IV.2003.00024

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Walser

Ersatzrichterin Romero-Käser

Gerichtssekretärin Steck

Urteil vom 23. Juni 2003
in Sachen
K.___, geb. 1988
 
Beschwerdeführerin

gesetzlich vertreten durch die Mutter N.___
 

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin



weitere Verfahrensbeteiligte:

CSS-Versicherung
Zentralsitz
Rösslimattstrasse 40, Postfach 2568, 6002 Luzern
Beigeladene
Sachverhalt:
1.
1.1     K.___, geboren 1989, leidet seit ihrer Geburt an einer komplexen Hirnmissbildung mit multifokaler therapierefraktärer Epilepsie, ausgeprägtem Entwicklungsrückstand, zentraler Blindheit, zerebraler Bewegungsstörung und an einer ausgeprägten Skoliose, beidseitigen Hüftluxation, multiplen Kontrakturen, habitueller Schulterluxation links, rezidivierenden Infekten der Luftwege sowie rezidivierenden obstruktiven Bronchitiden (Urk. 4/60/2, vgl. auch Urk. 4/61/1 S. 1, Urk. 4/62/3 S. 1). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach der Versicherten verschiedene Eingliederungsmassnahmen zu: Einerseits die zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 387 des Anhangs der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV; angeborene Epilepsie) sowie die zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 390 GgV Anhang (angeborene cerebrale Lähmungen) notwendigen medizinischen Massnahmen, andererseits Massnahmen pädagogisch-therapeutischer Art, Hilfsmittel sowie Sonderschulung (Urk. 4/1, Urk. 4/4, Urk. 4/8, Urk. 4/10-21, Urk. 4/23-28, Urk. 4/31-32, Urk. 4/36-44, Urk. 4/47-48, Urk. 4/50, Urk. 4/53-54, Urk. 4/56-58).
1.2     Mit Schreiben vom 12. September 2002 beantragten Dr. A.___, Oberarzt, Kinderzahnmedizin, und med. dent. B.___, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Universität Zürich, die Übernahme der Kosten für die zahnärztliche Behandlung der schweren Gingivahyperplasie, die sich im Verlaufe einer jahrelangen Phenytoinbehandlung entwickelt hatte (Urk. 4/86). Mit Verfügung vom 17. September 2002 sprach die IV-Stelle der Versicherten medizinische Massnahmen vom 24. Juli 2002 bis 31. Juli 2008, eine PEG-Einlage und bezüglich der Zahnsanierung im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 390 GgV Anhang die Narkose zu; die Kostenübernahme für die Zahnsanierung selbst sowie die Fibromentfernung wies sie ab (Urk. 2 = Urk. 4/2).
2.       Gegen diese Verfügung erhob die Mutter der Versicherten mit Eingabe vom 16. Oktober 2002 Beschwerde (Urk. 1) an die IV-Stelle, welche von dieser mit Datum vom 30. Dezember 2002 an das hiesige Gericht überwiesen wurde (Urk. 4/85), und beantragte sinngemäss die Aufhebung der Verfügung und die Übernahme der Kosten für die zahnmedizinische Behandlung (Urk. 1). In der Vernehmlassung vom 30. Dezember 2002 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 3). Mit Verfügung vom 5. Februar 2003 wurde dem Krankenversicherer der Versicherten, der CSS-Versicherung, Luzern, Frist zum Prozessbeitritt und zur Stellungnahme angesetzt (Urk. 5). Dieser reichte am 17. Februar 2003 seine Stellungnahme ein (Urk. 7). Am 18. Februar 2003 stellte Dr. med. C.___, Oberärztin, Klinik und Poliklinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie, Universitätsspital Zürich, ein Wiedererwägungsgesuch betreffend die Kostenübernahme für die zahnmedizinische Behandlung (Urk. 8). Innert angesetzter Frist (vgl. Urk. 9) erging keine Stellungnahme der IV-Stelle zur Eingabe des Krankenversicherers vom 17. Februar 2003. Mit Verfügung vom 10. April 2003 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 11).

