Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs
Sozialversicherungsrichter Zünd
Gerichtssekretär Brügger
Urteil vom 5. Mai 2004
in Sachen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst,
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. A.___, geboren 1994, leidet unter einem Status nach Lippen-, Kiefer- und Gaumenspalte, einer kongenitalen Hirnstörung mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen sowie unter Mikrostrabismus convergens am rechten Auge (Urk. 8/20). Am 3. November 1994 stellte der Vater von A.___ bei der Invalidenversicherung den Antrag auf die Gewährung von medizinischen Massnahmen (Urk. 8/58-59). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach dem Versicherten in der Folge die Übernahme der Kosten zur Behandlung seiner diversen Geburtsgebrechen einschliesslich der ärztlich verordneten Behandlungsgeräte sowie Sonderschulmassnahmen zu (Urk. 8/11-19). Insbesondere gewährte sie ihm mit Verfügung vom 6. Dezember 2000 die Übernahme der Kosten zur Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 404 inklusive Ergotherapie für die Dauer vom 30. September 2000 bis zum 30. September 2005 (Urk. 8/11). Am 8. Dezember 2000 stellte Dr. med. B.___, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin FMH, bei der IV-Stelle unter anderem den Antrag, es sei dem Versicherten zur Unterstützung der Entwicklung und Erziehungsberatung eine Kostengutsprache für eine wöchentliche Psychotherapie zu erteilen (Urk. 8/45). Mit Verfügung vom 15. März 2001 sprach die IV-Stelle dem Versicherten für die Dauer vom 17. Januar 2001 bis zum 31. Januar 2003 die Übernahme der Kosten für Psychotherapie nach ärztlicher Verordnung im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Nr. 404 zu (Durchführungsstelle C.___, Urk. 8/9). Mit Schreiben vom 3. Januar 2003 ersuchte C.___, Fachpsychologin für Psychotherapie FSP, um Verlängerung dieser medizinischen Massnahme (Urk. 8/41). Die IV-Stelle holte daraufhin den Arztbericht von Dr. B.___ vom 8. März 2003 ein (Urk. 8/20). In der Folge kam sie zum Schluss, dass die Psychotherapie zwar wünschenswert sei, jedoch nicht davon ausgegangen werden könne, dass sich damit ein drohender Defekt mit den negativen Wirkungen auf die Berufsausbildung ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert lasse, weshalb sie das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 27. Mai 2003 abwies (Urk. 8/5). Gegen diese Verfügung erhoben die Eltern des Versicherten am 17. Juni 2003 (Urk. 8/38) sowie die SWICA Krankenversicherung AG am 21. August 2003 (Urk. 3/2) Einsprache. Diese wies die IV-Stelle mit Entscheid vom 9. Dezember 2003 ab (Urk. 2).
2. Gegen diesen Einspracheentscheid erhob die SWICA Krankenversicherung AG am 12. Januar 2004 Beschwerde mit folgenden Anträgen (Urk. 1 S. 2):
"1. Es sei der Einspracheentscheid der SVA Zürich vom 9.12.03 aufzuheben, und die IV-Stelle Zürich zu verpflichten, die Kosten der psychotherapeutischen Behandlungen von Frau C.___ ab 1.2.03 bis Ende Juni 2004 bzw. eventualiter bis Ende Oktober 2003 als medizinische Massnahme i.S. von Art. 13 IVG zu übernehmen.
2. Eventualiter sei der Einspracheentscheid der SVA Zürich vom 9.12.03 aufzuheben und die IV-Stelle Zürich zu verpflichten, die erforderlichen medizinischen Abklärungen in Bezug auf die Indikation, Notwendigkeit und Erforderlichkeit der psychotherapeutischen Behandlungen ab 1.2.03 durch zuführen."
Die IV-Stelle schloss mit Beschwerdeantwort vom 2. März 2004 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7), worauf der Schriftenwechsel am 4. März 2004 geschlossen wurde (Urk. 9).
