IV.2002.00676
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Zünd
Ersatzrichterin Arnold Gramigna
Gerichtssekretär Brügger
Urteil vom 27. Mai 2003
in Sachen
D.___
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. D.___, geboren am 24. Mai 1984, leidet seit frühester Kindheit unter anderem an einer tiefgreifenden Entwicklungsstörung und elektivem Mutismus bei unterdurchschnittlicher Intelligenzleistung (Urk. 11/25). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, gewährte der Versicherten ab April 1990 bis 31. August 1992 heilpädagogischen Förderunterricht inklusive Sprachheilunterricht; Letzteres wurde bis Ende Schuljahr 1995/95 verlängert (Verfügungen bzw. Mitteilungen vom 15. Juni 1990 [Urk. 11/21], vom 26. März 1991 [Urk. 11/20], vom 8. November 1991 [Urk. 11/17], vom 25. Januar 1993 [Urk. 11/16], vom 28. Oktober 1994 [Urk. 11/14] und vom 31. Juli 1995 [Urk. 11/13]. Zur Behandlung der Geburtsgebrechen Micrognathia inferior kombiniert mit Mordex apertus wurden ihr ausserdem mit Verfügung vom 25. März 1993 medizinische Massnahmen für die Dauer vom 19. Mai 1992 bis 31. Mai 2004 zugesprochen (Urk. 11/15). Nachdem D.___ fünf Jahre die Primarschule an der Schule A.___ und anschliessend vier Jahre die Sonderschule B im Schulhaus B.___ besucht hatte (Urk. 11/40), absolvierte sie eine zweijährige Anlehre als Hausdienst-Mitarbeiterin an der Ausbildungsstätte C.___ , wofür die IV-Stelle im Rahmen beruflicher Massnahmen die Mehrkosten der erstmaligen beruflichen Ausbildung und ab Juni 2002 Taggelder bezahlte (Verfügung vom 31. Mai 2000, Urk. 11/7, und Urk. 11/8). Nach erfolgreichem Abschluss dieser Ausbildung fand die Versicherte ab 12. August 2002 eine Anstellung als hauswirtschaftliche Betriebsgehilfin im Wohnheim E.___ (Urk. 11/33). Ferner bezieht D.___ ab August 2002 gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 78 % eine ganze Invalidenrente (vgl. Urk. 11/4).
Am 7. April 1999 liess D.___ um Kostenübernahme der am 29. Januar 1997 begonnen Psychotherapie bei Dr. med. F.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, in Delegation durchgeführt von G.___, Psychotherapeutin FSP/SPV, ersuchen (Urk. 11/48). Nach Einsicht in den Arztbericht vom 19. Mai 1999 (Urk. 11/25) sprach ihr die IV-Stelle mit Verfügung vom 3. September 1999 im Rahmen medizinischer Massnahmen die Kosten der delegiert durchgeführten Psychotherapie für die Dauer vom 1. Juli 1999 bis 31. Juli 2001 zu (Urk. 11/9). Diese Massnahme wurde auf Gesuch hin (vgl. Zwischenbericht von Dr. F.___ vom 28. Juni 2001, Urk. 11/24) bis 31. August 2002 verlängert (Verfügung vom 17. Juli 2001, Urk. 11/6). Am 19. Juni 2002 berichtete Dr. F.___ über den Verlauf der Behandlung und ersuchte um Verlängerung der Kostengutsprache (Urk. 11/22). Die IV-Stelle wies das Begehren nach Durchführung des Vorbescheidverfahrens mit Verfügung, formell datierend vom 3. Oktober 2002, ab (Urk. 2). Zur Begründung führte sie an, aufgrund der bestehenden Sachlage seien die Voraussetzungen für die Übernahme der psychotherapeutischen Behandlung nicht mehr gegeben. Ferner spreche die Dauer der Behandlung für eine Leidensbehandlung an sich, wofür die Krankenversicherung zuständig sei.
2. Hiergegen erhob D.___ mit Eingabe vom 28. November 2002 Beschwerde und erneuerte ihr Gesuch um Verlängerung der Kostenübernahme für die psychotherapeutische Behandlung (Urk. 1). Der Beschwerdeschrift legte sie unter anderem eine Stellungnahme von Dr. F.___ vom 27. November 2002 bei (Urk. 3/6).