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1     In formeller Hinsicht brachte die CSS-Versicherung in ihrer Stellungnahme vor, dass an Begründungen von Verfügungen der Verwaltung praxisgemäss kein besonders hoher Anspruch gestellt werden dürfe. Fehle es hingegen für eine Leistungsabweisung wie vorliegend an jeglicher Begründung, so werde dadurch die Begründungspflicht zweifellos verletzt. Allein schon der Umstand der fehlenden Begründung müsse zur Gutheissung der Beschwerde führen (Urk. 7 S. 3 Ziff. 4). Sie rügte damit die Verletzung des rechtlichen Gehörs, was vorab zu prüfen ist.
1.2     Gemäss Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung (BV) haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. Das rechtliche Gehör dient einerseits der Sachaufklärung, andererseits stellt es ein persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass eines Entscheids dar, welcher in die Rechtsstellung einer Person eingreift. Dazu gehört insbesondere deren Recht, sich vor Erlass des in ihre Rechtsstellung eingreifenden Entscheids zur Sache zu äussern, erhebliche Beweise beizubringen, Einsicht in die Akten zu nehmen, mit erheblichen Beweisanträgen gehört zu werden und an der Erhebung wesentlicher Beweise entweder mitzuwirken oder sich zumindest zum Beweisergebnis zu äussern, wenn dieses geeignet ist, den Entscheid zu beeinflussen (BGE 127 I 56 Erw. 2b, 127 III 578 Erw. 2c, 126 V 130 Erw. 2a; zu Art. 4 Abs. 1 aBV ergangene, weiterhin geltende Rechtsprechung: BGE 126 I 16 Erw. 2a/aa, 124 V 181 Erw. 1a, 375 Erw. 3b, je mit Hinweisen).
1.3     Nach der Rechtsprechung kann eine - nicht besonders schwer wiegende - Verletzung des rechtlichen Gehörs als geheilt gelten, wenn die betroffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann. Die Heilung eines - allfälligen - Mangels soll aber die Ausnahme bleiben (BGE 127 V 437 Erw. 3d/aa, 126 I 72, 126 V 132 Erw. 2b, je mit Hinweisen).
1.4 Wesentlicher Bestandteil des verfassungsrechtlichen Gehörsanspruchs ist die Begründungspflicht. Diese soll verhindern, dass sich die Behörde von unsachlichen Motiven leiten lässt, und es der Betroffenen ermöglichen, die Verfügung gegebenenfalls sachgerecht anzufechten. Dies ist nur möglich, wenn sowohl sie wie auch die Rechtsmittelinstanz sich über die Tragweite des Entscheides ein Bild machen können. In diesem Sinne müssen wenigstens kurz die Überlegungen genannt werden, von denen sich die Behörde hat leiten lassen und auf welche sich ihre Verfügung stützt. Dies bedeutet indessen nicht, dass sie sich ausdrücklich mit jeder tatbeständlichen Behauptung und jedem rechtlichen Einwand auseinandersetzen muss. Vielmehr kann sie sich auf die für den Entscheid wesentlichen Gesichtspunkte beschränken (BGE 124 V 181 Erw. 1a mit Hinweisen). Der Mangel einer nicht oder nur ungenügend begründeten Verfügung kann gemäss bundesrichterlicher Rechtsprechung geheilt werden, sofern die fehlende Begründung in der Vernehmlassung der verfügenden Behörde zum Rechtsmittel enthalten ist oder den beschwerdeführenden Parteien auf andere Weise zur Kenntnis gebracht wird, diese dazu Stellung nehmen können und der Rechtsmittelinstanz volle Kognition zukommt (BGE 107 Ia 2f.).
1.5     Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer).
Von der Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur Gewährung des rechtlichen Gehörs ist nach dem Grundsatz der Verfahrensökonomie dann abzusehen, wenn dieses Vorgehen zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzögerungen führen würde, die mit dem gleichlaufenden und der Anhörung gleichgestellten Interesse der versicherten Person an einer möglichst beförderlichen Beurteilung ihres Anspruchs nicht zu vereinbaren sind (BGE 116 V 186 Erw. 3c und d).
1.6     Gemäss BGE 124 V 181 muss die Behörde wenigstens kurz die sie leitenden Überlegungen nennen, sich aber nicht mit jeder tatbeständlichen Behauptung und jedem rechtlichen Einwand auseinandersetzen. Vielmehr kann sie sich auf die für den Entscheid wesentlichen Gesichtspunkte beschränken. Der CSS-Versicherung ist darin beizupflichten, dass die angefochtene Verfügung von der Beschwerdegegnerin nur rudimentär begründet wurde. Den Akten ist zu entnehmen, dass sie sich bei ihrem Entscheid auf die Stellungnahme von Dr. med. E.___, medizinischer Dienst der Beschwerdegegnerin, vom 13. September 2002 stützte, welche einen Verweis auf Rz 13 des Kreisschreibens des Bundesamtes für Sozialversicherung über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) enthielt (Urk. 4/3).
Die Beschwerdegegnerin kam somit - wenn auch rudimentär - ihrer Begründungspflicht nach, weshalb von einer gewichtigen Verletzung des rechtlichen Gehörs nicht gesprochen werden kann. Unter Berücksichtigung der Tatsachen, dass eine Rückweisung an die Beschwerdegegnerin zur Begründung der Verfügung einen ökonomischen Leerlauf bedeuten würde, die Beschwerdegegnerin ihre Gründe in der Vernehmlassung ausführlicher darlegte (Urk. 3), die CSS-Versicherung hiezu vor diesem Gericht Stellung nehmen konnte (Urk. 7) und dieses Gericht sowohl den Sachverhalt als auch die Rechtslage frei überprüfen kann, konnte ein allfälliger Mangel der Verletzung des rechtlichen Gehörs - nach oben erwähnter Rechtsprechung - geheilt werden.

