IV.2002.00341
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Annaheim
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Müller
Gerichtssekretärin Meier-Wiesner
Urteil vom 28. März 2003
in Sachen
M.___ geb. 1992
Beschwerdeführer
gesetzlich vertreten durch die Mutter A.___
diese vertreten durch B.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. Der am ___ 1992 geborene M.___ leidet an einem Entwicklungsrückstand und Teilleistungsdefizite. Mit Verfügung vom 12. November 2001 sprach ihm die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, Sonderschulmassnahmen vom 1. August 2001 bis Ende Schuljahr 2002/2003 zu (Urk. 4/4). Am 13. November 2001 verfügte sie die Übernahme der Kosten für eine Psychotherapie nach ärztlicher Verordnung vom 8. Mai 2000 bis 31. Mai 2003 und gab als Durchführungsstelle B.___, Sandspieltherapeutin ISST, an (Urk. 4/3). Diesen Entscheid hob sie mit Verfügung vom 5. April 2002 mit der Begründung auf, dass die als Durchführungsstelle angegebene Therapeutin nicht auf der Liste der anerkannten Therapeutinnen und Therapeuten für Psychotherapie stehe (Urk. 2).
2. Dagegen wandte sich B.___ mit an die IV-Stelle gerichtetem Schreiben vom 14. April 2002 (Urk. 1), welche die Eingabe am 1. Juli 2002 als Beschwerde mit dem Antrag um Abweisung an das hiesige Gericht weiterleitete (Urk. 3). Innert der ihr dazu angesetzten Frist (vgl. Urk. 5) verbesserte die Therapeutin mit Eingabe vom 17. Juli 2002 namens von M.___ die erhobene Beschwerde (Urk. 8). Nach Verzicht auf eine Stellungnahme der Verwaltung wurde der Schriftenwechsel am 3. Oktober 2002 geschlossen (Urk. 13).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Gemäss Art. 75 Abs. 1 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) sind Verwaltungsakte, mit welchen über Rechte und Pflichten der Versicherten befunden wird, vorbehaltlich hier nicht interessierender Ausnahmen, von der IV-Stelle als schriftliche Verfügung zu erlassen. Nach Art. 76 Abs. 1 lit. h IVV ist die Verfügung unter anderem der vom Bund anerkannten Krankenkasse in den Fällen von Art. 88quater Abs. 1 IVV zuzustellen. Dies ist dann der Fall, wenn der Krankenversicherer infolge Ablehnung von Leistungen seitens der IV-Stelle leistungspflichtig würde, denn dann hätte er gemäss Art. 88quater Abs. 2 IVV ein Beschwerderecht gegen die Verfügung der IV-Stelle.
Da vorliegend die Beschwerdegegnerin ihre Verfügung vom 5. April 2002 betreffend die Übernahme der Kosten einer nichtärztlichen Psychotherapie gemäss dem auf dem Verfügungsblatt angegebenen Verteiler dem Krankenversicherer des Beschwerdeführers offensichtlich nicht eröffnet hat, ist in erster Linie zu prüfen, ob dies zu Recht unterlassen wurde.
1.1 Die Leistungspflicht des Krankenversicherers für psychotherapeutische Behandlungen beurteilt sich nach den Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG).
1.1.1 Nach Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Dazu gehören gemäss Abs. 2 lit. a die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten oder Ärztinnen, Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen sowie Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen. Als Leistungserbringer, welche zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung zugelassen sind, werden gemäss Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG unter anderem Personen anerkannt, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen.
Der Bundesrat wurde in Art. 38 KVG beauftragt, die Zulassung dieser und weiterer hier nicht interessierenden Leistungserbringer zu regeln.
1.1.2 Die Verordnung über das Krankenversicherungsgesetz (KVV), die in Art. 46 Abs. 1 KVV Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG konkretisiert, bestimmt, dass als Personen, die auf ärztliche Anordnung hin Leistungen erbringen, Personen zugelassen werden, die einen der folgenden Berufe selbständig und auf eigene Rechnung ausüben: Physiotherapeut oder Physiotherapeutin, Ergotherapeut oder Ergotherapeutin, Krankenschwester oder Krankenpfleger, Logopäde oder Logopädin und Ernährungsberater oder Ernährungsberaterin.
