Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs
Ersatzrichterin Arnold Gramigna
Gerichtssekretärin Tiefenbacher
Urteil vom 25. Februar 2004
in Sachen
C.___
Beschwerdeführerin
gesetzlich vertreten durch die Mutter A.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. Am 14. März 2003 meldeten die Eltern der am 6. Dezember 1997 geborenen C.___ ihre Tochter zum Bezug von IV-Leistungen für Versicherte vor dem 20. Altersjahr an und ersuchten unter anderem um Übernahme der Kosten für die Ergotherapie an der B.___, Winterthur (medizinische Massnahme, Urk. 7/10). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte daraufhin den Arztbericht von Dr. med. D.___, Fachärztin FMH für Kinder- und Jugendmedizin, Winterthur, vom 16. April 2003 (Urk. 7/8) und denjenigen von der Kinderklinik des Kantonsspitals Winterthur (KSW) vom 15. Januar 2003 ein (Urk. 7/9). Mit Verfügung vom 13. Mai 2003 verneinte sie einen Anspruch auf Kostengutsprache für medizinische Massnahmen (Urk. 3/2). Die dagegen erhobene Einsprache vom 16. Mai 2003 (Urk. 3/3) wies sie mit Entscheid vom 10. Juni 2003 ab (Urk. 2).
2. Hiergegen erhob C.___, vertreten durch ihre Mutter A.___, am 10. Juli 2003 Beschwerde und beantragte sinngemäss die Aufhebung des Einspracheentscheids sowie die Übernahme der Kosten für medizinische Massnahmen (Urk. 1). Die IV-Stelle schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom 10. September 2003 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Mit Gerichtsverfügung vom 24. September 2003 wurde von der Kinderklinik des KSW ein ergänzender Bericht eingeholt (Urk. 8), welcher mit Schreiben vom 4. Dezember 2003 erstattet wurde (Urk. 11). Nachdem keine der Parteien dazu innert Frist Stellung genommen hatte, wurde der Schriftenwechsel am 27. Januar 2004 als geschlossen erklärt (Urk. 13).
Auf die Vorbringen der Parteien sowie die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann eindeutige Geburtsgebrechen, die nicht in der Liste im Anhang enthalten sind, als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bezeichnen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).
Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von Art. 13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in beweisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 108 Erw. 2 in fine).
1.2 Als Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 GgV Anhang gelten kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden sind.
1.3 Nach der verordnungskonformen Verwaltungspraxis (vgl. hierzu BGE 122 V 114 f. Erw. 1b) gelten die Voraussetzungen von Ziffer 404 GgV Anhang als erfüllt, wenn vor Vollendung des 9. Altersjahres mindestens Störungen des Verhaltens im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit, des Antriebs, des Erfassens (perzeptive, kognitive oder Wahrnehmungsstörungen), der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit ausgewiesen sind. Diese Symptome müssen kumulativ nachgewiesen sein, wobei es genügt, wenn sie nicht alle gleichzeitig, sondern erst nach und nach auftreten. Werden bis zum 9. Geburtstag nur einzelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt, sind die Voraussetzungen für Ziffer 404 GgV Anhang nicht erfüllt (Rz 404.5 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen [KSME], Stand Januar 2003).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete den ablehnenden Einsprachentscheid damit, es bestehe bei der Beschwerdeführerin gemäss Arztbericht von Dr. D.___ keine Störung des Antriebs, weshalb die Voraussetzungen für die Gewährung von medizinischen Massnahmen und Anerkennung des Geburtsgebrechens nicht gegeben seien (Urk. 2).
2.2 Dagegen wendet die Mutter der Versicherten ein, gemäss Bericht der Kinderklinik des KSW vom 15. Januar 2003 seien bei ihrer Tochter unter anderem Verhaltensauffälligkeiten mit Teilaspekten eines ADD (Attention Deficit Disorder = Aufmerksamkeits-Defizit-Störung) sowie leichte motorische Dysfunktion mit v.a. qualitativen Auffälligkeiten bei komplexen und adaptierten Bewegungsabläufen diagnostiziert worden. Vergleiche man diese Diagnose mit der Umschreibung des Antriebs, so sei festzustellen, dass eine Störung desselben vorliege (Urk. 1).
