IV.2002.00728

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs

Ersatzrichterin Arnold Gramigna

Gerichtssekretärin Randacher

Urteil vom 30. April 2003
in Sachen
S.___, geb. 1988

Beschwerdeführer

vertreten durch den Vormund A.___

 

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:
1.       S.___, geboren 1988, leidet an einer kombinierten Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen mit depressiver Störung und gelegentlich depressiven Krisen, verursacht durch soziale Deprivation in frühester Kindheit. Mit Verfügung vom 30. August 1999 wurde ihm von der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, im Rahmen einer medizinischen Massnahme die Übernahme der Psychotherapie vom 12. Oktober 1998 bis 31. Oktober 2000 zugesprochen (Urk. 11/11) und mit Verfügung vom 1. Dezember 2000 (Urk. 11/9) für ein weiteres Jahr verlängert. Eine nochmalige Verlängerung wurde nach Durchführung des Vorbescheidverfahrens (Urk. 11/3-7) mit Verfügung vom 15. November 2002 (Urk. 2 = Urk. 11/2) abgelehnt.

2.       Gegen diese Verfügung erhob S.___, vertreten durch seine Vormundin A.___, mit Eingabe vom 12. Dezember 2002 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, die Verfügung sei aufzuheben und die Kosten für die Psychotherapie vom 1. November 2001 bis am 31. Oktober 2002 seien durch die IV zu übernehmen. Nachträglich wurde dazu der Bericht von Dr. med. B.___, Spezialarzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie, -psychotherapie, Z.___, vom 30. Dezember 2002 (Urk. 6/2 = Urk. 11/34) eingereicht.
         Nachdem die IV-Stelle in ihrer Beschwerdeantwort vom 7. März 2003 (Urk. 10) die Abweisung der Beschwerde beantragt hatte, wurde der Schriftenwechsel mit Gerichtsverfügung vom 19. März 2003 (Urk. 12) für geschlossen erklärt.
         Auf die weiteren Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen näher eingegangen.


Das Gericht zieht in Erwägung:
1.       Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gestützt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.

2.
2.1     Nach Art. 12 Abs.1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) hat ein Versicherter Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Um Behandlung des Leidens an sich geht es in der Regel bei der Heilung oder Linderung labilen pathologischen Geschehens. Die IV übernimmt daher nur solche medizinischen Vorkehren, die unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler oder wenigstens relativ stabilisierter Defektzustände oder Funktionsausfälle hinzielen und welche die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen (BGE 120 V 279 Erw. 3a mit Hinweisen). Bei nichterwerbstätigen minderjährigen Versicherten ist zu beachten, dass diese als invalid gelten, wenn ihr Gesundheitsschaden künftig wahrscheinlich eine Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG). Nach der Rechtsprechung können daher medizinische Vorkehren bei Jugendlichen schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der IV übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand einträte, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbstätigkeit oder beide beeinträchtigt würden (BGE 105 V 20; ZAK 1979 S. 563). In diesem Sinne werden die Kosten der psychiatrischen Behandlung Minderjähriger von der IV getragen, wenn das psychische Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden oder gar verunmöglichenden stabilen pathologischen Zustand führen würde.
         Die Voraussetzungen für die Gewährung von medizinischen Massnahmen an Minderjährige sind nach der Verwaltungspraxis unter anderem erfüllt bei schweren erworbenen psychischen Leiden, sofern nach intensiver fachgerechter Behandlung von einem Jahr Dauer keine genügende Besserung erzielt wurde und gemäss spezialärztlicher Feststellung bei einer weiteren Behandlung erwartet werden darf, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Wirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden kann (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG] vom 2. November 1999 i.S. C. M., in AHI-Praxis 2/2000 S. 63 ff.). Die IV ist hingegen nicht leistungspflichtig, wenn eine Dauerbehandlung im Sinne einer zeitlich unbegrenzten Therapie medizinisch erforderlich ist (ZAK 1984 S. 501 ff.).
2.2     Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 GSVGer).

3.
3.1     Die Beschwerdegegnerin macht zur Begründung ihrer angefochtenen Verfügung geltend, dass sie die Kosten für die Psychotherapie während 3 Jahren übernommen habe. Nachdem der Beschwerdeführer heute nach wie vor auf eine psychotherapeutische Behandlung angewiesen sei, seien die Voraussetzungen für eine weitere Kostenübernahme nicht mehr erfüllt (Urk. 10).
3.2 Dagegen lässt der Beschwerdeführer vorbringen, er spreche gut auf die Therapie an. Die Sitzungen würden deshalb nur noch alle 2 Wochen stattfinden. Bei der Therapie würde es sich nicht um eine Dauerbehandlung mit unbestimmter Prognose handeln. Das Ziel sei, die Behandlung in 1 bis 2 Jahren abzuschliessen (Urk. 1).

