IV.2003.00046
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Walser
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtssekretär Wilhelm
Urteil vom 27. November 2003
in Sachen
T.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Thomas Kübler
c/o Hodgskin Dreifuss Hog & Partner
Bahnhofstrasse 24, Postfach 5223, 8022 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. Seit mehreren Jahren litt T.___, geboren 1962, an asthmatischen Beschwerden, einer Polyposis nasi sowie einer Acetylsalicylsäure-Intoleranz (Urk. 10/32/2, Urk. 10/34/1). Ab 1996 kam es im Zusammenhang mit diesen Leiden verschiedentlich zu längerdauernden Arbeitsunterbrüchen (Urk. 10/34/1, Urk. 10/49/2). T.___ behielt zwar in der Folge ihre Stelle als Abpackerin bei der A.___ AG, Früchte en gros in B.___, jedoch nur noch im Umfange von 50 % (Urk. 10/49/2 = Urk. 10/51/1). Am 21. November 1997 meldete sie sich zum Leistungsbezug bei der Invalidenversicherung an (Urk. 10/53). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, nahm daraufhin ärztliche und berufliche Abklärungen vor (Urk. 10/32, Urk. 10/34, Urk. 10/48, Urk. 10/49/2, Urk. 10/52, Urk. 10/55). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 10/20) erliess die IV-Stelle am 21. September 1998 die Verfügung, mit welcher sie einen Rentenanspruch verneinte (Urk. 10/18). Die von der Versicherten gegen diese Verfügung erhobene Beschwerde wies das hiesige Gericht mit Urteil vom 21. Januar 2000 ab (vgl. Urteil im Verfahren IV.1998.00636). Die dagegen erhobene Verwaltungsgerichtsbeschwerde wies das Eidgenössische Versicherungsgericht mit Urteil vom 16. Mai 2001 ebenfalls ab (Urk. 10/17/2).
2. Am 25. Juni 2001 meldete sich die Versicherte erneut zum Leistungsbezug (Rente) an. Neu gab sie an, sie leide nebst dem Asthma auch an Rückenbeschwerden (Urk. 10/45). Am 25. Juli 2001 teilte die IV-Stelle der Versicherten mit, dass auf das Leistungsgesuch nicht eingetreten werden könne, wenn nicht glaubhaft gemacht werde, dass sich die Verhältnisse, namentlich der gesundheitliche Zustand, seit der rechtskräftigen Abweisung des Leistungsbegehrens verschlechtert habe (Urk. 10/16). Daraufhin liess die Versicherte am 27. August 2001 durch ihren Hausarzt Dr. med. C.___, Allgemeine Medizin FMH, zur gesundheitlichen Situation Stellung nehmen (Urk. 10/25). Hernach holte die IV-Stelle weitere Arztberichte sowie das polydisziplinäre Gutachten von der Medizinischen Abklärungsstelle (MEDAS) der Universitätskliniken D.___ vom 4. September 2002 (Urk. 10/21-24), einen Auszug aus dem individuellen Konto (IK-Auszug; Urk. 10/44) und einen Arbeitgeberbericht der früheren Arbeitgeberin der Versicherten, der A.___ AG ein (Urk. 10/42).
Mit Vorbescheid vom 24. Oktober 2002 stellte die IV-Stelle die Abweisung des Leistungsgesuches in Aussicht (Urk. 10/8). Dagegen liess die Versicherte durch ihren Hausarzt Dr. C.___ am 4. November 2002 und durch ihre behandelnde Pneumologin Dr. med. E.___, Leitende Ärztin Pneumologie, Spital F.___, am 8. November 2002 Einwände erheben (Urk. 3/5 = Urk. 10/6, Urk. 10/7). Am 22. November erhob auch die Versicherte, nunmehr vertreten durch Rechtsanwalt Thomas Kübler, Zürich, weitere Einwände (Urk. 10/5). Mit Verfügung vom 10. Dezember 2002 hielt die IV-Stelle an der Abweisung des Leistungsbegehrens fest (Urk. 2 = Urk. 10/1).
3. Gegen diese Verfügung erhob die Versicherte, weiterhin vertreten durch Rechtsanwalt Kübler, am 23. Januar 2003 Beschwerde mit dem Antrag, in Aufhebung der angefochtenen Verfügung sei ihr mindestens eine halbe Rente zuzusprechen, eventualiter sei die Sache zwecks ergänzender Sachverhaltsabklärungen sowie zur Neubeurteilung an die IV-Stelle zurückzuweisen. Gleichzeitig stellte die Versicherte das Gesuch, ihr Vertreter sei als unentgeltlicher Rechtsvertreter zu bestellen (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 3. März 2003 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 9). Mit Beschluss vom 8. April 2003 wurde das Gesuch um Bestellung eines unentgeltlichen Rechtsvertreters abgewiesen und der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 11).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gestützt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.