3.
3.1 Dr. D.___ diagnostizierte im Bericht vom 16. April 2003 (Urk. 7/8) ein POS (Psychoorganisches Syndrom) gemäss Ziffer 404 GgV Anhang. Im Vordergrund stünden massive Erziehungs- und Interaktionsschwierigkeiten zwischen der Mutter und der Tochter. Es bestehe eine durchschnittliche Grundintelligenz mit ausgeglichenem Leistungsprofil im Verbal-Handlungsteil, Rechnerisches Denken und Tierhäuser. Die Aufmerksamkeitsspanne sei auffallend verkürzt mit vermehrter Ablenkbarkeit und vermehrter Bewegungsunruhe. Die Versicherte brauche sehr viel Strukturierung und Aufmerksamkeit im Rahmen der 1:1-Situation. Es lägen Teilleistungsschwächen in der akustischen Merkfähigkeit vor, die visuelle Merkfähigkeit sei altersentsprechend. Im motorischen Bereich fielen zusätzlich Tempoabfälle bei komplexen und adaptiven Bewegungsabläufen auf. Die Teilleistungsschwierigkeiten im auditiven Wahrnehmungsbereich führten zu akustischen und sprachlichen Verständigungsschwierigkeiten bei normalem Hörtest.
Zu den einzelnen, für die Anerkennung als Geburtsgebrechen erforderlichen Symptomen befragt, gab Dr. D.___ an, der IQ (Intelligenz-Quotient) sei eindeutig höher als 75 und das Kind besuche den Regelkindergarten. Es bestehe eine Beeinträchtigung der Affektivität im Sinne einer deutlich verminderten Frustrationstoleranz mit ausgeprägten Impulsdurchbrüchen. Es lägen keine Antriebsstörungen vor. Es bestehe eine verminderte fokussierte Aufmerksamkeitsfähigkeit, und die akustische Merkfähigkeit sei vermindert, die Konzentrationsfähigkeit sei im Sinne einer deutlich verminderten Ausdauer gestört.
3.2 Gemäss Bericht der Kinderklinik des KSW vom 15. Januar 2003 (Urk. 7/9) wurde die Versicherte zur entwicklungsneurologischen Untersuchung wegen Verhaltensauffälligkeiten, die zu Erziehungsschwierigkeiten geführt hatten, zugewiesen. Die Ärzte diagnostizierten eine altersentsprechende kognitive Entwicklung mit durchschnittlicher Grundintelligenz, Teilleistungsschwächen im sprachlichen Bereich mit eingeschränkter auditiver Wahrnehmung und akustischer Merkfähigkeitsschwäche sowie Verständnisschwierigkeiten über den auditiven Bereich, Verhaltensauffälligkeiten mit Teilaspekten eines ADD (verminderte Ausdauer, verminderte fokussierte Aufmerksamkeit, verminderte auditive Merkfähigkeit, verminderte Frustrationstoleranz und ausgeprägte Impulsdurchbrüche) sowie leichte motorische Dysfunktion mit v.a. qualitativen Auffälligkeiten bei komplexen und adaptierten Bewegungsabläufen.
