernehmen (Urk. 35).
2.3 Auf die einzelnen Vorbringen der Parteien wird, sofern für die Entscheidfindung erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt. Überdies sind am 1. Januar 2004 die Änderungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) vom 21. März 2003 sowie der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 21. Mai 2003 (4. IVG-Revision) in Kraft getreten. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die bis Ende 2002 in Kraft gewesenen Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen zur Anwendung und werden auch in dieser Fassung zitiert.
2.
2.1 Nach Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) gilt als Invalidität die durch einen körperlichen oder geistigen Gesundheitsschaden als Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall verursachte, voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde Erwerbsunfähigkeit.
2.2 Gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG haben Versicherte Anspruch auf eine ganze Rente, wenn sie mindestens zu 66 2/3 Prozent, auf eine halbe Rente, wenn sie mindestens zu 50 Prozent oder auf eine Viertelsrente, wenn sie mindestens zu 40 Prozent invalid sind. In Härtefällen besteht gemäss Art. 28 Abs. 1bis IVG bereits bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent Anspruch auf eine halbe Rente.
Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 28 Abs. 2 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 128 V 30 Erw. 1, 104 V Erw. 2a und b).
Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt. Insoweit die fraglichen Erwerbseinkommen ziffernmässig nicht genau ermittelt werden können, sind sie nach Massgabe der im Einzelfall bekannten Umstände zu schätzen und die so gewonnenen Annäherungswerte miteinander zu vergleichen (allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 128 V 30 Erw. 1, 104 V 136 Erw. 2a und b, AHI 2000 S. 309 Erw. 1a in fine mit Hinweisen).
2.3 Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 Erw. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen des medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 122 V 160 Erw. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).
3.
3.1 Dr. C.___, welcher die Beschwerdeführerin seit Januar 2000 betreut, diagnostizierte in seinem Bericht vom 22. Juni 2000 (Urk. 10/13) ein chronisches Schmerzsyndrom in der rechten Schulter, dem Ellbogen sowie dem Vorderarm bei Epikondylitis radialis seit Januar 1999 sowie bei Status nach Operation nach Hohmann bei Therapieresistenz im August 1999. Da bereits leichtere Arbeiten nach kurzer Zeit zu Schmerzen führten und eine Umschulung bei geringer Schulbildung und mangelnden Sprachkenntnissen nicht möglich sei, schloss Dr. C.___ auf eine vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit.
3.2
3.2.1 Nachdem Dr. D.___ am 3. Juli 2000 (Urk. 10/12) lediglich auf die Operation vom 9. August 1999 durch Dr. H.___, Chirurgie FMH, am Bezirksspital Dielsdorf hingewiesen hatte, holte die IV-Stelle ein Medas-Gutachten ein.
3.2.2 Anlässlich der Untersuchungen im Juli 2001 berichtete die Beschwerdeführerin über Schmerzen im Bereich des dorsalen Handgelenkes und des rechten Ellbogens seit November 1998. Nach der Operation im August 1999 sei eine etwa einen Monat andauernde Beschwerdelinderung aufgetreten, dann sei es zu einem Beschwerderezidiv gekommen mit starker Schwellung des Ellbogens. Im Dezember sei sie in Portugal sonographisch untersucht worden, wobei Flüssigkeit im Bereich des Ellbogengelenkes gefunden worden und dieser punktiert worden sei (Urk. 10/11 Beilage 2 S. 2). Aktuell klagte sie über tägliche Schmerzen zur Tages- und Nachtzeit, welche in Ruhe persistierten, teilweise pulsieren und vom rechten Ellbogen bis in den Vorderarm strahlten. Unter Bewegung und Belastung komme es zu einer Zunahme der Beschwerden, die dann auch bis in den Nacken ausstrahlen könnten (Urk. 10/11 S. 2).
3.2.3 Anlässlich der Untersuchungen bemerkten die Ärzte einen leichten Beckenschiefstand, einen Flachrücken sowie eine diskret linkskonvexe Kyphoskoliose der unteren Lendenwirbelsäule. Röntgenuntersuchungen der Schultern ergaben einen Kalknachweis im Bereich der Rotatorenmanschette der rechten Schulter, allerdings ohne Arthrosezeichen (Urk. 10/11 Beilage 2 S. 2 f.)