1.2 Wurde eine Rente oder eine Hilflosenentschädigung wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades oder wegen fehlender Hilflosigkeit verweigert, so wird nach Art. 87 Abs. 4 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) eine neue Anmeldung nur geprüft, wenn die Voraussetzungen gemäss Abs. 3 dieser Bestimmung erfüllt sind. M.___ach ist im Gesuch glaubhaft zu machen, dass sich der Grad der Invalidität oder Hilflosigkeit der versicherten Person in einer für den Anspruch erheblichen Weise geändert hat. Tritt die Verwaltung auf die Neuanmeldung ein, so hat sie die Sache materiell abzuklären und sich zu vergewissern, ob die von der versicherten Person glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades oder der Hilflosigkeit auch tatsächlich eingetreten ist; sie hat demnach in analoger Weise wie bei einem Revisionsfall nach Art. 41 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) vorzugehen (AHI 1999 S. 84 Erw. 1b mit Hinweisen). Stellt sie fest, dass der Invaliditätsgrad oder die Hilflosigkeit seit Erlass der früheren rechtskräftigen Verfügung keine Veränderung erfahren hat, so weist sie das neue Gesuch ab. Andernfalls hat sie zunächst noch zu prüfen, ob die festgestellte Veränderung genügt, um nunmehr eine anspruchsbegründende Invalidität oder Hilflosigkeit zu bejahen, und hernach zu beschliessen. Im Beschwerdefall obliegt die gleiche materielle Prüfungspflicht auch dem Gericht (BGE 117 V 198 Erw. 3a, 109 V 115 Erw. 2b).
1.3 Auf die allgemeinen Voraussetzungen über die Zusprechung einer Invalidenrente gemäss Art. 28 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) hat die Beschwerdegegnerin in der angefochtenen Verfügung zutreffend hingewiesen (Urk. 2 S. 1). Darauf ist zu verweisen.
1.4 Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 261 Erw. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 261 Erw. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 Erw. 4b/cc).
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).
2.
2.1 Zur Leistungsverneinung führte die Beschwerdegegnerin in der Begründung der angefochtenen Verfügung aus, die vorgenommenen Abklärungen und der Beizug eines polydisziplinären Gutachtens hätten ergeben, dass eine angepasste, das heisst körperliche leichte bis mittelschwere sowie wechselbelastende Erwerbstätigkeit ohne Heben und Tragen schwerer Lasten trotz der bestehenden Leiden in reduziertem Umfang nach wie vor zumutbar sei. An- respektive ungelernte Tätigkeiten in Handel, Industrie und Gewerbe (Betriebsangestellte in der Industrie, Lagermitarbeiterin Aussenverpackung oder Hilfsarbeiterin in der Uhrenmontage) erfüllten das medizinische Anforderungsprofil einer behindertengerechten Tätigkeit. Mit einer derartigen Tätigkeit wäre die Beschwerdeführerin in der Lage, ein Einkommen von rund Fr. 25'000.-- zu erzielen, welches 30 % unter demjenigen liege, welches sie vor dem Eintritt des Gesundheitsschadens in der bisherigen Tätigkeit erzielt habe. Ein Rentenanspruch sei somit nicht gegeben (Urk. 2 S. 1 f.).
2.2 Die Beschwerdeführerin stellt sich demgegenüber auf den Standpunkt, gemäss der Beurteilung von Dr. E.___ vom 8. November 2002 (vgl. Urk. 3/5) sei das Asthma bronchiale, an dem sie leide, derart schwer, dass sie seit einem Jahr ständig hohe Dosen Steroide benötige, um einigermassen im Alltag zu funktionieren. Bei einer Reduktion der Steroide oder bei Auftreten von an sich harmlosen Infekten komme es zur sofortigen Dekompensation mit schwerster Atemluftsituation und invalidisierenden Beschwerden von Seiten der Nasennebenhöhlen. Naturgemäss habe die Einnahme der Steroide auch zu Nebenwirkungen geführt, insbesondere zu einer erheblichen Gewichtszunahme. Der sie seit rund 11 Jahren behandelnde Arzt Dr. med. G.___, Spezialarzt FMH für Hals- Nasen- und Ohrenleiden Hals- und Gesichtschirurgie, bestätige im Bericht vom 27. Dezember 2002 (vgl. Urk. 3/6), dass sich der Gesundheitszustand in den letzten 1½ Jahren massiv verschlechtert habe. Auch er weise darauf hin, dass seit einem Jahr eine Dauertherapie mit Steroiden notewendig sei und damit verbunden die entsprechenden Nebenwirkungen aufträten (Adipositas, Ostepoporose). Vor allem aus der bestehenden Steroidtherapie resultiere eine äusserst massive Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit. Die behandelnden Ärzte kämen nach dem Gesagten zu einer wesentlich negativeren Beurteilung als die Beschwerdegegnerin. Zu berücksichtigen sei auch, dass sie bereits seit über 3 Jahren nicht mehr in der Lage gewesen sei, einer Erwerbstätigkeit nachzugehen. Wenn die Beschwerdegegnerin davon ausgehe, es sei eine Tätigkeit als Betriebsangestellte in der Industrie, als Lagermitarbeiterin Aussenverpackung oder als Hilfsarbeiterin in der Uhrenmontage zumutbar, so verkenne sie, dass bereits bei der A.___ AG eine derartige Tätigkeit ausgeübt worden, aber gerade diese Tätigkeit infolge des Gesundheitszustandes nicht mehr möglich gewesen sei. Es sei somit ausgeschlossen, dass sie trotz der bestehenden chronischen Beschwerden ein Einkommen von knapp Fr. 25'000.-- erzielen könne. Die diesbezügliche Annahme der Beschwerdegegnerin entbehre somit jeglicher Grundlage. Sollte das Gericht die eingereichten Berichte von Dr. E.___ und Dr. G.___ für ungenügend erachten, so sei die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, mit der Aufforderung, von den beiden Ärzten ausführliche Berichte einzuholen (Urk. 1 S. 3 f. Ziff. 04-07).
