IV.2003.00266
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Grünig
Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani
Gerichtssekretär Burgherr
Urteil vom 28. November 2003
in Sachen
D.___ geb. 1993
Beschwerdeführerin
gesetzlich vertreten durch die Eltern U.___ und M.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1 D.___, geboren am ___ 1993, leidet in der Schule (Sonderklasse A) an Blockaden, Unsicherheit im Zahlenraum sowie an einer extremen Speicherschwäche (vgl. Urk. 3/2). Am 1. Juli 2002 stellten ihre Eltern, U.___ und M.___, bei der Eidgenössischen Invalidenversicherung das Gesuch um Übernahme der Kosten für eine Psycho- und Ergotherapie (Urk. 3/1 = Urk. 7/27). Nach verschiedenen Abklärungen medizinischer Art (Urk. 7/10-12; Urk. 7/13/3; Urk. 7/25) verfügte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle (nachfolgend: IV-Stelle), am 20. Januar 2003 die Abweisung des Leistungsbegehrens (Urk. 7/7), da weder ein Geburtsgebrechen nach Ziffer 390 noch ein solches nach Ziffer 395 des Anhangs der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV Anhang) vorliege. Die hiegegen erhobene Einsprache (Urk. 7/23) wies die IV-Stelle nach Rücksprache mit der IV-Ärztin Dr. med. A.___ mit Entscheid vom 2. April 2003 ab (Urk. 7/5). Dieser Entscheid erwuchs unangefochten in Rechtskraft.
1.2 Am 28. April 2003 beantragten die Eltern von D.___ aufgrund eines Psychoorganischen Syndroms (POS) bei der Eidgenössischen Invalidenversicherung die Kostenübernahme für eine psychotherapeutische Behandlung und eine Wahrnehmungstherapie (Urk. 7/20). Die IV-Stelle holte in der Folge einen Bericht des Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Kinder- und Jugendpsychiatrie, vom 22. Mai 2003 ein (Urk. 7/9). Mit Verfügung vom 6. Juni 2003 wies sie das Begehren um medizinische Massnahmen ab, da die Diagnose eines POS erst nach der Vollendung des 9. Altersjahres der Versicherten gestellt worden sei und da auch die allgemeinen Voraussetzungen für medizinische Massnahmen nicht erfüllt seien (Urk. 3/4 = Urk. 7/19). Die gegen die Verfügung vom 6. Juni 2003 erhobene Einsprache vom 1. Juli 2003 (Urk. 7/18) wies die IV-Stelle mit Entscheid vom 14. Juli 2003 ab (Urk. 2).
1.3 In der Zwischenzeit hatten die Eltern von D.___ am 30. Juni 2003 das zusätzliche Begehren um Übernahme einer Logopädietherapie gestellt (Urk. 7/14).
2. Gegen der Einspracheentscheid vom 14. Juli 2003 erhoben die Eltern von D.___ mit Eingabe vom 24. August 2003 Beschwerde und beantragten die Zusprache von medizinischen Massnahmen (Urk. 1). In der Vernehmlassung vom 3. Oktober 2003 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Mit Verfügung vom 21. Oktober 2003 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 8).
Auf die einzelnen Vorbringen der Parteien wird - soweit für die Entscheidfindung erforderlich - in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gestützt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.
1.2
1.2.1 Nach Art. 13 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen (Abs. 1). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Abs. 2).
Als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG gelten Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen. Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 des Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV]). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang (GgV Anhang) aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann eindeutige Geburtsgebrechen, die nicht in der Liste im Anhang enthalten sind, als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bezeichnen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).
Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von Art. 13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in beweisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 108 Erw. 2 in fine).
1.2.2 Als Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 GgV Anhang gelten kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden sind.