3.2.4 Die Ärzte diagnostizierten zusammenfassend (1.) ein chronisches Schmerzsyndrom des rechten Ellbogens bei anamnestisch therapieresistenter Epikondylopathia humeri radialis, bei Status nach Operation nach Hohmann 08/99, bei anamnestisch postoperativ möglicher Kubitalarthritis (differentialdiagnostisch: Algodystrophie) sowie bei Verdacht auf Kettentendinose bei Diagnose 2; (2.) eine Periarthropathia humeroscapularis tendinopathica calcarea rechts (differentialdiagnostisch: Impingement-Symptomatik); (3.) ein zervikozephales Syndrom rechts bei muskulärer Dysbalance bei Kettentendinosen vom rechten Arm, bei segmentaler Dysfunktion sowie bei Haltungsinsuffizienz und Dekonditionierung (Urk. 1 S. 5).
3.2.5 In der zuletzt ausgeübten, körperlich leichten Tätigkeit mit Rüsten von Küchenkräutern befanden die Ärzte die Beschwerdeführerin als zu 60 % arbeitsfähig. In einer alternativen Verweisungstätigkeit mit Einsatz nur der linken Hand bestehe dagegen ebenso wie für leichtere Hausarbeiten eine etwa 70-80%ige Arbeitsfähigkeit. In therapeutischer Hinsicht empfahlen sie eine Infiltrationstherapie der rechten Schulter sowie eine lokale Therapie der Tendinosen am Ellbogen sowie im Bereich des Nackens mit physiotherapeutischen Massnahmen.
3.3
3.3.1 Nach dem Abschluss des Schriftenwechsels reichte die Beschwerdeführerin das von ihr in Auftrag gegebene Gutachten von Dr. E.___ vom 22. Juli 2002 ein. Anlässlich der Untersuchung vom 19. Juli 2002 klagte sie unverändert über ständig vorhandene Schmerzen, wobei jede Bewegung und Belastung der Hand oder des Armes einen rasch auftretenden heftigen Schmerz vom rechten lateralen Ellbogengelenk ausgehend mit Ausbreitung in den Unterarm und bis zum Handgelenk auslöse (Urk. 13 S. 3).
Beim Berühren der Operationsnarbe am Ellbogen rechts schilderte Dr. E.___ ein Zurückzucken der Beschwerdeführerin sowie, dass sie sich wegen Provokation von Schmerzen kaum habe berühren lassen (Urk. 13 S. 5). Nicht nur seien die Winkelmessungen der Gelenke durch die subjektiven Schmerzen eingeschränkt, sondern auch die funktionellen Prüfungen, vor allem im Hand- und Handgelenksbereich sowie im Schultergelenk. So sei sie aktiv nicht fähig, die rechte Hand in den Nackenbereich und ebenso wenig in den Rückenbereich nach unten zu bringen. Das Handgelenk sei bei passiver Bewegung dagegen praktisch schmerzfrei. Auch die Ein- und Auswärtsdrehung des Unterarmes im mittleren Bereich sei schmerzfrei (Urk. 13 S. 7).
Nebst einer leicht herabgesetzten Oberflächenberührungs-Empfindung im Bereich des Handrückens erkannte Dr. E.___ eine subjektiv weitgehend schmerzbedingte Kraftabschwächung am ganzen rechten Arm mit ausgeprägter motorischer Schwäche sämtlicher Extensorensehnen bezüglich des Handgelenkes, der Finger und des Daumens. Die Prüfung der Nervenbahnen ergab eine Schmerzprovokation mit Ausbreitung bis in den Nackenbereich rechts bei jeder Dehnung sowohl des Hand- und des Ellbogengelenkes. Ein ähnliches Schmerzereignis werde provoziert durch die Dreh- und Seitwärtsbewegung des Schultergelenkes (Urk. 13 S. 8 f.).