2.3 In der Beschwerdeantwort vom 3. März 2003 hält die Beschwerdegegnerin an ihrem Standpunkt fest und ergänzt, im Rahmen der umfassenden Begutachtung durch die MEDAS sei die Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin mit einer Spiroergometrie (Belastungstest mit Lungenfunktionsprüfung) abgeklärt worden. Dabei hätten sich keine Hinweise auf ein belastungsinduziertes Asthma ergeben. Somit sei davon auszugehen, dass es sich bei der Einschätzung von Dr. E.___ lediglich um eine andere Beurteilung eines an sich unveränderten Sachverhaltes handle (Urk. 9).
3. Im rechtskräftigen Urteil vom 21. Januar 2000 stellte das hiesige Gericht im Zusammenhang mit der Leistungsabweisung vom 21. September 1998 fest, in medizinischer Hinsicht sei davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin aufgrund ihrer gesundheitlichen Beschwerden (Asthma bronchiale, Polyposis nasi sowie Acetylsalicylsäure-Intoleranz) unbestrittenermassen nur noch in der Lage sei, ihre bisherige berufliche Tätigkeit als Abpackerin (vgl. Urk. 10/42 und Urk. 10/51/1 je S. 1) dauerhaft deutlich eingeschränkt, das heisst in einem Pensum von rund 50 % auszuüben. Leidensangepasst sei eine Tätigkeit ohne wesentliche körperliche Anstrengung und ohne Staubexposition. Zur umstrittenen Frage des zumutbaren Pensums in einer leidenangepassten Tätigkeit erwog das hiesige Gericht, die Beschwerdeführerin sei in der Lage, eine leidenangepasste Tätigkeit im vollem Pensum auszuüben (Erw. 2.a-b im Urteil vom 21. Januar 2000; IV.1998.00636).
4.
4.1 Im nunmehrigen Abklärungsverfahren holte die Beschwerdegegnerin zunächst den Bericht von Dr. C.___ vom 11. September 2001 ein (Urk. 10/23/1). Dieser führte darin aus, die Beschwerdeführerin leide an einem allergischen Asthma bronchiale, an einer chronischen rezidivierenden Pansinusitis, an einem Morbus vidal und an einer Polyposis nasi beidseits. Des Weiteren bestünden rezidivierende Infekte der oberen Luftwege sowie eine depressive Entwicklung mit erhöhter Suizidalität (Urk. 10/23/1 S. 1 lit. A).
Unter Hinweis auf verschiedene miteingereichte medizinische Unterlagen (vgl. Urk. 10/26-30) erläuterte Dr. C.___ dazu, er betreue die Beschwerdeführerin seit 1997 wegen rezidivierenden Exazerbationen ihres bekannten Asthmas sowie wegen ihres Morbus vidal mit Aspirin-Intoleranz, Polyposis nasi und der Pansinusitis. Die Infektexazerbationen seien massiv und bedürften jedes Mal antibiotischer Therapien (vgl. Urk. 10/28). Die Erholung erfolge jeweils nur zögerlich und sei auch nach deren Abschluss nicht vollständig. Eine ausgeprägte Müdigkeit und Schwäche bleibe jeweils bestehen. Die Therapie des Asthma bronchiale erfolge mittels Dauerinhalation von Steroiden (vgl. Urk. 10/29). Die Polyposis nasi sei inzwischen operiert worden (vgl. Urk. 10/27 und Urk. 10/30), aber ohne wesentlichen Erfolg. Inzwischen sei es bei der Beschwerdeführerin zu einer ausgesprochen depressiven Entwicklung mit latenter Suizidalität gekommen, weshalb die Beschwerdeführerin eine psychotherapeutische Behandlung bei Dr. H.___, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, aufgenommen habe. Aufgrund des chronisch progredienten Verlaufs sei in physischer und psychischer Hinsicht mit einer Verschlechterung zu rechnen (Urk. 10/23/1 S. 2 lit. D Ziff. 3 und 7), weshalb auch keine Erwerbstätigkeit mehr zumutbar sei (Urk. 10/23/2 S. 2).