Das Eidgenössische Versicherungsgericht fasste seine bisherige Rechtsprechung zur Auslegung von Ziffer 404 GgV Anhang in BGE 122 V 113-115 wie folgt zusammen: Diese Bestimmung beruhe auf der medizinisch begründeten und empirisch belegten Annahme, dass das Gebrechen vor Vollendung des 9. Altersjahres diagnostiziert und behandelt worden wäre, wenn es angeboren gewesen wäre. Zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführte Abklärungsmassnahmen könnten nach dieser empirischen Erkenntnis nicht mehr zuverlässig Aufschluss über die Abgrenzungsfrage geben, ob das Leiden angeboren gewesen oder später erworben worden sei (BGE 122 V 120 Erw. 3a/dd mit Hinweisen). Die in Ziffer 404 GgV Anhang umschriebenen Voraussetzungen dienten somit als Abgrenzungskriterien, um ein bestimmtes Leiden als angeboren zu qualifizieren, damit es als Geburtsgebrechen im Sinne des Gesetzes anerkannt werden könne (BGE 122 V 121 Erw. 3b/bb). Dabei sei diese Bestimmung nicht dahingehend umzusetzen, dass bei fehlender Diagnose und Behandlung vor dem 9. Altersjahr bloss die widerlegbare Vermutung begründet werde, es liege kein Geburtsgebrechen im Rechtssinne vor. Vielmehr sei daran festzuhalten, dass fehlende Diagnose und Behandlung vor vollendetem 9. Altersjahr die unwiderlegbare Rechtsvermutung begründeten, dass es sich nicht um ein angeborenes POS handle. Damit entfalle auch der nachträgliche Beweis, dass die Möglichkeit der Diagnosestellung und Behandlung vor Vollendung des 9. Altersjahres bestanden habe (BGE 122 V 122 f. Erw. 3c/bb; AHI 2002 S. 60 ff.).
Nach der verordnungskonformen Verwaltungspraxis (vgl. hierzu BGE 122 V 114 f. Erw. 1b) gelten die Voraussetzungen von Ziffer 404 GgV Anhang als erfüllt, wenn vor Vollendung des 9. Altersjahres mindestens Störungen des Verhaltens im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit, des Antriebs, des Erfassens (perzeptive, kognitive oder Wahrnehmungsstörungen), der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit ausgewiesen sind. Diese Symptome müssen kumulativ nachgewiesen sein, wobei es genügt, wenn sie nicht alle gleichzeitig, sondern erst nach und nach auftreten. Werden bis zum 9. Geburtstag nur einzelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt, sind die Voraussetzungen für Ziffer 404 GgV Anhang nicht erfüllt (Rz 404.5 der ab 1. November 2000 gültigen Fassung des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen [KSME]).
Das Eidgenössische Versicherungsgericht führte dazu im erwähnten Entscheid präzisierend aus, mit dem Erfordernis der Diagnosestellung vor dem 9. Lebensjahr werde nicht verlangt, dass bereits dannzumal sämtliche Symptome, welche den ärztlichen Schluss auf ein Geburtsgebrechen nach Ziffer 404 GgV Anhang stützten, genannt und festgehalten sein müssten. Die Anführung der jeweiligen Krankheitszeichen sei erst für die beweisrechtliche Frage relevant, ob die Diagnose zutreffe oder nicht. Ob bereits bei vollendetem 9. Altersjahr die komplette Symptomatik des Geburtsgebrechens nach Ziffer 404 GgV Anhang bestanden habe, könne auch mit ergänzenden Abklärungen nach Vollendung des 9. Altersjahres nachgewiesen werden (vgl. BGE 122 V 117 f. Erw. 2f und 123 Erw. 3c/cc mit Hinweisen).
1.3
1.3.1 Eine versicherte Person hat sodann Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (Art. 12 IVG). Diesfalls ist nicht entscheidend, ob es sich um ein Geburtsgebrechen oder um ein erworbenes Leiden handelt.