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Nach Art. 12 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) hat ein Versicherter Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Um Behandlung des Leidens an sich geht es in der Regel bei der Heilung oder Linderung labilen pathologischen Geschehens. Die IV übernimmt daher nur solche medizinischen Vorkehren, die unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler oder wenigstens relativ stabilisierter Defektzustände oder Funktionsausfälle hinzielen und welche die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen (BGE 120 V 279 Erw. 3a mit Hinweisen). Bei nichterwerbstätigen minderjährigen Versicherten ist zu beachten, dass diese als invalid gelten, wenn ihr Gesundheitsschaden künftig wahrscheinlich eine Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]). Nach der Rechtsprechung können daher medizinische Vorkehren bei Jugendlichen schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der IV übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand einträte, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbstätigkeit oder beide beeinträchtigt würden (BGE 105 V 20; ZAK 1979 S. 563). In diesem Sinne werden die Kosten der psychiatrischen Behandlung Minderjähriger von der IV getragen, wenn das psychische Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden oder gar verunmöglichenden stabilen pathologischen Zustand führen würde.
1.2 Nach Art. 13 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen (Abs. 1). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Abs. 2). Als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG gelten Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen. Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV]). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann eindeutige Geburtsgebrechen, die nicht in der Liste im Anhang enthalten sind, als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bezeichnen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).
2.
2.1 Streitig und zu prüfen ist die Übernahme der Kosten für die Weiterführung der ambulanten Psychotherapie von A.___ ab dem 1. Februar 2003 durch die Invalidenversicherung.
2.2 Die Beschwerdegegnerin bestritt in ihrem Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2003 (Urk. 2) nicht, dass der Versicherte unter dem Geburtsgebrechen Nr. 404 gemäss Anhang zur GgV leidet und er somit grundsätzlich Anspruch hat auf die zu dessen Behandlung notwendigen medizinischen Massnahmen. Im vorliegenden Fall komme der Psychotherapie jedoch bloss vorbeugende Wirkung zu. Deren Notwendigkeit sei nicht gesichert, sondern gemäss den medizinischen Unterlagen nur wünschenswert. Es sei nicht davon auszugehen, dass durch die Psychotherapie ein drohender Defekt mit den negativen Wirkungen auf die Berufsausbildung ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden könne.
2.3 Dagegen bringt die Beschwerdeführerin im Wesentlichen vor, bei der vorhandenen Akten- und Beweislage sei eine Leistungsablehnung durch die Beschwerdegegnerin unbegründet. Eine Weiterführung der Psychotherapie im Zusammenhang mit den Symptomen des Geburtsgebrechens werde sowohl von der beauftragten Therapeutin als auch vom behandelnden Kinderarzt befürwortet. Angesichts der von beiden Therapeuten bestätigten medizinischen Indikation und Notwendigkeit der Weiterführung der Behandlung fehle in medizinischer Hinsicht eine nachvollziehbare Begründung für die Ablehnung der Beschwerdegegnerin, jedenfalls lasse sich diese nicht aufgrund von "Mutmassungen" der Beschwerdegegnerin bzw. deren medizinischen Dienstes rechtfertigen. Die Beschwerdegegnerin selbst habe die gleichen Behandlungen vorgängig bereits zugesprochen, womit eine Besserung, jedoch noch keine vollständige Genesung habe erreicht werden können. Keine Rolle spiele auch das von der Beschwerdegegnerin angeführte Kriterium, wonach mit der Behandlung "kein drohender Defekt mit negativen Wirkungen auf die Berufsausbildung" ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden könne, da dieses wohl bei medizinischen Eingliederungsmassnahmen in Sinne von Art. 12 IVG, nicht aber bei der Behandlung eines Geburtsgebrechens im Sinne von Art. 13 IVG erfüllt sein müsse. Vielmehr stimme bei der Behandlung von Geburtsgebrechen die Leistungspflicht der Invalidenversicherung im Wesentlichen mit derjenigen der Krankenversicherung überein. Deshalb habe die Beschwerdegegnerin auch für die Behandlungsmassnahmen aufzukommen, und der interne Hinweis, wonach "die Eltern nicht daran gehindert werden sollen, bei der Krankenversicherung anzuklopfen", sei nicht nur fragwürdig und bedenklich, sondern auch juristisch unzutreffend (Urk. 1).