2.
2.1     Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gestützt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.
2.2     Nach Art. 13 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen (Abs. 1). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. (Abs. 2 Satz 1). Dies hat er in der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) getan. Als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG gelten Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen. (Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. (Art. 1 Abs. 2 Satz 1 GgV).
2.3     Nach der Rechtsprechung erstreckt sich der Anspruch auf medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG ausnahmsweise - und vorbehältlich der Haftung für das Eingliederungsrisiko nach Art. 11 IVG - auch auf die Behandlung sekundärer Gesundheitsschäden, die zwar nicht mehr zum Symptomenkreis des Geburtsgebrechens gehören, aber nach medizinischer Erfahrung häufig die Folge dieses Gebrechens sind. Zwischen dem Geburtsgebrechen und dem sekundären Leiden muss demnach ein qualifizierter adäquater Kausalzusammenhang bestehen. Nur wenn im Einzelfall dieser qualifizierte ursächliche Zusammenhang zwischen sekundärem Gesundheitsschaden und Geburtsgebrechen gegeben ist und sich die Behandlung überdies als notwendig erweist, hat die Invalidenversicherung im Rahmen des Art. 13 IVG für die medizinischen Massnahmen aufzukommen. An die Erfüllung der Voraussetzungen des rechtserheblichen Kausalzusammenhangs sind strenge Anforderungen zu stellen, zumal der Wortlaut des Art. 13 IVG den Anspruch der versicherten Minderjährigen auf die Behandlung des Geburtsgebrechens an sich beschränkt (BGE 100 V 41 mit Hinweisen; AHI 2001 S. 79 Erw. 3a und 1998 S. 249 Erw. 2a; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen V. vom 4. Oktober 2000, I 368/00). Dabei ist für die Bejahung eines solch qualifizierten adäquaten Kausalzusammenhangs nicht ausschlaggebend, ob das sekundäre Leiden unmittelbare Folge des Geburtsgebrechens ist; auch mittelbare Folgen des angeborenen Grundleidens können zu diesem in einem qualifiziert adäquaten Kausalzusammenhang stehen (Pra 1991 Nr. 214 S. 906 Erw. 3b; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes vom 9. Dezember 2002 in Sachen Z., 108/02).