Die Beschwerdeführerin zeige im durchgeführten HAWIVA (Hannover-Wechsler- Intelligenztest für das Vorschulalter) eine durchschnittliche Grundintelligenz mit mehrheitlich ausgeglichenem Leistungsprofil im Verbal-, Handlungsteil, Rechnerisches Denken und Tierhäuser. Auffallend sei aber eine Verhaltensänderung beim Erfüllen der verbalen Aufgabenstellungen. Es falle eine verkürzte Aufmerksamkeitsspanne mit vermehrter Ablenkbarkeit und vermehrter Bewegungsunruhe am Tisch auf (v.a. beim Wortschatztest mit Anforderungen an abstraktes Wortverständnis über den auditiven Kanal sowie an das Erinnerungsvermögen für einzelne Wörter). Das Kind brauche auch viel Strukturierung und Aufmerksamkeit von aussen im Rahmen der 1:1 Situation. Die Testung des einheitlichen Denkens mittels seriellen und sequentiellen Aufgaben aus dem Kaufmann-ABC-Test ergebe eine deutliche Teilleistungsschwäche in der akustischen Merkfähigkeit (Zahlennachsprechen, Wortreihe). Die visuelle Merkfähigkeit sei altersentsprechend (Handbewegungen). Im motorischen Bereich seien zusätzlich Tempoabfälle bei komplexen und adaptiven Bewegungsabläufen aufgefallen. Durch Tempoverlangsamung seien qualitative Schwierigkeiten, wie unkoordinierte und unökonomische Bewegungsabläufe, kompensiert und reguliert worden. Die beschriebenen Teilleistungsschwächen im auditiven Wahrnehmungsbereich führten zu akustischen sprachlichen Verständnisschwierigkeiten. Ein durchgeführter Hörtest zeige unauffällige Befunde. Rein auditiv vermittelte Aufgaben und Anforderungen sowie die Umsetzung von seriellen Abläufen führten zu einer hohen Anforderung. Durch die motorischen Auffälligkeiten sei zusätzlich das Tempo bei den Ausführungen limitiert. Bei zusätzlichem Druck und zeitlichem Stress komme es zur Überforderung mit konsekutiven Blockaden oder eruptiven Impulsdurchbrüchen. Die Verhaltensauffälligkeiten enthielten Teilaspekte eines ADD (verminderte Ausdauer, verminderte fokussierte Aufmerksamkeit, verminderte akustische Merkfähigkeit, verminderte Frustrationstoleranz und ausgeprägte Impulsdurchbrüche). Sie seien aber auch gut als Reaktion auf die zugrunde liegenden Teilleistungsschwächen erklärbar. Im familiären Bereich führten die Verhaltensweisen zu starken Erziehungsschwierigkeiten und auch Interaktionsproblemen v.a. mit der Mutter.
3.3 Gemäss Zusatzbericht der Kinderklinik des KSW vom 4. Dezember 2003 (Urk. 11) sei im HAWIVA-Intelligenztest für das Vorschulalter ein Gesamt-IQ von 105 (Verbalteil-IQ 105, Handlungsteil-IQ 110, Rechnerisches Denken 105, Tierhäuser 105) erreicht worden. Im frühkindlichen Verhalten habe die Mutter die fehlende Anspassungsfähigkeit der Versicherten an die Familienmitglieder beschrieben. C.___ habe sich nur von ihr trösten lassen, habe Zuwendung nur von ihr und nicht vom Vater toleriert, habe selten Nähe gesucht, sei selten zum Kuscheln gekommen. Diese frühkindliche Form der Kontaktfähigkeit habe v.a. die Mutter äusserst belastet. Die Antriebsstörung bei diesem Kind äussere sich hauptsächlich durch ausgeprägte Impulsdurchbrüche, wie dies auch im Bericht vom 15. Januar 2003 beschrieben worden sei. Dabei sei die Antriebsproblematik vorwiegend im emotional-psychischen Bereich angesiedelt und weniger im motorischen. Auch diese Impulsdurchbrüche ereigneten sich hauptsächlich gegenüber vertrauten Personen im Familienkreis und belasteten die Beziehung zur Mutter. Als Teilleistungsstörung liege eine eingeschränkte auditive Wahrnehmung vor. Wie im Bericht (vom 15. Januar 2003) vermerkt, lägen eine verminderte fokussierte Aufmerksamkeit, entsprechend verkürzte Aufmerksamkeitsdauer und erhöhte Ablenkbarkeit vor. Die vorliegende akustische Merkfähigkeitsschwäche habe sich im K-ABC, im Zahlennachsprechen und in der Wortreihe dokumentiert.