1.1.3 Art. 33 lit. b KVV beauftragt das Eidgenössische Departement des Innern, die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG zu bezeichnen. Gemäss Art. 2 Abs. 1 der gestützt auf diese Delegationsnorm erlassenen Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) hat die Versicherung die Kosten für Leistungen der ärztlichen Psychotherapie nach Methoden, welche mit Erfolg an anerkannten psychiatrischen Institutionen angewendet werden, zu übernehmen. Nicht zu den Pflichtleistungen gehören hingegen Kosten für Psychotherapie, die zum Zweck der Selbsterfahrung, der Selbstverwirklichung oder der Persönlichkeitsreifung oder zu anderen nicht auf die Behandlung einer Krankheit gerichteten Zwecken durchgeführt wird (Art. 2 Abs. 2 KLV).
1.2 Nach dem klaren Wortlaut von Art. 46 KVV gehören freiberuflichen (selbständig und auf eigene Rechnung tätige) Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen nicht zu jenen medizinischen Hilfspersonen, die berechtigt sind, Leistungen zu Lasten der sozialen Krankenversicherung zu erbringen. Diese Bestimmung ist gemäss der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts gesetzmässig (RKUV 1999 S. 431 ff. insbesondere S. 438) und somit im vorliegenden Fall anwendbar.
Da B.___ freiberuflich als Psychotherapeutin tätig ist und diese Berufsgruppe im Rahmen der Krankenversicherung nicht als selbständige Leistungserbringerin zugelassen ist, war die Beschwerdegegnerin nicht verpflichtet, ihre Verfügung vom 5. April 2002 an den Krankenversicherer des Beschwerdeführers zu eröffnen. Demzufolge ist die angefochtene Verfügung insoweit nicht zu beanstanden.
2. Da die IV-Stelle mit Verfügung vom 5. April 2002 über denselben Leistungsanspruch wie bereits mit Verfügung vom 13. November 2001 entschieden hat, stellt sich die Frage, ob Verfügungsgrundlage eine Wiedererwägung einer früheren, zweifellos unrichtigen Verfügung bildet.
2.1
2.1.1 Gemäss einem allgemeinen Grundsatz des Sozialversicherungsrechts kann die Verwaltung eine formell rechtskräftige Verfügung, welche nicht Gegenstand materieller richterlicher Beurteilung gebildet hat, in Wiedererwägung ziehen, wenn sie zweifellos unrichtig und ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (BGE 126 V 23 Erw. 4b, 46 Erw. 2b, 400 Erw. 2b/aa, je mit Hinweisen). Die Wiedererwägung dient der Korrektur einer anfänglich unrichtigen Rechtsanwendung unter Einschluss der unrichtigen Sachverhaltsfeststellung im Sinne der Würdigung des Sachverhalts (BGE 115 V 314 Erw. 4a/cc). Bei der Beurteilung, ob eine Wiedererwägung wegen zweifelloser Unrichtigkeit zulässig sei, ist vom Rechtszustand auszugehen, wie er im Zeitpunkt des Verfügungserlasses bestanden hat (BGE 125 V 389 Erw. 3 mit Hinweisen).
Von der Wiedererwägung ist die sogenannte prozessuale Revision von Verwaltungsverfügungen zu unterscheiden. Danach ist die Verwaltung verpflichtet, auf eine formell rechtskräftige Verfügung zurückzukommen, wenn neue Tatsachen oder neue Beweismittel entdeckt werden, die geeignet sind, zu einer anderen rechtlichen Beurteilung zu führen (BGE 126 V 24 Erw. 4b, 46 Erw. 2b, je mit Hinweisen). Erheblich können nur Tatsachen sein, die zur Zeit der Erstbeurteilung bereits bestanden, jedoch unverschuldeterweise unbekannt waren oder unbewiesen blieben (BGE 119 V 184 Erw. 3a, 477 Erw. 1a, je mit Hinweisen).