Die Röntgenaufnahmen des rechten Ellbogengelenkes zeigten einen unauffälligen Befund, abgesehen von einer diffusen, strähnigen und unscharfen begrenzten kalkdichteren Struktur im Bereich der Strecksehnenansätzen über dem lateralen Ellbogen.
3.3.2 Dr. E.___ diagnostizierte (1.) ein fortgeschrittenes, sensomotorisches Supinator Logen-Syndrom rechts mit konsekutivem Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) Typ II (selten auftretende Schmerzentwicklung vor allem bei Verletzungen peripherer Nerven) mit Ausbreitung über den gesamten Nervus radialis unter Einbezug des Nervus medianus und ulnaris partiell, leichtgradig (nur sensibel), (2.) einen Status nach Epikondylitis humeri lateralis rechts und Operation nach Hohmann am 9. August 1999; (3.) als Sekundärfolge des CRPS Typ II ein ausgeprägtes Schulter-, Handsyndrom rechts mit Kettentendinosen und zervikozephalem Syndrom sowie (4.) eine Periarthropatia humeri scapularis tendopathica calcarea rechts (Urk. 13 S. 10 und S. 13).
3.3.3 Die angestammte Tätigkeit als Kräuter- und Gemüserüsterin erachtete Dr. E.___ als schlechthin nicht mehr möglich. Diesbezüglich bestehe eine für immer bleibende Arbeitsunfähigkeit, vorwiegend dadurch, dass die Intensität der rasch auftretenden Schmerzen und die lähmende Kraft nicht dazu ausreichten, eine zweihändige Tätigkeit auszuführen. Einhändige, mit der adominanten linken Hand auszuführende Arbeiten befand Dr. E.___ als im Umfang von 60 % zumutbar unter dem Hinweis, dass solche Arbeiten unweigerlich auch zu einer Belastung der Gegenseite führten, weshalb in regelmässigen Abständen Unterbrüche zu gewähren seien. In Haushalttätigkeiten erkannte er auf eine 70%ige Arbeitsunfähigkeit, da viele Arbeiten nur beidhändig verrichtet werden könnten, was nicht mehr möglich sei (Urk. 13 S. 10 f.).
Zur Verbesserung der Situation empfahl Dr. E.___ eine neurologische Untersuchung zur Evaluation einer Leistungsverzögerung und zur Objektivierung einer motorischen Parese, die Durchführung einer Schmerztherapie sowie eine kurative Behandlung durch Neurolyse (Urk. 13 S. 13 f.).
3.3.4 Am 28. August 2002 führte Dr. F.___ die von Dr. E.___ empfohlene neurologische Untersuchung durch und beurteilte die EMG-Ergebnisse betreffend Neurographien der Nervi radialis und medianus rechts als vollständig normal. Auch die zusätzlich durchgeführte sensible Neurographie des Nervus ulnaris rechts sei normal. Eine Nervenläsion im Rahmen des Schmerzsyndroms an Hand und Vorderarm rechts lasse sich nicht eruieren (Urk. 15/2 S. 2). Dr. E.___ bemerkte dazu am 30. September 2002, dass sich der Schmerz hinsichtlich Intensität und Ausbreitung messtechnisch nicht erfassen lasse, weshalb dieser Zusatzuntersuchung nur eine untergeordnete Bedeutung zuzumessen sei (Urk. 15/1).
3.4
3.4.1 Auch anlässlich der Untersuchung durch Prof. G.___ im Rahmen der Erstellung des Gerichtsgutachtens vom 27. Februar 2004 (Urk. 27) klagte die Beschwerdeführerin über die bekannten Schmerzen an Halswirbelsäule, Schulter, Ellbogen und Handgelenk (Urk. 27 S. 10).