In der Stellungnahme vom 4. November 2002 zum Vorbescheid (Urk. 10/7) wies Dr. C.___ darauf hin, die Beschwerdeführerin sei bereits mehrmals hospitalisiert worden und stehe unter ständiger Aufsicht der Pneumologin Dr. E.___ sowie des ORL-Spezialisten Dr. G.___. Die Beschwerdeführer werde andauernd mit Cortison behandelt und leide diesbezüglich unter Nebenwirkungen, wie starker Gewichtszunahme. Das Asthma müsse als instabil bezeichnet werden, denn die Cortisondosis müsse immer wieder angepasst werden. Auch die Nasenbelüftung sei aufgrund der Polyposis nasi eingeschränkt, weshalb Dr. G.___ vor kurzem eine Reoperation vorgeschlagen habe (vgl. Urk. 10/21/1).
4.2 Dem bei Dr. H.___ eingeholten Bericht vom 20. September 2001 ist zu entnehmen, die Beschwerdeführerin leide an einem chronisch depressiven Zustandsbild bei latenter Suizidalität. Es werde eine Behandlung mit Antidepressiva und eine begleitende Psychotherapie durchgeführt. Die medikamentöse Behandlung gestalte sich jedoch wegen Überempfindlichkeitsreaktionen auf die meisten Pharmaka schwierig. Die Beschwerdeführerin sei nicht mehr in der Lage, einer regelmässigen Erwerbstätigkeit nachzugehen (Urk. 10/24/1 S. 2 lit. D und Urk. 10/24/2).
4.3 Im MEDAS-Gutachten der Universitätskliniken D.___ vom 4. September 2002 kamen die Gutachter (Dr. med. I.___, Stv. Oberarzt Rheumatologische Universitätsklinik, Dr. med. J.___, Assistenzarzt Psychosomatische Abteilung, und Dr. med. W.___, Fallverantwortlicher Arzt) zum Schluss, die Beschwerdeführerin leide an einem generalisierten Schmerzsyndrom mit/bei unspezifischen Myalgien und Arthralgien, an einem Thorakovertebralsyndrom bei Wirbelsäulenfehlhaltung und Dekonditionierung, an einer somatoformen autonomen Funktionsstörung des respiratorischen Systems und an Dysthymie. Zusätzlich leide die Beschwerdeführerin an Adipositas sowie einer Polyposis nasi. Diese Leiden seien jedoch ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (Urk. 10/22 S. 7 f. Ziff. 5.1).
Dazu führten die Gutachter aus, bei der seit mehreren Jahren aus dem aktiven Erwerbsleben ausgeschiedenen Beschwerdeführerin stehe vorab ein generalisiertes Schmerzsyndrom und eine Dysthymie im Vordergrund. Ein belastungsinduziertes Asthma bronchiale habe anlässlich der Lungefunktionsprüfung vom 8. Mai 2002 definitiv ausgeschlossen werden können. Die mittelschwer bis schwer eingeschränkte Leistungsunfähigkeit sei jedoch unklar geblieben. Eine hierfür in Betracht fallende pulmonale Ursache habe aufgrund der durchgeführten Untersuchungen ausgeschlossen werden können. Als andere mögliche Ursache für diese Leistungsschwäche falle eine Herzerkrankung in Betracht. Auch dafür hätten sich aber keine Anhaltspunkte ergeben. Als Ursache am plausibelsten erscheine eine Kombination von ausgeprägtem Trainingsmangel, fraglicher Leistungsmotivation sowie einer Nebenwirkung der relativ hoch dosierten, schon lange dauernden Steroid-Medikation. Letztere sollte, falls möglich, langsam ausgeschlichen werden. Wiewohl ein belastungsinduziertes Asthma ausgeschlossen werden könne, sei es möglich, dass bei der Beschwerdeführerin dennoch ein allergisch induziertes Asthma bronchiale vorliege. Somit sollte sie natürlich den Asthma auslösenden Faktoren (Aspirin, nichtsteroidale Antirheumatika) aus dem Wege gehen. Da dies problemlos möglich sei, entstehe hieraus kein Beitrag an die Arbeitsunfähigkeit. Aus rheumatologischer Sicht bestehe für eine körperlich schwer belastende Tätigkeit, wie die angestammte Tätigkeit als Lagermitarbeiterin beziehungsweise Äpfelsortiererin, derzeit aufgrund von Dekonditionierung und allgemeiner Schwäche eine Arbeitsunfähigkeit von rund 70 %. Eine rückenadaptierte, körperlich leichte bis mittelschwere Tätigkeit, welche nicht mit dem Heben und Tragen von schweren Lasten verbunden sei, die keine Zwangspositionen erfordere, die nicht längerdauernd nur sitzend, nur stehend oder vornübergeneigt ausgeübt werden müsse und die keine Überkopfarbeiten erfordere, sei im Umfang von 70 % zumutbar. Darin sei die psychosomatischerseits attestierte Arbeitsunfähigkeit von 20 % bereits enthalten. Die attestierte Arbeitsfähigkeit gelte ab Datum der Begutachtung (Urk. 10/22 S. 6 und S. 8 ff. Ziff. 6.1-2).