3.
3.1 Dr. B.___ führte in seinem Bericht vom 8. März 2003 (Urk. 8/20) aus, der Gesundheitszustand des Versicherten sei besserungsfähig und durch medizinische Massnahmen liesse sich die Möglichkeit einer späteren Eingliederung ins Erwerbsleben wesentlich verbessern. Der Versicherte sein nun seit dem 17. Januar 2001 bei C.___ in psychotherapeutischer Behandlung und habe in dieser Zeit auch grosse Fortschritte gemacht. Er habe schon recht viel an Selbstvertrauen gewonnen und schon recht gut gelernt, mit seinen Schwierigkeiten umzugehen. Eine Fortführung der Psychotherapie bis zum Abschluss der Unterstufe im Juli 2004 würde ihm helfen, sich zu festigen, und ihm genügend Sicherheit geben, in der Mittelstufe in einer neuen Klasse zu beginnen. Insbesondere seien noch deutliche Konzentrationsstörungen und Ablenkbarkeit vorhanden.
3.2 Laut dem Bericht der Psychologin C.___ vom 3. Januar 2003 (Urk. 8/41) behandelt sie den Versicherten seit dem 17. Januar 2001. Die Symptome des psychoorganischen Syndroms (POS) seien vielfältig. Einerseits seien es Beeinträchtigungen der neurologischen Funktionen, die sich in der verkrampften Feinmotorik zeigten, anderseits Störungen im Verhalten wie Impulsivität, Reizbarkeit, Hyperaktivität und mangelhaftes Einfühlungsvermögen. In diesen Bereichen hätten dank der Psychotherapie unterschiedliche Fortschritte erzielt werden können. Trotz dieser Besserung sei der Versicherte aber noch nicht symptomfrei. Er sei in seinen Stimmungen immer noch sehr labil, könne wegen eines geringen Anlasses sehr wütend werden und dann seine Emotionen und sein Verhalten schlecht steuern. Es sei jedoch damit zu rechnen, dass bei einer Weiterführung der Psychotherapie die positive Entwicklung anhalte und die Symptome noch mehr nachliessen. Aus diesen Gründen sei die Psychotherapie weiterzuführen.
3.3 Dr. med. D.___ vom internen medizinischen Dienst der Beschwerdegegnerin hielt in seiner Stellungnahme vom 29. April 2003 (Urk. 8/6 S. 2) fest, es scheine, dass die Psychotherapie wünschenswert, aber nicht unbedingt nötig sei. Damit falle die Leistungspflicht für die Invalidenversicherung weg. Dies solle die Eltern aber nicht daran hindern, bei der Krankenversicherung anzuklopfen. Aufgrund der Einsprache gegen die leistungsabweisende Verfügung wurde Dr. D.___ noch einmal zur Stellungnahme aufgefordert. Am 29. Juli 2003 (Urk. 8/4) führte er aus, es gehe hier nicht um medizinische Massnahmen gemäss Art. 12 IVG, sondern um die Zusprache der Psychotherapie bei einem verfügten Geburtsgebrechen. Die Beschwerdegegnerin befinde sich "in einem Ermessensbereich: Die Notwendigkeit ist aber nicht gesichert. Die PT [Psychotherapie] hat, wie aus den Akten zu entnehmen ist, vorbeugende Wirkung ('... es würde ihm helfen, sich zu festigen ...')". Abschliessend empfahl Dr. D.___, an der Ablehnung der Leistung festzuhalten.