3.4.2 Prof. G.___ schilderte eine extreme Form der Druckdolenz der oberflächlichen Weichteile, da etwas verstärkter Druck gegen die Aussenseite des Epikondylus radialis humeri erhebliche Schmerzen auslöse, wobei das rechte Ellbogengelenk normal konfiguriert sei. Das Durchbewegen des rechten Ellbogens sei für die Beschwerdeführerin schmerzhaft, vor allem die Endphase der Extension. Die Kraftentfaltung sei hochgradig eingeschränkt, ohne dass zugehörige neurologische Ausfälle nachweisbar seien. Das Handgelenk imponiere als klinisch unauffällig, abgesehen von der Funktionsverweigerung der Beschwerdeführerin (Urk. 27 S. 12 f.).
Währenddem der radiologische Befund eine kalkdichte Verschattung nahe des Ansatzes der Subscapularis-/Supraspinatussehnen zu Tage förderte, bleiben ein MRI des rechten Ellbogens (Urk. 28/4), ein Artho-MRI der rechten Schulter (Urk. 28/5) sowie elektroneurographische Untersuchungen unauffällig (Urk. 27 S. 13 f.). Die ergotherapeutische Abklärerin erkannte einen konsequenten Ausschluss der rechten oberen Extremität (Urk. 28/3 S. 2).
Der psychiatrische Untersucher, Dr. med. I.___, sah die Folgen eines weit fortgeschrittenen Chronifizierungsprozesses im Vordergrund, der sich einerseits in der nahezu vollständigen Gebrauchsunfähigkeit des rechten Armes äussere und der psychisch und sozial zu einem Rückzug der Beschwerdeführerin aus sämtlichen Tätigkeiten und Verantwortungen in Haushalt, Arbeit und Beziehung geführt habe. Eine Psychopathologie, welche die Chronifizierung primär hätte begünstigen können, konnte der Gutachter nicht erfassen (Urk. 28/2 S. 6).
3.4.3 Prof. G.___ diagnostizierte (1.) ein chronisches, somatisiertes, regionales Schmerzsyndrom der rechten oberen Extremität Typ II (ohne Dystrophie) bei chronifizierter Epikondylitis radialis humeri seit Oktober 1998, Zuständen nach konservativer Behandlung und operativer Intervention am 9. August 1999 sowie bei Verkalkungen im Bereich der Supraspinatussehne der rechten Schulter, (2.) einen hochgradigen, psychisch überlagerten Funktionsausschluss des rechten Armes, (3.) eine depressive Verstimmung, (4.) ausgebliebene berufliche Rehabilitation und (5.) Adipositas (Urk. 27 S. 15).
Obschon sich aktive, an sich behandlungsfähige Pathologien im Bereich der Supraspinatussehne (Verkalkungen) und am Extensor-Supinatorursprung des Epikondylus radialis humeri als Grundlage des Schmerzsyndromes nachweisen liessen, befand er das Schmerzvermeidungsverhalten übermässig und der weitgehende Funktionsausschluss in der subjektiven Ausgestaltung nicht gerechtfertigt. Die Prognose beurteilte er als ungünstig und empfahl eine funktionelle Ergotherapie (Urk. 27 S. 15 f.).
3.4.4 In Bezug auf die Arbeitsfähigkeit wies Prof. G.___ auf die gegenwärtige funktionelle Einhändigkeit hin. Somit seien der Beschwerdeführerin nur einhändige berufliche Tätigkeiten zumutbar. Bei angepasstem Leistungsspektrum sei von einer ganztägigen Arbeitsfähigkeit ohne besondere Pausen auszugehen. Die Gewichtslimite für manipulative Belastungen des linken Armes sei bei 10 kg anzusetzen und es seien langdauernde monoton-repetierte Bewegungsabläufe zu vermeiden. Anforderungen an eine Arbeit im Sinne von Kälte-, Wetterempfindlichkeit sowie Möglichkeit, Pausen einzulegen, bestünden nicht (Urk. 27 S. 18).
Zur abweichenden Beurteilung gegenüber der Einschätzung der Medas-Ärzte führte Prof. G.___ aus, der Zustand des rechten Armes habe sich gegenüber demjenigen vom Spätherbst 2001 erheblich verschlechtert. Die Abweichung von der Einschätzung von Dr. E.___ begründete er damit, dass der linke Arm anamnestisch und klinisch normal sei, so dass keine Leistungseinbussen anzunehmen und keine über das übliche Mass hinausgehenden Rücksichten erforderlich seien (Urk. 27 S. 19).