4.4 Dem von Dr. E.___ nach Erlass des Vorbescheides bei der Beschwerdegegnerin eingereichten Bericht vom 8. November 2002 kann entnommen werden, sie behandle die Beschwerdeführerin seit rund einem Jahr pneumologisch. Die Beschwerdeführerin leide an einem Asthma bronchiale, an einer Aspirinintoleranz und einer chronischen Nasennebenhöhlenproblematik mit Polypen. Das Asthma sei derart schwer und instabil, dass sie seit einem Jahr dauernd hohe Dosen Steroide benötige, um einigermassen im Alltag zu funktionieren. Sobald die Steroide reduziert würden, oder auch durch das Auftreten an sich harmloser Infekte, komme es zu einer Dekompensation mit schwerster Atemflusslimitation und invalidisierenden Beschwerden von Seiten der Nasenebenhöhlen. Unter Steroiden sei es erwartungsgemäss zu zahlreichen Nebenwirkungen gekommen, namentlich zu einem erheblichen Gewichtsanstieg (Urk. 10/6).
In einem früheren Bericht vom 22. August 2002 zu Handen des Hausarztes Dr. C.___ führte Dr. E.___ aus, im Anschluss an eine Hospitalisation im März 2003 (richtig: März 2000, vgl. Urk. 10/21/1 und Urk. 10/27) sei es der Beschwerdeführerin unter initial hochdosierten Steroiden ausgezeichnet gegangen. Als Nebenwirkung sei es jedoch erwartungsgemäss zu einer deutlichen Gewichtszunahme gekommen. Erfahrungsgemäss seien Patienten mit Aspirinintoleranz und Asthma bronchiale häufig auf Dauersteroide angewiesen, damit die Situation stabil bleibe. Es sei deshalb versucht worden, durch langsames Ausschleichen der Steroide die minimal notwendige Dosis zu finden, welche eine Stabilisation der Situation gewährleiste. Diese Dosis liege bei der Beschwerdeführerin offenbar bei 7,5 mg. Unter alternierender Gabe von 7,5 mg beziehungsweise 5 mg Prednison habe sich insbesondere die Nasennebenhöhlensituation wieder verschärft. Die Beschwerdeführerin habe nicht mehr durchschlafen können und habe im Stirn- und Wangenbereich ein Obstruktionsgefühl verspürt (Urk. 10/21/2).
4.5 Im von der Beschwerdeführerin eingereichten Bericht von Dr. G.___ vom 27. Dezember 2002 führte dieser aus, der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin habe sich in den letzten 1½ Jahren erheblich verschlechtert. Seit einem Jahr finde eine Dauerbehandlung mit Steroiden statt, was zu den entsprechenden Nebenwirkungen (Adipositas, Osteoporose) geführt habe. Nach Aussage von Dr. E.___ sei eine Steroidfreiheit auch in Zukunft unrealistisch. Daraus resultiere aus medizinischer Sicht eine massive Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit (Urk. 3/6).
5.
5.1 Das MEDAS-Gutachten beruht auf allseitigen Untersuchungen. Neben einer allgemeinen internistischen Untersuchung liegen sowohl ein rheumatologisches als auch ein psychiatrisches Teilgutachten vor (vgl. Urk. 10/22 S. 5 ff. Ziff. 3.3 und Ziff. 4.1-2, sowie Beilage 2 und 3). Die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden wurden umfassend berücksichtigt (Urk. 10/22 S. 4 Ziff. 3.2 sowie Beilage 2 S. 2 f. und Beilage 3 S. 5 f.). Des Weiteren wurde das Gutachten in Kenntnis der relevanten Vorakten (Anamnese) abgegeben. In der Darlegung und der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge leuchtet es ein. Die Gutachter kamen nachvollziehbar zum Schluss, dass für die Limitierung der beruflichen Leistungsfähigkeit ein generalisiertes Schmerzsyndrom und eine Dysthymie im Vordergrund stehen. Für das Vorliegen eines belastungsindizierten Asthmas hingegen fanden sie keine Anzeichen. Solches konnte mittels einer Lungenfunktionsprüfung (vgl. Urk. 10/22/7) sogar eindeutig ausgeschlossen werden, mithin konnte eine pulmonale Ursache für die eingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit ausgeschlossen werden. Auch für das Vorliegen einer differentialdiagnostisch in Betracht gezogenen Herzerkrankung, als weitere mögliche Ursache der eingeschränkten körperlichen Leistungsfähigkeit, konnten keine entsprechende Befunde erhoben werden. Bei dieser Sachlage vermag es zu überzeugen, dass für die funktionelle Limitierung eine Kombination von Trainingsmangel, fraglicher Leistungsmotivation sowie die Nebenwirkungen der lang andauernder Steroid-Medikation in Betracht fällt.
