IV.2002.00225

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtssekretärin Malnati Burkhardt
Urteil vom 18. August 2003
in Sachen
K.___, geb. 1997
Beschwerdeführer
gesetzlich vertreten durch die Mutter C.___
 

diese vertreten durch Max S. Merkli
Praxis für Sozialversicherungsrecht
Schaffhauserstrasse 345, 8050 Zürich

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:
1.       K.___, geboren 1997, leidet an einem spinalen Tumor gemäss Ziffer 384 Anhang der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV; vgl. Urk. 8/33/2 Ziff. 3, Urk. 8/45 Ziff. 5.1, 5.2). Am 11. Dezember 2000 erfolgte eine Anmeldung bei der Invalidenversicherung zum Bezug von medizinischen Massnahmen (Urk. 8/45 Ziff. 5.7). Mit Verfügung vom 22. März 2001 sprach die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, medizinische Massnahmen vom 1. November 2000 bis 31. Oktober 2010 für die Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss Ziffer 384 Anhang GgV zu (Urk. 8/26). Mit Schreiben vom 24. September 2001 stellte der Vater von K.___ bei der IV-Stelle ein Gesuch um Kostenübernahme des bei Prof. A.___, Beth Israel Hospital, New York, USA, vorgesehenen neurochirurgischen Eingriffs (Urk. 8/29). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 8/3-12) sprach die IV-Stelle mit Verfügung vom 21. März 2002 Kosten bis zum Umfang, in welchem solche Leistungen in der Schweiz zu erbringen gewesen wären, zu (Urk. 8/5 = Urk. 2).

2.       Dagegen erhob die Mutter des Versicherten, vertreten durch Max S. Merkli, Praxis für Sozialversicherungsrecht, Zürich, mit Eingabe vom 3. Mai 2002 Beschwerde und beantragte die Übernahme der vollen Kosten für die am 17. Oktober 2001 am Beth Israel Medical Center New York, USA, durchgeführten Operation (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 11. Juni 2002 hielt die IV-Stelle an ihrem Entscheid fest (Urk. 7). Am 17. Juni 2002 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 9). Mit Beschluss vom 27. Mai 2003 wurde bei Prof. B.___ eine medizinische Anfrage eingeholt, die am 5. Juni 2003 erfolgte (Urk. 16, Urk. 19). Am 24. Juni 2003 (Urk. 22) und am 30. Juni 2003 (Urk. 23) nahmen die Parteien dazu Stellung.


Das Gericht zieht in Erwägung:
1.       Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gestützt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.

2.      
2.1     Streitig ist, in welchem Umfang die Invalidenversicherung für die in den USA durchgeführte Operation Leistungen zu erbringen hat.
2.2     Gemäss Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen. Art. 9 Abs. 1 IVG bestimmt, dass Eingliederungsmassnahmen - zu denen auch die medizinischen Massnahmen im Sinne von Art. 12 ff. IVG gehören - in der Schweiz, ausnahmsweise auch im Ausland, gewährt werden.
2.3     Die Invalidenversicherung übernimmt die Kosten der einfachen und zweckmässigen Durchführung einer Eingliederungsmassnahme im Ausland unter anderem dann, wenn die Durchführung in der Schweiz nicht möglich ist, insbesondere weil die erforderlichen Institutionen oder Fachpersonen fehlen (Art. 23^bis Abs. 1 der Verordnung über die Invalidenversicherung, IVV). Die von einer in der Schweiz wohnhaften versicherten Person beanspruchte Massnahme kann nur dann im Ausland gewährt werden, wenn sie objektiv wegen ihrer Besonderheit und Seltenheit in der Schweiz nicht oder noch nicht vollzogen werden kann (ZAK 1984 S. 86). Blosse Vorzüge im Einzelfall genügen nicht; die Invalidenversicherung gewährt den Versicherten grundsätzlich nur diejenigen Massnahmen, welche im Einzelfall notwendig, aber auch genügend sind, nicht aber das nach den gegebenen Umständen Bestmögliche (BGE 110 V 102, 98 V 213 Erw. 6).
2.4     Wird eine Eingliederungsmassnahme aus anderen, nicht in Art. 23^bis Abs. 1 IVV angeführten beachtlichen Gründen im Ausland durchgeführt, so vergütet die Versicherung die Kosten bis zu dem Umfang, in welchem solche Leistungen in der Schweiz zu erbringen gewesen wären (Art. 23^bis Abs. 3 IVV in der seit 1. Januar 2001 geltenden Fassung).
Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat in BGE 110 V 99 entschieden, dass die Voraussetzungen des Abs. 2 von Art. 23^bis IVV in der bis Ende 2000 gültig gewesenen Fassung (der Abs. 3 von Art. 23^bis IVV in der seit 1. Januar 2001 geltenden Fassung entspricht), offensichtlich weniger weit gehen als diejenigen von Abs. 1. Obgleich diese Norm somit nicht eng auszulegen ist, können beachtliche Gründe indes lediglich solche von erheblichem Gewicht sein, weil sonst nicht nur Abs. 1 von Art. 23^bis IVV bedeutungslos, sondern auch Art. 9 Abs. 1 IVG unterlaufen würde, wonach Eingliederungsmassnahmen (nur) "ausnahmsweise" im Ausland gewährt werden (AHI 1997 S. 119 Erw. 5c mit Hinweisen). So führt beispielsweise bei Vornahme einer komplizierten Operation der Umstand, dass eine spezialisierte Klinik im Ausland über mehr Erfahrung auf dem betreffenden Gebiet verfügt, für sich allein noch nicht zu einer Anwendung von Art. 23^bis Abs. 2 IVV in der bis Ende 2000 gültig gewesenen Fassung (AHI 1997 S. 298 Erw. 2b). Zu bejahen ist diese Anspruchsgrundlage hingegen, wenn eine besonders seltene Krankheit vorliegt, mit welcher ein in der Schweiz tätiger Spezialist noch kaum konfrontiert wurde und deren Behandlung eine genaue Diagnose erfordert (nicht veröffentlichtes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts, EVG, in Sachen A. vom 21. Juli 2000, I 740/99).
2.5     Die Invalidenversicherung übernimmt sodann die Kosten für die einfache und zweckmässige Durchführung medizinischer Massnahmen, die notfallmässig im Ausland durchgeführt werden (Art. 23^bis Abs. 2 IVV in der seit 1. Januar 2001 geltenden Fassung).