3.4 Schliesslich nahm auch noch Dr. med. E.___, ebenfalls Ärztin des medizinischen Dienstes der Beschwerdegegnerin, am 14. Februar 2004 Stellung (Urk. 8/1). Sie führte aus, es gehe hier um eine Therapie bei einem bereits verfügten Geburtsgebrechen Nr. 404. Selbst wenn ein Geburtsgebrechen vorliege, übernehme die Invalidenversicherung aber keine Kosten für Leistungen, die aus medizinischer Sicht nicht notwendig, sondern allenfalls wünschenswert seien. Dies sei aber nicht in erster Linie eine medizinische Frage. Die Beschwerdegegnerin habe die von der Beschwerdeführerin verlangten Abklärungsmassnahmen vorgenommen, indem sie den behandelnden Pädiater angefragt und dieser sich dazu geäussert habe.
4.
4.1 Der Versicherte leidet unbestrittenermassen unter dem Geburtsgebrechen Nr. 404, womit er gemäss Art. 13 IVG grundsätzlich Anspruch auf die zu dessen Behandlung notwendigen medizinischen Massnahmen hat. Insbesondere gilt es festzuhalten, dass die beim Geburtsgebrechen Nr. 404 zusätzlich verlangte Bedingung, dass die Krankheit mit bereits gestellter Diagnose vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden sein muss, vorliegend eindeutig erfüllt ist. Weitere Voraussetzungen im Sinne von Art. 12 IVG, insbesondere eine drohende Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit, müssen dagegen nicht erfüllt sein. Übereinstimmend mit der Beschwerdeführerin ist demnach festzuhalten, dass entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin mit der Psychotherapie kein Defekt mit den negativen Wirkungen auf die Berufsausbildung ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden muss. Vielmehr ist einzig zu prüfen, ob die Psychotherapie eine nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigte Behandlung ist, welche den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstrebt (Art. 2 Abs. 3 GgV). In Art. 8 Abs. 2 IVG wird denn auch unmissverständlich festgehalten, dass unter anderem nach Massgabe von Art. 13 der Anspruch auf Leistungen unabhängig von der Möglichkeit einer Eingliederung ins Erwerbsleben besteht.
4.2 Es steht ausser Frage, dass die Psychotherapie eine nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft anerkannte Behandlung ist, welche grundsätzlich geeignet erscheint, die psychischen Komponenten des Geburtsgebrechens Nr. 404 zu behandeln. Die Beschwerdegegnerin hat deren Kosten denn auch bereits für die Dauer vom 17. Januar 2001 bis zum 31. Januar 2003 übernommen (vgl. Urk. 8/9). Gemäss Angaben des behandelnden Kinderarztes Dr. B.___ sind dadurch schon grosse Fortschritte erzielt worden. Es lässt sich entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin nicht feststellen, dass die Fortführung der Psychotherapie bis zum Übertritt des Versicherten in die Mittelstufe bloss wünschenswert ist, sondern sie erscheint notwendig, um die noch vorhandenen Beeinträchtigungen psychischer Natur (Impulsivität, Reizbarkeit, Hyperaktivität, Störungen des Kontakt- und Einfühlungsvermögens) weiter abzubauen, was unter anderem einen geregelten Schulbesuch ermöglicht. Ebenso wenig kommt der Psychotherapie bloss vorbeugende Wirkung zu, sondern sie dient der direkten Beseitigung von Symptomen des Geburtsgebrechens. Insgesamt fällt die Psychotherapie damit in den Leistungsbereich der Invalidenversicherung, weshalb die Beschwerde gutzuheissen ist.
Das Gericht erkennt:
1. In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2003 aufgehoben und die Beschwerdegegnerin verpflichtet, die Kosten der Psychotherapie nach ärztlicher Verordnung als medizinische Massnahme im Sinne von Art. 13 IVG bis Ende Juni 2004 zu übernehmen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- SWICA Krankenversicherung AG
- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- Bundesamt für Sozialversicherung
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).