Nicht ausgeschlossen wurde ein allergisch bedingtes Asthma, jedoch vermag sich dies nachvollziehbarerweise auf die Arbeitsfähigkeit nicht auszuwirken, nachdem als Substanzen, welche derartige Reaktionen hervorrufen, Aspirin und nichtsteroidale Antirheumatika, mithin nur Medikamente, in Betracht fallen.
Da somit, mit Ausnahme allergischer Ursachen bei Kontakten mit den genannten Stoffen, somatisch begründbare Ursachen für das Asthma fehlen, erweist sich die Diagnose im psychosomatischen Fachgutachten vom 7. Mai 2003, es sei von einer somatoformen autonomen Funktionsstörung des respiratorischen Systems auszugehen, als schlüssig. Für dieses Leiden sowie für die ebenfalls diagnostizierte Dysthymia kam der psychosomatische Gutachter, Dr. J.___ - visiert wurde das psychosomatische Teilgutachten auch von Prof. Dr. med. L.___, Ärztlicher Leiter der Abteilung Psychosomatik - zum Schluss, es führe zu einer erwerblichen Einbusse von 20 % (vgl. Urk. 10/22 Beilage 3 S. 7).
Die Einschätzung im MEDAS-Gutachten, die Beschwerdeführerin leide an einer Dysthymia und nicht an depressiven Beschwerden mit latenter Suizidalität, wovon Dr. H.___ ausging, vermag angesichts der ausführlichen Darlegungen im Gutachten zu überzeugen. Demgegenüber machte Dr. H.___ keine näheren Ausführungen zu seiner Diagnose. Diese und auch seine Einschätzung, die Beschwerdeführerin sei wegen des psychischen Leidens nicht mehr erwerbsfähig, lässt sich somit nicht nachvollziehen (vgl. 10/24/1-2). Die Einschätzung im MEDAS-Gutachten, es bestehe aufgrund der psychischen Beschwerden eine Einschränkung der Erwerbsfähigkeit im Umfang von rund 20 %, vermag somit mehr zu überzeugen.
Zu keiner Limitierung bezüglich funktioneller Leistungsfähigkeit führt gemäss MEDAS-Gutachten die Polyposis nasi sowie die Adipositas (Urk. 10/22 S. 8).
5.2 Dieser Beurteilung gegenüber stehen die Beurteilungen der von der Beschwerdeführerin angeführten Dres. E.___ und G.___. Sie, wie auch der Hausarzt Dr. C.___, messen der Asthmaproblematik eine wesentlich grössere limitierende Auswirkung auf die Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin zu. Inwiefern die nachgewiesenermassen nötige Therapie mit Steroiden, auch unter Berücksichtigung der damit verbundenen Hauptnebenwirkung (Gewichtszunahme), zu einer weitergehenden Leistungseinbusse führt, als von den MEDAS-Gutachtern festgestellt wurde, ist nicht ersichtlich und wurde von den betreffenden Ärzten auch nicht begründet dargelegt. Die Schlussfolgerung stützt sich vor allem auf den Umstand, dass eine dauerhafte Behandlung mit Steroiden erforderlich sei, um das Asthma sowie auch die Nasennebenhöhlenproblematik kontrollieren zu können. Dass aufgrund der mit der Einnahme von Steroiden verbundenen Nebenwirkungen - es wurde vor allem auf Gewichtszunahme und Osteoporose hingewiesen - eine erhebliche Limitierung der Leistungsfähigkeit oder sogar eine Unfähigkeit, weiter einer Erwerbstätigkeit nachzugehen, einherginge, legten die Dres. E.___ und G.___ und auch der Hausarzt Dr. C.___ nicht näher dar. Aus dem MEDAS-Gutachten ergibt sich, dass die Beschwerdeführerin angab, sie habe durch die Einnahme der Steroide 7 kg zugenommen (Urk. 10/22 Beilage 2 S. 2). Eine besonders erhebliche Gewichtszunahme stellt dies nicht dar. Insgesamt weist die Beschwerdeführerin gemäss Gutachten einen Bodymassindex von 34 auf (Urk. 10/22 S. 5 Ziff. 3.3).
Des Weiteren ergibt sich aus dem MEDAS-Gutachten, dass unter fortgeführter Steroidtherapie mit einer steroidinduzierten Osteoporose mit entsprechenden Wirbelkörperveränderungen zu rechnen sei (Urk. 10/22 Beilage 2 S. 4). Daraus folgt, dass in diese Richtung aktuell noch keine die funktionelle Leistungsfähigkeit limitierenden Folgen vorliegen. Zusätzliche oder andere Befunde als die MEDAS-Gutachter führten die Dres. G.___, E.___ und C.___ im Übrigen nicht an. Namentlich ergab auch eine von Dr. E.___ durchgeführte Lungenfunktionsprüfung normale Werte (vgl. Urk. 10/21/3). Dr. E.___ führte ferner aus, mit einer optimalen Einstellung der Steroide könne der Zustand stabilisiert werden und sie bestätigte, dass mit einer hohen Dosierung der Zustand der Beschwerdeführerin sogar ausgezeichnet gewesen sei (vgl. Urk. 10/21/2). Im Übrigen berücksichtigten die MEDAS-Gutachter die Nebenwirkungen der Steroidbehandlung durchaus als limitierend bei der Beurteilung der erwerblichen Leistungsfähigkeit.