3.       Zu prüfen ist, ob zwischen der angeborenen Epilepsie und den Fibromen ein qualifiziert adäquater Kausalzusammenhang besteht.
3.1     Die Beschwerdegegnerin hat den qualifizierten adäquaten Kausalzusammenhang zwischen der als Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 387 GgV Anhang anerkannten angeborenen Epilepsie (sowie auch zwischen den als Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 390 GgV Anhang anerkannten angeborenen cerebralen Lähmungen) und dem sekundären Gesundheitsschaden der schweren Gingivahyperplasie verneint mit der Begründung, der gemäss Rechtsprechung geforderte adäquate Kausalzusammenhang zwischen den Geburtsgebrechen und den anfallenden Kosten für die Zahnsanierung sowie der Fibromentfernung sei vorliegend nicht gegeben. Die beiden Krankheiten gehörten nicht zum Symptomenkreis dieser Geburtsgebrechen, auch wenn diese Massnahmen auf Grund der medikamentösen Behandlung der Geburtsgebrechen notwendig geworden seien. Diese seien, wie in Rz 11 KSME festgehalten, äussere Ereignisse (Urk. 3 S. 2 Ziff. 4).
3.2     Die Mutter der Versicherten macht geltend, ihre Tochter leide an schwersten Geburtsgebrechen, unter anderem auch an einer schwersten Epilepsie. Diese äusserst schwer therapierbare Epilepsie, welche mehrere Anfälle täglich verursache, müsse mit Phenytoin behandelt werden. Aufgrund der jahrelangen Behandlung mit diesem Medikament sei eine massive Hyperplasie entstanden und es hätten sich aufgrund dessen Fibrome gebildet. Die Zahnsanierung sowie die Fibromentfernung seien somit klarerweise von der Invalidenversicherung zu übernehmen (Urk. 1).
3.3     In ihrer Stellungnahme macht die CSS-Versicherung zur Frage des qualifizierten adäquaten Kausalzusammenhanges im Wesentlichen geltend, vorliegend stelle sich in erster Linie die Frage, ob die Zahnbehandlung durch ein Geburtsgebrechen verursacht worden sei. Diesbezüglich bestünden keine Zweifel, werde doch die schwere Gingivahyperplasie der Versicherten gemäss Schreiben der Uniklinik Zürich vom 12. September 2002 auf die jahrelange Phenytoinbehandlung zurückgeführt (vgl. Urk. 4/86). Dies werde auch von der Beschwerdegegnerin in ihrer Vernehmlassung vom 30. Dezember 2002 richtigerweise anerkannt (vgl. Urk. 3 S. 2 Ziff. 4). Mit Verweis auf Rz 11 KSME behaupte die Beschwerdegegnerin, dass die Zahnsanierung und die Fibromentfernung nicht zum Symptomenkreis der Geburtsgebrechen Ziff. 387 und Ziff. 390 gehörten. Diese seien äussere Ereignisse im Sinne von Rz 11 KSME. Mit dieser Auslegung werde Rz 11 KSME von der Beschwerdegegnerin offensichtlich missverstanden. Dort werde nämlich nicht verlangt, dass die Folgeschäden eines Geburtsgebrechens selber zum Symptomenkreis des Geburtsgebrechens gehören müssten, sondern dass die pathologischen Auswirkungen in enger Beziehung zum Symptomenkreis des Geburtsgebrechens stehen und kein äusseres Ereignis bestimmend dazwischen treten dürfe. Vorliegend sei die schwere Gingivahyperplasie der Versicherten unbestritten durch die langjährige Phenytoinbehandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 387 verursacht worden. Damit stünden aber die pathologischen Auswirkungen dieser Behandlung in engem Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen selber. Es sei denn auch nicht ersichtlich, welches äussere Ereignis zwischen die Phenytoinbehandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 387 und die Gingivahyperplasie getreten sein solle. Der qualifizierte adäquate Kausalzusammenhang sei eindeutig erfüllt. Selbstverständlich könne nicht behauptet werden, die Fibromentfernung und Zahnsanierung seien selber äussere Ereignisse im Sinne von Rz 11 KSME, welche den adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Geburtsgebrechen und dem Sekundärleiden unterbrechen würden (vgl. Urk. 3 S. 2 Ziff. 4). Diese Argumentation der Beschwerdegegnerin entbehre jeglicher Logik. Vorliegend seien die Fibromentfernung und Zahnsanierung Folge der Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 387 und folglich von der Beschwerdegegnerin im Rahmen von Art. 13 IVG zu übernehmen (Urk. 7 S. 3 f. Ziff. 5-6).