Im Bericht vom 15. Januar 2003 seien die Teilaspekte eines ADD auf die Verhaltensauffälligkeiten bezogen. Antriebsstörungen an sich seien allerdings im emotional-psychischen Bereich lokalisiert und führten zu den oben erwähnten Temperaments- und Wutausbrüchen mit Verlust der Selbstkontrolle. Tatsächlich sei in diesem Bericht der Begriff Verhaltensauffälligkeit eher über den Mechanismus der Konzentrationsstörung verstanden, in dieser Definition aber entspreche er nicht den Differenzierungen der Invalidenversicherung. Aufgrund der anamnestischen Angaben und der Untersuchungsberichte sei die im aktuellen Bericht aufgeführte diagnostische Differenzierung zutreffend (Ziffer 1.1 a-f). Dr. D.___ habe, wie schon erwähnt, den Begriff der Antriebsstörung nicht auf den emotionell-psychischen Bereich bezogen, sondern vermutlich auf den motorischen. Tatsächlich liege bei der Beschwerdeführerin ein ADD ohne Hyperaktivität vor.
Bei der nachträglichen kritischen Durchsicht des Berichts vom 15. Januar 2003 hätten sich unterschiedliche Interpretationsmöglichkeiten des Begriffs "Verhaltensauffälligkeiten" gezeigt, insbesondere wenn man diese allein als Teilaspekte eines ADD verstehe. Es sei aber zu berücksichtigen, dass neben der verminderten fokussierten Aufmerksamkeit und der damit verbundenen Konzentrationsstörung auch die übrigen Voraussetzungen für ein ADD gegeben seien. In diesem Sinne sei der Antrag auf ein GgV-404 gerechtfertigt.
4.
4.1 Zu prüfen ist, ob bei der Beschwerdeführerin sämtliche nach der Verwaltungspraxis geforderten Symptome für die Anerkennung eines POS gemäss Ziffer 404 GgV Anhang vorliegen. Nicht streitig ist, dass ein eindeutig höherer IQ als 75, Verhaltensstörungen im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder Kontaktfähigkeit, Störungen des Erfassens und Erkennens, Konzentrationsstörungen sowie Gedächtnis- und Merkfähigkeitsstörungen vorliegen.
4.2 In der ergänzenden Stellungnahme antwortete Dr. med. E.___, Chefarzt Kinderklinik des KSW, am 4. Dezember 2003 auf die Frage, ob bei der Beschwerdeführerin insbesondere Antriebsstörungen vorliegen und wie sich diese äussern (vgl. Urk. 8 Ziff. 1.1.c und Ziff. 1.2), die Antriebsstörungen äusserten sich hauptsächlich durch ausgeprägte Impulsdurchbrüche. Dabei sei die Antriebsproblematik vorwiegend im emotional-psychischen Bereich angesiedelt und weniger im motorischen. Die Impulsdurchbrüche ereigneten sich hauptsächlich gegenüber vertrauten Personen im Familienkreis und belasteten die Beziehung zur Mutter (Urk. 11 Ziff. 1.1.c und Ziff. 2). Dr. E.___ erklärt auch, dass Dr. D.___ in ihrem Bericht Antriebsstörungen verneint habe, weil sie den Begriff Antriebsstörungen nicht auf den emotionell-psychischen, sondern auf den motorischen Bereich bezogen habe. Es liege denn bei der Beschwerdeführerin auch keine Hyperaktivität vor.
Aus den Darlegungen von Dr. E.___ ist zu schliessen, dass bei der Beschwerdeführerin wohl keine motorischen, indes emotionell-psychische Antriebsstörungen vorliegen. Damit sind sämtliche Symptome eines kongenitalen psychoorganischen Syndroms (POS) im Sinne von Ziffer 404 GgV Anhang gegeben. Da die Diagnose vor vollendetem 9. Altersjahr gestellt wurde und die Anmeldung zur Ergotherapie und bei einer Wartezeit von drei Monaten wohl auch der Therapiebeginn (vgl. Urk. 7/8 Beiblatt Ziffer 4.4) vor diesem Zeitpunkt erfolgte, sind die Voraussetzungen für die Übernahme von medizinischen Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens grundsätzlich erfüllt. Folglich ist die Beschwerde gutzuheissen.
Das Gericht erkennt:
1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 10. Juni 2003 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin grundsätzlich Anspruch auf die zur Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss Ziffer 404 GgV Anhang notwendigen medizinischen Massnahmen hat.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- A.___
- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- Bundesamt für Sozialversicherung
- Krankenkasse Wincare
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).