5.3 Zusammengefasst ergibt sich nach dem Gesagten, dass gestützt auf die überzeugenden und schlüssigen Feststellungen im MEDAS-Gutachten seit der letzten Leistungsbeurteilung eine Verschlechterung der gesundheitlichen Situation der Beschwerdeführerin eingetreten ist. Auch die Ausübung einer leidensangepassten Tätigkeit ist ihr nicht mehr in unbeschränktem Ausmass, sondern nur noch in einem Pensum von 70 % möglich. Da die vorhandenen medizinischen Unterlagen für eine abschliessende Beurteilung ausreichend sind, erübrigen sich erneute Abklärungen. Zu prüfen bleibt, ob die gesundheitliche Verschlechterung auch eine leistungserhebliche Veränderung darstellt.
6.
6.1 Für die Ermittlung des Einkommens, das die Beschwerdeführerin voraussichtlich ohne den Gesundheitsschaden erzielen würde, stellte die Beschwerdegegnerin auf die Angaben der früheren Arbeitgeberin, die A.___ AG, ab. Dies ist nicht zu beanstanden. Gemäss den Angaben der A.___ AG führten die gesundheitlichen Probleme zur Auflösung des langjährigen Arbeitsverhältnisses (Urk. 10/42 S. 1 Ziff. 3). Es ist somit davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin ohne den Eintritt des Gesundheitsschadens die Stelle bei der A.___ AG voraussichtlich weiterhin beibehalten hätte. Im Arbeitgeberbericht vom 4. Oktober 2001 gab die A.___ AG an, die Beschwerdeführerin würde, hätte das Arbeitsverhältnis fortgedauert, Fr. 16.-- pro Stunde verdienen (Urk. 10/42 S. 2 Ziff. 16).
Im Arbeitgeberbericht wurde des Weiteren angegeben, die Beschwerdeführerin habe wegen der Kinderbetreuung nicht voll gearbeitet, sondern an 5 Tagen pro Woche während durchschnittlich 7,5 Stunden (vgl. Urk. 10/42 S. 2 Ziff. 9), was 37,5 Stunden ergibt (Urk. 10/42 S. 2 Ziff. 9-10). Da auch das kleinere der beiden Kinder der Beschwerdeführerin - der Sohn M.___ wurde 1998 und die Tochter N.___ 1997 geboren - inzwischen schulpflichtig ist und die Beschwerdeführerin auch im Kleinstkindalter der Tochter nahezu voll arbeitete, kann davon ausgegangen werden, dass sie ihre Erwerbstätigkeit wohl auf ein volles Pensum, das heisst auf die übliche Wochenarbeitszeit von 42 Stunden, ausgedehnt hätte.
Dies ergibt bezogen auf das Jahr 2001 einen Verdienst von Fr. 672.-- pro Woche respektive Fr. 2'688.--.-- pro Monat (Fr. 16.-- x 42 x 4). Einschliesslich ein 13. Monatsgehalt beläuft sich das Valideneinkommen im Jahr 2001 auf Fr. 34'944.-- (Fr. 2'688.-- x 13). Die bis 2002 eingetretene Nominallohnsteigerung beträgt 2,5 % (vgl. Die Volkswirtschaft, 10-2003, S. 99 Tab. B. 10.2). Ausgehend von Fr. 34'944.-- beträgt die Lohnzunahme somit Fr. 874.-- (Fr. 34'944.-- x 0.025 %). Bezogen auf den Verfügungszeitpunkt beläuft sich das Valideneinkommen somit auf Fr. 35'818.--. Im Übrigen kann zur Bemessung des Valideinkommens auch auf die diesbezüglichen Erwägungen im Urteil vom 21. Januar 2000 verwiesen werden (Erw. 3b/aa).
6.2
6.2.1 Im Zusammenhang mit der Ermittlung des Einkommens, das die Beschwerdeführerin trotz ihres Gesundheitsschadens zumutbarerweise erzielen könnte, ist zunächst auf den Einwand der Beschwerdeführerin einzugehen, die von der Beschwerdegegnerin vorgeschlagenen Erwerbstätigkeiten unterschieden sich nicht wesentlich von der angestammten Tätigkeit.
Bei letzterer handelte es sich gemäss den Angaben der Beschwerdeführerin anlässlich der MEDAS-Begutachtung um eine körperlich eher schwere Tätigkeit, bei welcher sie oft in gebeugter Körperhaltung arbeiten musste und die Hebebelastungen von rund 25 kg beinhaltete (vgl. Urk. 10/22 Beilage 2 S. 2).