Nachdem das Gericht die Rechtzeitigkeit der Beschwerdeerhebung überprüft hatte (vgl. Urk. 4 und Urk. 6), reichte die IV-Stelle am 27. Januar 2003 ihre Beschwerdeantwort ein und schloss auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 10). Der Schriftenwechsel wurde daraufhin am 29. Januar 2003 für geschlossen erklärt (Urk. 12).
3. Der zur Stellungnahme eingeladene Krankenversicherer der Beschwerdeführerin, die H.___ Krankenversicherung, verzichtete auf eigene Vorbringen (Urk. 17).
Auf die Ausführungen der Parteien sowie die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gestützt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.
2.
2.1 Nach Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) gilt als Invalidität die durch einen körperlichen oder geistigen Gesundheitsschaden als Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall verursachte, voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde Erwerbsunfähigkeit. Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr mit einem körperlichen oder geistigen Gesundheitsschaden gelten als invalid, wenn der Gesundheitsschaden wahrscheinlich eine Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG).
2.2 Die versicherte Person hat gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.
Das Gesetz umschreibt die Vorkehren medizinischer Art, welche von der Invalidenversicherung nicht zu übernehmen sind, mit dem Rechtsbegriff „Behandlung des Leidens an sich“. Wo und solange labiles pathologisches Geschehen besteht und mit medizinischen Vorkehren angegangen wird, seien sie kausal oder symptomatisch, auf das Grundleiden oder dessen Folgeerscheinungen gerichtet, stellen solche Heilmassnahmen, sozialversicherungsrechtlich betrachtet, Behandlung des Leidens an sich dar. Dem labilen pathologischen Geschehen hat die Rechtsprechung seit jeher im Prinzip alle nicht stabilisierten Gesundheitsschäden gleichgestellt, die Krankheitswert haben. Demnach gehören jene Vorkehren, welche auf die Heilung oder Linderung pathologischen oder sonstwie Krankheitswert aufweisenden Geschehens labiler Art gerichtet sind, nicht ins Gebiet der Invalidenversicherung. Erst wenn die Phase des (primären oder sekundären) labilen pathologischen Geschehens insgesamt abgeschlossen ist und ein stabiler respektive relativ stabilisierter Zustand eingetreten ist, kann sich - bei volljährigen Versicherten - überhaupt die Frage stellen, ob eine Vorkehr Eingliederungsmassnahme sei. Die Invalidenversicherung übernimmt in der Regel nur unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler Defektzustände oder Funktionsausfälle gerichtete Vorkehren, sofern sie die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges im Sinne des Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen. Dagegen hat die Invalidenversicherung eine Vorkehr, die der Behandlung des Leidens an sich zuzuzählen ist, auch dann nicht zu übernehmen, wenn ein wesentlicher Eingliederungserfolg vorausgesehen werden kann. Der Eingliederungserfolg, für sich allein betrachtet, ist im Rahmen von Art. 12 IVG kein taugliches Abgrenzungskriterium, zumal praktisch jede ärztliche Vorkehr, die medizinisch erfolgreich ist, auch im erwerblichen Leben eine entsprechende Verbesserung bewirkt (BGE 120 V 279 Erw. 3a, AHI 2000 S. 64 Erw. 1, 295 Erw. 2a und 298 Erw. 1a je mit Hinweisen).
