IV.2004.00342
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Annaheim
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Gerichtssekretär Schetty
Urteil vom 23. Februar 2005
in Sachen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. Hinsichtlich des Sachverhaltes kann grundsätzlich auf die Ausführungen unter I. des Urteils des hiesigen Gericht vom 17. Mai 2002 verwiesen werden, mit welchem die Sache zu ergänzenden Abklärungen an die IV-Stelle zurückgewiesen wurde (Urk. 3/2 S. 1). Mit Urteil vom 27. Januar 2003 bestätigte das Eidgenössische Versicherungsgericht das vorinstanzliche Urteil (Urk. 3/3). In der Folge holte die IV-Stelle einen ergänzenden Bericht bei Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Ophtalmologie, speziell Ophtalmochirurgie, ein (Urk. 7/18), wies das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 5. März 2004 erneut ab (Urk. 7/8) und hielt daran mit Einspracheentscheid vom 20. April 2004 fest (Urk. 7/1 = Urk. 2).
2. Dagegen erhob der obligatorische Krankenversicherer des Versicherten am 25. Mai 2004 Beschwerde und beantragte, es sei mittels eines fachärztlichen externen medizinischen Gutachtens die Frage zu klären, ob die Wesentlichkeit und Dauerhaftigkeit des beruflichen Eingliederungserfolges der Kataraktoperation vom 18. Juni 1997 und der Nachstarbehandlung vom 13. Oktober 1997 und 10. August 1998 aufgrund der im Zeitpunkt der Operation vorliegenden "Nebenbefunde" sowie der im Jahr 1996 durchgeführten Operation "gefährdet" gewesen sei (Urk. 1 S. 2).
Nachdem die Beschwerdegegnerin mit Beschwerdeantwort vom 1. Juli 2004 unter Hinweis auf die Begründung im angefochtenen Einspracheentscheid die Abweisung der Beschwerde beantragt hatte (Urk. 6), wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 5. Juli 2004 geschlossen (Urk. 8).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Bezüglich den Ausführungen zu den Bestimmungen über die Voraussetzungen des Anspruchs auf medizinische Eingliederungsmassnahmen sowie die hiezu ergangene Rechtsprechung kann ebenfalls auf die Erwägungen des Urteils vom 17. Mai 2002 verwiesen werden (Urk. 3/2 S. 3, II. 1.). Anzufügen bleibt lediglich, dass das Eidgenössische Versicherungsgericht seine Rechtsprechung bezüglich der operativen Behandlung des grauen Stars sowie der prognostischen Beurteilung des Eingliederungserfolgs mit Urteil vom 24. Juli 2003 in Sachen X., I 29/02, bestätigt hat.
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Einspracheentscheid damit, dass aufgrund der mehrfachen Eingriffe und der instabilen Gesundheitssituation am rechten Auge auch weiterhin von erheblichen Nebenbefunden auszugehen sei, welche den Eingliederungserfolg der am 18. Juni 1997 erfolgten Kataraktoperation rechts beeinträchtigen würden, weshalb eine Kostenübernahme gestützt auf Art. 12 IVG entfalle (Urk. 7/8, Urk. 2 S. 5).
2.2 Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin im Wesentlichen geltend, dass sich Dr. A.___ in seinem Bericht vom 24. Dezember 2003 weder mit dem Bericht von Dr. med. B.___, Leiter Poliklinik (Augenklinik des C.___), vom 18. Oktober 2001, noch mit demjenigen von Prof. D.___, leitender Arzt Poliklinik (Augenklinik C.___), vom 8. Februar 1999 auseinandersetze. Offensichtlich aktenwidrig sei zudem die Behauptung, dass aus medizinischer Sicht zwischen den Auffassungen von Prof. D.___, Dr. B.___ und ihm keine Differenzen bestehen würden, da die Ansichten, insbesondere hinsichtlich der prognostischen Einschätzung des beruflichen Eingliederungserfolgs, differieren würden. Weiter sei ein Bericht von Prof. E.___, Retinologe am Stadtspital F.___, einzuholen, welcher den Versicherten 1996 behandelte, und die Leistungspflicht sei gemäss höchstrichterlichem Urteil auch hinsichtlich der Nachstarbehandlungen zu prüfen (Urk. 1 S. 7 ff.).