3.4.5 Betreffend Krankheitsentwicklung führte der Gerichtsexperte aus, die Funktionsfähigkeit des rechten Armes habe sich seit Januar 1999 faktisch kontinuierlich verschlechtert. Bereits im Juni 2000 sei klar gewesen, dass die Beschwerdeführerin in ihrer angestammten beruflichen Tätigkeit nicht mehr würde rehabilitiert werden können. Die Medas habe die Entwicklung allzu optimistisch beurteilt und eine unrealistisch hohe Arbeitsfähigkeit von 60 % festgelegt. Bis zum Juli 2002 sei es zu einer weiterreichenden Funktionseinbusse gekommen, doch habe noch Hoffnung bestanden, den Zustand medizinisch verbessern zu können. Inzwischen sei der rechte Arm von der Beschwerdeführerin funktionell abgemeldet worden, und auch er sei zum Schluss gekommen, ihn funktionell aufgeben zu müssen. Abschliessend empfahl Prof. G.___, den Fall versicherungstechnisch/iuristisch möglichst bald abzuschliessen, um so dem Risiko einer weiterreichenden depressiven Entwicklung und einer Ausweitung des Krankheitsgeschehens wirksam zu begegnen (Urk. 27 S. 19 f.).
4.
4.1 Das Gutachten von Prof. G.___ erfüllt die von der Rechtsprechung geforderten Kriterien in jeder Hinsicht (vgl. BGE 125 V 352 Erw. 3a). Es erweist sich als für die streitigen Belange umfassend und beruht auf allseitigen Untersuchungen. So veranlasste Prof. G.___ eine MRI-Untersuchung des rechten Ellbogens, ein Artho-MRI der rechten Schulter, elektroneurographische Untersuchungen, eine ergotherapeutische Abklärung und eine psychiatrische Exploration. Weiter lag Prof. G.___ das vollständige Dossier zur Verfügung. Er setzte sich in seinem Gutachten auch mit den Erkenntnissen der bisherigen Gutachter (Medas und Dr. E.___) auseinander. Prof. G.___ berücksichtigte sodann eingehend die geklagten Beschwerden und befand die Beschwerdeführerin deswegen auch als nur noch in einer einarmigen Tätigkeit für arbeitsfähig, obwohl er das Schmerzvermeidungsverhalten als übermässig und den weitgehenden Funktionsausschluss des rechten Armes als nicht gerechtfertigt beurteilte. Schliesslich leuchtet das Gutachten in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation ein und erscheinen die Schlussfolgerungen des Experten als begründet.
Namentlich legte Prof. G.___ die relevante Frage betreffend Umfang der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin eingehend und nachvollziehbar dar. Ausgehend vom faktischen Funktionsausschluss des rechten Armes trotz der relativ diskreten Pathologien beurteilte er die subjektive Schmerzschilderung der Beschwerdeführerin als gewichtig (Urk. 27 S. 20) und schloss auf eine Arbeitsfähigkeit nurmehr in einer einhändigen Tätigkeit. Er wies sodann darauf hin, dass der linke Arm anamnestisch und klinisch normal sei, weshalb unter Berücksichtigung einer Gewichtslimite für manipulative Belastungen von 10 kg und der Vermeidung von langdauernden monoton-repetierten Bewegungsabläufen keine Leistungseinbussen anzunehmen und keine besonderen Rücksichten erforderlich seien (Urk. 27 S. 18).
4.2 Nicht gefolgt werden kann der Beurteilung von Dr. E.___, welcher auf eine bloss noch 60%ige Arbeitsfähigkeit in einer einhändigen Tätigkeit schloss (Urk. 13 S. 11). Dass die Belastung des gesunden linken Armes eine derartige Belastung der rechten Hälfte nach sich ziehen und zu einer erheblichen Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit führen soll, ist nicht nachvollziehbar, zumal Arbeiten denkbar sind, welche die rechte Körperhälfte nur rudimentär belasten (vgl. Beispiele im Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen G. vom 11. November 2002, U 248/02).