4.
4.1     Gemäss den Ausführungen von Dr. B.___ (Bericht vom 30. Dezember 2002, Urk. 6/2) entspreche das gegenwärtige Störungsbild des Beschwerdeführers nicht einer stabilen psychischen Beeinträchtigung, sondern zeige eher Aspekte einer Anpassungsstörung. Durch die Therapie werde ein Regelabschluss auf Realschulniveau und eine reguläre Berufslehre möglich werden. Seines Erachtens handle es sich demnach nicht um eine Dauerbehandlung mit unbestimmter Prognose bei einem stabilen Behinderungsbild. Von der Behandlung könne erwartet werden, dass ein drohender Effekt mit negativen Wirkungen auf die Berufsbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichen Ausmassen verhindert werden könne.
4.2     Dem Beschwerdeführer wurde ab August 1995 bis Ende August 1997 zur Behandlung des dazumal fälschlicherweise diagnostizierten infantilen psychoorganischen Syndroms (POS, Urk. 11/32 und 11/30) von der Beschwerdegegnerin unter anderem eine Psychomotorik-Therapie zugesprochen (Urk. 11/21). Danach wurde mit Verfügung vom 30. August 1999 (Urk. 11/11) für die Zeit vom 12. Oktober 1998 bis 31. Oktober 2000 eine Psychotherapie nach ärztlicher Verordnung aufgrund der bestehenden massiven Verhaltensstörung mit Entwicklungsrückstand nach Deprivation (Urk. 11/28) bewilligt, nachdem die Kosten für die Therapie während eines Jahres von der Krankenkasse getragen worden waren (Urk. 1). Mit Verfügung vom 1. Dezember 2000 (Urk. 11/9) wurde die Therapie für ein weiteres Jahr bis 31. Oktober 2001 von der Beschwerdegegnerin übernommen, mit Verfügung vom 15. November 2002 (Urk. 11/2) dann eine weitere Übernahme aber abgelehnt.
         Gemäss Rechtsprechung und Verwaltungspraxis (siehe Erwägung 2.1) können medizinische Massnahmen bei Jugendlichen nur dann von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn nicht eine Dauerbehandlung im Sinne einer zeitlich unbegrenzten Therapie medizinisch erforderlich ist. Sowohl der Beschwerdeführer (Urk. 1) wie auch Dr. B.___ (Bericht vom 30. Dezember 2002, Urk. 6/2) machen geltend, dass es sich bei der anbegehrten Psychotherapie nicht um eine Dauerbehandlung mit unbestimmter Prognose handle. Das Ziel sei es, die Therapie in 1 bis 2 Jahren abzuschliessen (Urk. 1). Diese Ausführungen widersprechen hingegen eindeutig dem Gesuch des Beschwerdeführers um Verlängerung der Kostenübernahme vom 13. Juni 2002 (Beilage zu Urk. 11/37), wurde doch dazumal von der Vormundin des Beschwerdeführers festgehalten, dass die Massnahme auf unbestimmte Zeit weitergeführt werden müsse. Auch die behandelnde Psychologin, Dr. phil. C.___, Fachpsychologin für Psychotherapie FSP, führte in ihrem Bericht vom 6. September 2002 (Urk. 11/35) aus, dass die gegenwärtige Situation noch weiterhin dringend therapeutischer Betreuung bedürfe und eine Verlängerung der Psychotherapie für die nächsten 2 Jahre beantragt werde. Dr. B.___ erachtete sowohl in seinem Arztbericht vom 4. Mai 1999 (Urk. 11/28) wie auch in demjenigen vom 30. Oktober 2000 (Urk. 11/27) eine ambulante Psychotherapie noch für weitere 2 Jahre beziehungsweise bis am 31. Juli 2001 als notwendig. In seinem Bericht vom 30. Dezember 2002 (Urk. 6/2) diagnostizierte er aber weiterhin eine kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen und stellte eine Behandlungsbedürftigkeit fest. Insofern haben sich bereits seine damals gestellten Prognosen nicht bewahrheitet, und der Beschwerdeführer benötigt nach wie vor eine regelmässige psychologische Betreuung.
Aufgrund der Akten ist somit lediglich ausgewiesen, dass der Beschwerdeführer seit Oktober 1997 in psychotherapeutischer Behandlung steht. Nicht mit hinreichender Zuverlässigkeit beantworten lässt sich hingegen die Frage, ob die Therapie weiterhin über eine unbeschränkte Dauer oder zumindest über lange Zeit hinweg nötig sein wird, um die derzeitigen labilen gesundheitlichen Verhältnisse anzugehen und einen drohenden Defekt zu verhindern, oder ob sich über einen damit allenfalls erreichbaren Erfolg eine zuverlässige Prognose stellen lässt. Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese den Bericht eines unabhängigen kinderpsychiatrischen Gutachters einholt. Dieser hat sich vorab darüber auszusprechen, welches Krankheitsbild beim Beschwerdeführer vorliegt, wie sich dieses auf die Schulung beziehungsweise auf die spätere Berufsausbildung auswirkt und ob durch eine Psychotherapie diese negativen Auswirkungen allenfalls vermieden werden können. Im Weiteren hat er darzulegen, wie sich die psychische Verfassung des Beschwerdeführers ohne Therapie darstellen würde, wie lange der Beschwerdeführer aufgrund der gestellten Diagnosen voraussichtlich noch therapiert werden muss, und ob zum heutigen Zeitpunkt eine zuverlässige Prognose über den Erfolg der Therapie gestellt werden kann. Nach dieser Aktenergänzung hat die Beschwerdegegnerin über den Anspruch des Beschwerdeführers auf medizinische Massnahmen neu zu verfügen. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.





Das Gericht erkennt:

1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 15. November 2002 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen über den Anspruch des Beschwerdeführers auf medizinische Massnahmen neu verfüge.
2.         Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- A.___
- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- Bundesamt für Sozialversicherung
4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).