2.3 Beanspruchen nicht erwerbstätige Versicherte vor dem vollendeten 20. Altersjahr medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 12 IVG, so ist Art. 5 Abs. 2 IVG zu beachten, wonach die Definition der Invalidität - anders als in Art. 4 IVG - auf die Zukunft bezogen ist. In derartigen Fällen ist also der Zeitpunkt massgebend, in dem diese Versicherten voraussichtlich in das Erwerbsleben eintreten werden. Entscheidend ist nicht - wie bei Erwachsenen - der jeweils gegebene, sondern ein hypothetischer Sachverhalt. Demzufolge können medizinische Vorkehren, die zur Vermeidung eines bevorstehenden, die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit beeinträchtigenden Defektzustandes notwendig sind, auch dann Eingliederungsmassnahmen sein, falls noch labiles pathologisches Geschehen vorliegt (BGE 105 V 20, 100 V 33 Erw. 1a, 43 und 99; AHI 2000 S. 67 Erw. 4b). Die Voraussetzungen für die Gewährung von medizinischen Massnahmen an Minderjährige sind nach der Verwaltungspraxis unter anderem erfüllt bei schweren erworbenen psychischen Leiden, sofern nach intensiver fachgerechter Behandlung von einem Jahr Dauer keine genügende Besserung erzielt wurde und gemäss spezialärztlicher Feststellung bei einer weiteren Behandlung erwartet werden darf, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Wirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden kann (Rz 654-647/845-847 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen, gültig ab 1. Januar 2000; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG] vom 2. November 1999 i.S. C. M., in AHI-Praxis 2/2000 S. 63 ff.)
3.
3.1 Dr. F.___ diagnostizierte in seinem ersten Bericht vom 19. Mai 1999 zuhanden der Beschwerdegegnerin (Urk. 11/25) eine kombinierte Störung der schulischen Fertigkeiten (F81.3), Störung der motorischen Funktionen (F82), tiefgreifende Entwicklungsstörung (F84), Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (F90.0), Störung des Sozialverhaltens (F91), elektiver Mutismus (F 94), unterdurchschnittliche Intelligenzleistung, Beeinträchtigung des Atmungs- und Verdauungssystems, abweichendes Verhalten der Eltern und Behinderung eines Elternteils, Erziehung mit unzureichender Erfahrungsvermittlung sowie sozial isolierte Familie (Hervorhebung durch Dr. F.___). Er schilderte das Beschwerdebild als "soziale Isolation unter Gleichaltrigen, Unvermögen mit Leuten ausserhalb der Familie zu kommunizieren, Neid auf die leistungsfähige und sozial integriertere jüngere Schwester, motorische Einschränkungen, Wehrlosigkeit und Ängste". Zufolge der bisherigen (am 29. Januar 1997 begonnenen) psychotherapeutischen Behandlung sei es gelungen, dass die Beschwerdeführerin in ihrer Motivation, Verhaltensveränderungen anzustreben, gestärkt sei, dass sie den zuvor nur mit Begleitung machbaren Weg in die Psychotherapie selbständig zu bewältigen vermöge, dass sie ansatzweise mit der Therapeutin in eine verbale Kommunikation getreten sei, dass sie sich in kreativen Tätigkeiten zunehmend spontaner äussere und dass die somatischen Beschwerden allgemein abgenommen hätten. Die bisherigen Behandlungsresultate bestätigten die Indikation für eine Psychotherapie, seien aber gleichzeitig noch keineswegs ausreichend, um der Beschwerdeführerin eine ihren Anlagen entsprechende soziale Integration zu ermöglichen. Ohne weitere Behandlung wäre diese in Frage gestellt, und es bestünde die Gefahr einer dauernden Desintegration und Erwerbsunfähigkeit.
3.2 Im Antrag auf Verlängerung der Kostengutsprache vom 28. Juni 2001 (Urk. 11/24) führte Dr. F.___ aus, dank der konsequent durchgeführten Therapie sei ein Rückgang der Symptome zu beobachten. Es sei der Beschwerdeführerin gelungen, die zuvor völlig isolierte soziale Position zu verlassen. Sie zeige hoffnungsvolle Ansätze in der Kommunikation mit Gleichaltrigen, sei in gesundheitlicher Hinsicht stabiler geworden, beginne ihre massiven Ängste zu überwinden und sowohl verbal als auch motorisch aus der Passivität und Abkapselung herauszutreten. Als Ziel und Zweck der weiterzuführenden Behandlung nennt er, es sei unbedingt notwendig, die in Gang gekommene Entwicklung therapeutisch weiterhin zu fördern und zu stabilisieren, um die in die Wege geleitete Eigenständigkeit und soziale Integration auch nach Beendigung der stationären Ausbildung zu gewährleisten. Ohne diese Unterstützung bestehe die Gefahr eines Zusammenbruchs des erreichten Entwicklungsstandes.