2.3
2.3.1 In seinem Bericht vom 24. Dezember 2003 hielt Dr. A.___ im Wesentlichen fest, dass kein Augenarzt behaupten könne, dass in diesem schwierigen Fall keine erheblichen Nebenbefunde bestehen würden (eine erneute Netzhautablösung, besonders im Zentrum sei leider nach wie vor nicht ausgeschlossen). Dies habe ihm im Übrigen auch Prof. E.___ bestätigt. Dr. A.___ hielt weiter fest, dass die Nesenbefunde in den Berichten von Prof. D.___ vom 8. Februar 1999 und von Dr. B.___ vom 18. Oktober 2001 angeführt seien, medizinisch begründete Auffassungsunterschiede bestünden nicht. Das Einzige was er am Bericht von Dr. B.___ zu beanstanden habe, sei die Angabe, dass der Versicherte ohne Operation keine Fahrerlaubnis erhalten würde: Aufgrund der Sehschärfe des linken Auges seien die Bedingungen der dritten Gruppe auch bei völligem Verlust des rechten Auges erfüllt (Urk. 7/18).
2.3.2 Wie bereits mit Urteil des hiesigen Gerichts vom 17. Mai 2002 festgehalten, besteht zwischen der Auffassung von Dr. B.___ in seinem Bericht vom 18. Oktober 2001 sowie derjenigen von Dr. A.___ insbesondere hinsichtlich des möglichen Eingliederungserfolg ein Widerspruch (Urk. 3/2 S. 9), was auch vom Eidgenössischen Versicherungsgericht bestätigt worden ist (Urk. 3/3 Erw. 4.4). So hält Dr. B.___ im genannten Bericht insbesondere fest, dass bei stabiler Netzhautsituation und deutlich reduziertem Visus bei cataracta complicata eine gute Erfolgschance für einen deutlichen Visusanstieg postoperativ gegeben gewesen sei und somit eine gute berufliche Wiedereingliederungsprognose habe gestellt werden können (Urk. 7/26 letzte Seite). Zu dieser Beurteilung der präoperativen Situation nimmt Dr. A.___ in seinem Bericht vom 24. Dezember 2003 nicht Stellung, sondern hält hinsichtlich des möglichen Eingliederungserfolgs lediglich an seiner eigenen Meinung fest. Der zusätzlich eingeholte Bericht von Dr. A.___ kann somit zur Klärung der sich widersprechenden Berichte nichts Neues beitragen, da er nicht darlegt, inwieweit die Meinung von Dr. B.___ nicht zutreffen soll. Da sich Dr. A.___ zum vorliegenden Fall aber bereits mit Bericht vom 20. Dezember 2001 geäussert hat, ist die Situation in Bezug auf die vorliegenden ärztlichen Fachmeinungen verglichen mit der Lage am 27. Januar 2003 (letztinstanzliches Urteil) in den wesentlichen Punkten nahezu unverändert.
Vor diesem Hintergrund erscheint es unerlässlich einen bisher am Verfahren unbeteiligten Gutachter zu bestellen, der unter einlässlicher Würdigung der bereits vorliegenden Fachmeinungen zu den wesentlichen Fragen, insbesondere der Dauer und Wesentlichkeit des Eingliederungserfolgs sowie der Gefährdung desselben aufgrund der vorliegenden Nebenbefunde Stellung nimmt. Dazu erscheint es auch sinnvoll, vorgängig einen schriftlichen Bericht von Prof. E.___, bei welchem der Versicherte bis 1996 in Behandlung stand, anzufordern.
Weiter wurde bereits im letztinstanzlichen Urteil darauf hingewiesen, dass die Beschwerdegegnerin auch über die Nachstarbehandlungen zu befinden haben wird (Urk. 3/3 Erw. 4.4). Sowohl die Verfügung vom 5. März 2004 (Urk. 7/8) als auch der angefochtene Einspracheentscheid bezieht sich lediglich auf die Kataraktoperation vom 18. Juni 1997. Nach erfolgten Abklärungen wird demnach auch über die Nachstarbehandlungen zu verfügen sein.
3. Zusammenfassend führt dies zur Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids sowie zur Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin zur Behandlung im Sinne der Erwägungen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 20. April 2004 aufgehoben und die Sache an die SVA, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- SWICA Krankenversicherung AG
- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- Bundesamt für Sozialversicherung
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).