4.      
4.1     Dr. A.___ und med. dent. B.___ hielten in ihrem Gesuch um Kostenübernahme vom 12. September 2002 zuhanden der Beschwerdegegnerin fest, die Versicherte sei ihnen von Dr. D.___, Rehabilitationszentrum Affoltern am Albis, zur Zahnkontrolle/Sanierung und Behandlung der schweren Gingivahyperplasie, die sich im Verlauf der jahrelangen Phenytoinbehandlung entwickelt habe, überwiesen worden. Aufgrund der massiven Hyperplasie habe kein Milchzahnabtausch stattfinden können. Die Milchzähne hätten nicht exfolieren können, obwohl die bleibenden Zähne bereits durchgebrochen seien. Ausserdem sei durch die schwere Behinderung eine adäquate Mundhygiene kaum möglich. Die Versicherte sei zur Abklärung der Gingivahyperplasie an die Kieferchirurgie überwiesen worden, woraufhin bei einer Operation im Kinderspital unter Narkose eine Fibromabtragung mittels Lasertherapie, eine Extraktion der verbliebenen Milchzähne sowie eine Sanierung der kariösen bleibenden Zähne vorgenommen worden seien (Urk. 4/86).
4.2     Dr. C.___ führte in ihrem als Wiedererwägungsgesuch bezeichneten, nachträglich eingereichten Schreiben zuhanden der Beschwerdegegnerin vom 18. Februar 2003 aus, bei der Versicherten seien am 22. August 2002 in Intubationsnarkose die ausgeprägten Fibrome im Mundbereich lingual und im Kieferwinkel beidseits entfernt worden. In gleicher Narkose sei die Zahnsanierung durch die Ärzte der Kinderzahnmedizin des Zentrums für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Universität Zürich erfolgt. Die ausgeprägte Gingivahyperplasie stehe in direktem Zusammenhang mit der Antiepileptikabehandlung der Versicherten und verursache multiple Karies und verunmögliche eine normale Zahnhygiene. Die massive Gingivawucherung könne nur durch eine chirurgische Behandlung regelmässig abgetragen werden. Diese Behandlung stehe in direktem Zusammenhang mit dem Grundleiden der Versicherten (Urk. 8 S. 1).
4.3     Das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG) hatte in einem Fall zu beurteilen, ob Zahnfleischentzündungen bei der angeborenen Leukopenie deren häufige Folge darstellten, mithin, ob das Vorliegen des qualifizierten adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Geburtsgebrechen der angeborenen Leukopenie und dem Sekundär- beziehungsweise Folgeleiden zu bejahen sei. Es führte hierzu aus, die Gingivitis gehöre nicht zum Symptomkreis des versicherten Geburtsgebrechens. Unmittelbare Folgen der Leukopenie stellten Infektionen dar. Diese infektiösen Prozesse könnten aber mittelbar zu Zahnfleischentzündungen führen, und diese wiederum könnten Paradontose verursachen. Bei dieser Verkettung sei das Risiko von weiteren Folgen des Grundleidens derart immanent zu diesem selbst, dass der natürliche Kausalzusammenhang besonders eng sei und die Adäquanz augenfällig erscheine. Der qualifizierte adäquate Kausalzusammenhang sei daher eindeutig zu bejahen (Pra 1991 214 903 Erw. 4a).
         Vorliegend führte gemäss den medizinischen Akten nicht das Geburtsgebrechen der angeborenen Epilepsie selbst zum Gesundheitsschaden der Hyperplasie sowie den Fibromen, vielmehr wurden die genannten Beschwerden durch die Behandlung des Geburtsgebrechens mit dem Medikament Phenytoin verursacht (vgl. Urk. 4/86 S. 1, Urk. 8 S. 1). Eine Verkettung der Ursachen und somit das Vorliegen eines qualifizierten adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Geburtsgebrechen und den fraglichen Beschwerden als mittelbare Folgen des Geburtsgebrechens könnte daher unter gewissen Umständen bejaht werden. Hierfür müsste aufgrund der medizinischen Akten beurteilt werden können, ob nach dem heutigen Stand der medizinischen Wissenschaft eine Epilepsie von der hier vorliegenden Schwere nur mit dem Medikament Phenytoin behandelt beziehungsweise einigermassen reguliert werden kann und wie die Häufigkeit der Entstehung der bei der Versicherten eingetretenen Hyperplasie und Fibrome bei intensivem Einsatz dieses Medikaments oder eines anderen zur Behandlung anerkannten und wirksamen Medikamentes einzuschätzen ist.

5.
5.1 Aufgrund der mangelnden medizinischen Abklärungen der oben erwähnten Fragen, welche zur Beurteilung der Frage, ob ein qualifizierter adäquater Kausalzusammenhang zu bejahen ist, notwendig sind, ist die Aktenlage nicht ausreichend. Der entscheiderhebliche Sachverhalt lässt sich daher nicht abschliessend beurteilen.
5.2     Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 GSVGer). Gemäss ständiger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung - da diese das Verfahren verlängert und verteuert - abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn die Verwaltung auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69).
Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese einen medizinischen Bericht einhole, welcher die oben erwähnten Fragen beantwortet.
Demnach ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 17. September 2002 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.


Das Gericht erkennt:
1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 17. September 2002 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.
2.         Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- N.___
- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- CSS-Versicherung
- Bundesamt für Sozialversicherung
4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).