Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber
Sozialversicherungsrichter Walser
Gerichtssekretärin Fehr
Urteil vom 24. Mai 2004
in Sachen
G.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser
Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1 G.___, geboren 1975, leidet seit Geburt an einer schweren Dysmelie mit Stumpfproblemen (Urk. 7/25 Mitte, Urk. 7/58 Ziff. 6.1); er hat keine Beine, einen Oberarmstumpf links und einen Greifdaumen rechts (Urk. 7/40 Mitte) und bewegt sich im Elektrorollstuhl (Urk. 7/57 S. 2).
1.2 Die damals zuständig gewesene IV-Kommission (ab 1995: IV-Stelle) Schaffhausen nahm ursprünglich (und definitionsgemäss bis im Jahr 1995; vgl. Art. 13 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG]) ein Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 176 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen an (vgl. Urk. 7/23) und sprach dem Versicherten - nebst einer Hilflosenentschädigung (Urk. 7/22; vgl. Urk. 7/57) und Hilfsmitteln (Urk. 7/14-15, Urk. 7/20-21) - vom 1. Januar 1991 bis 28. Februar 2003 als medizinische Massnahme Physiotherapie nach ärztlicher Anordnung zu (Urk. 7/12, Urk. 7/18, Urk. 7/23).
Ende September 2001 schloss der Versicherte sein Studium als dipl. Architekt ETH ab (Urk. 7/47) und arbeitet seit Oktober 2001 als Architekt in Zürich, wobei er ein Einkommen von monatlich Fr. 4'500.-- (x 13) erzielt (vgl. Urk. 7/37). Infolge Wohnortswechsel ist seither die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zuständig (vgl. Urk. 7/46).
1.3 Mit Schreiben vom 21. Januar 2003 beantragte Prof. Dr. med. A.___, Chefarzt Rheumatologie, Orthopädische Universitätsklinik ___, seit 1995 behandelnder Arzt des Versicherten (vgl. Urk. 7/27 S. 3 unten, Urk. 7/26 Ziff. 3), dass die regelmässige ambulante Physiotherapie 2 Mal pro Woche weiterhin als medizinische Massnahme durch die Invalidenversicherung übernommen werde (Urk. 7/25 = Urk. 7/50 = Urk. 7/51).
Dies lehnte die IV-Stelle mit Verfügung vom 9. Mai 2003 ab (Urk. 7/5 = Urk. 7/39), wogegen der Versicherte am 21. Mai 2003 Einsprache erhob (Urk. 7/38), die von der IV-Stelle am 18. August 2003 abgewiesen wurde (Urk. 7/1 = Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 18. August 2003 (Urk. 2) erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser, Zürich, am 16. September 2003 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und es seien ihm die beantragten medizinischen Massnahmen (Physiotherapie) zuzusprechen (Urk. 1 S. 2 oben).
Mit Beschwerdeantwort vom 23. Oktober 2003 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6).
Am 6. Januar 2004 erstattete der Versicherte eine Replik (Urk. 11). Nachdem die IV-Stelle innert der angesetzten Frist keine Duplik eingereicht hatte, wurde am 19. Februar 2004 der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 14).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Die massgebenden rechtlichen Bestimmungen sind im angefochtenen Entscheid zutreffend wiedergegeben (Urk. 2 S. 1 ff.). Darauf kann vorerst verwiesen werden.
2. Strittig ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten der Physiotherapie-Behandlung des Beschwerdeführers als medizinische Massnahme im Sinne von Art. 12 IVG zu übernehmen hat.
3.
3.1 Der damals behandelnde Dr. med. B.___, Innere Medizin FMH, führte am 23. Juli 1995 aus, eine Weiterführung der Physiotherapie sei unabdingbar zur Verhinderung der ohnehin drohenden degenerativen Veränderungen des Skeletts (Urk. 7/27/2 unten).