1.3.2 Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr mit einem körperlichen oder geistigen Gesundheitsschaden gelten als invalid, wenn der Gesundheitsschaden wahrscheinlich eine Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG). Nach der Rechtsprechung können daher medizinische Vorkehren bei Jugendlichen schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonstwie stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide wahrscheinlich beeinträchtigen würde (BGE 105 V 20; AHI 2000 S. 64 Erw. 1). Voraussetzung bleibt auch in diesen Fällen, dass die Massnahmen nicht zum Vornherein in den Bereich der Krankenversicherung fallen, wie beispielsweise zeitlich unbegrenzte Vorkehren, die der Behandlung des Leidens an sich dienen und denen somit kein überwiegender Eingliederungscharakter im Sinne des IVG zukommt (BGE 100 V 107 f.; ZAK 1984 S. 502 Erw. 1, je mit Hinweisen). Handelt es sich nur darum, die Entstehung eines stabilisierten Zustandes mit Hilfe von Dauertherapie hinauszuschieben oder den Krankheitszustand zu lindern, liegt keine Heilung oder Verhinderung eines stabilen Defekts vor. In einem solchen Fall ist deshalb bei nichterwerbstätigen Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr kein Leistungsanspruch unter dem Titel von Art. 12 Abs. 1 IVG gegeben (ZAK 1989 S. 452 Erw. 2 mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen S. vom 7. April 1995, I 10/95).
2. Es ist streitig und durch das Gericht zu prüfen, ob die an einem POS leidende Versicherte unter dem Titel von Ziffer 404 GgV Anhang oder gestützt auf Art. 12 IVG Anspruch auf medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung hat. Das Vorliegen der Voraussetzungen von Ziffer 390 und 395 GgV Anhang wurde bereits mit Verfügung vom 20. Januar 2003 (Urk. 7/7) respektive mit Einspracheentscheid vom 2. April 2003 (Urk. 7/5) rechtskräftig beurteilt, weshalb diese Frage einer gerichtlichen Überprüfung entzogen ist. Die Eltern der Beschwerdeführerin haben sich in der Beschwerdeschrift vom 24. August 2003 folgerichtig nicht mehr darauf berufen, sondern einzig das POS als anspruchsbegründend bezeichnet (Urk. 1).
3.
3.1 Die Beschwerdegegnerin hat den Leistungsanspruch zunächst mit der Begründung verneint, dass die erstmalige Diagnose eines POS durch Dr. B.___ erst nach der Vollendung des 9. Altersjahres der Versicherten erfolgt sei (Urk. 3/4; Urk. 2; Urk. 6).
3.2 Dr. B.___ diagnostizierte bei der Versicherten in seinem Bericht vom 22. Mai 2003 ein frühkindliches psychoorganisches Syndrom POS. Diese Diagnose sei erstmals am 18. Februar 2003 gestellt worden. Es liege ein Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 404 GgV Anhang vor. Der Gesundheitsschaden wirke sich auf den Schulbesuch und die berufliche Ausbildung aus. Die Behandlung habe vom 18. Februar bis zum 21. März 2003 stattgefunden (Urk. 7/9). Gestützt darauf verneinte der IV-Arzt Dr. med. C.___ in seiner Stellungnahme vom 6. Juni 2003 das Vorliegen eines Geburtsgebrechens im Sinne von Ziffer 404 GgV Anhang, ebenso wie die Voraussetzungen von Art. 12 IVG (Urk. 7/3). An dieser Auffassung hielt der IV-Arzt am 11. Juli 2003 fest (Urk. 7/2)
3.3 Es ist aufgrund der Diagnosestellung durch Dr. B.___ ausgewiesen und im Übrigen unbestritten, dass die Versicherte an einem psychoorganischen Syndrom (POS) leidet. Fraglich ist jedoch, ob es sich dabei um ein Geburtsgebrechen im Sinne der Invalidenversicherung handelt. Dies ist vermutungsweise unter der kumulativen Voraussetzung der Fall, dass die erstmalige Diagnose vor der Vollendung des neunten Altersjahres gestellt und die Versicherte deswegen ebenfalls vor jenem Zeitpunkt behandelt worden ist. Es spielt dagegen keine Rolle, wann die Anmeldung bei der Invalidenversicherung erfolgte.