2.1.2 Im Wortlaut der angefochtenen Verfügung vom 5. April 2002 hat die Verwaltung zwar einleitend festgehalten, sie habe den streitigen Leistungsanspruch aufgrund eines Gesuches der Mutter des Beschwerdeführers vom 12. März 2002 erneut geprüft (Urk. 2). Jedoch stellte diese kein solches Gesuch. Vielmehr meldete die zentrale Ausgleichskasse mit Schreiben vom 12. März 2002 der IV-Stelle, dass B.___ nicht auf der Liste der anerkannten Therapeutinnen und Therapeuten für Psychotherapie, Stand Februar 2002, stehe, weshalb ihre Rechnung vom 19. Januar 2002 nicht übernommen werden könne (Urk. 4/8).
Dieser Sachumstand bestand bereits bei Erlass der ersten Verfügung vom 13. November 2001. Veränderte Tatsachen sind weder geltend gemacht worden, noch ergeben sich solche aus den Akten. Demzufolge fällt ein Revisionsverfahren ausser Betracht und ist die Prüfung auf Vorliegen der Wiedererwägungsvoraussetzungen zu beschränken.
3.
3.1
3.1.1 Nach Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) gilt als Invalidität die durch einen körperlichen oder geistigen Gesundheitsschaden als Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall verursachte, voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde Erwerbsunfähigkeit. Gemäss Art. 5 Abs. 2 IVG gelten nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr mit einem körperlichen oder geistigen Gesundheitsschaden als invalid, wenn der Gesundheitsschaden wahrscheinlich eine Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird.
3.1.2 Invalide oder von einer Invalidität bedrohte Versicherte haben nach Art. 8 Abs. 1 IVG Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen, soweit diese notwendig und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit wieder herzustellen, zu verbessern, zu erhalten oder ihre Verwertung zu fördern. Zu diesen Massnahmen gehören unter anderem die in Art. 12 ff. IVG geregelten medizinischen Massnahmen (Art. 8 Abs. 3 lit. a IVG). Diese umfassen u.a. die Behandlung die auf Anordnung eines Arztes oder einer Ärztin durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird (Urk. Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG).
3.1.3 Dem Versicherten steht die Wahl unter den medizinischen Hilfspersonen, die Eingliederungsmassnahmen durchführen, frei, wenn sie den kantonalen Vorschriften und den Anforderungen der Versicherung genügen (Art. 26bis Abs. 1 IVG). Der Bundesrat ist gestützt auf die ihm in Art. 26bis Abs. 2 IVG eingeräumte Delegationskompetenz befugt, Vorschriften über die Zulassung von medizinischen Hilfspersonen (und anderer Leistungserbringer) zu erlassen.
3.1.4 Gemäss Art. 27 Abs. 1 IVG ist der Bundesrat befugt, mit der Ärzteschaft, den Berufsverbänden der Medizinalpersonen und der medizinischen Hilfspersonen (und anderen Leistungserbringen) Verträge zu schliessen, um die Zusammenarbeit mit den Organen der Versicherung zu regeln und die Tarife festzulegen. Die Kompetenz zum Abschluss von Verträgen delegierte der Bundesrat in Art. 24 Abs. 2 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) an das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV). Ausserdem legte er in Abs. 3 fest, dass die vertraglich festgelegten beruflichen Bedingungen für Personen (und Stellen), die Eingliederungsmassnahmen durchführen, ohne einem bestehenden Vertrag beizutreten, als Mindestanforderung der Versicherung im Sinne von Art. 26bis Abs. 1 IVG gelten. Mit dieser Bestimmung hat der Bundesrat "die Anforderungen der Versicherung" im Sinne von Art. 26bis Abs. 1 IVG näher ausgeführt (ZAK 1988 S. 90 Erw. 2b). Das in Art. 26bis Abs. 1 IVG hinsichtlich der medizinischen Hilfspersonen (und anderer Leistungserbringer) statuierte freie Wahlrecht der Versicherten steht somit unter dem zusätzlichen Vorbehalt der in einem Vertrag festgelegten beruflichen Anforderungen. Diese gelten für alle Personen (und Stellen), welche Eingliederungsmassnahmen durchführen, gleichgültig, ob sie dem Vertrag beigetreten sind oder nicht (nicht veröffentlichtes Urteil des EVG vom 28. Januar 1998 in Sachen G., I 293/97).