3.2 Am 22. Dezember 1998 beantwortete PD Dr. A.___ die Frage, ob es sich um die Behandlung eines stabilen oder eines stationären Defektzustandes handle, mit: Stationärer, durch physiotherapeutische Aktivitäten erhaltener Defektzustand (Urk. 7/26 Ziff. 1 und 7).
3.3 In seinem Antrag vom 21. Januar 2003 führte Prof. Dr. A.___ aus: Durch die physiotherapeutischen Behandlungen werden die Voraussetzungen erfüllt, dass Herr G.___ selbstständig bleiben kann und voll seinem Beruf als Architekt nachgehen kann. Es liegt also nicht eine Behandlung des Leidens vor, sondern vielmehr dient die physiotherapeutische Behandlung zur Erhaltung der Arbeitsfähigkeit (Urk. 7/25).
3.4 In einer Stellungnahme vom 20. Mai 2003 zur anspruchsverneinenden Verfügung der Beschwerdegegnerin führte Prof. A.___ aus, das Krankheitsgeschehen beim Beschwerdeführer sei durchaus in einem labilen Zustand, indem im Bereich des Rumpfes eine ausgeprägte Skoliose bestehe und er als Architekt praktisch den ganzen Tag im Rollstuhl sitzen bleiben müsse. Um die Selbstständigkeit und Arbeitsfähigkeit im bisherigen Rahmen zu erhalten, sei die regelmässige Physiotherapie unbedingt notwendig und müsse weitergeführt werden (Urk. 7/40 S. 1 Mitte).
3.5 Am 30. Juni 2003 erstattete Prof. A.___ der Beschwerdegegnerin den folgenden Verlaufsbericht (Urk. 7/24/2): Der Gesundheitszustand sei stationär und die Diagnose sei unverändert Schwere Dysmelie mit Stumpfproblemen an beiden Armen, Skoliose der Wirbelsäule (Urk. 7/24/2 S. 1 Ziff. 1-2). Es handle sich insgesamt um eine recht stabile Situation, der Beschwerdeführer sei voll arbeitsfähig und praktisch selbstständig (Urk. 7/24/2 S. 1 Ziff. 3).
In der Rubrik Therapeutische Massnahmen/Prognose nannte Prof. A.___ regelmässige stabilisierende, haltungskorrigierende Physiotherapie; die Prognose sei an sich günstig, der Beschwerdeführer komme bewundernswert mit seiner schweren Behinderung zurecht (Urk. 7/24/2 S. 1 Ziff. 4).
Zur ihm unterbreiteten Frage: Eignet sich die Physiotherapie als medizinische Massnahme, um ein Fortschreiten der Skoliose zu verhindern resp. die heutige Erwerbsfähigkeit von Herrn G.___ vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren? führte Prof. A.___ aus: Ja, die Physiotherapie eignet sich als medizinische Massnahme. Er verweise auf sein Schreiben vom 20. Mai 2003 (Urk. 7/24/2 Beiblatt).
4.
4.1 Aus medizinischer Sicht besteht bezogen auf das Grundleiden, die angeborene Dysmelie, offensichtlich eine stationäre Situation, was insofern einleuchtet, als es sich dabei - durch Entwicklungsstörungen bewirkte Fehlbildung der Extremitäten, allenfalls gänzliches Fehlen von Extremitäten (vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 259. Auflage 2002, S. 401) - fast definitionsgemäss um einen Zustand und nicht um ein progredientes Leiden handelt.
Dazu kommt nun jedoch, als Begleiterscheinung oder als Folge der Dysmelie, eine ausgeprägte Skoliose der Lendenwirbelsäule sowie der Umstand, dass sich der Beschwerdeführer behinderungsbedingt praktisch den ganzen Tag im Rollstuhl befindet (vorstehend Erw. 3.4). Um die dauernde Verwendung des Rollstuhls körperlich bewältigen zu können und wegen der erwähnten Skoliose benötigt der Beschwerdeführer stabilisierende, haltungskorrigierende Physiotherapie (vorstehend Erw. 3.5).