Die Beschwerdegegnerin wendet zu Recht ein, dass die erstmalige Diagnosestellung durch Dr. B.___ anlässlich dessen Untersuchung vom 18. Februar 2003 erfolgte, mithin zu einem Zeitpunkt, in dem die am ___ 1993 geborene Versicherte das neunte Altersjahr bereits vollendet hatte. Weder Dr. B.___ noch die Ärzte des Kantonsspitals Winterthur (Urk. 7/10+11; Urk. 7/13/3) oder Dr. med. E.___, Facharzt FMH für ORL, Hals- und Gesichtschirurgie (Bericht vom 24. Dezember 2002; Urk. 7/12), hatten vor jenem Zeitpunkt von der Diagnose eines POS gesprochen. Dass sich andere Ärztinnen oder Ärzte mit der Versicherten befasst hätten, machen die Eltern der Beschwerdeführerin nicht geltend, und auch aus den Akten ergeben sich keine derartigen Hinweise. Das Argument der Eltern der Beschwerdeführerin, sie hätten bei der Anmeldung nicht die Formulierung POS gewählt, da sie ohne eindeutige fachliche Anweisungen gehandelt hätten (Urk. 1), vermag daran nichts zu ändern, da ohnehin nur eine Arztperson in der Lage gewesen wäre, eine derartige Diagnose zu stellen (BGE 100 V 108 Erw. 2 in fine). Damit liegt keine rechtzeitig gestellte Diagnose im Sinne von Ziffer 404 GgV Anhang vor. Insoweit ist der Beschwerdegegnerin beizupflichten und der angefochtene Entscheid zu schützen.
4.
4.1 Es ist zu prüfen, ob die Invalidenversicherung stattdessen nach Art. 12 IVG in Verbindung mit Art. 5 Abs. 2 IVG für die medizinischen Massnahmen leistungspflichtig ist.
4.2 Die am ___ 1993 geborene Versicherte hat das 20. Altersjahr noch nicht vollendet, und es ist im Hinblick auf den Bericht von Dr. B.___ vom 22. Mai 2003 (Urk. 7/9) denkbar, dass ihr aktenkundiger Gesundheitsschaden eine Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird. Aus dem Bericht von Dr. B.___ und den übrigen medizinischen Akten geht indes nichts Genaueres darüber hervor, wie sich die beschriebene gesundheitliche Störung auf die zukünftige Erwerbsfähigkeit beziehungsweise Berufsbildung der Versicherten auswirken wird. Ohne genaue Kenntnis dieser Auswirkung kann aber nicht beurteilt werden, ob ohne die anbegehrten Massnahmen eine Heilung mit Defekt oder ein sonstwie stabilisierter Zustand im Sinne der zitierten Rechtsprechung einzutreten droht, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beides beeinträchtigt würden. Des Weiteren ist unklar, welche genaue Massnahme bei welcher Durchführungsstelle im Raum steht und ob es sich dabei um eine zeitlich begrenzte Vorkehr handelt. Da demnach eine abschliessende Beurteilung des Leistungsanspruchs aufgrund der vorliegenden Akten nicht möglich ist, bedarf es weiterer Abklärungen medizinischer Art.
5. Zusammenfassend ergibt sich, dass die Versicherte in Anwendung von Art. 13 IVG keinen Anspruch auf Übernahme der Kosten für medizinische Massnahmen zur Behandlung des psychoorganischen Syndroms hat. Hingegen ist aufgrund der vorhandenen Aktenlage unklar, ob eine Pflicht zur Kostenübernahme unter den Titel von Art. 12 IVG in Verbindung mit Art. 5 Abs. 2 IVG besteht, weshalb die Sache in diesem Punkt zur ergänzenden Abklärung im Sinne der Erwägungen und zum Erlass einer neuen Verfügung an die Verwaltung zurückzuweisen ist. In diesem Zusammenhang wird die IV-Stelle auch über das neuerliche Leistungsbegehren vom 30. Juni 2003 (Urk. 7/14) zu befinden haben, sofern dies in der Zwischenzeit nicht bereits geschehen ist.
In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 14. Juli 2003 insoweit aufgehoben wird, als damit ein Anspruch auf medizinische Massnahmen auch nach Art. 12 IVG verneint wird, und die Sache wird an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit sie im Sinne der Erwägung 4.2 vorgehe und über den Anspruch auf medizinische Massnahmen neu verfüge.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- U.___ und M.___
- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- Bundesamt für Sozialversicherung
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).