3.2
3.2.1 Gestützt auf die ihm von Art. 27 Abs. 1 IVG in Verbindung mit Art. 24 Abs. 2 IVV eingeräumte Kompetenz schloss das BSV mit dem Schweizerischen Psychotherapeutenverband (SPV) einen Vertrag für die Durchführung von psychotherapeutischen Abklärungen und Behandlungen. Dieser regelt gemäss Ziff. 1.1 das Verhältnis zwischen der IV einerseits und den dem Vertrag beigetretenen, selbständig tätigen, nicht-ärztlichen Psychotherapeuten andererseits. Berechtigt zur Durchführung der Psychotherapie als medizinischer Eingliederungsmassnahme der Invalidenversicherung sind laut Ziff. 2.1 des Vertrags diejenigen Mitglieder des SPV, welche zur Führung des Fachtitels "Fachpsychologe FSP für Psychotherapie" oder "Psychotherapeut SPV" berechtigt sind, dem Vertrag schriftlich und vorbehaltlos zugestimmt haben und im Besitz einer definitiven kantonalen Bewilligung zur Berufsaufübung sind beziehungsweise die Anforderungen des Kantons an die Berufsausübung definitiv erfüllen.
3.2.2 Es steht fest und ist unbestritten, dass B.___ selbständig psychotherapeutische Behandlungen (Sandspieltherapie) durchführt und nicht in der vom BSV geführten Liste der gemäss dem erwähnten Vertrag anerkannten Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen figuriert. Sie erfüllt daher die Anforderungen der IV im Sinne von Art. 26bis Abs. 1 IVG für die Durchführung von psychotherapeutischen Behandlungen als medizinische Hilfsperson nicht, weshalb für die von ihr durchgeführten psychotherapeutischen Behandlungen kein Anspruch auf Kostenvergütung als medizinische Eingliederungsmassnahme nach dem vom BSV mit dem SPV vertraglich vereinbarten Tarif besteht.
Daran vermag auch die Tatsache nichts zu ändern, dass die von B.___ durchgeführte Sandspieltherapie die Entwicklung des Beschwerdeführers unterstützt und stabilisiert.
3.3 Da somit die Verfügung vom 13. November 2001 zweifellos unrichtig war und ihre Berichtigung unter anderem wegen der Gleichbehandlung der Leistungserbringer von erheblicher Bedeutung ist, ist ihre Aufhebung seitens der Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 5. April 2002 in dieser Hinsicht nicht zu beanstanden.
4. Seitens des Beschwerdeführers wird vorgetragen, dass es gegen Treu und Glauben verstosse, eine fehlerhafte Verfügung während deren Vollzuges aufzuheben (Urk. 1).