4.2 Die Rechtsfrage, ob es sich bei dieser Physiotherapie um eine medizinische Massnahme im Sinne von Art. 12 IVG handelt oder ob sie in den Bereich der Krankenversicherung gehört, entscheidet sich anhand der vom Eidgenössischen Versicherungsgericht (EVG) entwickelten und von den Parteien unterschiedlich ausgelegten Praxis (vgl. Urk. 1 S. 4 Ziff. 5, Urk. 2 S. 3).
Gemäss konstanter Praxis des EVG fallen Vorkehren, welche der Behandlung des Leidens an sich dienen, ausserhalb des Anwendungsbereichs von Art. 12 IVG. Wo und solange mit medizinischen Vorkehren - seien sie auf das Grundleiden oder auf dessen Folgeerscheinungen gerichtet - labiles pathologisches Geschehen angegangen wird, stellt dies sozialversicherungsrechtlich eine Behandlung des Leidens an sich dar. Diese ist selbst dann nicht von der Invalidenversicherung zu übernehmen, wenn ein wesentlicher Eingliederungserfolg vorausgesehen werden kann, denn dieser ist, für sich allein betrachtet, im Rahmen von Art. 12 IVG kein taugliches Abgrenzungskriterium (BGE 120 V 279 Erw. 3a, AHI 1999 S. 126 f. Erw. 2b mit zahlreichen Hinweisen).
Entscheidend ist nunmehr, dass gemäss der Praxis des EVG immer dann ein labiles pathologisches Geschehen anzunehmen ist, wenn es sich um stabilisierende medizinische Vorkehren handelt. Dies gilt selbst dann, wenn der Zustand, der durch diese therapeutischen Massnahmen im Gleichgewicht gehalten wird, als solcher stationär ist (BGE 102 V 42 f., AHI 1999 S. 127 f. Erw. 2d mit Hinweisen).
Aufgrund dieser Begriffsbestimmung kann eine medizinische Vorkehr, welche bei stationärem Gesundheitszustand getroffen wird, um diesen stabil zu halten, nicht unter Art. 12 IVG fallen. Dass dies mit der Begründung geschieht, sie sei Behandlung des Leidens an sich, ist ausserhalb des dargelegten juristischen Argumentationskontexts allerdings nicht ohne weiteres verständlich.
4.3 Die vom Beschwerdeführer benötigte Physiotherapie bezieht sich nicht unmittelbar auf die Dysmelie als Grundleiden. Sie ist nötig wegen der Rollstuhlgebundenheit des Beschwerdeführers und allenfalls wegen der Skoliose der Lendenwirbelsäule und hat eine stabilisierende, haltungskorrigierende Funktion (vorstehend Erw. 4.1).
In Anwendung der einschlägigen EVG-Praxis ist deshalb der Schluss zu ziehen, dass die Physiotherapie als stabilisierende Vorkehr nicht als medizinische Massnahme im Sinne von Art. 12 IVG qualifiziert werden kann.
Analog der gefestigten EVG-Praxis betreffend Physiotherapie bei lähmungsbedingt rollstuhlgebundenen Personen ändert der Umstand, dass sie sich günstig auf die Erwerbsfähigkeit auswirkt und dass sie an sich zweckmässig und sinnvoll erscheint, nichts an der vorzunehmenden rechtlichen Einteilung (AHI 1999 S. 128 f. Erw. 3, Entscheide des EVG i.S. A. vom 20. September 2000, I 127/01, i.S. L. vom 17. September 2002, I 15/02, i.S. S. vom 20. April 2000, I 290/99; vgl. Entscheid i.S. S. vom 18. Dezember 2000, I 603/99).
4.4 Somit bleibt festzustellen, dass die Anspruchsverneinung durch die Beschwerdegegnerin zu Recht erfolgt ist, womit die Beschwerde abzuweisen ist.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser
- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- Bundesamt für Sozialversicherung
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).