Schliesslich berichtete Dr. F.___ am 19. Juni 2002 (Urk. 11/22), die Beschwerdeführerin habe im vergangenen Behandlungsjahr mit Hilfe der Psychotherapie, koordiniert mit der heilpädagogischen Unterstützung in der stationären Ausbildung, weitere Entwicklungsfortschritte erreicht. So habe sie erfolgreiche Versuche unternommen, aus ihrer angstbedingten Isolation herauszutreten, ihr körperlicher Zustand habe sich weiterhin stabilisiert und sie traue sich körperlich auch mehr zu. Noch bestehende Probleme, die einer weiteren Behandlung bedürften, seien ihre starken Hemmungen im Umgang mit Erwachsenen, die noch bestehenden Störungen des Selbstvertrauens, Konzentrationsprobleme und Passivität im Arbeitsbereich sowie die Tendenz, spontane Regungen zu unterdrücken. Damit der Eintritt ins Berufsleben gelingen und damit in der Zukunft schwere Rückfälle vermieden werden könnten, empfehle er dringend die Weiterführung der Psychotherapie.
Demgegenüber nimmt er im Schreiben vom 27. November 2002 (Urk. 3/6) dahingehend Stellung, dass ein annährend stabiler Gesundheitszustand bestehe, so dass mit einer Erhöhung der Erwerbsfähigkeit zu rechnen sei. Die Beschwerdeführerin habe den elektiven Mutismus weitgehend überwunden, sei aus ihrer sozialen Isolation herausgetreten und selbständiger sowie unternehmungslustiger geworden. Es sei davon auszugehen, dass sie nach Ablauf von ein bis zwei weiteren Behandlungsjahren eine dauerhafte und wesentliche Verbesserung des psychischen und körperlichen Zustandes erreicht haben werde.
3.3 Dem Abschlussbericht der Ausbildungsstätte C.___ vom 25. Juni 2002 (Urk. 11/33) lässt sich entnehmen, dass die Beschwerdeführerin während der Ausbildungszeit in vielen Belangen selbständiger, offener und kontaktfreudiger geworden ist. Sie habe grosse Fortschritte gemacht in ihrer Eigenständigkeit und in der Kontaktaufnahme zu anderen Personen. So sei sie Mitglied in einem Gesangschor und besuche einen öffentlich ausgeschriebenen Nähkurs. Mit Erwachsenen spreche sie immer noch nicht viel, mit Gleichaltrigen oder zu Hause sei dies besser (vgl. auch Protokoll über das Standortgespräch vom 5. März 2002, Urk. 11/36).
4.
4.1 Vorab ist festzuhalten, dass mit der am 29. Januar 1997 begonnenen und von der Beschwerdegegnerin mit Wirkung ab 1. Juli 1999 (Urk. 11/9) zugesprochenen medizinischen Massnahme in Form einer Psychotherapie (Verfügung vom 3. September 1999; Urk. 11/9) kein von der Invalidenversicherung anerkanntes Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG, wie sie in der Liste im Anhang zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) abschliessend bezeichnet werden (Art. 1 Abs. 2 GgV), behandelt wurde und wird. Aufgrund des ersten Berichtes von Dr. F.___ vom 7. April 1999 (Urk. 11/25) ist davon auszugehen, dass in erster Linie die von ihm hervorgehobenen Gebrechen, nämlich die tiefgreifende Entwicklungsstörung sowie der elektive Mutismus, angegangen werden sollten. Im Übrigen sind keine der von ihm angeführten Diagnosen in der erwähnten Liste als Geburtsgebrechen anerkannt. Bei der Beantwortung der Frage, ob die anbegehrten Leistungen über den 31. August 2002 hinaus weiterhin von der Invalidenversicherung zu tragen sind, kommen daher die Voraussetzungen von Art. 12 IVG zum Tragen.