4.1 Der in Art. 9 der Bundesverfassung (BV) verankerte Grundsatz von Treu und Glauben schützt den Bürger und die Bürgerin in ihrem berechtigten Vertrauen auf behördliches Verhalten und bedeutet u.a., dass falsche Auskünfte von Verwaltungsbehörden unter bestimmten Voraussetzungen eine vom materiellen Recht abweichende Behandlung der Rechtsuchenden gebieten. Gemäss Rechtsprechung und Doktrin (BGE 127 I 36 Erw. 3a, 126 II 387 Erw. 3a; RKUV 2000 Nr. KV 126 S. 223, Nr. KV 133 S. 291 Erw. 2a, 2001 Nr. KV 171 S. 281 Erw. 3b; zu Art. 4 Abs. 1 aBV ergangene, weiterhin geltende Rechtsprechung: BGE 121 V 66 Erw. 2a mit Hinweisen) ist eine falsche Auskunft bindend,
1. wenn die Behörde in einer konkreten Situation mit Bezug auf bestimmte Personen gehandelt hat;
2. wenn sie für die Erteilung der betreffenden Auskunft zuständig war oder wenn die rechtsuchende Person die Behörde aus zureichenden Gründen als zuständig betrachten durfte;
3. wenn die Person die Unrichtigkeit der Auskunft nicht ohne weiteres erkennen konnte;
4. wenn sie im Vertrauen auf die Richtigkeit der Auskunft Dispositionen getroffen hat, die nicht ohne Nachteil rückgängig gemacht werden können;
5. wenn die gesetzliche Ordnung seit der Auskunftserteilung keine Änderung erfahren hat.
4.2 Vorliegend stellt die leistungszusprechende Verfügung vom 13. November 2001 eine Vertrauensgrundlage dar. Da den Privaten grundsätzlich keine eigentlichen Nachforschungen über die Richtigkeit behördlichen Handelns erwartet werden, musste der Beschwerdeführer die Fehlerhaftigkeit dieser Verfügung nicht erkennen (vgl. Häfelin/Müller, Grundriss des Allgemeinen Verwaltungsrechts, 3. Auflage, Zürich 1998, Rz 553 f.). Gestützt auf das durch die Verfügung vom 13. November 2001 zugesprochene Kostenübernahme führte der Beschwerdeführer die 1999 bei B.___ eingeleitete Sandspieltherapie weiter, was ohne Nachteil nicht wieder rückgängig gemacht werden kann. Dabei war sein Vertrauen - beziehungsweise dasjenige seiner Vertreter - in den Bestand der Verfügung vom 13. November 2001 nur bis zur Eröffnung der sie aufhebenden Verfügung vom 5. April 2002 berechtigt, denn ab diesem Zeitpunkt hat er die Therapie in Kenntnis der Fehlerhaftigkeit der leistungszusprechenden Verfügung weitergeführt. Schliesslich stehen dem Interesse des Beschwerdeführers an der weiteren Übernahme der Therapiekosten die Gleichbehandlung der von der Invalidenversicherung nicht anerkannten Psychotherapeuten und die Gefährdung der Rechtssicherheit durch eine uneinheitliche Praxis entgegen, welche schwerer wiegen als das private Interesse des Beschwerdeführers. In solchen Fällen lässt die bundesgerichtliche Rechtsprechung die Entschädigung gewisser durch den betroffenen Bürger gestützt auf das vertrauensbegründende Verhalten vorgenommene Aufwendungen zu (Häfelin/Müller, a.a.O., Rz 587 mit weiteren Hinweisen).
Der zu entschädigende Vertrauensschaden entspricht den vom 1. Januar 2001 - betraf doch die von der Beschwerdegegnerin noch beglichene Rechnung vom 19. Januar 2002 unbestrittenermassen die Zeitspanne vom 8. Mai 2000 bis 31. Dezember 2001; Urk. 1) - bis zur Eröffnung der Verfügung vom 5. April 2002 angefallenen Therapiekosten.
5. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die angefochtene Verfügung vom 5. April 2002 dahingehend abzuändern ist, dass die Beschwerdegegnerin die Kosten für die von B.___ durchgeführte Sandspieltherapie bis zur Eröffnung der genannten Verfügung zu übernehmen hat.
Das Gericht erkennt:
1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 5. April 2002 dahingehend abgeändert, dass diese die Kosten für die von B.___ durchgeführte Sandspieltherapie bis zur Eröffnung der genannten Verfügung zu übernehmen hat.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- B.___
- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- Bundesamt für Sozialversicherung
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössi-schen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit der Beschwerdeführer sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).