4.3 Auch die abweichende Einschätzung der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin durch die Ärzte der Medas vermag angesichts der detaillierten Stellungnahme von Prof. G.___ nicht zu überzeugen, zumal Letzterer auf die Krankheitsentwicklung hinwies und die retrospektiv als optimistisch zu qualifizierende Einschätzung (60%ige Arbeitsfähigkeit in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit) widerlegte. Insbesondere sind sich alle übrigen Ärzte einig, dass der Beschwerdeführerin eine zweihändige Tätigkeit nicht mehr zumutbar ist. Auf der anderen Seite ist nicht nachvollziehbar, weshalb eine einhändige Arbeit nur noch im Umfang von 70-80 % möglich sein soll, besteht doch keine Einschränkung in der Funktionsfähigkeit des gesunden linken Armes und begründeten die Medas-Ärzte diese Einschränkung nicht.
4.4 Damit ist erstellt, dass der Beschwerdeführerin eine einhändige Tätigkeit vollzeitlich zumutbar ist. Auf die Stellung der von der Beschwerdeführerin zur Arbeitsfähigkeit beantragten Zusatzfragen (Urk. 35 S. 4 f.) kann verzichtet werden. Prof. G.___ nahm zu den abweichenden Einschätzungen von Dr. E.___ und der Medas-Ärzte bereits im Gutachten hinreichend Stellung, sei es explizit (Urk. 27 S. 19 Ziff. 5) oder durch die Klarheit und Bestimmtheit seiner Antworten (Urk. 27 S. 18 Ziff. 3a-c). Weiter ist es nicht Sache des begutachtenden Arztes, konkret zumutbare Tätigkeiten zu beschreiben, sondern die medizinisch-theoretische Arbeitsfähigkeit festzulegen, weshalb dem Gerichtsexperten auch die dahin abzielende Zusatzfrage der Beschwerdeführerin (Urk. 35 S. 5) nicht zu unterbreiten ist.
5.
5.1 Zu prüfen bleibt, wie sich die fachärztlich festgestellte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in erwerblicher Hinsicht auswirkt. Grundsätzlich gilt, dass die Verwertung einer Restarbeitsfähigkeit, die sich auf Tätigkeiten beschränkt, die nur einhändig ausführbar sind, zumutbar ist (vgl. Urteile des Eidg. Versicherungsgerichts i.S. D. vom 4. Juni 2002, I 413/01, i.S. G. vom 16. Oktober 2002, U 281/01, und i.S. G. vom 11. November 2002, U 248/02).
5.2 Die Beschwerdeführerin erzielte im Jahr 1998, dem letzten ohne gesundheitliche Einschränkung, ein Einkommen von Fr. 47'186.-- (Urk. 10/24/4). Unter Berücksichtigung der Nominallohnentwicklung bis zum Zeitpunkt des Erlasses der angefochtenen Verfügung im Jahr 2002 (0,3 %, 1,3 %, 2,5 % und 1,8 %, vgl. Die Volkswirtschaft 4-2004 S. 87) ergibt sich ein Valideneinkommen von Fr. 50’025.95.
5.3
5.3.1 Die Beschwerdegegnerin stützte sich zur Berechnung des Invalideneinkommens auf drei dokumentierte Arbeitsplätze (Urk. 10/17), welche jedoch in einem Fall (Detailmonteurin) nicht den Schluss zulassen, dass eine einhändige Arbeitsausübung möglich ist. Im Übrigen entspricht das Vorgehen der Beschwerdegegnerin beim Abstellen auf DAP-Löhne ohnehin nicht den in BGE 129 V 472 umschriebenen Anforderungen, weshalb vorliegend ein Tabellen-Lohnvergleich gestützt auf die LSE vorzunehmen ist. Dies ist vor allem auch deshalb geboten, weil die Beschwerdeführerin nach Eintritt des Gesundheitsschadens keine an sich zumutbare neue Erwerbstätigkeit mehr aufgenommen hat.