Die von der Beschwerdegegnerin vorgeschlagenen Tätigkeiten aus der Dokumentation über Arbeitsplätze (DAP) stellen demgegenüber durchwegs körperlich leichte Tätigkeiten dar, insbesondere die Tätigkeiten als Betriebsangestellte in der Industrie (DAP-Nr. 544) und diejenige als Hilfsarbeiterin in der Uhren-Montage (DAP-Nr. 1291 (Urk. 10/55/1-2), welche in den einzelnen körperlichen Anforderungen mit den von Dr. C.___ am 8. September 2001 bezeichneten im Wesentlichen übereinstimmen (vgl. Urk. 10/23/2). Betreffend die dritte evaluierte Tätigkeit als Lagermitarbeiterin sind zwar keine näheren Angaben zu den einzelnen körperlichen Anforderungen vorhanden, immerhin aber handelt es sich insgesamt offensichtlich auch um eine körperlich eher leichte Arbeit (Urk. 10/52).
Der Einwand der Beschwerdeführerin erweist sich vor diesem Hintergrund als unbegründet und die genannten Tätigkeiten erweisen sich als zumutbar.
6.2.2 Zur Bestimmung des Invalideneinkommens stützte sich die Beschwerdegegnerin auf die Lohnangaben in den drei erwähnten DAP-Profilen (vgl. Urk. 10/10/1). Hierbei ist jedoch zu berücksichtigen, dass die Lohnangaben der DAP-Profile auf Erhebungen der Jahre 1997 und 1998 beruhen (vgl. Urk. 10/52 und Urk. 10/55/1-2) und von der Beschwerdegegnerin auch nicht der Lohnentwicklung angepasst wurden. Dies war indessen entbehrlich. Die in den DAP-Profilen angegebenen Löhne übersteigen nämlich alle das Valideneinkommen, denn sie liegen über Fr. 40'000.-- (a.a.O.).
Konkret berechnet sich das Mittel aller DAP-Jahreslöhne wie folgt: Fr. 49'400.-- (Mittel aus Maximallohn von Fr. 54'600.-- und Minimallohn von Fr. 44'200.-- für die Tätigkeit als Lagermitarbeiterin; Urk. 10/52) und Fr. 41'925.-- gemäss DAP-Profil Nr. 544 sowie Fr. 56'700.-- gemäss DAP-Profil Nr. 1291, was einen Durchschnitt von Fr. 49'342.-- ergibt (Fr. 49'400 + Fr. 41'925.-- + Fr. 56'700.-- : 3). Umgerechnet auf ein Pensum von 70 % beträgt der Jahresverdienst Fr. 34'539.-- und liegt nur ganz geringfügig unter dem Valideneinkommen. Selbst unter Berücksichtigung des maximal möglichen zusätzlichen leidensbedingten Abzuges von 25 % (vgl. BGE 126 V 78 ff. mit Hinweisen; AHI 2002 S. 69 f. Erw. 4b) verbleibt ein mögliches Einkommen von Fr. 25'904.--und damit eine Lohndifferenz von Fr. 9'914 (Fr. 35'818.-- - Fr. 25'904.--), was 27,7 % entspricht (Fr. 9'914.-- x 100 % : Fr. 35'818.--). Damit besteht kein Rentenanspruch.
Auch wenn von den tieferen Werten der Tabellenlöhne ausgegangen würde, gemäss welchen Frauen im Jahr 2000 in der Industrie und im verarbeitenden Gewerbe auf dem untersten Anforderungsniveau durchschnittlich in einem vollen Pensum Fr. 3'630.-- pro Monat verdienten (vgl. Lohnstrukturerhebung 2000 des Bundesamtes für Statistik, Neuenburg 2002, S. 31 Tab. A1 Ziff. 15-37 Kolonne 4), was ein Jahreseinkommen von Fr. 43'560.-- ergibt (Fr. 3'360.-- x 12 Monate), resultierte kein relevanter Invaliditätsgrad. Für ein Pensum von 70 % beträgt das Jahreseinkommen Fr. 30'492.-- (Fr. 43'560.-- x 0,7). Unter Berücksichtigung des maximalen leidensbedingten Abzuges von 25 % verbleiben noch Fr. 22'869.-- (Fr. 30'492.-- x 0,75). Damit beträgt die Differenz zum Valideneinkommen Fr. 12'949 (Fr. 35/818.-- - Fr. 22'869.--) respektive 36 % (Fr. 12'949.-- x 100 : Fr. 35'818.--).
6.3 Nach dem Gesagten steht fest, dass die Beschwerdeführerin trotz einer Verschlechterung ihres gesundheitlichen Zustandes nach wie vor in der Lage wäre, ein rentenausschliessendes Einkommen zu erzielen. Damit erweist sich die verfügte Leistungsabweisung als rechtens. Die dagegen erhobene Beschwerde ist mithin abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Thomas Kübler
- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- Bundesamt für Sozialversicherung
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).