4.2 Die Beschwerdeführerin schloss im Juni 2002 die zweijährige Ausbildung als Hausdienst-Mitarbeiterin ab und versieht ab 12. August 2002 eine Stelle als hauswirtschaftliche Betriebsgehilfin im Wohnheim E.___ (Urk. 11/33). Laut Arbeitsvertrag vom 24. Juni 2002 erzielt sie hierbei einen Monatslohn von Fr. 800.-- (Urk. 11/33). Aufgrund der erwerblichen Situation bezieht die Beschwerdeführerin seit August 2002 gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 78 % eine ganze Invalidenrente (Urk. 11/4).
Mit dem Eintritt ins Erwerbsleben gilt die Beschwerdeführerin nicht mehr als nichterwerbstätige "Minderjährige", für welche die Invalidenversicherung Eingliederungsmassnahmen nach Art. 12 IVG ausnahmsweise auch dann übernimmt, wenn noch nicht stabile oder relativ stabilisierte Zustände bestehen, sondern prognostisch gesehen ein die Berufsbildung oder Erwerbsfähigkeit beeinträchtigender stabilisierter Zustand verhindert werden soll.
4.3 Den Berichten des behandelnden Psychiaters Dr. F.___ wie auch der Ausbildungsstätte lässt sich entnehmen, dass der ursprünglich angegangene elektive Mutismus weitgehend überwunden (vgl. auch Urk. 3/6) und durch die beantragte Psychotherapie vorrangig Störungen im Selbstvertrauen, in der Konzentration sowie des Antriebs angegangen werden sollen. Die Behandlung soll nach Dr. F.___ den Eintritt ins Erwerbsleben unterstützen und schwere Rückfälle vermeiden helfen (Bericht vom 19. Juni 2002). Damit richtet sich die Psychotherapie indes auf die Behandlung der Leiden an sich. Wohl können die genannten Störungen die vorhandene Erwerbsfähigkeit beeinträchtigen. Dies gilt indes für jede Krankheit. Angesichts der mittlerweile abgeschlossenen Ausbildung der Beschwerdeführerin und ihrer - auch aufgrund anderer, medizinischer Massnahmen nicht zugänglichen Leiden wie der Bronchiolitis obliterans bei Status nach Mykoplasmenpneumonie und des geistigen Entwicklungsrückstands (vgl. Urk. 11/23) - namhaften, eine volle Rente begründenden Invalidität ist davon auszugehen, dass eine wesentliche Verbesserung der Erwerbsfähigkeit durch die Behandlung der nach wie vor vorhandenen Leiden (mangelndes Selbstvertrauen, Konzentrationsschwäche und Antriebshemmung) voraussichtlich nicht zu erreichen sein und auch nicht angestrebt wird. Vielmehr soll durch vorgenannte Leidensbehandlung eine bessere soziale Integration und Unterstützung der bereits erfolgten beruflichen Eingliederung erreicht werden, was den Voraussetzungen von Art. 12 IVG indes nicht genügt. Die Behauptung von Dr. F.___ in der Stellungnahme vom 27. November 2002, wonach mit einer fortgesetzten Behandlung von ein bis zwei Jahren mit einer Erhöhung der Erwerbsfähigkeit zu rechnen sei, ist angesichts seiner früheren Berichte und des Umstandes, dass die Beschwerdeführerin eine ihrer Ausbildung und Fähigkeiten entsprechende Stelle gefunden hat und seit dem 12. August 2002 auch versieht, nicht glaubhaft. Selbst wenn durch die beantragte Psychotherapie Rückfälle verhindert werden sollten, so würde sich dies auf die vorhandene Erwerbsunfähigkeit weder dauernd noch wesentlich auswirken. Gegenteils zielte die medizinische Massnahme in diesem Fall klarerweise auf eine Leidensbehandlung, was nicht in den Bereich der Invalidenversicherung fällt.
5. Aus diesen Gründen verneinte die Beschwerdegegnerin die Übernahme der Psychotherapiekosten über den 31. August 2002 hinaus zu Recht, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- D.___ unter Beilage eines Doppels von Urk. 17
- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Beilage eines Doppels von Urk. 17
- Bundesamt für Sozialversicherung
- H.___ Krankenversicherung
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).