3.
3.1     Nach Auffassung der Beschwerdegegnerin und des Bundesamtes für Sozialversicherung (BSV) stehen dem Versicherten Leistungen gemäss der Bestimmung von Art. 23^bis Abs. 3 IVV zu; demgegenüber vertritt der Versicherte den Standpunkt, die Beschwerdegegnerin sei zur Kostenerstattung im Rahmen von Art. 23^bis Abs. 1 IVV verpflichtet. Dass im vorliegenden Fall die Bedingungen für eine beschränkte Kostenübernahme im Sinne des Abs. 3 von Art. 23^bis IVV erfüllt sind, ist somit unbestritten. Zu prüfen ist hingegen, ob die Invalidenversicherung die gesamten Kosten der Behandlung im Ausland (Abs. 1) zu übernehmen hat. Es stellt sich folglich die Frage, ob die von Prof. A.___, Beth Israel Hospital, New York, USA, durchgeführte Operation auch in der Schweiz (mit den gleichen Erfolgsaussichten) hätte vorgenommen werden können.
3.2     Dr. D.___, Oberarzt Onkologie, speziell Neuro-Onkologie, Kinderspital Zürich, Universitäts-Kinderklinik, Eleonoren-Stiftung, führte in seinem Bericht vom 24. September 2001 aus, K.___ leide an einem spinalen Gliom gemäss Ziffer 384 Anhang GgV. Nach Biopsie am 4. Dezember 2001 habe an der Universitätskinderklinik Zürich eine Chemotherapie stattgefunden. Leider sei es nach einer anfänglichen Stabilisierung des Tumors zu einer deutlichen Tumorprogredienz, die aktuell eine zweite Operation notwendig mache, gekommen. Dieser Eingriff sei fundamental, da der Tumor offensichtlich chemosensibel sei und eine Radiotherapie angesichts des jungen Alters des Versicherten wegen drohenden schwerwiegenden Nebenwirkungen nicht in Frage komme. Ziel der Operation sei eine möglichst vollständige Tumorentfernung unter Schonung bestehender neurologischer Funktionen. Aktuell sei der Versicherte selbständig sicher gehfähig, seine Blasen- und Darmfunktionen seien normal. Angesichts der Lokalisation des Tumors (ventral des Rückenmarks mit Verdrängung desselben nach dorsal und intraspinal mit Auftreibung des Rückenmarks auf Höhe Th8-11) sei diese Operation als sehr schwierig einzustufen und sollte an einem Zentrum stattfinden mit nachgewiesener Erfahrung in der Operation von kindlichen spinalen Gliomen. Da in der Schweiz jährlich bei weniger als 4 Kinder ein Rückenmarkstumor diagnostiziert werde, sei ein Eingriff aufgrund der Seltenheit dieser Tumoren in der Schweiz nicht möglich. Angesichts dieser Sachlage habe er den Wunsch der Eltern, den Versicherten bei Prof. A.___ in New York zu operieren, vollumfänglich unterstützt. Prof. A.___ sei ein pädiatrischer Neurochirurg, der persönlich mehr als 200 solcher Tumore bei Kindern operiert habe und weltweit als Kapazität auf diesem Gebiet gelte. Ein Eingriff durch ihn garantiere ein bestmögliches Resultat bezüglich Tumorkontrolle und bezüglich Erhaltung der aktuellen neurologischen Funktionen, die ausschlaggebend seien für die spätere Erwerbsfähigkeit (Urk. 8/30 S. 1-2).