Da der Beschwerdeführerin nur Hilfsarbeitertätigkeiten offen stehen, ist die Rubrik „einfache und repetitive Tätigkeiten“ heranzuziehen. Laut der Tabelle TA1 der Lohnstrukturerhebung (LSE) 2000 belief sich der Zentralwert für einfache und repetitive Tätigkeiten im privaten Sektor bei einer wöchentlichen Arbeitszeit von 40 Stunden auf Fr. 3’658.--, was unter Berücksichtigung der Nominallohnentwicklung bis 2002 von 2,5 % und 1,8 % (vgl. Die Volkswirtschaft 4-2004 S. 87) und bei Annahme einer betriebsüblichen durchschnittlichen Arbeitszeit von 41,7 Stunden (Die Volkswirtschaft 4-2004 S. 86) pro Woche ein Gehalt von monatlich Fr. 3'979.15 oder (x 12) von Fr. 47’749.80 pro Jahr ergibt.
5.3.2 Die für die Ermittlung des Invalideneinkommens von Versicherten, welche wegen ihrer gesundheitlichen Beeinträchtigung bloss noch leichte Hilfstätigkeiten ausüben können, herangezogenen Tabellenlöhne können praxisgemäss um bis zu 25 % gekürzt werden; damit wird dem Umstand Rechnung getragen, dass diese Versicherten in der Regel das durchschnittliche Lohnniveau der entsprechenden gesunden Hilfsarbeiter nicht erreichen. Dabei kommt der Abzug von 25 % nicht generell und in jedem Fall zur Anwendung. Vielmehr ist anhand der gesamten Umstände des konkreten Einzelfalles zu prüfen, ob und in welchem Ausmass das hypothetische Einkommen als Invalider zusätzlich reduziert werden muss (BGE 126 V 75 ff.).
Vorliegend rechtfertigt sich der maximale Abzug von 25 %, kann doch die Beschwerdeführerin nur noch einer einhändigen Arbeit nachgehen, ist sie nur mässig gebildet und der deutschen Sprache nicht mächtig (vgl. auch Urteile des Eidg. Versicherungsgerichts i.S. D. vom 4. Juni 2002, I 413/01, sowie i.S. G. vom 16. Oktober 2002, U 281/01).
5.4 Damit führt der Vergleich des hypothetischen Einkommens ohne Invalidität (Fr. 50’025.95) mit dem hypothetischen Invalideneinkommen von Fr. 35'812.35 (75 % von Fr. 47’749.80) zu einer Erwerbseinbusse von Fr. 14'213.60 bzw. 28,4 %. Bei dieser Erwerbseinbusse hat die Beschwerdeführerin kein Anrecht auf eine Rente der Invalidenversicherung, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.
6. Da Rechtsanwalt Dominique Chopard mit Beschluss vom 13. November 2002 als unentgeltlicher Rechtsbeistand für das vorliegende Verfahren bestellt worden ist (Urk. 16), ist er bei diesem Ausgang des Verfahrens aus der Gerichtskasse zu entschädigen. Nach Einsicht in die Kostennote vom 7. Mai 2004 mit einem Aufwand von 16,51 Stunden und Barauslagen von Fr. 271.-- (Urk. 39) ist in Anwendung von § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht in Verbindung mit §§ 10, 8 und 9 der Verordnung über die sozialversicherungsgerichtlichen Gebühren, Kosten und Entschädigungen Rechtsanwalt Dominique Chopard mit Fr. 3'917.70 (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) für seine Bemühungen zu entschädigen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Der unentgeltliche Rechtsvertreter des Beschwerdeführers, Rechtsanwalt Dominique Chopard, Zürich, wird mit Fr. 3'917.70 (Honorar und Auslagenersatz inkl. Mehrwertsteuer) aus der Gerichtskasse entschädigt.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Dominique Chopard
- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- Bundesamt für Sozialversicherung
sowie an:
- die Gerichtskasse
5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).