3.3     Dr. E.___, PD, Médecin Adjoint, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), Hopital Cantonal Universitaire de Genève, Service de Neurochirurgie de l'HCUG et du CHUV, führte in seinem Bericht vom 25. Januar 2002 aus, dass - wie er und Prof. F.___, Chef de Service, CHUV, bereits mit Schreiben vom 14. November 2001 erklärt hätten - ein Eingriff notwendig gewesen sei. Die in Amerika durchgeführte Operation sei indiziert gewesen. Sie selber seien mit ähnlichen Fällen bereits konfrontiert gewesen. Die entsprechenden Operationen seien erfolgreich gewesen. Der Eingriff beim Versicherten hätte auch bei ihnen vorgenommen werden können, vermutlich mit demselben Resultat. Der beim Versicherten vorgenommene Eingriff sei sehr schwierig gewesen. Prof. A.___ sei sicherlich der erfahrenste Arzt für Eingriffe in Fällen wie dem vorliegenden (Urk. 8/13 S. 1-2 = Urk. 8/14 S. 1-2).
3.4     Am 20. April 2002 führte das BSV aus, gemäss Abklärungen hätte der Eingriff auch in der Klinik von Prof. F.___, CHUV, Lausanne, durchgeführt werden können, wahrscheinlich mit dem gleichen Resultat wie in den USA. Der Umstand, dass es sich bei Prof. A.___ um den erfahrensten Neurochirurgen in Bezug auf die Behandlung des Leidens des Versicherten handle, reiche nicht aus, um Art. 23^bis Abs. 1 IVV anwenden zu können (Urk. 8/4).
3.5     Prof. Dr. E. B.___, Leiter Neurologie, Kinderspital Zürich, Universitäts-Kinderklinik, Eleonoren-Stiftung, führte in seiner vom Gericht veranlassten Stellungnahme vom 5. Juni 2003 aus, er habe kürzlich das Patientengut durchgesehen. Am Kinderspital Zürich (wo neurologische Patienten in der Regel vor und nach Operationen hospitalisiert seien) habe er in den letzten 4 Jahren zwei symptomatische Rückenmarkstumore (intraspinal) gesehen, dazu sei ein asymptomatischer Fall gekommen. Die Zahlen seien gering höher für Tumoren innerhalb der Wirbelsäule, die das Rückenmark komprimieren, primär aber nicht vom Rückenmark ausgehen würden. Letzteres seien technisch gesehen einfachere Eingriffe. Das Einzugsgebiet der Kinderklinik/der Neurochirurgischen Klinik Zürich sei sicher überregional und er nehme an, dass das Einzugsgebiet des CHUV nicht umfangreicher sei.
         Aufgrund der Häufigkeit sei es also evident, dass in der Schweiz keine Neurochirurgische Klinik sich im Gebiet intraspinaler Tumoren als erfahren bezeichnen könne. Das treffe auch auf das CHUV und Dr. E.___ zu.
         Prof. F.___ sei ein anerkannter Experte auf dem Gebiet der Epilepsiechirurgie, also einem völlig anderen Gebiet. Dr. E.___ und sein Kollege Dr. G.___ hätten Erfahrung auf dem Gebiet der spinalen Dysraphien (angeborener Missbildungen im unteren Wirbelsäulenbereich), auch hier würden die Probleme ganz anders liegen (Urk. 19 S. 1-2).
3.6     Es ist aufgrund der medizinischen Aktenlage anzunehmen, dass der neurochirurgische Eingriff beim Versicherten als sehr schwierig einzustufen ist. Diesbezüglich liegen übereinstimmende Einschätzungen der Ärzte vor. Dr. D.___ erklärte, angesichts der Lokalisation des Tumors sei die Operation als sehr schwierig einzustufen (Urk. 8/30 S. 1). Dr. E.___ führte ebenfalls aus, der Eingriff sei sehr schwierig gewesen (Urk. 8/13 S. 1) und Prof. B.___ geht von einer speziell komplexen Situation aus (Urk. 19 S. 1). Sodann handelt es sich um einen besonders seltenen Eingriff. Gemäss Dr. D.___ werde in der Schweiz jährlich bei weniger als 4 Kindern ein Rückenmarkstumor diagnostiziert (Urk. 8/30 S. 1). Prof. B.___ räumte ein, am Kinderspital Zürich habe er in den letzten 4 Jahren zwei symptomatische Rückenmarkstumore gesehen, dazu sei ein asymptomatischer Fall gekommen (Urk. 19 S. 1). Weil die Operation als sehr schwierig einzustufen und der Tumor selten sei, kommen Dr. D.___ und Prof. B.___ zum Schluss, dass ein Eingriff in der Schweiz nicht möglich sei (Urk. 8/30 S. 1, Urk. 19 S. 1). Insbesondere sei es evident, dass in der Schweiz keine Neurochirurgische Klinik sich im Gebiet intraspinaler Tumore als erfahren bezeichnen könne (Urk. 19 S. 1).
         Im Bericht von Dr. E.___ finden sich keine Angaben zur Häufigkeit intraspinaler Tumore in der Schweiz. Ebenso fehlen Hinweise, ob sich eine Neurochirurgische Klinik in der Schweiz und insbesondere das CHUV als erfahren bezeichnen könne. Dr. E.___ vertritt ohne nähere Begründung die Auffassung, dass der beim Versicherten vorgenommene Eingriff auch am CHUV hätte durchgeführt werden können, vermutlich mit demselben Resultat (Urk. 8/13 S. 2). Laut Stellungnahme von Prof. Dr. B.___ sei Prof. F.___ ein anerkannter Experte auf dem Gebiet der Epilepsiechirurgie, also einem völlig anderen Gebiet. Dr. E.___ und sein Kollege Dr. G.___ hätten Erfahrung auf dem Gebiet der spinalen Dysraphien (angeborene Missbildungen im unteren Wirbelsäulenbereich), auch hier lägen die Probleme gänzlich anders (Urk. 19 S. 2). Damit ist als erwiesen anzunehmen, dass es in der Schweiz keine Fachleute im Bereich der Behandlung von intraspinalen Tumoren bei Kindern gibt. Für eine ergänzende Stellungnahme des CHUV, wie sie die Beschwerdegegnerin beantragt (Urk. 22), besteht keine Veranlassung, zumal keine Anhaltspunkte vorliegen, dass sich die Beurteilung von Prof. B.___ vor allem auf statistische Vermutungen stützt.
Mangels Fachpersonal und im Hinblick auf die Besonderheit und Seltenheit eines intraspinalen Tumors muss die im Ausland durchgeführte Operation nicht als bestmögliche, sondern als notwendige Massnahme qualifiziert werden. Die in Art. 23^bis Abs. 1 IVV umschriebenen Voraussetzungen zur Übernahme der Kosten durch die IV sind damit erfüllt. Demgemäss ist die Beschwerde gestützt auf Art. 23^bis Abs. 1 IVV gutzuheissen, und die Beschwerdegegnerin ist zu verpflichten, die Kosten für die Operation vom 17. Oktober 2001 am Beth Israel Hospital, New York, USA, gemäss den gesetzlichen Bestimmungen zu übernehmen.

4.       Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) haben die Parteien auf Antrag nach Massgabe ihres Obsiegens Anspruch auf den vom Gericht festzusetzenden Ersatz der Parteikosten. Dieser wird ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach dem Schwierigkeitsgrad des Prozesses bemessen.
         Ausgangsgemäss erscheint eine Prozessentschädigung von Fr. 2'100.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) als angemessen.



Das Gericht erkennt:
1.         In Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 21. März 2002 insoweit aufgehoben als eine volle Kostenpflicht verneint wurde, und die IV-Stelle wird verpflichtet die Kosten der Operation vom 17. Oktober 2001 am Beth Israel Hospital, New York, USA, zu übernehmen.
2.         Das Verfahren ist kostenlos.
3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 2'100.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen.
3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Max S. Merkli, unter Beilage einer Kopie von Urk. 22
- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Beilage einer Kopie von Urk. 23
- Bundesamt für Sozialversicherung
4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).